Аутогенная тренировка

Основные источники аутогенной тренировки

Общепризнанным создателем метода аутогенной тренировки является Иоганнес Генрих Шульц. Ему же принадлежит и сам термин «аутогенная тренировка», который, однако, не все специалисты считают удачным.

Творческая биография и жизнь Шульца небогата яркими событиями. После нескольких лет учебы Шульц некоторое время занимался исследовательской и преподавательской деятельностью в Институте психологии им. Пауля Эрлиха во Франкфурте, где он, будучи еще дерматологом, читал курс лекций по гипнозу. Увлекшись психотерапией, Шульц через некоторое время получает диплом невропатолога и занимает место главного врача одного из санаториев под Дрезденом. В 1924 г. он переезжает в Берлин, где им были созданы практически все его многочисленные труды, общее число которых составило более 400 публикаций, в том числе несколько монографических работ, выдержавших десятки переизданий.

Существует ошибочное представление, что аутогенная тренировка является совершенно новым и самостоятельным методом психотерапии. Такой отрыв действительно оригинального метода от многолетнего, если не сказать — многовекового, опыта психотерапевтической практики нельзя признать правомерным. Аутогенная тренировка, предложенная Шульцем как самостоятельный метод в 1932 г., по своему характеру является синтетическим методом, объединившим в себе ряд эмпирических и научно обоснованных открытий, сделанных в самых различных областях психотерапии.

Благодаря работам Шульца, его многочисленных учеников и последователей, аутогенная тренировка получила широкое распространение и обоснованное признание во всем мире. С 1961 г. работает «Интернациональный координационный комитет для клинического применения и обучения аутогенной терапии» (ICAT), куда входит и представитель СССР. При медицинском факультете Университета Киуши (Фукуока, Япония) в составе Исследовательского института им. Оскара Фогта (который был другом и соратником Шульца) с 1959 г. действует «Интернациональная исследовательская организация по применению и обучению аутогенной терапии».

В предисловии к 7-му изданию своей монографии Шульц писал, что аутогенная тренировка стала своеобразной модой. И сегодня еще иногда говорят о моде на аутотренинг, забывая, что мода, как справедливо подчеркивает известный энтузиаст метода доктор медицины из ФРГ Н. Lindemann (1980), возникает и удерживается лишь только тогда, когда она удовлетворяет актуальную потребность общества. Н. Kleinsorge и G. Klumbies, сообщая о популярности метода, приводят перечень 39 нозологических форм, при которых аутогенная тренировка, по мнению авторов, имеет абсолютные показания. Особенно большое распространение аутогенная тренировка получила в США и Канаде. W. Luthe, соавтор Шульца по 6-томному руководству по аутогенной тренировке, изданному в Нью-Йорке и Лондоне, отмечает, что среди применяющих этот метод много представителей технической интеллигенции и администраторов, видящих в ней средство сохранения здоровья и повышения работоспособности. Несмотря на то, что аутогенная тренировка получила всеобщее признание прежде всего как метод лечения и профилактики неврозов, а также коррекции некоторых синдромов функционального происхождения, в зарубежной практике она находит широкое применение в терапии алкоголизма, в акушерско-гинекологической практике (L. Chertok, Н. Prill), в лечении последствий закрытых черепно-мозговых травм (Н. Binder) и ряде других областей медицинской науки и практики.

Первое упоминание о «технике Шульца» в отечественной литературе принадлежит П. М. Зиновьеву (1934). Однако содержательное изложение методики аутогенной тренировки в нашей печати появилось лишь 20 лет спустя и было связано с работами ученика и последователя Шульца — Д. Мюллера-Хегеманна. Пионерами применения аутогенной тренировки у нас в стране стали А. М. Свядощ и Г. С. Беляев, которые активно разрабатывали и внедряли метод в клиническую практику. Начало освещения аутогенной тренировки в отечественных обзорах и монографиях относится к концу 50-х годов (Н. В. Иванов, М. С. Лебединский, А. М. Свядощ). Результаты собственных исследований по аутогенной тренировке были впервые опубликованы А. М. Свядощем и его сотрудниками. Затем метод чрезвычайно быстро завоевывает широкую популярность у специалистов. Как отмечает К. К. Платонов: «Если на Всесоюзной конференции, посвященной вопросам психотерапии, в 1956 г. об аутогенной тренировке еще никто не говорил ни с трибуны, ни в кулуарах, то на Всесоюзном совещании по психотерапии в 1966 г. ей было уделено особое внимание и посвящено шесть докладов». Представляет интерес широкий круг проблем и аспектов применения аутогенной тренировки, затронутый в этих научных сообщениях: Г. С. Беляев в Ленинграде, А. М. Свядощ и А. С. Ромен в Караганде применяли метод для терапии неврозов и с профилактическими целями у здоровых лиц; М. С. Лебединский и Т. Л. Бортник в Москве у больных с кардиологической патологией; И. М. Виш в Тамбове с помощью аутогенной тренировки исследовал особенности нервной деятельности; И. М. Перекрестов в Харькове начал применять метод у больных с органическими заболеваниями нервной системы.

Рассматривая аутогенную тренировку как синтетический метод, по нашему мнению, можно выделить пять основных источников, с которыми в той или иной степени она связана и на основе которых сформировалась в ее современном виде: это практика использования самовнушения так называемой малой нансийской школой (Ch. Baudouin, E. Coue), эмпирические находки древнеиндийской системы йогов и исследования ощущений людей при гипнотическом внушении (работы I. Schultz), психофизиологические исследования нервно-мышечного компонента эмоций (Е. Jacobson), а также разъясняющая (рациональная) психотерапия. Рассмотрим каждый из этих источников более подробно.

