Эксперимент в хирургии

За гранью возможного

27 октября 1986 года в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР была произведена операция пересадки сердца. Тридцатитрехлетнему Н. Шишкину бригада хирургов под руководством профессора В. Шумакова пересадила сердце человека, погибшего в автотранспортном происшествии. Так случилось, что после проведенных исследований на иммунологическую совместимость тканей донора и реципиента сердце погибшего подошло именно Шишкину. С его согласия было решено сделать ему пересадку этого органа.

После операции больной пришел в себя, разговаривал, шутил, ел. Но спустя несколько суток после операции он погиб из-за повреждающего действия на почки иммуносупрессивного препарата циклоспорин А. Это была третья операция пересадки сердца в СССР. И, наверное, более чем тысячная в мире. Ничего сенсационного не было.

Затем последовали удачные операции, выполненные также Шумаковым со своими сотрудниками.

Вот краткое их описание.

Наблюдение I. Больная Ш., 27 лет, более 1,5 лет страдала недостаточностью сердечной мышцы — дилятационной кардиомиопатией тяжелой степени. Терапевтическое лечение в стационарах оказалось безуспешным. Прогрессирующая застойная сердечная недостаточность и весьма неблагоприятный ближайший прогноз определили прямые показания к операции — пересадке сердца.

Операция выполнена 12 марта 1987 года. Донором был мужчина 26 лет, у которого после операции злокачественной опухоли головного мозга нейтральной бригадой специалистов констатирована смерть мозга. Удаленное сердце реципиента (больной Ш.) подтвердило наличие резкого увеличения сердца и расширение его полостей, необратимое поражение сердечной мышцы.

Защиту сердца донора во время операции обеспечили его охлаждением и насыщением специальным кристаллоидным раствором, введенным из аппарата искусственного кровообращения. Общее время остановки кровоснабжения сердца (зажим на аорте) составило 88 минут, в течение которых оно было пересажено на место удаленного сердца реципиента. Длительность искусственного кровообращения 110 минут. Общая длительность операции 5 часов.

Сердечная деятельность восстановилась после одного разряда дефибриллятора. На третьи сутки больная встала с постели. Рана зажила нормально, швы сняты на 14-й день.

На 24-е сутки возникло тяжелое кровотечение из остро возникшей язвы двенадцатиперстной кишки; кровотечение остановлено только путем срочной операции — перевязки кровоточащей артерии на дне язвы.

Больная выписана через два месяца, чувствует себя хорошо, ведет нормальный образ жизни. Получает препараты, подавляющие активные иммунные реакции организма.

Наблюдение II. Больной Р., 38 лет. С января 1984 года после перенесенного гриппа страдает прогрессирующей сердечной недостаточностью. В результате острого нарушения мозгового кровообращения в феврале 1987 года произошел переходящий правосторонний паралич.

Клинический диагноз: дилятационная кардиомиопатия. Длительная массивная медикаментозная терапия эффекта не дала.

Операция — пересадка сердца — выполнена 12 июня 1987 года. Донором был мужчина 22 лет, у которого в другом лечебном учреждении после тяжелой черепно-мозговой травмы констатирована смерть мозга. Удаленное сердце реципиента (больного Р.) было резко увеличенным в размерах, дряблым с серо-синюшными полосами необратимо пораженной мышцы.

Хирургические особенности, защита пересаживаемого сердца и искусственного кровообращения были аналогичными предыдущей операции. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно (без дефибрилляции). Длительность операции 4,5 часа. Реанимационный период без осложнений.

На 6-е сутки в результате плановой биопсии (взятия на исследование кусочка внутренней стенки сердца) выявлены признаки отторжения средней степени. Поэтому увеличены дозы иммунодепрессантов — препаратов, подавляющих иммунную активность. Последующие повторные биопсии эндокарда не выявили признаков отторжения сердца.

Состояние пациента вполне удовлетворительное. Выписан.

Наблюдение III. Больной А., 22 лет, остро заболел в 1986 году после значительного переохлаждения в условиях гриппозной инфекции.

Клинический диагноз: дилятационная кардиомиопатия. Длительная интенсивная медикаментозная терапия оказалась безуспешной.

Операция — пересадка сердца — выполнена 29 ноября 1987 года. Донором был мужчина 26 лет — смерть мозга после операции по поводу опухоли головного мозга.

Удаленное сердце реципиента резко увеличено в размерах, дряблое, со множеством полос фиброза — необратимого поражения мышцы.

Хирургические особенности пересадки сердца, защиты миокарда и искусственного кровообращения обычные; время остановки кровоснабжения сердца — 63 минуты. После самостоятельного восстановления сердечной деятельности вскоре возникла остановка сердца, потребовавшая интенсивного медикаментозного и электроимпульсного восстановления и поддержания работы сердца. Поэтому и время искусственного кровообращения достигло 135 минут.

В периоде реанимации и интенсивной терапии постепенно снижались средства, тонизирующие сердечную деятельность. Дальнейшее послеоперационное течение гладкое. Больной готовится к выписке.

Высокий уровень непосредственных и отдаленных результатов у 1620 больных, перенесших пересадку сердца с 1978 по 1985 годы (выживание: один год — 78,95 процента, пять лет — 76,6 процента), убедительно аргументирует положение о том, что трансплантация сердца является единственно реальным методом эффективной помощи больным в терминальной стадии сердечной недостаточности.

В декабре 1986 года в больнице «Папуорт» неподалеку от Кембриджа группой британских медиков под руководством известного хирурга-трансплантолога Джона Уолпорка была произведена еще более сложная операция: Давине Томпсон 32 лет одновременно были трансплантированы сердце, легкие и печень. Донором послужила девочка 14 лет, погибшая в автомобильной катастрофе. Операция выполнялась в одной операционной тремя бригадами в составе 15 человек и длилась семь часов. Чтобы избежать возможности заражения инфекцией, больная находилась в стеклянном колпаке.

На третий день больная пришла в сознание, стала разговаривать и отвечать на вопросы. Вскоре ее перевели из палаты интенсивной терапии в обычную и разрешили вставать с постели и совершать небольшие прогулки.

Каким будет исход настоящей операции, покажет время, которое может ответить на вопрос о дальнейших перспективах подобного рода вмешательств в человеческий организм.

А начиналось все так.

3 декабря 1967 года мир облетела сенсационная новость — впервые в истории человечества совершена успешная пересадка сердца человеку! Обладателем сердца молодой женщины Дэниз Дарваль, погибшей в автомобильной катастрофе, стал житель южноафриканского города Кейптаун Луи Вашканский. Замечательную операцию совершил хирург профессор Кристиан Бернард.

Люди всей планеты с волнением следили за исходом смелого, драматического, рискованного эксперимента. Со страниц газет не сходили сообщения о состоянии здоровья мужчины, в груди которого билось сердце женщины. 18 дней и ночей врачи кейптаунской больницы «Хроте Схюр» бережно и настойчиво поддерживали это биение. Всем страстно хотелось поверить в то, что чудо свершилось! Но чудес, увы, нет на нашей грешной земле — Вашканский умер. И это было, конечно, и неожиданностью, и неизбежностью. Л. Вашканский был тяжело больной человек. Помимо далеко зашедшей болезни сердца, он страдал и сахарным диабетом, который всегда осложняет любое оперативное вмешательство.

Саму сложную и тяжелую операцию Вашканский перенес хорошо. Но надо было предотвратить отторжение «чужого» сердца, и больной получал большие дозы иммунодепрессивных средств: иммурана, преднизолона, кроме того, его еще облучали кобальтом. Ослабленный организм оказался перенасыщенным средствами, подавляющими иммунитет, его сопротивляемость к инфекциям резко уменьшилась. Вспыхнуло двустороннее воспаление легких, развивавшееся на фоне деструктивных изменений костного мозга и диабета. А тут еще появились первые признаки грозной реакции отторжения — некроза мышечных волокон миокарда и околососудистой клеточной инфильтрации. Вашканского не стало.

Профессор Бернард трезво оценил обстановку, понял, что смерть не была вызвана его ошибками или техническими погрешностями, и уже 2 января 1968 года произвел вторую трансплантацию сердца, на сей раз больному Блайбергу. Вторая трансплантация была более удачной: почти два года билось в груди Ф. Блайберга чужое сердце, пересаженное ему умелыми руками хирурга.

Был на свете и еще один обладатель второго сердца «со стажем» — Эверетт Томасс, пациент известного американского хирурга профессора Кули. Эта операция была произведена 3 мая 1968 года. Однако в середине октября состояние здоровья Томасса резко ухудшилось, пришлось, срочно пересадить ему третье сердце. «Поскольку техника трансплантации разработана, — заявили хирурги, — вопрос о количестве пересаженных сердец упирается исключительно в проблему наличия доноров». Не менее оптимистически высказался и сам больной: «Пока над моим гробом не захлопнули крышку, я отказываюсь признать себя мертвым».

За год после первой попытки Бернарда во многих странах мира сделано свыше 90 таких операций: в США — Шамуэем, Кантровитцем и Де Бэки, во Франции — Дюбо, в Чили — Капланом, в Чехословакии — Шишкой, в СССР — Вишневским и др. Часть из них была удачной, часть окончилась гибелью больных. Успех, как правило, сопутствует тем клиникам, где накоплен большой опыт операций на сердце и хорошо используется длительное искусственное кровообращение. Около 50 процентов оперированных умерли и столько же живут, причем двум из них произведена повторная пересадка.

Итак, смелый эксперимент Кристиана Бернарда послужил толчком для новых дерзаний. Но тут же следует оговориться: первая операция вовсе не была делом случая, профессор Бернард в течение нескольких лет к ней готовился, тщательно отрабатывал все детали на животных, изучал опыты других экспериментаторов. В 1960 году К. Бернард посетил Советский Союз, где внимательно ознакомился с техникой операций, разрабатываемых профессором В. Демиховым.

Вообще у пересадок сердца есть своя история. Первые такие попытки относятся к самому началу века, их предприняли Ч. Гютри, А. Каррель. Эти ученые подшивали сердце одного щенка к сосудам шеи другого щенка, последний несколько часов жил. Жил, пока его не сводили в могилу тромбы, возникавшие в полостях сердца. Несколько лучших результатов добился в тридцатых годах профессор Ф. Манн. Пересаженное им сердце билось на шее другой собаки 8 дней. В 1951 году Маркус, в 1953 году — Довни, в 1959 году — Сапег и Грехт, в 1962 году — Бинг повторили операции по методике Манна. Все вместе работы доказали: восстановить функцию сердца, изъятого из чужого организма, и сохранить ее в течение какого-то времени — можно!

Но эти эксперименты преследовали ограниченные, чисто физиологические цели. Экспериментаторов не интересовало, как ведет себя сердце в новых условиях, без нервных связей с родным организмом. Они не ставили перед собой задачу пересадить сердце в том смысле, как это понимают сейчас.

В Советском Союзе в течение ряда лет успешно ставились аналогичные эксперименты как на холоднокровных (Н. Синицыным), так и на теплокровных животных (В. Демиховым).

Профессор Владимир Петрович Демихов несколько лет работал в нашем коллективе — на кафедре оперативной хирургии 1-го ММИ, и мы лучше присмотрелись к его методике. А она у Демихова особая. Он первым стал пересаживать сердце собаки не на шею, а непосредственно в грудную клетку, рядом с ее собственным сердцем. Это гораздо сложнее, требует высокой техники, ювелирного мастерства, огромного труда и упорства. Чтобы найти наиболее простую и совершенную схему операции, Демихов испытал более 20 вариантов. Легко ли это далось! «На первых порах, — вспоминает Владимир Петрович, — все до одного животные погибали еще на операционном столе. Но неудачи не охладили, не заставили опустить руки».

По мере овладения тончайшей техникой и совершенствования методики гибель животных в ходе самой операции становилась уже редким явлением. Теперь животные погибали через несколько часов из-за того, что в пересаженном сердце появлялись необратимые изменения. Образовывались тромбы, особенно в тех местах, где проходил сосудистый шов. Тогда экспериментаторы применили новый сосудосшивающий аппарат системы Ф. Гудова. Количество тромбозов резко сократилось. Животные стали выживать дольше — до 8–9 дней. Однако потом все равно развивались либо инфаркты, либо тромбозы кровеносных сосудов. Было, правда, радостное и памятное исключение: собака Гришка, которой в один из июньских дней 1962 года было пересажено второе сердце, прожила с ним 141 день! Впервые в истории медицины электрокардиограф почти пять месяцев «вычерчивал» ритмическую работу сразу двух сердец в одной грудной клетке.

Самое ценное и поразительное в опытах Демихова состояло в том, что пересаженное им сердце продолжало жить в груди теплокровного животного и, будучи подшито к ответвлениям его сердечно-легочных сосудов, полностью включалось в общую кровеносную систему. Таким образом появлялся дополнительный орган кровообращения, второй «живой насос», значительно облегчавший работу собственного сердца. Ведь он перекачивал половину, а то и больше крови!

Производил Демихов и другие эксперименты — сердце и легкие, взятые от одной собаки, он в комплексе пересаживал другой. Делалось это так: сначала в грудную клетку животного подшивали чужие органы — сердце вместе с обоими легкими. Минут десять параллельно работали два сердца и две пары легких. Потом собственное сердце и легкие животного удалялись — постепенно, осторожно, чтобы не нарушить кровообращение в головном мозгу. Важной особенностью методики, обеспечивавшей успех, было то, что все время, пока он переносил сердце из одной грудной клетки в другую, оно продолжало нормально сокращаться, жило.

Даже нам, видавшим виды хирургам, было удивительно видеть, как на второй день после сложнейшей операции собака просыпается от наркоза, встает, ходит по комнате, пьет воду и с аппетитом ест. Помнится, в 1951 году одну из своих исключительно эффективных операций Демихов проделал в Рязани перед делегатами выездной сессии АМН СССР — ученые были в восхищении! Собака с замененным сердцем и легкими 6 суток жила в фойе здания, где происходила сессия, и погибла от осложнения, связанного с повреждением во время операции гортанного нерва.

В. Демихов — автор многих оригинальных методик пересадки органов — объяснял свои неудачи чисто техническими причинами и последующим развитием инфекции. Он и сейчас не признает существования тканевой несовместимости, иммунологической борьбы организма с навязанной ему тканью. Ну что же, каждый экспериментатор имеет право на собственные взгляды и собственные заблуждения. Мы же убеждены, что именно несовместимость тканей, а не техника — центральный вопрос проблемы. От преодоления этого барьера зависит успех пересадки органов.

