Когнитивная терапия. Полное руководство

Главная цель когнитивного терапевта — сделать процесс терапии понятным как для самого терапевта, так и для пациента. Терапевт также стремится к тому, чтобы лечение было максимально целесообразным. Соблюдение определенного формата сессий (наряду с введением пациента в основы терапии) способствует достижению этих целей.

Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться терапия (как в рамках одной сессии, так и в целом — курса лечения). Терапевт стремится к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить пациенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата.

Опытные терапевты, которые не привыкли намечать программу работы и структурировать сессии, как мы описываем в этой главе, часто называют этот основополагающий принцип когнитивной терапии обременительным. Дискомфорт зачастую возникает из–за негативных предположений; "Пациент будет недоволен", "Пациент почувствует, что его контролируют", "Отвлекаясь на несущественное, я упущу значимые сведения", "Это очень жесткая стратегия". Мы советуем таким терапевтам провести эксперимент: испытать структурирование, как это предусмотрено принципами когнитивной терапии, и оценить результаты. Первоначальные неудобства могут быть вызваны более жесткими рамками работы, нежели те, к которым вы привыкли, но со временем вы убедитесь, что процесс терапии обрел второе дыхание, а достигнутые результаты вдохновят вас на дальнейшее развитие и совершенствование в качестве когнитивного терапевта.

В когнитивной терапии основными элементами каждой сессии являются:

• краткая оценка текущего состояния клиента, включающая оценку эмоционального состояния и результатов (последствий) медикаментозного лечения;

• установление связи данной сессии с предыдущей;

• определение повестки дня;

• анализ домашнего задания;

• работа согласно повестке дня;

• определение нового домашнего задания;

• заключительное подведение итогов;

• обратная связь.

Опытные когнитивные терапевты могут время от времени отступать от этого стандартного формата, но новичку для более эффективной работы следует на каждой сессии строго придерживаться установленной структуры.

Эта глава посвящена структуре первой терапевтической сессии, а в следующей главе представлена общая структура последующих сессий. Трудностям, с которыми сталкивается терапевт при структурировании сессий, и путям их преодоления посвящена глава 5.

ЦЕЛИ И СТРУКТУРА ПЕРВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ

Перед началом первой сессии терапевт знакомится с результатами первично го обследования пациента. Доскональное диагностическое обследование необходимо для планирования эффективного лечения, поскольку наличие расстройств по Осям 1 и 2 (согласно DSM–IV–TR) определяет изменения стандартной когнитивной терапии для данного пациента (см. главу 16). Знакомство с актуальными жалобами и проблемами пациента, с его текущим состоянием симптомами и жизненным опытом позволяет терапевту сформулировать первичную модель концептуализации пациента и общий план терапевтической вмешательства. Терапевт может набросать на бланке для заметок (см. главу 4, рис.4.3) вопросы повестки дня, которые он считает нужным затронуть во время первой сессии.

Вот возможные цели терапевта для первой сессии.

1. Установление доверия и раппорта.

2. Знакомство пациента с когнитивной терапией.

3. Объяснение пациенту природы его расстройства, когнитивной модели и процесса когнитивной терапии.

4. Упорядочение жалоб пациента, определение круга его проблем и внушение ему надежды на успех терапии.

5. Выявление (и, если необходимо, коррекция) ожиданий пациента в отношении терапии.

6. Получение дополнительной информации о пациенте.

7. Использование дополнительной информации для составления списка целей пациента.

Рекомендуемая структура первой сессии, способствующая достижению этих целей, такова.

1. Определение повестки дня (с логическим обоснованием ее целесообразности).

2. Оценка состояния пациента с применением объективных методов, оценочных шкал и тестов.

3. Выслушивание жалоб пациента и соотнесение их с результатами первичного обследования.

4. Распознавание проблем пациента и определение целей терапии.

5. Обучение пациента когнитивной модели.

6. Выявление ожиданий пациента в отношении терапии.

7. Разъяснение пациенту природы его расстройства.

8. Определение домашнего задания.

9. Подведение итогов.

10. Обратная связь.

Если пациент в связи с определенными психологическими проблемами принимает медикаменты, когда прием медикаментов необходим, либо если он злоупотребляет алкоголем или принимает наркотики, терапевт также включает обсуждение этих важных фактов в повестку дня.

Прежде чем перейти к рассмотрению каждого элемента первой сессии, следует сделать предупреждение. Если пациент ощущает безнадежность или высказывает суицидальные намерения, цели и формат первой сессии (и любой другой) необходимо изменить. В этом случае задача первостепенной важности — оценить степень суицидальных намерений, выяснить, почему пациент ощущает безнадежность, и вселить в него надежду (Beck и др., 1979; Frarmouw, dePerczel, & Ellis, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990). Необходимость в кризисном вмешательстве выходит на первый план и в том случае, если пациент находится в опасности или представляет потенциальную угрозу для окружающих.

