Чему не учат докторов: врачебные хитрости

Симптомы и симптоматическое лечение

Итак, диагноз поставлен, патогенез понят. Что же дальше?

«Лечить, конечно!» — воскликнет доктор и будет не совсем прав. Теперь нужно определить — что лечить, а что нет. И вот почему.

У человека при заболевании есть ряд симптомов, которые необходимы ему для сохранности, для выздоровления. Например, боль при переломе заставляет человека бережно относиться к поврежденной кости, что в свою очередь предотвращает смещение, повреждения мягких тканей и осложнения перелома. И очень многие симптомы преследуют ту же цель — помочь человеку выздороветь, и если доктор, желая помочь, начнет ликвидацию этих симптомов, то он нанесет пациенту вред, «загонит» болезнь внутрь, где она расцветет буйным цветом со всеми возможными осложнениями.

Ярким примером такого симптома может быть кашель. Продуктивный (мокрый) кашель необходим пациенту для того, чтобы выводить из организма микробы, продукты их жизнедеятельности, поврежденные клетки организма и прочее ненужное и неполезное в легких.

Может доктор с помощью лекарств так повлиять на кашлевой рефлекс, что человек перестанет кашлять? Может. Есть такие лекарства. Они эффективны и полезны в случае иного кашля — сухого, изнуряющего, непродуктивного.

К чему ЭТО приведет? Разумеется, к пневмонии. Ибо запертые в легких и бронхах микробы и яды вызовут некроз, дополнительное воспаление, активизацию аутофлоры.

Но бывает и так, что симптом необходимо уменьшить. И только что мы привели пример сухого кашля. Аналогично нужно уменьшать болевой синдром, чтобы он не был чрезмерным, температуру, чтобы она не стала «токсичной» для нервной системы и других клеток, отек, чтобы избежать излишнего сдавления и некроза окружающих тканей. То есть опять нужно думать, анализировать, решать. И иногда уговаривать пациента потерпеть.

Особенно часто приходится просить потерпеть в случае ринита. Как ни странно, но текущие сопли нервируют пациента подчас значительно сильнее, чем боль или температура, хотя от боли или температуры он лежит пластом, а с соплями весело скачет.

В случае лечения, например, аллергии или нозологий, имеющих иной патогенез, но сходных по клинике с аллергией, симптомы (сыпь, насморк, кашель) часто являются показателем эффективности лечения.

Но хитрость тут в том, что симптомы, как правило, снаружи — например, сыпь на коже, а причина — внутри.

Так бывает при лямблиозе или аскаридозе. Причина — аскарида или лямблия — находится внутри, в ЖКТ. Для лечения врач разумно использует таблетки. В течение довольно короткого времени — не более двух недель, как правило, причина исчезает — паразиты умирают от таблеток, и кожа очищается от сыпи сама.

Но пациент может начать уговаривать врача помочь с сыпью немедленно. Или врач может поддаться искушению «поиграть в волшебника» и назначить мазь.

Сейчас есть довольно много мазей, которые могут убрать фактически любую сыпь за считанные дни или даже часы. Только вот пользы от такого назначения в данном случае ноль.

Ведь если с причиной, с паразитами, проблема будет решена, то кожа очистится сама. И это будет для доктора и для пациента дополнительным контролем качества, успешности лечения.

А если замазать, то доктор и пациент лишают сами себя этого дополнительного контроля. А этот контроль весьма важен, чтобы понять — эффективно ли сработало лекарство, полностью ли убиты паразиты или нужно проводить дополнительное или иное лечение. Или даже укажет на ошибку в диагнозе или упущение, когда причина сыпи не одна, а несколько. Например, у пациента есть и аскариды, и лямблии, а доктор пролечил только от аскарид.

Опять нужно думать, анализировать.

Собственно, в этом и есть огромное удовольствие от врачевания. Как шахматист обожает думать над шахматной партией, так и доктору нравится разгадывать медицинские загадки, которые ему подбрасывают пациенты и природа.

Малые симптомы

В медицине принято использовать латынь и описания состояний на основе латыни. Например, вместо повышения температуры врачи говорят «гипертермия», вместо частого мочеиспускания — «полиурия» и т. д. То есть доктор разговаривает на иностранном языке. Что же в этом такого?

Дело в том, что мы думаем, анализируем на родном языке. Любые импортные слова, если мы хотим понять их суть, мы обязательно переводим. В противном случае слово остается, а смысл теряется.

Да, в институте нас учат латыни, да, в работе мы часто ее используем для обозначения симптома, т. к. этот путь короче и быстрее. Однако мы не думаем на латыни. Мы думаем на родном языке.