Логическим развитием работ Демихова явились исследования ряда отечественных и зарубежных ученых. В 1958 году Гольдберг с соавторами опубликовал результаты трех попыток заменить сердце трансплантатом. Но пересаженные им сердца очень недолго работали: от 20 минут до двух часов. Веббу, использовавшему ту же методику, удалось продлить жизнь пересаженного сердца до 7 часов 30 минут. В 1960 году Н. Шамуэй предложил новую методику, тщательно отработанную на собаках. Суть ее состояла в том, что удалялось не все, а лишь большая часть сердца — желудочки и нижняя половина предсердия. Верхняя же часть предсердия вместе с крупными венами оставалась на месте. У донора выкраивался таких же размеров и формы трансплантат, после чего переносился на место изъятого сердца. При подавлении тканевой несовместимости до девяноста процентов оперированных Шамуэем животных выживали, в отдельных случаях жили свыше года.

Но вот новая сенсация! Спасая умирающего от инфаркта человека, Джеймс Харди пересадил ему сердце шимпанзе. Оперированный прожил час. Это было в 1964 году. 22 января в университетскую клинику Медицинского центра Миссисипи привезли в крайне тяжелом состоянии, без сознания, 68-летнего больного. К вечеру начало резко падать артериальное давление, появилась мерцательная аритмия. Больного перевели на управляемое дыхание, применили целый комплекс реанимационных мер, но все безуспешно. В той же клинике находился другой больной — молодой человек, погибавший от опухоли мозга. Коллектив специалистов в этой клинике давно уже готовился к пересадке сердца, исподволь отрабатывал методику, заранее был определен даже состав будущих операционных бригад. Словом, психологически врачи были полностью готовы к осуществлению этой операции. Однако судьбе угодно было решить иначе. 23 января состояние 68-летнего страдальца стало угрожающим, приближалась неотвратимая остановка сердца. А намечаемый донор был еще жив. Поскольку никаких надежд не оставалось, родственники сказали: берите его сердце для того, чтобы спасти другого человека, но врачи не решились забрать у больного, пусть даже обреченного, его бьющееся, трепещущее сердце!

А как быть с тем — умирающим? Его срочно взяли на операционный стол. Почти одновременно произошла остановка сердца. Экстренно подключили аппарат искусственного кровообращения. И тут перед лицом грозно нараставших трагических событий врачи решились на смелый эксперимент во имя спасения человека. Они отсекли отработанное, пришедшее в негодность человеческое сердце и подшили на его место заранее, на всякий случай, подготовленное сердце шимпанзе. После согревания и дефибрилляции оно начало ритмично сокращаться 90 раз в минуту. Но тут же стало очевидно: его небольшие размеры не могут обеспечить достаточного кровоснабжения большого человеческого тела. Желудочки и предсердия то и дело переполнялись, и Харди приходилось проталкивать скопившуюся в полостях кровь рукой. Прожив два часа с сердцем обезьяны, больной погиб. При всей внешней сенсационности эксперимента Харди его не следует недооценивать — важен и ценен каждый шаг на пути к цели, любой штрих дорисовывает неоконченную «картину».

Наука должна ее «дорисовать» во что бы то ни стало! И эксперименты, исследования продолжаются. У нас в Советском Союзе их ведут Ю. Бредикс, В. Бураковский, А. Вишневский, В. Демихов, Е. Мешалкин, Г. Соловьев, В. Шумаков, А. Марцинкявичюс и другие.

Каков же вывод?.

Сформулировать его надо, трезво оценивая факты.

Несмотря на ряд успешных операций, буквально взбудораживших мир, проблему трансплантации сердца нельзя считать решенной. Она еще не вышла из стадии экспериментов, пусть смелых и многообещающих, но все же экспериментов. И не надо заблуждаться и переоценивать события: замечательные операции К. Бернарда, Н. Шамуэя, Ш. Дюбо, В. Шумакова и их последователей тоже суть лишь эксперименты.

Мне могут возразить: любая операция, а тем более произведенная впервые, содержит элемент неизвестности и, значит, тоже является в какой-то мере экспериментом. Верно. Но столь же несомненно в другое: новый метод лечения допускается в клинике, как правило, только после тщательной, всесторонней отработки на животных, то есть после того, как все без исключения опасения и неясности сняты. Разве не так обстоит дело и с трансплантацией сердца?

Жизнь торопит, снова возразят мне. Клиника зачастую идет параллельно с исследованиями в лабораториях, а то и опережает эксперимент. Да, примеров тому в история медицины немало. Пастер не успел еще проверить на животных эффективность своей противооспенной вакцины, как сама судьба в образе фрау Мейстер из Эльзаса вынудила его взяться за лечение девятилетнего мальчика Иозефа Мейстера, искусанного бешеной собакой. Маленький Иозеф остался жив — ученый победил! Разработанный метод предохранительных прививок завоевал мир. Но все это произошло потом, а в тот момент, когда ученый дрожащей рукой делал первое впрыскивание своей еще не очень надежной вакцины, — был в чистом виде эксперимент на человеке. Почему же отказать в таком праве Харди, Бернарду, Шамуэю и десяткам других зрелых, сознающих свою высокую ответственность исследователей?!

Я знаю, что каждая сложная и трудная операция ставит хирурга перед дилеммой: попытаться (пусть даже со смертельным исходом!) спасти больного или отступить? Руководствоваться хотя и гуманным, но отражающим бессилие медицины принципом: «Только не вреди!» Или же рисковать во имя той же гуманности и человечности? Меня лично больше прельщает второе. Я думаю, прав академик АН УССР профессор Н. Амосов, выдвигающий новый принцип — активный, зовущий к отважным поискам: «Постарайся помочь обреченному!» Проторенный и спокойный путь — переходить на человека только после экспериментов на животных — далеко не всегда оказывается на поверку самым лучшим, а главное, самым близким к цели. В самом деле, все собаки, которым пересаживали сердце, за небольшим исключением погибали, а более 40 процентов оперированных больных людей остались жить. Да и при неудачном исходе рискованного вмешательства ученого не в чем по сути упрекнуть. Не отважься в свое время Пастер, мальчик бы неминуемо погиб, значит, преступлением против человечности была бы в данном случае как раз осторожность, а не риск.

Я пишу все это потому, что сами по себе слова «эксперимент на человеке» не должны пугать. Надо только называть вещи своими именами: эксперимент — значит научный опыт, поиски нового и ничто другое, ну а связанная с этим опасность — ее морально оправдывают лишь конкретные обстоятельства: то, что операция предпринята в качестве крайней меры, что все другие способы помочь больному полностью исчерпаны. Даже в этих чрезвычайных обстоятельствах всегда остается огромная разница между больным человеком и лабораторным кроликом.

Необходимо подчеркнуть еще один, на мой взгляд, очень важный момент при пересадке органов: в отличие от всех иных операций объектом воздействия становится не один, а два человека — донор и реципиент. Первый — живой донор, вполне здоровый человек — добровольно отдает другому для спасения его жизни один из своих парных органов, скажем, почку. В случае успеха выигрыш прямой: живыми остаются оба. Ну а если трансплантируется такой орган, как сердце? Тут уж хирург поставлен перед выбором: кого спасать? Потенциального ли донора — человека, попавшего в силу грозных обстоятельств на самый край жизни, или реципиента, который тоже уже ступил на этот трагический рубеж? Быть или не быть? — вот какая поистине гамлетовская возникает коллизия.

Нью-йоркская вечерняя газета в статье, посвященной первой операции Кристиана Бернарда, привела следующие слова одной своей читательницы: «Могу ли я быть уверена, что доктора сделают все от них зависящее для спасения моей жизни, если я попаду в катастрофу или внезапно заболею? Не окажет ли на них влияние мысль о том, что мои органы могут пригодиться другому человеку?» И дальше: «Можно ли будет доверить врачу роль верховного судьи в такой ситуации: на одной койке умирает человек из-за болезни сердца, на другой — из-за травмы мозга».

В самом деле: кому что пересаживать? Кого спасать? Ответ, на мой взгляд, может быть только один: без всякого выбора — обоих! Средства? Они известны всем врачам-специалистам. С полным правом гордимся мы созданными в СССР реанимационными центрами, готовыми в любой момент прийти на помощь пострадавшему. Известны сотни случаев возвращения к жизни людей после клинической смерти. Дружными усилиями ученых ряда стран был трижды возвращен к жизни замечательный физик Л. Ландау, попавший в автомобильную катастрофу. У известного советского хирурга 57 раз останавливалось сердце, и 57 раз врачи «запускали» его вновь. Этот ученый долго жил среди нас, живых.

Нет, при всем даже высочайшем опыте одному хирургу нельзя разрешить свободно определять судьбу предполагаемого донора, лишать кого-то права на жизнь, пусть даже измеряемую быстротечными минутами! Несколько десятков успешно выполненных пересадок сердца еще не свидетельство того, что сложнейшая проблема трансплантации этого жизненно важного органа решена. Барьер тканевой несовместимости еще пугает своими заоблачными пиками.

И хотя основная функция сердца механическая, а не химическая и не секреторная, никому не позволено «смахнуть со счетов» действие иммунологических факторов.

В широкой прессе на первый план все еще выступают морально-этические, правовые аспекты проблемы, а не биологические. Это естественно! Представители разных слоев населения продолжают обсуждать вопрос о праве врача «забирать» чужое сердце, о невольно возникающем у тяжелобольных недоверии к медикам. Одна из висбаденских автомобильных компаний выпустила даже плакат: «Водители, будьте осторожны — Бернард ждет!»

Но если не поддаваться порывам фантазии, а оставаться на почве реальных факторов, то приходится признать, что телега тут оказалась впереди лошади. Человечеству пока еще «не грозят» массовые пересадки сердец. Даже в промышленности деталь ставят на поток только после тщательной подготовки всего технологического процесса. Что же говорить о сложнейшей операции на таком щепетильно тонком органе! Больных, нуждающихся в пересадке сердца, много, гораздо больше, чем сегодня возможно «заготовить» этих органов при внезапных катастрофах.

Где же выход? Его еще надо искать. Естественно, что самые лучшие «запасные» органы для трансплантации — свежие, не успевшие погибнуть. А значит, почему бы и впредь их не использовать. Тем более что в нашей стране во взаимоотношениях врача с его пациентами нет материального расчета, следовательно, нет и условий, способных толкнуть людей к торговле своими органами. Содрогание и гнев по адресу строя, породившего такое уродство, вызывает, например, появившееся в Париже объявление женщины из Ниццы, подписавшейся инициалами Р. М.: «Продаю живое сердце!» «У меня нет ничего другого, — пишет эта несчастная, — и я хочу это сделать ради своей семьи… Ни один богатый больной не должен колебаться перед этой сделкой…» Трагическая, отвратительная гримаса капиталистического общества! Не случайно эта отчаявшаяся женщина обращается только к «богатым больным». Вдова М. Касперака, первого американца, которому было пересажено сердце, получила после смерти мужа счет от Медицинского центра при Станфордском университете. За лечение и обслуживание покойного в течение 15 дней с семьи потребовали 28,8 тысячи долларов, не считая стоимости самой операции.

Мы, советские люди, верим в разум, благородство, гуманность и высокое чувство ответственности своих врачей, посвятивших жизнь служению людям, их здоровью и благополучию. В наших условиях решение всех ответственных вопросов, связанных с пересадкой органов, может быть, мне думается, доверено не одному хирургу, а компетентному консилиуму специалистов. Это исключит всякие недоразумения.

Но неясности остаются. И основная среди них: что считать жизнью и когда наступает смерть? Какой момент должен считаться самым последним, исчерпывающим все надежды на дальнейшую жизнь умирающего? Ответить на это должна наука!

Расскажу в этой связи об одной трансплантации и обстоятельствах, при которых решался затронутый выше вопрос.

3 мая 1968 года в Британском Национальном кардиологическом госпитале профессор Росс со своей бригадой успешно произвел десятую в мире и первую в Англии пересадку сердца. Получил его сорокапятилетний Фредерик Уэст, страдавший тяжелой формой сердечной недостаточности, а отдал — Патрик Райн, молодой столяр. Упав со строительных лесов, он получил тяжелую травму мозга. В реанимационный центр «Кингс колледжа» Райн был доставлен в бессознательном состоянии. Дважды останавливалось сердце, но с помощью массажа и дефибриллятора его работу удавалось восстанавливать. Зрачки, однако, оставались расширенными и не реагировали на свет, дыхание отсутствовало; электроэнцефалограф и электрокардиограф упорно не фиксировали какой-либо активности мозга и сердца. Нейрохирурги, пытавшиеся спасти пострадавшего, столкнулись с несовместимыми с жизнью разрушениями важных центров — дыхательных и сосудодвигательных. Все специалисты единодушно пришли к выводу: дальнейшие попытки реанимации бесполезны! Вскоре еще одна группа специалистов, в которую входили, помимо нейрохирургов, анестезиологи, общие хирурги, ортопеды, констатировали: смерть! Был подключен аппарат «сердце — легкие», который мог некоторое время искусственно поддерживать в бездыханном теле кровоснабжение и дыхание. Родственники Райна сразу же дали согласие на изъятие его сердца для пересадки. Сотрудники лаборатории профессора-иммунолога Батчелора быстро установили наличие генетической гистосовместимости донора и реципиента по 21 фактору (это лишь на один компонент хуже, чем у Блайберга).

Прежде чем описать саму операцию, коротко скажем еще о реципиенте. Фредерик Уэст, 45-летний бизнесмен, вот уже три года страдал тяжелой формой недостаточности. За последнее время неоднократно лежал в «Кингс колледже». Семь раз его сердце переставало биться. Исчерпав все терапевтические возможности, врачи предложили Уэсту пересадить новое сердце. Он с готовностью согласился — дни его были явно сочтены, по свидетельству родственников, он жил лишь благодаря усилиям воли.

Две бригады хирургов приступили к операции одновременно в двух отдельных операционных. Первая под руководством Кейта Росса должна была извлечь сердце из грудной клетки Райна, вторая бригада, руководимая профессором Дональдом Россом, начала подготовку Уэста. После срединного разреза грудины, вскрытия перикардида обнаружилось едва живое, чуть «трепыхавшее» сердце. Непосредственный его осмотр лишний раз убедил всех: никакое лечение уже не могло ему помочь. Подключили аппарат «сердце — легкие» и приступили к делу: пересекли аорту и легочную артерию, отделили желудочки от предсердий, и отсекли перегородку у самих желудочков. Таким образом, на месте остались лишь стенки левого предсердия с устьем легочных вен и часть правого предсердия с устьем полых вен.

Наступил третий, решающий, этап операции.

Принесли сердце донора и бережно уложили его в полость перикарда. Теперь левое предсердие донора подшили шелковым швом к предсердию реципиента, таким же образом соединили легочную артерию с легочной артерией, аорту с аортой. Рану послойно зашили и перевезли больного в специально оборудованную стерильную палату.