На первой сессии терапевт начинает устанавливать отношения доверия и раппорта с пациентом. Если у пациента отсутствуют личностные расстройства, этот процесс обычно не вызывает каких–либо существенных затруднений. В том случае, если пациент имеет только диагноз по Оси 1, терапевту обычно нет необходимости выражать эмпатию путем вербализации большого количества прямых утверждений. Вместо этого ему следует демонстрировать свои обязательства по отношению к пациенту и глубину своего понимания тоном голоса, выражением лица, позами и жестами.

Косвенные, а иногда и прямые сообщения терапевта должны выражать следующее:

• о пациенте заботятся и его ценят;

• терапевт уверен в возможности сотрудничества, а также в том, что сумеет помочь пациенту и научит его быть терапевтом самому себе;

• терапевт действительно желает вникнуть в проблемы пациента и буквально "влезть в его шкуру";

• терапевта не поразил масштаб проблем пациента (возможно, сам пациент, считает свои трудности "неподъемными");

• терапевт работал с пациентами, испытывающими те же трудности, что и этот пациент;

• терапевт уверен, что когнитивная терапия — самый подходящий в данном случае вид лечения и состояние пациента, несомненно, улучшится.

Кроме того, в конце каждой сессии терапевт выясняет, каково восприятие пациентом терапевтического процесса и его самого как терапевта. Получение честной обратной связи помогает укрепить терапевтический альянс. Обратная связь помогает терапевту оценить, удалось ли ему выразить по отношению к пациенту эмпатию, продемонстрировать свою компетентность и заботу, а также исправить на раннем этапе все заблуждения пациента. Большинство пациентов рады редкой возможности дать обратную связь профессионалу; они делают вывод о важности собственной роли в терапии и своем влиянии на процесс лечения. Иногда мнения пациента и терапевта по поводу происходящего я терапевтической сессии расходятся; вероятность того, что у них обоих будет возможность исследовать эти важные моменты, возрастает, если терапевт вдумчив, отказался от защитной позиции и постоянно (по ходу и в конце каждой сессии) интересуется мнением пациента о происходящем.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ

Как уже упоминалось, на первой сессии необходимо познакомить пациента с когнитивной терапией. Как и с другими техниками, вначале желательно дать пациенту краткое логическое обоснование.

Терапевт: Для начала я предлагаю определить повестку дня, или программу нашей работы, — то есть решить, о чем мы сегодня будем говорить, и при этом не упустить важные моменты. Мы будем делать это перед началом каждой сессии. Итак, приступим. У меня есть несколько предложений, а когда мы обсудим их, вы, если захотите, сможете что–то добавить. Хорошо?

Пациент: Да.

Т: Первая сессия немного отличается от последующих, потому что нам надо познакомиться и обсудить очень много вопросов. Для начала я хотел бы поговорить о вашем самочувствии. Затем — услышать, как вы решились на терапию, чего вы ждете от нее, каковы ваши основные жалобы и проблемы. Вы согласны с этим?

П: Гм… да.

Т: Еще я хотел бы узнать, что вам известно о когнитивной терапии. А я объясню, как мы будем работать. Затем мы определим, в чем будет заключаться ваше домашнее задание, и в конце я подведу итог: резюмирую, что мы обсудили, и попрошу у вас обратную связь — мнение о прошедшей сессии… Хотите что–нибудь добавить к этой повестке дня?

П: Да. У меня есть несколько вопросов о моем диагнозе. И еще. Как долго продлится терапия?

Т: Отлично! Я запишу ваши вопросы, чтобы не забыть к ним сегодня вернуться. (Записывает.) Вы увидите, что я буду часто браться за ручку и бумагу во время нашей сессии. Я не хочу упустить важные детали… Итак, еще что–то по поводу сегодняшней повестки дня?

П: Нет, это все.

Т: Если вы вспомните еще о чем–нибудь важном в процессе работы, обязательно дайте мне знать.

Повестку дня следует определять быстро и кратко. Предоставление логического обоснования делает терапию понятнее для пациента и побуждает его активно участвовать в структурированном, продуктивном процессе.

Отсутствие четко установленной повестки дня приводит к непродуктивной трате времени: в первую очередь, к пустым разговорам, не позволяющим терапевту и пациенту сосредоточиться на вопросах, имеющих для последнего первоочередное значение. Терапевт снова затрагивает тему определения повестки дня, когда назначает домашнее задание. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту определить (и назвать) ситуацию или проблему, которую он хочет рассмотреть на следующей сессии (и, возможно, записать ее). Большинство пациентов с готовностью подхватывают идею определения повестки дня. В главе 5 описаны стратегии, которые помогут наметить повестку дня в проблемных ситуациях.

ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ

Определив на первой сессии повестку дня, терапевт кратко оценивает настроение пациента. Помимо еженедельного субъективного отчета пациента, терапевт пользуется результатами объективных опросников, таких как Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory) и Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Inventory Scale) (см. приложение Г). Внимательно изучая результаты этих тестов, терапевт выявляет проблемы, не озвученные пациентом: нарушения сна, снижение сексуального тонуса, ощущение себя ничтожеством, возросшая раздражительность и т. д.

