Алкоголизм: 100 вопросов и ответов

Почему сейчас уделяется большое внимание различным коллективным психотерапевтическим методам лечения алкоголизма?..

...В чем они заключаются? Какие виды психотерапии при этом используются?

По определению известного психотерапевта профессора С. С. Либиха: «Коллективной психотерапией называется специфический лечебный метод, который состоит в систематической психотерапевтической работе как в уже существующих, так и специально создаваемых группах больных. Эта работа проводится под руководством и контролем компетентного врача, который использует влияние коллектива на каждого больного и влияние одних больных на других в лечебных целях. Задачами коллективной психотерапии являются лечебное перевоспитание и реадаптация (возвращение человеку способности нормальных отношений с людьми и обществом. — Э. Д., Е. 3.), активирование, ободрение, отвлечение больных и переключение их на новые жизненные цели».

Основной принцип групповой психотерапии — признание ведущей роли коллектива в формировании здоровой личности человека, сочетание влияния коллектива на больного с индивидуальным подходом к нему. Большое значение для развития этого метода имели работы А. С. Макаренко (в частности, «Педагогическая поэма»), которые легли в основу советской педагогики и получили сейчас «второе рождение». Они интенсивно изучаются и за рубежом. Так, нас приятно удивило, что американские врачи, посетившие летом 1984 года московскую наркологическую больницу № 17, интересовались практическим использованием педагогических принципов А. С. Макаренко в работе с больными алкоголизмом, и в первую очередь с пациентами молодого возраста.

История человечества полна примеров того, как групповые формы психического воздействия служили действенным инструментом управления мыслями и эмоциями личности. Это прекрасно знали еще египетские жрецы, проводившие своеобразные сеансы массовой психотерапии с использованием музыки и пения.

Основоположником внедрения групповых форм психотерапии в практику лечения больных алкоголизмом в нашей стране является выдающийся отечественный психоневролог В. М. Бехтерев. В 1912 году он впервые начал применять групповой гипноз, а в последующем создал целую систему группового психотерапевтического воздействия на больных алкоголизмом (так называемая «триада Бехтерева»). Сущность ее заключается в том, что сначала с группой проводилась беседа, в которой освещались все отрицательные моменты вредного влияния алкоголя на организм. Затем — сеанс гипноза, когда больным внушалось отвращение к спиртным напиткам и укреплялись их трезвеннические установки. На заключительном этапе пациенты обучались антиалкогольным самовнушениям. Этот метод лечения используется в различных модификациях и в настоящее время.

Среди последователей В. М. Бехтерева следует упомянуть курского врача К. С. Спицына, разработавшего оригинальную методику. Каждый лечебный сеанс состоит у него из шести последовательных этапов.

1-й этап — «исповедь алкоголика», его рассказ о том, «как дошел он до жизни такой».

2-й этап — своеобразное психотерапевтическое воздействие в группе, состоящее в том, что жена больного в присутствии врача и других пациентов откровенно рассказывает всю неприглядную жизнь мужа. К. С. Спицын говорил, что рассказы жен — это «жуткие фотографии алкогольного быта».

3-й, 4-й, 5-й этапы представляют «триаду Бехтерева», а 6-й посвящен терапевтическому осмотру, выписыванию медикаментов и различной социальной помощи. К. С. Спицын справедливо считает, что убеждение больного алкоголизмом в пагубности его пристрастий одним только врачом воспринимается как скучная нотация. Поэтому 2-й этап очень важен, так как здесь человека осуждают его близкие и другие больные. Это согласуется и с мнением известного советского психиатра В. А. Гиляровского, что больные больше доверяют друг другу, чем врачу.

Успешно применяет коллективную психотерапию главный врач Московского психоневрологического диспансера № 7, обслуживающего Тушинский и Ленинградский районы, кандидат медицинских наук М. М. Новак. Используя педагогические идеи А. С. Макаренко, он проводит коллективные сеансы психотерапии в группах больных из 15–20 человек, добиваясь устойчивых результатов.

