Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы

ПРЕДИСЛОВИЕ

Я лечу людей 30 лет. За эти годы видел многое. И меня всегда удивляло, а порой и поражало то, что пациенты, прибыв в больницу для лечения, для избавления от заболевания, своими действиями (или бездействиями) часто ухудшают результаты своего лечения, причем в ряде ситуаций ухудшают весьма существенно, вплоть до летальных исходов! Где же здесь логика? Ведь любой заболевший хочет от болезни избавиться, причем максимально быстро. Отчего же пациенты так себя ведут? Почему такое происходит?

Причина этому явлению — то, что больные не знают, что результаты лечения во многом зависят и от них. Им об этом никто не сообщает. До 50 % успеха может определять активная позиция пациента, его грамотные действия. Есть ряд вещей, которые врач за пациента сделать не может, но которые крайне важны для эффективности медицинской помощи. Наши пациенты не знают, каким образом они (именно они на своем месте), находясь в больнице, могут сделать медицинскую помощь более продвинутой и более безопасной. Этот огромный потенциал, позволяющий существенно улучшить качество лечения, в наших лечебно-профилактических учреждениях не учитывается. Гигантский резерв, способный сделать клиническую медицину более эффективной, не задействован вовсе.

К великому сожалению, умением получать медицинскую помощь правильно обладают немногие.

Я врач. Но мне и самому приходилось болеть, в том числе и лежать на больничной койке. Опыт пациента у меня солидный. Я был, так сказать, по обе стороны баррикад, поэтому знаю чувства, нужды, проблемы, переживания, сомнения, мучения больного человека не теоретически, не понаслышке. Мне на своей шкуре пришлось испытать многое из современной медицины, в том числе и побывать в ситуациях, когда врачи помочь не могут. Конечно же, плохо, когда доктор болеет. Но побывать на месте пациента врачу бывает небесполезно. Доктор тогда и к больному относится немножко по-другому, с бóльшим пониманием.

В этой книге я делюсь своим опытом, как врача, так и пациента. В последующих главах подробно будет показано, что в лечебно-диагностическом процессе зависит от пациента и каким образом он на своем месте может улучшить качество предлагаемой ему медицинской помощи, сделать ее более безопасной. Далее я остановлюсь на том, как пациент может защитить себя от действий некомпетентных, недобросовестных врачей, как он может свести к минимуму вероятность встречи с такого рода специалистами, каким образом пациент может защититься от коррупции, разъедающей нашу медицину.

Думаю, что найдутся люди, которые негативно отнесутся к самой идее книги. «Что за безобразие! Заставлять больного человека проявлять активность! А врачи тогда для чего?» — скажут они.

Тем, кто «по жизни» убежден, что кто-то что-то обязан делать для них, эту книгу читать не стоит. Некоторые изложенные положения, полагаю, могут даже возмутить таких граждан. Многое может здесь показаться парадоксальным, выходящим за рамки традиционного, общепринятого, даже шокирующим.

Эта книга написана для людей с активной жизненной позицией, понимающих, что требования регламентирующих документов и реальная жизнь — это не одно и то же. То, что изложено в последующих главах, предназначено для пациентов, не рассчитывающих на излишнюю заботу соответствующих структур и работников. Книга предназначена для людей, которые сами определяют свою жизнь, а не ждут чего-то от кого-то, она для реалистов, объективно смотрящих на мир. «Sapienti sat» — гласит латинское крылатое выражение, «умному достаточно».

Если же все-таки книгу прочтут и граждане, смотрящие на жизнь через розовые очки, убежденные в том, что в больнице от пациентов ровным счетом ничего не зависит (они просто должны лежать на кровати), я им заранее приношу свои извинения за некоторые, возможно, неприятные для них слова и, может быть, необычные, излишне прямолинейные советы и предложения.

Цель настоящего труда — улучшение качества медицинской помощи в наших лечебных учреждениях путем включения пациентов в лечебно-диагностический процесс.

Главная задача, которую ставит перед собой автор, — вооружить пациентов (и их родственников) знаниями, которые позволят им получить от современной медицины всё, что она может им дать. Советы, рекомендации, примеры, приведенные в книге, надеюсь, помогут нашим пациентам избежать ошибок, сделать их лечение более эффективным и безопасным.

1 РЕВОЛЮЦИЯ ПРОИЗОШЕДШАЯ ВО ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ

Эффективность лечения, качество медицинской помощи во многом определяются теми взаимоотношениями, которые складываются между врачом и пациентом. Это ключевой и крайне важный момент клинической медицины, который многие недооценивают. Если понимания между доктором и больным нет, если между ними возникает напряжение и противостояние, то медицинская помощь не будет качественной. Но взаимоотношения между людьми — это дорога с двусторонним движением. И врач, и пациент — люди. В связи с этим качество и продуктивность взаимоотношений «врач — пациент» зависят не только от врача, но и от пациента.

