Здоровое сердце и сосуды

Причины, вызывающие хроническую артериальную недостаточность, можно разделить на две группы.

Первая группа — сужение просвета артерии за счет процессов внутри сосуда (облитерация (окклюзия), стеноз, тромбоз, эмболия и др.) (рис. 16). Вторая — сужение просвета сосуда за счет внешнего сдавления.

Рис. 16. Стеноз, окклюзия, тромбоз:

а, б — схематическое ветвление артерий с типичной локализацией нарушения проходимости сосудов; в — виды нарушений проходимости артерий

Кроме того, возможны врожденные пороки развития сосудов (аплазии, атрезии), а также синдром и болезнь Рейно.

Облитерирующий атеросклероз (артериосклероз)

Облитерирующий атеросклероз — самое распространенное хроническое заболевание периферических артерий (около 90 % больных). Оно поражает в основном мужчин старше 40 лет и нередко приводит к ишемии (местное малокровие) конечностей.

Причины и механизм развития, факторы риска. Заболевание возникает вследствие нарушения жирового обмена. При облитерирующем атеросклерозе происходит отложение холестерина и некоторых фракций липопротеидов (сложных белков) во внутренней оболочке (интиме) сосудов.

Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей начинается с поражения сердца и крупных сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Затем в отложениях разрастается соединительная ткань (склероз) и накапливаются соли кальция (кальциноз). Это приводит к деформации и сужению просвета сосуда вплоть до закупорки — облитерации.

Процесс затрагивает крупные сосуды (аорта, подвздошные артерии) или артерии среднего калибра (бедренные, подколенные). Больше всего атеросклеротических бляшек появляется в аорте и устьях артерий, в местах развилок, ветвления, сужения и расширения артерий.

Механизм развития этого заболевания на сегодняшний день остается недостаточно ясным, а причины неизвестными. Существует несколько теорий развития заболевания:

♥ накопление липопротеидов в сосудистой стенке;

♥ нарушение защитных свойств эндотелия (однослойный пласт плоских клеток, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов), который вырабатывает «местные» гормоны, поддерживающие тонус и эластичность сосудистой стенки и препятствующие появлению повреждений и отложений в интиме сосуда. У женщин, особенно репродуктивного возраста, таких гормонов вырабатывается в несколько раз больше, чем у мужчин;

♥ нарушение защитной системы организма (макрофаги и лейкоциты повреждают сосудистую стенку);

♥ вирусное повреждение эндотелия (герпес, цитомегаловирус и др.);

♥ поражение сосудистой стенки хламидиями;

♥ нарушение антиоксидантной системы;

♥ наследственный дефект сосудистой стенки.

Выделяют следующие факторы риска:

♥ курение (наиболее опасный фактор);

♥ гиперлипопротеинемия — высокое содержание холестерина в крови (общий холестерин > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3 ммоль/л, ЛП (а) > 50 мг/дл);

♥ артериальная гипертензия (систолическое АД > > 140 мм рт. ст., диастолическое АД > 90 мм рт. ст.);

♥ сахарный диабет;

♥ ожирение;

♥ малоподвижный образ жизни;

♥ эмоциональное перенапряжение;

♥ употребление больших количеств алкоголя (умеренное употребление, напротив, снижает риск заболевания);

♥ неправильное питание;

♥ наследственная предрасположенность;

♥ постменопаузальный период.

Основные изменения затрагивают внутреннюю оболочку артерий. В области, где произошло отложение холестерина, появляется молодая соединительная ткань и формируется фиброзная бляшка. В бляшках происходит нарушение кровообращения и, как следствие, некроз. Появляются атеромы — полости, заполненные продуктами распада тканей. Последние отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током крови в кровеносное русло, они могут стать причиной закупорки более мелких артерий.

Одновременно в тканях бляшек откладываются соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда. Резкое ослабление кровотока по артериям (ишемия — местное малокровие) снижает количество кислорода, попадающего к тканям. Развивается тканевая гипоксия. В этих условиях возрастают вязкость крови и ее способность к свертыванию, усиливается склеивание эритроцитов, повышается активность тромбоцитов. Образуются тромбоцитарные сгустки, которые, блокируя микроциркуляторное русло, нарушают питание пораженной конечности и могут стать причиной диссеминированного (обширного) внутрисосудистого тромбооб-разования. Нарушение местного метаболизма вызывает дистрофические изменения в тканях. В последних увеличивается содержание биологически активных веществ, способных разрушать клеточные мембраны. Повышается проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия ведет к появлению ферментов, растворяющих клетки и ткани. Происходит некроз тканей. Организм аллергизируется к продуктам распада белков. Возникают патологические аутоиммунные процессы, усиливающие местную гипоксию и некроз тканей (гангрена).

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности. Различают четыре стадии облитерирующего атеросклероза.

I стадия — стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При ходьбе со скоростью 4–5 км/ч на расстояние более 1 км у больных возникает перемежающаяся хромота: больной начинает испытывать боли в икроножных мышцах голени или стопе, заставляющие его останавливаться. К развитию данного симптома приводит ряд факторов, в частности недостаточное кровоснабжение мышц, недостаток снабжения кислородом, накопление в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется.

II стадия — стадия субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает, и при указанном темпе ходьбы она возникает уже после прохождения 200 м (Па стадия) или несколько раньше (116 стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности кожа грубеет, появляются трещины. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется.

III стадия — стадия декомпенсации. Появляются боли в пораженной конечности в покое, ходьба становится возможной лишь на расстояние 25–50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: подъем ее сопровождается побледнением, опускание — покраснением. Кожа истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Для облегчения страданий больные придают конечности вынужденное положение, опуская ее книзу. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность больных значительно снижена.

IV стадия — стадия деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дальних отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно язв покрыты грязно-серым налетом, грануляции (ростки молодой рубцовой ткани) отсутствуют, в окружности имеется воспалительная инфильтрация.

Присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной. Пульсация на бедренной и подколенной артериях может отсутствовать вследствие восходящего артериального тромбоза. Трудоспособность у больных на этой стадии полностью утрачена.

На протяжении нескольких лет облитерирующий атеросклероз может протекать бессимптомно, однако с момента первых клинических проявлений нередко быстро прогрессирует. В ряде случаев из-за присоединившегося тромбоза клинические проявления заболевания, возникают внезапно.

Главными симптомами облитерирующего атеросклероза являются изменение окраски кожных покровов и перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями в икроножных мышцах, возникающими при ходьбе и исчезающими после кратковременного отдыха. При атеросклеротических поражениях нижнего отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер.

Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору.

Обычны зябкость, повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, иногда чувство онемения в стопах. Вследствие ишемии изменяется окраска кожных покровов ног, которые в начальных стадиях заболевания становятся бледными, имеют у больных с синдромом Лериша цвет слоновой кости. В более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово-синюшную окраску.

Развитие трофических расстройств ведет к выпадению волос, нарушению роста ногтей. При окклюзиях бедренно-подколенного сегмента оволосение обычно отсутствует на голени, при облитерациях аортоподвздошной области зона облысения распространяется и на дистальную треть бедра. С прогрессированием заболевания присоединяются язвенно-некротические изменения мягких тканей дальних сегментов пораженной конечности, сопровождающиеся отеком и покраснением стоп. Одним из проявлений окклюзий аортоподвздошного сегмента является импотенция, обусловленная нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Указанный симптом встречается у 50 % больных. Иногда больные с синдромом Лериша жалуются на боли в околопупочной области, возникающие при физической нагрузке.

Нередко отмечается гипотрофия или атрофия мышц нижних конечностей.

В зависимости от локализации процесса нарушается проведение пульсовой волны. Наиболее часто при облитерирующем атеросклерозе поражается бедренно-подколенный сегмент, поэтому, начиная от места отхождения глубокой артерии бедра, пульсация у подавляющего большинства больных не определяется ни на подколенной артерии, ни на артериях стоп. При окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий она не определяется и на бедренных артериях. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию не удается прощупать даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку.

Диагностика. Среди функциональных проб, свидетельствующих о недостаточности артериального кровоснабжения конечностей, наиболее показательны симптом плантарной ишемии Оппеля, пробы Гольдфлама, Самюэлса и Шамовой, коленный феномен Панченко, симптом прижатия пальца, пробы Ратшова для верхних и нижних конечностей.

Реовазография при облитерирующем атеросклерозе регистрирует снижение магистрального кровотока на нижних конечностях. При тяжелой степени ишемии нижних конечностей реографические кривые приобретают вид прямых линий.

Тепловизор. В поздних стадиях и при распространенных поражениях интенсивность инфракрасного излучения, регистрируемая тепловизором, снижается вплоть до полного затемнения терморисунка, усиливается термоасимметрия.

Ультразвуковое исследование дает возможность определить уровень атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.

Основным методом топической диагностики при облитерирующем атеросклерозе является ангиография. Она позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла. К ангиографическим признакам атеросклероза относят краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерий с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзий с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей.

Лечение. Применяют как консервативную терапию, так и хирургическое лечение. В ранних стадиях облитерирующего атеросклероза показано консервативное лечение, оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Основные принципы консервативного лечения облитерирующего атеросклероза сформулированы ниже:

♥ устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа, галидор, вазодилан, баметана сульфат и др.) и ганглиоблокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний);

♥ снятие болей (анальгетики, внутриартериальные блокады 1 %-м раствором новокаина, эпидуральные блокады, блокады паравертебральных симпатических ганглиев на уровне L1–L3);

♥ улучшение метаболических процессов в тканях (витамины В₁, В₆, В₁₂, В₁₅, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов — ангинин, продектин);

♥ нормализация процессов свертывания крови, стабилизации функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях — гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал);

♥ десенсибилизирующие (противоаллергические) средства (димедрол, пипольфен, супрастин и др.). Также при показаниях применяют противовоспалительные средства (антипиретики, антибиотики, кортикостероиды), седативные препараты (седуксен, элениум, френолон и др.). Целесообразно применение гипербарической оксигенации.

Большое значение имеет устранение воздействия неблагоприятных факторов (запрет курения, употребления спиртных напитков и др.).

Физиотерапевтические и бальнеологические процедуры. Диадинамические токи на область паравертебральных вегетативных ганглиев и на сосудистонервный пучок конечностей. Используют два вида электродов. Процедуры проводят ежедневно. Курс лечения — 10 сеансов. Через месяц курс лечения диадинамическими токами повторяют.

Синусоидальные модулированные токи (амплипульс-терапия). Назначают в тех случаях, когда у больного имеется выраженная наклонность к спазму сосудов и при ишемии II и III стадии. Курс лечения 10 сеансов. Через месяц амплипульстерапию повторяют.

Баротерапия. Назначают на нижние конечности при давлении 693–676 мм рт. ст., на верхние — 710–727 мм рт. ст. Курс лечения — 20 процедур. Через 6 месяцев курс баротерапии повторяют.

Лазерная терапия. Интравазальное облучение циркулирующей крови гелий-неоновым лазером. Курс лечения — 8—10 процедур.

Чрескожное облучение магнито-инфракрасным лазером циркулирующей крови. Используют аппараты «Рикта», «Узор 2К» или «Мустанг». Курс лечения — 10 процедур.

Дециметроволновая терапия. Воздействуют прямоугольным излучателем аппарата «Волна-2» на область грудных или поясничных симпатических ганглиев, чередуя через день с воздействием на конечность по ходу сосудистого пучка. Курс лечения — до 20 процедур.

Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия аппаратами «АМИТ-01», «АМТ2 АГС». Воздействие на поясничные симпатические ганглии и сосудистый нервный пучок конечности нормализует тонус артерий, улучшает реологические процессы и кровообращение в мелких сосудах. Курс лечения — 10 процедур.

Импульсные магнитные поля от аппарата «Поли-маг-01» показаны для лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на любой стадии и степени выраженности патологического процесса. Они оказывают нормализующее действие на противосвертывающую систему крови, улучшают текучесть крови, снижают возможность пристеночного тромбообразования, расширяют просвет сосудов, улучшают микроциркуляцию в капиллярах и стенке сосудов, стимулируют образование новых капилляров. Оказывают противоотечное, противовоспалительное, обезболивающее действие. При трофических язвах стимулируют процессы регенерации поврежденных тканей. Курс лечения — 15 процедур. Курсы магнитотерапии повторяют 1–2 раза в год.

Общая магнитотерапия вращающимся магнитным полем в аппаратах «Магнитотурботрон УМТвп-МАДИН», «Колибри-Эксперт». Курс лечения — 10 процедур.

Общая магнитотерапия в полимагнитном аппарате «Мультимаг», «Аврора-МК-1», «Звезда». Курс лечения — 10 процедур.

Скипидарные ванны. На ванну берется 15 мл белой эмульсии, доза при каждой следующей процедуре увеличивается на 5 мл и доводится до 60 мл. Температура воды в ванне 36–38 °C. Время процедуры 10–15 минут через день. Курс лечения 15 ванн. Можно чередовать через день ванны с белой и желтой эмульсией.

Радоновые ванны. Концентрация радона 40—100 нКи/л. Температура воды 36–37 °C. Продолжительность процедуры 10–12 минут. Курс лечения — 10–12 ванн через день.

Сульфидные ванны. Концентрация сероводорода в ванне 50—100 мг/л, температура воды 36–37 °C. Продолжительность процедуры 8—10 минут. Курс лечения — 10–12 ванн через день.

Массаж. Учитывая наблюдающуюся при тромбообли-терирующих заболеваниях периферических артерий повышенную готовность к спазму, патологическую направленность сосудистых реакций и, наконец, склонность к тромбообразованию, считается нецелесообразным применять у этих больных массаж конечностей, а следует воздействовать на места выхода корешков спинного мозга с помощью рефлекторно-сегментарного массажа.

При поражении сосудов нижних конечностей вначале массируют пояснично-крестцовую область, затем область ягодиц до ягодичной складки и далее верхнюю передненаружную поверхность бедер. При массировании пояснично-крестцовой области особенно тщательно должны быть обработаны справа и слева места выхода спинальных корешков, начиная от S4. И постепенно продвигаясь вверх, доходят до L2. Из массажных приемов в данном случае применяется или круговое винтообразное растирание, или растирание в форме штрихования. Учитывая системность тромбооблитерирующих заболеваний, рекомендуется с целью стимулирования питания клеток и тканей верхних конечностей массировать также воротниковую область соответственно сегментам С4 — Th2. У больных под влиянием рефлекторно-сегментарного массажа уменьшаются зябкость, тягостное ощущение спазма икроножных мышц, снижаются боли во время ходьбы, улучшается общее самочувствие. Наибольший терапевтический эффект отмечается в I и II стадиях заболевания.

Повышению эффективности массажа в значительной степени способствуют физические упражнения, усиливающие кровообращение, улучшающие обменные процессы в тканях. Большое значение придается гимнастическим упражнениям, направленным на максимальное расслабление мышц пораженных конечностей, а также упражнениям в форме пассивных движений с целью снижения мышечного гипертонуса, улучшения крово-и лимфообращения и венозного оттока. Нужно следить за тем, чтобы активные движения производились мягко и ритмично, без силового напряжения.

Несмотря на неоднозначный подход к методам лечения облитерирующего атеросклероза, все врачи сходятся в одном: лечение этого недуга должно быть планомерным, проводиться 3–4 раза в год на протяжении всей жизни. При этом в лечении должен использоваться весь арсенал лечебных мероприятий, от отказа от вредных привычек до медикаментозного и санаторного лечения.