Если объективные тесты провести невозможно, терапевт на первой сессии обучает пациента оценивать свое состояние по шкале 0–100. ("Вспомните, как вы провели предыдущую неделю. Как вы можете оценить интенсивность вашей депрессии (тревожности, злости или любых других актуальных проблем) по шкале от 0 до 100, где 0 означает полное отсутствие депрессии, а 100 — наиболее ярко выраженную депрессию, которую вы когда–либо испытывали или можете себе представить".) Приведем пример, в котором терапевт перешел от обсуждения повестки дня к оценке настроения пациента.

Т: Итак, продолжим. Как насчет то го, чтобы поговорить о вашем состоянии в последнюю неделю? Я просмотрю результаты ваших тестов, (Просматривает.) Кажется, вы по–прежнему чувствуете себя подавленной, тревожность также на прежнем уровне. Цифры почти не изменились по сравнению с первичным обследованием. Это так?

П: Да, мне очень плохо, как и раньше.

Т: (Предоставляет логическое обоснование.) Я предлагаю вам приходить на каждую сессию на пять минут раньше и выполнять эти три теста. Результаты расскажут мне, как вы чувствовали себя на прошедшей неделе, хотя я всегда буду просить вас описать самочувствие своими словами. Вы согласны?

П: Да.

Учитывая общий результат объективных тестов, терапевт определяет значимые моменты, которые необходимо включить в повестку дня. Особое внимание он обращает на жалобы и симптомы пациента, связанные с чувством безнадежности и суицидальными намерениями. Он также может графически отобразить результаты тестов на шкале от 0 до 100, чтобы изменения состояния пациента были очевидны для обоих (см. рис.3.1).

Если пациент отказывается заполнять бланки, терапевт выносит это отдельным пунктом повестки дня, чтобы в процессе терапии помочь пациенту распознать и оцепить его автоматические мысли о заполнении диагностических бланков.

Рис. 3.1. Графическое отображение результатов теста (Шкала депрессии Бека),

выполненного Салли

ЗНАКОМСТВО С ЖАЛОБАМИ ПАЦИЕНТА, ВЫЯВЛЕНИЕ ЕГО ТЕКУЩИХ ПРОБЛЕМ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ТЕРАПИИ

На этом этапе первой сессии терапевт выслушивает жалобы пациента и его представление о волнующей его проблеме. Вначале он просит пациента ввести его в курс дела, после чего приступает к обсуждению отдельных проблем. Затем, в качестве логического продолжения, терапевт предлагает пациенту трансформировать озвученные проблемы в цели терапии.

Т: (Подводит первые итоги.) Итак, мы определили повестку дня и оцепили ваше настроение. А сейчас я хочу убедиться, что правильно понял цель вашего обращения за помощью. Я ознакомился с результатами первичного обследования и узнал, что на протяжении последних четырех месяцев вы находитесь в подавленном состоянии и что это началось вскоре после того, как вы поступили в колледж. Также у вас повышена тревожность, но это беспокоит вас в меньшей степени, чем депрессия. Правильно?

П: Да, я плохо себя чувствую.

Т: Произошло ли что–нибудь важное с того момента, как вы прошли первичное обследование? То, о чем мне следовало бы знать? д. Нет, ничего. Все идет по–старому.

Т: Расскажите, пожалуйста, что конкретно вас беспокоит? Мне важно услышать это от вас.

П: О, я не знаю… У меня не жизнь, а сплошное мучение. Я плохо учусь, Хуже всех. Я постоянно плохо себя чувствую. Я очень устаю. У меня плохое строение. Иногда мне хочется бросить все это…

Т: Возникали ли у вас мысли о причинении себе вреда?

(Терапевт осторожно прощупывает почву в отношении суицидальных идей, случае если они присутствуют, ему придется сконцентрироваться непосредственно па чувстве безнадежности пациента..)

П: Нет. Мне просто хотелось бы избавиться от всех своих проблем.

Т: Кажется, вы действительно подавлены всем этим.

П: Да. И я не знаю, как мне быть.

Т: (Помогает девушке сосредоточиться и посмотреть на проблему более реалистично, представить ее в виде, который поддается решению.) Итак, похоже, в настоящее время у вас две основные проблемы. Первая — ваша плохая успеваемость, а вторая — плохое физическое самочувствие и подавленность, существуют ли другие проблемы?

П: (Пожимает плечами.)

Чего вы хотите достичь в процессе терапии? Как вы желаете изменить свою жизнь?

П: Я хочу быть счастливой, хочу лучше себя чувствовать…

Т: Побуждает пациентку выразить в поведенческих терминах, что означает "быть счастливой" и "лучше чувствовать себя".) А если бы вы, были счастливой и чувствовали себя лучше, что бы вы делали?

П: Я бы лучше училась… Больше общалась с друзьями… Участвовала бы в разных мероприятиях, как это было в школе. Я бы перестала все время беспокоиться, радовалась бы жизни и не чувствовала себя одинокой.

Т: (Побуждает пациентку активнее участвовать в процессе определения целей.) Хорошо. Все, что вы перечислили, может быть достойными целями. Не хотите ли записать их на этом листе самокопировальной бумаги, чтобы каждый из нас получил по копии?

П: Хорошо. А что я должна написать?

Т: Сверху укажите дату и напишите название: "Список целей"… Какая первая цель? (Помогает пациентке составить список целей, сформулированных в поведенческих терминах.)

