Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

Приложение

Специализированная аллергологическая помощь населению в Республике Беларусь практически начала оказываться с конца 1960 г. — с момента организации аллергологических кабинетов — главного структурного подразделения аллергологической службы.

Врач-аллерголог получил реальную возможность осуществлять диагностику аллергических заболеваний и эффективное лечение больных с аллергопатологией с помощью аллергенов как диагностических препаратов и аллергенов как лечебных препаратов, разрешенных Фармкомитетом к практическому применению, без наличия которых оказывать квалифицированную аллергологическую помощь населению невозможно.

В Республике Беларусь с начала 70-х годов на регулярной основе начала осуществляться в Белорусском институте усовершенствования врачей последипломная подготовка врачей-аллергологов, с конца 70-х — начала 80-х годов в последипломном обучении врачей-аллергологов и в подготовке научных кадров важную роль играют преподаватели и научные сотрудники Витебского медицинского института (в 1991 г. Д.К. Новиковым издано справочное пособие «Клиническая аллергология»).

Это позволило разработать перечень документов по организации аллергологической службы и регламентации работы практического врача-аллерголога.

Аллергологический кабинет

1. Общие положения

1.1. Аллергологический кабинет (АК) является структурным подразделением областной, городской, центральной районной больницы, обеспечивающим специализированную медицинскую помощь больным с аллергическими заболеваниями.

1.2. В своей деятельности АК использует все лечебно-диагностические возможности учреждения, на базе которого организуется.

1.3. Территория обслуживания АК определяется органами здравоохранения и зависит от численности населения региона и наличия специалиста-аллерголога.

1.4. Основными задачами кабинета являются:

1.4.1. Оказание специализированной медицинской помощи больным аллергическими заболеваниями.

1.4.2. Оказание консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям, расположенным в районе деятельности кабинета, организационно-методической помощи в профилактике, диагностике и лечении больных.

1.4.3. Разработка и проведение мероприятий по профилактике аллергических заболеваний, выявлению больных и улучшению качества оказываемой медицинской помощи.

1.5. Заведующим АК и ведущим специалистом-аллергологом в регионе обслуживания является врач-аллерголог.

1.6. АК организуется в соответствии с перечнем необходимых для этой цели помещений, оснащения, штатного расписания (пункты 2,3,10).

1.7. Организационно-методическая работа АК предусматривает блок общих задач, порядок направления пациентов, обследование их, диспансерное наблюдение, лечение, реабилитацию больных аллергологического профиля, включая организацию астма-центров и астма-школ, ведение медицинской документации и оказание неотложной доврачебной и врачебной помощи при аллергических заболеваниях, угрожающих жизни пациента.

1.8. В работе АК важную роль играют смежные специалисты (оториноларинголог, дерматолог), которые принимав участие в проведении лечебной и реабилитационной работы у больных с аллергическими заболеваниями верхнего отдела дыхательного тракта и при поражении кожных покровов.

1.9. Работа медицинской сестры АК требует специальной подготовки (курсы усовершенствования, обучение на рабочем месте) по вопросам аллергологии, иммунологии, а также по организационно-методической работе, включая участие в системе астма-школы, аллергия-школы.

2. Перечень помещений

Для организации учета, приема, аллергологического тестирования, включая проведение провокационных тестов с аллергенами, проведения гипосенсибилизирующей терапии, оказания неотложной помощи, для обследования узкими специалистами необходимо выделить следующие кабинеты:

2.1. Регистратура для оперативного учета первичных больных и групп диспансерного учета с использованием персонального компьютера, хранения всей документации, предусмотренной для АК, а также методической литературы, памяток для больных и др.

2.2. Кабинет для приема больных врачом-аллергологом.

2.3. Кабинет для работы узких специалистов (ЛOP-врач, дерматолог).

2.4. Процедурная, оборудованная вытяжным шкафом, — для аллергологического тестирования, проведения специфической иммунотерапии, оказания неотложной помощи, забора крови и других субстратов для исследования.

2.5. Специализированный кабинет для проведения провокационных интраназальных, ингаляционных и др. проб.

2.6. Материальная — для хранения аллергенов, лекарственных веществ, спенсеров, пикфлоуметров и др.

3. Примерный перечень оснащения

3.1. Мебель медицинская.

3.1.1. Стол для врача-аллерголога.

3.1.2. Стол для медицинской сестры.

3.1.3. Стол для проведения диагностических проб.

3.1.4 Стол для приготовления разведений аллергенов и проведения специфической иммунотерапии.

3.1.5. Две кушетки смотровые.

3.1.6. Одна кушетка для процедурной.

3.1.7. Два шкафа для хранения бинтов, ваты, инструментария.

3.1.8. Шкаф-сейф для хранения сильнодействующих медикаментов.

3.1.9. Два холодильника для хранения аллергенов (для диагностики и лечения), сывороток, крови.

3.2. Аппараты и приборы.

3.2.1. Аппарат для искусственной вентиляции легких (портативный).

3.2.2. Пикфлоуметры (5).

3.2.3. Спирограф.

3.2.4. Ингалятор аэрозольный.

3.2.5. Облучатель бактерицидный настенный.

3.2.6. Передвижная бактерицидная лампа.

3.2.7. Пневмотахометр, пневмоскоп.

3.2.8. Секундомер.

3.2.9. Тонометр.

3.2.10. Термометр настенный.

3.3. Медицинский инструментарий:

3.3.1. Иглы для прик-теста.

3.3.2. Жгут резиновый.

3.3.3. Роторасширитель.

3.3.4. Скальпель.

3.3.5. Скарификаторы.

3.3.6. Шпатели деревянные.

3.3.7. Шприцы одноразовые (1,0; 2,0; 5,0; 10,0; 20,0), иглы к ним.

3.3.8. Ножницы для перевязочного материала.

3.3.9. Пинцет анатомический.

3.3.10. Фонендоскоп.

3.3.11. Языкодержатель.

3.4. Предметы ухода за больным:

3.4.1. Лента измерительная.

3.4.2. Подушка кислородная.

3.4.3. Пузырь для льда.

3.4.4. Пипетки глазные.

3.4.5. Стаканчики для приема лекарств.

3.4.6. Лоток эмалированный почкообразный.

3.4.7. Термометр медицинский.

3.5. Посуда и прочие предметы:

3.5.1. Банки стеклянные для термометров и шпателей.

3.5.2. Ведро педальное.

3.5.3. Кювета эмалированная.

3.5.4. Таз эмалированный.

3.5.5. Штативы для пробирок.

3.6. Аллергены для диагностики и лечения, жидкость для их разведения.