На протяжении многих столетий в медицине главенствовала патерналистская модель взаимоотношений, от латинского слова «pater» (отец), где врач — отец, а пациент — ребенок. Как в семье, когда вся ответственность за детей лежала на плечах главного кормильца и все решения отца звучали как непреложный закон для ребенка, для которого отец, естественно, являлся непререкаемым авторитетом, так и в медицине врач в отношении пациента все брал на себя, и его решения по диагностике и лечению больным не обсуждались. При патерналистской модели медик указывал, что надо делать пациенту, и пациент, не задумываясь, послушно выполнял эти указания. Больной при этой модели взаимоотношений права голоса не имел (даже совещательного). Другими словами эту модель можно охарактеризовать так: что тебе дали, то и кушай. Как говорила мне бабушка, когда за столом что-то не нравилось: «Ешь молча».

В течение двух последних десятилетий во всем мире на смену патерналистской модели пришла модель партнерства, сотрудничества между врачом и пациентом. При этой модели решения в отношении своего здоровья принимает пациент. Врач же выполняет функцию консультанта, медицинского советника. Эта модель пришла на смену старой, так как она более эффективна. Здесь врач относится к пациенту как к взрослому, зрелому, разумному, ответственному человеку, а не как к несмышленому ребенку. Ведь взрослый человек действует эффективнее ребенка, он по понятным причинам более результативен. Вот почему модель партнерства дает возможность пациенту получить более продвинутую, более качественную медицинскую помощь, медицинскую помощь с лучшими результатами, с меньшим числом осложнений и ошибок. Сегодня у пациента есть возможность воздействовать на лечебно-диагностический процесс и, проявляя активность, улучшить свое лечение.

Аналогию здесь можно провести с банковским делом. Например, человек приходит в банк для того, чтобы решить определенный финансовый вопрос (скажем, взять кредит). Он советуется с банковским работником, который в финансовых' вопросах разбирается лучше пришедшего клиента, так как является профессионалом в этой области. Сотрудник банка выслушивает клиента, анализирует полученные от него данные и дает совет, как лучше поступить, какая финансовая операция будет наиболее оптимальна для данного человека в данной ситуации. Но окончательное решение принимает клиент, так как это его деньги. То же самое наблюдается и при партнерской модели взаимоотношений врач-пациент. Пациент приходит к доктору, предоставляет ему информацию о своей болезни и о себе. Врач эту информацию анализирует и дает совет (или советы), каким образом можно проблему решить. Окончательное же решение по ситуации остается за пациентом, так как это его здоровье. Доктор только помогает пациенту выбрать правильное, наиболее оптимальное для него решение.

По сути, в клинической медицине произошла смена парадигм. Переход от патернализма к партнерству во взаимоотношениях между врачом и пациентом обусловлен двумя главными причинами. Первая — значительное усложнение современной медицины. Вторая — повышение требований пациентов к качеству медицинской помощи. Остановимся на каждой из них.

За последние три-четыре десятка лет появился ряд принципиально новых методов диагностики и лечения. В нашу жизнь прочно вошли эндоскопические методы исследований, которые при помощи фиброволоконной оптики позволяют «глазом» увидеть организм изнутри. Появились ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ), которые позволяют как бы пройти через организм человека, заглянув во все его уголки. В хирургии появились малоинвазивные (малотравматичные) методики. Это эндовидеохирургия, когда операции осуществляются не через широкие традиционные разрезы, а через проколы с помощью длинных тонких инструментов под контролем введенной в полость микровидеокамеры. Это рентгенохирургические методы диагностики и лечения, позволяющие тонкими, гибкими инструментами, введенными в кровеносные сосуды или желчные пути, воздействовать на патологический очаг практически без разрезов. Это вышеупомянутые эндоскопические методы, позволяющие не только увидеть «болезнь» изнутри, но и через естественные пути удалить патологический очаг вообще без разрезов. Далеко вперед шагнула трансплантология. Появились новые медикаменты, позволяющие эффективно лечить, в частности, некоторые онкологические заболевания, считавшиеся ранее неизлечимыми.

