Путеводитель для будущих мам: об особенностях женской половой системы, зачатии и сохранении беременности

У женщин

1. Курение

Длительное курение приводит к постепенному истощению яичников, наступлению преждевременной менопаузы. Менструации могут прекратиться в 35 лет, а способность к зачатию – снизиться еще раньше. Никотин губительно действует и на ооциты (незрелые яйцеклетки). Даже если они не погибают, генетическая информация, заложенная в яйцеклетке, может измениться. В итоге зародыш может оказаться нежизнеспособным и умереть.

2. Наркотики

Нарушают работу яичников и всех органов, включая мозг, ответственных за регуляцию гормональных процессов у женщин. Особенно сильно влияют на центральную регуляцию репродуктивной функции. При длительном приеме сначала пропадают овуляции, потом менструации, резко снижается фертильность.

3. Лекарственные препараты

Снижение фертильности – побочный эффект ряда лекарственных средств, в частности препаратов для химиотерапии (у онкобольных), лечения эпилепсии.

4. Анаболики

Влияют на гормональные процессы и приводят к нарушению овуляции и менструального цикла.

5. Алкоголь

Чрезмерное употребление алкоголя постепенно истощает печень. Она больше не может участвовать в обмене веществ, что приводит к гормональным нарушениям. Как следствие нарушаются овуляции и прекращаются менструации.

6. Гиповитаминоз D

Витамин D крайне важен для работы женской репродуктивной системы. Его дефицит приводит к снижению фертильности.

7. Нарушение веса

Жировая ткань тоже производит гормоны, и их избыток или недостаток влияет на гормональный обмен в целом. Дефицит массы тела у молодых девушек и девочек может привести к исчезновению менструаций. Критическое значение веса в этом отношении для каждого индивидуально. В среднем оно составляет 50 кг. Чтобы потом восстановить менструации, потребуется не только набрать вес, но и гормональная и психотерапия. Избыточный вес приводит к нарушению менструального цикла, обильным менструациям и проблемам с овуляцией.

8. Стресс

Речь идет о серьезном или длительном психоэмоциональном перенапряжении. Например, о стрессе, который испытывают женщины во время войны.

1. Правильный образ жизни, характер питания

2. Контроль веса

3. Прием витаминов при витаминодефиците

4. Регулярное посещение гинеколога

5. Профилактика развития гинекологических заболеваний (в частности, воспалительных)

6. Использование презерватива при занятии сексом с необследованным партнером

7. Надежная контрацепция как профилактика абортов

8. Своевременное выявление и лечение гормональных нарушений

9. Своевременное выявление и лечение заболеваний, снижающих фертильность

10. Планирование беременности в возрасте максимальной фертильности

Пациентки, у которых, по мнению врача, возможны проблемы с зачатием по ряду причин (например, нерегулярный менструальный цикл, гормональные нарушения), должны планировать беременность как можно раньше, не откладывая это на потом. «Потом» иногда может и не случиться.

У мужчин

1. Курение

2. Алкоголь

3. Наркотики

4. Анаболики

5. Гиповитаминоз D

6. Нарушение веса

Избыток веса и в меньшей степени его недостаток приводят к нарушению гормонального обмена.

7. Стресс

8. Малоподвижный образ жизни

Приводит к застойным явлениям в органах мужской половой системы.

9. Нагревание мошонки

1. Отказ от вредных привычек

2. Спорт, активный образ жизни, правильный характер питания

3. Контроль веса

4. Прием витаминов при витаминодефиците

5. Регулярная половая жизнь

6. Использование презерватива для профилактики инфекций

Чтобы понимать, какие нарушения могут негативно повлиять на фертильность, необходимо знать, какие органы женщины ответственны за нее. Давайте выясним.

Прежде всего это наружные и внутренние половые органы, составляющие репродуктивную систему женщины (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Наружные половые органы женщины

Рис. 2. Внутренние половые органы женщины

Помимо них на фертильность сильно влияют щитовидная железа, надпочечники, жировая ткань (как источник эстрогенов), структуры центральной нервной системы (гипофиз, гипоталамус, кора головного мозга, эпифиз) (рис. 3).