Представляется наиболее рациональным следующий подход: один раз в год проводится стационарное лечение с использованием инфузионной терапии (капельницы), один раз в год лечение назначается врачом поликлиники и один-два раза в год проводятся санаторные курсы. При санаторных курсах лечения максимально используются физиотерапевтические методы, которые не только оказывают значительный терапевтический эффект, но и позволяют организму отдохнуть от длительного приема лекарственных препаратов, к которым со временем может развиться привыкание, резко снижающее их эффективность. Только такой подход позволяет приостановить развитие заболевания и избежать прогрессирования нарушений кровоснабжения и развития гангрены пораженной ноги.

Методы оперативного вмешательства. Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования.

Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7–9 см, показана эндартериэктомия.

Эндартериэктомия противопоказана при значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пораженного участка артерии с замещением его пластическим материалом.

При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр большой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала с успехом может быть использована консервированная вена пупочного канатика. Синтетические протезы находят более ограниченное применение, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции.

При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование с использованием сингетического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием.

При диффузном атеросклеротическом поражении артерии, невозможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого общего состояния больного, а также при дистальных формах поражения следует выполнить поясничную симпатэктомию. Эффективность поясничных симпатэктомий более высока при атеросклеротических поражениях, локализующихся ниже пупартовой связки, чем при локализации патологического процесса в аортоподвздошном сегменте. Результаты операции хуже в более поздних стадиях заболевания.

Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает, прогрессирует гангрена — показана ампутация бедра.

Ангиопластика и стентирование. Это малоинвазивные процедуры, которые относятся к оперативным методам лечения. Метод ангиопластики заключается в том, что хирург вводит в суженный кровеносный сосуд катетер с баллончиком. Этот баллончик, надуваясь, расширяет просвет артерии, и таким образом восстанавливается кровоток.

Процедура ангиопластики обычно дополняется стентированием. При этом к месту расширенного после ангиопластики просвета подводится сжатый стент. Стент — это тонкая металлическая трубка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном. Он вводится в пораженный сосуд и, расширяясь, вжимается в стенки сосуда, увеличивая просвет (см. рис. 15). В результате кровоток восстанавливается.

Ангиография позволяет определить характер, месторасположение и степень сужения сосудов. По специальному катетеру через бедренную артерию вводится контрастное вещество, с током крови оно заполняет артерии, что позволяет их визуализировать. Рентгеновские снимки делаются под несколькими углами, результат выводится на монитор и архивируется в цифровом формате.

В специально оборудованной операционной под рентгеновским контролем проводят операцию. Для этой операции не требуется осуществление разрезов, проводится она под местным обезболиванием. Пациент может говорить в процессе операции, сообщать о своем самочувствии, делать вдохи и задерживать дыхание по просьбе врача.

Бескровность и видимая простота операции, короткий послеоперационный период и эффективность стентирования делают его современным и популярным решением проблемы многих сердечно-сосудистых заболеваний.

В основе заболевания лежит поражение артерий, преимущественно удаленных от центра (дистальных) отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу (сужению просвета) и облитерации (заращению) сосудов с развитием симптомов нарушения артериального кровообращения. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20–30 лет. Соотношение мужчин и женщин при облитерирующем эндартериите составляет 99:1.

Факторы риска развития эндартериита:

♥ длительные переохлаждения-обморожения;

♥ травмы нижних конечностей;

♥ курение;

♥ авитаминозы;

♥ тяжелые эмоциональные потрясения;

♥ психические расстройства;

♥ инфекции;

♥ нарушения аутоиммунных процессов;

♥ другие факторы, вызывающие стойкий спазм сосудов.

Ряд авторов считает, что спазм сосудов поддерживается гиперадреналинемией (высоким уровнем адреналина в крови), обусловленной повышенной функцией коры надпочечников. Длительно существующий спазм артерий, в том числе питающих стенку сосудов, ведет к хронической ишемии сосудистой стенки, вследствие чего возникают разрастание внутренней оболочки сосудов (интимы), уплотнение соединительной ткани (фиброз) среднего слоя сосудистой стенки и дегенеративные изменения собственного нервного аппарата сосудистой стенки. На фоне изменений интимы образуется тромб, происходят сужение и облитерация просвета сосуда. Если в начале заболевания поражаются преимущественно дальние отделы сосудов нижних конечностей, в частности артерии голени и стопы, то впоследствии в патологический процесс вовлекаются и более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошные).

Клиническая картина. Клиническая картина облитерирующего эндартериита зависит от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности. Как и при облитерирующем атеросклерозе, различают четыре стадии облитерирующего эндартериита (см. выше).

Течение облитерирующего эндартериита обычно длительное, на протяжении нескольких лет. Оно характеризуется обострениями и ремиссиями. Обострения чаще наблюдаются в осенний и весенний периоды.

Выделяют две основные клинические формы течения заболевания.

1. Ограниченную, при которой, как правило, поражаются артерии одной или обеих нижних конечностей. Эта форма протекает доброкачественно, развивающиеся изменения прогрессируют медленно.

2. Генерализованную, характеризующуюся поражением не только сосудов конечностей, но и сосудов, близко расположенных (висцеральных) к брюшной аорте, ветвям дуги аорты, коронарных и церебральных артерий.

Диагностика. Для диагностики облитерирующего эндартериита существенное значение имеют функциональные пробы и специальные методы исследования.

Среди функциональных проб, свидетельствующих о недостаточности артериального кровоснабжения конечностей, наиболее показательны симптом плантарной ишемии Оппеля, пробы Гольдфлама, Самюэлса и Шамовой, коленный феномен Панченко, симптом прижатия пальца.

Установить правильный диагноз помогают реовазография, ультразвуковая флоуметрия, термография и ангиография нижних конечностей.

Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности, при декомпенсации кровообращения представляют собой прямые линии.

Данные УЗИ обычно свидетельствуют о выраженном снижении давления в артериях стоп, уменьшении линейной скорости кровотока и помогают уточнить уровень поражения сосуда.

При термографическом исследовании у больных об-литерирующим эндартериитом выявляется снижение интенсивности инфракрасного излучения в дистальных отделах пораженной конечности.

Решающее значение имеет ангиографическое исследование. На ангиограммах обычно видна нормальная проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий; подколенная артерия сужена, нередко частично или полностью заблокирована (окклюзирована), артерии голени, как правило, облитерированы, прослеживается сеть мелких штопорообразных сосудов, обходящих пораженную артерию, которые обеспечивают кровоток (коллатералей). Если контрастное вещество заполняет пораженные сосуды, то отмечается, что контуры их, как правило, ровные, отсутствует фестончатость краев, столь характерная для облитерирующего атеросклероза.

Лечение. На ранних стадиях заболевания целесообразно проводить консервативное лечение. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Основные принципы консервативного лечения те же, что и для облитерирующего атеросклероза (см. выше).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к операции. Наиболее эффективны операции на симпатической нервной системе, в частности поясничная симпатэктомия, устраняющая спазм периферических артерий. Вследствие этого улучшается коллатеральное кровообращение.

В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются сосуды верхних конечностей, производят грудную симпатэктомию (Т2 — Т4), реже стеллатэкто-мию (С7).

Ввиду поражения сосудов, имеющих малый диаметр, и распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем эндартериите находят ограниченное применение.

При наличии некроза или гангрены возникают показания к ампутации.

Прогноз во многом зависит от профилактической помощи, оказываемой больному. Поэтому все больные с облитерирующим эндартериитом должны находиться под диспансерным наблюдением. Контрольные осмотры необходимо проводить через каждые 3–4 месяца. Существенное влияние на течение заболевания оказывает назначение курсов профилактического лечения, которые следует проводить не реже двух раз в год.

Это позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Заболевание отличается от облитерирующего эндартериита более злокачественным течением и сочетанием с тромбофлебитом поверхностных вен мигрирующего характера.

В период обострения заболевания тромбозы возникают как в артериальном, так и в венозном русле (возможно поражение глубоких вен конечностей). В период ремиссии идет развитие коллатералей (сосудов, обходящих пораженную артерию), обеспечивающих кровоснабжение периферических отделов конечности.

Лечение: принципы лечения облитерирующего тром-бангиита такие же, как и при облитерирующем эндар-териите (см. выше).

Болезнь Рейно (симметричная гангрена конечностей)

Заболевание представляет собой нарушение регуляции тонуса сосудов с приступообразной ишемией пальцев рук и ног. Сопровождается резко выраженными микроциркуляторными расстройствами, наблюдается, как правило, у молодых женщин. Заболевание характеризуется спазмом сосудов пальцев рук и ног и очень редко — кончика носа и ушей. Процесс локализуется преимущественно на верхних конечностях; поражение обычно бывает двусторонним и симметричным.

Причины развития. Основными причинами развития болезни Рейно являются длительные ознобления, хроническая травматизация пальцев, нарушение функций некоторых эндокринных органов (щитовидная железа, половые железы), тяжелые эмоциональные стрессы.

Пусковым механизмом в развитии заболевания служат нарушения сосудистой иннервации.

Клиническая картина. Различают три стадии болезни.

I стадия (ангиоспастическая) характеризуется выраженным повышением сосудистого тонуса. Возникают кратковременные спазмы сосудов ногтевых фаланг. Пальцы (чаще второй и третий пальцы кистей или первый — третий пальцы стоп) становятся мертвенно-бледными, холодными на ощупь и нечувствительными.

Через несколько минут спазм сменяется расширением сосудов. Вследствие активной гиперемии наступает покраснение кожи и пальцы теплеют. Больные отмечают в них сильное жжение и резкие боли, появляется отечность в области межфаланговых суставов. Когда сосудистый тонус нормализуется, окраска пальцев возвращается к обычной и боли исчезают.

II стадия (ангиопаралитическая). Приступы побледнения («мертвого» пальца) в этой стадии повторяются редко, кисть и пальцы приобретают синеватую окраску. При опускании рук книзу интенсивность окраски усиливается и рука приобретает лиловый оттенок. Отечность и пастозность пальцев становятся постоянными. Указанные стадии длятся в среднем 3–5 лет.

III стадия (трофопаралитическая). В этой стадии на пальцах появляются панариции и язвы. Происходит образование очагов некроза, захватывающих мягкие ткани 1–2 концевых фаланг, реже — всего пальца. С развитием демаркации наступает отторжение некротических участков, после чего остаются медленно заживающие язвы, рубцы от которых бледной окраски, болезненные, спаянные с костью.

Лечение. Медикаментозное лечение соответствует лечению облитерирующего атеросклероза (см. выше).

Устранение причин (предупреждение переохлаждения рук и ног, запрещение работы с вибрационными приборами), климатотерапия, иногда рекомендован переезд в места с сухим и теплым климатом.

Хирургическое лечение: применяют различные виды симпатэктомий (удаление симпатических нервных узлов).

Нейрососудистые компрессионные синдромы

Причины развития. Нейрососудистые компрессионные синдромы чаще связаны со сдавлением подключичной артерии, а также нередко одноименной вены и плечевого сплетения. Компрессионный синдром плечевого пояса проявляется в различном возрасте, но чаще в 30–40 лет, в 2 раза чаще у женщин, и страдает в основном правая верхняя конечность. Сдавление подключичной артерии может быть вызвано добавочным шейным ребром (синдром шейного ребра) или высоко расположенным I ребром (реберно-ключичный синдром), гипертрофированной передней лестничной мышцей и ее сухожилием (синдром передней лестничной мышцы), патологически измененной малой грудной мышцей (синдром малой грудной мышцы).

При перечисленных синдромах происходит компрессия как артерии, так и плечевого сплетения, поэтому клиника их складывается из сосудистых и неврологических нарушений. Больные обычно жалуются на боли, зябкость, парестезии, слабость мышц руки; нередко отмечают акроцианоз (синюшность конечности), отек кисти. Характерно, что при определенных положениях руки и головы усугубляются симптомы артериальной недостаточности, что проявляется в усилении болей и парестезий, появлении чувства тяжести в руке, резком ослаблении или исчезновении пульса на лучевой артерии. Так, у больных с синдромами передней лестничной мышцы и шейного ребра наиболее значительное сдавление подключичной артерии и ухудшение кровоснабжения наступают при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад и одновременном резком повороте головы в противоположную сторону, у больных с реберно-ключичным синдромом — при отведении руки кзади и книзу, а у больных с синдромом малой грудной мышцы — при поднимании и отведении больной руки, а также при запрокидывании ее на затылок.

Постоянная травматизация артерии приводит к рубцовым изменениям ее стенки, периартерииту и может закончиться тромбозом сосуда. Следствием тяжелых нарушений кровоснабжения верхней конечности являются трофические нарушения.

Лечение. Выбор метода лечения зависит главным образом от степени выраженности клинических проявлений. При невыраженном нарушении кровообращения рекомендована консервативная терапия (см. раздел «Облитерирующий атеросклероз»). При значительном нарушении кровообращения после уточнения локализации зоны и причины внешнего сдавления сосудисто-нервного пучка показано хирургическое устранение сдавления.

Тромбозы и эмболии

Закупорка сосуда тромбом или другим циркулирующим в крови объектом, не встречающимся в нормальных условиях (эмболом), ведет к развитию острой артериальной непроходимости, сопровождающейся ишемией (нарушением питания) тканей, выключенных из кровообращения. Поэтому при поздней диагностике и несвоевременном оказании квалифицированной медицинской помощи прогноз у большинства больных неблагоприятный.

Тромбоз — это патологическое состояние, характеризующееся образованием сгустка крови в участке сосудистого русла.

Для возникновения артериальных тромбозов обязательны три условия:

♥ нарушения целостности сосудистой стенки;

♥ изменения системы гемостаза (комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений);

♥ замедление кровотока.

Факторы риска:

♥ облитерирующий атеросклероз;

♥ эндартериит;

♥ сахарный диабет;

♥ ушибы мягких тканей;

♥ вывихи и переломы костей конечностей;

♥ компрессия сосудистого пучка опухолью или гематомой;

♥ ангиографические исследования;

♥ реконструктивные операции на сосудах;

♥ внутриартериальные переливания крови;

♥ сыпной тиф.

Во всех указанных случаях ответной реакцией на повреждение эндотелия сосудистой стенки (однослойный пласт клеток, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, сердечных полостей) является прилипание и последующее объединение (агрегация) тромбоцитов.

Образующиеся агрегаты имеют тенденцию к дальнейшему росту, что связано с воздействием физиологически активных веществ, освобождающихся из тромбоцитов. Таким образом, тромбоцитарные агрегаты становятся функционально активным полем, на котором происходят активация и взаимодействие факторов свертывающей системы крови. В результате на поверхности, агрегата адсорбируются нити фибрина и образуется сетчатая структура, которая, задерживая форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), превращается в кровяной сгусток. При значительном угнетении противосвертывающей системы гемостаза тромбоз может принять распространенный характер.

Эмболия представляет собой закупорку просвета артерии эмболом, который обычно представлен частью тромба, оторвавшейся от основного источника и мигрирующей с током крови по кровеносному руслу.

В 92–95 % случаев причинами артериальных эмболий являются заболевания сердца, и в первую очередь инфаркт миокарда (особенно в первые 2–3 недели заболевания). Также причиной эмболий может быть ревматический комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, осложненный внутрипредсердным тромбозом вследствие мерцательной аритмии. Реже ведут к артериальной эмболии подострый бактериальный эндокардит и врожденные пороки сердца.

Источниками эмболов могут быть аневризмы брюшной аорты и крупных магистральных артерий (у 3–4 % больных с эмболиями), язвенный атероматоз грудного и брюшного отделов аорты.

Как правило, эмболы локализуются в области ветвления или сужения артерий. Эмболия сопровождается выраженным рефлекторным артериальным спазмом, ответственным за формирование продолженного тромба, который блокирует коллатеральную сеть.