Усложнили клиническую медицину в том числе и появившиеся новые вызовы: синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), новые виды вирусных гепатитов, ряд других инфекций, которых раньше не было. Некоторые известные инфекции стали более трудны в диагностике и лечении (например, туберкулез). Изменилась клиническая картина, то есть проявления многих заболеваний. Буйным цветом расцвела аллергия, которую называют болезнью цивилизации. Чаще стали болеть дети. Большее число болезней выявляется у молодых. Заболевания, раньше встречавшиеся у людей среднего и пожилого возраста, сейчас выявляются у лиц моложе 30 лет. Все это не только усложнило клиническую практику, но и сделало медицинскую помощь значительно более дорогостоящей и затратной. Причем приведенный здесь перечень изменений в медицине, делающий ее более сложной и дорогой, является далеко не полным.

За последние десятилетия качество жизни в развитых странах значительно улучшилось, существенно увеличилась ее продолжительность. Хорошая жизнь без хорошей медицины невозможна. Но, несмотря на достижения последних десятилетий, медицина не стала всесильной. Есть ситуации, когда врачи избавить пациента от болезни не могут. Нередко доктора в силах помочь больному только лишь частично. В средствах же массовой информации периодически появляются сообщения о «прорывах» в области медицинской науки, о «чудесах», которые делают врачи. Как правило, такие сообщения являются жареными фактами, не соответствующими реальной действительности. Трудный или неизлечимый пациент, пребывающий в патернализме, то есть ведущий себя как ребенок, увидев, что всех вокруг вылечили, а его нет, склонен обвинять в этом врачей, а не природу человека.

Кроме того, у пациентов появилось больше возможностей получить необходимые сведения. Если раньше информация, касающаяся болезней и их лечения, была доступна только медикам-профессионалам, то в настоящее время ею могут пользоваться все. Сейчас заболевшему человеку, если он хочет узнать о своем заболевании, не надо идти в библиотеку и искать в толстых томах книжных гор те золотые крупицы информации, которые могли бы ему помочь. В настоящее время достаточно щелкнуть мышью и на экране монитора появится все, что нужно. Интернет дал пациенту возможность получать информацию почти по всем вопросам лечения, причем в режиме онлайн. Сейчас порой встречаются ситуации, когда пациент знает то, чего пока не знает врач.

Все это делает необходимым включение пациента в процесс оказания ему медицинской помощи, что, собственно, и предполагает модель партнерства.

Сегодня, образно говоря, «принести себя» к врачу, для того чтобы эффективно избавиться от заболевания, недостаточно. «Доберусь до больницы, там спасут. У них там аппаратура. Их там шесть лет учили. Главное, дотянуть до стационара», — это в прошлом. Только активная позиция пациента дает ему возможность получить все то, что ему может дать современная медицина, то есть более качественную медицинскую помощь, быстрее выздороветь, свести число осложнений диагностики и лечения к минимуму. Активный, грамотно действующий пациент имеет лучшие результаты, он более удовлетворен лечением, чувствует себя более уверенно в больнице. Он живет дольше, и качество жизни у него лучше. Полный объем медицинской помощи невозможен без включения пациента в лечебно-диагностический процесс. Это аксиома.

Собственно, и во времена, когда в медицине главенствовала патерналистская модель, умный пациент не самоустранялся. Он понимал, что врач — не волшебник, что доктор действует там, где работают объективные законы природы, что врач не обладает какими-то сверхъестественными возможностями, позволяющими ему поставить правильный, точный диагноз, а затем, скажем, «испустив какие-то волшебные лучи», излечить больного. Поэтому даже в эпоху патернализма умный пациент не вел себя инфантильно. Насколько позволяли и врач, и законодательство, он стремился включаться в лечение и контролировать ситуацию.

Вместе с тем, притом, что нашему пациенту в настоящее время предлагается более эффективная модель партнерства, имеются достаточно большие группы людей, для которых возможной остается только модель патернализма, которые просто не могут или не хотят участвовать в процессе оказания им медицинской помощи. Такие пациенты думают так: «Пусть каждый занимается своим делом: я болею, а врач лечит», или «Будь что будет, какая медицинская помощь будет, такая и будет», или вообще никак не думают.

По нашим данным, в Российской Федерации на февраль 2012 года приблизительно 2/3 граждан, пользующихся Интернетом, считают нужным включаться в процесс оказания им медицинской помощи и 1/3 считает, что это дело исключительно врачей. Именно для первых двух третей граждан и написана эта книга.

Отметим, что патерналистскую модель взаимоотношений с врачом от пациента никто не отобрал. Эта модель не запрещена. Если пациент в лечебном учреждении хочет вести себя как ребенок, он может это делать. Выбор за пациентом. Медицинская помощь вообще не является обязательной для гражданина (кроме нескольких случаев, строго обозначенных законом). Он имеет право от нее отказаться либо частично, либо полностью. Врач не приказывает. Пациент имеет право выбирать форму оказания медицинской помощи. Рекомендации врача необязательны для исполнения. Лучшей для пациента является модель партнерства, но при этом он по-прежнему имеет право выбрать пассивную модель патернализма. Партнером врача пациента насильно делать никто не будет.