3.7. Набор для оказания помощи больным анафилактическим шоком.

3.8. Медикаменты в аллергологическом процедурном кабинете:

3.8.1. Антигистаминные препараты в драже, таблетках (перитол, фенкарол, кларитин, зиртек), для парентерального введения (супрастин, тавегил, димедрол и др.).

3.8.2. Бронхолитические препараты для приема внутрь (эуфиллин, солутан), в ампулах для инъекций (эуфиллин), дозированных аэрозолях (беротек, сальбутамол, беродуал и др.).

3.8.3. Глюкокортикостероиды в таблетках (метилпреднизолон), мазях для наружного применения (гидрокортизоновая, флуцинар, элоком и др.), глазных каплях (суспензия гидрокортизона, суспензия дексаметазона, офтан-дексон и др.), в аэрозолях дозированных (альдецин, будезонид, ингакорт), в ампулах для парентерального введения (солу-медрол, преднизолон, дексазон).

3.8.4. Сосудосуживающие капли в нос (галазолин, нафтизин и др.).

4. Организационно-методическая работа

4.1. Штатное расписание аллергологического кабинета составляется и утверждается руководителем учреждения.

4.2. Врач-аллерголог организует работу кабинета согласно положению о враче-аллергологе.

4.3. В лаборатории учреждения, где организован аллергологический кабинет (отделение), целесообразно возложить на одного из врачей-лаборантов работу по лабораторной диагностике аллергических заболеваний.

4.4. Расчетные нормы нагрузки врачей-аллергологов в амбулаторно-поликлинических условиях устанавливаются руководителем учреждения по согласованию с профсоюзным комитетом.

4.5. Медицинские сестры выполняют работу, предусмотренную в положении о медицинской сестре аллергологического кабинета.

4.6. Перечень документации аллергологического кабинета:

4.6.1. Статистический талон для регистрации заключительных диагнозов (ф. 025-2/у).

4.6.2. Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у).

4.6.3. Журнал учета процедур (ф. 029/у).

4.6.4. Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у).

4.6.5. Карта аллергологического обследования (Приложение 6—ф. 0134).

4.6.6. Журнал учета санитарно-просветительной работы, в том числе работы в астма-школе (ф. 038/у).

4.6.7. Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. 039/у).

4.6.8. Программа лечения больного бронхиальной астмой.

5. Порядок направления больных в аллергологический кабинет

Направление больных к аллергологу могут осуществлять терапевты, пульмонологи, дерматологи, оториноларингологи и др.

При направлении в аллергологический кабинет необходимы следующие документы:

5.1. Подробная выписка из амбулаторной карты с указанием диагноза и сопутствующих заболеваний, а также клинических проявлений заболевания.

5.2. Результаты лабораторных исследований:

5.2.1. Клинический анализ крови.

5.2.2. Общий анализ мочи.

5.2.3. Анализ кала (копрология) для больных с кожными проявлениями).

5.2.4. Анализ кала на яйца глистов и простейшие (для больных с кожными проявлениями, эозинофилией).

5.2.5. Биохимические исследования (сахар крови, билирубин, холестерин, печеночные пробы, электролиты сыворотки крови, мочевая кислота) по показаниям.

5.3. Рентгенограмма грудной клетки и придаточных пазух носа (для больных с заболеваниями органов дыхания).

5.4. Бактериологическое и микроскопическое исследование бронхиального секрета (мокроты) (для больных с заболеваниями органов дыхания).

5.5. Заключение специалистов (оториноларинголога, стоматолога, гинеколога и др.) по показаниям, при наличии патологии.

5.6. ЭКГ.

5.7. Исследование функции внешнего дыхания (для больных с заболеваниями органов дыхания).

5.8. Обследование желудочно-кишечного тракта (для больных с кожными проявлениями).

6. Методы исследования, применяемые в аллергологическом кабинете

6.1. Сбор аллергологического анамнеза.

6.2. Кожные тесты:

— капельные;

— уколом (прик-тесты);

— скарификационные;

— внутрикожные;

— аппликационные.

6.3. Экспозиционные тесты.

6.4. Провокационные аллергические пробы:

— конъюнктивальные;

— назальные;

— ингаляционные;

— подъязычные;

— провокационные пробы с пищевыми аллергенами.

6.5. Тест торможения естественной миграции лейкоцитов по А. Д. Адо.

6.6. Пробы с физической нагрузкой при холинергической крапивнице, для диагностики бронхиальной астмы и т. д.

6.7. Провокационные ингаляционные тесты (ацетилхолиновый, гистаминовый).

6.8. Пробы с бронхолитиками при бронхиальной астме (беротек, сальбутамол).

6.9. Оценка ФВД, пикфлоуметрия.

6.10. Лабораторные методы специфической диагностики (определение аллерген-специфического IgE, базофильный тест Шелли и др.).

7. Методы лечения, применяемые в аллергологическом кабинете

7.1. Специфическая терапия:

— меры по элиминации аллергенов;

— специфическая иммунотерапия.

7.2. Подбор гипоаллергенной и элиминационной диеты.

7.3. Неспецифическая патогенетическая и симптоматическая терапия. Врач аллергологического кабинета применяет и другие общеклинические методы диагностики и лечения, привлекая по показаниям других специалистов.

8. Расчет потребности аллергенов

При составлении заявки на аллергены необходимо исходить из следующей потребности:

8.1. Для специфической диагностики на каждого первичного больного 0,2 мл каждого аллергена в концентрации 10 000 PNU.

Например: для специфической диагностики 500 первичных больных требуется: аллергена из домашней пыли — 0,2 мл х 500 = 100 мл, т. е. 100 мл аллергена из домашней пыли каждой серии. Смесь аллергенов из пыльцы деревьев — 0,2 мл х 500 = 100 мл и т. д.

8.2. Для специфической иммунотерапии суммарное количество расходуемых смесей аллергенов в концентрации 10 000 PNU — (4,5–5 мл на курс).

Например: на курс СИТ пыпьцовыми аллергенами на одного больного из пыльцы березы 10 000 PNU — 1,2 мл; ольхи 10 000 PNU — 1,2 мл; лещины 10 000 PNU — 1,2 мл; дуба 10 000 PNU —1,2 мл; на одного бального соответственно 4,8 мл.

Из пыльцы злаковых на одного больного:

— аллергена из пыльцы тимофеевки — 1,0 мл;

— ежи — 1,0 мл;

— мятлика — 1,0 мл;

— овсяницы — 1,0 мл;

— лисохвоста — 1,0 мл;

всего 5,0 мл;

на 50 больных на курс — 50 мл каждого и т. д. (всего 250 мл).