При тромбозах и эмболиях магистральных артерий конечностей в соответствующих сосудистых бассейнах наступает острая гипоксия тканей, основной причиной которой является нарушение кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. В пораженных тканях образуется избыток недоокисленных продуктов обмена, что ведет к развитию метаболического ацидоза. Нарастание гипоксии отрицательно сказывается на течении окислительно-восстановительных процессов в тканях. В них увеличивается содержание веществ (мембранотоксинов: гистамина, серотонина, кининов, простагландинов), повышающих проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран.

В результате нарушенной клеточной проницаемости появляется отек мышц, кровоток в которых еще больше ухудшается из-за сдавления костно-фасциальными футлярами.

Изменения клеточного метаболизма и гибель клетки ведут к освобождению ферментов, растворяющих ткани.

Следствием этого является развитие некроза мягких тканей. Из ишемизированных тканей в общий кровоток поступают токсические продукты, калий, миоглобин, недоокисленные продукты обмена, приводящие к изменению кислотно-щелочного баланса организма (метаболическому ацидозу).

Возникают тяжелые нарушения сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся ухудшением показателей сердечной деятельности, расстройствами ритма сердечных сокращений, грубыми изменениями центральной гемодинамики. Нарастает циркуляторная гипоксия, снижается почечная фильтрация. Развиваются и нарастают сердечная, почечная и легочная недостаточность.

Лечение. Эмболии брюшной аорты и магистральных артерий верхних и нижних конечностей являются абсолютным показанием к хирургическому лечению. Это обусловлено тем, что консервативная терапия не способна привести к полному растворению эмбола, который часто представляет собой тромб с явлениями организации.

Консервативное лечение может быть назначено лишь больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности.

Острые тромбозы крупных магистральных артерий с декомпенсацией кровообращения в пораженной конечности подлежат хирургическому лечению и последующей консервативной терапии. Чем раньше от начала заболевания выполнена операция, тем лучше ее результаты. Медикаментозная терапия нередко дает положительные результаты у больных с артериальными тромбозами (исключая травматические) при компенсации кровообращения в конечности. Она достаточно эффективна и у больных с острой непроходимостью артерий предплечья и голени. Решение о тактике лечения принимает врач.

Варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен — патологическое, обычно необратимое расширение просвета вен с дистрофи-чески-склеротическим изменением их стенки, с увеличением их длины, образованием узлообразных клубков и извилин, формированием недостаточности клапанов и нарушением кровотока — рефлюксом (током крови в обратном направлении). Варикозное расширение вен чаще поражает вены нижних конечностей, прямой кишки, реже — вены пищевода и семенного канатика.

Причин, вызывающих варикозное расширение вен, несколько, и чаще всего они действуют в совокупности. Предрасполагают к его возникновению врожденная или приобретенная слабость мышечных элементов стенки вены и недостаточность ее клапанов, а обусловливают повышение гидростатического давления в венах беременность, опухоли брюшной полости, высокое внутрибрюшное давление из-за запора, кашля, затрудненного мочеиспускания, ожирения, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза, органических препятствий для оттока крови и др.

Варикоз часто называют профессиональным заболеванием. Группу риска составляют люди, профессия которых связана с длительным пребыванием на ногах: хирурги, парикмахеры, продавцы, учителя и др.

На ранних стадиях заболевания беспокойство обычно вызывает лишь внешний вид ног. Женщины вынуждены переходить на брюки и длинные юбки, но успокаивают себя тем, что варикоз — «дело житейское», обычная эстетическая проблема вроде целлюлита или лишних килограммов. Кстати, подвержены варикозному расширению вен не только женщины, но и мужчины.

Варикозное расширение вен действительно довольно распространенное заболевание (им страдает примерно каждый четвертый), но это именно заболевание, а не внешний недостаток. И как любое заболевание, оно требует своевременного лечения.

Механизм развития. Напомним, что отток крови от ног происходит без помощи сердца и против силы тяжести. Здесь действует сложная «пропускная система», основную роль в которой играют клапаны, обеспечивающие движение крови только в нужном направлении — вверх. Благодаря сокращению мышц бедра и голени и пульсации артерий кровь поднимается вверх, оттекая от ног, а клапаны препятствуют ее возвращению и току от глубоких вен к поверхностным. К сожалению, клапаны не всегда справляются с поступающим объемом крови, тогда часть крови задерживается в кровеносных сосудах ног, попадая в поверхностные вены, в результате чего они переполняются, расширяются, стенки сосудов неравномерно истончаются и появляются так называемые варикозы — узелки и уплотнения вен, проступающие через кожу.

Варикозное расширение вен по форме может быть узловым, цилиндрическим, веретенообразным, мешковидным. По распространенности — стволовым (магистральным), рассыпным и смешанным.

Варикозному расширению обычно подвергается система большой подкожной вены ноги, реже — малой подкожной, часто поражаются обе системы вен. «Излюбленная» локализация — голень, реже участок голени и бедра.

Клиническая картина. Расширенная вена имеет вид округлого, часто извитого, приподнимающегося над поверхностью кожи синеватого тяжа с многочисленными узлами. Обычно расширенная вена исчезает в положении лежа и увеличивается в вертикальном положении, при кашле, натуживании, задержке дыхания. Варикозное расширение вен прогрессирует, распространяясь на перфорантные, коммуникантные, а затем и на глубокие вены нижней конечности. От распространенности процесса зависят и клинические проявления заболевания. Так, при расширении только поверхностных вен появляются тяжесть в икроножных мышцах и чувство распирания в них, зуд и небольшие отеки в конце дня в части голени и в области голеностопного сустава, иногда отмечаются ночные судороги в икроножных мышцах.

При распространении процесса на перфорантные и коммуникантные вены отмечается постоянная тупая боль в голени, усиливается чувство распирания, отеки становятся больше, кожа приобретает цианотичную (синюшную) окраску. Позже появляются пигментные пятна в нижней трети голени. В этой стадии возможны трофические нарушения в виде склероза и изъязвлений на коже. Развивается хроническая венозная недостаточность.

При развитии тотального поражения варикозным процессом вен возникает выраженный отек голени и бедра, который не проходит даже за ночь. Постоянная боль в ногах. Отмечаются трофические нарушения в виде сухости и склероза кожи, пигментации, дерматитов, язв. При вертикальном положении тела наблюдается синюшность, расширение мелких подкожных и внутрикожных вен голени. В этой стадии возможно развитие тромбофлебита, трофических язв, разрывы варикозных узлов, дерматиты и рожистое воспаление.

Для уточнения степени распространенности варикозного расширения, его характера, а также состоятельности клапанного аппарата применяют специальные пробы: по Троянову — Тренделенбургу, Дельбе — Пер-тесу, Тельману, Гаккенбруху, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису.

Профилактика. Что же можно сделать, чтобы предотвратить заболевание и избежать операции? Важное место в поддержании здоровья венозной системы занимает профилактика варикозного расширения вен.

Долгое сидение способствует заболеванию, так как в согнутых, неподвижных ногах замедляется кровообращение. Поэтому, если на работе приходится долго сидеть, следует проводить ряд несложных профилактических мероприятий. Необходимо периодически подниматься, разминать ноги, пройтись, а поездку в транспорте на работу и с работы заменить пешей прогулкой. Если нет возможности подняться и размять ноги в течение рабочего дня, то постарайтесь выполнить упражнения сидя:

♥ приподнимите носки ног, не отрывая пятки от пола;

♥ приподнимите ноги на носочках, отрывая пятки от пола;

♥ сидя на стуле, максимально согнув колени, выполните сгибание-разгибание в голеностопном суставе. Упражнения следует выполнять по 15–20 раз 3–4 раза в день.

Необходимо также следить за положением ног, если приходится по роду профессиональной деятельности много и долго сидеть. Неправильная постановка ног может ухудшить процесс кровообращения и вызвать застой в венах нижних конечностей. Самый оптимальный вариант постановки ног для тех, кто большую часть рабочего времени проводит за столом, — поставить полностью обе стопы на пол, при этом одна нога может немного выступать вперед. Не реже чем через каждый час нужно вставать и немного походить, а еще лучше — сделать несколько простых упражнений, стимулирующих кровообращение: приседания, легкие прыжки, сгибание и разгибание ног во всех суставах.

Другая группа риска возникновения варикоза — это профессии, где приходится много времени проводить стоя. Если этого требует ваша работа, постарайтесь облегчить напряжение ног, перенося нагрузку на разные группы мышц. Не сходя с рабочего места, сделайте несколько несложных упражнений, благодаря которым приведете в норму кровообращение в ногах:

♥ встаньте на носки и зафиксируйте положение тела на несколько секунд. Повторите это упражнение несколько раз;

♥ перемещайте вес с внешней стороны стопы на внутреннюю и наоборот;

♥ встав на одну ногу, второй сделайте несколько встряхивающих движений;

♥ сев на стул, немного разведите ноги, расслабьте их, поставьте обе стопы на пол, обхватите руками колени и энергично встряхните мышцы ног.

В перерыве или после работы дома необходимо лечь на пол или на диван, поднять ноги вверх с упором их на стенку — это будет способствовать обратному притоку крови от ног к сердцу. Уменьшаются отечность и нагрузка на вены. Упражнение выполняется по 5—10 минут, по возможности 2–3 раза в день.

Особенно подвержены варикозу люди, которые страдают избыточным весом. На сердечно-сосудистую систему полного человека приходится большая нагрузка, чем на сердце и сосуды человека с нормальным весом. Поэтому необходимо поддерживать оптимальное соотношение весо-ростового показателя. В пищу рекомендуется употреблять больше белков, витамины С и Е, необходимые для соединительной ткани вен и венозных клапанов.

По возможности надо чаще двигаться. Движение не допускает застоя крови, заставляет сокращаться мышцы ног, что помогает интенсивному движению крови к сердцу, поскольку скелетные мышцы для вен являются дополнительным насосом. Лицам, предрасположенным к варикозному расширению вен, следует сделать свою жизнь более динамичной. По своему усмотрению можно освоить различные виды спорта, такие как спортивная ходьба, бег, езда на велосипеде, аэробика, шейпинг, плавание, занятия на тренажерах. Данные физические упражнения, постоянно тренируя мышцы и венозную систему, не дадут крови застаиваться в венах нижних конечностей.

Если имеются первые признаки заболевания, рекомендуется носить специальные антиварикозные колготки. Они предотвращают увеличение вен и облегчают возврат венозной крови к сердцу, поскольку сдавливают мышцы голени сильнее, чем мышцы бедра. Следует помнить, что ношение антиварикозных колготок может лишь приостановить развитие варикозного расширения вен, а не полностью излечить заболевание, как это обещают в рекламе.

Существует комплекс упражнений, который поможет укрепить венозную систему нижних конечностей.

ИП: лежа на полу. Обопритесь на лопатки, поднимите ноги, потягивайте носки ног вверх и вниз, потом сделайте круговое движение стопами по часовой стрелке и наоборот. Упражнение выполните 10 раз (рис. 17).

Рис. 17. Упражнение 1

ИП: лежа на полу. Поднимитесь на лопатки, высоко держа при этом ноги и туловище, помогая упором руками. Упражнение многим известно под названием «березка». Выполняется по 10–30 секунд, 3–4 повторения. Способствует профилактике не только варикозного расширения вен, но и остеохондроза благодаря тренировке мышц спины (рис. 18).

ИП: сидя или стоя. Выполните круговые движения стопой и голеностопным суставом по часовой стрелке, а затем наоборот (рис. 19).

Рис. 19. Упражнение 3

Уделите 15 минут растяжке мышц нижних конечностей во всех суставах, начиная со стопы и заканчивая тазобедренным суставом (рис. 20).

Рис. 20. Упражнение 4

ИП: лежа на полу или на диване. Под ноги, от коленных суставов до стоп, положите свернутый валик или подушку высотой 20–30 см. Полежите 15–30 минут, расслабив все мышцы нижних конечностей (рис. 21).

Рис. 21. Упражнение 5

Самое главное — не надо заниматься самолечением, вы можете ухудшить свое состояние. При первых признаках варикозного расширения вен или появления затвердения и красноты в расширенном венозном узле немедленно обратитесь к врачу. Несмотря на большое количество мазей, гелей и других лекарственных средств, которые широко представлены на фармацевтическом рынке, только квалифицированный специалист, сосудистый хирург, предложит вам то, что окажет положительный эффект, и назначит соответствующее лечение.

Улучшить состояние венозной системы можно с помощью контрастного или холодного душа, массажа ног, гимнастики, лечебных ванночек. Стимулировать кровообращение поможет ежедневный прохладный душ, который необходимо принимать утром и перед сном. Температуру воды для душа следует понижать постепенно. Принимая душ, необходимо массировать ноги жесткой щеткой или мочалкой. Круговыми движениями растирайте ноги от стоп до бедер и ягодиц, пока кожа не порозовеет. Контрастный душ желательно принимать каждый день. Направьте на ноги струю горячей воды на несколько секунд, затем струю холодной воды. Чередуйте горячую и холодную воду 6–8 раз.

Немаловажную роль для здоровья вен играет обувь. Подобрав удобную, соответствующую вашему стилю жизни и размеру обувь, вы избавите себя от множества проблем. В ногах, не испытывающих дискомфорта в выбранной обуви, процесс кровообращения протекает нормально.

Лечение. Консервативное лечение может быть направлено на предотвращение дальнейшего развития заболевания или лечение его осложнений.

Компрессионное лечение. Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами. Бандаж приводит к ликвидации относительной клапанной недостаточности и возрастанию скорости венозного кровотока. По данным R.Stemmer, уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению скорости кровотока в 5 раз. В горизонтальном положении компрессия усиливает прямой ток по несостоятельным венам и снижает рефлюкс. Этот эффект в большей степени обусловлен гидравлическими закономерностями, чем тем обстоятельством, что клапаны вен восстанавливают состоятельность в связи со сближением створок. Однако это не единственное звено воздействия эластической компрессии на венозный отток. Повышение тканевого давления ведет к увеличению резорбции жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижению фильтрации в артериальном. Но этот механизм реализуется лишь при компрессии бандажа выше 30 мм рт. ст.

Показания к компрессионному лечению. Бесспорно, любое проявление хронической венозной недостаточности нижних конечностей является показанием к применению эластической компрессии. В то же время в литературе нет четких рекомендаций относительно длительности применения этого вида лечения при различных формах нарушений венозного оттока. Наиболее часто выделяют ограниченный и длительный сроки использования компрессионного лечения. Показаниями к применению эластической компрессии на ограниченный промежуток времени считаются: хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни; профилактика хронической венозной недостаточности во время беременности; профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других видов хирургических операций. Компрессионное лечение на длительный срок назначается при посттромботической болезни, врожденных аномалиях венозной системы, хронической лимфовенозной недостаточности.

Такое деление настолько условно, что его вряд ли можно использовать в повседневной клинической практике. Исходя из этиологии и патогенеза большинства заболеваний вен нижних конечностей (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, венозные дисплазии и др.), ведущим фактором в развитии венозной недостаточности являются изменения венозной стенки, которые в настоящее время еще не поддаются радикальному излечению. Поэтому в большинстве случаев эластическая компрессия должна назначаться пожизненно. Изменяться могут средства компрессионного лечения и степень компрессии, однако полное прекращение использования эластического бандажа не является патогенетически обоснованным. Эластическая компрессия на ограниченный промежуток времени должна применяться для профилактики развития венозной недостаточности во время беременности и с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений.

Противопоказаниями к применению эластической компрессии служат облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Среди всех видов эластических компрессионных изделий можно выделить две основные группы — эластичные бинты и медицинский трикотаж.

Медицинские эластичные бинты разделяют на изделия с короткой (удлинение бинта менее 70 % от исходного состояния), средней (70—140 %) и длинной (более 140 %) растяжимостью. Тип бинтов, из которых формируют компрессионную повязку, определяет ее действие. Для стандартизации подхода к компрессионному действию бандажа введены следующие параметры: давление покоя, создаваемое компрессионным бандажом во время мышечной релаксации, и рабочее давление, создаваемое при мышечном сокращении.