На все это ушло несколько часов, но подготовка отняла многие годы. Профессор Дональд Росс, сокурсник Бернарда, один из лучших хирургов мира, произвел уже около двухсот пересадок клапанов сердца. Последние четыре года он вместе с профессором Дональдом Лонгором экспериментировал в Королевском ветеринарном госпитале — пересаживая собакам отдельно сердце и сердце с легкими. Как видим, за жизнь Уэста вступились не новички, не просто энтузиасты, но высоко эрудированные и всесторонне подготовленные специалисты.

На следующий после операции день состояние Уэста было весьма удовлетворительным; разговаривая с женой через стеклянную перегородку, он поднял большой палец руки, дескать, чувствую себя хорошо!

Весть обо всем этом молниеносно разнеслась по Англии, газеты и журналы разделились на два лагеря, одни считали операцию с медицинской точки зрения преждевременной, а с моральной — неправомерной; другие возражали, ссылаясь на пример Блайберга и на обоснованность риска.

Психиатры, работающие в Станфордском центре, пишут, что в умах людей, не имеющих отношения к трансплантации, остается подозрение, что хирурги вырывают орган из груди еще не умершего человека, оплакиваемого родными и близкими. На самом же деле семьи, только что потерявшие любимого человека, ведут себя необычно, не так; они понимают, что, отдав сердце, помогают другому.

Кто прав — судить не берусь, это лучше сделает история. Хочу лишь сослаться на высказывание самого компетентного свидетеля — Филиппа Блайберга: «Теперь… когда со времени операции прошло четыре месяца… угадать, что говорит будущее, невозможно. Но я уже получил несколько месяцев нормальной жизни сверх положенного мне срока, и если даже на следующей неделе умру от реакции отторжения, я все-таки буду считать, что меня оперировали удачно».

В описанном случае больному Уэсту и спасавшим его хирургам «помог» случай — падение со строительных лесов Патрика Райна. Но можно ли строить врачебные расчеты на такой зыбкой почве: подоспеет или нет донор?

И с новой силой звучит вопрос: где же выход? Прежде всего, видимо, нужно усиленно отрабатывать методику консервации трупных тканей и органов. Уже сегодня более 41 процента пересаженных в мире почек взято от трупов. Надо научиться быстрее и надежнее оживлять ткани.

Нет никаких оснований считать, что и техника пересадки сердца полностью разработана. Технические трудности преодолены лишь частично. Важнейшими этапами на этом пути были разработка А. Каррелем методики соединения кровеносных сосудов и создание советским инженером В. Гудовым великолепного сосудосшивающего аппарата. Но до сих пор не найден наиболее подходящий метод вспомогательного (разгрузочного) кровообращения. Дело в том, что пересаженное сердце некоторое время работает слабо, ему трудно сразу справляться с той нагрузкой, которую налагает на него чужой организм. При пересадке почки роль некоего костыля играет аппарат «искусственная почка», он на первых порах берет на себя часть очистительной работы и тем самым облегчает жизнь новой почке. Именно этот аппарат помог организму сотен оперированных больных миновать наивысшую точку реакции несовместимости, побороть «криз отторжения». Увы, аппарата «искусственное сердце», способного в течение многих часов и дней заменять собственное сердце, пока еще нет, хотя энергичные попытки создать его предпринимаются в СССР, США и других странах. Лишь после того, как рядом с пересаженным на какой-то срок забьется еще и механическое сердце, операции этого рода станут более надежными, появится больше уверенности в стабильных результатах.

Даже если говорить о пересадках почек, которые наиболее освоены хирургами, то и тут не преодолены все технические трудности. Почка очень чувствительна к кислородному голоданию, надо настойчиво совершенствовать методы ее консервирования, хотя бы на время самой операции. Сегодня же решают буквально минуты. Хирургам приходится очень спешить и с тем, чтобы взять почку у донора, и с тем, чтобы подготовить для нее ложе у воспринимающего больного.

Исследования, проведенные в нашей лаборатории, показывают, что срок хранения почки можно повысить до 3–12 часов. Для этого требуется охладить ее до +2–+4 градусов, беспрерывно «подкармливать» с помощью аппарата искусственного кровообращения и содержать в барокамере при повышенном давлении кислорода. Но далеко не в каждом даже крупном лечебном учреждении имеются такие условия. Как видите, и над решением технических проблем ученым предстоит немало потрудиться.

Пересадки сердца в эксперименте мы в содружестве с Институтом сердечно-сосудистой Хирургии имени А. Н. Бакулева начали еще в 1966 году. Рабочая группа состояла из В. Бураковского, Г. Фальковского, А. Покровского и др. За это время проведено свыше 50 опытов на собаках. Отрабатывая технику операции (в основном по методике Шамуэя), исследователи пытались получить ответ на ряд важных для клиники вопросов. Прежде всего: какое сердце предпочтительнее пересаживать — мертвое или живое? Сомнений на этот счет не осталось: идеальным трансплантатом является живое, работающее сердце, изъятое из организма в условиях умеренной гипотермии (охлаждения). Подтвердился общеизвестный факт, установленный и экспериментаторами и клиницистами, — безопасно пересаживать только работающее сердце.

Но где и у кого его брать? Если трезво смотреть правде в глаза, то следует признать: пока мы не научились оживлять мертвые сердца. Остается одно — использовать случаи заведомо несовместимых с жизнью травм таких органов, как головной мозг. Однако тут нас подстерегает, мы уже говорили, вопрос: что считать критерием смерти организма?

Если гибель головного мозга, то взятие трансплантата, отвечающего всем необходимым требованиям, вполне возможно. В самом деле, полное разрушение мозга точно можно установить с помощью электроэнцефалографии; когда писчики вычерчивают на ленте прямую линию — это неопровержимое свидетельство гибели клеток мозга. Кроме того, есть возможность ввести в сосуды мозга контрастное вещество и затем прибегнуть к рентгенографии, чтобы объективно определить степень, характер и локализацию повреждения мозгового вещества и решить, совместима ли данная травма с жизнью?

Существенные данные о состоянии пострадавшего способна дать также операция, предпринятая для его спасения.

Следовательно, и здесь на первый план выходят меры реанимации. Надо делать все, что в силах врача, что позволяет современная техника.

Сами эти условия создают в операционной чрезвычайно напряженную, нервную обстановку. Совесть врача кричит: не торопись, в пострадавшем еще теплится последняя искорка жизни. А разум хирурга требует: не упусти последнего мгновения, когда сердце еще может забиться, от этого ведь зависит еще одна жизнь!

Наука давно уже трудится над тем, чтобы умерить драматизм, найти пути к восстановлению работы сердца вскоре после его остановки.

Работы А. Кулябко, С. Андреева, С. Чечулина показали: добиться этого можно! Сердце, изъятое из организма животного даже через час после его смерти, пригодно для трансплантации, по данным Шамуэя, в 80 процентах случаев, а через 1,5 часа — в 70 процентах. Почему должно быть исключением сердце человека! Видимо, и его можно оживить, надо только найти для этого наиболее верные пути. И тогда необозримо расширятся возможности для пересадки, а проблема донора перестанет быть «ахиллесовой пятой» трансплантации.

Надежды экспериментаторов поддерживает то обстоятельство, что сердца, взятые от трупов людей, погибших от сепсиса, рака, гипертонической болезни, дизентерии, скарлатины, некоторое время сохраняют жизнеспособность. Патофизиолог С. Андреев добился частичного возобновления сокращений у 222 из 397 трупных сердец, а у 28 — полного. Доказано: сердца молодых людей лучше восстанавливают свое биение, чем взрослых и старых. Есть работы, показывающие, что через 6 часов после смерти полностью восстанавливались сокращения сердец в 33 процентах случаев, через 12 часов — в 22, а через сутки — в 11 процентах случаев. Повторяю, надежды есть, надо работать, искать, пробовать!

Органы человека, погибшего в автомобильной катастрофе, годятся для пересадки больному лишь в течение весьма ограниченного срока. В частности, сердце сохраняет способность «ожить» без доступа свежей крови даже при пониженной температуре лишь чуть больше, чем через 160 минут.

Вот почему хирурги Италии, например, считают, что решать вопрос о трансплантации взятого органа нужно немедленно. Успешных пересадок сердца в Италии произведено 230.

В газете «Известия» (6 февраля 1988 года) промелькнуло краткое сообщение о сеансе одновременной игры в римском клубе на 25 досках экс-чемпиона мира А. Карпова. Двадцать одну партию он выиграл, а в четырех сыграл вничью. Среди тех, кто свел партию вничью, оказался Д. Кампанелла, находившийся в больнице, где ему было пересажено сердце. Он играл с экс-чемпионом по телефону при помощи секунданта, сидевшего в зале. «Д. Кампанелла действовал не только грамотно, но и вдохновенно!» — заявил А. Карпов.

Наши сотрудники Г. Фальковский и А. Покровский исследовали несколько способов сохранения трансплантата сердца до момента его пересадки. В одних случаях они в течение 15–65 минут охлаждали трансплантат. В других прибегали к общему искусственному кровообращению с умеренной гипотермией, в третьих — изымали сердце под защитой общей гипотермии, а в последующем «накачивали» в него обогащенную кислородом кровь. Этот последний вариант кажется наиболее перспективным, однако работу мы не считаем законченной. Предстоит еще попытаться законсервировать трансплантат при повышенном давлении кислорода в барокамере, сохранять его в жидких питательных средах при низкой температуре, испытать разные методы и режимы перфузии и т. д.

Еще один вопрос требует пристального к себе внимания — о реиннервации сердца. Дело в том, что в ткани или органе, потерявшем обычные нервные связи с организмом, непременно происходят типичные и весьма сложные обменные и структурные изменения.

Факт нервной регуляции всех иммунных реакций хорошо доказан. Развитию атрофии отторженной ткани предшествует падение содержания АТФ в митохондриях, нарушение в них окислительного фосфориллирования, снижение коэффициента напряжения кислорода в тканях, понижение содержания миофибриллярных белков, креатинфосфорной кислоты и гексозофосфата, замедление расходования и накопления валового фосфора, снижение концентрации катехоламинов. Говоря проще, денервация сопровождается резкими расстройствами белкового, углеводного, электролитного, гормонального обмена. Чтобы справиться с тканевой несовместимостью, необходимо научиться быстро восстанавливать нервные связи. Возможно ли это в принципе? Возможно! — говорят работы С. Андреева, Н. Приорова, Д. Языкова, В. Дедовой, Т. Черкасовой. Но нужны еще серьезные исследования, которые выявят реальные пути ускоренной реиннервации пересаженного сердца.

Наконец, мы не располагаем сегодня убедительными тестами, которые бы с абсолютной точностью определяли: сколько еще может функционировать трансплантат в данных условиях? Как влияет на него иммунодепрессивная терапия? Какова степень изношенности донорского сердца и тканей самого реципиента?

Ученые-медики с завистью смотрят на авиаконструкторов — увы, мы не располагаем «аэродинамической трубой», позволяющей испытывать надежность моторов. А нечто подобное надо иметь.

Открыт пока еще один, не менее важный, чем все перечисленные, вопрос: кому и когда следует пересаживать чужое сердце?

Не секрет ведь, что люди, перенесшие два, а то и три-четыре инфаркта, соблюдая предписанный им режим, живут годами. Когда же возникает необходимость и право подвергать их сложнейшим и пока рискованным операциям? Но очевидно, что в нынешних условиях показания эти должны быть максимально ограничены, точно так же, как учреждения, где эти операции могут производиться. В ближайшие месяцы, если не годы, пересадку сердца можно будет производить лишь больным, находящимся в тяжелейшем состоянии, возникшем на почве сердечной недостаточности (множественные инфаркты с выраженной, близкой к разрыву, аневризмой сердца, тяжелые обезображивающие поражения клапанного аппарата сердца, не поддающиеся реконструктивным операциям). Попасть на операционный стол могут и дети с тяжелыми врожденными аномалиями развития сердца — наличием перегородок, отверстий, клапанов, сосудов, оставляющих надежду на последующее нормальное развитие и существование. Решаясь на пересадку сердца, хирург, естественно, строго должен учитывать также состояние других органов и систем организма, особенно легких, печени, почек; при выраженной их патологии ведь рассчитывать на успех.

Проблем острых и менее острых, медицинских, правовых, социальных — множество. Они привлекают внимание не только врачей, но и физиологов, иммунологов, биологов, биохимиков, инженеров, юристов и даже поэтов. Сдается, что в «гонке» пересадок, последовавших за опытами Кристиана Бернарда, присутствует некий привкус азарта, и это огорчительно. Пусть не скоро, но наступит момент, когда ученые, работающие в этой области, смогут более спокойно и трезво оценить все, что сделано, взвесить все «за» и «против», наметить дальнейшие пути. Наверняка появятся скептики, настойчиво убеждающие в бесплодности поисков и «опасных экспериментов». Они есть и сейчас, ряды их приумножились после того, как «сам» Бернард заявил, что рано или поздно «чужое» сердце будет отвергнуто организмом. Имеются и безудержные оптимисты, готовые требовать осуществления пересадок чуть ли не в любой клинике. «Как же, больные гибнут, разве не обязанность врача попытаться даровать им хоть еще неделю жизни!»

Так или иначе, но кейптаунские события всколыхнули общественное мнение, подстегнули творческую мысль ученых — в этом их несомненная ценность. Мы тоже за то, чтобы мертвые все больше спасали своим угасшим телом живых, не давали им преждевременно уйти из жизни, полной радости и печалей, любви и страданий, творческого труда, смелых поисков и окрыляющих открытий. Но эти высокие слова останутся риторикой, если за ними не последуют трезвые, углубленные, очищенные от всего наносного, подлинно научные исследования. Ей — науке — принадлежит последнее, решающее слово!

Многие люди на земле благополучно живут с чужой почкой. Один больной, оперированный в Париже в 1959 году, пользовался пересаженной ему почкой свыше десяти лет.

«Сейчас уже можно сказать, — утверждает академик Б. Петровский, — что пересадка почек из стадии эксперимента перешла в клинику. Операция пересадки почки основана на прочной научной базе и позволяет продлить жизнь некоторых тяжелых больных».

Почки — наш главный выделительный орган. Они выводят из организма все шлаки — азотистые соединения, продукты распада белка, соли и т. д. За одни сутки почечный фильтр пропускает не менее 140 литров крови. Почки регулируют водный обмен, осмотическое давление, ионный состав и кислотно-щелочное равновесие плазмы крови. Нарушилась работа почек — и сразу же в организме возникают серьезные, подчас угрожающие жизни расстройства.