Список целей — 1 февраля

1. Улучшить успеваемость.

2. Меньше волноваться перед экзаменами

3. Больше общаться с друзьями,

4. Участвовать в разных мероприятиях.

Т: В качестве домашнего задания предлагаю вам просмотреть этот список и подумать, не хотите ли вы его дополнить.

П: Хорошо.

Т: Прежде чем мы продолжим, я подведу краткий итог того, чего нам удалось достичь. Мы определили повестку дня, проанализировали результаты ваших диагностических тестов, поговорили о причинах вашего обращения за помощью и начали составлять список целей.

Терапевту удалось выслушать жалобы пациентки, определить, что девушка не имеет суицидальных намерений и что со времени первичного обследования ее состояние не изменилось. Кроме того, терапевт помог пациентке трансформировать отдельные проблемы в цели терапии. Если бы терапевт выявил суицидальные мысли, важные новые сведения или процесс определения проблем и целей проходил с затруднениями, ему пришлось бы уделить больше времени этой стадии первой сессии (но, безусловно, у него осталось бы меньше времени на остальные пункты повестки дня).

Предлагая пациенту записывать, терапевт побуждает его к более активному участию в терапевтической работе. (Необходимо использовать самокопировальную бумагу или делать для себя ксерокопии записей пациента.) Если пациент соглашается записывать ключевые моменты сессии, но испытывает затруднения, терапевт дает ему подсказки. Если пациент не может или твердо отказывается записывать, терапевт берет это на себя. Неграмотные пациенты и маленькие дети могут рисовать картинки; допустимо также делать аудиозаписи сессий, а впоследствии прослушивать их, повторяя и обдумывая ключевые идеи терапии.

Терапевт также побуждает пациента определить основную цель терапии ("Я хочу быть счастливой, чувствовать себя лучше") в поведенческих терминах. Вместо того чтобы позволить дискуссии о целях занять большую часть времени, отведенного на первую сессию, терапевт дает пациенту домашнее задание: уточнить и дополнить список целей. И наконец, прежде чем двигаться дальше, он подводит итог: чего им удалось достичь к настоящему моменту.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА КОГНИТИВНОЙ МОДЕЛИ

Главная цель когнитивного терапевта — научить пациента быть терапевтом самому себе.

Уже на первой сессии терапевт выясняет (и в случае необходимости корректирует) представления пациента о данном направлении терапии. Используя собственный пример пациента, терапевт обучает его когнитивной модели и дает ему предварительные сведения о процессе терапии.

Т: Давайте поговорим о том, что вам известно о когнитивной терапии и как вы себе представляете процесс лечения.

П: Я знаю об этом лишь то, что сказал мне консультант.

Т: Что именно?

П: Надо говорить вам правду… Больше ничего не помню.

Т: Сейчас мы поговорим об этом подробнее. Во–первых, я хочу рассказать вам, как ваши мысли влияют на ваше самочувствие. Можете ли вы вспом–нить какой–нибудь эпизод из своей жизни, когда менялось ваше настроение? Когда вами внезапно овладевали тоска и подавленность?

П: Думаю, да.

Т: Расскажите, пожалуйста, об этом случае подробнее.

П: Я обедала со своими знакомыми и вдруг почувствовала, что нервничаю, ни обсуждали одну лекцию, которую я совершенно не поняла.

Т: Помните ли вы, о чем подумали еще перед тем, как начали нервничать, в тот момент, когда ваши знакомые заговорили о лекции?

П: Я подумала, что я ничего не понимаю, но пи за что в этом не признаюсь.

Т: (Используя слова пациентки.) Значит, ваши мысли были такими: "Я никогда ничего не понимаю" и "Ни за что в этом не признаюсь"?

П: Да.

Т: И поэтому вы разнервничались?

П: Да.

Знаете, это прекрасный пример влияния мыслей на эмоции. Давайте изобразим его графически. (Помогает пациентке нарисовать схему, представленную на рис.3.2, и обсуждает ее с девушкой.) Вам все понятно? Восприятие ситуации вызвало у вас определенные мысли, которые, в свою очередь, определили ваш эмоциональный "ответ".

П: Я понимаю.

Т: Давайте приведем еще какие–нибудь примеры, из недавних событий. Например, как вы чувствовали себя, когда ожидали начала сессии в холле?

П: Мне было грустно.

Т: А о чем вы думали?

П: Точно не помню.

Т: (Старается оживить воспоминания пациентки.) Представьте, что вы сидите в холле в ожидании начала терапии. Можете представить эту картину? Опишите обстановку, как будто это происходит прямо сейчас.

П: Я сижу в кресле около двери, напротив столика администратора. Входит женщина, она смеется. Она разговаривает с администратором. Она выглядит довольной, шутит… С ней все нормально.

Т: Как вы себя чувствуете?

П: Плохо. Мне грустно.

Рис. 3.2. Заметки Салли во время первой сессии: когнитивная модель

Т: О чем вы думаете?

П: Она счастлива. У нее нет депрессии. А я никогда не стану такой, как она.