Бинты длинной растяжимости — это бинты с низким рабочим давлением и высоким давлением покоя. Бандаж из них высокоэффективен для предупреждения послеоперационных кровотечений и гематом в ближайшем периоде после венэктомии, а также для профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме. Бинты длинной растяжимости малоэффективны при хронической патологии, когда наибольшую нагрузку объемом и давлением венозное русло испытывает в вертикальном положении больного и во время ходьбы. При этом постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта эластического бандажа необходимы бинты, создающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой растяжимости.

Бинты средней растяжимости используют для создания адекватной компрессии после пункционной или катетерной склеротерапии, а также при острых глубоких венозных тромбозах с момента начала активизации пациентов.

Эффективность компрессионного бандажа определяется не только правильным подбором бинтов, но и непременным соблюдением техники формирования повязки, которой зачастую не следуют даже специалисты. Компрессионный бандаж накладывается в горизонтальном положении тела при тыльном сгибании стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, обязательно захватывая пятку. Натяжение бинта и, соответственно, создаваемое им давление должны плавно снижаться в проксимальном направлении. При этом рулон бинта раскручивают наружу в непосредственной близости от кожи. Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях, при этом каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50–70 % (рис. 22).

Рис. 22. Формирование компрессионной повязки с помощью пластического бинта

Одним из принципов, которыми следует руководствоваться при наложении эластического бандажа с помощью бинтов, является моделирование цилиндрического профиля конечности. С этой целью используются специальные латексные или поролоновые подушечки, накладываемые на места естественных впадин на нижней конечности.

Признаком того, что эластический бандаж наложен правильно, является легкое посинение кончиков пальцев, которое исчезает при начале движения. Признаком неправильного формирования бандажа является выраженный отек в дистальных отделах конечности после снятия повязки.

Компрессионная повязка с помощью эластичных бинтов может меняться ежедневно или накладываться на более длительный срок (1–3 недели). В первом случае бандаж накладывают утром до подъема с постели и снимают перед сном. Бессменное ношение компрессионной повязки в течение нескольких дней или недель требуется, как правило, при наличии трофической язвы нижней конечности в стадии грануляции или эпителизации. Такие повязки состоят из нескольких слоев. На трофическую язву накладывают топическое лекарственное средство и покрывают слоем хлопчатобумажного бинта, а затем накладывают эластичный бинт.

Применение эластичных бинтов для компрессионного лечения не лишено ряда недостатков, к которым относятся: необходимость обучения пациентов правильному наложению бандажа, что далеко не всегда удается по тем или иным причинам, трудность достижения адекватной компрессии на бедре, нарушение температурного и водного баланса кожи, низкие эстетические свойства бинтовых повязок и необходимость ношения широкой обуви.

Другими представителями средств компрессионного лечения являются трикотажные изделия — чулки, гольфы, колготы.

Современный медицинский компрессионный трикотаж — это высокотехнологичные, высококачественные медицинские изделия. Они выпускаются крупными фирмами-изготовителями с использованием натуральных (хлопок, каучук) и синтетических (эластан) материалов. При их изготовлении используется специальная бесшовная вязка с переплетением петель из эластичных текстильных нитей со стержневой нитью, обеспечивающей давление. Эффект физиологического распределения давления обеспечивает специальная техника вязания, при которой промежуток между стержневыми нитями увеличивается за счет укрупнения петель. Готовые изделия проходят контроль длины, внешнего вида, тест на распределение давления.

Среди компрессионного трикотажа выделяют изделия профилактического и лечебного действия. Профилактические средства создают давление на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. и применяются в группах риска развития варикозной болезни — у беременных, при семейном анамнезе заболевания, у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств.

Лечебные чулки, гольфы и колготы, в зависимости от величины развиваемого над лодыжками давления, делятся на компрессионные классы. Ношение трикотажа I компрессионного класса (18,4—21,2 мм рт. ст.) рекомендуется при ретикулярном варикозе и телеан-гиэктазиях, функциональных нарушениях венозного оттока (синдром «тяжелых» ног, флебопатии беременных). Показанием к использованию изделий II компрессионного класса (25,1—32,1 мм рт. ст.) является прежде всего варикозная болезнь, в том числе у беременных и при эпителизирующихся трофических язвах. Помимо этого, трикотаж II класса можно использовать после флебэктомии или склеротерапии.

Медикаментозное печение. По происхождению можно выделить несколько групп флеботропных препаратов.

Группа бензопиронов включает около 25 лекарственных средств, оказывающих на организм разное воздействие, но одно из них общее — это уменьшение всех видов высокобелковых отеков. Среди этой группы препаратов — альфа-бензопироны и гамма-бензопироны, представленные в России и Украине препаратами де-тралекс и цикло-3-форт. Механизм флеботонического действия этих препаратов связан с потенцированием действия норадреналина. Кроме флеботонического, эти препараты обладают противовоспалительным, лимфодренажным эффектами, угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов, препятствуя повреждению микроциркуляторного русла. Суточная доза детралекса составляет 2 таблетки в сутки, цикло-3-форт применяют по 1 капсуле 3 раза в сутки.

К группе бензопиронов относится также новый препарат — антистакс, представляющий собой экстракт красных листьев винограда. Антистакс содержит биологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкуронид и изо-кверцетин.

Препарат обладает капилляропротективным и противоотечным действиями, оказывает защитное действие на эпителий сосудов (стабилизируя мембраны) и увеличивает эластичность сосудов (нормализуя сосудистую проницаемость). Снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков из сосудов в окружающую ткань замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки. На фоне приема антистакса отмечается достоверное улучшение микроциркуляции и рост парциального напряжения кислорода в тканях.

Препарат выпускается в виде капсул, содержащих 180 мг действующего вещества. Стандартная терапевтическая доза — 2 капсулы в сутки натощак.

Производные рутина (венорутон, троксевазин) оказывают флеботоническое и ангиопротективное действие, уменьшают проницаемость и ломкость капилляров, обладают противовоспалительным эффектом. Венорутон выпускается в виде капсул по 0,3 г и таблеток по 0,5 г. Суточная доза его составляет 0,9–1,0 г. Троксевазин применяют по 2–3 капсулы в день.

Из растительных экстрактов применяют сапонины (аэсцин, эскузан) и алкалоиды спорыньи (вазобрал).

Среди комбинированных препаратов — анавенол (основным активным компонентом которого является рутозид, а также входящий в него эскулин и дигидроэргокристина мезилат) и гинкор-форт (состоящий из экстракта гинкго билоба, троксерутина и гептаминола гидрохлорида). Гинкор-форт применяют по 1 капсуле 2 раза в сутки.

Синтетические препараты представляют собой обширную группу лекарственных средств разного механизма действия — алпростадил (вазопростан), дипиридамол, дицинон, добезилат кальция, клопидогрель, пентоксифиллин, трибенозид, тиклопидин.

Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако клинический опыт позволил выработать определенные принципы фармакотерапии, а именно: а) лечение должно быть курсовым; б) длительность и регулярность повторения курсов медикаментозного лечения зависят от выраженности симптомов хронической венозной недостаточности. Так, при легких нарушениях оттока крови достаточно коротких (1,5–2 месяца) лечебных курсов. При выраженных нарушениях оттока крови целесообразно увеличить длительность приема препарата как за счет удлинения курса лечения (до 5–6 месяцев), так и за счет меньшего перерыва между курсами.

В большинстве случаев при незначительно выраженной венозной недостаточности достаточно использования монотерапии одним из современных флеботоников. При выраженных нарушениях венозного оттока следует обязательно использовать комбинацию различных по механизму лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения хронической венозной недостаточности.

Благодаря применению имеющихся в распоряжении лекарственных средств в настоящее время можно существенно улучшить результаты лечения хронической венозной недостаточности, улучшить качество жизни, повысить социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. По этим причинам фармакотерапия должна занять достойное место наряду с хирургическими методами, склеротерапией и эластической компрессией и стать одним из основных методов лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Массаж. Прежде всего следует сказать, что при наличии у больных варикозного симптомокомплекса к массажу и назначению физических упражнений нужно подходить осторожно, так как при этом осложнении создается предрасположение к развитию флебита или тромбофлебита. В каждом таком случае назначению массажа должно предшествовать исследование состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови. При нерезко повышенной свертываемости крови массаж следует сочетать с одновременным применением антикоагулянтов.

Методика массажа при варикозном расширении вен зависит от локализации, характера и тяжести поражения. При неосложненном расширении подкожных вен голени (отсутствие недостаточности клапанного аппарата и трофических расстройств) рекомендуется применение массажа с целью разгрузки венозной и лимфатической сети, а также улучшения трофики тканей. Сначала массируют бедро, включая область ягодиц, далее голень, затем стопу. Из массажных приемов применяются поверхностное непрерывистое, плоскостное и обхватывающее поглаживание попеременно с легким полукружным растиранием (не затрагивая варикозно расширенные вены) и легкое потряхивание мышц. Во время массирования больной лежит на спине, нижние конечности слегка согнуты в коленных суставах и приподняты (под углом 45°). При одностороннем поражении массируют обе нижние конечности, начиная со здоровой. С целью улучшения трофики кожных покровов, а также усиления лимфо- и кровообращения в тканях дополнительно рекомендуется в области расширения подкожных вен производить в восходящем и нисходящем направлении сначала легкое пощипывание только кожи, а затем — кожи с захватом подкожно-жировой клетчатки. Разминание мышц, а также прерывистая вибрация в форме похлопывания или рубления на пораженных конечностях противопоказаны. Противопоказания к массажу:

♥ острые воспалительные заболевания миокарда и оболочек сердца;

♥ пороки сердца в стадии декомпенсации;

♥ коронарная недостаточность, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии или аритмиями различного происхождения;

♥ недостаточность кровообращения 116 и III степени; 0 гипертоническая болезнь III стадии;

♥ тромбооблитерирующие заболевания периферических артерий в стадии гангрены;

♥ тромбооблитерирующие заболевания периферических артерий при наличии выраженных явлений атеросклероза мозговых сосудов и наклонности к нарушению мозгового кровообращения;

♥ аневризма сосудов;

♥ флебит, тромбофлебит.

Самомассаж ног. Для профилактики варикозного расширения вен и лечения начальной стадии заболевания полезно ежедневно делать массаж ног. Предлагаемый комплекс вы можете делать самостоятельно.

При этом важно помнить, что массировать выступающие вены ни в коем случае нельзя — это может привести к тромбообразованию!

ИП: сидя.

1. Поглаживание ног от колена до паха снизу вверх (2–3 раза).

2. Разминание мышц бедра (5–7 раз).

3. Массаж коленного сустава подушечками пальцев кругообразными, прямолинейными и спиралевидными движениями (каждое движение по 3–4 раза).

4. Нажатие кулаком на подколенную ямку (2–3 раза), легкий массаж этой области подушечками пальцев.

ИП: лежа на спине, ноги согнуты в коленях.

1. Поглаживание по наружной и внутренней сторонам голени снизу вверх (2–3 раза).

2. Разминание мышц голени (3–4 раза).

3. Потряхивание мышц голени (3–4 раза).

4. Разминание голеностопного сустава и стопы: про-массируйте сначала каждый палец, затем круговыми движениями подошву и пятку, энергично разотрите

стопу и голеностопный сустав (каждое движение по 3–4 раза).

5. Легкие, быстрые поглаживания всей ноги снизу вверх, сначала наружной, потом внутренней стороны, начиная от стопы и заканчивая пахом.

Для достижения нужного эффекта следует повторить весь комплекс 3 раза. Важно соблюдать направления основных массажных линий. Ни в коем случае нельзя массировать выступающие вены — это может привести к тромбообразованию!

Гимнастические упражнения. При варикозном расширении вен гимнастические упражнения являются важным, неотъемлемым компонентом лечения. Улучшая работу мышечно-венозной помпы, создавая разницу внутрибрюшного давления, физические упражнения помогают восстановить нормальное кро-во- и лимфообращение, особенно венозное, благодаря чему уменьшаются трофические изменения в тканях пораженной конечности, повышается работоспособность.

Поэтому комплексы упражнений должны включать упражнения для нижних конечностей (с большой амплитудой) и дыхательные упражнения (с большой амплитудой диафрагмы). Кроме того, рекомендована ходьба в медленном темпе (в зависимости от степени венозной недостаточности — от 2–3 до 6–8 км/ч). Во время занятий необходимо помнить, что упражнения не должны вызывать болевых ощущений и увеличения отеков.

При начальной форме варикозного расширения вен (без выраженных узлов) рекомендуется 2–4 раза в день лежать по 10–15 минут с поднятыми на опору ногами, после чего, не меняя положения, выполнять следующие упражнения.

Комплекс упражнений:

1. Напрячь и расслабить мышцы бедер движением коленных чашечек к себе и от себя. Повторить 10—12 раз. Дыхание свободное.

2. Диафрагмальное дыхание: выпятить живот — вдох, втянуть — выдох. Повторить 3–4 раза. Темп медленный.

3. Согнуть ноги в голеностопных суставах, затем выпрямить. Повторить 10 раз. Темп медленный. Дыхание свободно.

4. Поднять руки через стороны вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 3–4 раза. Темп медленный.

5. Согнуть и разогнуть пальцы ног. Повторить 10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

6. Поднять руки вверх над головой — вдох, опустить — выдох. Повторить 3–4 раза. Темп медленный. После упражнений необходимо отдохнуть с приподнятыми кверху ногами, рекомендовано эластичное бинтование ног (компрессионный трикотаж).

Физиолечение. Появление новых методов физиотерапевтического воздействия открывает большие возможности их использования как в пред- и послеоперационном периодах, так и в комплексе консервативного лечения при невозможности хирургической коррекции оттока крови.

Основными направлениями применения физических методов лечения больных ХВН следует считать:

♥ коррекцию отечного синдрома, венозного стаза, гипоксии, нарушений микроциркуляции и лечение трофических расстройств;

♥ коррекцию ранних послеоперационных (посттравматических) расстройств — гематом, инфильтратов, сопутствующих отеков и болевого синдрома.

Среди физических факторов, способствующих элиминации жидкости тканями, стимуляции венозного и лимфооттока, тканевой микроциркуляции и регенерации, большое внимание уделяется методам перемежающейся пневмокомпрессии (ППК).

Перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК). Консервативная терапия ХВН не может быть достаточно эффективной без воздействия на венозный застой и регионарную гипертензию посредством наружной эластической компрессии. В настоящее время для уменьшения венозного застоя и отека конечности большинство авторов применяют эластическое бинтование нижних конечностей.

В настоящее время метод ППК применяется в комплексном лечении посттравматических отеков, лимфостаза, постмастэктомических отеков, варикозного расширения вен и лимфатических отеков конечностей при беременности, для стимуляции лимфовенозных анастомозов после их наложения по поводу лимфостаза, для профилактики тромбозов глубоких вен после различных оперативных вмешательств, в том числе после реконструктивных операций на магистральных венах конечностей.

Терапевтическое воздействие ППК основано на стимуляции деятельности мышечно-венозной помпы голени. Прерывистое внешнее сдавление мышц голеней с помощью пневматических устройств имитирует работу и замещает функцию мышечно-венозной помпы.

ППК увеличивает в несколько раз скорость регионарного кровотока, повышает фибринолитическую активность крови, способствует выведению интерстициальной жидкости в лимфовенозную циркуляцию.

ППК противопоказана при остром венозном тромбозе, местных воспалительных явлениях, выраженной сердечной недостаточности, при облитерируюших заболеваниях артерий нижних конечностей с индексом регионарного систолического давления ниже 80 %.