В этом кроется еще одна хитрость. Мы можем представить жидкий стул — мы видели его, но мы не можем представить диарею. Диарея — это лишь термин из учебника. Для того чтобы начать представлять, анализировать, искать причину этого симптома, наши мозги обязательно переведут термин на родной язык.

Если вы сейчас подумаете о пятнисто-папулезной сыпи, то вы заметите, что представляя, как это выглядит, пытаясь объяснить себе этот термин, вы начнете переводить, использовать привычные слова — покраснение, пупырышек и т. д. — кому что удобнее, в зависимости от личного лексикона.

Попробуйте открыть учебник и запомнить латинские названия симптомов болезни именно так, как они написаны, — ринорея, гипертермия и т. д. Попробуйте удержать в голове эти симптомы хотя бы сутки. Вы заметите, что, во-первых, вы зубрите, тупо запоминаете латинские термины, а во-вторых, это требует от вас значительных усилий.

А теперь давайте переведем это на родной язык. Получится насморк и повышение температуры. Слов вроде стало больше, но мы даже не прилагаем усилий для того, чтобы запомнить эти симптомы, они сами в виде образов всплывают у нас в памяти.

Конечно, для записи в карту, для выступления на симпозиуме или написания умной медицинской статьи используют латынь. Такова традиция и привычка. Но нужно ли это при общении с пациентом, для собственных рассуждений?

Конечно, нет. Одно дело международная конференция, когда необходим некий общий язык, некое медицинское эсперанто, коим и является латынь, и совсем другое дело — общение с соотечественниками.

Массированное использование латыни в разговоре с пациентом не принесет вам совершенно никакой пользы. Вместо авторитета вы получите недоверие, так как пациент начнет думать, что вы пытаетесь повесить ему лапшу на уши, а то и вовсе просто не умеете говорить по-человечески, на родном языке.

И если вы думаете, что коллегам приятна ваша латинообразная речь, то вы также ошибетесь. Они вежливо выслушают вас, пропустив мимо ушей половину информации.

Если же вы будете использовать латынь в своих личных рассуждениях, то можете банально запутаться, т. к. ваш мозг будет хотеть образов, а образ возникает при использовании родных слов.

Единственное, в чем латынь может помочь, так это в общении с проверяющими. Вот тут чем больше латыни, чем непонятнее ваш почерк и ваша речь, тем скорее от вас отстанет проверяющий и пойдет искать более легкую жертву.

Существуют симптомы, которые очень хорошо и образно запоминаются именно на родном языке и которые фактически невозможно столь же ярко описать на латыни.

Вот вам пример такого симптома. Маленький ребенок пьет воду из унитаза. Правда, яркий образ. И если я сейчас скажу вам, симптомом какого заболевания это является, вы никогда не забудете ни этот симптом, ни этот пример, ни этот образ ребенка, который пьет воду из унитаза.

Но давайте сначала разберем, что происходит. Ибо этот разбор нам не менее полезен, чем запоминание нозологии. Итак, о чем может говорить то, что ребенок пьет воду из унитаза?

Родители в шоке. Они не понимают, что с их ребенком, в доме чистота, родители хорошо и опрятно одеты, а ребенок и вовсе наряжен как на парад. Подозревать родителей в отсутствии культуры, в плохих сангигиенических условиях, равно как и в невнимании к ребенку, не приходится. Так в чем же дело?

А когда вы пьете воду? Когда хотите пить. Когда испытываете жажду, сухость во рту. Давайте предположим, что ребенок поступает так же, что он пьет просто потому, что испытывает жажду, хочет пить. Что с его психикой все в порядке.

Ведь с этим симптомом родители могут привести ребенка не к терапевту, а к психиатру.

Но ведь вы не считаете себя сумасшедшим, когда наливаете стакан воды? А почему мы отказываем ребенку в здравом уме?

Итак, с ребенком все нормально, он просто хочет пить. И пьет. Но почему из унитаза?

А ВОТ тут родителям и врачам хорошо бы посмотреть на квартиру глазами ребенка. Увидеть стулья и диваны, которые находятся у ребенка на уровне шеи или груди, а никак не на уровне колена. Увидеть совершенно недосягаемые чашки, кувшины, пакеты с соком, бутылки с водой, которые стоят на столе. А под стол можно вообще легко пройти, как мы входим в дверь, даже не пригибаясь.

А кран, из которого можно налить воду, — еще выше, заботливые родители отодвигают от края все, что может разбиться, и вода в бутылочке или поильнике уже давно закончилась.