Рис. 3. Другие органы и ткани женщины, ответственные за фертильность

Нарушения в работе всех этих структур могут привести к снижению фертильности. Рассмотрим их и выясним, как справиться с этими нарушениями.

Зияние половой щели

Благодаря тому, что половые губы прикрывают вход во влагалище, там формируется особая микрофлора и устанавливается своя кислотность. При зиянии половой щели, когда половые губы не смыкаются и не закрывают вход во влагалище (причиной чего могут стать, например, травмы, полученные при родах, или возрастные изменения), состав микрофлоры может измениться. В результате может возникнуть дисбактериоз, а иногда и неспецифические воспалительные процессы. Все это не способствует зачатию и вынашиванию.

1. При выраженном зиянии половой щели рекомендуют пластическую операцию на промежности, это повлечет и восстановление состава микрофлоры.

2. При менее выраженных изменениях помогут введение нитей в области промежности, гелей, лазерные воздействия. Все эти вмешательства выполняются в амбулаторных условиях.

Врожденные анатомические нарушения и пороки

Например, перегородка влагалища, слепо заканчивающееся влагалище также могут быть помехой благополучному зачатию.

Поможет только хирургическая коррекция.

Нарушение проходимости цервикального (шеечного) канала

Шейка матки – это часть матки, доступная осмотру. Цервикальный (шеечный) канал ведет во влагалище и полость матки. Нарушение его проходимости может быть как врожденным, так и приобретенным. Например, в результате эрозии шейки матки, грубых манипуляций на шейке матки или обширных прижиганий эрозии.

Проблемы с проходимостью шеечного канала могут сделать зачатие невозможным.

Бужирование (раскрытие специальным приспособлением) цервикального канала. Если эта процедура не даст эффекта, зачать ребенка можно будет только при помощи внутриматочной инсеминации – введения спермы непосредственно в полость матки в определенный день цикла.

Антиспермальные антитела

Могут находиться в слизи цервикального канала. Не дают сперматозоидам проникнуть в полость матки.

Только внутриматочная инсеминация.

Эрозия шейки матки не снижает фертильность

Шейка матки в норме покрыта многослойным плоским эпителием. Канал, который ведет в полость матки (цервикальный канал), выстлан цилиндрическим эпителием.

Рис. 4. Шейка матки

То, что мы часто называем эрозией, – это появление цилиндрического эпителия на поверхности шейки матки за пределами цервикального канала (рис. 5). Причин этому может быть много: это и гормональные нарушения, и воспалительные процессы, и инфекции, передаваемые половым путем. Есть и врожденные эрозии с четкими ровными границами образования, которые выявляют у молодых девушек.

Рис. 5. Эрозия шейки матки

При обнаружении изменений на шейке матки проводится обследование, в которое входят:

• Кольпоскопия

Осмотр шейки матки под увеличением, как в микроскоп, с обработкой поверхности двумя реактивами. Позволяет врачу убедиться, что эрозия состоит только из клеток цилиндрического эпителия и других подозрительных участков на шейке матки нет. Кольпоскопия – субъективный метод исследования: разные врачи по-разному могут трактовать увиденное, несмотря на имеющиеся стандарты.

• Мазок на онкоцитологию

С помощью специальной щеточки или шпателя врач собирает клетки с поверхности шейки матки и из цервикального канала и размазывает их по стеклу или вносит в раствор с жидкостью. Затем цитолог под микроскопом рассматривает клетки на наличие выраженных изменений. Это исследование – золотой стандарт оценки состояния шейки матки.

• Мазки на флору

С помощью них врач определяет, есть ли воспалительный процесс во влагалище (вагинит) и на поверхности и в цервикальном канале шейки матки (цервицит). Важно знать: при воспалении мазки на онкоцитологию могут показывать наличие подозрительных клеток. В такой ситуации после противовоспалительного лечения мазок на онкоцитологию повторяют.

