Аборт

Приложение 1Деликатесни патолози

Част от работата на всеки патолог е да опише бързо и точно това, което вижда. За да направят това, много патолози описват болните органи, като че ли са храна, което им е спечелило името „деликатесни патолози“.

Други патолози се възмущават от тази практика; те не одобряват такъв начин на даване на сведения, подобен на ресторантско меню. Но той е толкова удобно и полезно средство, че почти всички патолози го използват понякога.

Така се появяват желирани тромби и посмъртни, големи колкото пилета тромби. Има узрели малинови мукози, които показват наличието на холестерол. Има и черен дроб като индийски орехчета при конгестивна сърдечна недостатъчност, както и лигавица на матката като швейцарско сирене при хиперплазия.

Дори нещо толкова неприятно като рака може да бъде описано като храна, както в случая на овес — карцином на белия дроб.

Приложение 2Ченгета и доктори

По принцип докторите се отнасят с недоверие към полицията и се опитват да избягват всякакви взаимоотношения с нея. Един пример.

Една вечер от леглото си бил вдигнат един брилянтен доктор от Дженеръл, за да прегледа пиян, доведен му от полицията. Полицията знаела, че някои медицински случаи — като диабетната кома — могат добре да имитират пиянство, дори „алкохолно“ дишане. Така че прегледът е рутинен. Мъжът е прегледан, обявен за здрав и изпратен в затвора.

През нощта пияният умира. След аутопсията се оказва, че има разкъсан далак. Семейството дава под съд лекаря за небрежност и полицията му оказва голямо съдействие в опита им да обвинят лекаря. По време на процеса е решено, че лекарят наистина е проявил небрежност, но никакви обезщетения не са присъдени.

Този лекар по-късно се опитва да получи лиценз от щатския съвет на Вирджиния, за да упражнява професията си в този щат, и успява едва след огромни трудности. Този инцидент го преследва до края на живота му.

Макар че е възможно той да е пропуснал уголемен или разкъсан далак по време на прегледа, това е почти изключено, като се имат предвид видът на раната и изключително високият професионализъм на лекаря. Заключението на медицинския персонал бе, че вероятно човекът е получил силен ритник в стомаха от полицай, след като е бил прегледан.

Разбира се, няма никакво доказателство и за това твърдение. Но достатъчно инциденти като този са по принцип в основата на недоверието на лекарите към полицията.

Приложение 3Полесражения и бербери

През цялата история хирургията и войната са били тясно свързани. Дори днес младите хирурзи най-малко от всички лекари възразяват да бъдат изпратени на полесражението. Защото именно там хирурзите и хирургията традиционно са се развивали, правели са открития и са помъдрявали.

Първите хирурзи не са били лекари, а бербери. Тяхната хирургия била примитивна, състояла се главно от ампутации, пускане на кръв и превързване на рани. Берберите придружавали войската по време на главните кампании и постепенно усвоявали изкуството да помагат за възстановяване на пострадалите.

Те били ограничавани от липсата на анестезия; до 1890-а единствената достъпна упойка била куршум между зъбите на жертвата и яко наливане с уиски. Хирурзите винаги са били гледани от високо от останалите лекари, които не благоволявали да лекуват пациентите с ръцете си, а предпочитали един по-възвишен и интелектуален подход. Това отношение в известна степен се е запазило и до наши дни.

Сега, разбира се, хирурзите не са бербери, и обратно. Но берберите са запазили емблемата на своя стар занаят: червено-бялата берберска върлина като символ на окървавените бели одежди на бойното поле.

Но макар че хирурзите вече не подстригват, те все още придружават армиите. Войните им дават всестранен опит в лекуването на травми, рани, поражения при катастрофи и изгаряния. Войната също ускорява нововъведенията: повечето от техниките, възприети в пластичната (или реконструктивната) хирургия, са развити по време на Втората световна война.

Всичко това не прави от хирурзите непременно войнолюбци или противници на мира. Но историческият фон на тяхната професия предопределя по-различния им светоглед в сравнение с останалите лекари.

Приложение 4Съкращения

Лекарите обичат съкращенията — вероятно в никоя друга основна професия ги няма толкова много. Освен важната, времеспестяваща функция съкращенията, изглежда, имат и допълнителна цел. Те са код, тайна и непроницаем език; те са кабалистичните символи на медицинската общност.

Например „PMI, съответстващ на LBCD, беше локализиран в 5-ия ICS на 2 см странично от MCL“. Нищо не може да бъде по-мистериозно за незапознат човек от това изречение.

За медицината X е най-важната буква от азбуката, защото често се използва в съкращенията. Употребата й варира от разбираемото „Детски паралич х3“ за три ваксини против детски паралич, до „Изписан за отделение X“ — чест евфемизъм за изпращане в моргата. Но има и много други: dx е диагноза (diagnosis); рх — прогноза (prognosis); Rx — терапия (therapy); sx — симптоми (symptoms); hx — история (history); mx — метастази (métastasés); fx — фрактури (fractures).

