Системная реабилитология

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние годы на фоне роста первичной заболеваемости населения в целом, в качестве общемировой тенденции отмечается увеличение количества хронических болезней, причем не только за счет увеличения продолжительности жизни. Рост количества хронических заболеваний отмечается также среди лиц молодого и среднего возраста. Недостаточная результативность восстановительного лечения и традиционной системы профилактических мероприятий вынуждают активизировать поиск более эффективных организационно-методологических решений.

В последнее время в практической медицине все более значимое место приобретает реабилитация. Реабилитация как процесс реализации комплекса мероприятий, направленных на восстановление социального и профессионального статуса инвалида, до недавнего времени использовалась в основном социальными службами. Но в последние десятилетия реабилитация становится все более востребованной и в медицинской отрасли. Она приобрела прикладное значение, прежде всего как процесс реализации комплекса медицинских мероприятий, направленных на достижение максимально полного выздоровления. Появление интереса практической медицины к реабилитации обусловлено осознанием мировым медицинским сообществом низкой эффективности усилий клинической медицины в деле восстановления и компенсации утраченных в процессе болезни физиологических функций организма.

«Восстановительным лечением» больных (именно такой термин общепринят) в зависимости от вида заболевания занимаются врачи самых различных специальностей (кардиологи, ортопеды, невропатологи и т. д.), используя при этом теоретические воззрения и практические приемы своей узкой специальности. Но недостаточная эффективность восстановительного лечения по отдельно взятой нозологии предопределило появление новой самостоятельной клинической дисциплины — медицинской реабилитации.

Система медицинской реабилитации развивается, но и в медицинской науке, и среди организаторов здравоохранения до сих пор ведутся споры о месте медицинской реабилитации в общей системе оказания медицинской помощи и об организационно-методических принципах построения реабилитационного процесса. Для иллюстрации этого утверждения следует привести некоторые определения медицинской реабилитации, встречающиеся в научной медицинской литературе. «Реабилитация в физиотерапии — лечение больных с различными заболеваниями, травмами или другими увечьями для восстановления здоровья и нормальной функции организма или для предотвращения дальнейшего ухудшения течения болезни» (Статья «Реабилитация» на сайте Словари и Энциклопедии на Академике http://dic.academic.ru/). Показательно и такое определение: «Медицинская реабилитация или восстановительное лечение, представляет собой сложный процесс, в результате которого у больных создается активное отношение к нарушению здоровья и восстановление положительного отношения к жизни, семье, обществу» (курсив мой) (Разницын А. В., 2002 г.).

Таким образом, до сих пор до конца не определено: медицинская реабилитация — это лечение или самостоятельный вид медицинской помощи? Где же все-таки заканчивается лечение и начинается реабилитация? Кроме того, совершенно не понятно: «сложный процесс…» чего? Подобное понятийное и терминологическое «разнообразие» во многом дезориентирует и врачей, и организаторов здравоохранения. Справедливости ради следует сказать, что на эти вопросы в мировой научной литературе до сих пор нет общепринятых и однозначных ответов. Среди многочисленных научных публикаций по разделу «реабилитология» превалируют работы, посвященные описанию новых реабилитационных методик, и почти нет теоретических исследований по разработке научного фундамента, общетеоретических положений процесса медицинской реабилитации, хотя многие ученые и реабилитологи-практики справедливо указывают на необходимость поиска ответов на ряд вопросов концептуально-теоретического характера (Царегородцев Г. И.,1975. Алферова Т. С.,1995 г., Лосев Н. И.,1997 г., Ибатов А. Д., Пушкина С. В., 2007 г.). На наш взгляд во многом это обусловлено тем, что медицинская реабилитация как самостоятельная клиническая дисциплина во многом не имеет теоретической научной базы.