Активных, стремящихся контролировать ситуацию пациентов становится все больше. К сожалению, в нашей стране таким гражданам никто не помогает. Они представлены самим себе. В России нет структур, которые бы поддерживали подобные инициативы, показывали бы, как активный гражданин может управлять лечением. Независимых, надежных источников для пациентов у нас нет. С грустью наблюдаешь, как наши российские больные беспомощно барахтаются на отечественном рынке медицинских услуг. Одного желания пациента быть активным здесь недостаточно. Медицина состоит из мелочей. Суетливость, неконструктивная активность пациента на этом поле может и навредить. «Наезды» на врачей мало что дают. Пациенту надо знать, что от него зависит, как он может улучшить результаты медицинской помощи. Как и любое дело, это надо уметь делать. Более того, нашим активным пациентам в стремлении улучшить качество своего лечения приходится еще и преодолевать определенное сопротивление, определенный скепсис врачей, администрации лечебно-профилактических учреждений, структур, управляющих здравоохранением, которым удобнее, проще работать в патернализме, когда пациент много не разговаривает и послушно, безропотно, не задумываясь, делает то, что ему говорят. Известно, что родителям проще управлять маленькими детьми, чем детьми взрослыми. Так и докторам более удобно работать с пациентами, демонстрирующими послушание. То, что у таких больных результаты лечения оказываются хуже, — это уже вопрос второй.

Не все врачи радуются, когда больной начинает думать, спрашивать, проявлять инициативу, пользоваться своими правами, когда он стремится влиять на лечебно-диагностический процесс и контролировать его. Посредственные доктора даже могут считать, что активность пациента мешает им работать, что она вредна. Такие врачи думают прежде всего о себе и о своем удобстве.

Но пациентам этого бояться не надо. Эта трудность легко преодолима. Наше нынешнее законодательство устроено так, что у пациента есть одни права (и почти никаких обязанностей), у врача наоборот, имеются одни обязанности (и почти никаких прав). Самой сильной в юридическом плане фигурой в современной клинической медицине является пациент. Главный в больнице — это пациент. Врачи существуют для пациентов, а не наоборот. Этим для преодоления скепсиса врачей умному пациенту и следует пользоваться. Но делать это надо грамотно. Умный пациент на своего доктора тупо «наезжать» не будет. Он, твердо зная свои права, будет строить конструктивные, правильные, продуктивные взаимоотношения с медицинскими работниками.

В беседах мои пациенты, понимающие, что результат лечения зависит во многом и от них, нередко спрашивают меня: «А где об этом почитать? Где это найти? Как этому научиться? Где об этом узнать больше?» Вот почему я и написал эту книгу.

С учетом усложнения медицины, повышения требований пациентов и, как следствие этого, необходимости перехода от патернализма к партнерству, произошли существенные изменения и в нашем законодательстве. В медицинском праве появилось целое направление под названием «права пациента».

Раньше в клинической медицине больной был объектом, так сказать «субстратом для воздействия». После появления законодательно определенных прав пациента больной стал субъектом, то есть личностью с правом принимать решения, касающиеся своего лечения. Если раньше, например, в больнице истории болезни были «под замком», и больной человек не мог, не имел права ознакомиться с медицинскими документами, определяющими его жизнь, то сейчас пациент это может сделать, как может осуществлять ряд других действий, которые дают ему возможность улучшить качество предлагаемого лечения. Наш пациент наконец получил возможность управлять процессом оказания ему медицинской помощи.

Иногда слышишь от посетителей о том, что вот раньше, дескать, было лучше, когда пациенту не надо было ни о чем беспокоиться, не надо было думать, не надо было принимать никаких решений, когда врач все брал на себя, относясь к взрослому пациенту как к ребенку. Я при этом вспоминаю свою дочь. Когда ей исполнилось 19 лет, и когда она стала вступать во взрослую жизнь с ее непростыми реалиями, она мне как-то призналась: «Как хочется обратно в детство, как хочется стать опять маленькой девочкой». Ведь в детстве так все хорошо, там могут быть и волшебство, и чудеса. Ребенку не надо ни о чем заботиться.

Но в реальной жизни чудес не бывает, да и волшебства нет. Взрослый человек в ребенка превратиться не может. И взрослому пациенту выгоднее действовать как взрослому человеку, а не как ребенку. В волшебство, чудеса верить не надо, так как это вредит лечению. Поведение ностальгирующих по старому инфантильных пациентов напоминает мне поведение страуса, который при опасности прячет голову в песок…