Но, к счастью для ребенка, в доме есть туалет. И стульчак туалета ниже сиденья любой табуретки или стула. А в доме чисто, и в туалете хорошо пахнет — родители же следят за гигиеной, и туалет сверкает той же чистотой, что и кухня. Так чем же тогда, скажите, туалет хуже? А пить очень хочется. Вот прямо сейчас.

И ребенок проявляет находчивость и интеллект и идет в туалет, зачерпывает воду из унитаза ладошкой и пьет.

И тут приходит заботливая мама — она уже налила воду в бутылочку или поильник и несет ее ребенку. Она же заботливая мама. Просто не успела. И видит, как ее малыш, едва научившись ходить, пьет из унитаза. В полуобморочном состоянии мама хватает малыша и едет к психиатру или невропатологу.

А куда ей надо ехать? К эндокринологу. Потому что подобное поведение ребенка — всего лишь один из ранних признаков сахарного диабета. Скажите, вы когда-нибудь сможете забыть этот симптом?

Я помню об этом уже несколько десятков лет, не прилагая к этому никаких усилий. Эту историю нам рассказали на эндокринологии, когда я учился в институте.

А вы помните, что к симптомам сахарного диабета у детей относятся также полиурия, полидипсия, полифагия? Ну, вот и я о том же. И прежде чем написать эти умные латинские термины, я заглянул в руководство по педиатрии.

Если доктор хочет быть хорошим диагностом, ему обязательно нужно развить в себе привычку коллекционировать и запоминать подобные «малые» симптомы. И дело не в том, чтобы рассказать медицинскую байку, а в том, что такие симптомы и помогают понять патогенез и основаны на реальных клинических случаях. А раз один ребенок пил из унитаза, то и второй может догадаться сделать то же самое, когда испытает жажду, страдая от еще не диагностированного диабета.

Я думаю, что преподаватель, который рассказал нам этот клинический случай, хотел добиться именно такого эффекта — что-бы мы запомнили хоть что-нибудь.

Другие преподаватели выдумывают стишки;

В принципе, этого вполне достаточно, чтобы запомнить начальные, ранние симптомы рахита и вместо лечения рахита в период разгара немного увеличить дозу витамина D и этого разгара просто не допустить.

А теперь попробуем запомнить симптомы, описываемые в «Руководстве»: «Грудные дети становятся беспокойными, плохо спят» (не правда ли, очень специфичные симптомы для грудного ребенка, узкоспецифичные). «У них наблюдается недостаточная минерализация костей (краниотабес)» — а это, конечно, уже далеко не ранний признак, это уже начало костных изменений, и если бы мы увидели более ранние симптомы, то до краниотабеса дело бы просто не дошло. «Они позже, чем здоровые, начинают сидеть и ползать». Заглянем в другое руководство — «двадцать пять процентов детей пытаются сесть, начиная с трех месяцев, сидят с четырех с половиной месяцев, а все девяносто процентов детей садятся в норме к одиннадцати месяцам…» так что такое «позже, чем здоровые», если граница нормы у здоровых размыта более чем на пол года, а разгар рахита в отсутствие лечения ждать нужно лишь около месяца… Помогло ли нам руководство? Или стишок оказался точнее и полезней для ребенка?

Далее я не буду переписывать описание рахита из руководства, ибо там идет уже речь об изменениях костей — искривлениях, утолщениях и пр. А мы можем не допустить этого, используя всего лишь старый педиатрический стишок.

Нет, конечно, мы можем ждать полной и развернутой клинической картины рахита. Потом подтвердить это анализами, потом назначить лечение и героически справиться с болезнью… Вот только костные изменения; бугры на черепе, рахитические четки на ребрах, кривые ноги, впалая «грудь сапожника» — при подобном подходе уже, скорее всего, сформируются и останутся с ребенком навсегда, на всю его жизнь.

А ведь чтобы всех этих неприятностей не произошло, доктору нужно было всего лишь помнить стишок и вовремя, увидев ранние признаки, увеличить дозу витамина D.

И признаки-то простейшие. Из разряда — симптом «видно от двери». Вот входит доктор, мама встречает его с ребенком на руках, столбиком, затылком к доктору. И доктор видит лысинку. А лысинка — это подозрение на рахит.

Позже доктор выяснит и дозу профилактического приема витамина Ζ), и про потливость ступней и ладошек, и про общую потливость, беспокойство, сон. Потом поставит диагноз, увеличит дозу витамина D и объяснит маме, что лысинка получилась не от того, что ребенок терся головой об подушку, а что волосы вытерлись от того, что начался рахит. И что сколько взрослые люди или дети старшего возраста ни трутся о подушку, лысинок у них не возникает, волосы не вытираются.