Первым в мире пересадку почки сделал советский ученый Ю. Вороной в 1934 году. Взяв почку из трупа, он пересадил ее женщине, умиравшей от отравления ртутью. Технически операция прошла успешно, но пересаженная почка оказалась функционально неполноценной. Через двое суток после операции больная погибла. Ведь в то время еще не были известны иммунодепрессивные средства, подавляющие реакцию отторжения, и не были разработаны методы хранения почек от момента их взятия у донора до пересадки. В период до 1950 года Вороной сделал еще четыре подобных пересадки. Одновременно с Вороным аналогичную операцию произвел чикагский доктор Р. Лавлер. Но через некоторое время он так же, как и Вороной, убедился, что пересаженная почка не работает. В докладе, сделанном им на съезде врачей-урологов, сообщалось: «Через некоторое время после операции пересаженный орган начал сморщиваться и слабо функционировать».

Следующая попытка принадлежала М. Сервеллю из Страсбурга. Больная имела одну не вполне здоровую почку. Сервелль пересадил ей почку только что умершего человека. Вначале все шло хорошо, но через несколько месяцев новая почка перестала выделять мочу: организм отверг ее как чужеродное тело.

Большого успеха в пересадке почки добился в 1954 году американский хирург Д. Мюррей. Но донор и реципиент были однояйцевыми близнецами, а их ткани, как теперь известно, абсолютно тождественны и не вызывают иммунологического конфликта. Правда, Мюррею предстояло обеспечить сложный уход за этими тяжелобольными и преодолеть «этический барьер» в связи с удалением нормальной почки у здорового донора. Исследования показали, что трансплантат работает нормально. Впоследствии Мюррей произвел еще более двух десятков пересадок почек однояйцевым близнецам. Все они прошли без сколько-нибудь серьезных осложнений.

Операция по пересадке почки от живого донора осуществляется сразу на двух столах. Помимо высокого мастерства хирургов, здесь требуется строжайшая стерильность. Малейшая неточность может предрешить исход вмешательства. Артерию и вену почки донора сшивают с подвздошной артерией и веной реципиента, которые расположены в нижнем отделе живота, близ мочевого пузыря. Мочеточник почки-трансплантата вшивают непосредственно в мочевой пузырь или соединяют с концом мочеточника реципиента. Ставшие ненужными почки больного удаляют в момент пересадки или через некоторое время после нее.

Опыт операций на почках однояйцевых близнецов позволил выяснить ряд важных вопросов трансплантации органов. И главное, доказал, что орган, лишенный нервной связи с организмом, все-таки может существовать.

Успехам в области пересадки почки предшествовала большая экспериментальная работа, связанная с интенсивным изучением различных методов подавления тканевой несовместимости. Сначала таким методом было рентгеновское облучение реципиента. Оно быстро нашло и клиническое применение.

После работ Р. Шварца, открывшего в 1959 году в опытах на кроликах иммунодепрессивное действие химического препарата 6-меркаптопурина, химиотерапия стала активно вытеснять метод облучения и в дальнейшем во многом обусловила экспериментальные и клинические успехи гомотрансплантации.

Иммунодепрессивные химиопрепараты стали объектом исследования ученых многих стран. В нашей лаборатории по пересадке органов и тканей также изучалось действие 6-меркаптопурина при пересадке почек у собак и кожи у кроликов. Этот препарат, нарушая синтез белковых соединений в ядрах быстро делящихся клеток, угнетает способность лимфоцитов отвечать на чужеродную ткань. Благодаря препарату почки, пересаженные собакам, сохраняли работоспособность в течение восемнадцати-двадцати дней, тогда как без него на седьмой-десятый день полностью выбывали из строя. Однако у экспериментальных животных, получивших иммунодепрессант, пропадал аппетит, они резко худели, их слизистые оболочки и кожа становились желтушного цвета. Все это свидетельствовало о токсическом действии препарата. Также влиял он и на кровь: снижался гемоглобин, уменьшалось количество форменных элементов. Вскоре начинались и другие тяжелые осложнения: возникали гнойники, развивалось воспаление легких. Потеряв способность бороться с чужеродной тканью, организм становился совершенно беспомощным и перед болезнетворными микробами.

Начались поиски менее токсичного препарата. Им оказался азатиоприн, синтезированный советскими учеными в конце 1963 года. Он продлевал сроки жизни оперированных собак до одного-трех месяцев. Его вводили за три-семь дней до пересадки, а после нее постепенно снижали дозы. Благоприятные результаты давало сочетание азатиоприна с преднизолоном (гормональным препаратом, получаемым из коры надпочечников).

Но со временем мы убедились, что и эти препараты не лишены токсического действия на печень и кровь. Кроме того, они снижают устойчивость организма к инфекции.

Старший научный сотрудник нашей лаборатории М. Биленко с аспирантами и студентами почти круглосуточно дежурили возле оперированных собак, делали многочисленные уколы и вливания. Однако им так и не удавалось создать условия полной стерильности. Большая часть собак гибла от побочных осложнений, хотя почечный трансплантат продолжал успешно функционировать.

В начале 1965 года мы решили продемонстрировать на заседании Московского хирургического общества одну из собак через три месяца после трансплантации. Это был первый в СССР случай столь длительной функции пересаженного органа. Хотелось скорее познакомить хирургов с новым препаратом — азатиоприном, чтобы внедрить его в практику. Но, увы, за три дня до демонстрации животное погибло от случайного осложнения, не имевшего никакого отношения к пересадке. Пришлось ограничиться показом графиков и короткого кинофильма. Что поделаешь? Такова участь экспериментатора.

Поиски менее токсичных препаратов для преодоления тканевого барьера продолжались. Таким агентом оказался не химический, а биологический препарат — антилимфоцитарная сыворотка, о которой мы еще скажем. Исследования привели к выводу, что сыворотка, вводимая собакам в виде единственного лечебного средства за три-четырнадцать дней до пересадки почки и ежедневно после нее, лишь умеренно задерживает срок отторжения пересаженного органа. Использование сыворотки, меченной светящимся препаратом (флюоресцеином), и исследование ее взаимодействия с разными видами лимфоцитов организма позволили определить причину такой неполноты эффекта. Оказалось, что антилимфоцитарная сыворотка обладает избирательным действием на разные виды лимфоидных клеток и обволакивает, а затем и губит не все лимфоциты, а в основном клетки, находящиеся в крови, в то время как клетки лимфатических узлов и костного мозга продолжают размножаться и вести борьбу с трансплантатом.

Введение животным дополнительно к антилимфоцитарной сыворотке сниженных вдвое и потому менее токсичных доз азатиоприна и преднизолона, обладающих действием и на лимфатические узлы, значительно улучшило результаты: у большинства собак пересаженная почка сохраняла функцию свыше одного-полутора, а в отдельных случаях — свыше девяти месяцев. Итак, животное стало способным переносить длительное введение препарата, который предотвращает отторжение органа.

Для успеха трансплантации большое значение имеет и подбор донора, о чем мы уже говорили раньше. Помимо совместимости по антигенам эритроцитарных групп крови, большую роль играет совпадение по антигенам белых кровяных телец. Французский ученый Ж. Доссе различает в лейкоцитах человека четырнадцать видов антигенов, которые необходимо учитывать при пересадках. По этим антигенам между донором и реципиентом не должно быть различий.

Подбору соответствующего донора помогает особая лимфоцитарная кожная проба, введенная Л. Брентом и П. Медаваром. Предполагаемому донору внутрикожно вводят лимфоциты больного. Возникает ответная реакция (кожа краснеет, появляется отек). Чем резче она выражена, тем больше степень несовместимости донора и реципиента. В качестве пробы используют и пересадку небольших кожных лоскутов от нескольких предполагаемых доноров, которым предварительно ввели лимфоциты больного. Трансплантат донора, имеющего наименьшее сходство с тканями больного, отторгается быстрее.

Существует и другой путь — совместное выращивание лимфоцитов больного и донора на искусственных питательных средах в присутствии специального стимулятора — фитогемагглютинина. Лимфоциты при этом превращаются в крупные иммуноактивные клетки: чем их больше, тем менее совместима исследуемая пара.

Используя новые методы иммунодепрессивной терапии и тщательно подбирая донора, наиболее близкого в антигенном отношении к реципиенту, в настоящее время достигают значительных успехов при пересадке почки от родственников больного и даже посторонних людей.

Успешную пересадку почки от живого донора впервые в нашей стране осуществил в 1965 году академик Б. Петровский. Вслед за этим в руководимом им Институте экспериментальной и клинической хирургии (ныне — Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР) были произведены еще десятки таких операций.

Людей, нуждающихся в замене больного органа здоровым, очень много. Вот почему так остро стоит вопрос: где же брать материал для трансплантации?

Использование органов от трупов затрудняется большой чувствительностью почки, печени, сердца к кислородному голоданию: они гибнут при более или менее длительном лишении их кровообращения. Следовательно, необходимо максимально сокращать эти сроки, совершенствовать методы консервации трансплантата на все время подготовки больного к операции.

Исследования показали, что почка для пересадки может быть использована максимум через час-полтора после смерти донора. Если ее охладить до плюс двух-четырех градусов, этот срок продлевается до трех-двенадцати часов. При более длительной консервации почки (в течение 18–24 часов) функция трансплантата восстанавливается лишь спустя несколько недель после операции. Экспериментаторы пробовали помещать почку на сутки в барокамеру, где поддерживалась низкая температура, а давление превышало атмосферное в четыре-семь раз. В этих условиях почка скорее возобновляла работу, однако сразу после операции ее функция все же оставалась ослабленной.

По-видимому, даже для крайне низкого редуцированного обмена веществ, который идет в охлажденном органе при длительных сроках консервации, необходима дополнительная доставка питательных веществ и кислорода, а также выведение отработанных продуктов. Это можно осуществить, применяя периодическое перфузирование (промывание) органа составом, близким к плазме крови. Такие методы консервации почки интенсивно разрабатываются и в настоящее время во Всесоюзном научном центре хирургия АМН СССР, а также в других научных учреждениях.

Быстрота восстановления удовлетворительной функции органа имеет большое значение. Ведь пока почка «молчит», приходится использовать аппарат «искусственная почка», а это создает дополнительные трудности.

Применение для консервации органа отрицательных температур, вызывающих в тканях почти полную остановку обменных процессов, поддерживает ряд ученых. «Надо создать специальные холодильники — „банки“ запасных органов, аналогичные уже существующим „банкам тканей“», — говорят они. Однако при низких температурах вода, составляющая большую часть любого органа, превращается в кристаллы льда, а они повреждают живую ткань. Чтобы не образовывались кристаллы, нужны специальные защитные вещества. Но те из них, которые сейчас используются, очень токсичны. Таким образом, преодоление «температурного барьера» ждет еще своих исследователей.

Новым и важным направлением профилактики ишемических повреждений в пересаживаемой почке является введение донору фармакологических препаратов противоишемического действия. Это направление начато сравнительно недавно. Одной из предпосылок для его разработок являлись данные, впервые полученные в нашей лаборатории, о том, что в органе с нарушенным кровообращением резко усиливаются (слабо протекающие в норме) процессы перекисного окисления липидов, входящих в состав клеточных и внутриклеточных мембран. Нам удалось подобрать препараты, препятствующие переокислению липидов (так называемые антиоксиданты) и стабилизирующие мембраны. Эти препараты вскоре начнут применяться в клинической практике.

Усовершенствование способов консервации органов, взятых от трупов, значительно расширит возможность пересадок. Ведь из 1167 осуществленных к 1967 году трансплантаций почки более чем в 40 процентах случаев они были взяты от трупа. В 1968 году этот процесс возрос до 56, в 1969-м — до 62, в 1979-м — до 75.

Пересадку трупной почки уже производят такие нефрологические центры, как урологическая клиника 2-го Московского медицинского института, Институт трансплантологии и искусственных органов и другие.

Мы уже говорили о большой роли, которую сыграли иммунологи в изучении природы тканевой несовместимости и выяснении конкретных механизмов отторжения пересаженного органа. Практической стороной их деятельности явилась разработка, с одной стороны, различных методов борьбы с реакцией отторжения трансплантата, а с другой — системы иммунологического контроля за эффективностью этой борьбы, получившей название «иммунологический мониторинг». Сейчас в каждой больнице, где проводятся пересадки органов, созданы иммунологические лаборатории — своеобразные центры наблюдения за состоянием иммунологических реакций организма. Выяснено, что не какая-либо одна реакция, а лишь набор их позволяет правильно оценить, находятся ли в подавленном состоянии защитные силы организма, способные отторгнуть пересаженный орган, или они анактивизировались. К таким диагностическим реакциям относятся стимуляция лимфоцитов специальным препаратом — фитогемагглютинином, вызывающим склеивание клеток, — или другими лимфоцитами, а также «розеткообразование» и другие.

Введение в клиническую практику иммунологического мониторинга как метода контроля за глубиной подавления иммунологических реакций и эффективностью иммунодепрессивной терапии — достижение последних лет развития трансплантологии как в нашей стране, так и за рубежом — позволило значительно увеличить сроки функционирования пересаженных почек.

Почка оказалась первым органом, который стал широко пересаживаться. Эта операция прочно вошла в клиническую практику во всем мире. Было создано Международное бюро регистрации пересадок почек, и результат каждой проведенной операции, в какой бы стране она ни выполнялась, должен был фиксироваться в этой организации. Собранные таким образом клинические сведения со всего мира обобщали и периодически публиковали в медицинских журналах. В хирургической практике это оказался, пожалуй, первый опыт коллективного регулярного международного исследования новой проблемы, и он сыграл, несомненно, большую роль в правильной ориентации хирургов разных стран.

Когда количество пересадок почек в мире превысило 40 тысяч, было решено дальнейшую регистрацию подобных операций не производить. Этот факт свидетельствует о том, что трансплантация почки перестала носить уникальный характер и выполняется во многих специализированных клинических центрах мира как обычная рутинная операция.

В нашей стране растет количество городов, где выполняется эта операция. По сведениям Института трансплантологии и искусственных органов, в 1982 году функционировало 18 таких центров и общее число операций достигло 3200. Кроме Москвы, они производятся в Риге, Вильнюсе, Ташкенте, Ленинграде, Киеве и других городах Советского Союза.

Некоторые крупные центры мира наблюдают больных с хорошо функционирующими пересаженными почками уже в течение 15–20 лет, причем за первые два года после операции предотвратить отторжение удалось у 60–80 процентов больных. В тех же случаях, когда наступает криз отторжения и функция почки не сохраняется, хирурги стали прибегать к повторным пересадкам. Такие операции в нашей стране уже производят В. Шумаков, Р. Розенталь и другие. Имеются случаи даже трехкратных пересадок почки одному и тому же больному.

Таким образом, в борьбе за жизнь больного, страдающего уремией (избыточное накопление в крови токсических продуктов обмена веществ), которая развивается в результате недостаточности функции почек, у практических врачей имеются два мощных средства, используемых в том случае, когда обычная консервативная терапия не помогает. Это искусственная почка и однократная или многократная пересадка донорских почек.