9. Функциональные обязанности медицинской сестры

9.1. На должность медицинской сестры процедурного аллергологического кабинета назначается медсестра, имеющая стаж работы не менее 3 лет, прошедшая подготовку по клинической аллергологии на специальных курсах или на рабочем месте.

9.2. Медицинская сестра непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением поликлиники и выполняет необходимые диагностические и лечебные мероприятия, назначенные врачом-аллергологом.

9.3. Назначение и освобождение от исполнения обязанностей медсестры осуществляется в установленном порядке главным врачом учреждения.

9.4. Медицинская сестра руководствуется положением о лечебно-профилактическом учреждении, в состав которого входит аллергологический кабинет, положением об указанном кабинете.

9.5. Медицинские сестры процедурного аллергологического кабинета должны владеть методами специфической аллергологической диагностики и специфического лечения:

— проводить кожные аллергологические пробы;

— осуществлять специфическую иммунотерапию;

— готовить разведения аллергенов;

— обеспечивать правильное хранение и использование аллергенов и их разведений для диагностики и лечения;

— выполнять назальные и конъюнктивальные провокационные тесты;

— участвовать в проведении ингаляционных тестов;

— выполнять исследования функциональных показателей внешнего дыхания;

— осуществлять забор крови для аллергологических и иммунологических исследований.

Графиком работы медицинской сестры процедурного кабинета должно быть предусмотрено время для приготовления разведений аллергенов для диагностики и лечения.

9.6. Медицинская сестра помогает врачу на амбулаторном приеме, оформляя соответствующую документацию, ведет простейшую статистическую обработку материала, следит за состоянием архива, проводит санитарно-просветительную работу.

Аллергологическое отделение многопрофильной больницы

1. Общие положения

1.1. Аллергологическое отделение является самостоятельным структурным подразделением многопрофильной больницы, имеющей отделение интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации (ОИТАР).

1.2. Отделение в своей деятельности использует все лечебно-диагностические и вспомогательные подразделения больницы, в составе которой оно организовано.

1.3. Аллергологическое отделение возглавляет врач-аллерголог, прошедший подготовку (ординатура, цикл специализации) по разделу «Аллергология и иммунология», со стажем работы по специальности не менее 3 лет.

1.4. Штаты медперсонала аллергологического отделения утверждаются руководителем учреждения.

1.5. Отделение оснащается оборудованием и аппаратурой в соответствии с действующим табелем оснащения для аллергологических отделений.

1.6. Отделение имеет необходимые помещения для проведения всего объема работы, включая специфическую диагностику и лечение. Помещения должны отвечать санитарно-гигиеническим нормам.

1.7. Направление больных на плановое стационарное лечение в аллергологическое отделение осуществляется врачами аллергологических кабинетов, врачами-терапевтами и другими специалистами. Порядок госпитализации определяется местными органами здравоохранения.

2. Задачи и функции

2.1. Основными задачами аллергологического отделения являются:

— оказание специализированной помощи больным с тяжелыми клиническими проявлениями аллергических заболеваний, которые не корригируются методами лечения в амбулаторных условиях аллергологического кабинета;

— проведение дифференциальной и специфической диагностики у больных с неустановленным в аллергологическом кабинете диагнозом;

— консультации и оказание специализированной медицинской помощи клиническим отделениям больницы (хирургическим, ЛОР и т. д.) в лечении больных с аллергическими заболеваниями и профилактике тяжелых аллергических осложнений.

2.2. В соответствии с основными задачами аллергологическое отделение оказывает диагностическую и лечебную помощь больным со следующими аллергическими заболеваниями:

2.2.1. Бронхиальная астма (аллергическая и неаллергическая).

2.2.2. Аллергический риносинусит, конъюнктивит.

2.2.3. Аллергические поствакцинальные осложнения.

2.2.4. Поллиноз.

2.2.5. Крапивница и ангионевротический отек Квинке.

2.2.6. Атопический дерматит.

2.2.7. Лекарственная аллергия.

2.2.8. Пищевая аллергия.

2.2.9. Аллергические реакции на укусы насекомых.

2.2.10. Сывороточная болезнь и др. иммунологическая патология.

2.2.11. Экзогенный аллергический альвеолит.

2.2.12. Эозинофильная пневмония.

2.3. Осуществляет преемственность в лечении и диспансеризации больных аллергическими заболеваниями с лечебными учреждениями района обслуживания, аллергологическим кабинетом.

2.4. Является базой для повышения профессионального уровня врачей и медсестер аллергологических кабинетов (в районе обслуживания больницы) на рабочем месте, сотрудники отделения также проводят обучение медицинских работников всех профилей оказанию экстренной помощи больным с аллергическими реакциями.

3. Примерный перечень инструментальных, лабораторных и аппаратных исследований, необходимых для обследования больных в аллергологическом отделении

3.1. Исследования, проводимые врачом АО

3.1.1. Провокационные тесты с аллергенами:

— назальные;

— конъюнктивальные;

— бронхиальные.

3.1.2. Провокационные ингаляционные тесты с ацетилхолином, гистамином, физической нагрузкой.

3.1.3. Исследования ФВД, спирография, пикфлоуметрия.

3.2. Исследования, проводимые медсестрой АО

Кожные тесты с аллергенами, гистамином, ацетилхолином, холодовый и тепловой тесты:

— прик-тесты;

— внутрикожные;

— скарификационные;

— аппликационные (пластырные).

3.3. Исследования, проводимые врачом АО совместно с персоналом кабинета функциональной диагностики больницы:

3.3.1. Ингаляционный тест с бронхолитиками.

3.3.2. Тест с физической нагрузкой при бронхиальной астме, крапивнице и ангионевротическом отеке Квинке.

3.4. В клинико-диагностической лаборатории больницы:

3.4.1. Клинический анализ крови.

3.4.2. Общий анализ мочи.

3.4.3. Общий анализ мокроты с подсчетом количества эозинофилов.

3.4.4. Анализ мокроты бактериологический с исследованием чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

3.4.5. Цитологический анализ мазков со слизистой оболочки носа.

3.4.6. Цитологический анализ содержимого гайморовых пазух при пункции.

3.4.7. Цитологический анализ бронхиального секрета при бронхоскопии.

3.4.8. Бактериологический анализ бронхиального секрета при бронхоскопии с исследованием чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

3.4.9. Бактериологический анализ содержимого гайморовых пазух.

3.4.10. Копрологический анализ.

3.4.11. Анализ кала на яйца глистов.

3.4.12. Анализ кала на дисбактериоз.

3.4.13. Биохимический анализ крови.