Т: (Закрепляет когнитивную модель.) Итак, мы получили пример того, как мысль "Я никогда не стану такой, как она" влияет на ваши эмоции: вам стало грустно. Это понятно?

П: Да.

Т: Теперь объясните мне своими словами связь между мыслями и чувствами. (Терапевт хочет убедиться, что пациентка способна вербализироватъ свое понимание когнитивной модели.)

П: Похоже, мои мысли влияют на то, как я себя чувствую.

Т: Да, это действительно так. И я предлагаю вам проследить за своими мыслями, когда у вас меняется настроение. Хорошо? (Побуждает пациентку закрепить навык, освоенный на первой сессии, о течение следующей недели)

П: Угу.

Т: Запишите, пожалуйста, это обязательство на самокопировальной бумаге (чтобы каждый из нас получил экземпляр): "Когда я замечу, что мое настроение меняется, я спрошу себя, о чем я думаю, и запишу эти мысли". Как вы полагаете, почему я прошу вас записывать эти мысли?

П: Наверное, потому, что из–за них я чувствую себя плохо.

Т: Или они, как минимум, способствуют вашему плохому самочувствию. А еще — чтобы вы получили наглядное представление о когнитивной терапии. Позже мы будем много раз выявлять мысли, вызывающие ваши негативные эмоции, анализировать их и оценивать, насколько они точны. Подозреваю, что чаще всего эти мысли будут не полностью точными. Запишите это, пожалуйста, своими словами.

П: (Пишет.)

Т: Мы будем анализировать (оценивать) ваши мысли, и постепенно вы научитесь управлять своим мышлением.

П: Наверное, это очень сложно.

Т: Вначале так думают многие пациенты, но вскоре им удается освоить это. Мы будем идти шаг за шагом. Кстати, хорошо, что вы распознали мысль: "Наверное, это очень сложно". Если у вас есть или появятся другие похожие мысли, запишите их, чтобы мы рассмотрели их на следующей сессии. Договорились?

П: Да.

Г: Как вы думаете, вам не будет сложно записывать мысли, как мы договорились? (Проверяет, не ожидает ли пациентка каких–либо трудностей.)

П: Нет. Я думаю, что справлюсь.

Хорошо. Но даже если не справитесь, ничего страшного. Через неделю мы встретимся и продолжим работу. Договорились?

П: Конечно.

В этом разделе терапевт на собственном примере пациентки объясняет когнитивную модель, иллюстрирует ее и изображает графически. Он старается сократить свои объяснения до нескольких предложений и время от времени просит Салли своими словами пересказать полученную информацию, чтобы убедиться в понимании пациенткой его слов. (Когда когнитивные способности пациента ограничены, можно использовать более наглядные обучающие пособия, например изображения лиц, выражающих различные эмоции.) Терапевт также побуждает пациентку записывать ключевые тезисы сессии.

Эта пациентка, Салли, быстро восприняла когнитивную модель. Если бы ей не удавалось распознавать свои мысли и/или эмоции, терапевту пришлось бы выбирать из двух возможностей:

• применить для достижения установленных целей другие техники (см. главу 6);

• продолжить обучение пациента выявлению мыслей и эмоций (учитывая возможные последствия, например обострение дисфории или нарушение терапевтического альянса).

Принимая решение отказаться от дальнейших попыток объяснения когнитивной модели, терапевт старается не допустить самообвинения пациента. Он делает необходимую оговорку: "Выявить эти мысли не так уж просто. Обычно они мимолетны. Но ничего, мы вернемся к этому вопросу попозже".

В следующем примере терапевт исследует автоматические мысли, существующие в форме образов. Пациентам обычно намного труднее распознавать эти визуальные автоматические мысли. Они зачастую затрудняются привести пример таких мыслей. Тем не менее, учиться этому следует с самого начала терапии.

Т: Я хочу обратить ваше внимание на один момент. Когда я спрашиваю, о чем вы думаете, я имею в виду не только ваши мысли, но и образы, которые у вас возникают. Например, вы представляли меня еще до того, как вошли в эту комнату?

П: Гм… Я смутно представляла кого–то гораздо старше вас и, возможно, более строгого и более серьезного.

Т: Хорошо. Эта мысленная картина и есть образ. Поэтому, когда вы спрашиваете себя: "О чем я сейчас думаю?", отмечайте как слова, так и образы. Запишите это.

Сообщая, что автоматические мысли могут существовать в различных формах и даже различных сенсорных модальностях, терапевт повышает вероятность того, что пациент научится выявлять свои автоматические мысли независимо от их формы.

ОЖИДАНИЯ ОТ ТЕРАПИИ

Пациенты часто приходят на первую сессию с убеждением, что терапия мистична, непонятна и они не смогут постичь процесс, в ходе которого их состояние магическим образом улучшится. Когнитивный терапевт развеивает подобные иллюзии, подчеркивая, что этот вид терапии реалистичный, упорядоченный и логически обоснованный. Состояние пациента улучшается оттого, что он начинает лучше понимать себя, учится эффективно разрешать жизненные проблемы и осваивает приемы, которые затем применяет в повседневной жизни. Вводя пациента в курс терапии, терапевт даст ему понять, что ответственность за успех лечения лежит на них обоих. Большинству пациентов достаточно краткого обсуждения, пример которого приведен ниже.