• Мазки на инфекции, передаваемые половым путем.

Спектр исследуемых возбудителей выбирает врач, но проследите, чтобы в него обязательно включили вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (их несколько типов). Хотя многие и говорят, что обследовать на ВПЧ и лечить его не нужно, так как вирус очень распространен и «не лечится», это неправильный подход. Обследование на ВПЧ крайне важно и влияет на тактику лечения, так как при наличии этого вируса и изменений на шейке матки очень высок риск развития онкологического процесса.

1. В ситуации, когда:

• обнаружена эрозия;

• при кольпоскопии на поверхности шейки матки ничего не выявлено, кроме цилиндрического эпителия;

• нет признаков воспалительного процесса в мазках на флору;

• нормальные показатели мазков на онкоцитологию (нет подозрительных клеток);

• не обнаружены инфекции, передаваемые половым путем, в частности ВПЧ, с шейкой матки можно НИЧЕГО не делать, просто наблюдать. Раз в шесть месяцев надо повторять обследование и необходимо следить за тем, как шейка матки заживает. Ее заживление будет заключаться в перекрытии сверху поверхности цилиндрических клеток клетками плоского эпителия и формировании зоны трансформации (рис. 6). В дальнейшем эта зона будет видна при кольпоскопии. Бывает, под пластом новых плоских клеток появляются мелкие кисты шейки матки. Но все это является нормой и не требует лечения.

Рис. 6. Зона трансформации

Сменить наблюдательную тактику на активные действия необходимо, если:

• на поверхности вновь образованного слоя плоских клеток возникают изменения, не характерные для нормального строения шейки матки;

• на фоне заживления меняются показатели мазков на онкоцитологию.

2. При выявлении изменений в ходе кольпоскопии проводится прицельная биопсия подозрительных участков, и кусочек шейки матки направляется на гистологическое исследование. Все это делается для того, чтобы исключить злокачественный или пограничный процесс.

Если по результатам исследования ничего не было выявлено, далее необходимо провести лечение шейки матки. Ее поверхность снова должен покрыть многослойный плоский эпителий. В зависимости от ситуации врач прибегает к одному из следующих деструктивных методов лечения:

• химическое воздействие на шейку матки кислотами;

• лазер;

• криотерапия;

• электрокоагуляция;

• радиоволновая терапия.

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Стоит довериться мнению врача и использовать то, что есть в наличии и чем он хорошо владеет.

3. Если наряду с изменениями на поверхности шейки матки обнаружена ВПЧ-инфекция, НЕОБХОДИМО к деструктивным методам лечения добавить противовирусную терапию. Ее ОБЯЗАТЕЛЬНО должны пройти оба половых партнера. Во время лечения при занятии сексом используется презерватив (совсем отказаться от половой жизни не всегда представляется возможным, так как курсов терапии может быть несколько). Через определенное время после завершения лечения необходимо повторить анализ на ВПЧ и убедиться, что вирус не определяется.

4. Конизация шейки матки.

В процессе манипуляции из шейки матки вырезается участок наподобие конуса. Отсюда и название процедуры. В этот конус должны войти все измененные ткани. После заживления на его месте формируется здоровый наружный зев и шейка матки имеет нормальное строение.

Рис. 7. Конизация шейки матки

Конизацию используют при обширных поражениях в разных частях шейки матки, при глубоких изменениях. Она позволяет направить на гистологическое исследование сразу большой кусочек шейки матки для анализа подлежащих слоев. Конизация может быть разной по объему. Не следует бояться этой процедуры, полагая, что после нее от шейки матки ничего не останется.

После любой манипуляции, проведенной для лечения патологии шейки матки, особенно с использованием различных энергий, примерно в течение месяца могут беспокоить водянистые выделения, иногда с небольшой примесью крови. От половой жизни при этом необходимо будет отказаться на месяц, до очередной менструации. После менструации можно будет увидеть первые признаки заживления поверхности, а по прошествии еще трех месяцев шейка матки должна будет принять окончательный вид.