3. 5. В лаборатории клинической иммунологии:

3.5.1. Показатели гуморального иммунитета: IgE, IgA, IgM, IgG.

3.5.2. Показатели клеточного иммунитета: ЕАС-РОК, Е-РОК, фагоцитоз, PTMЛ, РБТЛ.

3.5.3. Исследование уровня общего и отдельных компонентов комплемента.

3.5.4. Исследование на СПИД (ИФА).

3.5.5. РДТК, РТМЛ, определение общего и специфического IgE.

3.5.6. РБТЛ с аллергенами.

3.6. В отделении функциональной диагностики больницы:

3.6.1. ЭКГ.

3.6.2. ЭКГ с физической нагрузкой.

3.6.3. ФВД.

3.6.4. Ингаляционные тесты с бронхолитиками (совместно с врачом аллергологического отделения).

3.6.5. Тест с физической нагрузкой при бронхиальной астме, крапивнице (совместно с врачом аллергологического отделения).

3.6.6. РЭГ.

3.6.7. УЗИ органов брюшной полости.

3.6.8. Эхоскопия сердца.

3.7. В эндоскопическом отделении больницы:

3.7.1. Бронхоскопия.

3.7.2. Гастродуоденоскопия.

3.7.3. Колоноскопия.

3.8. В рентгенологическом отделении больницы:

3.8.1. Рентгеноскопия органов грудной клетки.

3.8.2. Рентгенография и томография легких.

3.8.3. Рентгенография придаточных пазух носа

3.8.4. Рентгеноскопия желудка и кишечника.

3.8.5. Ирригоскопия.

3.8.6. Холецистография.

4. Перечень и назначение лечебно-диагностических помещений аллергологического отделения

Кроме помещений, предусмотренных типовым проектом для терапевтического отделения многопрофильной больницы, аллергологическое отделение должно иметь:

4.1. Отдельный процедурный кабинет для проведения кожных тестов с аллергенами и специфической иммунотерапии аллергенами. В том же процедурном кабинете проводится приготовление разведений аллергенов для диагностики и лечения. Кабинет должен иметь вытяжной шкаф.

4.2. Отдельный кабинет (типа процедурного) для проведения провокационных назальных, коньюнктивальных, ингаляционных тестов с аллергенами. Кабинет должен иметь вытяжной шкаф.

4.3. Ингаляторий для проведения специфической иммунотерапии аэрозолями аллергенов.

Положение о враче-аллергологе

1. На должность врача-аллерголога назначается врач, имеющий стаж работы в должности терапевта или педиатра не менее 3 лет, прошедший подготовку по клинической аллергологии в клинической ординатуре по специальности «Аллергология» или на цикле специализации по клинической аллергологии.

2. Врач-аллерголог АК непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением поликлиники, АО — заведующему отделением.

3. Назначение и увольнение врача-аллерголога осуществляется в установленном порядке главным врачом учреждения.

4. Врач-аллерголог в своей работе руководствуется положениями о лечебно-профилактическом учреждении, об АК и АО и другими официальными документами.

5. В соответствии с задачами аллергологического кабинета врач-аллерголог оказывает консультативную, лечебно-диагностическую помощь больным:

5.1. бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести;

5.2. крапивницей и отеком Квинке;

5.3. поллинозом;

5.4. лекарственной аллергией;

5.5. пищевой аллергией;

5.6. аллергическими реакциями на укусы насекомых;

5.7. ложноаллергическими реакциями на воздействие физических факторов;

5.8. атопическим дерматитом;

5.9. сывороточной болезнью и другой иммунокомплексной патологией;

5.10. экзогенным аллергическим альвеолитом;

5.11. аллергическим ринитом;

5.12. аллергическим конъюнктивитом;

5.13. эозинофильной пневмопатией, кардиопатией, ангиопатией и др.;

5.14. контактным аллергическим дерматитом;

5.15. аллергическими реакциями на вакцинные и лекарственные препараты.

6. Врач-аллерголог АК обеспечивает:

6.1. диспансерное наблюдение больных аллергическими заболеваниями на уровне современных достижений медицинской науки и практики;

6.2. направление больных в установленном порядке на стационарное лечение;

6.3. внедрение в практику работы новых методов профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний;

6.4. изучение, обогащение и внедрение передового опыта работы;

6.5. оказание консультативной помощи органам и учреждениям здравоохранения по вопросам профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний;

6.6. определение потребности в диагностических и лечебных аллергенах и медикаментах;

6.7. участие в проведении мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медперсонала по аллергологии.

7. Несет ответственность за правильное применение, организацию учета, хранение аллергенов.

8. Участвует в организации и работе астма-школы.

9. Оказывает консультативную помощь больным с аутоиммунными и иммунодефицитными заболеваниями с учетом данных иммунологического гомеостаза.

10. Проводит анализ своей работы, владеет сведениями статистики заболеваемости населения в районе обслуживания.

11. Врач-аллерголог имеет право:

11.1. Повышать квалификацию на курсах усовершенствования 1 раз в 5 лет.

11.2. Направлять в установленном порядке больных аллергическими заболеваниями к другим врачам-специалистам для консультации.

11.3. Вносить предложения:

— по организационно-методическим и специальным вопросам профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний в районе обслуживания;

— по основным направлениям текущего и перспективного развития аллергологической помощи населению в пределах курируемого региона;

— по обеспечению медикаментами и аллергенами аллергологических кабинетов, аллергологического отделения района обслуживания.

12. Врач-аллерголог обязан контролировать выполнение средним и младшим медицинским персоналом своих обязанностей.

Квалификационная характеристика специалиста врача-аллерголога

Квалификационная характеристика специалиста врача-аллерголога составлена с учетом функциональных обязанностей и представляет комплекс требований, необходимых для успешного выполнения своего профессионального долга.

Квалификационная характеристика врача-аллерголога может использоваться для:

— разработки учебных планов и программ подготовки врачей-аллергологов;

— организации их подготовки на этапе подготовки врача и в системе последипломного медицинского образования;

— аттестации врачей-аллергологов на соответствие занимаемой должности и для присвоения квалификационной категории.

1. Назначение специалиста

Врач-аллерголог работает в аллергологическом кабинете или аллергологическом стационаре лечебно-профилактического учреждения здравоохранения (врач-аллерголог кабинета поликлиники, врач-аллерголог аллергологического отделения республиканской, областной, городской больницы).

2. Условия для получения специальности

Врач для подготовки по специальности «Аллергология» должен закончить лечебный или педиатрический факультет, годичную стажировку по терапии или педиатрии и проработать не менее 3 лет на первичных должностях в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения (врач терапевтического или педиатрического отделения ЦРБ, городской, областной больницы или участковый терапевт или педиатр поликлиники).