Но заподозрил доктор диагноз еще у двери, помня веселый студенческий стишок, и ребенок, которому вовремя начали увеличивать дозу витамина D, которого не доводили до разгара и появления костных изменений, вырастет красивым, с прямыми стройными ногами, нормально развитой грудной клеткой, красивой формой черепа.

Стоит это того, чтобы запомнить стишок?

Коллекционирование «малых симптомов» очень полезно для доктора.

Как правило, ни в книгах, нив лекциях им не уделяется должного внимания, хотя именно они помогают в диагностике на начальном этапе заболевания, когда больному можно быстро и эффективно помочь. Помочь так, что он и не будет в будущем вспоминать о своей болезни.

Примером может быть такой симптом, как «малые припадки».

Иногда у детей, даже у грудных, наблюдаются некоторые стереотипные состояния, выражающиеся в непонятных вздрагиваниях, кивках, непроизвольных движениях глаз, «замираниях», «зажиманиях», «обмяканиях», в особенности с остановкой взгляда и отсутствием реакции на внешние раздражители.

Это может быть ранним симптомом эпилепсии, которую можно довольно эффективно лечить на этом раннем этапе. Еще одним «малым симптомом» можно считать раннюю диагностику кариеса у детей.

Большинство родителей, а подчас и врачей считают, что кариес — это коричневое или черное пятно на зубе. Это, конечно, так, на этапе дырки, когда без пломбы и бормашины не обойтись, но в действительности ранний признак кариеса иной.

Сначала при кариесе на эмали зуба образуется матовое пятно. Это довольно хорошо видно, ибо вся остальная эмаль этого и других зубов глянцевая, а тут вроде тоже белая, но не блестящая, а матовая. И это кариес. Только в данном случае, если вовремя заметить, можно обойтись без бормашины, используя терапевтические средства.

Одним из широко известных «малых симптомов» является асимметрия складок на бедрах у грудного ребенка. И хотя этот симптом не строго коррелирует с подвывихом бедра у грудничков, задача «малых симптомов» и знания этих симптомов в том, чтобы доктор заподозрил болезнь и как можно раньше подробно обследовал ребенка на предмет подтверждения или исключения патологии. Все, что требуется от педиатра, обнаружившего асимметрию складок, — отправить ребенка на консультацию к ортопеду и на УЗИ тазобедренных суставов.

Проверка диагноза

После того как доктор принимает решение о предположительном диагнозе, он должен проверить свою догадку. Делается это и для проверяющих, и для убеждения пациента, и для собственной уверенности. Именно для этого чаще всего доктор отправляет пациента на лабораторные и инструментальные методы исследований. Для подтверждения или опровержения своей догадки.

Далеко не всегда анализы и исследования позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз. Бывает так, что результат анализа расходится с клинической картиной. Это может происходить как из-за ошибки в диагнозе, так и из-за лабораторной ошибки, заложенной технологически, самой процедуры выполнения анализа или человеческой ошибки, когда лаборант путает пробы пациентов, а также может объясняться особенностями заболевания или особенностями выполнения теста.

Если диагноз не совпадает с результатом анализа, то это повод для доктора задуматься и проанализировать ситуацию еще раз.

При этом врач должен помнить, что основная ответственность за пациента лежит именно на нем, а не на лаборатории, не на анализе. Помнить, что анализ лишь дополняет и уточняет. Помнить, что, в конце концов, у любого метода есть граница достоверности, то есть в самой технологии постановки анализа уже заложена некоторая погрешность. Иногда эта погрешность достаточно велика. Так, например, при выявлении антител чувствительность и достоверность метода колеблется в пределах семидесяти пяти процентов. А значит, уже из-за технологии выполнения анализа вероятность ошибки при. мерно двадцать пять процентов. Это довольно большая цифра.

При выполнении ПЦР-исследований вероятность ошибки, конечно, поменьше, но в этом случае иногда возникает обратная ситуация — гипердиагностика, когда тестирование проводится в загрязненной лаборатории или чувствительность анализа завышена. И получается, что размножается геном не из пробы, а тот, который попал в пробу извне, иногда буквально из воздуха.

А вот в случае посева вероятность роста микрофлоры значительно ниже, что зависит не только от сред, на которые происходит посев, сроков инкубации, температурного режима, но и от вида микроба. То есть в посеве может вырасти далеко не все, что есть в пробе. Одни бактерии могут расти активнее, другие медленнее. Все это влияет на ответ, искажает картину.