Буквените съкращения са на особена почит в кардиологията, с нейното безкрайно използване на LVH, AS, MR, за да се опишат различни състояния на сърцето, макар че и другите специалности си имат свои собствени съкращения.

Понякога съкращенията се използват за коментари, които някой не иска да напише изцяло. Това е така, защото болничният лист на всеки пациент е законен документ, който може да бъде използван в съда — следователно лекарите трябва да внимават какво говорят. В резултат се появява цял нов речник, както и серии от съкращения.

Например пациентът не е луд, а „дезориентиран“ или „напълно объркан“, той не лъже, а „спестява някои факти“, и не е тъп, а „недосетлив“. Сред хирурзите любим израз за изписване на пациент, който симулира, е РЗО, което означава „разкарайте задника му оттук“. А в педиатрията се използва може би най-необичайното съкращение от всички — СИД, което означава „смешно изглеждащо дете“.

Приложение 5Белите престилки

Всеки знае, че лекарите носят бели униформи, но никой, дори те, не знае защо. Сигурно „белите престилки“, както ги наричат, са отличителен белег, но те не служат на някаква реална цел и дори не са традиционни.

В двора на Луи XIV например всички лекари са носели черно: дълги, впечатляващи роби, които били толкова удивителни и величествени в онези дни, колкото са белите униформи днес.

Съвременните аргументи за белите престилки обикновено са стерилност и чистота. Лекарите носят бяло, защото е „чист“ цвят. Болниците са боядисани в бяло по същата причина. Това изглежда доста разумно, докато човек не види стажант-лекар, който е бил на смяна 36 часа, спал е два пъти с дрехите си и е обслужил дузина пациенти. Неговата бяла униформа е смачкана и явно гъмжи от бактерии.

Хирурзите пък съвсем се отказват от белия цвят. Пример за асептична среда, за липса на бацили, са операционните зали. Но днес малко операционни са бели, а хирурзите не носят бели дрехи. Те носят зелени, сини, а понякога сиви униформи.

Така че трябва да приемем медицинските „бели престилки“ просто като униформа, без да търсим повече логика в цвета, отколкото в синьото на морските или в зеленото на военните униформи. Тази аналогия е по-близка, отколкото обикновеният наблюдател предполага, защото медицинската униформа показва както ранга, така и длъжността. Един лекар още с влизането си в отделението на една болница може да определи ранга на всеки от болничния персонал. Може да каже кой е лекар, кой е стажант-лекар, кой е студент по медицина и кой е санитар. Той прави това, като разчита някои дребни белези, така както военните разчитат нашивките и пагоните. Това обикновено се свежда до въпроси като: Носи ли човекът стетоскоп? Един или два бележника има в джоба си? Държи ли тесте болнични листове, щипнати с кламер? Носи ли черна чанта?

Процесът на разпознаване може да се разшири и да се определи и специалността на лекаря. Невролозите например лесно се разпознават по трите или четирите прави игли, забодени на левия им ревер.

Приложение 6Аргументи „за“ и „против“ аборта

Прието е, че има шест аргумента „за“ и шест — „против“ аборта.

Първият аргумент се отнася до правото и антропологията. Може да се покаже, че много общества рутинно практикуват аборта и детеубийството, без да търсят родителска вина и без това да разрушава моралните устои на обществото. Обикновено примерите са от маргинални общества, живеещи в сурова среда — като африканските пигмеи например или пък бушмените в Калахари. Или от общества, където се поощрява раждането на момчета и се убиват излишните момичета. Но същият аргумент е в сила и за Япония — шестата по големина нация в света и една от най-индустриализираните страни.

Обратният аргумент е, че западните общества нямат почти нищо общо нито с пигменте, нито с японците, и че това, което е правилно и приемливо за тях, не е непременно такова и за нас.

Юридическите аргументи се основават на следното. Може да се докаже, че днешните закони за абортите не винаги са съществували — те са се развивали през вековете в резултат на различни фактори. Поддръжниците на абортите твърдят, че съвременните закони са произволни, глупави и нерелевантни. Те искат законова система, която правилно да отразява нравите и технологичните възможности на настоящето, а не на миналото.

Обратният аргумент е, че старите закони не са непременно лоши и че ако се променят необмислено, ще се внесе несигурност в и без това вече несигурния ни свят. Една опростена форма на аргумента против абортите е просто, че те са незаконни. Доскоро на много иначе разумни лекари им беше удобно да отстояват тази позиция. Сега обаче абортите се обсъждат в много кръгове и такъв елементарен поглед върху нещата е неприемлив.