Безусловно, это поверхностный взгляд на проблему патологии шейки матки. Каждый случай индивидуален. Важно помнить одно: не стоит оставлять патологию шейки матки без внимания.

Нарушение расположения матки

Тело матки расположено под углом к ее шейке. Если матка наклонена вперед, в сторону мочевого пузыря, это называется «антефлексио», если назад, в сторону прямой кишки, – «ретрофлексио», или «загиб матки» (рис. 8). И тот и другой вариант расположения матки – норма. Однако если загиб матки к прямой кишке резко выражен, могут возникнуть трудности с зачатием.

Рис. 8. Варианты расположения тела маткиотносительно шейки

Секс в определенных позах. В противном случае – внутриматочная инсеминация.

Непроходимость маточных труб, внематочная беременность

Маточные трубы обеспечивают продвижение сперматозоидов из полости матки по направлению к яйцеклетке и продвижение яйцеклетки навстречу сперматозоидам. Служат местом для зачатия и ответственны за продвижение уже оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. Все благодаря их проходимости, волнообразному сокращению труб и мерцанию ресничек эпителия их слизистой оболочки в сторону матки.

Рис. 9. Функционирование маточной трубы

Воспалительные процессы в придатках приводят к нарушению работы маточных труб, в частности к разрушению ресничек слизистой, и в запущенных случаях – к сужению просвета труб различной степени. В результате может развиться внематочная трубная беременность (когда плодное яйцо имплантируется в маточной трубе), потому что оплодотворенная яйцеклетка просто «не пролезает» в полость матки. Либо зачатие вовсе не состоится, так как сперматозоиды не встретят яйцеклетку.

Но не все так просто и не во всем стоит винить воспаление. Иногда причиной развития внематочной трубной беременности может быть и обратная перистальтика маточной трубы на фоне нарушения иннервации[1], а также патология сперматозоидов, из-за которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется раньше, чем достигает полости матки. К обратной перистальтике маточной трубы могут приводить также гормональные нарушения и прием некоторых гормонов не в то время.

При непроходимых или удаленных маточных трубах возможно только экстракорпоральное оплодотворение (оплодотворение яйцеклетки вне организма, а затем перенос плодного яйца в полость матки).

Очень редко бывают эффективны попытки восстановления маточных труб. Обычно только в случае если маточная труба была запаяна в области фимбрий[2] и ее просвет был сохранен. Но даже после восстановления проходимости возможны трубная беременность или повторное бесплодие, так как после операции очень высока вероятность слипания маточной трубы.

Миома матки

Грубо говоря, матка – это мышечный мешок, в котором развивается плод. Она должна быть способна растягиваться до нужного объема и сохранять такой тонус, который не приведет к преждевременному изгнанию плода.

Мышцы матки состоят из трех слоев миоцитов (мышечных клеток). За время беременности их количество растет и они увеличиваются в объеме. Во время родов мышцы матки, согласованно сокращаясь, обеспечивают изгнание плода – рождение ребенка. После родов миоциты возвращаются в исходное состояние.

Однако иногда мышцы матки могут препятствовать зачатию и представлять собой опасность для беременности и родов. Такое возможно при дефектах мышечного слоя матки – рубцах на матке после операций и миоматозных узлах.

Миома матки – это заболевание, связанное с разрастанием мышечной ткани матки и формированием узлов (рис. 10). Влияние этих узлов на фертильность различно. Все зависит от того, где они располагаются, насколько быстро растут, как снабжаются кровью и сколько их.

Например, при миоматозных узлах, деформирующих полость матки – подслизистых (располагаются целиком в полости матки) и стремящихся в полость, – не стоит пытаться забеременеть. Такие узлы не позволяют плодному яйцу имплантироваться около них. Если же оно все-таки имплантируется, то они могут помешать дальнейшему его развитию, так как будут оттягивать на себя все кровоснабжение матки.