Может возникнуть вопрос: «А нужен ли вообще какой-либо теоретический базис для медицинской реабилитации?». В медицинской отрасли в последнее время превалирует убеждение о наибольшей эффективности узкоспециализированной медицины. Высказываются мнения о ненужности таких врачебных специальностей как врач лечебной физкультуры, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, физиотерапевт, курортолог, реабилитолог и т. д., так как они всего лишь «методисты и не занимаются диагностикой, а выполняют назначения врачей других специальностей» (Деревянко И. С., 2004 г.).

Поэтому выполнять реабилитационные мероприятия вполне неплохо может и средний медицинский персонал. И, действительно, сегодня реабилитология преподается на факультетах высшего сестринского образования медицинских вузов (Институт медико-социальной реабилитологии г. Москва, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова и т. д.). А последний учебник «Основы реабилитологии» (А. Д. Ибатов, С. В. Пушкина, 2007 г.), основанный на опыте преподавания данной дисциплины на факультете высшего сестринского образования, включает в себя «общие вопросы реабилитации (а не реабилитологии — курсив мой), вопросы физиотерапии, санаторно-курортного отбора и лечения, лечебной физкультуры, массажа и принципы реабилитации при патологии внутренних органов» (А. Д. Ибатов, С. В. Пушкина, 2007 г.).

Следует также напомнить, что такой врачебной специальности как «реабилитолог» нет, например, в России, а в некоторых странах специалист реабилитолог вообще может не иметь серьезного медицинского образования. Все эти факты свидетельствуют о том, что медицинская реабилитация оттесняется на обочину медицины и, возможно, перестанет через какое-то время быть самостоятельным видом медицинской помощи, сохранившись лишь как система вспомогательных мероприятий в рамках других клинических специальностей. По нашему мнению, эта негативная тенденция являетя результатом крайне «узкого» подхода западноевропейской платной системы медицинской реабилитации. Именно этот утилитарный «фельдшерский» подход к принципам построения медицинской реабилитации и медицинской профилактики, несмотря на все технические и методические достижения, не остановил рост хронической патологии и падение уровня общественного здоровья в западноевропейских странах. На их негативном опыте стало ясно — решение проблем реабилитации должно тесно увязываться с проблемами профилактики заболеваний. Поэтому область использования медицинской реабилитации следует рассматривать шире. Государству и обществу гораздо важнее поднять общий уровень здоровья населения, а не только вернуть к активной жизни инвалидов.

Развитие системы эффективной медицинской реабилитации с учетом сегодняшнего уровня общественного здоровья без сомнения можно отнести к числу важнейших медико-социальных задач современного здравоохранения. Но успешность ее решения определяется не только формированием организационно-кадровой и материально-технической базы системы реабилитации. Вряд ли возможно самостоятельное и эффективное развитие системы медицинской реабилитации без перманентной разработки ее теоретического фундамента, в рамках которого были бы сформированы научно обоснованные принципы построения реабилитационного процесса. Именно это могло бы стать главной задачей медицинской реабилитологии — прикладной медико-биологической научной дисциплины, изучающей фундаментальные закономерности, механизмы, условия сохранения и развития здоровья, а также процессы выздоровления, восстановления утраченных в процессе болезни функций организма.

Следует признать, что медицинской реабилитологии как самостоятельной медико-биологической науки с четко определенным предметом изучения, принципами и методами исследования в настоящее время просто не существует. В последние годы предпринимаются попытки создания научных основ медицинской реабилитации в виде самостоятельной научной дисципли-ны — реабилитологии (Павленко С. М., 1967 г., Алферова Т. С., 2003 г., Лильин Е. Т., Доскин В. А., 2008 г.). Но, отдавая должное авторам за понимание необходимости этого, приходится констатировать, что методологические основы медицинской реабилитологии («методология — принципы построения, формы и способы научного познания» — БСЭ) как самостоятельной медико-биологической науки так до сих пор и не разработаны: четко не обозначены ни предмет, ни объект, ни методы исследования, ни научный терминологический инструментарий. Как нет в медицинских научных словарях и толкования понятия «реабилитология» как научной дисциплины (лат.reabilitatio — вновь приспособленный + греч. logos — учение, наука).