«Вечерняя Москва» 14 марта 1983 года опубликовала письмо бывших пациентов Новака: «Лечебная группа собрала разных- людей, мужчин и женщин — и по возрасту, и по образованию, и по характеру, и, если можно так выразиться, по степени заболевания. Одни твердо решили «бросать навсегда», другие хотели «попробовать пока не пить, а там видно будет», третьи вовсе пришли по чьему-то принуждению.

В коллектив, где уже начинается серьезное лечение, принимали общим голосованием. Подошли не все: совсем деградировавших алкоголиков, потерявших человеческий облик, и тех, кто не желает лечиться и плохо влияет на других, принимать в коллектив бессмысленно.

Выбрали старосту, актив. Собирались обычно все, и уж во всяком случае накануне не пили. Все нарушения лечебной дисциплины строго обсуждались. Три года сообща возвращались к трезвой, здоровой, нормальной жизни…»

Интересно, что Новак старался максимально приблизить лечебную группу к действительности, включая в нее и мужчин и женщин, разных по возрасту, профессии, уровню образования, то есть создавая реальную модель коллектива.

Сегодня отдается предпочтение проведению психотерапии в так называемых «малых группах» (8—10 человек), что является наиболее оптимальным для врача. Лечебный сеанс состоит из выступлений членов группы, которые делятся своими мыслями и впечатлениями, каждый может говорить на любую тему, обсуждать любые спорные вопросы. Психиатр следит за развитием эмоциональных состояний в группе и усиливает взаимодействие между больными, поведение его не должно быть директивным. В процессе групповой психотерапии, по этой методике, достигаются три основные цели. Во-первых, она помогает больному соблюдать режим трезвости, опровергая мнение, что алкоголик — потерянный для общества человек. Во-вторых, показывает на примерах, в каких ситуациях он действовал неправильно, и учит, как поступать в таких случаях. И наконец, анализируя свое собственное поведение, а также поведение других членов группы, пациент может своевременно изменить свой образ жизни в лучшую сторону. Стратегическая цель занятий — заставить больного бросить «алкогольную игру» и активно включиться в лечение. Беседы, проводимые с женой и другими членами семьи в присутствии пациента, являются прекрасным дополнением к групповой психотерапии.

Форм и методов ее проведения существует великое множество. Мы остановимся лишь на некоторых.

1. Разыгрывание ролевых ситуаций, или игровая психотерапия (ее научное название «имаготерапия», то есть лечение «образом»).

Занятие строится так: врач предлагает группе какую-либо тему, и пациенты ее по очереди разыгрывают, выбирая себе партнеров. Темы подбираются в зависимости от «алкогольных» проблем больного и касаются обычно производственных и семейно-бытовых ситуаций, наиболее опасных с точки зрения возможного рецидива болезни. Практика показывает, что таких ситуаций может быть много, но несколько десятков из них являются «типовыми», характерными. В домашней среде — это различные торжества, контакты с соседями, встречи с давними приятелями и т. п. В производственной — каждодневное общение с сотрудниками — прежними партнерами по выпивке, дни получения зарплаты, командировки и т. п.

Итак, сначала врач излагает ситуацию. Затем описывает психологическое состояние попавшего в эту ситуацию человека, который бросил пить. В описании делается акцент на моменты возобновления патологического влечения к алкоголю и особенности его проявления. Закончив, врач просит проиграть ситуацию кого-нибудь из больных, разрешая им полную свободу импровизации, подключает к действию остальных и проводит потом детальный разбор данного случая.

В качестве примера — одна из таких ситуаций.

«ВО ДВОРЕ»

Краткое описание ситуации. Человек, бросивший пить, возвращается с работы и видит возле дома давних приятелей, которые играют в домино или просто беседуют друг с другом. Он останавливается на минуту и получает приглашение присоединиться к дружкам, готовящимся выпить.