Успехи в трансплантации почки неразрывно связаны с процессом в области консервации органов. Несмотря на множество предложенных методов консервации и критериев установления жизнеспособности почки до, во время и после консервации, внимание исследователей приковывают два метода: иммерсионный (погружение органа в раствор) и перфузионный (пропускание раствора через орган). В обоих способах ключевым является состав консерванта. При иммерсионном методе, разработанном наиболее тщательно Ж. Коллинсом, используется раствор, приближающийся по концентрации ионов к почечным клеткам и называющийся «Коллинс-1» и «Коллинс-2». В дальнейшем эти растворы были усовершенствованы, в результате чего появилась большая группа их модификаций. В нашей стране наибольшее распространение получили растворы евроколлинса и раствор, разработанный в Институте трансплантологии в искусственных органов под руководством Шумакова.

Перфузионный метод консервации почки начал интенсивно разрабатываться Ф. Бельцером, создавшим аппарат для длительной гипотермической перфузии. В качестве раствора использовалась специальная плазма.

Одно из достоинств этого метода состоит в том, что уже во время перфузии можно судить о жизнедеятельности органа. Это особенно важно, если почка взята у донора при затянувшейся предсмертной агонии.

В последнее время все большую популярность приобретает перфузионная консервация органов в нормальных термических условиях с использованием синтетических переносчиков, кислорода. При их помощи энергетические процессы в органе не подавляются, а поддерживаются на довольно высоком уровне.

Что касается гипотермической перфузии, то к ней рекомендуют прибегать с целью реанимации почек при нарушении кровообращения.

Как иммерсионный, так и перфузионный методы в гипотермических условиях обеспечивают жизнеспособность органа до двух суток. Это позволило врачам из разных городов и даже из разных стран обмениваться почечными трансплантатами. Например, в нашей стране такой обмен регулярно производится между почечными клиническими центрами Москвы, Риги, Вильнюса. В Европе западные капиталистические страны создали для этой цели объединение, получившее название «Евротрансплантат», а социалистические — «Интертрансплантат». В рамках объединения «Интертрансплантат» почечными трансплантатами обменялись, например, клиники Берлина и Москвы. Все это стало возможным благодаря научным достижениям последнего времени в области консервации органов.

Заглядывая в завтрашний день трансплантологии, можно представить себе функционирующие при крупных клинических центрах «банки органов», где почки могут сохраняться неделями и даже месяцами. Но для этого, очевидно, должны быть разработаны принципиально новые методы консервации, чем иммерсионный или перфузионный. Имеется в виду, например, криоконсервация (с использованием холода) органов. Над этим перспективным методом уже сейчас работают ученые. Так, в лаборатории консервации Института трансплантологии и искусственных органов и клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы он изучается в целях использования для консервации почки, яичка и гипофиза (Н. Онищенко, И. Кирпатовский, П. Перекрест).

Большим успехом можно считать пересадку почки вместе с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, тоже взятыми от трупа. Такие операции американский хирург В. Келли сделал больным, страдающим диабетической нефропатией (болезнью поджелудочной железы и почек).

Возникает вопрос, нельзя ли пересаживать людям органы от животных, наиболее близких к нам в генетическом отношении, в частности от человекообразной обезьяны? Пока мы еще не можем ответить на него положительно. В США, например, не раз пытались пересадить почку обезьяны человеку, но все больные погибали.

Тысячу раз был прав К. Маркс, когда писал: «В науке нет широкой столбовой дороги, и только тот может достигнуть ее сияющих вершин, кто, не страшась усталости, карабкается по ее каменистым тропам». А разве не самой «каменистой» тропой современного естествознания является пересадка органов? Достигнуть «сияющих вершин» ученые смогут лишь тогда, когда иммунологи, генетики, физиологи, биологи, инженеры и представители многих других наук будут идти вместе с хирургами к заманчивой цели.

Время для пересадки органов пришло. Резервы есть и будут. Помимо животных и людей-доноров, обязательно появятся хитроумные протезы — сложнейшие механизмы, идеально имитирующие биологические системы.

Уже сегодня ученые, например Англии, считают, что выращенные в культуре почечные клетки можно использовать для создания «искусственной» почки, в частности «искусственного» нефрона. Почечный эпителий, следует выращивать внутри тонких пустотелых волокон, а создание фильтра (взамен клубочкового аппарата) не представляет особых трудностей.

Все это придет в медицину и поможет врачам спасать от преждевременной гибели тысячи обреченных.

Много лет назад ученые-медики, так же как и неученые и немедики, делили органы человеческого тела на две категории: аристократические, возвышенные (к ним относили, конечно, мозг, сердце, легкие, печень, почки и половые железы) и плебейские, или низменные, к которым принадлежали органы пищеварения (за исключением печени). Как ни странно, подобное деление и по сей день влияет на интенсивность изучения различных органов, на направленность исследований: сознательно или нет, предпочтение до сих пор отдавалось «аристократическим» органам. Это отразилось на развитии пересадки органов пищеварения (кроме печени), которая остается на задворках клинической трансплантологии, несмотря на остроту нужды в пересадке таких органов, как кишечник и поджелудочная железа. Для пересадки желудка и пищевода острых или особых показаний нет, поскольку современная реконструктивная хирургия удовлетворительно решает вопрос о замещении пищевода петлями тонкой и толстой кишки, а желудок вовсе не восстанавливают после частичного или полного удаления. Что касается пересадки слюнных желез, то о них практически не думают, хотя отдельные экспериментаторы проводили подсадку их фрагментов без восстановления кровоснабжения хирургическим путем (имплантацию) с исследовательскими целями и получили интересные данные об эндокринных функциях этих органов.

Итак, наиболее реальны в настоящее время — пересадки кишечника и поджелудочной железы.

Показания к такому виду хирургических вмешательств остры и трагичны.

Например, «брюшная жаба», или инфаркт кишечника. Больного или больную привозят в больницу с резчайшими болями в животе, иногда доводящими их до шока. Живот вздут, болезненен, тверд как доска, что свидетельствует о наличии «мышечной защиты», то есть о развитии перитонита. Оперируют. Находят «черные», реже «белые» кишки, в которых кровь не циркулирует вследствие закупорки (тромбоза) главных кровеносных сосудов (если закрыта артерия, то кишечник бледен, если затруднен венозный отток, то кишечник темно-багровый, вздутый) или в результате сосудистого спазма, массивного перекрута брыжейки кишки.

Когда такое состояние продолжается дольше 1–2 часов, даже если удается восстановить потом нормальное кровообращение в кишечнике, больной обречен: развивается так называемый эндотоксический шок, связанный с нарушением микроциркуляции в стенке кишки, и разрушение защитных свойств кишечного барьера; в просвет кишки просачивается кровь, а из нее всасываются продукты распада тканей и микробные токсины. Через 5–10 часов больной погибает при явлениях «кровавого поноса». На вскрытии кишечник внешне выглядит нормально, а на самом деле…

Если хирурги произведут резекцию (удаление) пораженной кишки, то больной все равно долго не выживет, и те месяцы, которые предстоят ему, будут мучительными из-за расстройств всех видов обмена веществ в результате недостаточности переваривания.

Существуют еще заболевания такие, как болезни Крона, Гарднера, спру, целиакия, при которых поражается весь кишечник (язвами, полипами и др.), что ведет к медленному угасанию больных по той же причине недостаточности пищеварения.

Помочь кардинально подобным больным могла бы только замена пораженного органа здоровым, то есть пересадка кишечника. Это врачи давно поняли. Уже в 1902 году А. Каррель, французский естествоиспытатель, попытался пересадить кишечную петлю от одного животного к другому и восстановить кровоснабжение ее с помощью знаменитого шва сосудов, но потерпел неудачу. В 40-х годах советский исследователь В. Демихов также произвел пересадку тонкой кишки от одной собаки к другой. Технически операция как бы удалась, но животные погибли через несколько часов.

Лишь в 1957 году разобрались в главной причине первых неудач. Американские ученые Лиллехей и Лонгербим показали, что при пересадке кишечника возникает та же ситуация, что и у больных с расстройством кишечного кровообращения: после 60 минут полного выключения тонкой кишки из кровообращения при комнатной температуре развиваются необратимые изменения в стенке органа, что ведет к возникновению «эндотоксического шока». Но что удивительно: искали долго и упорно специфический токсин, пытались его выделить в чистом виде и не смогли ни у нас, ни за рубежом.

Но Лиллехей все-таки успешно провел операции ауто- и аллотрансплантации всей тонкой кишки. Его данные были проверены в разных лабораториях многих стран, в том числе в Лаборатории пересадки органов и тканей АМН СССР (в 1963–1965 годах). Это позволило усовершенствовать технику пересадки тонкой кишки, разработать разные ее модели: сегментарную и тотальную пересадки, ортотопически (на место) или гетеротопически (в другую часть организма: на шею, в полость таза).

Но тогда возникли новые проблемы. Самая острая из них — биологический конфликт, связанный с индивидуальностью белков каждого организма и несовместимостью их внутри видов и между видами. Тканевая несовместимость ведет к реакции отторжения трансплантата, выгнаиванию его из организма реципиента. Однако при пересадке тонкой кишки биологический конфликт проявляется двояко. Если пересаженный сегмент невелик и не содержит лимфатических узлов, то развивается обычная реакция отторжения с отторжением трансплантата через 10–15 дней после операции. Если пересаживается вся тонкая кашка или достаточно длинный сегмент ее вместе с лимфатическими узлами, то возникает так называемая «реакция трансплантата против реципиента»; исход ее — гибель самого реципиента через 5–9 дней после операции при внешне нормальном трансплантате. При пересадке кишечника бывает как бы уравновешивание этих двух процессов — борьба реципиента против трансплантата и борьба трансплантата против реципиента — и без всяких дополнительных вмешательств со стороны экспериментатора продлевается жизнь трансплантата и реципиента иногда до значительных сроков (года и более). Однако это является исключением.

Поэтому внимание ученых сосредоточилось, как и при пересадке других органов, на поиске путей активных вмешательств в иммунные процессы, реализующие борьбу органов и организмов с чужеродным белком. Применялись стандартные средства: рентгеновское облучение (общее и местное), иммунодепрессивные гормоны и антиметаболиты, такие, как преднизолон, азатиоприн, новые иммуномодуляторы (циклоспорин, пентагастрин и пр.). В эксперименте достигнуты определенные успехи, продление жизни реципиента и трансплантата до 6–9 месяцев, но не более, особенно когда речь идет о взрослом органе, пересаженном на сосудистой ножке, то есть с хирургическим восстановлением кровоснабжения. Если пересаживали органы плода, то с пентагастрином, и тогда отдельные результаты были еще лучше (вплоть до постоянного приживления). Но далеко не во всех случаях. Что касается взрослых органов, то в отдаленные сроки после операции всегда отмечалась потеря функции трансплантата и значительные изменения его структуры, вплоть до замещения большей части его соединительной (рубцовой) тканью. Дело в том, что за исключением циклоспорина и пентагастрина все другие препараты и методы воздействия не безразличны для самой кишки. Они вызывают язвы и атрофию (гибель) ее слизистой оболочки, то есть самой функционально важной части органа. Поэтому продолжается поиск таких воздействий на кишечный трансплантат и на реципиента, которые гарантировали бы сохранение функциональной активности обоих.

Был момент, однако, в конце 60-х годов, когда, несмотря на все это, ученые (Келли, Лиллехей, Оливье, Престон) сочли возможным перенесение результатов экспериментов в клинику и произвели пересадку кишечника у 7–9 больных. Технически все операции были удачными, но максимальный срок жизни пациентов не превысил 2 месяцев.

Изучение описания этих случаев показало одну общую черту: у всех больных пересаженный кишечник работал как будто очень интенсивно, «на износ», но в конце концов погибал, и его удаляли (иногда слишком поздно, после того, как он успел необратимо «отравить» организм) или сам реципиент умирал до полного отторжения трансплантата. Однако дело здесь не сводилось лишь к неудаче в борьбе с тканевой несовместимостью: имели место также некоторые малоизученные особенности функции пересаженной кишки.

Дело в том, что исследования с аутотрансплантацией кишечника, когда орган удаляется, затем помещается обратно на свое место к прежнему своему хозяину и тем самым исключается влияние тканевой несовместимости, показали, что в отличие от других пересаженных органов (почек, сердца, печени) кишечный трансплантат не восстанавливает свою функцию после восстановления в нем кровотока. Функция пересаженной кишки претерпевает существенные изменения, способные сами по себе привести к гибели реципиента. Суть этих изменений такова: меняется ритм кишечной моторики, повышается тонус кишечной мускулатуры, что ускоряет прохождение пищи через кишечник и препятствует процессам переваривания ее и всасывания. Толстая кишка ускоренно эвакуирует поступающую к ней плохо переваренную пищу, животные катастрофически худеют и погибают в первые 2–3 недели после операции, если не принять специальных мер. Виновным в таком положении оказалось отсутствие координации различных процессов, составляющих процесс пищеварения и всасывания. Эту координацию в нормальных условиях осуществляет центральная нервная система, а после пересадки органов все связи между трансплантатом и центральной нервной системой прерваны. Они полностью не восстанавливаются сами после пересадки тонкой кишки. Несмотря на то, что организм при специально приобретенном режиме питания может как-то приспосабливаться к создавшейся ситуации, все же полного восстановления веса и внешнего лоска собак не наступает даже через 5 лет вследствие расстройства пищеварения в пересаженной кишке.

Опыты советских исследователей конца 60-х — начала 70-х годов (В. Кулика и других) показали, что при хирургической реиннервации кишечного трансплантата, то есть при восстановлении непрерывности нервных стволов и сплетений, соединяющих интрамуральную (внутреннюю) нервную систему пересаженной кишки с центральной нервной системой реципиента хирургическими швами, по мере прорастания нервов в пересаженный орган нормализуются его функции. Через 6 месяцев — год и внешний вид собак, и вес их, и показатели метаболизма полностью нормализуются. Была также показана возможность и целесообразность хирургического восстановления путей оттока лимфы из пересаженной кишки и разработаны различные методы его осуществления.

Однако до сих пор по-прежнему слабо учитываются физиологические аспекты работы кишечника при пересадке его, хотя в последние годы интерес к этой проблеме вновь повысился. Но никто не осмеливается еще повторить попытки применения этой операции у человека: вмешательство громоздкое, рискованное, требует живого донора (кишечник погибает во время агонии), и гарантии ее успеха еще недостаточны.