В предыдущей книге «Основы медицинской реабилитологии» на основе классических современных знаний об организме человека автором был представлен теоретический базис процесса медицинской реабилитации. В монографии приводилось обоснование необходимости формирования в этом качестве самостоятельной прикладной медико-биологической научной дисциплины — медицинской реабилитологии, изучающей фундаментальные закономерности, механизмы, условия сохранения и развития здоровья, а также процессы выздоровления, восстановления утраченных в процессе болезни функций организма. В книге с современных научных позиций нами были изложены теоретические и медико-социальные предпосылки и теоретические истоки медицинской реабилитологии, раскрыты основные понятия, предмет, объекты и методы их исследования как прикладной, но самостоятельной медицинской науки. В книге также давалось интегративное изложение ряда базовых медико-биологических положений, новых трактовок и определений таких понятий как «здоровье» и «болезнь», «лечение», «реабилитация» и «профилактика».

Возникла необходимость не только использовать знания и методы разных наук о человеке при формировании системного реабилитационного подхода, но и творчески переработать их под цели и задачи медицинской реабилитации, прежде всего для поиска эффективных способов максимального восстановления физиологических, а потом социальных и профессиональных функций человека. В этой системе координат реабилитации становился актуальным вопрос не этиологии и патогенеза болезни, а механизмов перехода организма от состояния здоровья к состоянию болезни (переходные состояния). Это стимулировало научное изучение феномена здоровья, определения его качественных и количественных параметров, с учетом не только физиологических критериев, но и множества средовых факторов, с которыми организм постоянно и динамически взаимодействует.

Теоретическим базисом медицинской реабилитации, как было показано в предыдущей книге, является комплексное и системное изучение общих закономерностей процесса сохранения здоровья и выздоровления как совокупности механизмов восстановления физиологических функций и противодействия болезни. При разработке основных положений медицинской реабилитологии были переформулированы такие основополагающие физиологические понятия как «гомеостаз», «адаптационные» и «компенсаторно-приспособительные реакции». В качестве базисного методологического подхода при разработке теоретических основ процесса реабилитации нарушенных функций были использованы положения теории функциональных систем П. К. Анохина. Теоретической основой для создания научного инструментария медицинской реабилитологии послужила клиническая физиология, а методической — функциональная диагностика. Из области патологической физиологии использованы такие понятия как «болезнь», «повреждение», «этиология», «патогенез», «саногенез» и т. д. Учение о реактивности и саногенезе С. М. Павленко стало основой для формирования фундаментальных положений о предмете исследования реабилитологии, а также разработки теоретических подходов к описанию саногенетичеких процессов в организме.

Но простое заимствование у вышеуказанных научных дисциплин теоретических воззрений, терминологии и исследовательских приемов было невозможно без их концептуального переосмысления, так как решение объективных реабилитационных задач требует совершенно иной трактовки многих фундаментальных биологических понятий. Поэтому, не отрицая определенной преемственности и взаимосвязи с вышеуказанными научными дисциплинами, для реабилитологии нами было сформировано свое оригинальное исследовательское пространство. Например, в физиологии понятие «функциональные системы» рассматривается только в условиях физиологической нормы. В медицинской реабилитологии же необходима разработка понятия саногенетической функциональной системы. Патофизиология рассматривает патологические и санологические феномены в процессе развития болезни в их диалектическом единстве, но с позиций приоритетности повреждения (этиоцентрический подход). А в основу исследовательского подхода медицинской реабилитологии должна быть положена приоритетность изучения общих закономерностей именно процесса саногенеза (саноцентрический подход). Таким образом, медицинская реабилитология на основе взаимодействия с другими медико-биологическими науками формируется как самостоятельная прикладная научная дисциплина.