Самовнушение

Терапевтическое применение приемов самовнушения, известных еще в глубокой древности, обычно связывают с нансийской школой и опубликованными в 20-х годах нашего века работами уже упомянутых авторов — Куэ и Бодуэна. Однако следует указать, что сходные приемы предлагались еще И. Р. Тархановым, в 1884 г. опубликовавшим одно из первых научно обоснованных наблюдений о влиянии самовнушения на некоторые непроизвольные функции организма человека. В 1890 г. использование самовнушения при терапии навязчивых состояний было предложено В. М. Бехтеревым, а немного позднее при лечении невралгии тройничного нерва применено Я. А. Боткиным (1897), который отмечал, что «особенно хорошо проводить самовнушение перед засыпанием и пробуждением, причем формулы самовнушения должны быть индивидуализированными, произноситься в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени». В качестве родственных методик можно также назвать «рациональное воспитание воли», использовавшееся в нансийской школе P. Levy.

Наибольшее распространение среди методик самовнушения в начале века получила система французского аптекаря Эмиля Куэ, названная им «школой самообладания путём сознательного самовнушения». Известный французский психотерапевт J. Cottraux (1978) называет Куэ одним из предшественников создания поведенческой терапии, отмечая, что он был «первым, кто предложил методы контроля мысли и подчеркивал роль позитивной мысли в изменении поведения». В 20-х годах «система Куэ» получила чрезвычайно широкое распространение, что нашло свое отражение в художественной литературе того времени. В частности, Дж. Голсуорси, описывая состояние потрясенного невзгодами Форсайта, отмечает, что он для лечения применяет «метод Куэ».

В то же время необходимо отметить, что Куэ использовались упрощенные и несколько примитивные представления о природе заболеваний человека. По его убеждению, которое он настойчиво пропагандировал среди коллег и пациентов, главной причиной болезней является воображение человека. Исходя из этих представлений, больным предлагалось ежедневно, сидя или лежа в удобной позе, мысленно или шепотом 20 — 30 раз повторять формулы самовнушений вроде: «Мне становится лучше и лучше... Мое зрение (или слух) улучшается» и т. п. Такие сеансы, по несколько минут каждый, рекомендовалось проводить 3 — 4 раза в день, особенно перед сном в состоянии покоя и расслабления. Общий курс лечения составлял от 2 — 3 мес до года.

Метод Е. Coue развил и аргументировал Ch. Baudouin, исходивший (по-видимому, не без влияния начавших распространяться идей S. Freud) из предположения о том, что поведением человека управляют воображение и подсознательные влечения. По его мнению, многократное мысленное повторение одних и тех же фраз создает внутреннее сосредоточение, «уверенно действующее на бессознательное». Исходя из идеалистических представлений, Куэ и Бодуэн непомерно преувеличивали роль самовнушения в индивидуальной и общественной жизни. В частности, они предполагали, что самовнушение может изменить мировоззрение людей, и даже пытались создать утопическую по своей сути систему совершенствования современного общества.

В основных правилах своей «системы» Куэ неоднократно подчеркивал, что самовнушение должно осуществляться без каких-либо волевых усилий. «Если вы сознательно внушаете себе что-либо, делайте это совсем естественно, совсем просто, с убеждением и особенно без всякого усилия. Если бессознательное самовнушение, часто дурного характера, бывает столь успешным, то это оттого, что оно осуществляется без усилий», — писал Куэ. И далее: «Если некоторые не добиваются удовлетворительного результата с помощью самовнушения, это или потому, что не доверяют себе, или, чаще, потому, что совершают усилия. Чтобы добиться результата, совершенно необходимо отсутствие усилий. Ибо они предполагают участие воли, в то время как именно она должна остаться в стороне. Должно прибегать лишь к воображению» (Е. Coue). Позднее мы увидим, как эти представления Куэ были использованы I. Schultz.

Популярность самовнушения по Куэ — Бодуэну была широкой, но кратковременной. В нашей стране «куэизм» подвергался обоснованной критике со стороны ведущих психотерапевтов, прежде всего в связи с тем, что им игнорировались нозологические особенности заболевания и личность больного, что создавало условия для обычного шарлатанства и компрометировало метод. Об этом, подчеркивая и положительные стороны метода, писали В. М. Бехтерев, П. М. Зиновьев, Ю. В. Каннабих, И. С. Хазацкий и др. В качестве позитивных аспектов работ Куэ и его последователей следует отметить поиски и пропагандирование активных методов психотерапии и корригирующего самовнушения. Куэ также была впервые показана целесообразность положительного взамен негативного содержания формул самовнушения (например, «Я здоров» вместо «Я не болен»). Метод самовнушения, в общем, был положительно оценен В. М. Бехтеревым, развивавшим принципы тренировки и обучения в психотерапии. В наши дни самовнушение, освобожденное от методологических недостатков «куэизма», многими авторами успешно применяется в качестве самостоятельного лечебного приема, в том числе входит во все современные модификации аутогенной тренировки. Говоря о терапии самовнушением, необходимо подчеркнуть особую роль второсигнальных раздражителей в регуляции функций организма человека, которая была убедительно показана выдающимися представителями отечественной физиологии и неврологии — И. М. Сеченовым, И. П. Павловым, А. А. Ухтомским, В. М. Бехтеревым, К. И. Платоновым. К их работам мы еще вернемся при изложении физиологических и психологических основ и механизмов аутогенной тренировки.