Некоторые авторы начали изучение возможности пересадки кишечника плода без восстановления кровоснабжения и других анатомических связей с организмом хирургическим путем, с тем чтобы получить адаптированный орган, который можно было бы затем включить в систему пищеварения. Уже доказано, что у крыс при соблюдении некоторых технических предосторожностей можно «вырастить» на спине подкожно из плодной кишки вполне нормальную взрослую кишку — внутри одной линии животных, то есть без биологического конфликта. Упоминалось уже, что легче подобрать адекватную методику иммуномодуляторного воздействия к кишке плода (получено до 20 процентов длительного приживления с хорошей сохранностью трансплантата), но опять-таки у крыс. В настоящее время можно только выражать надежду, что такой путь окажется интересным и оправдает усилия…

Одна из наиболее сложных и ответственных операций в трансплантологии — пересадка печени. Показанием к ней служат не излечимые обычными методами заболевания, такие, как врожденное недоразвитие желчных путей, рак печени и желчных протоков, запущенные формы цирроза печени и другие. Людей с подобными заболеваниями довольно много.

В настоящее время применяют три метода: пересадку донорской печени на место собственной печени реципиента (ортотопическая пересадка), пересадку донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая пересадка) и временное экстракорпоральное подключение донорской печени к кровеносным сосудам нижних или верхних конечностей.

Последний метод пригоден лишь для тех больных, у кого расстройства функции собственной печени носят обратимый характер, а временная очистка крови от токсических продуктов тканевого обмена с помощью трансплантата может разгрузить больную печень и дать ей возможность восстановить свою деятельность. Для временного экстракорпорального подключения, как правило, используется печень животных, особенно часто — свиней, так как за час-два работы трансплантата различия в антигенных свойствах подключенного органа и реципиента еще не успевают в достаточной степени проявиться. В настоящее время насчитывается несколько сотен случаев (в том числе и в СССР) временной подсадки печени животных больным с острой печеночной недостаточностью.

Более сложную проблему представляют ортотопическая и гетеротопическая пересадки печени, рассчитанные на длительную функцию трансплантата. Печень должна быть взята обязательно от человека, а так как это орган непарный, то от трупа. Необходим тщательный подбор донора и реципиента по антигенам тканевой совместимости. Есть и другие трудности: угроза кровотечения, крайняя чувствительность печени к ишемии (даже 15-минутное прекращение кровотока вызывает серьезные повреждения печеночных клеток), развитие у реципиента резких гемодинамических и метаболических расстройств.

Наиболее распространенной моделью трансплантации печени является ортотопический метод, так как он создает для трансплантата нормальные анатомические и гемодинамические условия, обеспечивает возможность восстановления оттока желчи в кишечник.

Впервые ортотопическую пересадку печени у собаки осуществили американские ученые Ф. Мур и Т. Старцил в 1959 году. Их опыты позволили сделать вывод, что, несмотря на технические трудности и рискованность для реципиента, донорская печень способна длительно и нормально функционировать, а кроме того, отторгаться организмом гораздо реже, чем почки, сердце и большинство других органов. Так, одна из собак прожила с пересаженной печенью 11 лет.

Позднее в Денвере и Бостоне выполнили еще 6 операций. Однако все больные погибли, не прожив и трех недель. По единодушному мнению исследователей, неудачи были связаны главным образом с необратимыми изменениями в донорской печени, которые вызваны кислородным голоданием. Они возникают в организме донора в период клинической смерти, когда берется и трансплантируется трансплантат, и, наконец, при выполнении самой операции. Таким образом, необходимо было решить целый ряд сложных проблем, начиная с морально-юридической констатации смерти и кончая детальным изучением процессов, происходящих в печени при ишемии, и поиском путей борьбы с ней.

Часть вопросов уже исследована. Созданы оригинальные методики профилактики ишемических повреждений в донорской печени, автожектор для сохранения органа в трупе и т. д. Благодаря этим и другим разработкам, начиная с 1976 года, в печати все чаще начали появляться сообщения о положительных результатах ортотопической пересадки печени.

Наибольшим клиническим опытом обладают доктор Р. И. Кели, работающий в Великобритании в Кембриджском университете, выполнивший свыше 100 операций, и доктор Т. Старцил, имеющий в своем активе свыше 200 подобных операций.

Этим хирургам удалось не только унифицировать методику пересадки печени человеку, но и обеспечить длительные сроки выживания больных после такой тяжелой и опасной операции. Кели, например, сообщал в 1981 году, что при 99 выполненных им ортотопических пересадках печени 33 пациента были живы после 1 года, 14 — после 3 лет, 10 — после 4 лет, 4 — после 5 лет. Самого длительного в мире срока жизни больного после пересадки печени — свыше 10 лет — добился Старцил.

О том, что хирурги после пересадки печени полностью реабилитируют больных, свидетельствуют два случая с беременными женщинами, перенесшими подобную операцию. В обоих случаях беременность протекала без осложнений и заканчивалась рождением нормальных детей.

При гетеротопической пересадке собственная печень больного сохраняется, а добавочную помещают либо в левое подреберье (селезенка, а иногда и почка реципиента удаляются), либо в подпочечное пространство, либо в полость таза. Такая пересадка технически легче осуществима, сопровождается значительно меньшим операционным риском и не связана с резким нарушением обменных процессов и гемодинамики. В то же время она имеет и существенные недостатки. Прежде всего две печени в одном организме начинают «соперничать»… Возникает так называемая «субстратная конкуренция» между трансплантатом и собственной печенью больного. В результате одна из печеней полностью перестает функционировать, атрофируется и замещается соединительной тканью.

Кроме того, в брюшной полости трудно найти место для второй печени, и поэтому приходится удалять селезенку или почку. Необходимо также, чтобы донор был гораздо меньше реципиента и его печень была небольших размеров. Наконец, ненормальное положение печени в брюшной полости приводит к гемодинамическим расстройствам, легочным осложнениям, нарушению функции печени из-за сдавления паренхимы и перегибов сосудов. Развиваются тромбозы, резко ухудшающие результаты трансплантации.

Гетеротопическая пересадка печени впервые в эксперименте была произведена С. Уэлчем в 1955 году.

Он разместил трансплантат ниже собственной печени животного. Операция прошла удачно, однако через неделю новая печень погибла и ее пришлось удалить.

В клинической практике гетеротопическая пересадка печени была осуществлена 3 ноября 1964 года. Хирург из Миннеаполиса К. Апсолон пересадил 13-месячному ребенку с грубым врожденным дефектом желчных протоков печень 2,5-летнего донора, погибшего от врожденной аномалии сердца. Трансплантат был помещен на место удаленной селезенки. Ребенок умер на 13-й день после операции от инфекционных осложнений, однако пересаженная печень работала нормально.

В настоящее время в мире выполнено 50 гетеротопических пересадок печени в эксперименте и клинике. Однако наибольшие сроки выживаемости не превышают нескольких месяцев. Имеется единственное сообщение Д. Фортнера из Нью-Йорка о двух больных, живущих с пересаженной печенью 2 года и 6 лет.

В Институте трансплантологии и искусственных органов под руководством профессора Э. Гальперина разработана методика внебрюшинной гетеротопической пересадки левой доли печени. Преимущества метода заключаются в сравнительной технической простоте операционного вмешательства и в снижении угрозы серьезных осложнений. Он позволяет также удалять орган при потере им функции и проводить повторную трансплантацию.

Значительные трудности орто- и гетеротопических пересадок печени сопряжены с поиском подходящего донора. Высокая чувствительность печени к ишемии обусловливает то, что пересадка может быть успешной, лишь когда орган взят у донора с еще бьющимся сердцем, то есть гибель установлена по критерию «мозговой смерти». Однако в нашей стране этот критерий долго не признавался, так как описаны случаи возвращения к жизни больных, признанных по нему «мертвыми». (Академией медицинских наук СССР разработаны и утверждены Министерством здравоохранения СССР объективные, научно обоснованные критерии «смерти мозга».)

Для успешной пересадки печени, взятой у доноров с остановившимся сердцем, В. Шумаковым и другими разработан в 1970 году оригинальный прибор — кардиомассажер, позволяющий путем ритмичного массажа сердца восстановить кровообращение в организме донора на период забора трансплантата и тем самым сокращающий период ишемии печени.

Число пересадок печени в клинике сравнительно невелико, а результаты пока еще не вполне удовлетворительны, хотя имеется неуклонная тенденция к их улучшению.

Такой операции подвергались несколько сот больных. Наибольший срок жизни составлял семь с половиной лет. Малое число пересадок печени в год (не более двух десятков), помимо технических и иммунологических трудностей, обусловлено нехваткой доноров. Описан случай, когда один из зарубежных хирургов больному, ожидавшему пересадку печени, попеременно временно подключил шестнадцать печеней от свиньи, теленка, бабуина, человека. Больной погиб, так и не дождавшись подходящего донора. Существует еще одна причина, тормозящая широкое применение трансплантации печени: отсутствуют надежные методы поддержания больного в хорошем состоянии, пока не будет произведена операция и трансплантат не начнет удовлетворительно функционировать.

Однако работы в этом направлении продолжаются. Пример тому — последнее сообщение из Питсбурга (США). Двумя бригадами хирургов под руководством Г. Бансона и Т. Старцила выполнена уникальная операция — шестилетней девочке одновременно произведена пересадка печени и сердца. Она длилась 16 часов, и послеоперационный период протекал благоприятно.

Но всегда ли нужна трансплантация печени как органа? Ведь уже с давних времен известна необычайная способность печени к регенерации. Так, при удалении до 80 процентов массы ткани печени она полностью восстанавливается у крыс через 1–2 недели, а у человека — через 6–12 месяцев. Кроме того, изолированные клетки печени (гепатоциты), попадая в благоприятные условия, способны выполнять свои специфические функции. Исходя из этих соображений, попытались заменить трансплантацию целого органа пересадкой изолированных печеночных клеток. Взвесь клеток в растворе вводили в брюшную полость, в систему воротной вены, в селезенку. Эксперименты показали, что гепатоциты способны замещать некоторые функции печени несколько месяцев. В селезенке даже отмечалась регенерация клеток с появлением островков печеночной ткани.

В настоящее время ведутся исследования с целью стимулировать регенеративные процессы собственной, пораженной каким-либо недугом, печени. В Тбилисском НИИ экспериментальной и клинической хирургии и в 1-м ММИ имени И. М. Сеченова пересадили щенячью печень взрослой собаке, у которой предварительно создали часовую ишемию собственной печени. Достоверно показано, что щенячья печень не только выполняла специфическую функцию, но и стимулировала восстановительные процессы в пораженной печени. Более того, и это самое важное, такой способностью обладает не только печень щенка, но и взвесь ее клеток, и даже экстракт разрушенных гепатоцитов.

В университетской клинике Сан-Люк (Бельгия) 24-летнему пациенту пересадили печень человека, погибшего в автомобильной катастрофе. Операция длилась 7 часов. Вскоре после пересадки новая печень начала выполнять свои функции. Спустя 24 дня больного выписали домой. Пациент чувствует себя лучше, чем до операции, ведет обычный, нормальный образ жизни.

В нашей стране интенсивно ведется работа над созданием аппарата «искусственная печень». В основу аппарата положен принцип адсорбции токсических агентов на ионнообменных смолах или активированном угле.

Начата также разработка специальных колонок, заполненных жизнеспособными клетками печени — гепатоцитами. Кровь больного, пропущенная через колонки, освобождается от токсических факторов, причем гепатоциты делают это более умело и избирательно, чем смолы или угли.

В Америке, в медицинском центре Нью-Орлеана, доктор П. Касл создал «искусственную печень» для удаления токсинов из крови при отравлении лекарствами. Устройство состоит из полых трубок, в стенках которых имеются особые фильтры, удерживающие крупные молекулы и клетки. Когда кровь пациента проходит через «печень», лекарства проникают сквозь стенки трубок и вступают в реакцию с содержащимися в ней печеночными ферментами крыс. Нагрузка на печень больного при этом снижается, так как кровь из аппарата поступает в общий кровоток.

Дальнейшее развитие проблемы создания искусственной печени и усовершенствование различных сторон пересадки печени донора будут способствовать прогрессу в области восстановительной гепатологии.

Поджелудочная железа — сложный орган, обладающий как экзокринной (выделение фермента трипсина, участвующего в кишечном пищеварении), так и эндокринной (выработка инсулина и ряда других гормонов, непосредственно поступающих в кровь) функциями. Расстройства деятельности поджелудочной железы не могут быть полностью устранены с помощью каких-либо фармакологических средств.

В настоящее время известно свыше 200 клинических случаев лечения сахарного диабета путем пересадки поджелудочной железы. Из них выполнено около 100 пересадок поджелудочной железы на сосудистых связях в различной модификации. Наибольшее распространение в последние годы получила пересадка одних «островковых» клеток, вырабатывающих инсулин. Только в нашей стране она успешно проводится в Москве, Киеве, Ереване и других городах.

Однако специалистам еще не ясно, насколько стабилен эффект после введения одних «островковых» клеток. Поэтому в основных клинических центрах по пересадке поджелудочной железы (Миннеаполис, Лион, Стокгольм), помимо клеточной, осуществляется органная трансплантация с целью выяснить преимущества и недостатки каждого из этих методов.

Пересадка поджелудочной железы связана с большими техническими трудностями, так как целесообразно делать одновременно пересадку и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, необходимо сшивать многие сосуды и учитывать особую чувствительность органа к травме (даже прикосновению пальцем!). Имеются также биологические проблемы, обусловленные высокой ферментативной активностью трипсина, вследствие чего может возникнуть процесс «самопереваривания».

Поджелудочная железа является непарным органом, поэтому получение ее возможно лишь у трупа. Она обладает высокой чувствительностью к кислородному голоданию и переносит лишь очень короткие прекращения кровотока (не более получаса). Перфузионные и бесперфузионные методы холодовой консервации поджелудочной железы пока допускают ее хранение в течение лишь двух-трех, значительно реже шести часов, что затрудняет подбор адекватных пар «донор — реципиент».

Наиболее предпочтительным видом пересадки поджелудочной железы является ее трансплантация в брюшную полость и соединение с подвздошными, селезеночными или печеночными сосудами. Пересадка железы на ее естественное место технически очень сложна, сопряжена с высоким процентом ранней послеоперационной смертности (шок, кровотечения) и поэтому в клинической практике не применяется.

Ткань поджелудочной железы, в отличие от других эндокринных органов, обладает высокой антигенностью. В экспериментальных условиях функции трансплантата при отсутствии иммунодепрессивной терапии сохраняются всего пять-шесть дней, хотя признаки отторжения выявляются еще раньше.

Первая пересадка поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой выполнена за рубежом в 1967 году. Затем также одновременно были пересажены поджелудочная железа и почки при диабетической нефропатии. Подобная операция впоследствии была сделана и в нашей стране. Наибольшая продолжительность жизни больного с функционирующим трансплантатом составила три с половиной года, то есть меньше, чем при пересадках всех других органов.

