Особенности дифференциальной диагностики расстройств мышления на примерах клинической практики

Начинать разговор об особенностях развития дифференциальной диагностики расстройств мышления стоит с уточнения поля ее деятельности, т. е. поля деятельности патопсихологии как отрасли психологической науки. Наверное, наиболее верное и однозначное определение поля деятельности современной патопсихологии принадлежит французскому психологу, философу и психоаналитику Жаку Локану (1978). Ж. Локан считал, что медицинскую психологию, которая занимает смежную область между психологий и медицинской наукой, стоит разделять на две основных фундаментальных отрасли: на клиническую психологию и на патопсихологию. Целью и задачей клинической психологии являются изучение и разработка методов психологической интервенции с целью излечения от психического недуга (психотерапия) либо с целью повышения общего качества жизни, улучшения адаптивных способностей человека, независимо от наличия у него психических расстройств (психокоррекция). Основной целью патопсихологии являются описательное изучение и исследования особенностей функционирования психики человека, отягощенной психическим расстройством. И именно исходя из этого можно легко понять, почему вопросы дифференциальной диагностики являются в своей сути отраслеобразующей проблематикой пато психологии. И если задачи патопсихологической дифференциальной диагностики нарушений нейродинамики могут быть полностью заменены в скором времени методами лабораторного исследования (ЭЭГ, МРТ и т. д.), то альтернативы патопсихологическому экспериментальному исследованию мышления и личности пока не предвидится.

Начало современного этапа развития современной патопсихологии можно условно отнести ко второй четверти ХХ века, именно в это время начинается активная разработка именно экспериментально-психологических методов оценки особенностей функционирования психической сферы человека в условиях патологических изменений, вызванных психическими расстройствами, которые впоследствии оформятся в инструментарий патопсихологической науки. Классические работы психиатров и медицинских психологов конца XIX – начала ХХ века (разграничение этих двух специальностей в тот период во многих случаях возможно только на основе субъективного мнения ученого, к какой именно отрасли относятся его работы) опирались в основном только на клинический описательный анализ феноменов, а также на метод «мысленного эксперимента», или экстраполяции, т. е. следовали наставлению Т. Рибо: «Болезнь является самым тонким, хотя и самым жестоким экспериментом, поставленным самой природой» (1886). Начиная с 20-х годов ХХ века основной вектор развития психопатологии смещается в сторону разработки стандартизированных тестов, самоопросников, а также в сторону проективных методик, что являлось данью уважения набирающему тогда силу психоаналитическому течению. Также важно отметить, что именно в это время происходит окончательное разграничение понятий «патопсихология» и «психопатология» и формирование патопсихологической науки в современном смысле этого слова, данное событие можно соотнести с появлением «Медицинской психологии» Эрнста Кречмера в 1927 году.

Так, если первыми стандартизированными патопсихологическими методиками были разнообразные тесты оценки интеллекта в целом (Бине, 1905) или отдельных его составляющих («Счет по Крепелину», 1894), то в 20-х годах появляются значительно более комплексные и информативные методы исследования психической сферы в целом и отдельных ее свойств в частности (Роршарх, 1921). В свете подобного бурного развития патопсихологического инструментария активное развитие патопсихологии явилось совершенно закономерным. Несмотря на то что сама «патопсихология» как отдельная отрасль медицинской психологии претендовала на свое существование еще с конца XIX века (Штерринг, 1900), до этого времени она не могла найти собственную нишу, отличную от клинического анализа психопатологии или психотерапевтических исследований («Медицинская психология» П. Жане, 1924). Именно по мере достижения достаточно высокого уровня развития патопсихологического инструментария патопсихология стала способна решать задачи тонкой дифференциальной клинической диагностики. Именно их решение стало требовать не только общего знакомства с методиками, но и наличия специфических профессионально-психологических навыков и знаний, что и позволило патопсихологии полностью оформиться в отдельную отрасль медицинской психологии, отличную как от клинического подхода в психиатрии, так и от клинической психологии в рамках медицинской психологии в целом.

Основоположником современной отечественной патопсихологии, наверное, стоит считать Блюму Вульфовну Зейгарник с ее классическим фундаментальным учебником «Патопсихология». Несмотря на то что сама Зейгарник в своей работе дает многочисленные ссылки на работы предшественников – прежде всего своего учителя А. Р. Лурию (под руководством которого она долгие годы работала, его имя прежде всего неотрывно связано с формированием как науки несколько другой отрасли медицинской психологии, а именно нейропсихологии), теоретические базисы Л. С. Выготского, П. Я. Гальперина, Запоржца, именно ее монография «Патопсихогия» является той отправной точкой, с которой начинается современный этап развития данной науки в нашей стране и большинство положений которой являются базисными и по сей день.