Индийская система хатха-йога и раджа-йога

Философское учение йога (Yoga — санскр., соединение), основателем которого считается древнеиндийский философ Патанджали, имеет почти 2000-летнюю историю (по другим источникам — 3000-летнюю). Представляя собой сложную смесь религиозных теорий и эмпирических находок древнеиндийской медицины, на протяжении последних десятилетий йогизм то становился предметом шумных дискуссий, то предавался практически полному забвению. В то же время необходимо отметить, что, несмотря на огромное количество научных и научно-популярных публикаций, достаточно глубокий анализ физиологического воздействия упражнений хатха-йоги, судя по доступной литературе, пока не проводился.

По своей сути философия йогов — законченное идеалистическое учение. Основным постулатом йогизма является то, что путем самоуглубления, самосозерцания и возведенного в культ аскетизма (и эгоцентризма) можно овладеть «сверхъестественными силами и соединиться со вседушою Брамы». В основе учения йогов о влиянии на психофизиологические функции лежат примитивные представления психофизического энергетизма, в частности о некой индивидуальной жизненной силе — кундалини, «центром сосредоточения» которой является нижняя часть позвоночного столба. Цель упражнений йогов — «в объединении кундалини с праной» (жизнетворящей силой). По их представлениям, это наделяет человека сверхъестественными силами и способностями. К средствам, которыми это достигается, относятся: воздержание («иама»), культура питания, труда и отдыха («нияма»), позы («асана»), контроль дыхания («пранояма»), удаление чувств («пратьяхара»), концентрация внимания («дхарана»), созерцание («дхъяна») и сосредоточение («самадхи»).

Если первых четыре комплекса упражнений (ступеней) направлены главным образом на основательную) физическую и физиологическую подготовку (с элементами специфической этики йогов), то четыре последних относятся уже полностью к психической сфере; при этом их структура и содержание направлены на воспитание ярко выраженного индивидуализма. Например, пятая ступень преследует цель не «воспитания чувств» (сознательного контроля над содержанием нервно-эмоциональной сферы), а именно «удаления чувств» («пратьяхара»); «созерцание» («дхъяна») не ставит своей целью познание или хотя бы наблюдение, а приобретает религиозно-фанатический характер, становится самоцелью (созерцание как таковое), в определенном смысле вершиной субъективного идеализма.

После освоения первых 8 ступеней дальнейшее «совершенствование» может идти через раджа-йогу, сущность которой заключается в развитии неограниченной власти над своими поступками, карма-йогу, определяющую религиозные представления о долге и уделе человека в земной жизни, или бхакти-йогу, вершиной которой является растворение во всепоглощающей любви к Богу.

Вера в существование сверхъестественных сил и гиперспособностей йогов, особенно таких, как проникновение в прошлое и будущее, «парение» над землей, вне сомнения, есть неприкрытая мистика, и привлечение для их объяснения сомнительного качества различных парапсихологических доктрин, как это пытаются делать некоторые исследования (Е. Green, A. Green), ничем не обосновано. Одним из наиболее загадочных «феноменов» йоги является так называемая левитация — парение йогов, или, как они утверждают, волевое преодоление сил земного тяготения. Следует отметить, что длительно занимавшийся изучением йогов болгарский ученый Г. Лозанов считает левитацию искусно выполняемым физическим упражнением, в основе которого лежит своеобразный прыжок. Однако нельзя исключить и гипнотические эффекты.

В то же время многие упражнения йогов (хатха-йога, раджа-йога) имеют глубокий физиологический смысл. Приемы саморегуляции некоторых физиологических процессов (хатха-йога) и целенаправленной тренировки психических функций, в частности внимания и памяти (раджа-йога), являются вторым источником, существенно повлиявшим на создание методики аутогенной тренировки. Эти упражнения, лишенные мистической основы и религиозной ритуальности, представляют существенный интерес для психоневрологии. Если рассмотреть способы, применяемые для достижения так называемого «сна йогов», то легко убедиться в их подобии приемам, применяемым, как правило, при гипнотизации: уединение, длительное пребывание в определенном положении, концентрация внимания или фиксация взгляда, повторение «магических слов» и т. п. Все перечисленные факторы можно рассматривать как непосредственно гипногенные. Целью этих упражнений является достижение «самадхи» — «последовательности умственных состояний, которые становятся все более и более простыми, пока не завершаются в бессознательности» (Радж — Кришнан). «Сон йогов» представляет собой состояние аутогипноза с явлениями гипобиоза, при котором функции дыхания, кровообращения и обменных процессов в организме существенно замедляются.

Особого внимания заслуживает сложная система дыхательной гимнастики йогов, которая приводит не только к улучшению вентиляции легких и насыщению крови кислородом, но и, учитывая увеличение экскурсий диафрагмы («второе, венозное сердце», по А. С. Залманову), к самомассажу и улучшению кровообращения внутренних органов. Наряду с этим следует подчеркнуть существование прямых и обратных нервных связей между центрами, управляющими состоянием функции дыхания и эмоциональными ощущениями (например, стесненное, поверхностное или прерывистое дыхание при отрицательных эмоциях).