Подготовка специалистов-аллергологов проводится:

— в двухгодичной клинической ординатуре на базе специализированного аллергологического отделения и кабинета;

— на циклах специализации продолжительностью 2,5 мес.

Осуществляют подготовку специалиста-аллерголога кафедры аллергологии институтов усовершенствования врачей и медицинских институтов.

Порядок обучения на цикле специализации по аллергологии в институте усовершенствования врачей продолжительностью 2,5 месяца определяется учебным планом и программой по аллергологии, утвержденными учебно-методическим отделом Республики Беларусь. Подготовка в клинической ординатуре осуществляется согласно плану и программе подготовки в ординатуре по специальности «Аллергология».

Общее организационное и методическое руководство специализацией по аллергологии осуществляют институты усовершенствования врачей.

3. Условия проведения специализации

Специализация должна проводиться базовыми учреждениями здравоохранения, обеспечивающими приобретение специалистом-аллергологом необходимых знаний и умений.

Специализация предусматривает:

— практическую работу в аллергологическом кабинете и аллергологическом отделении в объеме 50 % нагрузки врача-специалиста;

— участие в семинарах, конференциях, врачебных обходах и разборах, других формах подготовки;

— систематическое самообразование путем изучения рекомендуемой литературы.

В процессе специализации врач сдает следующие зачеты:

3.1. Теоретические основы аллергологии.

3.2. Методы специфической аллергологической диагностики in vivo и in vitro.

3.3. Аллергические заболевания органов дыхания.

3.4. Аллергические поражения кожи.

3.5. Поллиноз.

3.6. Пищевая аллергия.

3.7. Лекарственная аллергия.

3.8. Осложнения вакцинации и иммунотерапии. Сывороточная болезнь.

3.9. Аллергические заболевания в детском возрасте.

3.10. Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний.

3.11. Принципы неспецифической терапии и профилактики аллергических заболеваний.

3.12. Неотложные состояния в аллергологии и их профилактика.

3.13. Дифференциальная диагностика аллергических, аутоиммунных и ложноаллергических заболеваний.

3.14. Первичные и вторичные иммунодефицитные заболевания.

3.15. Оценка иммунологического гомеостаза и иммунокорригирующая терапия.

3.16. Диспансеризация и реабилитация больных с аллергопатологией, организация школ для пациентов (астма-школа, аллергия-школа).

Специализация завершается экзаменом, который принимает комиссия. В состав комиссии входят руководители органов здравоохранения, в непосредственном подчинении которых находится учебная база, главные специалисты-аллергологи и педиатры и преподаватели кафедр аллергологии институтов усовершенствования врачей.

Результаты экзамена оформляются протоколом, а врачу выдается документ установленной формы с указанием квалификации врача специалиста-аллерголога.

4. Общие требования к специалисту

Врач-аллерголог должен быть подготовлен для самостоятельной профессиональной деятельности и выполнения основных функций: организационной, профилактической, диагностической и лечебной. Он должен сочетать глубокую теоретическую подготовку с практическими навыками, ответственно относиться к порученному делу, быть требовательным к себе и подчиненным, постоянно повышать свою профессиональную компетентность и уровень общей культуры, систематически осуществлять непрерывное самообразование, применять на практике принципы научной организации труда, пропагандировать здоровый образ жизни через систему школ для больных, осуществлять профилактическую работу по лечению и предупреждению аллергических заболеваний среди населения, проявлять инициативу, принципиальность и добросовестность в работе. Врач-аллерголог должен оказывать необходимую диагностическую и лечебную помощь при острых и хронических аллергических заболеваниях, осуществлять дифференциальную диагностику, используя аллергологические и иммунологические лабораторные методы исследования. При угрожающих жизни состояниях задачей врача специалиста-аллерголога является поддержание жизненно важных функций организма и принятие соответствующих мер по их восстановлению (медицинской реабилитации).

5. Общие знания, необходимые в соответствии с требованиями специальности

Специалист-аллерголог должен знать:

— основы законодательства о здравоохранении и нормативные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения;

— общие вопросы организации аллергологической службы, организацию работы аллергологического кабинета и стационара, учрежденную документацию аллергологического кабинета и стационара;

— эпидемиологию аллергических заболеваний в Республике Беларусь и в данном регионе, где работает врач;

— основы клинической иммунологии, аллергологии;

— аллергены, их свойства и стандартизацию;

— современную классификацию аллергических и иммунодефицитных заболеваний;

— механизмы и проявления псевдоаллергических реакций;

— патогенез аллергических и аутоиммунных реакций;

— генетические аспекты аллергических заболеваний;

— специфическую диагностику аллергических заболеваний in vivo и in vitro;

— функциональные методы исследования в аллергологии;

— клинические проявления аллергических и аутоиммунных заболеваний;

— дифференциальную диагностику аллергических, аутоиммунных заболеваний и псевдоаллергических синдромов;

— организацию и оказание неотложной помощи при аллергических заболеваниях; \

— специфическую иммунотерапию аллергических заболеваний;

— принципы неспецифической терапии аллергии;

— принципы диетотерапии у аллергических больных;

— вопросы временной, стойкой утраты трудоспособности;

— профилактику аллергических заболеваний;

— организацию диспансерного наблюдения и реабилитации

больных аллергическими заболеваниями с учетом ведения астма-школы, аллергия-школы, применения спелеотерапии и восстановительного лечения в галокамере.

6. Общие навыки, необходимые в соответствии с требованиями специальности

Специалист-аллерголог должен уметь:

— собрать аллергологический анамнез у больного, его окружающих и родственников или на основании имеющихся в его распоряжении медицинских документов;

— выявить возможные причины аллергического заболевания;

— применить необходимые методы обследования больного, оценить степень тяжести заболевания;

— провести специфическую диагностику аллергии in vivo и in vitro;

— дать оценку результатам специфического аллергологического обследования;

— правильно интерпретировать специальные методы исследования (лабораторные, аллергологические, иммунологические, общегормональные, инструментально-функциональные);

— определить показания для госпитализации, организовать ее в соответствии с состоянием больного;

— провести дифференциальную диагностику аллергических, ложноаллергических, аутоиммунных заболеваний, обосновать клинический диагноз, схему, план и тактику ведения больного;

— назначить необходимое лечение с учетом проведения специфической и неспецифической иммунотерапии, иммунокорригирующей терапии;

— назначить лечебное питание с учетом общих факторов, характера заболевания и аллергенов, вызывающих его;

— оценить динамику течения болезни и ее прогноз;

— выделить перечень необходимых реабилитационных мероприятий с учетом обучения и ведения пациента в астма-школе, аллергия-школе, проведения спелеотерапии;

— определить вопросы экспертизы трудоспособности больного, временной или стойкой нетрудоспособности, перевода на другую работу;

— оформить историю болезни и всю необходимую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранению и приказами М3 Республики Беларусь по аллергии (лист специфического аллергологического обследования, паспорт больного аллергическим заболеванием).