При микроскопии проб на яйца глистов, соскоба на энтеробиоз достоверность результата будет еще ниже. Нет, если яйца доктор найдет и идентифицирует, то диагноз будет подтвержден. Проблема в том, что в связи с технологией анализа, жизненным циклом паразита существует вероятность, что в восьмидесяти процентах случаев яйца паразитов, которые в организме есть, в анализе найдены не будут. И это в случае хорошей лаборатории и точного выполнения методики.

А если лаборатория работает не очень хорошо, то достоверность анализа снижается до пяти процентов. То есть яйца глистов находят у пяти детей из ста зараженных. А у девяноста пяти — не находят.

Про все эти тонкости, по идее, врач должен знать. Более того, мониторировать и отслеживать изменения, которые происходят в лабораторной диагностике.

Подтверждение диагноза результатом лечения. Ех juvantibus

Как ни странно, но в большинстве случаев врач обходится без лабораторного подтверждения диагноза.

И причин тут несколько.

1. Больной страдает «сейчас», и ждать результата анализа ему совершенно некогда. Терапию нужно начинать немедленно.

Подобная картина возникает не только при банальных простудах, но и при «скоропомощных» ситуациях, болевых синдромах, интенсивной терапии.

2. Лаборатории необходимо время для диагностики. Иногда это часы, а иногда, как в случае с посевом, дни и даже недели. «Микробы денег не берут», как говорила одна моя знакомая в ответ на просьбу «ускорить результат» микробиологического посева.

Нередко, пока из лаборатории приходит подтверждение, пациент уже выздоравливает. Например, в случае ротавирусной инфекции, кишечных инфекций, некоторых иных инфекционных заболеваний.

3. Результат анализа не повлияет на тактику лечения. Элементарный пример — простуда, ОРВИ. Можно, конечно, взять у пациента посев и на вирусы, и на бактерии. Только пока все это будет в лаборатории расти, доктор уже вылечит пациента. А может быть, пациент и сам справится, без медикаментозной помощи.

Важно также, даже если допустить, что диагностика будет выполнена практически мгновенно, если, например, пациент сдал кровь на антитела к различным вирусам и на следующий день у доктора есть лабораторный ответ, доктор не будет менять тактику лечения. Кроме того, в патогенезе ОРВИ может принимать участие множество вирусов, причем на некоторые из них еще не сделаны тест-системы, а какие-то и вовсе еще не идентифицированы. А терапия-то та же самая — симптоматическая.

А если бактерия? Посев будет делаться пять-семь дней. Но в случае если температура у пациента держится три дня выше 38 градусов, то доктор уже назначит антибиотик.

Таким образом, результат исследования будет неоправданно дорог, а ценность анализа для пациента и врача будет близка к нулю.

4. Симптомы слишком очевидны. Наиболее типичным примером можно считать ветрянку — ветряную оспу. Симптомы этого заболевания настолько ярки и специфичны, что лабораторное подтверждение, как правило, не нужно.

Или все-таки нужно? Но если делать посев, то результат придет как раз к окончанию лечения. Если делать анализ на антитела, то нужно брать кровь из вены. Оправдано ли такое вмешательство в жизнь больного ребенка? Ему и так плохо, а тут еще медсестра со своей иглой.

5. Качественная диагностика еще не придумана.

Бывает и так, что болезнь есть, описана, но качественной диагностики еще не придумано. И не нужно искать подобное заболевание среди редких болезней. Паразиты, гельминты, простейшие — аскаридоз, энтеробиоз, лямблиоз — распространены достаточно широко, однако лабораторная диагностика этих заболеваний пока еще далека от совершенства.

6. У врача просто нет возможности сделать анализ. Иногда в связи с ОМС- или ДМС-инструкциями, иногда в связи с отдаленностью лаборатории, иногда из-за платежеспособности пациента.

Во всех этих случаях подтверждением диагноза будет результат лечения. То есть если больной выздоровел, значит, доктор был прав.

Как вы уже только что прочитали, подобный подход оправдан практически всегда при банальной простуде, некоторых детских инфекциях, а также при гельминтозах.

Анализы

Конечно, если доктор может подтвердить анализ лабораторно, то и ему легче, и пациенту спокойнее.

Но, как мы только что заметили на примере посева, микроскопии, ИФА или ПЦР, у любого метода есть свои ограничения и вероятность ошибки.

Причем если говорить о ПЦР, то ошибка может возникнуть достаточно неожиданно. Вот было все хорошо, лаборатория давала очень верные ответы… а тут раз… и почти у всех обнаруживается хламидиоз.

Конечно, хорошая лаборатория имеет свою систему контроля, хороший врач-лаборант сам заметит неполадку. Но как бы быстро это ни происходило, часть ответов уйдет к докторам с ошибкой.