Применение ППК зачастую не позволяет полностью ликвидировать кислородную задолженность тканей. Некоторые ученые подчеркивают, что единственным методом повышения содержания кислорода в крови, способным ликвидировать тканевую гипоксию, является гипербарическая оксигенация.

Помимо прямого действия гипербарический кислород обладает рядом опосредованных эффектов, таких как активирование биосинтетических процессов; предупреждение образования токсичных метаболитов и активирование их разрушения; регулирование функциональной активности клеток; активирование эндогенной системы антиоксидантов; кроме того, гипербарическая оксигенация при поражении мышечно-венозной помпы уменьшает явления венозного застоя и отека.

Как отмечалось выше, пневмокомпрессия обеспечивает только элиминацию жидкости из тканей. Остающиеся протеины обтурируют тканевые каналы и лимфатические капилляры, а происходящая трансформация фибриногена в фибрин приводит в последующем к развитию фиброзно-склеротических изменений в тканях.

Поэтому в комплекс наряду с ППК необходимо включать ручной лимфодренаж с помощью системы «Хивамат-2000», генерирующей переменное электростатическое поле.

Массаж в электростатическом поле. Немецкие специалисты Г.Зайдль и В.Валднер предложили использовать электростатическое поле для повышения эффективности процедур ручного массажа и дренажа лимфы. Они разработали аппарат и назвали его «Хивамат-200» («Hivamat-200»).

Это высоковольтный прибор с большим внутренним сопротивлением, в результате чего сила генерируемого им постоянного тока не превышает нескольких микроампер. Терапевт и пациент во время процедуры подключаются к полюсам прибора, и между поверхностями их тел, согласно эффекту Джонсона — Рабека, возникает электростатическое поле. Ток подается в виде бифазных импульсов. В каждый момент времени терапевт и больной заряжены разноименно, явление электролиза исключено, а поле, согласно теории конденсатора, внутрь тел не проникает. Наличие активной разрядки в аппарате гарантированно исключает накопление на коже участников лечения статического электричества. Поэтому единственным и уникальным действующим фактором процедуры являются сагиттальные возвратно-поступательные смещения всей толщи подлежащих тканей тела пациента («глубокая осцилляция тканей», по терминологии немецких авторов). Они происходят во время импульсов тока только на участках движения рук терапевта, облаченных в специальные виниловые токонепроводящие перчатки: поверхность притягивается в месте касания перчатки и отпускается после их отведения в сторону. Субъективно при этом пациент ощущает вибрацию.

Технически мануальные воздействия с помощью системы «Hivamat-200» выполняются как процедуры ручного массажа. Давление и скорость движений зависят от используемой частоты: при низкой — движения медленные, при высокой — попеременно медленные и быстрые. Процедуры проводят последовательно на обеих конечностях. Вначале воздействуют на переходную зону (верхняя треть бедра) переходящими захватами пальцев, затем выполняют широкоразмашистые поглаживания одной или двумя руками по ходу венозного оттока всей конечности с акцентом на зоны отеков (окружение краев обеими руками и «выжимание»). Длительность процедуры (на каждую конечность): 8—10 минут при частоте 160 Гц и 10 минут — при 60 Гц.

Возникающие при этом низкочастотные вибрации в тканях оказывают обезболивающее, противо-отечное и трофико-регенераторное действие, что повышает эффективность специальных приемов ручного массажа. Это обеспечивает плавную элиминацию воды и протеинов из тканей, что предотвращает формирование фиброза.

Для эффективного лечения ХВН нижних конечностей рекомендуется следующий режим Терапии с помощью прибора «Hivamat-200». Длительность процедуры (на каждую конечность): 8—10 минут при 160 Гц, 10 минут — при 60 Гц. Курс лечения — 10–15 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Среди противопоказаний к использованию метода ручного лимфодренажа следует отметить острые инфекции; инфекционные заболевания кожи; туберкулез в активной фазе; тромбофлебит; рожистое воспаление; злокачественные опухоли, не подвергавшиеся радикальному лечению; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; электронные имплантируемые приборы (пейсмекеры и пр.); беременность; индивидуальную непереносимость электростатического поля.

Таким образом, метод ручного лимфодренажа с успехом применяется при лечении лимфатических отеков разной локализации и разной этиологии.

Метод электростимуляции. В настоящее время проводятся попытки добиться улучшения микроциркуляции путем улучшения моторики кровеносных сосудов. Для этого применяется метод электростимуляции мышечного аппарата конечности. Мышечная электростимуляция до сих пор применяется при венозной и лимфатической недостаточности, отеках различной этиологии, нейротрофических и склеротических поражениях тканей нижних конечностей. Однако имеются данные о быстром развитии мышечного утомления после электростимуляции. Большим недостатком процедуры является ее болезненность и возможность ожогов кожи под электродами при использовании постоянного тока.

Для стимуляции гладкой мускулатуры лимфатических и венозных сосудов хороший эффект оказывает электроимпульсное воздействие с помощью аппарата «LymphaVision», который генерирует специфические токи, сходные по физическим показателям с биологическими. Непосредственными механизмами действия электростимуляции этими токами являются увеличение скорости оттока лимфы, улучшение питания и регенерации тканей, уменьшение их склерозирования и фиброза. Электрические импульсы подводятся с помощью двух пар электродов, располагаемых в паховой области и на задних поверхностях обеих голеней. Силу тока подбирают индивидуально до ощущения пациентом чувства «внутреннего биения», при необходимости силу тока увеличивают до появления мышечных сокращений. Продолжительность процедуры составляет в среднем 20 минут. Курсовое лечение составляет 10–20 процедур, проводимых ежедневно. В течение года возможно проведение 2–4 курсов с соответствующими интервалами.

Клинический эффект при применении электростимуляции от аппарата «LymphaVision» проявляется в виде увеличения объема и скорости лимфатического оттока в большей степени на пораженной конечности, объема венозного оттока, уменьшения толщины подкожной клетчатки на пораженной конечности, уменьшения чувства тяжести в нижних конечностях и болевого синдрома.

Для стимуляции венозного оттока хороший эффект дает интерференционная терапия от аппарата «Stereo-dynator 928». Интерференционные токи — токи низкой частоты, образующиеся в глубине тканей за счет наложения двух синусоидальных токов средней частоты. Механизм лечебного действия интерференционных токов обусловлен раздражением проприо- и интеро-рецепторов тканей и в значительной степени зависит от частоты тока. Интерференционный ток частотой от 0 до 50 Гц возбуждает нервно-мышечные структуры, вызывает тонизирование и сокращение отдельных групп скелетных и гладких мышц. За счет динамогенного действия после процедуры улучшаются кровообращение и трофика тканей, проявляется нормализующее действие на нервную систему. Стереоэлектроды располагают на область икроножной мышцы и заднюю поверхность бедра. Выбор программируемого режима, включающий попеременное воздействие разными частотами (3 минут — 200 Гц, 10 минут — 2,5—25 Гц, 2 минут — 200 Гц), нормализует тонус вегетативной нервной системы, оказывает раздражающее воздействие на симпатический нерв, вследствие ритмических мышечных сокращений способствует активизации мышечно-венозной помпы, отмечается выраженный обезболивающий эффект.

Особый интерес представляет применение физических факторов в раннем послеоперационном периоде. Не секрет, что почти постоянно возникающие после флебэктомии внутритканевые гематомы и болезненные инфильтраты надолго портят жизнь пациенту. Не случайно продолжительность восстановительного периода (то есть амбулаторной нетрудоспособности) после флебэктомии составляет 28 дней по нормативам здравоохранения. Но наличие, как правило, множественных разрезов и асептических наклеек затрудняет проведение традиционных физиотерапевтических процедур.

В этих условиях наиболее распространенным методом физиотерапии является магнитотерапия. Магнитотерапия является одним из наиболее щадящих и легко переносимых методов физиотерапии, который у большинства больных не дает неблагоприятных побочных реакций. Под воздействием магнитного поля отмечаются изменение проницаемости мембран, стимуляция роста Т-лимфоцитов и клона В-лимфоцитов с рецепторами к иммуноглобулинам классов А, Е, то есть усиление клеточного и гуморального иммунитета. Это приводит к гипосенсибилизации и ослаблению аллергических реакций. Лечебное действие магнитного поля при ХВН обусловлено нормализацией регионарного кровообращения, улучшением микроциркуляции, гипокоагуляционным и противоотечным действием.

Уменьшение и ликвидация отеков требуют многократного проведения процедур магнитотерапии.

Специфическим механизмом биологического действия магнитного поля в отличие от других физических факторов является взаимодействие с движущимся потоком крови, сопровождающееся изменением системы гемостаза. При слабых воздействиях магнитного поля наблюдается гипокоагуляционный эффект.

В последнее время успешно используются аппараты, генерирующие бегущее магнитное поле («БИМП», «АЛИМП»). Пораженную конечность помещают в индуктор-соленоид, еще 2–3 индуктора-соленоида располагают на поясничной области. Параметры воздействия: бегущее магнитное поле частотой 10—100 Гц, магнитная индукция 5 мТл. Продолжительность воздействия 20–30 минут. Курс лечения — 15–20 процедур. Использование переменного магнитного поля низкой частоты за счет поглощенной энергии оказывает стимулирующий эффект на микроциркуляцию, обеспечивает противоотечный и обезболивающий эффект.

К местным методам физиотерапевтического лечения послеоперационных гематом и инфильтратов относится криотерапия. Использование современной установки «Criojet», обеспечивающей подачу охлажденной, осушенной, регулируемой воздушной струи с температурой от -30 до -60 °C, является, безусловно, перспективным. Этот способ имеет неоспоримые преимущества: охлаждающей средой является атмосферный воздух, что делает процедуру безвредной, а кратковременность воздействий исключает возможность обморожений и осложнений. В основе лечебного воздействия лежат экспериментально зафиксированные механизмы стрессовой стимуляции нейрогуморальной системы и периферического кровообращения. Локальная криотерапия вызывает в тканях, подвергаемых воздействию, сужение сосудов, а в окружающих тканях — их расширение. Последовательная смена вазоконстрикции и вазодилатации активизирует оксигенацию тканей, улучшает метаболизм.

Таким образом, применение современных физиотерапевтических методов для регресса гематом и инфильтративных изменений способствует улучшению функциональных и эстетических результатов флебэктомии, снижению сроков послеоперационной нетрудоспособности.

Дарсонвализация известна как метод стимуляции микроциркуляторного кровотока. Воздействие высокочастотными колебаниями в импульсном режиме способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры, то есть оказывает антиспастическое действие. Все это способствует уменьшению болевых ощущений, парестезии, зуда. Воздействие проводят по ходу варикозно расширенных вен, мощность воздействия — до ощущения средней интенсивности покалывания и тепла, по 10–15 минут, курс лечения включает 15–20 ежедневных процедур.

Гальванизация. Раздражение гальваническим током кожных рецепторов активизирует крово- и лимфообращение, способствует раскрытию капилляров, тем самым улучшая трофические процессы. Нередко при гальванизации имеет место тенденция к гиперкоагуляции, что следует учитывать при лечебном использовании метода у больных при ХВН. Гальванизация также сопровождается выраженной гиперемией. Это ограничивает ее использование. Курс лечения включает 7–8 процедур, проводимых ежедневно.

Электрофорез — это электрофармакологический метод, обеспечивающий специфическое влияние лекарственного вещества на фоне действия гальванического тока как активного биологического раздражителя. Применяется при лечении всех стадий ХВН, особенно осложненных, при тромбофлебите, тромбозе глубоких вен (после стихания острого процесса), при посттром-бофлебитической болезни, а также при длительно незаживающих трофических язвах голени. Плотность тока составляет 0,03—0,05 мА/см, продолжительность процедуры — 15–20 минут, курс лечения включает 10–12 процедур.

Для лечения индуративных, индуративно-язвенных форм ХВН широко применяется электрофорез гепарина, трипсина и других ферментов, антибиотиков. При тромбозе глубоких вен ноги в фазе реканализации с целью ускорения рассасывания инфильтрата при отсутствии латентной инфекции используют электрофорез йодида калия, лидазы, трипсина, химотрипсина и других ферментов. При посттромботической болезни целесообразно назначение электрофореза трипсина, лидазы, гепарина или антибиотиков на пораженную область.

УВЧ-терапия. Электрическое поле УВЧ в терапевтических дозировках снижает сосудистый тонус, заметно расширяет капилляры, увеличивает кровоток, способствует образованию коллатералей, ускоряет регионарную лимфодинамику. Эти изменения приводят к усилению метаболизма и регенеративных процессов, улучшению трофики тканей.

Электрическое поле УВЧ оказывает противовоспалительное, болеутоляющее, противоотечное, сосудорасширяющее действие. Применяется продольная (при тромбофлебите поверхностных вен) и поперечная методика (при тромбофлебите глубоких вен) с использованием нетепловой дозы, проводится 8—10 процедур по 10–15 минут.

Лазерная терапия. Метод основан на воздействии электромагнитных волн оптического диапазона. Излучение лазера поглощается тканями, непосредственно контактирующими с излучением, способствует изменению функциональной активности клеток за счет активизации мембранных рецепторов клетки, что и обеспечивает усиление биосинтетических процессов, то есть повышение размножения клеток. Эти первичные механизмы действия лазерного излучения обеспечивают улучшение микроциркуляции, снижение отека ткани, стимуляцию регенерации ткани, местных механизмов иммунологической защиты и повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Для лечения и заживления язв голени при пост-тромботической болезни применяется гелий-неоновое лазерное излучение с длиной волны 632,8 нм на расстоянии 80 см от язвенной поверхности, продолжительность воздействия от 20 секунд до 5 минут на одно поле. Курс лечения включает 10–15 процедур.

Применяют также полупроводниковый импульсный инфракрасный лазер с длиной волны 890 нм по контактной стабильной методике с частотой 80 Гц и мощностью в импульсе 10 Вт по 4–8 минут (доза на поверхности кожи за 1 сеанс 1,6–2,4 Дж). На курс назначают 15–20 процедур, проводящихся ежедневно.

При остром и хроническом тромбофлебите поверхностных и глубоких вен световой луч лазера перемещается по ходу пораженных вен, от периферии к центру (снизу вверх), длительность воздействия 10–12 минут. При проведении этой процедуры кожа должна быть чистой, так как мази, йод, бриллиантовая зелень имеют высокий коэффициент поглощения и резко снижают мощность лазерного излучения.

При наличии варикозно расширенных узлов дополнительно воздействуют на 1–3 поля стабильно по 1–2 минуты на каждое. В середине курса можно подключить надвенное облучение крови.

Магнитно-лазерная терапия — сочетание постоянного магнитного поля (ПМП) с лазерным излучением в инфракрасной области. В медицинской практике наиболее часто применяют магниты с индукцией 25, 50 и 75 мТл. Ряд авторов отмечают благоприятное воздействие ПМП на микроциркуляторное русло и крупные сосуды, причем наблюдается Смещение элементов движущейся крови за счет индуцированной электродвижущей силы, повышение уровня свободного гепарина, удлинение времени рекальцификации, понижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение антигепариновой активности крови и ускорение фи-бринолиза под влиянием ПМП малой индуктивности.

Магнитно-лазерная терапия применяется при варикозной и посттромботической болезни для улучшения кровоснабжения пораженной конечности. Воздействие производят на подколенную ямку (64 секунды), паховую область (128 секунд), зону проекции печени спереди (128 секунд). При этом магнитная индукция составляет, 5(1—75 мТл, частота 80 Гц, мощность в импульсе — 4–8 Вт. Курс лечения включает 8—10 процедур. Начиная с 5-й процедуры при необходимости добавляют воздействие на трофические нарушения по 64 секунды. Повторно курс лечения возможно назначить не ранее чем через 4 недели.