Второй важной находкой индийской системы йогов является установление связи эмоционального состояния человека с тонусом мускулатуры и мимикой. Используя мышечную систему, как наиболее поддающуюся волевому контролю, путем многолетней тренировки нервно-мышечных процессов йоги приобретают навыки самовоздействия на эмоционально-вегетативную сферу. Например, успокаивающая поза «шавасана» связана с полным расслаблением мышц. Статические позы («асаны»), требующие выносливости, сосредоточенности и развитого самоконтроля, связаны с тренировкой волевых процессов. Этим, в частности, объясняются физиологические и психотерапевтические эффекты гимнастики йогов. Исследования йогинов показали, что у них обнаруживается чрезвычайно развитый контроль над автономными функциями организма, обеспечивающий способность к управлению обменом веществ, терморегуляцией, сердечной деятельностью, дыханием, а также мышечной сферой [Верещагин В. Г., 1982].

Отдельные элементы йоги уже нашли достаточно широкое применение: статические мышечные упражнения стали основой изометрической гимнастики (при которой сила мышц растет быстрее их массы); задержки дыхания используются для создания гипоксических режимов в процессе тренировок спортсменов; антиортостатические позы применяются при подготовке космонавтов; расслабление мышц вошло в качестве одного из составных элементов в технику прогрессирующей релаксации по Джейкобсону и в методику аутогенной тренировки. В своей работе «Высшая ступень аутогенной тренировки и раджа-йога» Шульц подробно анализирует сходство и различия методов аутогенной тренировки и приемов системы йогов. В частности, он указывает, что аутогенная тренировка в положении лежа на спине с расслабленными мышцами ближе всего стоит к позе «шавасана». Выполнение аутогенных упражнений в положении сидя соответствует позе созерцания («садхасана»), в некоторой степени позе лотоса («падмасана») и позе льва («синхасана»). Считается, что эти позы обладают тонизирующим действием и усиливают сексуальную потенцию. В этих позах голова опущена, подбородок прижимается к груди, рот приоткрыт, мимическая мускулатура расслаблена, язык прижат к небу, взгляд направлен вверх и к переносице. Шульц подчеркивает, что внутренне-верхнее с одновременной конвергенцией положение глазных яблок является одним из старейших гипнотических приемов.

Анализируя сходство приемов аутогенной тренировки и системы йогов, Шульц указывал на необходимость научного изучения последней, чтобы добиться разъяснения древних загадок, и, подобно тому как гипнотизм был поднят «из затхлого прошлого мистики», поставить эмпирические находки древнеиндийской медицины на службу современной медицинской науки. В настоящее время уже доказано, что статические позы могут оказывать разнообразное влияние на состояние внутренних органов и психоэмоциональную сферу человека.

В частности, М. Р. Могендович обосновала существование так называемых позно-вегетативных и позно-висцеральных рефлексов.

Не только в Индии, но и в других странах Востока достаточно широко распространены сходные с приемами йогов системы и комплексы упражнений. Наиболее известен из них японский комплекс Zen, который, по мнению ряда авторов (A. Onda, R. Rubottom и др.), является разновидностью йоги. Zen-буддизм появился как религиозное течение в Японии в XIII в. В отличие от системы йогов, единственным средством для достижения состояния нирваны в Zen-буддизме являются приемы медитации. Техника медитации Zen исключительно проста. Основные позы, как правило, предполагают выпрямление позвоночного столба, так, чтобы он составлял одну линию с головой. Первоначально практикуется концентрация на внутренней сфере одновременно с релаксацией, затем присоединяются ритмические дыхательные упражнения. В последующем осуществляется концентрация внимания на абстрактных и религиозных понятиях. Как отмечает болгарский исследователь Н. Петров (1983), по сравнению с индийской системой йогов, налагающей на йогинов множество запретов, японский буддизм «намного либеральнее». В начале XX в. японский психиатр Морита предложил психотерапевтический метод, в основе которого лежат элементы Zen-буддизма. В последующем он был модифицирован Сузуки и Такемурой. Созданный авторами метод включал три основных элемента: контакты с природой, трудотерапию и Zen-медитацию. Сходные элементы содержат и древнекитайский психофизический комплекс, направленный на управление обменными процессами в организме. Таким образом, основными элементами йоги, вошедшими в современную систему аутогенной тренировки, являются упражнения, направленные на овладение регуляцией мышечного тонуса, тренировка волевых процессов и дыхательная гимнастика. В плане преемственности следует также особо подчеркнуть роль систематических и длительных занятий, основанных на принципах обучения и тренировки.

Гипноз

Несколько лет творческой жизни Шульца было отдано гипнотерапии, которую он применял в созданной им в 20-е годы в Бреслау амбулатории лечебного гипноза. Занимаясь исследовательской работой, Шульц после каждого сеанса требовал от своих пациентов письменного отчета о субъективных переживаниях, которые они испытывали во время гипнотического воздействия. Одновременно с терапевтическим применением гипноза Шульц проводил опыты по гипнотизации здоровых людей. К этому периоду относятся два интересных открытия, существенно повлиявших на создание аутогенной тренировки. Анализируя самоотчеты больных, Шульц обратил внимание, что в тех случаях, когда пациенты спонтанно мысленно повторяли формулы внушений, произносимых врачом, эффективность гипнотерапии оказывалась более высокой и выздоровление наступало быстрее. Это побудило Шульца к созданию достаточно простых и легко запоминаемых фраз, предназначенных для самостоятельного использования больными в психотерапевтических целях. Позднее эти фразы были названы «формулами самовнушения».