Т: Как вы думаете, каким образом ваше состояние может улучшиться?

П: Я не понимаю, что вы имеете в виду.

Т: Видите ли, некоторые пациенты ожидают, что их будет лечить терапевт. Другие уверены, что терапевт лишь помогает, а работать придется им самим.

П: Перед началом сессии я думала, что вы будете меня лечить. Но из того, что вы сегодня рассказали, я поняла, что вы будете меня учить, как поступать.

Т: Правильно. Я помогу вам освоить приемы, которые выведут вас из депрессии. Более того, они пригодятся вам, чтобы справляться и с другими проблемами.

Желательно уже на первой сессии дать пациенту общее представление о продолжительности терапии. В большинстве случаев можно предложить интервал от полутора до четырех месяцев, хотя некоторым пациентам достаточно более короткой терапии (или они вынуждены окончить лечение раньше в связи с финансовыми обстоятельствами или ограничениями, предусмотренными условиями страховки). Другим пациентам, особенно страдающим хроническими психологическими расстройствами, может понадобиться год или больше терапии. Если у пациента нет глубокой депрессии, повышенной тревожности и суицидальных намерений и он не нуждается в дополнительной поддержке по любым другим явным причинам, с самого начала терапии вполне достаточно еженедельных сессий. Когда процесс терапии приближается к завершению, промежутки между сессиями следует увеличить, предоставляя, таким образом, пациенту возможность самостоятельно справляться с проблемами, принимать решения и использовать в повседневной жизни навыки, полученные в процессе терапии.

В следующем примере терапевт рассказывает пациентке о том, как будет проходить терапия.

Т: Вы не против, если сначала сессии будут еженедельными? Когда ваше состояние улучшится, мы станем встречаться раз в две педели, а потом, возможно, раз в три или четыре недели. Эти решения (о частоте сессий) мы будем принимать совместно. А когда завершим терапию, я предложу вам приходить на бустерные сессии раз в несколько месяцев. Как вам эта идея?

П: Я согласна.

Т: Трудно сказать наверняка, сколько продлится терапия. Но моим самым оптимистическим предположениям, от восьми до четырнадцати сессий. Если мы обнаружим какие–то давние проблемы, над которыми вы захотите поработать, будем встречаться дольше. Повторю еще раз: все решения нам предстоит принимать сообща. Хорошо?

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ ЕГО РАССТРОЙСТВА

Большинство пациентов интересуются своим диагнозом, чтобы убедиться, что они не сошли с ума, а их терапевт уже имел дело и помогал людям с подобным заболеванием. В большинстве случаев лучше избегать ярлыков, описывающих диагноз расстройства личности. Вместо этого лучше сказать что–то очень общее и лишенное медицинского жаргона. Например: "Похоже, в течение последнего года вы испытывали депрессию, и у вас имеются давние проблемы во взаимоотношениях с другими людьми". Также желательно немного рассказать пациенту о природе его расстройства и прекратить или ослабить его самокритику, объяснив некоторые из трудностей особенностями расстройства.

Следующий пример показывает, как предоставлять информацию пациентам, страдающим депрессией. (Конечно, подход требует изменений для пациентов с другими заболеваниями.)

Т: Последний пункт нашей повестки дня — ваш диагноз. Обследование показало, что вы, как и многие пациенты, с которыми мне доводилось работать, страдаете депрессией и у вас повышена тревожность. Я думаю, что смогу помочь вам и ваше состояние улучшится. О чем вы думаете сейчас?

П: Наверное, вы считаете меня сумасшедшей.

Т: Ничего подобного. У вас довольно распространенное заболевание, или расстройство, которое называется депрессией. С проблемами, похожими на ваши, сталкивались большинство моих пациентов. Но постойте–ка! Это же замечательная автоматическая мысль: "Вы считаете меня сумасшедшей". Что изменилось, когда вы поняли, что это неправда?

П: Мне стало легче.

Т: Значит, исправление мыслей действительно вам помогло. В качестве домашнего задания постарайтесь выявить другие мысли, подобные этой, и запишите их, а на следующей сессии мы их обсудим.

П: Хорошо.

Т: Негативное мышление — один из симптомов вашего заболевания. Депрессия влияет на то, как вы воспринимаете себя, события своей жизни и свое будущее. Большинство людей, страдающих депрессией, смотрят на себя и окружающий мир словно сквозь очки, стекла которых закрашены черной краской. Все выглядит мрачным и безнадежным. Часть того, что нам предстоит достичь в терапии, — это соскрести черную краску и помочь вам увидеть себя и мир более реалистично… Понятна ли вам эта аналогия?

(Применение аналогий часто помогает пациенту посмотреть на ситуацию под другим углом.)

П: Да, я понимаю.

Т: Хорошо. Теперь поговорим о других симптомах. Депрессия нарушает аппетит, сон, сексуальный тонус и лишает сил. Она также влияет на мотивацию и интерес к жизни. Большинство людей, страдающих депрессией, винят самих себя за то, что не могут жить и чувствовать себя как прежде, до начала депрессии. Помните ли вы какой–нибудь недавний случай, когда вы обвиняли себя? (Выявляет конкретный эпизод.)