7. Специальные знания и умения, навыки, необходимые специалисту-аллергологу

Специалист-аллерголог должен уметь диагностировать и владеть способами профилактики, лечения и реабилитации больных при следующих заболеваниях и состояниях:

— анафилактическом шоке;

— бронхиальной астме (все ее формы);

— поллинозе;

— разных клинических проявлениях лекарственной аллергии;

— сывороточной болезни, осложнениях вакцинации и иммунотерапии;

— экзогенном аллергическом альвеолите;

— крапивнице и отеке Квинке;

— атопическом дерматите;

— пищевой аллергии и ее проявлениях;

— контактном аллергическом дерматите;

— аллергическом рините;

— аллергическом конъюнктивите;

— астматическом состоянии (статусе);

— аллергическом пневмоните, миокардите, гепатите.

Специалист-аллерголог должен уметь выявить причину заболевания, используя методы специфической аллергологической диагностики in vivo и in vitro, уметь клинически интерпретировать данные тесты.

8. Перечень манипуляций, которые должен уметь делать специалист-аллерголог:

— владеть техникой проведения кожных аллергологических проб (прик-тест, капельная проба, скарификационная, внутрикожная, аппликационная пробы);

— уметь провести провокационные аллергологические тесты (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, подъязычный);

— приготовить разведения аллергенов для диагностики и лечения;

— подготовить разведения ацетилхолина, гистамина, простагландинов и др. медиаторов аллергии для проведения бронхомоторных тестов;

— провести бронхомоторные тесты;

— владеть методикой проведения спирографии, уметь провести пневмотахометрию, пикфлоуметрию;

— владеть постановкой реакции Праустнитца — Кюстнера;

— уметь применять на практике дифференцированно разные методы специфической иммунотерапии разными аллергенами;

— владеть постановкой теста торможения естественной миграции лейкоцитов in vivo;

— уметь провести диагностику пищевой аллергии с помощью элиминационных диет и ведения пищевого дневника;

— владеть методами оказания неотложной помощи при острых аллергических реакциях (анафилактический шок, астматическое состояние, острая крапивница и отек Квинке и др.);

— уметь приготовить аллерген из нативных продуктов (экспресс-метод).

Карта сбора аллергологического анамнеза

_{(Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у) и стационарную историю болезни (ф. 003/у) в специализированном аллергологическом кабинете или отделении)}

1. Наличие аллергических заболеваний в анамнезе: бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, отек Квинке, мигрень, экзема, аллергические риниты, нейродермит и другие аллергические заболевания кожи, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь (дата, тяжесть проявления — вписать):_____

2. Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем:

а) у отца и его родственников ____

б) у матери и ее родственников ____

в) у братьев и сестер ____

г) у детей больного ____

3. Перенесенные ранее аллергические заболевания (перечислить) ____

4. Реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда) ____

5. Реакции на введение различных медикаментов (какие и когда). Аллергический анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, различные дерматиты, кожный зуд, аллергический ринит, конъюнктивит (дата, вид реакции, указать в графах)

5.1. На антибиотики:

группы пенициллина ______

группы аминогликозидов_____

стрептомицин _____

синтомицин, левомицетин _____

прочие антибиотики_____

5.2. Сульфаниламидные препараты ____

5.3. Анальгетики пиразолонового ряда ____

5.4. Местные анестетики ____

5.5. Йодсодержащие препараты ____

5.6. Витамины группы В ____

5.7. Другие лекарственные препараты ____

5.8. Другие побочные реакции: головокружение, тошнота, повышение температуры тела, рвота, дисбактериоз и т. п. (вписать, дата) ____

6. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна)____

7. Влияние климата на течение заболевания ____

8. Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т. д.) ____

9. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций и т. д. ____

10. Связь с простудными заболеваниями (катарами верхних дыхательных путей, ангинами, бронхитами, воспалением легких) ____

11. Связь заболеваний с менструацией, кормлением ребенка, беременностью, родами ____

12. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) — дома, на работе, на улице, в городе, в лесу и т. д., днем, ночью_____

13. Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов и т. д., контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями _____

14. Жилищная обстановка (дом — каменный, деревянный и т. д.), отопление, сырость, ковры, мягкая мебель, книги, спальные принадлежности, животные, рыбы и т. д. ____

15. Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие профессиональных вредностей ____

Карта аллергологического и иммунологического обследования

_{(Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у) и стационарную историю болезии (ф. 003/у) в специализированном аллергологическом кабинете или отделении)}

Фамилия, имя, отчество____

Дата _____

1. Скарификационные тесты

Оценка реакции тест-контр, жидкость ____

р-р гистамина ____

Бытовые аллергены

дом. пыль серия № _____

дом. пыль серия № _____

перо подушки ______

библиотечная пыль _____

Эпидермальные аллергены

шерсть овцы____

шерсть собаки _____

шерсть кошки_____

шерсть кролика _____

перхоть лошади _____

Пищевые аллергены _____

Инсектные аллергены _____

смесь деревьев ____

смесь трав____

береза _____

ольха ____

лещина (орешник) ____

дуб ____

клен ____

тополь ____

тимофеевка ____

овсяница ____

ежа ____

мятлик ____

райграс ____

лисохвост ____

жостер ____

рожь ____

кукуруза _____

конопля ____

подсолнечник ____

одуванчик ____

полынь ____

лебеда ____

амброзия _____

2. Внутрикожные тесты

3. Провокационные тесты

назальный тест ____

оценка реакций ____

конъюнктивальный тест ____

аппликационный тест ____

ингаляционный тест ____

прочие ____

4. Лабораторные методы

РДТК ____

Полоскательный тест (РТМЛ) ____

Исследование содержания общего IgE ____

Исследование специфических IgE ____

Исследование иммунологического гомеостаза (осуществляется по показаниям) _____

Подпись врача ___

Сведения о специфической иммунотерапии

_{(Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у) и стационарную историю болезни (ф. 003/у) в специализированном кабинете или отделении)}

Ф., и., о. _____

Адрес ______

Диагноз _____

Аллерген _____

Положение об астма-школе

Астма-школы создаются с целью обучения больного бронхиальной астмой навыкам самоконтроля за состоянием, самопомощи в период приступов удушья и профилактики обострений. Астма-школа организуется на базе астма-центра, аллергологического или пульмонологического кабинета или стационара. Кроме обучения в астма-школах осуществляется лечебный процесс, наблюдение за течением астмы. Возникающий при этом союз врача и больного позволяет сделать терапию максимально гибкой и динамичной при активном медицински грамотном участии больного в собственном лечении.