Второе открытие Шульца было связано с уже рассмотренной системой йогов. Изучая протоколы экспериментального гипноза здоровых испытуемых и самоотчеты людей, занимавшихся гимнастикой йогов, Шульц обратил внимание на однотипность испытываемых ими субъективных ощущений, в частности, тяжести и тепла. Чувство тяжести наступало вследствие расслабления мышц, а ощущение тепла — как результат расширения периферических сосудов. Исходя из этих наблюдений, Шульц предположил, что путем сознательного расслабления мышц и самовнушения чувства тепла можно вызвать состояние легкой дремоты, напоминающее начальные стадии гипноза. В последующем оказалось, что только внушением этих двух ощущений — тяжести и тепла — можно погрузить больного в гипнотическое состояние, не прибегая к обычным в таких случаях внушениям сонливости. И, наконец, выявилось, что, ярко представляя себе ощущения мышечной тяжести и тепла, испытуемые могли погружаться в гипнотическое состояние самостоятельно. На основании этих опытов Шульц поставил себе целью «создать систему упражнений, с помощью которой больной мог бы самостоятельно добиться одной из гипнотических фаз и извлечь из этого пользу без длительного воздействия со стороны гипнотизера и сколько-нибудь значительной от него зависимости».

Подчеркивая активный характер разработанного им комплекса приемов, Шульц назвал его аутогенной (autos — сам; genos — род) тренировкой, или «концентрированным саморасслаблением», в то же время полагая, что в основе этих упражнений лежит эффект самогипноза. Литература о гипнозе и его влиянии на функции организма необозрима. Со времен F. Mesmer, как известно, выдвинувшего теорию «животного магнетизма» и введшего понятие «раппорт», и английского хирурга J. Braid, впервые сделавшего гипноз достоянием научного исследования (ему же мы обязаны и самим термином «гипноз»), гипнотизму посвящены десятки тысяч работ. В то же время отношение к гипнозу как к терапевтическому методу и областям его применения до настоящего времени неоднозначно. В. М. Бехтерев, энтузиаст гипнотерапии, принимал ее не без оговорок. Недостатки и ограниченность гипнотерапии неоднократно подчеркивались и другими авторами. Не являясь каузальным методом, внушение в гипнозе (авторы придерживаются этой точки зрения — не лечение гипнозом, а лечение внушением в состоянии гипноза), если и приводит к устранению симптома, не гарантирует от рецидивов, не влечет за собой перестройку личности и не активирует больного (А. А. Токарский, В. М. Бехтерев, А. П. Слободяник, G. Morris, С. Gardner). He все больные в достаточной степени гипнабельны, о чем свидетельствуют значительные отличия данных о количестве лиц, рефрактерных к гипнозу (В. М. Бехтерев, В. Е. Рожнов, К. И. Платонов, A. Binet, L. Chertok). Многие авторы указывают на то, что лучшие результаты гипнотерапии отмечаются при остро возникающих психогенных моносимптомах; при длительных «вялотекущих» функциональных соматических и психических расстройствах средства гипнотерапии нередко являются малоэффективными.

Не вдаваясь в глубокий анализ гипноза, который является самостоятельным психотерапевтическим методом, имеющим свои области применения, следует отметить, что не только сам Шульц, но многие его ученики и последователи видели в аутогенной тренировке дальнейшее или видоизмененное развитие методики гипнотерапии. Об этом, казалось бы, свидетельствовали сходные изменения терморегуляции и кожной температуры под влиянием аутогенной тренировки и в результате гипнотического внушения (А. С. Ромен, I. Schultz, P. Polzien), аналогичная направленность в динамике углеводного обмена и изменений числа лейкоцитов крови (Н. Marchand), выраженный спазмолитический эффект обоих методов (К. И. Мировский), возможность вызывания каталептического моста с помощью специальных упражнений при длительном применении аутогенной тренировки (А. С. Ромен, В. С. Лобзин, Ю. М. Кулагин).

Объединяя эти приемы, многие авторы отмечали целесообразность комбинированного или сочетанного применения аутогенной тренировки и гипноза, которое в ряде случаев, как свидетельствуют и наши собственные исследования, является весьма эффективным. Однако, скажем, повышение эффективности гипнотерапии при сочетании с медикаментозным или физиотерапевтическим лечением не является основанием для объединения этих методов, разве что в рамках терапевтических приемов.

Усматривая в аутогенной тренировке способ повышения действенности гипнотерапии, D. Müller-Hegemann рекомендует практикующему врачу прежде, чем приступить к освоению гипноза, овладеть техникой аутогенной тренировки. Другие авторы считают, что предварительное обучение больных аутогенной тренировке способствует повышению внушаемости и эффективности гипнотерапии (Е. Kretschmer, D. Langen). Впрочем, надо отметить, что «внушаемость» и «гипнабельность», как показали специальные исследования [L. Chertok, 1982], нельзя считать равнозначными понятиями. Также трудно согласиться с рекомендациями отдельных авторов о целесообразности обучения приемам аутогенной тренировки в гипнозе, так как это лишает метод его активного тренирующего характера, да и сам терапевтический эффект, который может быть в отдельных случаях достаточно высоким, в этих случаях лишь отдаленно связан с механизмами аутовоздействия. Нельзя не привести и наблюдения некоторых авторов, что у здоровых людей аутовнушаемость преобладает над гетеровнушаемостью (А. Т. Филатов), хотя имеются и прямо противоположные мнения (L. Chertok).