Медицинская реабилитология как самостоятельная научная дисциплина имеет собственный предмет и методы исследования. Главным предметом своего изучения реабилитология определяет закономерности, механизмы, условия выздоровления и сохранения здоровья. Исследуя феномены восстановления функциональных способностей организма в их биосоциальном единстве и активном взаимодействии с окружающим миром, реабилитология ставит целью изучить прежде всего механизмы саногенеза (реституция, регенерация, компенсация) в процессе развития болезни и выздоровления, а также механизмы сохранения здоровья. Примечательной особенностью медицинской реабилитологии является не только особое внимание к механизмам сохранения и развития здоровья, но еще и исследование механизмов хронизации заболевания как системы обеспечения длительного динамического сосуществования организма с болезнью. Если исследовательской основой патофизиологии служит направленный и порой острый эксперимент, то в реабилитологии в основе ее методических исследовательских подходов лежит динамическое исследование как отдельно взятой функции, так и их совокупностей в биосоциальном единстве. Резюмируя все вышесказанное, можно сделать вывод, что реабилитология — это наука, изучающая фундаментальные закономерности, механизмы и условия процесса выздоровления и восстановления утраченных в процессе болезни функций организма.

Основная цель подготовки квалифицированного врача-реабилитолога — воспитание профессионального реабилитационного мышления, вытекает из сути реабилитационного процесса — активное и избирательное содействие саногенетическим механизмам организма. Профессиональное реабилитационное мышление складывается из: а) знания фундаментальных закономернос-тей, механизмов и условий выздоровления и сохранения здоровья; б) выработки навыков специализированного анализа и синтеза этиопатогенетических особенностей того или иного патологического процесса; в) овладения понятийным инструментарием и профессиональной терминологией; г) выработки первичных навыков и стереотипов врачебных действий по разработке реабилитационных и профилактических программ; д) знания реабилитационных методик и приемов моделирования реабилитационно-профилактического процесса, возможных для использования.

Врач-реабилитолог должен уметь подобрать многофункциональные методы содействия процессу саногенеза разного уровня и профиля. От достаточности и правильности выбора будет зависеть эффект реабилитации. Но для правильного подбора методов следует:

— Определить состояние пациента (этиопатогенетические механизмы) и состояние окружающей макро- и микросреды.

— Оценить структурно-функциональные возможности организма пациента для процесса реабилитации (саногенетические механизмы).

— Определить стратегию и тактику, цели и методы, их последовательность и комплексность в процессе реабилитации.

— Определить и создать необходимые условия для успешной реабилитации.

— Организовать эффективный поэтапный контроль за результатами.

Врач-реабилитолог должен владеть: базовыми знаниями по анатомии человека, нормальной и патологической физиологии, гигиене и санитарии, основами психологии, социологии и права. Он должен также знать лечебно-диагностические основы клинических дисциплин (терапия, хирургия, психиатрия), базовые диагностические принципы, методы функциональной диагностики и восстановительной медицины (ЛФК, физио- и бальнеотерапию, фито- и медикаментозную терапию, психотерапию и т. д.).

Настоящая монография является логическим продолжением предыдущей книги «Основы медицинской реабилитологии», в которой рассматривались общие понятия медицинской реабилитологии как самостоятельной медико-биологической науки и предметно с позиций системного функционального подхода описывались основные функциональные системы организма: их морфофункциональное построение, принципы реализации, механизмы формирования реактивных ответных реакций как в условиях состояния здоровья (нормофункция), так и в условиях преморбида и патологии.

В этой книге автором впервые предпринята попытка описать ряд гомеостатических адаптационно-поведенческих функциональных систем системно-организменного уровня: морфофункциональное их строение; принципы организации и реализации; механизмы формирования реактивных компенсаторно-приспособительных реакций; основные патогенетические состояния функциональной системы и саногенетические реакции в процессе реализации саногенеза.

Книга предназначена для научных работников, преподавателей вузов медицинского и биологического профиля, студентов старших курсов медицинских университетов, клинических ординаторов и врачей-интернов. Она также будет представлять несомненный интерес для врачей-реабилитологов лечебно-профилактических отделений стационаров, санаториев, реабилитационных отделений поликлиник, учреждений социальной защиты и организаторов здравоохранения. Автор заранее приносит благодарность всем его читателям, которые выскажут свои критические замечания и конструктивные предложения по его совершенствованию.