Ультрафиолетовое облучение (УФО). Весьма благоприятное воздействие оказывают УФ-лучи с длиной волны 297 нм, вызывающие расширение артериол, а затем и капилляров, повышающие фагоцитарную активность лейкоцитов, оказывающие парабиотическое действие на нервно-мышечный аппарат. Эта процедура усиливает общую сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам за счет повышения адаптационных возможностей. УФ-облучение применяют при рожистом воспалении кожи ног, остром и подостром тромбофлебите, трофических язвах голени, развившихся на фоне ХВН. УФ-облучение пораженной конечности проводят 2–3 биодозами, облучение повторяют 2 раза с интервалами 2 дня, увеличивая до 4–6 биодоз; при язвах начинают с 4–5 биодоз и постепенно увеличивают до 6–8, а с началом эпителизации уменьшают до ¹/₂ — 1 биодозы, всего 8—10 облучений.

Бальнеотерапия. Положительный эффект от применения радоновых ванн связан с уменьшением явлений венозной гипертензии, что проявляется ощущением легкости ноги, уменьшением отека, а. также подтверждается при капилляроскопии картиной расширения капилляров, порозовением фона. Не вызывая резкого притока крови, радоновые ванны позитивно влияют на тонус сосудов, улучшают венозный отток, капиллярное кровообращение. Назначаются общие радоновые ванны с концентрацией 40–80 нКи/л при температуре 35–36 °C по 10–15 минут курсом 10–12 процедур через день.

Применение сероводородных ванн еще недавно считалось противопоказанным при ХВН из-за риска обострения болевого и отечного синдрома. В настоящее время признается целесообразность применения сероводородных ванн при трофических расстройствах, в отдаленные сроки после перенесенного острого тромбофлебита для стимуляции микроциркуляции, обменных процессов в коже, регенерации и эпителизации язв. Общие сероводородные ванны с концентрацией 50—100 мг/л при температуре 36 °C продолжительностью 10–15 минут применяют через день курсом 10–15 процедур. После их проведения необходим отдых в горизонтальном положении с приподнятыми ногами. Если по каким-либо причинам противопоказаны общие ванны, можно ограничиться полуваннами. Но следует признать противопоказанным назначение ножных ванн, когда больной сидит с опущенными ногами. В этих условиях затрудненного венозного оттока стимуляция местного кровообращения может лишь усугубить венозную гипертензию и сопровождаться усилением болей, отеков.

С целью повышения венозного тонуса и улучшения общей гемодинамики могут быть использованы общие минерально-хлоридные ванны, как правило, в комплексе процедур восстановительного или санаторно-курортного лечения. Бальнеопроцедуры противопоказаны больным в остром периоде тромбофлебита, в первые 6 месяцев после тромбоза глубоких вен, при рецидивирующем тромбофлебите, а также при септических состояниях.

Грязелечение показано при остаточных явлениях тромбофлебита, при лечении больных с трофическими расстройствами на фоне ХВН. Назначают грязевые аппликации на пораженную конечность при температуре 38–40 °C на 15–20 минут через день или два дня подряд с днем перерыва курсом 10–12 процедур. Целесообразно чередование по дням грязелечения с сероводородными ваннами.

Положительный эффект от бальнеотерапии и грязелечения у больных с ХВН следует учитывать при планировании санаторно-курортного лечения. Использование курортов с хлоридно-натриевыми и радоновыми ваннами, а также радоновыми, сероводородными и азотно-кремнистыми термальными водами в комплексе реабилитационных мероприятий следует признать весьма перспективным.

Таким образом, арсенал современных физиотерапевтических средств открывает большие возможности их использования у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Оперативное лечение. При выявлении случаев осложненного течения ВБВНК (экзема конечности, трофические язвы голени, последствия перенесенного тромбофлебита, выраженные проявления хронической венозной недостаточности) пациентам проводится консервативное лечение, включающее также элементы подготовки к оперативному лечению с последующим направлением в специализированное отделение стационара.

В амбулаторном режиме проводится инъекционная склеротерапия с использованием средств компрессионного лечения. Возможно осуществление эхосклеротерапии. Выполняются небольшие по объему минифлебэктомии, а также флебэктомии притоков с использованием криозондов, системы «TriVex». Возможно использование эндовенозной лазерной коагуляции ствола БПВ под контролем ультразвукового исследования.

Нежелательно выполнение оперативных вмешательств по поводу ВБВНК в амбулаторных условиях больным старше 60 лет при наличии у этих пациентов заболеваний сердца, сосудов, легких и других сопутствующих заболеваний.

Больным с трофическими язвами нижних конечностей производится комплексное общее и местное лечение, включающее как инфузионную терапию, так и механическую и химическую санацию язвы, комплексное реабилитационное и физиотерапевтическое лечение. При безуспешности консервативного лечения, а также после заживления трофических язв больные направляются в стационар для выполнения оперативных вмешательств.

Склерооблитерация. При подготовке к выполнению какого-либо вида компрессионной склеротерапии необходимо тщательное исследование, включающее детальный сбор анамнеза, физикальный осмотр, а также инструментальное обследование (выполнение дуплексного сканирования). Этот объем обследования должен быть проведен каждому пациенту, подвергающемуся склеротерапевтическому воздействию.

При сборе анамнеза особое внимание следует уделить наличию тяжелой соматической патологии, аллергическому анамнезу, лекарственной полиаллергии. Оценить факторы, создающие трудности при проведении сеансов склеротерапии, такие как ожирение, жаркое время года, психологическая неготовность пациента. Уточнить наличие беременности, принимает ли пациент гормональные препараты, а также характер трудовой деятельности и образ жизни.

На практике обычно используются такие препараты, как фибровейн и этоксисклерол.

Из способов представляются предпочтительными:

♥ микросклеротерапия;

♥ традиционный метод и методика с использованием пенообразных форм (foam-form);

♥ эхоконтролируемая склеротерапия.

Эти методики широко используются как самостоятельно, так и в качестве дополняющих хирургическое вмешательство (после оперативного лечения).

Каждый метод склеротерапевтического воздействия имеет определенные показания к применению, соблюдение которых влияет на лечебный и косметический результат лечения.

Микросклеротерапия используется при лечении ретикулярного варикоза и телеангиэктазий.

Компрессионная склеротерапия выполняется пациентам с изолированным варикозом притоков магистральных подкожных вен, а также в послеоперационном периоде для склерозирования оставленных во время вмешательства варикозных вен.

Foam-form-склеротерапия основана на использовании флебосклерозирующего препарата (обычно используются препараты, обладающие свойствами поверхностно-активных веществ, — фибровейн, этоксисклерол)

в виде мелкодисперсной пены. Это позволяет уменьшить эффективную концентрацию, сократить количество необходимого склерозанта. Показания аналогичны таковым при использовании традиционной склеротерапии.

Эхосклеротерапия подразумевает ультразвуковой контроль за пункцией вены, введением и распространением препарата. Основным показанием к эхосклеротерапии является глубокое расположение варикозно измененных притоков в подкожной клетчатке. Одним из показаний может служить наличие крупных перфорантов (в области трофических язв) с целью получения временного эффекта — заживления язвы и подготовки больного к оперативному вмешательству.

Крайне важным элементом склеротерапии является наложение компрессионного бандажа. Для обеспечения эффективности склеротерапии компрессия должна быть осуществлена сразу после введения препарата (при традиционной методике). Методика foam-form предполагает экспозиционирование пенообразного склерозирующего вещества в вене и наложение компресии через 1–2 минуты после инъекции без наружной компрессии вены в этот период. Это позволяет выполнить склерооблитерацию нескольких притоков на одинаковом уровне в течение одного сеанса.

После завершения процедуры пациенту в обязательном порядке рекомендуют совершить пешую прогулку продолжительностью 30–40 минут, а в дальнейшем — ежедневную непрерывную ходьбу на расстояние 3–5 км. Контрольный осмотр с заменой компрессионного бандажа проводят спустя 7—10 суток в зависимости от объема выполненной склеротерапии.

Введение склерозанта также должно осуществляться под эхоконтролем. Возможно проведение эхосклеротерапии с использованием и пенообразных форм препаратов.

Сразу по окончании инъекции накладывается компрессионный бандаж.

Микросклеротерапия является методом выбора при лечении внутрикожного ретикулярного варикоза и телеангиэктазий. С ее помощью облитерируют сосуды диаметром от 0,5 до 3 мм (ретикулярный варикоз и телеангиэктазии).

Введение склерозанта начинают с центральной вены, которая дренирует весь телеангиэктаз, и осуществляют медленно. После извлечения иглы место пункции прижимают марлевым (ватным) шариком и фиксируют гипоаллергенным пластырем. Необходимости в немедленном наложении компрессионного бандажа нет, поскольку интенсивность кровотока во внутрикож-ных венах невелика и короткой экспозиции препарата достаточно для начала его действия. Как правило, бинт или компрессионный чулок накладывают после выполнения всех необходимых инъекций.

Для создания компрессионного бандажа при ми-кросклеротерапии возможно использование компрессионных чулок II класса. Продолжительность периода непрерывной компрессии составляет 3–4 суток.

Осложнения компрессионной склеротерапии можно разделить на две группы:

♥ ранние, то есть развивающиеся непосредственно во время процедуры;

♥ поздние, проявляющиеся через несколько часов или суток.

Наиболее опасными осложнениями из первой группы являются: анафилактический шок, другие генерализованные аллергические реакции (отек Квинке, бронхоспазм и др.).

Во время склеротерапии могут развиваться так называемые ваговазальные реакции (головокружение, тахикардия, потливость, снижение артериального давления).

К поздним осложнениям склеротерапии относят внутрикожные и подкожные кровоизлияния, гиперпигментацию кожи, тромбофлебит подкожных вен, некрозы кожи и образование неососудов.

Минифлебэктомия. Развитие в последние десятилетия методики минифлебэктомии по Р. Мюллеру существенно расширило объем амбулаторной флебологиче-ской помощи пациентам. Стало возможным удаление отдельных сегментарно расширенных вен с косметическим эффектом, приближающимся к эффекту от склеротерапевтического воздействия. Своевременно предложенная пациенту и выполненная минифлебэктомия позволяет не только решать косметические задачи, но и предотвращать дальнейшую перегрузку поверхностной венозной системы нижних конечностей и, как следствие, прогрессирование варикозной болезни.

Образование тромбов и тромбофлебит

Тромбофлебит — воспалительное поражение вены (флебит), сочетающееся с ее тромбозом. Это частое заболевание вен нижних конечностей.

Венозный тромбоз (флеботромбоз) — острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению проходимости последней. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови (способности к свертыванию), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови и т. д. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и встречаются у 3–7 % населения, осложняя в 5—10 % случаев течение варикозной болезни.

Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее прилипанию (адгезии) к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт-пневмонии. Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10 % всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2 % случаев приводит к летальному исходу.

Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70 % приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома.

Причины. Образование тромба в каком-либо отделе сосудистого русла может иметь различное значение — от реализации защитного механизма до патологического процесса, приводящего к серьезным осложнениям. При повреждении сосуда тромбообразо-вание является нормальной реакцией, предупреждающей потерю крови. Вместе с тем при многих заболеваниях и состояниях, нарушающих равновесие в сложной системе регуляции гемостаза крови, тромбообразование приобретает патологический характер и способно не только вызывать различные расстройства, но и привести к внезапной гибели человека.

Причин тромбофлебита и венозных тромбозов много, но в развитии тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой (Z-потенциал).

Соответственно выделяют венозные тромбозы:

♥ застойные (при варикозной болезни вен нижних конечностей);

♥ воспалительные (постинфекционные, посттравма-тические, постинъекционные, иммунно-аллергические);

♥ при нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени).

Эндотелиальные клетки сосудистой стенки принимают непосредственное участие в поддержании жидкого состояния циркулирующей крови и процессах тромбообразования. Это свойство эндотелиоцитов обусловлено их способностью синтезировать и выделять различные биологически активные вещества — простациклин, оксид азота, тромбомодулин и другие метаболиты, сочетанное действие которых и обеспечивает атромбогенность интимы сосудов.

Среди факторов, вызывающих изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение ее тромборезистентности, выделяют внешние, связанные с механическим повреждением сосуда; физическим — лучевое воздействие, гипер- и гипотермия; химическим — экзотоксины, некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, химиотерапевтические средства), которые всегда повышают риск развития тромбоэмболических осложнений и требуют проведения целенаправленной профилактики.

Наиболее частым из венозных тромбозов является тромбоз глубоких вен голени. У пациентов хирургического профиля основным фоном для возникновения тромбоза этих вен обычно служат ортопедические операции и оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости. Непосредственными причинами тромбообразования являются местная вено-дилатация, ведущая к снижению объемной скорости кровотока в мышечно-венозных синусах и возникновению стаза, и, вероятно, местное накопление активированных факторов коагуляции.

На втором месте по частоте нетравматического тромбообразования находятся общая подвздошная вена и притоки внутренней подвздошной вены.

Третье место по частоте первичного тромбообразования, составляя не более 5 %, занимают остальные локализации, наиболее частыми из которых являются подколенная и бедренная вены в подколенной и подвздошно-гребешковой ямке на уровне их лимфатических коллекторов. Первичное тромбообразование в этих местах тесно связано с регионарными воспалительными очагами или злокачественными новообразованиями.

Отдельное место в структуре тромбоэмболических осложнений занимают венозные тромбозы, обусловленные различными коагулопатиями и нарушением фибринолиза, хотя местами первичного тромбообразования и в этих случаях являются те же сегменты сосудистого русла. К особенностям этих тромбозов можно отнести их распространенность, склонность к рецидивам, тяжесть поражения и резистентность к проводимому лечению.

Тромбофлебит может начинаться с поражения стенки вены изнутри (эндотромбофлебит) или снаружи в связи с переходом воспалительного процесса на стенку вены с кожи при наличии очага инфекции на ней.

Клиническая картина. Клинически тромбофлебит проявляется образованием по ходу вены плотных болезненных тяжей, которые при возникновении в варикозно расширенных венах возвышаются над кожей. Кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Часто процесс распространяется на окружающие ткани (перифлебит). Обычно это наблюдается при инфекционном тромбофлебите, который иногда приводит к гнойному расплавлению стенки вены.

Проявления тромбофлебита зависят от причины развития, распространенности процесса и характера реакции организма больного на процесс. Возникает боль в конечности, нарушается двигательная активность, часто повышается температура тела до субфебрильных цифр, иногда наблюдаются зуд и судороги в икроножных мышцах. При гнойном тромбофлебите развивается лихорадка до 40 °C, нарушаются функции сердечно-сосудистой и других систем; возможен сепсис.

Тромбофлебит (тромбоз) глубоких вен возникает при септических и общих инфекционных и токсических заболеваниях, гиподинамии, травмах, опухолях. Наиболее часто развивается в глубоких венах голеней. Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек стопы и нижней трети голени, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности; горячая бледная кожа; положительные симптомы Гомеса (боль в икре при тыльном сгибании стопы) и Мозеса (боль при пальпации икроножных мышц по средней линии); повышение температуры тела. Кожные покровы ниже места тромбоза обычно синюшные, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2 °C по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2—3-й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.

Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1–2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки.

По связи тромба со стенкой вены возможны варианты:

♥ окклюзивный тромбоз;

♥ пристеночный;

♥ флотирующий;

♥ смешанный.

Для уточнения диагноза применяют объективные диагностические методы — ультразвуковое ангиосканирование, флебографию, легочную сцинтиграфию.

Лечение. Консервативная терапия направлена на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошнобедренном тромбозе — 10–12 суток.

Однако основной является антикоагулянтная терапия при строгом лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы — фраксипарин, арикстра и др.). К окончанию первой недели лечения пациента переводят на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время, антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами — протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение.