Учитывая непрекращающуюся полемику о связях и отличиях аутогенной тренировки и гипноза, нами проведено сравнение этих двух приемов по основным, на наш взгляд, критериям, приведенным в табл. 1.

Бесспорно, что и в том, и в другом случае достигается терапевтический успех; бесспорно и то, что в обоих случаях этот эффект достигается посредством вербального (словесного) воздействия. Но внутренняя и внешняя речь имеет существенные отличия. А «речь другого» воспринимается всегда совершенно иначе. Это легко продемонстрировать достаточно простыми примерами. Если, например, какое-либо, даже вполне справедливое, обвинение «поступает извне», оно чаще всего вначале вызывает реакцию раздражения и обиды, подвергающуюся в последующем интеллектуальной переработке. В отличие от этого внутреннее осознание собственной вины (без внешнего побуждения) обычно сопровождается чувством стыда. Внутренняя похвала — похвала самого себя — может доставить некоторое удовольствие, но только внешнее признание наших заслуг или достоинств вызывает всю гамму положительных эмоций. Не ставя специальной исследовательской задачи, можно лишь еще раз подчеркнуть, что этими психологическими феноменами далеко не исчерпываются глубокие отличия аутогенной тренировки и гипноза.

В заключение данного раздела следует сказать, что гипноз является одним из наиболее важных источников, лежащих в основе аутогенной тренировки. Основная заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что путем систематических упражнений, достигая значительного расслабления поперечнополосатых и гладких мышц и связанного с ними состояния общего покоя, можно научиться целенаправленно воздействовать на различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организма.

Активная регуляция мышечного тонуса

Важная роль в психологических исследованиях и теоретическом обосновании эффекта релаксации принадлежит Е. Jacobson. Изучая методы объективной регистрации эмоциональных состояний, он установил, что при отрицательных эмоциональных реакциях всегда выявляются напряжение скелетной мускулатуры и соответствующие вегетативно-сосудистые сдвиги. В дальнейшем Джейкобсон предложил собственный терапевтический метод, который получил широкую известность в США как «метод прогрессирующей (последовательной) релаксации» [2]. Терапевтическое обоснование этого метода состояло в том, что произвольное расслабление мускулатуры сопровождается снижением нервно-эмоционального напряжения и оказывает седативный эффект. Эти общие элементы послужили причиной того, что в первые годы распространения аутогенной тренировки оба терапевтических приема часто объединялись. Так, в первом издании сборника «La Relaxation», в котором были опубликованы работы Шульца и Джейкобсона, обе методики излагались как варианты «лечения посредством деконтрактации». На самом деле к идее создания лечебного метода, хотя и близкого внешне к аутогенной тренировке, Джейкобсон подошел иным путем.

По наблюдениям Джейкобсона, который, как уже, отмечалось, занимался изучением методов объективной регистрации эмоциональных состояний, каждому типу эмоционального реагирования соответствует напряжение определенной группы мышц. Депрессивные состояния, например, закономерно сопровождаются напряжением дыхательной мускулатуры; при эмоциях страха возникает спазм мышц артикуляции и фонации и т. д. На основании этих исследований автор пришел к выводу, что эмоциональные реакции могут объективно измеряться по их внешнему мышечному выражению. Нельзя назвать эту мысль новой. В 1863 г. в работе «Рефлексы головного мозга» И. М. Сеченов писал: «Все бесконечное многообразие мозговой деятельности сводится окончательно к одному лишь явлению — мышечному движению. Смеется ли ребенок при виде игрушки, улыбается ли Гарибальди, когда его гонят за излишнюю любовь к родине, дрожит ли девушка при первой мысли о любви, создает ли Ньютон мировые законы и пишет их на бумаге — везде окончательным фактом является мышечное движение».

Несколько позднее была создана получившая широкое распространение «моторно-висцеральная» теория эмоций Джеймса — Ланге, основное содержание которой сводилось к тому, что в чувствах нет ничего, чего бы не было в мышечных, сосудистых и других изменениях организма. Будучи представителем прагматического направления, W. James в конечном итоге приходит к биологизаторскому выводу, что «всякое сознание моторно». Вероятно, что эти теоретические предпосылки в значительной степени определяли направление исследований Джейкобсона. В последующем он убедился, что изменение регуляции мышечного тонуса можно использовать не только в целях прикладных исследований, но и как метод, основным содержанием которого являлись релаксирующие упражнения. Под релаксацией Джейкобсон понимал не только расслабление мышц, но и состояние, противоположное психической активности. Снижая «нервно-мышечную активность» путем релаксации определенных групп мышц («дифференцированная релаксация»), по мнению автора, можно уменьшить «чрезмерную церебрально-нервно-мышечную деятельность... посредством прямой релаксации перцепторной части этого пути».

В свете исследований Джейкобсона понятна обычно повышенная активность поперечнополосатой мускулатуры у больных неврозами, часто сопровождающаяся жалобами пациентов на физическую утомляемость и слабость как в покое, так и, особенно, даже после незначительных физических нагрузок (эффект «неотдыхающих» мышц).