Психологическое состояние человека, бросившего пить. Раньше, когда человек употреблял алкоголь, встреча с приятелями во дворе автоматически вела к выпивке. Это была минута, когда, усталый после работы, он предвкушал расслабление, подъем настроения, легкий, ни к чему не обязывающий разговор. Бросив пить, человек старается держаться подальше от «доминошников», но иногда, особенно в конце недели, испытывает сожаление, что не может позволить себе присоединиться к ним. Пройдя мимо, он чувствует скуку и досаду. Приглашения приятелей и шутки по поводу его трезвости тоже не оставляют его равнодушным. Их аргументы кажутся ему иногда резонными.

Диалог с бывшими партнерами по выпивке. Человек, бросивший пить, оказывается в атмосфере оживленного разговора. Слышит анекдоты, рассказы старых знакомых. Тут же присутствует приятель, которого он давно не видел. Кто-то уже отправил посыльного за спиртным. Водка разливается в стаканы. Человеку, бросившему пить, из уважения предлагается стакан одному из первых. Отказ вызывает обиду угощающего. Следуют насмешки по поводу того, что он, мол, «под каблуком» у жены, копит на машину. Ему говорят, что ни капли нельзя пить только «настоящим» алкоголикам, тогда как он и большинство присутствующих не являются таковыми. Приводятся примеры «настоящих» алкоголиков. Его заверяют в том, что они выпьют совсем немного и тут же разойдутся.

При обсуждении выхода из этой ситуации врач обращает внимание группы на внешнюю и внутреннюю мотивировки отказа от употребления алкоголя. Опыт показывает, что при внешней мотивировке, как правило, используются три варианта. Первый предполагает полную откровенность перед лицами, предлагающими больному выпить. Больной должен объяснить, что он прошел противоалкогольное лечение и поэтому об употреблении алкоголя не может быть и речи. При втором варианте делается ссылка на серьезное заболевание, обычно сердца или печени (что чаще всего является истинной правдой). И наконец, третий вариант предполагает отказ от употребления алкоголя без всяких ссылок на какую-либо причину. Выбор больным варианта отказа зависит от степени близости к нему людей, с которыми происходит разговор. Первый вариант используется при общении с наиболее близкими знакомыми. Второй и тем более третий предназначены для малознакомых или случайных лиц.

Внутренняя мотивировка отказа зависит в первую очередь от глубины критического отношения человека к своему заболеванию. Если больной тверд в намерении вылечиться, он может ограничиться следующей формулировкой: «Мне нельзя употребить спиртное, потому что я болен алкоголизмом». Во время обострения влечения к алкоголю начинается внутренняя борьба («пить или не пить»), но и она переносится относительно легко при четкой установке на полное воздержание от спиртного. Правда, часто больные не считают себя «законченными алкоголиками» и не сразу осознают необходимость полного и окончательного отказа от спиртных напитков — в этом случае внутренняя борьба становится напряженнее, причем мотив тяги к алкоголю в ней более выражен. Такое состояние требует особых, «подкрепляющих» противоалкогольных самовнушений, зависящих, разумеется, от личностных особенностей пациентов.

Больные с сангвиническими чертами характера способны легко отказаться от поставленной цели, если появляются неодолимые, на их взгляд, препятствия к ее достижению, говоря себе, что она не представляет никакой ценности. Поэтому при выработке мотивировки отказа от алкоголя для них следует искать формулировки, убеждающие в том, что алкоголь им безразличен.

Мотивировка «не пью, потому что болен» оказывается для этих пациентов недостаточно убедительной.

Больные с неустойчивым характером, подверженные внешним влияниям, ориентированы в большей степени на общественное одобрение своего поведения. Мнение авторитетных для них лиц имеет гораздо большее значение, чем собственная внутренняя убежденность в необходимости сохранять режим трезвости. Поэтому «в ситуациях отказа» таким образом рекомендовалось ориентироваться на положительно влияющих на них друзей и родственников, представлять, как бы они вели себя на их метре. Действенной оказывалась также система «поощрения — наказания». Больной должен прийти к глубокому пониманию того, что от его поведения будет непосредственно зависеть отношение к нему окружающих. За негативным поведением последует неотвратимое наказание, за позитивным — поощрение.