В программу лечения входят индивидуальные и групповые занятия. На групповых занятиях больные получают доступную информацию о сущности бронхиальной астмы, аллергии, о принципах диагностики и лечения. В программу этих занятий входят лекции и беседы на темы:

1. Понятие о бронхиальной астме, анатомия и физиология дыхательных путей.

2. Лекарственная терапия бронхиальной астмы.

3. Роль кортикостероидов в лечении бронхиальной астмы.

4. Обострение бронхиальной астмы. Ночная астма.

5. Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы.

Кроме лекций и бесед проводятся дискуссии, решаются ситуационные задачи. Фундаментальным моментом этих занятий является непринужденное общение, обмен информацией между больными, что несколько сглаживает «доминирующую роль врача», вселяет в больного уверенность в собственных силах.

Групповые занятия дополняются индивидуальными.

На индивидуальных занятиях:

1) конкретизируются особенности заболевания применительно к каждому больному;

2) обращается внимание на правильное использование ингаляторов;

3) особое внимание отводится обучению больного контролю эффективности лечения, предлагаются критерии оценки терапии;

4) особенно важным моментом является обучение больного адекватному поведению во время приступа удушья, умению своевременно и правильно использовать лекарственные препараты, знать границы самостоятельного лечения, с тем чтобы вовремя обратиться за врачебной помощью.

Индивидуальные занятия необходимы для получения оптимального терапевтического результата. Обучение должно быть адаптировано к личности, запросам больного, позволять неоднократно возвращаться к трудным проблемам, давать возможность контролировать приобретенные навыки.

Астма-школы могут создаваться как на базе стационаров, так и в поликлиниках, астма-центрах. Коллектив больных в астмашколе должен быть закрытым, поскольку присоединение в процессе уже начавшегося обучения новых пациентов нецелесообразно, лучше формировать при их желании новую группу.

Необходимо контролировать эффективность лечения до занятий в астма-школе и в процессе обучения. В качестве критериев тяжести заболевания следует учитывать:

1) потребность в госпитализации;

2) наличие в анамнезе реанимационных мероприятии (астматический статус);

3) частоту вызова скорой помощи;

4) максимальную суточную потребность в симпатомиметиках и глюкокортикоидах.

Указанные критерии необходимо отражать в учебных журналах до и после цикла занятий.

Астма-школа должна иметь кабинет для занятий, оснащенный компьютером, набором слайдов, видеофильмов, видеотехникой, кодоскопом.

За организацию работы астма-школ несет ответственность главный врач стационара, поликлиники, на базе которой работает астма-школа.

На должность врача астма-школы назначается аллерголог или пульмонолог со стажем работы не менее 2–3 лет, прошедший подготовку в консультативно-методическом астма-центре или в институте усовершенствования на тематическом цикле.

Медицинский персонал астма-школы руководствуется в своей работе настоящим положением и другими нормативными актами.

Астма-школа — необходимый этап, обеспечивающий союз между врачом и больным, без которого организовать систему управления болезнью невозможно.

Без понимания сущности заболевания больной бронхиальной астмой не станет единомышленником врача при проведении длительных курсов лечения, не овладеет принципами оказания самопомощи в критических ситуациях. Эти два мотива позволяют утверждать, что образование больных и их родственников — главный залог успеха в ведении больного бронхиальной астмой.

Наряду с этим нельзя достоверно определить эффективность проводимого лечения, вовремя распознать наступающее обострение, определить объем терапии без мониторинга дыхания, который осуществляется пикфлоуметром. Показатели пикфлоуметрии в течение суток, регистрируемые графически в виде кривой, позволяют больным определить хаотический разброс показателей и указать на наиболее неблагополучные циркадные отклонения функциональных показателей.

Поэтому нужно научить больного, как пользоваться пикфлоуметром (см. рис. 7).

Больной должен уметь правильно использовать: дозированный ингалятор, современные спейсеры (небухалеры), аутохалеры, волюматики, которые отсекают большие аэрозольные лекарственные частицы, оседающие в полости рта, способные заглатываться и оказывать ненужные побочные реакции. Они также обеспечивают более плавное, равномерное поступление дозированных аэрозолей в органы дыхания.

В настоящее время предлагаются различные системы, обеспечивающие поступление аэрозолей в органы дыхания в виде лекарственной пудры без использования побудителей распыления — инертных газов фреонов, небезразличных для больного и опасных для озонового слоя земли. Это ротахалеры, ингаляторы-М, дискхалеры, гпинхалеры, турбохалеры (рис. 12).

Рис. 12. Современные системы для поступления аэрозолей в органы дыхания

Современной технологии приема лекарственных аэрозолей пациент обучается в астма-школе. Это залог правильного использования современных высокоэффективных противовоспалительных лекарственных средств и быстро действующих О₂-симпатомиметиков и других препаратов.

Приводим элементы программы для групповых занятий с пациентами в астма-школе.

Первое занятие (один час)

Понятие о бронхиальной астме.

1. В доступной для пациента форме излагаются анатомо-физиологические особенности органов дыхания с позиции единства верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, трахея), крупных, средних, мелких бронхов, проходимость которых обеспечивается сложным механизмом самоочищения (упорядоченной функцией мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхиального дерева, омываемого содержимым бронхиальных желез), в сопоставлении с дистальными отделами, обеспечивающими диффузию газов (кислорода и углекислоты через альвеолярнокапиллярную мембрану) в покое и при физической нагрузке.

2. Обращается внимание на: аварийные механизмы самоочищения дыхательных путей при появлении препятствий в них вследствие набухания слизистой оболочки бронхиального дерева (в результате аллергического отека, появления клеточных инфильтратов), возникновения приступообразного кашля — реакции со стороны рефлексогенной кашлевой зоны (носоглотки, трахеи, слизистой оболочки крупных бронхов), экспираторной одышки, затруднения выдоха при нарушении самоочищения средних и особенно мелких бронхов.

Второе занятие (один час)

Понятие об аллергии.

1. Описывается аллергия как болезненное состояние, способное нарушить самоочищение и проходимость органов дыхания.

2. Рассматриваются различные аллергены — пыльцовые, бытовые, эпидермальные, пищевые, инсектные, лекарственные как индукторы аллергического воспаления.