Техника релаксации по Джейкобсону заключается в выработке способности к произвольному расслаблению поперечнополосатых мышц в покое. Процесс обучения проводится в 3 этапа. На первом этапе обучаемый, лежа на спине, сгибает и разгибает руки в локтевых суставах, резко напрягая мышцы рук. Затем следует быстрое расслабление — руки должны свободно падать. Упражнение повторяется несколько раз. Задача первого этапа — научить пациента осознавать и чувствовать даже слабое мышечное напряжение, а также обучить целенаправленному расслаблению мышц-сгибателей. После этого продолжаются тренировки в расслаблении остальных поперечнополосатых мышц: шеи, туловища, плечевого пояса, ног, а позднее — мышц лица, глаз, языка и гортани. Второй этап: обучение дифференцированной релаксации. Обучаемый в положении сидя расслабляет мускулатуру, не участвующую в поддержании вертикального положения тела. Аналогичным образом тренируется расслабление мышц при письме, чтении, других занятиях. Третий этап: обучаемому ставится задача — повседневно наблюдая за собой, замечать, какие мышцы напрягаются у него при волнении, страхе, тревоге, смущении, и рекомендуется целенаправленно уменьшать, а затем снимать локальные напряжения мышц. При этом (за счет механизмов обратной связи) наблюдается значительное снижение выраженности субъективных нервно-эмоциональных реакций.

Метод прогрессирующей мышечной релаксации, может быть показан при устойчивых реакциях тревоги, страха и при депрессивных состояниях в сочетании с дозированной лечебной физкультурой. Систематическое — в течение 6 — 8 мес — применение метода способствует снижению артериального давления при нейроциркуляторных дистониях гипертонического типа и в начальных стадиях гипертонической болезни. Активная регуляция мышечного тонуса играет ведущую роль в различных современных модификациях аутогенной тренировки.

Рациональная психотерапия

Разъясняющую, логически обоснованную терапию трудно выделить в самостоятельный метод. Скорее — это свод общих принципов взаимоотношений врача и больного. Трудно представить врача, который бы в процессе психотерапии не обращался к разуму больного, не разъяснял в той или иной степени сущности и возможных причин болезненного состояния, не указывал пути преодоления болезни. У нас в стране этот метод активно применяли и пропагандировали В. М. Бехтерев, Б. Н. Бирман, В. А. Гиляровский, Ю. В. Каннабих, С. И. Консторум, А. И. Яроцкий и мн. др.

Признанным основоположником рациональной психотерапии является швейцарский невропатолог P. Dubois, который считал, что неврозы возникают вследствие слабости интеллекта и ошибок суждения. Естественно, что в настоящее время эти теоретические построения не могут быть приняты безоговорочно. В то же время многие наблюдения, выводы и рекомендации Дюбуа, сделанные им в удивительно образной и понятной для больного форме, имеют несомненную практическую ценность. В качестве примера можно взять описание беседы Дюбуа с больным, страдающим бессонницей, которое А. М. Свядощ приводит в третьем издании своей монографии «Неврозы» (1982): «Не думайте о сне,— он улетает, как птица, когда за ним гонятся; уничтожайте здравым размышлением ваши пустые заботы и закончите день на какой-нибудь простой мысли, которая даст вам спокойно заснуть». Интеллектуальная многоуровневая психокоррекционная работа врача, направленная на изменение неадекватных отношений больного к обстановке или ситуации, вызвавших заболевание, составляет сущность рациональной терапии. Чаще всего рациональная терапия осуществляется в форме диалога между врачом и пациентом.

Рассматривая вопрос об отношениях рациональной терапии и других психотерапевтических приемов, P. Dubois противопоставлял «внушение» и «убеждение», считая, что если последнее адресуется к критике, к рассудку больного, то первое действует в обход и даже вопреки им. В этом вопросе авторы склонны в известной степени согласиться с А. П. Слободяником (1978), считающим, что «в самом убеждении и разъяснении уже скрыто внушение» — прямое или косвенное. Однако это особенное, осознанное внушение, опирающееся на доказательство и апеллирующее к логике больного. Отличительные особенности самовнушения и самоубеждения представлены в табл. 2.

Основные принципы рациональной психотерапии, детально разработанные Дюбуа, вне сомнения, должны входить в структуру любого метода лечения. В то же время активная роль интеллектуального (рассудочного) воздействия может существенно изменяться в зависимости как от применяемых методов лечения, так и от курируемого заболевания. В любом случае с самого начала между врачом и пациентом должна установиться надежная связь, основанная на доверии и взаимной симпатии. Если по каким-либо причинам этой связи не возникает, лучше сразу найти деликатный повод для передачи пациента другому специалисту. Уже от результатов первой встречи с врачом в значительной степени зависит, будет ли больной стремиться к последующим встречам, поверит ли в выздоровление, станет ли сознательно и неукоснительно выполнять все назначения и рекомендации, превратится ли он в активного помощника врача в борьбе со своим недугом.