П: Конечно. Недавно я проспала, не выполнила то, что запланировала, и потом долго ругала себя, называла лентяйкой.

Т: А если бы вы заболели воспалением легких, не смогли вовремя подняться с постели и не успели выполнить все, что собирались, вы считали бы себя лентяйкой?

П: Наверное, нет.

Т: Мысль "Я лентяйка" очень неприятна. Давайте нанесем ей ответный удар?

П: Да, возможно, мне станет лучше.

Т: О чем вы можете напомнить себе? (Побуждает пациентку к ответу, вместо того чтобы дать прямое объяснение.)

П: Что у меня депрессия и мне все дается труднее, как если бы у меня было воспаление легких.

Т: Хорошо. И еще напомните себе, что по мере прохождения терапии ваша депрессия будет постепенно ослабляться и когда–нибудь вы от нее избавитесь. И тогда к вам вернется хорошее сочувствие и работоспособность. Запишите, пожалуйста, то, о чем мы поговорили, своими словами, чтобы не забыть. (Терапевт дает пациентке понять, что предполагает ее активное участие в процессе терапии.)

П: Хорошо.

Т: Чтобы больше узнать о депрессии, возьмите, пожалуйста, эту брошюру и прочитайте ее (Coping with Depression, см. приложение Г).

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ СЕССИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Как и краткое резюмирование в процессе сессии (см. стр.58), завершающее подведение итогов сводит воедино темы, которые поднимались во время данной сессии, и позволяет акцентировать наиболее важные ее моменты. Сюда также входит и определение домашнего задания. На первых сессиях (в начале терапии) терапевт берет на себя ведущую роль в подведении итогов; позднее он побуждает к более активному участию пациента.

Т: Теперь я хочу подвести итог того, о чем мы сегодня говорили. Мы определили повестку дня, оценили ваше настроение, установили несколько целей терапии и выяснили, как ваши мысли влияют на эмоции. Мы также обсудили, как будет проходить терапия. Мы собираемся работать над решением ваших проблем и достижением целей, а также вы научитесь изменять искаженное мышление. Теперь давайте посмотрим, что вы записали в качестве домашнего задания. Уверены ли вы, что вам по силам его выполнить и это принесет вам пользу?

Терапевт должен убедиться, что пациент в состоянии выполнить домашнее задание (см. главу 14). Предположив, что пациент может не осилить какой–либо пункт обязательств, терапевт предлагает отказаться от этого пункта. ("Не думаете ли вы, что нам будет сложно записывать свои мысли? (если "да") Тогда давайте вычеркнем это задание из сегодняшнего списка. Не имеет большого значения, каким образом вы будете работать с мыслями".)

Если пациенту не правится термин "домашнее задание", терапевт должен отделить представление о домашнем задании как части когнитивной терапии (которое определяется совместными усилиями терапевта и пациента таким образом, чтобы состояние последнего улучшилось) от опыта, полученного ранее (обычно школьных домашних заданий, которые заключались в принудительных, без учета личных потребностей и часто бесполезных обязательствах). Можно пронести "мозговой штурм", чтобы найти более приемлемый для пациента термин, например "самостоятельная работа" или "самопомощь". Решив семантическую проблему использования термина "домашнее задание", терапевт может рассмотреть (или мысленно отметить для будущего исследования) значение для пациента необходимости выполнять домашнее задание, чтобы выяснить, обусловлено ли отношение пациента к этому термину более серьезными факторами (например, не чувствителен ли пациент к контролю со стороны окружающих? Не отказывается ли он выполнить домашнее задание, считая себя неспособным на это?).

Домашнее задание первой сессии (и последующих) обычно включает библиотерапию [4]. Терапевт может предложить пациенту прочитать отрывок из популярной книги по когнитивной терапии (например, Burns, 1980, 1989; Greenberger & Padesky, 1995; Morse, Morse, & Nackoul, 1992) или популярную брошюру (см. приложение Г) и повышает вероятность того, что пациент выполнит данное задание: "Когда будете читать, отмечайте, с чем вы согласны и 1 гласны, что нам подходит, а что вызывает сопротивление, чтобы потом поделиться со мной".

Вторая распространенная часть домашних заданий раннего этапа терапии — активный мониторинг и/или составление расписания видов деятельности. Цель этого — побудить пациента возобновить занятия, которые в прошлом доставляли ему удовольствие (подробно о мониторинге видов деятельности говорится в главе 12).

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Последний элемент каждой терапевтической сессии — это обратная связь. К концу первой сессии большинство пациентов настроены по отношению к терапевту и терапии позитивно. Запрос обратной связи еще больше укрепляет раппорт и убеждает пациента в том, что терапевта волнует его мнение. С помощью обратной связи пациент получает шанс выразить, а терапевт — быстро разрешить любое возникшее непонимание. Так, иногда реакция пациента на какие–либо высказывания или действия терапевта может оказаться идиосинкразической. Поэтому вопрос, не беспокоит ли что–нибудь пациента, позволяет терапевту высказать и затем проверить свои умозаключения. Помимо вербальной обратной связи, он может предложить пациенту заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис.3.3).