Психотерапевтическая тактика разрабатывается и по отношению к больным с иными особенностями характера.

А вот как применяет игровую психотерапию московский врач Г. К. Докучаев: «Врач, предварительно изучив личностные особенности пациента, предлагает ему проиграть типовую для него алкогольную ситуацию. Двое его партнеров по психотерапевтической группе садятся за стол и зовут пациента присоединиться к ним, чтобы отведать алкогольного напитка. Пациент активно отказывается, а партнеры настаивают на выпивке, используя аргументы, типичные для данной микросреды. Если больной оказывается в затруднении, врач подсказывает ему «фразы отказа», просит повторить их, произнести громче, увереннее и т. п. Затем пациенты меняются ролями или становятся зрителями. Обычно на таких сеансах присутствуют от 8 до 12 человек, и подобные сцены разыгрываются по пять-шесть раз.

В среднем пациент в 6–8 сеансах бывает участником игры и в 4–5 сеансах — зрителем. В дальнейшем в индивидуальных беседах с больным врач разъясняет и уточняет «формулу отказа» от предложения выпить. Иногда для выработки «фразы отказа» от выпивки мы предлагаем пациенту провести эксперимент. Больной приходит якобы в компанию, где он обычно бывал. На предложения выпить отвечает молчаливым отказом, никак не мотивируя его. «Друзья», как правило, начинают активно комментировать отказ приятеля, по-своему его объясняя: «заболел», «деньги на «Жигули» копит», «таблеток наглотался», «стал начальником» и т. д. В конце концов в нетерпеливом предвкушении выпивки «друзья» приходят к единому мнению по поводу отказа. Это-то мнение мы и предлагаем нашему больному взять на вооружение и самому потом объяснять отказ от выпивки соответствующей фразой.

Наряду с поисками «формулы отказа» от выпивки и закреплением ее при разыгрывании алкогольных ситуаций ведутся настойчивые поиски по выявлению или созданию у больного хобби, то есть культивируемого увлечения с положительным эмоциональным зарядом. Это может быть коллекционирование почтовых марок, моделей автомашин, разведение рыб, воспитание собаки и т. д. Созданию такой положительной обстановки помогает участие больного в занятиях в антиалкогольном клубе, его секциях, кружках по интересам»[5].

2. Психогимнастика.

По мнению руководителя отделения неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева профессора Б. Д. Карвасарского, психогимнастика — это «…одна из форм психотерапии, при которой главным средством коммуникации является двигательная экспрессия. Она требует от участников группы выражения эмоций с помощью мимики, пантомимы. Психогимнастические занятия состоят из двух частей: подготовительной и пантомимической. Целью первой является уменьшение напряжения, сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, выработка умения выражать и понимать чувства, мысли, различные эмоциональные состояния без помощи слов».

Сеанс психогимнастики начинается с легкой разминки и расслабляющих упражнений, после которых пациенты повторяют движения, которые будут использованы в основной, пантомимической части. Пантомимы отражают ситуации, близкие пациентам. Например:

1. «Преодоление трудностей» — все пациенты по очереди изображают, как они преодолевают различные «питейные ситуации».

2. «Запретный плод» — участники пантомимы выражают свое отношение к бутылке со спиртным.

3. «Моя семья» — пациент выбирает несколько участников группы и с их помощью показывает, как он улаживает семейный конфликт.

Психогимнастика рекомендуется в качестве дополнения к другим формам психотерапии. Важно, что она обучает больных владеть не только своими чувствами и мыслями, но также мимикой и поведением. И пусть этот метод не нашел еще широкого применения, мы все же его рекомендуем, так как в вопросах, задаваемых нам врачами (которые, мы надеемся, прочтут эту книгу), содержатся просьбы рассказать о новых достижениях психотерапии. Ведь, как отметил директор Всесоюзного научно-исследовательского института общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского академик АМН СССР Г. В. Морозов: «…лечение алкоголизма, на современном уровне наших знаний, наиболее эффективно при самом широком применении психотерапевтических мероприятий».