В процессе систематического общения с больным врач последовательно разъясняет сущность болезненных симптомов и состояний, тем самым формируя критическое отношение к ним. В этих объяснениях необходимо придерживаться простоты и ясности изложения, доступной для понимания больного аргументации, избегая эффектных оборотов и специальной терминологии, а тем более заявлений наподобие того, что имеющиеся отклонения — «лишь плод фантазии». Огромное значение при проведении рациональной психотерапии имеют личность врача, его авторитет или, как образно отмечает А. А. Портнов, «ореол, которым окружено его имя». С первого посещения больной должен почувствовать, что в нем видят не «интересный случай» [Слободяник А. П., 1978], а страдающего человека, нуждающегося в помощи. Особую роль Дюбуа придавал внушению больному уверенности в выздоровлении, систематическому подчеркиванию любого, самого малозначимого факта, свидетельствующего о положительной динамике заболевания. Жалобы больного, какими бы многочисленными они ни были, нужно выслушивать с величайшим терпением. «Дать больному высказаться» — это тоже очень существенный терапевтический прием. Ложные и часто ошибочные представления пациента о своем заболевании нужно критиковать крайне деликатно, параллельно отмечая и правильность его отдельных суждений, даже в том случае, если они далеки от этого. Очень важно подмечать сильные стороны личности и характера больного, которые, безусловно, можно найти в каждом человеке. Не менее важно сделать эти сильные стороны достоянием больного и активно использовать их в психотерапевтическом процессе.

Больные, как правило, склонны рассказывать близким, знакомым, а порой и мало знакомым людям о своем состоянии и переживаниях. Психологическое содержание такой «открытости» состоит в поисках сочувствия и обнадеживающего (но не пренебрежительного) ответа, что имеющееся заболевание неопасно. К сожалению, такое межличностное общение в клинике и вне ее не всегда дает положительные результаты, поэтому нужно разъяснять пациенту, что о своей болезни ему лучше всего беседовать только с лечащим врачом. Иногда целесообразно привлекать для этого ассистентов из числа медицинских психологов. Позитивный эффект оказывает и опосредованное рациональное воздействие через членов семьи и лиц из ближайшего окружения. В процессе терапии и выздоровления необходимо постепенно, ступенчато «отдалять» от себя больного, стимулируя в нем чувство независимости от врача и уверенности в своем будущем.

Терапевтическая эффективность изменения неадекватного отношения больного к окружающей его среде, положительное влияние стенической реакции на преодоление заболевания, его исход, целесообразность функциональной тренировки при разъясняющей и убеждающей роли врача неоднократно подчеркивались В. Н. Мясищевым, М. С. Лебединским, К. И. Платоновым, Н. В. Ивановым и другими видными советскими психотерапевтами. Известный специалист и энтузиаст аутогенной тренировки А. М. Свядощ (1982) отмечал: «Каким бы способом врач ни лечил больного неврозом, метод убеждения всегда будет иметь значение не только для устранения болезненного симптома, но и для профилактики рецидива заболевания». Терапия убеждением и разъяснением является составной частью современной системы аутогенной тренировки, играя в ней большую или меньшую роль в зависимости от применяемых модификаций. Вне зависимости от группового или индивидуального применения метода, ему всегда предшествует собеседование, направленное на изучение личности больного и ее отношений. В содержание этой беседы органически входит воздействие разъяснением и убеждением, основу которого составляет формирование критического отношения больного к себе и своим ощущениям без их переоценки.

Тщательное объективное неврологическое исследование больного, страдающего неврозом, служит фундаментом для авторитетного разъяснения, что не соматические (органические) нарушения лежат в основе патологических симптомов, а эмоциональное напряжение и перенапряжение, следовые воздействия ранее перенесенных психических травм и переживаний. Целесообразно в доступной форме объяснить больному отличия «органического» и «функционального», логически обосновывая связи понятий «нервное — функциональное — излечимое».

При объективном обследовании больного неврозом оценка состояния мышечного тонуса имеет не только диагностическое, но и психотерапевтическое значение. Важно уже при первой беседе обратить внимание пациента на нередкие при таких болезнях напряженность лицевой мускулатуры, стесненность дыхания и прерывистость речи, изменения общего мышечного тонуса, выражающиеся в оживлении или снижении рефлексов. На этом фоне объяснение взаимосвязи нервно-эмоционального состояния и тонуса скелетной мускулатуры находит конкретное (очевидное и для больного) подкрепление в проявлениях болезни у исследуемого лица. Осознание этого факта способствует лучшему пониманию пациентом терапевтической значимости тренировки расслабления мышц и упражнений в регуляции мышечного тонуса. Человеку, обладающему достаточной подготовкой, можно привести аналогии из известных в кибернетике механизмов прямой и обратной связи.

Доступное разъяснение причин невротических расстройств и лежащих в их основе психофизиологических процессов можно проводить и посредством совместного, в том числе группового, обсуждения популярных изданий, ранее рекомендованных врачом к прочтению. Определенная духовная зрелость и наличие необходимого минимума знаний, подготовленность больного к осмысленному восприятию методики аутогенной тренировки составляет залог успеха терапии, формируя у пациента активное отношение к лечению и делая его соучастником терапевтического процесса. В свою очередь, активная позиция больного открывает перспективы к самовоздействию, к перестройке собственной личности, к самоубеждению и оптимизации психических процессов.

Наш опыт показывает, что в отличие от чистых форм аутосуггестии в методике аутогенной тренировки главенствующую роль играет самоубеждение (ауто-дидактика) на основе целенаправленно развиваемой рефлексивной функции сознания. Это положение обосновывается тем, что «внешним» для сознания, т. е. тем, на что оно может активно и преобразующе воздействовать, является не только внешний мир, но и внутренняя среда организма в целом (К. К. Платонов). Основная же суть рефлексивной функции сознания состоит в возможности воздействия на самое себя. При полном сохранении инициативы и самоконтроля это самовоздействие делает аутогенную тренировку интеллектуальным и волевым, чрезвычайно специфическим в своей сути процессом, ведущим к рациональной перестройке личности.

Аутогенная тренировка и сходные с ней методы