Сейчас проблемы трансплантации поджелудочной железы изучаются по нескольким направлениям. Отрабатываются оптимальные хирургические варианты операции, определяется возможность пересадки лишь хвостовой части железы с дренированием панкреатического протока. Проводятся исследования по введению в протоки железы различных пластмасс.

Перспективным и активно разрабатываемым направлением исследований является получение у человека культуры эндокринных клеток (островков Лангерганса, изолированных бета-клеток) поджелудочной железы эмбрионов и плодов, чтобы их пересадить больным диабетом. При этом исчезает необходимость в сложных хирургических манипуляциях, больной меньше травмируется, отпадает грозное осложнение, связанное с «самоперевариванием». Однако даже после идеальной отработки возможно восстановление лишь эндокринной функции органа.

Наряду с разработкой методов трансплантации продолжается создание модели искусственной поджелудочной железы. В настоящее время она представляет собой миниатюрный аппарат с дозатором для выброса в кровь инсулина, сделанный из нержавеющей стали, силиконовой резины или фторопласта, легко стерилизуемый. Он имплантируется под кожу больному и, по существу, имитирует работу эндокринной клетки.

Основная задача исследователей состоит в том, чтобы оснастить аппарат датчиками, с помощью которых он сможет осуществлять «обратную связь», то есть будет сам регистрировать уровень сахара в крови и в соответствии с этим менять дозы инсулина.

Пересадка поджелудочной железы до настоящего времени является наименее изученным разделом трансплантологии.

В XVIII веке английский врач Д. Гюнтер, нарушив запрет церкви, начал изучать строение, функцию и роль желез секреции в процессах жизнедеятельности организма. Он сделал опыт: пересадил половую железу петуха курице. Результат был поразительным: у курицы вырос гребень, а ее поведение стало напоминать петушиное.

Позднее, основываясь на гюнтеровском опыте, ученые стали производить пересадку половых желез, пытаясь добиться «омоложения» организма. Интересны в этом отношении опыты французского физиолога Ш. Броун-Секара. Считая, что старение является следствием ослабления функции желез внутренней секреции, которые вырабатывают жизненно важные гормоны, он приготовил экстракт-вытяжку из семенных желез животных и вводил ее себе. Казалось, желаемый эффект достигнут: самочувствие намного улучшилось, повысилась и половая способность. Но увы! Действие препарата оказалось крайне непродолжительным, а повторные впрыскивания даже ухудшали состояние здоровья. Тем не менее ученые различных стран мира продолжали проводить подобные эксперименты.

Заслуживают внимания работы врача С. Воронова, жившего и работавшего во Франции в 20-х годах нашего столетия. Он пересаживал человеку семенники различных животных (быка, барана, обезьяны и т. д.). Однако длительного приживления их не происходило. С. Воронов и его многочисленные последователи переносили семенники целиком и отдельными тонкими пластинками. Это в общем-то не очень отличалось от того, что делал Броун-Секар. Разница заключалась лишь в одном: французский физиолог вводил в организм экстракт-вытяжку, а Воронов, целиком или кусочками, семенные железы. Рассасываясь, они выделяли в окружающие ткани специфические половые гормоны. Но эффект и в данном случае был непродолжительным.

Последователи Воронова настойчиво искали причины столь быстрого рассасывания пересаживаемых желез, изучали влияние различных областей человеческого тела на длительность процесса. Пересаживали яичко в мышцы живота и брюшную полость, в мышцы бедра и под кожу в области молочной железы. Выяснилось, что пересаженное яичко несколько дольше не рассасывается, если его подшить в мошонку.

Тем не менее кратковременность действия пересаженных желез породила отрицательное отношение врачей к подобным опытам. Многие ученые потеряли интерес к проблеме пересадки желез внутренней секреции.

Вторая мировая война потребовала от хирургов возвращения к полузабытой проблеме. Многие раненные в область половых органов, остались живы, но через несколько лет у них начинали развиваться явления кастрации, что приводило к ухудшению здоровья и тягостному ощущению физической неполноценности. Им надо было помочь.

В послевоенные годы ведущими учеными-медиками нашей страны были разработаны новые операции по пересадке яичка, коренным образом отличавшиеся от проводимых ранее. Его теперь подшивали не изолированно, а вместе с кровеносными сосудами, которые затем соединяли с сосудами тела, что обеспечивало нормальное питание кровью пересаженного органа, продлевало его жизнедеятельность. Многим больным была возвращена физическая полноценность.

Впервые в мировой практике пересадка яичка на артериально-венозной ножке с применением иммунодепрессивной терапии (препятствующей отторжению) и типированием тканей была выполнена профессором И. Кирпатовским. Этим был положен конец длительному заблуждению, что железы внутренней секреции не нуждаются в подавлении реакции трансплантационного иммунитета.

Один из ведущих детских хирургов, профессор С. Долецкий, вынужден был удалить у только что родившегося мальчика оба яичка в связи с их гангреной в результате нарушения кровообращения. Эта операция приводит в дальнейшем к тяжелому расстройству в период начала полового развития.

Молодые родители, которым не было и 20 лет, решили отказаться от своего первого ребенка, заявив, что не хотят «растить урода». Тогда Долецкий рассказал им об операциях И. Кирпатовского, который пересадил новорожденному младенцу эмбриональное яичко на сосудистой ножке. Такого прецедента в мировой практике раньше не было. Операция прошла успешно. Однако в послеоперационном периоде два раза наступал криз отторжения, но с помощью иммуносупрессивной терапии он благополучно купировался. Ребенок регулярно наблюдается врачами. Сейчас он уже ходит в школу и выглядит как все его сверстники. Периодические обследования показывают, что пересаженный трансплантат прижился и функционирует.

Мы убеждены, что все операции пересадки желез внутренней секреции должны производиться только с применением иммуносупрессивной терапии. Накопленный советскими трансплантологами опыт пересадки половых желез является самым крупным в мировой практике.

Только в клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов при кафедре оперативной хирургии Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы к 1984 году было выполнено 147 пересадок яичка больным с нарушенной половой функцией. Благодаря применению иммуносупрессивной терапии при органной трансплантации яичка на сосудистых связях в 85 процентах случаев удалось добиться приживления трансплантата на 1 год. Такой высокий процент функционирующих трансплантатов наблюдается и в более отдаленные сроки после операции. Так, из 58 больных, обследованных через 2–4 года, стойкое приживление пересаженного яичка отмечено у 50, а из 30 больных с 5–10-летним сроком наблюдения — у 20.

Но можно ли было считать это полной победой? К сожалению, нет. Через некоторый период после операции половые железы все-таки рассасывались. Причина, видимо, в том, что ученые, производя пересадку, рассматривали яичко как обособленную гормональную ткань, не учитывая в достаточной мере, что для него, как и любого другого органа, необходимо тщательное выполнение всех требований, выдвигаемых трансплантологией. При использовании яичка трупа следует учитывать группу крови (она должна совпадать с группой крови больного), определять степень соответствия тканей трупа тканям больного. Взятие яичка должно производиться в строго ограниченные сроки, пока оно еще жизнеспособно. Сохраняют его до момента операции в специальном стерильном питательном растворе, соблюдая срок хранения.

Кроме того, решается ряд других проблем. Какую схему операции выбрать, куда пересаживать яичко, к каким сосудам подшивать и только ли одну артерию или вену и артерию одновременно? А может быть, надо сшивать и нервы? И лимфатические сосуды?

Предположим, что трансплантат удалось сохранить длительное время в состоянии жизнеспособности. Но как определить степень его активности до пересадки?

Нельзя забывать о том, что мы ввели в организм чужой для него белок, и, следовательно, начинают действовать законы тканевой совместимости. Как предотвратить или ослабить эти реакции, «примирить» организм больного с чужим органом — вот в чем одна из главных задач. Чтобы яичко не отторгалось длительное время и впоследствии прижилось, нужно проводить комбинированное воздействие и на организм больного, и на пересаживаемый орган.

В недавнем прошлом пересадки яичка человеку осуществлялись по типу «свободной трансплантации», отдельными кусочками или, в лучшем случае, с восстановлением только артериального притока крови. Мы применили более простой способ пересадки яичка на артериально-венозной ножке. В качестве источника кровоснабжения взяли кровеносные сосуды передней стенки живота, так как их калибр меняется на всем протяжении и можно выбрать участок, наиболее соответствующий диаметру сосудов трансплантата. Уже имеются обнадеживающие экспериментальные и клинические результаты. Положительный функциональный эффект прослежен у ряда прооперированных больных на протяжении нескольких лет.

Однако пересадка яичка на артериально-венозной ножке обеспечивает восстановление лишь эндокринной (гормональной) функции органа. Чтобы человеку, которому пересадили половую железу, вернуть способность к деторождению, необходимо восстановить непрерывность путей для выброса спермы, то есть наложить сосудистые швы на семявыносящие протоки. Так как диаметр семявыносящего протока человека невелик (0,3–0,5 миллиметра), его сшивание возможно лишь с помощью микрохирургической техники, специальных операционных микроскопов, атравматических игл и т. д.

Отдельные успешные результаты уже получены в опытах на крысах и обезьянах. Перенос метода в клинику требует пересмотра ряда положений, а именно: взятие яичка лишь у молодых доноров, очень тщательная его консервация, помещение при трансплантации в естественное для этого органа место, строгий подбор пары «донор — реципиент» по системе тканевой совместимости.

Следует также учитывать, что ухудшение функции половых желез может быть обусловлено нарушениями со стороны центральной нервной регуляции гормональной системы в целом. Поэтому начаты исследования в области пересадки половых желез в сочетании с гипофизом. Метод сочетанной пересадки представляет пока определенные технические трудности и находится в состоянии экспериментального изучения.

Есть основания думать, что наступит время, когда мы сможем эффективно помогать больным, страдающим тяжелым недугом.

Идея подобных операций основана на хорошо известной функциональной взаимосвязи, существующей между отдельными железами внутренней секреции (гипофизом, щитовидной железой, надпочечниками, половыми железами)

В 30-х годах на прилавках книжных магазинов появился научно-фантастический роман А. Беляева «Голова профессора Доуэля».

Помните? «Лоран повернула голову в сторону и вдруг увидела нечто, заставившее ее вздрогнуть, как от электрического удара. На нее смотрела человеческая голова — одна голова, без туловища.

Она была прикреплена к квадратной стеклянной доске. Доску придерживали четыре высокие, блестящие металлические ножки. От перерезанных артерий и вен, через отверстия в стекле шли, соединившись уже попарно, трубки к баллонам. Более толстая трубка выходила из горла и сообщалась с большим цилиндром.

Цилиндр и баллоны были снабжены кранами, манометрами, термометрами и неизвестными Лоран приборами. Голова внимательно и скорбно смотрела на Лоран, мигая веками. Не могло быть сомнения: голова жила, отделенная от тела, самостоятельной и сознательной жизнью.

Несмотря на потрясающее впечатление, Лоран не могла не заметить, что эта голова удивительно похожа на голову недавно умершего известного ученого-хирурга, профессора Доуэля, прославившегося своими опытами оживления органов, вырезанных из свежего трупа».

Люди читали, удивлялись, восхищались, содрогались… А между тем сюжет романа был подсказан автору опытами профессора С. Брюхоненко. Он первым в мире создал аппарат искусственного кровообращения — автожектор.

В сентябре 1925 года на II Всероссийском съезде патологов Брюхоненко впервые публично продемонстрировал свой аппарат, а через год, в мае 1926 года, участники II Всероссийского съезда физиологов были свидетелями жизни отделенной от туловища головы. Собачья голова с помощью автожектора жила 1 час 40 минут. Что и говорить, опыт произвел ошеломляющее впечатление. Лежащая на блюде собачья голова открывала и закрывала глаза, высовывала язык, реагировала на прикосновение и даже проглатывала кусочек сыра или колбасы.

«Особенно интенсивные движения, — писал Брюхоненко, — следовали за раздражением слизистой носа зондом, введенным в ноздрю. Такое раздражение вызывало у головы, лежащей на тарелке, столь энергичную и продолжительную реакцию, что начиналось кровотечение из раневой поверхности и едва не были оборваны канюли (трубки. — В. К.), присоединенные к ее сосудам. Голову при этом пришлось придерживать на тарелке руками. Казалось, что голова собаки хотела освободиться от введенного в ноздрю зонда. Голова несколько раз широко открывала рот, и создавалось впечатление, по выражению наблюдавшего этот эксперимент профессора А. Кулябко, что она будто пытается лаять и выть».

По-своему подошел к идее жизни изолированного органа В. Демихов. Ему удалось добиться стойкого приживления головы одной собаки к шее другой. Эта операция заключалась в том, что два крупных сосуда (аорта и полая вена), отходящие от сердца щенка-донора, соединялись с крупными сосудами шеи взрослой собаки (реципиента). Соединение сосудов происходило таким образом, что кровообращение в подсаженной голове ни на минуту не прекращалось. После соединения кровеносных сосудов сердце и легкие щенка вместе с внутренними органами и большей частью туловища удалялись. Кровообращение в подсаженной голове и передней части тела щенка осуществлялось за счет крови большей собаки. И если в опытах, проводившихся С. Брюхоненко и С. Чечулиным, изолированная голова жила всего несколько часов, то у Демихова — в течение восьми-девяти дней.

Демихов писал: «…после пробуждения собаки (реципиента) от операционного наркоза, как правило, просыпалась и пересаженная голова. Первое, что обращало на себя внимание, это полное сохранение всех жизненных функций головы.

Пересаженная голова живо реагировала на окружающее, имела осмысленный взгляд, смотрела в глаза подходящим к ней людям, облизывалась при виде блюдечка с молоком. С жадностью лакала молоко или воду, при осторожном поднесении облизывала палец, в момент раздражения кусала его с озлоблением. При вставании собаки-реципиента и возникновении неудобства и болезненности пересаженная голова кусала за уши до боли собаку-реципиента. При повышенной температуре в комнате (во время киносъемки от электрических осветителей) пересаженная голова высовывала язык и производила учащенные дыхательные движения. Подобные же, но не синхронные движения наблюдались у собаки-реципиента.

Сон у пересаженной головы наступал независимо от бодрствования или сна собаки-реципиента. При повышенном аппетите у собаки-реципиента появлялся аппетит и у пересаженной головы, при виде мяса последняя облизывалась, а когда ей подносили молоко, она начинала есть…

Пересаженная голова управляла своими передними лапами, пересаженными вместе с головой. Иногда наблюдались движения пересаженных лап, напоминающие бег».

Но… через несколько дней после операции начинался отек тканей пересаженной головы, нарушалось кровообращение. Отек тканей в пересаженной голове становился заметным на третьи-четвертые сутки, и в течение одного-двух дней достигал значительной степени. Пересаженная голова приобретала форму шара, глаза полностью заплывали, язык не помещался в ротовой полости. Если надавливали на кожу пальцем, то оставалась ямка.