Вторият аргумент засяга абортите като форма за контролиране на раждаемостта. Привържениците на абортите ги приемат като високоефективен начин за контрол върху раждаемостта и посочват техния успех в Япония, Унгария, Чехословакия и другаде. Те не виждат съществена разлика между предпазването от забременяване и спирането на процеса, преди той да е довел до развитие на жизненоспособен зародиш. Същите хора не виждат разлика между календарния метод за предпазване от бременност и хапчетата, тъй като целта и в двата случая е една и съща. В резюме аргументът е, че „важни са намеренията“.

Тези, които не са съгласни, разделят предпазването от забременяване от прекъсването на бременността. Те вярват, че щом веднъж е настъпило оплождане, зародишът има права и не може да бъде убиван. Тази гледна точка се поддържа от много хора, които са привърженици на общоприетите мерки за контрол върху раждаемостта. Те се затрудняват да отговорят на въпроса какво да се прави, ако този контрол се провали, както става понякога.

Третият аргумент засяга социалните и психологическите фактори. Той има различни варианти.

При първия се твърди, че физическото и психическото здраве на майката има предимство пред това на нероденото дете. Майката и вече съществуващото й семейство може да пострадат емоционално и финансово от раждането на още едно дете и следователно в такива случаи раждането трябва да бъде избегнато.

При втория се твърди, че е неморално и престъпно да родиш нежелано дете. Твърди се също, че в нашето все по-сложно общество правилното отглеждане на дете е скъп и поглъщащ време процес, който изисква майчиното внимание и бащината финансова подкрепа. Ако семейството не може да ги осигури, то прави лоша услуга на детето. Очевидният краен случай е този на неомъжената жена, която често е неподготвена финансово и емоционално да отгледа сама детето си.

Контрааргументът тук е неясен. Говори се за майки, които несъзнателно искат да заченат; говори се за майчината нужда да се създаде потомство; твърди се без особено основание, че „не се е раждало дете, което е било нежелано“. Или че, роди ли се веднъж дете, семейството ще се примири и ще го заобича.

Четвъртият аргумент е, че една жена никога и при никакви обстоятелства не бива да се принуждава да износва дете, ако тя не го желае. Всяка жена трябва да има право на аборт, както има право на глас. Това е интересен аргумент. Неговата полезност обаче се разводнява от някои привърженици, които изразяват твърде параноичните чувства, че целият свят е доминиран от мъже, от които не може да се очаква да проявят каквато и да е симпатия към противоположния пол.

Несъгласните с този аргумент обикновено твърдят, че съвременната, еманципирана жена би могла да не забременява, ако не желае. Тя има достъп до много и разнообразни методи и средства за предпазване от забременяване и следователно абортът не е подходящ за контрол върху раждаемостта. Обаче в тези рамки е трудно да се вместят случаите, когато средствата за контрацепция са отказали или пък има непреднамерено забременяване, например след изнасилване.

Петият аргумент е, че абортът е безопасен, лесен, прост и евтин. Следователно не може да има никаква практическа пречка за узаконяване на абортите.

Контрааргументът е, че абортът крие определен риск за живота на майката, който, макар и малък, съществува. В противовес на това гледище вече е напълно ясно, че абортът в болница е от 6 до 10 пъти по-безопасен, отколкото раждането в болница. Това означава, че е по-безопасно да направиш аборт, отколкото да износиш и родиш дете.

Шестият аргумент е най-нов и най-остроумен. За пръв път той е бил предложен от Гарет Хардин и атакува проблема в критичната му точка: убийство ли е абортът? Хардин отговаря отрицателно. Според него ембрионът не се е превърнал в човек, докато не е поел дъх и не е изминал дълъг път на обучение. Той твърди, че ембрионът не е нищо друго освен шаблон, еднозначно произлязъл от ДНК, т.е. само носител на генетичен код. Информацията сама по себе си е без стойност. Тя е като чертеж. Чертежът на една сграда, казва Хардин, не струва нищо; само сградата има стойност и значение. Чертежът може да се унищожи безнаказано и лесно да се направи друг, докато сградата не бива да се разруши без внимателно обмисляне.

Това е кратко и опростено резюме на неговите аргументи. Хардин има опит както на антрополог, така и на биолог, и неговата гледна точка е уникална. Тя е интересна, защото разглежда въпроса кога нещо е човек чрез това какво е човек. Връщайки се към аналогията с чертежа и сградата, чертежът определя размера, формата и общата структура, но не и дали тази сграда ще бъде построена в Ню Йорк или в Токио, в беден или в богат квартал, ще бъде ли използвана ефективно, или ще бъде занемарена. Следователно Хардин определя човека не само като животно, което върви на задните си крака, има голям мозък и палец, противостоящ на останалите четири пръста. Той включва в определението си майчина грижа и обучение, което превръща индивида в добре приспособена и функционираща единица на социалната група.