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови рекомендовано внутривенное введение пентоксифиллина (трентал). В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей кислородом. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает слабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление.

Однако основной является антикоагулянтная терапия под строгим лабораторным контролем показателей системы гемостаза. В этих случаях вводят лечебные дозы прямых антикоагулянтов. Проведение тромболитической (растворение тромба) терапии в такой ситуации практически невозможно из-за крайне высокой опасности осложнений в виде кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск может быть оправдан лишь в случае угрожающей жизни больного массивной ТЭЛА.

При сегментарном тромбозе бедренных, подвздошных и нижней полой вен методом выбора является хирургическое лечение, которое в 10 раз снижает риск летального исхода от массивной тромбоэмболии легочной артерии. В значительной степени успех операции зависит от времени, прошедшего от начала тромбоза. Наилучшие результаты наблюдаются при тромбэктомии в первые 24—120 часов болезни, когда полное восстановление кровообращения в конечности происходит более чем у 80 % больных.

Операция при остром венозном тромбозе может быть радикальной и паллиативной. Радикальной операцией является тромбэктомия. В настоящее время эффективным методом профилактики ТЭЛА при флотирующих тромбах нижней полой вены является эндоваскулярная катетерная тромбэктомия, которая восстанавливает ее просвет и улучшает регионарную гемодинамику.

Паллиативные операции. Сущность операции состоит в создании в вене «фильтров», сохраняющих магистральный кровоток и задерживающих продвижение к легочной артерии крупных эмболов. В настоящее время наиболее принятой является имплантация кава-фильтра конусовидной формы, фиксирующегося к стенке вены с помощью специальных крючков. Этот фильтр, созданный L. Greenfield (1978), можно имплантировать через яремную и бедренную вены.

Имплантация кава-фильтра является средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Абсолютными показаниями для введения фильтра в нижнюю полую вену являются эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой вены, подвздошной и бедренной вен, осложненные или неосложненные ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно; массивная тромбоэмболия легочной артерии; повторные ТЭЛА, источник которых не установлен.

Кроме того, имплантация кава-фильтра предпочтительнее оперативных вмешательств при острых тромбозах системы нижней полой вены в следующих ситуациях: при высокой степени риска у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; у больных с гнойными процессами в брюшной полости и брюшной стенке, в забрюшинном пространстве и поясничной области; при резко выраженном ожирении; при беременности сроком более 3 месяцев, когда выполнить тромбэктомию в полном объеме технически не представляется возможным.

Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с ультразвуковым контролем.

Современные методы профилактики тромбоэмболических осложнений. Напомним, что основными причинами венозного тромбоза являются замедление тока крови и повышенная способность ее к свертыванию. Соответственно, профилактика должна быть направлена на ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая профилактика) и коррекцию гемостаза (специфическая антикоагулянтная профилактика).

Бинтование эластичным бинтом от основания пальцев до верхней трети голени. Важно помнить, что результаты применения эластичных бинтов непосредственно зависят от методики бинтования — при более высокой компрессии ближних сегментов вен или неправильной фиксации бинты не ускоряют кровоток, а усиливают венозный застой, соответственно повышая риск тромбозов. Поэтому в настоящее время предпочтительнее использование специального эластического трикотажа.

Эластические компрессионные гольфы и чулки, в отличие от бинтов, создают максимальное давление на уровне лодыжек с последующим его постепенным снижением в направлении бедра, что исключает угрозу венозного застоя. В настоящее время фирмы-производители предлагают широкий ассортимент лечебного и профилактического трикотажа, и необходимо правильно подобрать вид изделия, размер и степень компрессии. При отсутствии у больного сопутствующей варикозной болезни применяют профилактические компрессионные трикотажные изделия, создающие на уровне лодыжки давление до 18 мм рт. ст. У больных с сопутствующей варикозной или тромбофлебитической болезнью используют чулки или гольфы II компрессионного класса; при хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими расстройствами или острым поверхностным тромбофлебитом, — III класса; при флебодисплазиях — IV класса. Применение компрессионного трикотажа в 3–4 раза повышает эффективность медикаментозной профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Прерывистая пневматическая компрессия проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер. Последовательное раздувание камер создает эффект «бегущей волны», что особенно полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате даже у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока, то есть устраняется один из ключевых факторов тромбообразования. При использовании устройств с микропроцессорным управлением и электронным хронометражем, позволяющих индивидуально устанавливать время заполнения манжет и поддерживать разный уровень давления на отдельные венозные сегменты, прерывистая пневмокомпрессия является относительно простым, безопасным и высокоэффективным способом профилактики венозного тромбоза.

Для специфической профилактики тромбообразования и лечения тромбозов используют прямые антикоагулянты (гепарины, гепариноиды, прямые ингибиторы тромбина), непрямые антикоагулянты (пелентан, фенилин, синкумар, варфарин и др.), антитромбоци-тарные препараты (аспирин, дипиридамол, нестероидные противовоспалительные средства, декстраны, кло-пидогрель, эйкозопентаеновая кислота и др.), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, пентоксифиллин, производные простацикли-на), и другие средства.

Гепарин — гликозаминогликан, естественный метаболит тучных клеток, обладает множеством различных эффектов. Антикоагулянтное действие гепарина является одним из механизмов, с помощью которых гепарин не только предупреждает тромбоз, но и способствует восстановлению среды обитания клеток, обеспечивает им полноценную доставку пластических и энергетических веществ.

Эноксапарин натрия (кпексан), надропарин кальция (фраксипарин), дальтепарин натрия (фрагмин) — низкомолекулярные синтетические гепарины, пик активности достигает максимума примерно через 3–6 часов после подкожного введения и сохраняется в течение 24 часов.

Основным показанием к применению является профилактика тромбоэмболических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокий риск венозных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии; больных с хирургической инфекцией. Препарат также применяется при лечении больных с острым коронарным синдромом, тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови при гемодиализе.

Низкомолекулярные гепарины противопоказаны при выраженных нарушениях свертывающей системы крови, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, травмах и хирургических вмешательствах на ЦНС, органах зрения и слуха, септическом эндокардите, одновременном применении местной анестезии (при лечении острого тромбоза глубоких вен) и нестабильной стенокардии.

Непрямые антикоагулянты нарушают образование витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X, протеинов С и S). К этой группе относятся монокумарины (варфарин, маркумар, синкумар), дикумарины (дикумарин, тромексан) и индандионы (фенилин, дипаксин). Наиболее часто применяют фенилин и варфарин, последний является менее токсичным и обеспечивает более стабильное воздействие на процесс свертывания крови.

Антиагрегантные препараты препятствуют слипанию и склеиванию тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и микроциркуляторном русле. В хирургической практике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб, декстраны и др.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — антитромботическое действие в первую очередь связано с угнетением активности циклооксигеназы и соответствующим снижением активности тромбоцитов. В качестве антиагрегантов обычно используют кишечнорастворимые формы — аспирин кардио и тромбо АСС, систематическое применение которых приводит к длительному снижению на 90–95 % активности тромбоцитов. Для профилактики тромбозов у хирургических больных аспирин в настоящее время не используется в связи с высокой опасностью кровотечений. При подготовке к плановой операции прием аспирина следует прекратить не менее чем за 7 дней до вмешательства (7 дней — средняя продолжительность жизни тромбоцитов).

Клопидогрель (плавикс) — ингибирует агрегацию тромбоцитов. Значительное торможение агрегации тромбоцитов отмечается с первых суток применения препарата, затем этот эффект прогрессивно усиливается и стабилизируется через 3–7 дней. Препарат оказывает коронародилатирующее действие и при наличии

атеросклеротических поражений сосудистой стенки, независимо от локализации (цереброваскулярные, кардиоваскулярные или периферические поражения), препятствует развитию атеротромбоза. С профилактической целью клопидогрель назначают больным, перенесшим инфаркт миокарда, ишемический инсульт, а также пациентам с заболеваниями периферических сосудов. Препарат назначают по 75 мг один раз в сутки независимо от приема пищи.

Пентоксифиллин (трентал), декстраны (реополиглюкин и др.), производные простациклина (вазопростан) — обладают комплексным воздействием на реологические свойства крови и состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, широко применяются в клинической практике, но, как правило, не в виде монотерапии, а при необходимости комплексного воздействия на кровообращение.

Телеангиэктазия (сосудистые звездочки)

Механизм развития, типы телеангиэктазий. Телеангиэктазии происходят из поверхностных капиллярных петель. Они могут быть разного цвета: красного, синего, темно-фиолетового, а также отличаться по диаметру. Размер и цвет телеангиэктазии во многом определяется ее происхождением. Так, красные тонкие телеангиэктазии, не выступающие над поверхностью кожи, диаметр которых обычно не превышает 0,2 мм, как, правило, развиваются из капилляров; и артериол.

Синие, более широкие и часто выступающие над поверхностью кожи телеангиэктазии обычно формируются из венул. Иногда происходит трансформация внешнего вида капиллярных телеангиэктазий. Из первоначально тонких и красных они становятся синими, что связано с забросом в них крови со стороны венозной части капиллярной петли в условиях хронического повышения гидростатического давления.

Существует много классификаций телеангиэктазий. В клинической практике классификация разделяет их на 4 типа (рис. 23).

Рис. 23. Типы телеангиэктазий:

а — простые, или синусовые (линейные); б — древовидные; в — звездчатые, или паукообразные; г — пятнообразные, или пантиформные

Капиллярные линейные телеангиэктазии чаще возникают на лице, особенно на носу и щеках. На нижних конечностях чаще всего появляются красные и синие линейные и древовидные телеангиэктазии. Паукообразные (звездчатые) типы сосудов обычно красные, поскольку состоят из центральной артериолы, от которой в радиальном направлении расходится множество расширенных капилляров. Пятнистые телеангиэктазии нередко могут иметь место при коллагенозах и некоторых других заболеваниях.

Лечение. Для лечения телеангиэктазий используют различные методики в зависимости от их локализации, типа, диаметра сосудов.

Чрескожная лазерная коагуляция телеангиэктазий нижних конечностей. Успешное применение лазеров при лечении телеангиэктазий на лице послужило основанием опробовать этот метод для лечения ретикулярного варикоза на ногах. Кроме того, метод склеротерапии технически сложен для удаления сосудов диаметром менее 1 мм и имеет такие неблагоприятные побочные эффекты, как возникновение гиперпигментации и эпидермального некроза (при экстравазальном введении вещества).

Лазеросклеротерапия. Суть метода заключается в том, что на первом этапе проводится склеротерапия вен диаметром более 1–1,5 мм, затем, через 2–3 недели, для удаления телеангиэктазий меньшего размера и оставшихся сосудов используют лазеры. Кроме того, лазером устраняется гиперпигментация после склеротерапии.

Относительными противопоказаниями к чрескожной лазерной коагуляции являются:

♥ наличие варикозной болезни нижних конечностей требовало первоначальной хирургической коррекции ВБВНК, после чего проводились курсы ЧЛК;

♥ проявления гиперкоагуляции, тромбозы и тромбофлебиты;

♥ воспалительные изменения кожи;

♥ замедленное заживление, склонность к формированию келоидных рубцов.

♥ беременность, кормление грудью.

Специальной подготовки к процедуре не требуется, но необходимо соблюдение следующих предосторожностей:

♥ отсутствие загара на обрабатываемом участке. Ограничение применения лазера у смуглых и загорелых людей;

♥ перед процедурой рекомендуется выполнить пробное воздействие на ограниченном участке;

♥ при проведении процедуры может отмечаться умеренная болезненность. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациенты могут говорить об ощущениях жжения — от легкого до выраженного. Пациентам с высокой чувствительностью, а также при работе на внутренней поверхности бедра может быть предложена местная анестезия кремом «Эмла» с экспозицией не менее 20–30 минут. Примерно через 5 минут после окончания процедуры на коже появляется покраснение (у различных пациентов оно выражено по-разному), исчезающее через 3–6 часов. После проведения лазерной терапии возможно охлаждение обрабатываемого участка с помощью льда в течение 10 минут (по требованию пациента). В течение 1–3 дней рекомендуется обрабатывать участки гиперемии 5 % мазью «Актовегин». Кроме того, для предотвращения гиперпигментации рекомендуется пациентам защищать обработанные участки кожи от солнечных лучей в течение 2–3 недель.

Исчезновение расширенных сосудов видно непосредственно во время лечения. Большинство сосудов (но не все) уходят после первого сеанса лечения. Однако для удаления остальных сосудов может потребоваться 2, 3 и даже 4 сеанса.

При правильно подобранных параметрах побочные эффекты, вызываемые лазерной терапией, носят умеренный и обратимый характер:

♥ жжение в области проведения процедуры в течение 1–2 часов;

♥ гиперемия и умеренный отек кожи в течение суток;

♥ гипопигментация в месте локализации сосуда в течение нескольких недель;

♥ образование точечных корочек в месте воздействия лазером, которые исчезают в течение 7 дней.

Таким образом, два, казалось бы, альтернативных метода — чрескожная лазерная коагуляция и компрессионная микросклеротерапия не только не являются конкурирующими методами, но и дополняют друг друга.

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей и таза (ПТФС)

Посттромбофлебитический (посттромботический) синдром (ПТФС) представляет собой сложный сим-птомокомплекс, развивающийся после перенесенного тромбоза магистральных вен.

Причины и механизм развития. Основной контингент больных с преимущественным поражением глубоких вен нижних конечностей составляют лица молодого и среднего возраста — от 20 до 50 лет. Что касается распределения больных по полу, то большинство авторов считают, что у женщин ПТФС развивается чаще, чем у мужчин. Это объясняется более частым возникновением у женщин острых тромбофлебитов, связанных с родами, абортами.

Механизм развития болезни связан с тем, что сформированный ранее тромб после острого процесса уменьшается в размерах и начинает постепенно разрушаться (лизис тромба), в нем начинают появляться ходы, через которые восстанавливается кровоток. Постепенно происходит реканализация, во время которой весь просвет вены освобождается от тромботических масс и становится свободным.

Но в результате воспаления и непосредственно самого тромбоза клапаны вен разрушаются, рубцуются, что приводит к клапанной недостаточности. Внутри-венозное давление повышается и уравнивается на уровне давления в приводящих артериях, тем самым нарушая процесс микроциркуляции крови в мягких тканях. Происходит патологический сброс крови по перфорантным венам (вены, соединяющие глубокие вены с поверхностными) из глубоких в поверхностные, что создает еще большие нарушения оттока крови. Нарушается микроциркуляция, а значит, возникает голодание тканей, что приводит к трофическим изменениям. Также наблюдается неправильный отток лимфы — лимфостаз. Развивается хроническая венозная (лимфовенозная) недостаточность.

Причиной, как следует из названия, являются тромбофлебиты. Они переходят в свою дальнейшую стадию развития или стадию осложнений, вызывая хроническую непроходимость магистральных вен с образованием так называемой хронической недостаточности и развитием ПТФС.

Напомним, что в нормальных условиях основной отток венозной крови (85–90 %) происходит через глубокие вены нижней конечности. Часть крови в глубокую венозную систему поступает из подкожных вен через перфорантные вены. Они имеют клапаны, которые в обычных условиях пропускают кровь только в одну сторону — от поверхностных вен в глубокие. При возникновении острого тромбоза участка глубокой венозной системы отток крови из пораженной конечности уже не может осуществляться через глубокие вены, вся масса крови устремляется через перфорантные вены в обратном направлении в поверхностную венозную сеть. При этом под напором крови происходит расширение просвета перфорантных и подкожных вен, их клапанный аппарат, хотя анатомически еще сохраняется, функционально становится недееспособным. Стенки подкожных вен гипертрофируются, но сохраняют свою прямолинейность и осуществляют компенсаторную роль по разгрузке конечности от венозной крови. В дальнейшем, испытывая постоянное высокое давление, стенки подкожных вен истончаются, мышечные волокна заменяются соединительнотканными, и начинается сегментарное варикозное расширение подкожной венозной сети, одновременно происходит и разрушение клапанного аппарата. В свою очередь тромботические массы в глубоких венах начинают также подвергаться изменениям: они могут либо организоваться с прорастанием соединительной тканью, либо — редко — подвергаться септическому расплавлению, однако чаще всего подвергаются реканализации.