Чужую голову приходилось удалять, чтобы спасти собаку, принявшую к себе часть другого организма. Из многих десятков опытов лишь одна пересаженная голова сохраняла свои жизненные функции в течение 32 дней.

Почему одни пересаженные головы животных живут 8–10 дней, а другие — более 30 дней, сказать трудно. По-видимому, в последнем случае имеет место близкое родство тканей собак, случайное совпадение групп крови.

Благодаря работам ученых появились и другие сенсационные сообщения. Например, американскому профессору-нейрохирургу Р. Уайту удалось в течение двух суток сохранять живым изолированный мозг обезьяны. Конечно, такого поразительного успеха Р. Уайт добился не сразу. Позади было свыше шестидесяти подобных экспериментов. Сначала изолированный мозг обезьяны оставался живым в пределах часа. Затем, по мере совершенствования техники эксперимента и условий проведения опыта, жизнь мозга удлинялась.

Результаты опытов американского ученого во многом схожи с первыми операциями по пересадке головы и сердца собаки, проведенными В. Демиховым. В 1979 году, например Р. Уайт пересадил головы крыс и обезьян на туловища других животных, которые жили три-четыре дня. Р. Уайту не удалось соединить ствол спинного мозга, а поэтому жизнь сохранялась только в пересаженной голове, а туловище, оставаясь неподвижным и бесчувственным, лишь обеспечивало искусственное поддержание жизни головы.

Удлинить срок жизни изолированного мозга на более продолжительное время вряд ли возможно до тех пор, пока не будут решены многие другие вопросы, относящиеся к проблеме совместимости тканей, преодоления тканевого барьера. Заметим, что в опытах Р. Уайта речь не идет о пересадке мозга от одного индивидуума другому или трансплантации внутренних органов — почек, сердца. Р. Уайту удалось доказать, что можно создать в эксперименте условия, при которых изолированный мозг на некоторое время остается живым. Как это достигается?

Наиболее разработанная экспериментальная модель трансплантации головного мозга собаки заключается в его изоляции из черепной коробки и подсадке в предварительно подготовленный подкожный карман на шее собаки-реципиента.

Операция проводится в условиях охлаждения животного до плюс 28–29 градусов Цельсия. Широко вскрывается черепная коробка, пересекается спинной мозг, извлекается и фиксируется на специальные приспособления головной мозг. Центральный конец общей сонной артерии реципиента соединяется У-образной канюлей с сонными артериями трансплантата, а другая канюля соединяется с сердечным концом яремной вены нового «хозяина». Чтобы предотвратить тромбообразование и закупорку сосуда, на протяжении всего эксперимента вводятся лекарства, не допускающие свертывания крови. Функциональное состояние головного мозга оценивается по записи его биотоков, а также содержанию кислорода и углекислого газа в крови. Для этого используются специальные катетеры, соединенные с артериальной и венозной системой трансплантата.

Наличие обмена веществ — одно из главных свидетельств жизни. Мозг «дышит» — поглощает кислород и выделяет углекислоту; регистрирующая аппаратура определяет биотоки, сохраняется эндокринная функция мозга. Значит, изолированный мозг сохраняет часть физиологических функций, свойственных мозгу, находящемуся в обычных для него условиях, то есть «живет».

Но осуществляет ли изолированный мозг свою главную функцию, то есть «мыслит» ли он и существует ли в нем сознание? Видимо, нет. Для того чтобы изолированный мозг сохранил мыслительные способности, необходимо иметь соответствующий приток к нему бесчисленных нервных импульсов от органов чувств, мышц, внутренних органов. Но такого рода имитаций импульсов в эксперименте Р. Уайта не было создано. Следовательно, говорить о полноценной жизни изолированного мозга пока еще нельзя. Пока еще…

Теперь попытаемся ответить на другой вопрос: если бы удалось создать искусственные условия для биологической жизни изолированного мозга, то, может, появилась бы возможность и пересадки его от одного индивидуума к другому (животному, человеку)?

Технически при современном уровне хирургии такая операция вполне осуществима. Но сразу же встает проблема реиннервации, то есть восстановления проводящих путей в центральной нервной системе. Головной мозг связан с периферией тела огромным количеством нервных проводников, которые в основном проходят через спинной мозг. А из экспериментального и клинического опыта известно, что пересеченные нервные волокна головного и спинного мозга в дальнейшем практически не регенерируют, то есть не восстанавливаются. Это серьезное препятствие на пути пересадки мозга. Даже пересадка головного мозга вместе со спинным вряд ли приведет к положительным результатам. Восстановление проводимости нервных волокон после пересечения корешков спинного мозга едва ли возможно (я не говорю о серьезных, но чисто технических трудностях: их во много раз больше, чем при других операциях, производимых в эксперименте и клинике). Следовательно, при пересадке и одного головного мозга, и головного мозга вместе со спинным мозгом необходимо прежде всего преодолеть «регенерационный барьер».

Вживление пересаженного мозга и восстановление его связей с периферией — органами и тканями — жизненно необходимы, ибо он должен управлять функциями органов и тканей «чужого» тела и получать от них необходимую информацию. Конечно, когда мы научимся подчинять себе регенерационный процесс, восстанавливать проводящие пути в центральной нервной системе, тогда проблема пересадки мозга может быть решена.

Само собой разумеется, что одновременно должна быть решена и проблема тканевой совместимости, которая, по-видимому, в этих операциях будет иметь свои специфические особенности, отличные от преодоления тканевого барьера при пересадке внутренних органов.

Итак, при пересадке мозга от одного индивидуума другому встают трудные проблемы — регенерации нервной ткани, иммунобиологической (защитной) реакции организма и техники проведения такого рода операций, особенно когда речь пойдет о пересадке головного мозга вместе со спинным.

Когда опыты С. Брюхоненко, В. Демихова, Р. Уайта будут иметь какое-либо практическое значение, найдут ли они применение в клинике, пока сказать трудно. Хотя некоторые ученые не видят в этом ничего непреодолимого.

«Меня спросили: как я отношусь к идее жизни изолированной от тела головы? — пишет академик АН УССР профессор Н. Амосов, — и я ответил: …не вижу в этом никакого кощунства, и если бы предложили мне, то согласился бы».

А если бы предложили мне? Я бы отказался! Может, потому, что мне, по специальности хирургу-анатому, более отчетливо видны и более дороги сердцу изумляющее совершенство человеческого тела, неповторимая человеческая пластичность его форм, гениальная в своей первозданной простоте взаимосвязанность частей. И вдруг нам предлагают нарушить эту величавую гармонию! Ради чего? Чтобы продлить на год или два мыслительную способность мозга? Сомневаюсь в успехе! И суть тут совсем не в технике. Если уж он, этот изолированный купол мысли, и впрямь будет и существовать, и мыслить, то неужели сам он не оценит во всей убогой реальности нищету и ограниченность собственного положения? Наверняка оценит… Нет, слишком органично и тесно связаны наша голова и тело, чтобы допустить возможность их раздельного бытия.

Есть разные формы жизни — простейшие, элементарные и высшие, свойственные в наших условиях человеку и человеческому обществу. Современная наука считает, что мыслительный процесс, присущий людям, есть высшее проявление их жизнедеятельности. Наличие и развитие человеческой мысли обусловлено двумя органическими взаимосвязанными факторами: биологическим (материя мозга) и социальным (совокупность общественных условий, в которых живет человек). Если исходить из экспериментов на животных, и, в частности, из факта жизни в искусственных условиях головы собаки, можно допустить и возможность присущей животным элементарной мыслительной деятельности в этих условиях. Однако допустимо ли подобное применение к человеку? Мне кажется, ни в коей мере.

Несмотря на многие общие черты в строении и функционировании человеческого организма и, предположим, организма высших животных, между ними существует принципиальное различие. Оно состоит прежде всего в том, что человек подчиняется не только биологическим, но и социальным законам. И при единстве тех и других решающую роль играют законы социальные. Сама биологическая природа человека в известной мере изменяется под влиянием тех общественных условий, в которых он живет.

Что касается зачатков мыслительных способностей животных, то они являются преимущественно продуктом биологических закономерностей. И, как свидетельствуют зоопсихологи, элементарная мыслительная деятельность животных обладает лишь некоторой общностью с мышлением человека.

О решающем значении общественных законов в появлении и развитии мышления людей свидетельствуют и такие факты. Даже еще не родившийся ребенок в организме матери подчиняется определенным жизненным законам своего вида, следовательно, отражает так или иначе, в той или иной форме процесс развития человека и человеческого общества. Одновременно с биологическими процессами жизнедеятельности возникают и формируются зачатки мыслительных способностей людей. То есть не может мыслить мозг, существующий отдельно от человека — мыслит человек при помощи или посредством мозга. И мыслит не потому только, что у него есть мозг, а потому, что он — человек, цельное, необыкновенно сложное живое существо.

Люди становятся людьми постольку, поскольку они живут в мире себе подобных, вступают в многообразные отношения с ними. И процесс мышления невозможен без общения с другими людьми. Все высокое и низменное, благородное и порочное в человеке, гений и злодей — все это порождено людьми и в обществе людей. То, что дается природой, формируется, развивается в обществе. И человеческое мышление по своей природе, форме и содержанию не только биологический, но и социальный продукт. Наличие мозга — это только возможность мысли, ее биологическая предпосылка; общество превращает данную возможность в действительность. Духовный мир человека есть мир тех социальных отношений, в которых он живет.

Окружающий человека мир отражается как в его мыслях, так и в чувствах, как сознательно, так и неосознанно. И это сознательное и бессознательное восприятие мира дает сложную, пеструю картину человеческой психики, элементом которой является мыслительная деятельность. Причем мысль возникает из диалектической взаимосвязи сознательного и бессознательного, воли и эмоций, памяти и чувственных восприятий. В живом процессе сложной психической жизни человека мы искусственно выделяем мыслительную деятельность с целью познать ее особенности и законы, по которым она осуществляется. В реальной жизни нет сухой, голой, «чистой» мысли. Мыслит, повторяю, человек, который радуется и страдает, восхищается и ненавидит.

«Ничто великое не рождается без страстей», — сказал Гегель. Но и самая маленькая мысль всегда окрашена человеческими чувствами и переживаниями. Поэтому допустить ее наличие в отдельно от человека существующем мозге равнозначно тому, чтобы признать, что мысль рождается из ничего. И наконец, как мне представляется, не может мыслить изолированно существующий мозг потому, что конечный источник всей духовной жизни человека — созидание, творчество.

И животное получает информацию из окружающего мира, психическая жизнь животного также складывается из различных взаимосвязанных форм. Но только психика человека и мыслительная деятельность его имеют своим источником особого рода информацию, в основе которой лежит трудовая деятельность. Человек тем и отличается от животного, что он творит мир, преобразует его в большом и малом. В этом истоки человеческой мысли.

Как же, спрашивается, будет мыслить самостоятельный мозг?

Да, мы можем допустить наличие элементарных форм жизнедеятельности в отдельно от человека существующем мозге, но возможность сознания, мышления для него совершенно исключены. И положение, как нам кажется, не изменится даже тогда, когда станет возможным искусственный приток информации к такому мозгу. В данном случае допустимо воспроизведение каких-то сторон, форм мышления человека, но это будет искусственное мышление, осуществляющееся в соответствии с целесообразной волей людей, направляемое ею. Здесь вполне уместна аналогия со счетно-вычислительными машинами и подобными им устройствами.

Если мы сегодня еще далеки от того, чтобы пересадить мозг, то нельзя ли это осуществить по отдельно взятым его частям? Ведь мозг не является однородной субстанцией. В нем выделяют кору головного мозга, ведающую высшими нервно-физиологическими функциями, включая такие понятия, как память, мышление, ассоциативные связи, интеллект и в целом сознание человека, и подкорковую зону, в которой находятся дыхательный, сосудо-двигательный и ряд других жизненно-важных центров. С ней же связывают некоторые поведенческие реакции человека и психо-эмоциональное восприятие. Подкорковая зона также неоднородна и, в свою очередь, состоит из отдельных центров — скоплений нервных клеток, наделенных однородной функцией. Среди них имеются ядра, тесно связанные с центральной эндокринной железой — гипофизом. Этот участок подкорковой зоны головного мозга называется гипоталамусом. Как сейчас установлено, нервные клетки ядер переднего отдела гипоталамуса имеют прямые анатомические связи с задним отделом гипофиза через нервные волокна и его воронку. Нервные клетки ядер выделяют биологически активные вещества — медиаторы (нейропептиды). Они образуются преимущественно в нейрогипофизе, а затем оказывают свое регулирующее действие на весь организм.

Таким образом, нейрогипофиз является в функциональном отношении рабочим органом для некоторых нервных центров гипоталамуса. Другие его ядра способны также выделять активные вещества, так называемые рилизинг-гормоны. Они регулируют поступление в кровь гормонов, выделяемых передним отделом гипофиза, получившим название аденогипофиз (гормоны щитовидной железы, надпочечников, половых желез и т. д.).

Исходя из этих представлений, в Клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов профессор И. Кирпатовский предложил осуществить «забор» ядер гипоталамуса вместе с его рабочим органом в виде единого анатомо-физиологического комплекса — гипоталамо-гипофизарного трансплантата. Поскольку гипофиз и функционально связанные с ним ядра гипоталамуса имеют единую зону кровоснабжения, питаются с помощью верхних и нижних гипофизарных артерий, забор трансплантата и его пересадку удается осуществить, сохранив эту единую систему кровоснабжения. Иными словами, ядра мозгового вещества и гипофиз пересаживаются на общей для них артериально-венозной ножке.

В последние годы за рубежом также начались исследования, направленные на трансплантацию нервной ткани, которые, однако, еще не вышли из стадии экспериментальных наблюдений. Так, американский исследователь Гэш в 1980 году осуществил на мышах с несахарным диабетом пересадку эмбриональных нервных клеток в мозг и показал, что таким путем можно добиться уменьшения количества потребляемой жидкости и выделяемой мочи. Шведский ученый Бьерклунд экспериментально пересаживал в мозг эмбриональные нервные клетки — они проявили способность в нем жить и функционировать. Наконец, еще один ученый, Кригер, на мутационных линиях крыс и мышей с недоразвившимися мужскими половыми железами — семенниками смог добиться восстановления их половой функции после пересадки им в мозг нервных клеток гипоталамуса.

Таким образом, нейротрансплантология уже ясно выявила свои возможности как в условиях эксперимента, так и в клинических условиях. Несомненно, в ближайшие годы это перспективное направление получит свое дальнейшее развитие, особенно такие его разделы, как пересадка эмбриональных нервных клеток или гипоталамо-гипофизарного комплекса на сосудистых связях в различные отделы мозга. В нейротрансплантологии уже сейчас нашла практическое применение нейроэндокринная трансплантология, успешно разработанная советскими учеными.