3. Описываются механизмы возникновения аллергической реакции реагинового типа с выбросом биологически активных веществ из тучных клеток в ответ на взаимодействие специфических иммуноглобулинов Е и аллергенов. Среди биологически активных веществ обращается внимание на гистамин и гистаминоподобные продукты, способные вызвать немедленные реакции (быстрые — каппиляропатия и отек), и лейкотриены, обеспечивающие поздний аллергический ответ вследствие аллергического клеточного воспаления — инфильтрацию слизистых оболочек бронхиального дерева эозинофилами, лимфоидными клетками.

Третье занятие (один час)

Аллергической воспаление верхних (круглогодичный и сезонный ринит) и ниокних (бронхиальная астма) дыхательных путей.

1. Освещаются клиника аллергических ринитов (сезонных и круглогодичных) и причины трансформации их в бронхиальную астму.

2. Рассматриваются диагностика аллергических ринитов с позиции аллергологического анамнеза в сопоставлении с индукторами аллергии — аллергенами, клиническое течение ринитов и аллергологическое тестирование врачом в аллергологическом кабинете.

3. Излагаются современные представления о лечении и профилактике аллергических ринитов как о необходимом этапе в предупреждении развития бронхиальной астмы.

Четвертое занятие (один час)

Бронхиальная аллергическая астма — не фатальное, а вполне управляемое заболевание при условии ранней диагностики, раннего лечения, раннего обучения пациента, наличия полного взаимопонимания и «союза между врачом и пациентом».

1. Рассматривается бронхиальная астма как заболевание с обратимой обструкцией, обратимыми нарушениями туалета бронхиального дерева, характеризующееся тем, что даже тяжелое его течение при «союзе врача и пациента» можно перевести в легкое и добиться ремиссии — значительного улучшения состояния пациента.

2. Подчеркивается, что бронхиальная аллергическая астма — своеобразная патология бронхов с возможным нарушением их самоочищения (туалета) вследствие аллергического воспаления — отека слизистой оболочки (первая фаза реакции) и клеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхиального дерева за счет лимфоцитов, эозинофилов, с повреждением мерцательного эпителия и обнажением базальной мембраны.

3. Обращается внимание на то, что воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева и обнажение базальной мембраны — основная причина необычных пароксизмальных реакций в виде приступообразного кашля или затрудненного дыхания — удушья (гиперреактивности) в ответ на воздействие аллергенов (истинная аллергическая реакция), а также неаллергенов — полпютантов из окружающей среды, включая табачный дым и другие неспецифические раздражители (ложноаллергическая реакция).

Пятое занятие (один час)

Методы, обеспечивающие управление заболеванием, — контроль, самоконтроль гиперреактивности бронхиального дерева с целью предупреждения приступообразного кашля или экспираторной одышки, удушья, возможная коррекция их с помощью современных лекарственных средств, используемых для предупреждения приступов бронхиальной астмы, для лечения бронхиальной астмы, для перевода заболевания с более тяжелой ступени на более легкую.

1. При управлении бронхиальной астмой обращается внимание на обеспечение самоконтроля за объемами выдыхаемого воздуха, выявлением возможной супрессии функциональных показателей внешнего дыхания с помощью современные портативных мониторов (пикфлоуметров), на регистрацию в течение суток вариабельных отклонений функциональных показателей внешнего дыхания.

2. Пациенты обучаются пикфлоуметрии с регистрацией показателей, их мониторированием в виде кривой на специальном бланке и с расчетом коэффициента вариабельности полученных показателей в течение суток (см. Бронхиальная астма), что позволяет управлять заболеванием, определять объем терапии в амбулаторных условиях (см. Бронхиальная астма).

Шестое занятие (один час)

Лекарственная терапия бронхиальной астмы.

1. Излагаются современные представления о противовоспалительной терапии (инталом, ингаляционными глюкокортикоидами, симпатомиметиками) и применении ее в зависимости от вариабельности функциональных показателей внешнего дыхания, а также от течения бронхиальной астмы. Осуществляется общее знакомство с течением бронхиальной астмы и функциональными показателями внешнего дыхания, определяющими степень тяжести и соответствующую ступень лекарственной терапии (см. Бронхиальная астма). Пациента обучают, как осуществлять самоконтроль — измерять не реже 2 раз в сутки показатели пикфлоуметрии с отметкой их на специальном бланке в виде кривой (в сравнении со стандартными значениями пиковой объемной скорости выдоха — ПОСВ (л/мин) и определением суточной вариабельности).

2. В зависимости от суточной вариабельности (ПОС_выд) объем лекарственной терапии регулируется с учетом так называемых зон благополучия, для удобства обозначаемых разными цветами по принципу «светофора». Например, высокая степень свободы — благополучная зона (зеленый цвет — вариабельность показателей <20 %), зона повышенного внимание, требующая большего объема терапии (желтый цвет — вариабельность 20–30 %), сигнал тревоги (красный цвет — вариабельность >30 %), свидетельствующий о необходимости высокого объема лекарственной противовоспалительной терапии, визита к врачу и получения рекомендаций.

Седьмое занятие (один час)

Применение лекарственных средств.

В соответствии с объемом и видом противовоспалительной терапии пациента обучают, как применять тот или иной лекарственный препарат, знакомят с его формами, современными приспособлениями для ингаляции — небулайзером, спенсером и др.

В процессе обучения пациентов в астма-школе их необходимо обеспечивать соответствующими методическими документами, информационными материалами об аллергенах, лекарственных препаратах, о способах изоляции от аллергена, в которых врач дает совет пациенту, как он должен вести себя в каждом конкретном случае.

Например, при сенсибилизации к пыльцовым аллергенам пациентам дается совет после возвращения с улицы в период цветения растений тщательно вымыть кожные покровы, волосы, во время сна закрывать окна, форточки, не заниматься заготовкой сена, не использовать для лечения заболеваний физиотерапевтические средства, не употреблять мед и другие продукты, содержащие пыльцу, избегать пребывания в местах, где много цветущих растений, особенно в ветреную и сухую погоду, отдыхать у водоемов с повышенной влажностью, в воздушной среде которых меньше пыльцы растений, носить солнцезащитные очки.

При сенсибилизации к бытовым аллергенам важно проводить санитарно-гигиенические мероприятия, включающие использование для обустройства жилища различных безаллергенных материалов, постельных принадлежностей из натуральных тканей, замену мягкой мебели на деревянную, влажную уборку квартиры, борьбу с тараканами, клещами, плесенью и др.

При сенсибилизации к эпидермальным аллергенам следует убрать из квартиры перьевые подушки, меховые и шерстяные изделия, не содержать в квартире животных и др.