При выраженной реканализации глубокие вены представляются ригидными склерозированными трубками, лишенными клапанного аппарата. В этот период варикозного расширения подкожных вен, разрушения клапанного аппарата и реканализации тромбов происходит наибольшее извращение кровотока. Кровь по перфорантным венам идет в том и другом направлениях: при сокращении икроножных мышц струя крови выталкивается из нижней конечности, при их расслаблении — возвращается обратно, поскольку клапанный аппарат как поверхностных, так и глубоких вен значительно изменен. Кровоток как бы баллотирует в поверхностных и глубоких венах конечности. В этот период у ряда больных варикозно измененные подкожные вены с разрушенным клапанным аппаратом только усугубляют явления венозного застоя. Они полностью теряют свою компенсаторную роль, создают порочный круг, усугубляющий хроническую венозную недостаточность конечности. И несмотря на то что реканализованные глубокие вены также лишены клапанного аппарата и функционируют как полые ригидные трубки, направление основного кровотока через них, создаваемого даже искусственным, оперативным путем, значительно уменьшает явления венозной недостаточности конечности, в какой-то степени приближает венозный кровоток к физиологическому.

Клиническая картина. Наиболее типичный симпто-мокомплекс складывается из боли, отека, вторичного варикозного расширения подкожных вен на голени и бедре, пигментации и истончения кожных покровов, индурации подкожной клетчатки, дерматита и изъязвлений на голени. Хорошие результаты лечения подобных язв зависят не от иссечения рубцовой ткани вокруг язвы, а от перевязки и удаления порочных подкожных и перфорантных вен, поддерживающих венозную гипертензию.

Закупорка нижней полой вены — одна из наиболее тяжелых по своему клиническому течению и исходам форм хронической венозной непроходимости. Как правило, развитие непроходимости ствола нижней полой вены сочетается с илеофеморальным тромбозом, являясь его продолжением или осложнением при восходящих формах процесса. Наиболее тяжелые формы этого синдрома наблюдаются при высоких окклюзиях ствола.

Закупорка нижней полой вены всегда обусловливает развитие двустороннего поражения нижних конечностей. Боли носят разлитой характер, распространяясь на нижнюю конечность, паховую область, ягодицы и брюшную полость. Отек выражен: у большинства больных окружность бедра и голени увеличивается на 8—10 см и более. Отек распространяется равномерно на всю нижнюю конечность, вплоть до стопы, нередко захватывает половые органы, ягодицы и переднюю брюшную стенку. Подкожные вены варикозно расширены на голени, меньше — на бедре, особенно сильно — над лобком и по переднебоковым отделам брюшной стенки. Направляясь вверх, они анастомозируют с поверхностными венами грудной стенки. Множественные трофические язвы на обеих ногах характерны для закупорки нижней полой вены.

Различают отечно-болевую, варикозную и язвенную формы ПТФС.

Диагностика. Для диагностики хронической недостаточности магистральных вен системы нижней полой вены используют функциональные клинические пробы и различные инструментальные методики.

Функциональные пробы позволяют выявить недостаточность клапанов поверхностных и перфорантных вен, проходимость и функциональное состояние глубоких вен.

Среди проб, выявляющих клапанную недостаточность поверхностных вен, распространена проба Броди — Троянова — Тренделенбурга. Наиболее часто используемой пробой, выявляющей несостоятельность перфорантных вен, является проба Пратта, а также проба Барроу — Купера — Шейниса, или трехжгутовая проба. Наиболее распространены пробы Мейо — Пратта и Дельбе — Пертеса, выявляющие проходимость и функциональное состояние глубоких вен.

Из дополнительных методов обследования ценную информацию дают рентгеноконтрастная флебография, радионуклидная флебография, ультразвуковая флоу-метрия.

Лечение. У больных с непроходимостью магистральных вен крупного калибра лучшей операцией является аутовенозное шунтирование.

При подвздошно-бедренном тромбозе выполняются различные шунтирующие операции.

Трофические язвы

Трофические язвы нижних конечностей являются, пожалуй, самым тяжелым проявлением хронической венозной недостаточности. Как правило, выявление трофической язвы при осмотре не вызывает особых трудностей, однако не все хронические язвы нижних конечностей связаны с венозными заболеваниями.

Причины, клиническая картина, диагностика. Трофические нарушения нижних конечностей могут быть вызваны различными заболеваниями, при этом язвы венозной этиологии в общей заболеваемости составляют подавляющее большинство.

Развитие венозной трофической язвы неразрывно связано с гипертензией в системе нижней полой вены, формирующейся вследствие варикозной трансформации венозной стенки либо ее тромботического поражения и клапанной недостаточности.

В норме одним из факторов, поддерживающих постоянный отток венозной крови, является остаточное давление, создаваемое сердечной мышцей. Однако давления крови недостаточно для обеспечения оттока крови от нижних конечностей к сердцу. Возможно, что наиболее важный механизм венозного оттока из нижних конечностей — действие мышечно-венозной помпы голени. Возврат крови осуществляется за счет сдавления икроножными мышцами венозных синусов, которые опорожняются, и кровоток при этом существенно ускоряется. Оказывая влияние на отток крови из внутримышечных вен в глубокие магистрали, мышечные сокращения воздействуют на приток крови не только из артериол, но и из поверхностных вен в фазу расслабления. Таким образом, мышечно-венозная помпа представляет собой сложное многокомпонентное образование, основным элементом которого служат мышечно-венозные синусы. Врожденная или приобретенная недостаточность клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен снижает эффективность действия мышечно-венозной помпы.

По мере прогрессирования болезни происходит постепенное увеличение проницаемости эндотелиальной стенки капилляров и венул по отношению к макромолекулярным фракциям плазмы крови. Это, в свою очередь, ведет к сдвигам белковых фракций в крови, оттекающей от пораженной конечности, увеличению доли глобулинов и ускорению агрегации форменных элементов крови. Дальнейшие изменения заключаются в накоплении альбуминов, а затем и более тяжелых фракций белков в межклеточном пространстве и отеке. Лейкоциты, задерживающиеся в микроциркуляторном русле при венозной гипертензии, повреждают его, и если это воздействие продолжается в течение многих лет, в конечном итоге развиваются трофические язвы.

Таким образом, в настоящее время накоплены данные, позволяющие сделать выводы о том, что активация лейкоцитов является одним из ведущих механизмов в патогенезе трофических расстройств мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. На микроциркуляторном уровне происходит склерозирование или тромбирование артерий и артериол гиподермы. Сосуды окружены коллагеновыми муфтами, резко извиты и закручены, расположены редко и неравномерно. В артериальном отделе часто наблюдаются признаки спазма артерий мелкого калибра и артериол.

Существенные изменения происходят и в лимфатических сосудах кожи. Они характеризуются практически полным разрушением поверхностного лимфатического сплетения кожи нижних конечностей.

Клиническая картина. Трофические язвы при хронической венозной недостаточности располагаются, как правило, на внутренней поверхности нижней трети голени в проекции перфорантных вен (рис. 24).

Рис. 24. Трофические язвы. Типичная локализация.

В то же время иногда язвенный дефект может располагаться на наружной и передней поверхностях голени, что бывает в случаях выраженной клапанной недостаточности перфорантных вен этой локализации. В самых тяжелых случаях трофические язвы циркулярно охватывают голень. Размер язвенного дефекта может варьироваться от незначительного по площади изъязвления до циркулярных язв, занимающих большую часть поверхности голени. Появлению трофической язвы предшествует ряд симптомов, свидетельствующих о декомпенсации оттока крови из нижней конечности. Прогрессирование нарушений венозного оттока на фоне варикозной или посттромботической болезни приводит к усилению отека голени, болей в нижних конечностях, ночных судорог, кожного зуда с образованием пигментных пятен, уплотнением подкожной клетчатки. В дальнейшем появляются зоны гиперпигментации и липосклероза, кожа утолщается, становится напряженной, неподвижной, болезненной. Накапливающиеся в мягких тканях продукты распада форменных элементов крови, обладая антигенными свойствами, вызывают воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией кожи и экзематозным дерматитом. Кожа голени приобретает вид «апельсиновой корки», на ней скапливаются капли прозрачной жидкости. В дальнейшем в зоне наибольших патологических изменений возникает пятно белесого цвета, напоминающее натек парафина. Такое предъязвенное состояние называется белой атрофией кожи. На этом фоне достаточно малейшей травмы для образования язвенного дефекта.

При небольших размерах язвы ее поверхность, как правило, покрыта струпом. Отсутствие должного лечения приводит к увеличению площади трофической язвы, которое происходит либо за счет расширения границ, либо вследствие слияния нескольких язвенных дефектов. Дно варикозной язвы на этом этапе представлено сочетанием некротических тканей, фибрина, вялых грануляций. Увеличение площади язвенного дефекта, как правило, сопровождается пенетрацией язвы в глубину. Если изначально повреждение ограничивается только кожей, то затем в процесс вовлекаются подкожная клетчатка, фасция, а иногда и более глубокие ткани. Отделяемое из язвы мутное с примесью фибрина. При присоединении микробной инфекции характерно появление гнойного экссудата. В этом случае течение заболевания нередко осложняется микробной экземой.

Клиническая диагностика венозных трофических язв основывается на выявлении субъективных и объективных симптомов хронической венозной недостаточности, внешних признаков патологии венозных сосудов (варикозное расширение вен), анамнестических данных о перенесенном тромбозе глубоких вен.

С целью диагностики особенностей нарушения оттока крови применяют ультразвуковые методы исследования сосудов нижних конечностей. Оценивают наличие и характер патологических венозных рефлюксов по поверхностным, перфорантным и глубоким венам. В наиболее сложных случаях, когда перечисленных методов исследования недостаточно для оценки состояния венозного оттока, применяют рентгейоконтрастную флебографию.

Лечение. Вне зависимости от причины возникновения венозной трофической язвы, ее размера и фазы раневого процесса лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, целями которого являются заживление или уменьшение площади изъязвления, купирование воспалительных реакций и осложнений, предоперационная подготовка, улучшение качества жизни.

Консервативное лечение должно начинаться с обеспечения необходимого лечебного режима пациента. Пребывание больного в кровати с приподнятым на 25–30° ножным концом способствует улучшению венозного оттока, и нередко уже это приводит к уменьшению трофической язвы и купированию явлений целлюлита.

Эластическая компрессия. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, можно сказать, что компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.

При хронической венозной недостаточности с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей конечности, как правило, используют эластичные бинты короткой растяжимости и компрессионный трикотаж III класса. Компрессионные изделия у пациентов с трофическими язвами должны накладываться поверх повязок, содержащих топические лекарственные средства. При этом неэластичная ватно-марлевая повязка служит адсорбирующим материалом при выраженной экссудации с поверхности трофической язвы. Формирование эластического бандажа необходимо проводить в положении Тренделенбурга (с поднятыми выше уровня головы нижними конечностями). Важным также является создание равномерно уменьшающейся степени сдавления конечности от лодыжки до коленного сустава. После купирования острого воспаления в зоне трофической язвы и, соответственно, уменьшения экссудации целесообразно использовать с компрессионной целью специальный лечебный трикотаж. Безусловными его преимуществами являются простота и эстетичность применения.

Медикаментозное лечение. Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако использование средств медикаментозного лечения должно быть сопряжено с фазой раневого процесса.

На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основной целью применения фармакологических препаратов является быстрое устранение симптомов воспаления, борьба с инфекцией.

Поэтому применяют:

1. Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.).

2. Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель).,

3. Антигистаминные препараты (кетотифен, клемастин, прометазин).

4. Антиоксиданты (витамин Е, эмоксипин, милдронат).

Применение антибиотиков длительное время считалось абсолютно показанным при наличии трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии возникают при обширных трофических нарушениях, протекающих с выраженным перифокальным воспалением, а также при наличии гнойного отделяемого из трофической язвы. Наиболее эффективными антибактериальными средствами являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны.

На втором этапе, когда остановлен процесс деструкции тканей и купированы явления острого воспаления, на первый план выступает коррекция микроциркуляторных расстройств. На этом этапе целесообразно назначение поливалентных флеботропных препаратов. Они представляют собой группу разнородных по химическому строению препаратов, у которых ведущим механизмом действия является флеботоническая активность. Это препараты, содержащие диосмин и гесперидин (детралекс, цикло-3-форт), гидроксирутози-ды (венорутон, троксерутин, троксевазин), гептаминол (гинкорфорт). Помимо собственно повышения тонуса вен лечебный эффект этих препаратов реализуется за счет улучшения лимфодренажной функции, устранения микроциркуляторных и гемореологиче-ских расстройств, купирования воспаления.

Открытие роли активации лейкоцитов в патогенезе трофических расстройств при хронической венозной недостаточности нижних конечностей послужило толчком к разработке фармакологических препаратов, влияющих на метаболизм лейкоцитов.

Наиболее эффективным оказался простагландин Е. Препарат оказывает существенное влияние на микроциркуляцию, снижая активацию лейкоцитов и содержание холестерина в стенке сосуда, а также ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Полное купирование воспалительных проявлений, начало активной эпителизации язвенного дефекта свидетельствуют об успешности проводимого лечения, и на этом этапе, как правило, проводится монотерапия с использованием одного из современных флеботропных препаратов. Флеботоники при тяжелых формах хронической венозной недостаточности должны применяться в течение длительного (несколько лет) времени, курсами по 2–3 месяца с кратковременными перерывами. Необходимо отметить, что включение флеботонических препаратов в схему лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей не только улучшает результаты лечения, но является экономически выгодным.

Местное лечение. В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорастворимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты.

Выбор топических лекарственных средств, действующих во вторую и третью фазы раневого процесса, определяется их способностью стимулировать процессы грануляции и эпителизации язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель «Солкосерил», препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др.), гиалуронат цинка.

Консервативная терапия у пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей не является радикальным способом лечения. Однако она позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания. В то же время нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения настоятельно требуют проведения его регулярных повторных курсов. Консервативную терапию нельзя противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока, учитывая то, что у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей она зачастую является первым этапом комплексного лечения.

Хирургическое лечение. Вопрос о применении хирургического метода лечения у пациентов с трофическими язвами, развившимися на фоне хронической венозной недостаточности, не всегда возможно решить однозначно. Трофические изменения мягких тканей нижних конечностей, с одной стороны, существенно усложняют выполнение оперативного вмешательства, с другой — являются дополнительным аргументом в пользу хирургического метода лечения.

При варикозной болезни и наличии трофической язвы малой площади возможно выполнение одноэтапной флебэктомии с отрытой перевязкой несостоятельных перфорантных вен из разрезов длиной 1–2 см. Выполнение хирургических манипуляций на варикозно расширенных подкожных венах необходимо проводить с использованием наиболее щадящих методик (лазерная коагуляция стволов и притоков подкожных вен, минифлебэктомия).

Эндоскопический способ диссекции перфорантных вен при флебэктомии необходимо использовать также у пациентов со средними по площади трофическими язвами.

Оперативные вмешательства на глубоких венах при посттромботической болезни выполняются, как правило, при заживших трофических язвах.

Выполнение патогенетически обоснованных оперативных вмешательств на венозной системе нижних конечностей позволяет устранить нарушения оттока крови, купировать основные проявления венозной гипертензии и создать условия для эпителизации трофических дефектов кожи.