История развития основных классических методик, применяемых в патопсихологическом исследовании

Метод «Опосредованного запоминания при помощи пиктограмм» имеет достаточно длинную историю в отечественной патопсихологии. Первые модификации данной методики широко применялись еще с 30-х годов в работах по психологии, но все они значительно отличались от современного варианта либо по процедуре проведения и обработки результатов, либо по цели использования данного метода (варианты А. Н. Леонтьва, Л. С. Выготского). Впервые современный дизайн патопсихологического исследования метод «Пиктограмм» получил в работах А. Л. Лурии (1963) – была сформулирована инструкция, незначительно отличающаяся от используемой и по сей день. Основная заслуга в данном случае принадлежит Б. В. Зейгарник, которая впервые предложила использовать данный «значительно упрощенный вариант» для исследования особенностей мышления людей с психическими расстройствами. Именно простота в процедуре проведения и явилась залогом популярности данной методики. На настоящий момент существует целый ряд модификаций методики «Пиктограмм» в рамках дизайна, предложенного А. Л. Лурией, – больному дается ряд слов и словосочетаний для запоминания, но его ассоциативная деятельность в изображениях ничем другим, кроме ряда запретов, не сдерживается. Основное отличие большинства модификаций заключается в различных наборах слов для запоминания, наиболее распространенными наборами на сегодня являются варианты А. Л. Лурии, Б. В. Зейгарник, В. М. Мясищева и Б. Г. Херсонского. Мы в нашей работе рассмотрим набор Б. Г. Херсонского как наиболее распространенный. Важно отметить, что субъективная сложность слов в наборах разных авторов различна и не предполагает смешивания между собой. Также важно учесть, что при анализе результатов в модификации Б. Г. Херсонского (1988) имеется полная возможность использовать предложенные им стандартизованные и валидизированные критерии оценки, что является не полностью обоснованным при использовании других наборов, что расширяет возможности как количественного, так и качественного анализа результатов.

«Исключение четвертого лишнего предмета»: данная методика была впервые предложена в 1952 году Сусанной Яковлевной Рубинштейн и описана в ее монографии «Экспериментальные методики патопсихологии». С тех пор эта методика является одной из основных патопсихологических методик исследования мышления. Хотя за время существования данная методика имела целый ряд незначительных модификаций (наборы карточек С. Л. Рубинштейн, Б. В. Зейгарник, Ф. Л. Полякова, Л. Н. Собчик и пр.), большинство изменений касалось изменения либо самого набора предметов, изображенных на карточках, либо изменения визуального изображения предметов (в некоторых вариантах делались попытки перерисовывать карточки на более современный лад, что иногда затрудняло их восприятие). В нашей книге рассматривается классический набор, предложенный Б. В. Зейгарник, так как нам кажется, что он является наиболее устоявшимся и прошедшим проверку временем. При использовании других вариантов иногда возникает необходимость внесения поправок на возможные артефакты – так, например, цветной вариант, предложенный Ф. Л. Поляковым, делает необходимым принятие поправки на феномен «цветового шока» у больных шизофренией, что, несомненно, делает результаты исследования более чувствительными к наличию нарушений, но также повышает опасность гипердиагностики. Но вместе с тем при использовании классического инструментария часто возникает проблема трактовки результатов в рамках современной терминологии, именно этой проблеме и посвящены последующие главы.

«Толкование пословиц» в практике патопсихологического исследования активно применяется еще с последней четверти XIX века. Классический вариант данной методики (когда больному предлагается несколько пословиц или идиом и предлагается объяснить переносный смысл высказывания) использовал в своих судебных экспертизах В. Х. Кандинкий (1880), а великий русский психиатр В. М. Бехтерев писал о нем в своей «Объективной психологии» (1910) как об одном из «классических психологических экспериментов». Существует большое количество модификаций данной методики, но их все можно разделить на два основных варианта: первый – это классический, а второй (как, например, предложенный Б. В. Зейгарник (1973)) предполагает задания на соотнесение предложенных пословиц или идиом с предложенным списком толкований. Мы в нашей работе остановились на рассмотрении классического варианта проведения как более распространенного из-за кажущейся простоты процедуры, но предполагающего экспертную оценку со стороны специалиста, что иногда может вызывать трудности. Список самих идиом соответствует списку, предложенному Б. В. Зейгарник в своем учебнике «Патопсихология». Впрочем, необходимо уточнить, что поскольку оценка идиом и пословиц в данном случае является экспертной, то специалист вправе незначительно варьировать данный список, добавлять или убавлять отдельные идиомы с целью оптимизации патопсихологического исследования в зависимости от конкретной задачи, но делать это он может исключительно в рамках собственной ответственности.