И с определением антител бывают неточности. И опять-таки это связано с особенностями метода, с особенностями строения самих молекул иммуноглобулинов, с их способностью «прилипать» не только к своим антигенам.

И с точки зрения природы, с точки зрения самозащиты человека — это прекрасно. А вот с точки зрения врача-лаборанта, разработчика тест-систем — довольно неприятно.

Однажды мои коллеги обнаружили, что автоматический анализатор очень авторитетной фирмы, фактически корифея лабораторной диагностики, создает гипердиагностику ЦМВ, то есть находит антитела к ЦМВ в «положительном» титре. И данный «положительный» ответ не коррелирует ни с клиникой, ни с данными других лабораторий и тест-систем.

Оказалось, что проблема даже не в методике или диагностикумах, а в том, что неправильно определена граница «положительного» ответа. Стоило изменить эту границу, и гипердиагностика исчезла, и результат анализа стал совпадать с клинической картиной. Но чем более тонким является исследование, чем точнее должна быть диагностика, тем больше в нее порой закрадывается ошибок, обусловленных особенностями организма. Например, анализ на аллергены.

Про скарификационные пробы мы не будем даже и говорить. Их неспецифичность настолько высока, а риски проведения обследования для пациента столь велики, что лучше просто не использовать этот метод.

Но есть исследование на выявление аллергена по анализу крови. Суть этого метода — в обнаружении в достаточной концентрации иммуноглобулинов класса Е — антител к аллергену, то есть к антигену. Ситуация, похожая на описанную выше ситуацию с ЦМВ.

И проблема возникает та же самая — на антиген-аллерген налипают не антиаллерген-антитела, а похожие, ибо у организма всегда есть в запасе широкий выбор антител — это необходимо ему для быстрой организации защиты от любой внешней агрессии.

Конечно, ученые придумали разные хитрые способы «отмывки», чтобы к антигену прилипло только специфичное антитело… Но природу перехитрить довольно сложно. И как бы лаборанты ни отмывали, в результате анализа на аллергены доктор может обнаружить «береза 2+», например.

Что же делает доктор? Восклицает; «О, у вас аллергия!» А аллергия, как мы помним, частенько выступает как диагноз-индульгенция — есть аллергия, и больше думать не нужно.

Самое интересное, что ученые, придумавшие этот диагностикум, пишут и на бланке, и в инструкции, что «1+» или «2+» являются сомнительными результатами. Таким образом, разумнее их считать отрицательным анализом и искать причину жалоб где-нибудь еще. И там же, в бланке, написано, что только «3+», а еще лучше «4+» могут свидетельствовать об аллергии. Могут. Всего лишь могут.

Но ни доктор, ни пациент этого не видят. По причинам, которые были описаны ближе к началу книги, им выгодно не видеть, им выгоден диагноз «аллергия».

Но мы сейчас говорим о подтверждении диагноза. Есть подтверждение? Нет. А что решили доктор и пациент? Кстати, подобные ситуации возникают иногда и при УЗИ-исследовании, когда возникает «удобный» диагноз, и при посеве, особенно из носа и глотки, в котором всегда есть чему вырасти, и врач легко «притягивает за уши» к результату посева любые симптомы, подгоняя пациента под диагноз и заканчивая все назначением антибиотиков, которые в данном случае, чаще всего, вовсе не нужны.

Ну и что же у нас остается в сухом остатке от подтверждения диагноза?

Лишь голова доктора, которая в курсе не только патологических процессов, того, какие симптомы эти процессы вызывают, но и того, что происходит в лаборатории, чему и насколько можно доверять.

Причина-реакция

Раз уж мы обмолвились об антигенах и антителах, то давайте поговорим о них в том контексте, в котором написана эта книга. Что происходит, когда мы учимся в институте, и потом продолжается в больнице или кабинете? Мы изучаем заболевание, и одним из пунктов этого изучения является диагностика. И в этом пункте написано; «Для подтверждения диагноза необходимо выполнить следующие исследования: посев, ИФА, РСК, ПЦР и т. д.»

И мы приходим на работу именно с этими понятиями: есть болезнь — есть набор подтверждающих анализов. Мы редко задумываемся, а что же эти анализы подтверждают на самом деле. О чем они в действительности говорят? Мы ихтак и именуем — анализ на гепатит, анализ на корь, анализ на сифилис.

И когда к нам приходит ответ из лаборатории «+», «положительно», «обнаружено», то мы радостно ставим окончательный диагноз и сообщаем пациенту; «Вот плюсик — надо лечить».

А между тем все не так уж просто. По сути, мы имеем дело с маркерами всего двух состояний — с маркером причины и с маркером реакции организма.