Т: В конце каждой сессии я буду спрашивать, как, по вашему мнению, прошла встреча. Это называется обратной связью. У вас есть две возможности — сказать мне об этом прямо и/или после окончания сессии заполнить в холле Отчет о проделанной работе. Я прочту его, и если будут какие–то проблемы, мы внесем их в повестку дня нашей следующей сессии. Итак, что вы думаете о сегодняшней сессии?

Отчет о проделанной работе

1. Что важного вы узнали сегодня?

2. В какой степени вы можете доверять в настоящий момент своему терапевту?

3. Что беспокоит вас в сегодняшней сессии?

4. Какую часть домашнего задания вы выполнили сегодня? Насколько вероятно, что вы выполните новое домашнее задание?

5. О чем вы хотите поговорить на следующей сессии?

Рис. 3.3. Отчет о проделанной работе. Copyright 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.

П: Ничего. Все было хорошо.

Т: Что оказалось для вас самым важным?

П: Думаю, мне станет лучше, если я разберусь со своими мыслями.

Т: Хорошо. Еще что–то хотите сказать или внести в повестку дня следующей сессии?

П: Нет.

Т: Мне понравилось работать с вами. Заполните, пожалуйста, Отчет о проделанной работе в холле, прямо сейчас, а с остальными тремя бланками, которые я дал вам раньше, поработаете дома. И постарайтесь выполнить домашнее задание, которое записано у вас на листке. Договорились?

П: (Кивает.) Хорошо. Спасибо.

Т: До следующей встречи.

Иногда во время первой сессии пациент демонстрирует негативную реакцию. В этом случае терапевт старается определить проблему и установить ее значение для пациента. Затем он осуществляет терапевтическое вмешательство и/или откладывает его на следующую сессию, как в этом примере.

Т: Итак, что вы думаете о сегодняшней сессии?

П: Я не знаю… Не уверена, что эта терапия мне подойдет.

Т: Вы сомневаетесь, поможет ли она?

П: Если честно, да. Понимаете, у меня настоящие, реальные проблемы. Это не только мои мысли.

Т: Рад, что вы сказали это. И поверьте, я действительно понимаю, что у вас реальные проблемы. Я не имел в виду, что у вас их нет. Проблемы с начальником, и соседями, и чувство одиночества… Конечно, все это реальные проблемы; и мы будем работать над тем, чтобы решить их. Я не думаю, что все, что нам следует делать, — это анализировать мысли. Простите, если я дал вам повод так подумать.

П: Да нет, все нормально… Это просто… как будто… Я так подавлена всем этим, что не знаю, как быть.

Т: Хотите прийти через неделю, чтобы мы разобрались с вашим чувством подавленности?

П: Да.

Т: А наша договоренность о домашнем задании усугубляет чувство подавленности?

П: …Может быть.

Т: Хотите, отложим его? Мы можем решить сейчас, что вы не станете выполнять домашнее задание на будущей неделе, вместо этого мы вместе поработаем над ним на следующей сессии. Или вы можете взять этот листок домой и подумать, хотите ли вы выполнить домашнее задание или нет.

П: Я буду чувствовать себя виноватой, если возьму листок, но ничего не сделаю.

Т: Тогда давайте откажемся от домашнего задания. Есть еще что–то, что беспокоит вас в связи с сегодняшней сессией?

Здесь терапевт видит необходимость укрепления терапевтического альянса. Если бы он не обратил внимания на проявления неудовлетворения пациентки сессией, она бы скрыла свои негативные чувства. Если бы терапевт не удосужился попросить пациентку об обратной связи или не проявил должной настойчивости в анализе негативной обратной связи, вполне возможно, что пациентка не явилась бы на следующую сессию. Гибкость, проявленная терапевтом в отношении домашнего задания, помогла пациентке пересмотреть свои опасения насчет уместности когнитивной терапии.

В начале следующей сессии терапевт должен выразить свою надежду на сотрудничество с пациенткой — как в целом в терапии, так и в определении домашнего задания. Терапевт также использует данную трудность как возможность уточнить концептуализацию пациентки. В дальнейшем он не отказывается полностью от назначения домашнего задания, но внимательно следит, чтобы оно определялось сообща и его содержание и объем не оказались непосильными для пациентки.

Итак, получив от пациента обратную связь, терапевт реагирует на нее — вносит в процесс терапии логичные изменения, чем демонстрирует понимание пациента и эмпатию к нему. Это способствует созданию атмосферы доверия и сотрудничества.

ВЫВОДЫ

Основные цели первой терапевтической сессии таковы: установление раппорта; уточнение концептуализации; ознакомление пациента с процессом и структурой когнитивной терапии; ознакомление пациента с когнитивной моделью и природой его расстройства; внушение ему надежды и улучшение его состояния. Чрезвычайно важно также создать прочный терапевтический альянс и побуждать пациента к сотрудничеству с терапевтом для достижения терапевтических целей. В следующей главе представлена структура последующих терапевтических сессий, а глава 5 посвящена трудностям, возникающим в связи со структурированием процесса терапии.