Контрааргументът е, че Хардин приема ДНК като универсален носител на информация, докато всъщност той е уникален. Децата от една майка и един баща не са идентични; следователно информацията, кодирана в ДНК, не е универсална.

На това Хардин отговаря, че ние съвсем случайно избираме някои от възможните ДНК комбинации на сперма и яйцеклетка и им даваме шанс да достигнат пълно развитие. Той отбелязва, че средно жената има 30000 яйцеклетки, но само малка част от тях се развиват докрай. Останалите се разрушават толкова невъзвратимо, колкото ако се направи аборт. И, както казва той, някоя от тях може би е била „един свръх Бетовен“.

Аргументът на Хардин е все още нов и на мнозина се струва абсурден. Но несъмнено той е първият от новите аргументи „за“ и „против“ аборта, които се основават на все по-трудна за обяснение научна основа. Нещо като послание към съвременния човек да обоснове моралните си устои чрез молекулярните механизми, функциониращи в една-единствена негова клетка.

Съществуват и други аргументи, но повечето от тях са уклончиви или неубедителни. Има икономически доводи относно цената от превръщането на болниците във фабрики за аборти; има неясни аргументи на неограничено свободомислие, подобни на аргументите, използвани преди въвеждането на хапчетата против забременяване. Има също либерални аргументи, че всичко по-свободно е по определение добро, и меритократични аргументи, че размножаването на по-долните класи трябва да се ограничи. Няма смисъл да разглеждаме тези аргументи. Те се предлагат главно от немислещи и раздразнителни дребосъци.

Приложение 7Медицинска етика

Днес в медицината има четири главни морални въпроса, засягащи провеждането на медицинската практика. Единият е абортът. Другият е евтаназията — прекратяването на живота на пациент, болен от смъртоносна и неизлечима болест. Третият засяга обществената отговорност на лекарите да осигуряват медицинска помощ на колкото може повече хора. Четвъртият засяга определението за смърт.

Интересното е, че всички тези проблеми са нови. Те са резултат на развитието на новите технологии, на морала и на правните постановки, които възникнаха през последното десетилетие.

Например сега към болничните аборти трябва да се отнасяме като към относително нескъпа и безопасна процедура, с процент на смъртност подобен на този при вадене на зъб. Невинаги е било така, но в съвременния контекст е, и следователно трябва да се съобразяваме с това.

Евтаназията някога е била много по-малък проблем. Когато лекарите имаха по-малко животоподдържащи средства, изкуствени респиратори и знания за електролитните баланси, пациентите с неизлечима болест умираха по-бързо. Сега медицината е изправена пред факта, че човек може технически да бъде поддържан жив за неограничен период, въпреки че може никога да не бъде излекуван. Следователно, лекарите трябва да решат дали и за колко време да се прилага поддържаща терапия. Това е проблем, защото лекарите по традиция се чувстват задължени да поддържат живота на своите пациенти толкова дълго, колкото е възможно, като използват всяка достъпна техника. Сега нравствеността и дори хуманността на този подход трябва да се постави под съмнение.

Оттук възникват и следните въпроси: дали пациент, страдащ от неизлечима болест, има право да откаже поддържаща терапия; дали пациент, изправен пред седмици или месеци на непосилна болка, има право да поиска лесна и безболезнена смърт; дали пациент, който се е оставил в ръцете на лекарите, има право на решаваща дума върху собственото си съществуване?

Социалната отговорност от съвременна гледна точка — отговорността към обществото, не само към индивида, е нещо съвсем ново за медицината. В миналото бедните пациенти били лекувани от милосърдни лекари или въобще не били лекувани; сега нараства чувството, че медицинската помощ е право, а не привилегия. Увеличава се броят на пациентите, които някога биха разчитали на благотворителност, а сега са обхванати от здравни застраховки или от Медикеър20. Лекарят днес е принуден да обмисли отново ролята си не само за тези пациенти, които могат да си позволят да потърсят помощта му, но и за всички хора в обществото. С това е свързано и нарасналото значение на превантивната медицина.

Определението за смърт е проблем със самостоятелна причина: трансплантацията на органи. Откакто хирурзите станаха по-опитни при трансплантирането на органи от починали хора на живи пациенти, въпросът кога човек е мъртъв става критичен, защото органите трябва да бъдат взети от мъртвия колкото се може по-бързо. Старите, примитивни индикатори — липса на пулс и дихателна дейност, са заменени с липса, на ЕКГ21 активност или плоска ЕЕГ22, но въпросът все още не е решен и може да остане такъв задълго.

Има още един проблем на медицинската етика, засягащ лекарите и производителите на лекарства. Той прилича на дърпане на въже с четири края, включващо пациента, лекаря, правителството и производителя на лекарства. Изходът от този проблем засега е неясен.