Давайте отвлечемся ненадолго от анализов и посмотрим несколько шире.

Повышение температуры — это маркер чего? Маркер инфекции, маркер воспаления, маркер реакции иммунитета? А ведь все просто. Повышение температуры — это маркер реакции организма. На что, почему — это уже второй вопрос. И задача врача в том и состоит — определить, на что, на какую причину отреагировал организм повышением температуры. То ли на прорезывание зубов, то ли на перегрев, то ли на инфекцию (а на какую?), толи на аутоиммунный процесс (на какой?) и т. д.

То же самое происходит в лаборатории — почти все анализы можно распределить на две группы — на анализы, показывающие реакцию организма, — анализ крови, анализы на определе״ ние уровня антител, анализ на скрытую кровь и т. д. И на анализы, маркеры причины — посевы, ПЦР и иная ДНК-диагностика, микроскопия (в ряде случаев) и т. д.

Иногда, конечно, как, например, в результате гинекологического анализа мазка на флору, при микроскопии можно увидеть и реакцию организма — лейкоцитоз, и причину (возможную) — ключевые клетки.

Важно понимать, что, обнаружив маркер причины, мы обнаруживаем не более чем маркер возможной причины. Ведь мы могли забыть сделать другой анализ. Например, при длительном кашле в обычном анализе мокроты на посев мы никогда не найдем ни микоплазму пневмония, ни легочные формы хламидий, ни иных инфекционных агентов, которые могут вызвать длительный кашель. А ведь у этого симптома могут быть и не инфекционные причины.

Итак, обнаружение маркера причины, например, в ПЦР-анализе, в анализе на антигены — еще не основание для постановки диагноза.

А что значит в этом случае обнаружение маркера реакции, например, С-реактивного белка, ЦИК, положительного титра антител и т. п.? Да почти ничего. Мы обнаружили лишь, что реакция есть. Причина этой реакции для нас пока не ясна, нам ее еще предстоит выяснить. И в большинстве случаев нам придется выяснять это с помощью книг и на основании наших логических рассуждений.

С маркерами реакции все и проще и сложнее одновременно. Если есть маркер реакции, то реакция точно есть. Вопрос — на что. Это как с температурой — температура есть, реакция есть. Осталось лишь понять, какой причиной вызвана эта реакция. Аутовоспалением, бактериальной, вирусной, грибковой инфекцией или иными причинами.

В случае обнаружения антител, кажется, все проще, т. к. антитела мы проверяем к конкретному антигену. Например, к конкретной бактерии или вирусу. Но это только кажется.

Проблема в том, что организм по-разному реагирует на разные инфекции. В случае с классическими инфекциями реакция выражена достаточно ярко как в плане температуры, других симптомов, так и антител. И ведут себя в этом случае антитела «классически». Сначала нарастают антитела класса М, потом, через пару недель, они снижаются, и нарастают антитела класса G, которые остаются уже на многие месяцы или годы, в зависимости от агента. То есть организм даже в этом случае реагирует по разному.

При «менее классических» инфекциях — хронических вирусных заболеваниях, оппортунистических инфекциях и т, п. — реакция организма также отличается. Смена М на G происходит несколько иначе. По-разному, конечно, в каждом конкретном случае, но уже не столь классически.

И это может затруднять постановку диагноза, определение стадии процесса, путать врача, а иногда и приводить к неверной трактовке. Ведь часто клиническая картина смазана, и доктор радуется случайной находке в анализе. Но может статься, что то, что он нашел, не участвует в образовании патологической симптоматики и вообще не мешает жить. Ведь при ряде заболеваний, например при ветрянке, краснухе, антитела класса G остаются на всю жизнь. Но если доктор находит антитела класса G к хламидиям, ЦМВ, ΒΠΓ, οн часто начинает лечить пациента. И вовсе не всегда это ошибка. Однако важно, чтобы доктор понимал, что ошибка возможна, что не всегда наличие антител класса G указывает на наличие в организме антигена, агента, на который выработалась эта ответная реакция организма. Или на его активность, опасность для организма. Возможно, агента уже и нет, а может быть, он еще есть. Отчасти об этом можно судить по титрам антител, а точнее по изменению титра со временем. И это в любом случае будет «сообщение» о реакции на агент, а не обнаружение агента, причины.

Вспомните… есть люди, которые реагируют на критику очень болезненно, а есть такие, что «с гуся вода». Так и с организмом, с иммунным ответом. При неких общих принципах индивидуальные различия тоже есть.

И тут невозможно обойтись без углубленного изучения каждой инфекции и способов ее диагностики. Причем углубляться необходимо довольно сильно, ибо диагностика антител на тест-системе одного производителя может очень сильно отличаться от диагностики на тест-системе другого производителя. И по точности, и по специфичности, и по нормам.

Чтобы в этом разобраться, необходимо не только читать статьи про заболевание, но и выяснять у врача-лаборанта особенности тест-системы. Заодно поймете — разбирается ли врач-лаборант в своем предмете.

Давайте теперь вспомним про аллергию. Диагностика аллергенов — это определение маркера болезни или это поиск реакции на маркер? Конечно, определение аллергена — это всего лишь определение: есть ли у организма неадекватная реакция, повышенное образование антител на какое-либо вещество, аллерген.

А если это скарификационная проба, то мы заносим микродозу аллергена в ранку и смотрим, есть ли реакция организма — покраснение, то есть вьщеление медиаторов воспаления. Именно поэтому этот тест опасен — пациенту, у которого мы подозреваем аллергию, мы насильно добавляем этот аллерген. И именно поэтому тест неточен — реакция воспаления, вызванная медиаторами, очень неспецифична.

А вот когда мы исследуем кровь пациента на аллергены, мы ищем специфический ответ в виде иммуноглобулинов класса Е, в виде антител, в виде реакции на причину. Но это все равно всего лишь ответ. Сам аллерген мы обнаружить не можем.

То есть, конечно, можем — вот молоко стоит, вот береза растет, вот кошка бегает. Но хитрость аллергии, в отличие от гриппа или холеры, в том, что большинство людей абсолютно спокойно переносят общение с кошкой, молочный завтрак или прогулку в березовой роще, в отличие от попадания в насыщенную вирусом гриппа или холерным вибрионом среду. В последнем случае реакция на попадание агента будет выражаться в клинической картине заболевания.

А у человека с аллергией происходит поломка механизма правильного иммунного ответа. Он становится неадекватным, бурным. Это как если бы в ответ на приветствие, на «спасибо» собеседник бросился бы на вас с кулаками.

Итак, мы можем обнаружить реакцию организма на антиген, на аллерген. Но антигенов-то много, аллергенов тоже может быть много. Проверить «на все» невозможно не только финансово, но еще и технически — не все тест-системы еще придуманы, не все надежны.

И «опять неизвестность», и опять нам никак не обойтись без самого главного анализа — дифференциальной диагностики, размышлений, которые происходят в нашей, врачебной голове.

От простого к сложному или от сложного к простому?

Так же как все анализы можно разделить на две большие группы, так и алгоритмы постановки диагноза можно условно представить в виде двух групп.

Первый и наиболее часто встречаемый вариант — это предположение, что причиной жалоб является наиболее безобидный процесс.

Например, когда доктор при повышении температуры сначала думает о простуде. Или когда при взгляде на анализ крови ищет, нет ли воспаления, а не задумывается о том, нет ли в анализе признаков онкогематологии.

Конечно, подобное сравнение немного утрировано, но вы легко вспомните случаи из своей практики, когда коллега или вы предполагали «страшный» диагноз и предлагали начать с его исключения, прежде чем приступить к подтверждению более «легких» диагнозов. И коллеги говорили; «Ну ты и хватил, будь проще»…

Иногда подобную сложность называют настороженностью. И есть большое подозрение, что если бы у докторов было чуть больше настороженности, то у нас было бы меньше запущенных случаев онкозаболеваний и других крайне неприятных болезней.

Поэтому более разумным представляется алгоритм обдумывания диагноза «от сложного к простому». С опытом такой алгоритм будет занимать считанные секунды. Но риск пропустить «серьезную» патологию значительно снизится.

Для тренировки этого навыка очень хорошо подходят руководства по дифференциальной диагностике, так как в них довольно редко разбирают у׳ж очень простые случаи. А вот сложные, опасные заболевания эти книги упоминают почти все. Откройте любое руководство по дифференциальной диагностике на симптоме «гипертермия». Сколько места в этой главе будет занимать описание наиболее частого состояния, сопровождаемого повышением температуры, вариантами простуды, ОРЗ? Считанные строки. Зато чем тяжелее состояние, сопровождающееся гипертермией, чем опаснее оно для пациента, тем больше места ему уделено. Кроме того, в этом же разделе будет упомянута масса диагнозов и состояний, о которых вы и не подумали, не помнили и, возможно, не знали. И это очень полезно не только для саморазвития, но и для профилактики «автоматических диагнозов», когда врач настолько упрощает свой ход мысли, что постановка диагноза происходит в «один клик»: симптом —диагноз. Может быть, это и эффектно, может, это и быстро, но насколько быстро, настолько и ошибочным может оказаться.