Хрестоматия по патопсихологии

С. Я. Рубинштейн ЭКСПЕРТИЗА И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕВОЕННЫХ ТРАВМ МОЗГА[18]

Проблемам трудоспособности лиц, перенесших травмы мозга, посвящено большое количество исследований. После первой империалистической войны почти во всех странах мира подвергался обсуждению вопрос о двойном патогенезе посттравматических состояний и о соотношении функционального и органического в возникающей после травмы инвалидности. Самый факт возникновения этой дискуссии отражает то обстоятельство, что, во-первых, трудоспособность человека зависит не столько от элементарных физиологических предпосылок его деятельности, сколько от установок, тенденций и личных мотивов, и что, во-вторых, травмы мозга в ряде случаев приводят к нарушению и изменению этих установок. Таковы же в общих чертах выводы ряда других авторов.

Экспериментально-психологические критерии умственной трудоспособности были впервые предложены Крепелиным. Вслед за тем было предложено множество изолированных интеллектуальных и комплексных рабочих проб, направленных на прогностическую оценку трудоспособности. Для лиц, перенесших травмы мозга, такие рабочие пробы были введены Попельройтером.

Неправомерность заключения о трудоспособности на основе единичной пробы подчеркивается проф. В. Н. Мясищевым и его сотрудниками. Ошибочность этого заключения является причиной порочной практики профподбора. Качественное отличие трудовой деятельности от экспериментальной пробы заключается в иной структуре ее мотивации. Если успех в единичной пробе (и то лишь до известной степени) может характеризовать технические предпосылки трудоспособности человека, то продуктивность профессионального труда определяется в большей мере личностью и ее установками. Для качественного анализа критерия трудоспособности продуктивным представляется сочетание и сопоставление обоих факторов.

Объект и условия настоящего исследования предоставили нам эту возможность.

В нейрохирургическом госпитале 3120, который является последним этапом лечения раненых, перенесших травмы мозга, еще задолго до выписки больных вставали практические вопросы оценки боеспособности, трудоспособности, а в тяжелых случаях помощи больным в процессе приспособления к труду.

Для этой цели нами были специально организованы обширные, хорошо оборудованные мастерские трудовой терапии (столярные, слесарная, сапожная, портняжная, а также курсы обучения счетоводству и поварскому делу и письму левой рукой). Они обслуживались специальными кадрами инструкторов и методистов-психологов и были полностью подчинены лечебным, учебным и экспертным целям. Назначение в мастерские производилось лечащими врачами; для тяжелых больных были созданы специальные «тихие часы» и особые условия работы, а обучение проводилось по программам, дававшим реальную возможность приобретения квалификации по второму и третьему разрядам. Цели направления в мастерские: 1) восстановление нарушенных функций, 2) экспертиза и профконсультация, 3) трудовое обучение - часто совпадали и перекрещивались. Вследствие условий, в которых находились перед выпиской и комиссией раненые, эти задачи имели для них актуально значимый характер. Для большинства больных это был период известного жизненного перелома, и вопросы сохранения их боеспособности и трудоспособности, смены профессий и трудового переобучения в случае невозможности возврата к прежнему (тяжелому физическому) труду глубоко затрагивали их жизненные интересы. В этом сочетании клиники и актуальных жизненных ситуаций трудоустройства, позволяющем сопоставить данные анатомо-физиологических нарушений с психологическими функционально-целостными личностными образованиями, заключалась ценность выбранного объекта.

Уже первый опыт показал нам, что суждения о трудоспособности, сделанные только по данным клинической картины больного, оказывались часто ошибочными. Значимость и удельный вес одних и тех же неврологических и психопатологических симптомов в клинической картине и в жизненной дееспособности оказывались различными. Степень и характер мельком отмеченной в клинике истощаемости играли часто решающую роль в приспособлении к труду, в то время как роль локальных дефектов типа геемипарез, гемианопсии и т. д. неожиданно оказывалась незначительной. Примеры расхождения такой изолированной клинической характеристики и оценки, основанной на трудовой экспертизе, были многочисленны. Возникла необходимость в установлении некоторых комплексных критериев.

Для установления типичных функциональных дефектов, снижающих трудоспособность наших больных, мы пользовались методом трудовых проб в сочетании со всей целостной оценкой продуктивности и обучаемости больных в мастерских и частично данными катамнеза.

Анализ результатов обучения и выполнения трудовых проб позволил выделить основные типы функциональных дефектов под следующими условными рубриками: 1) истощаемость, 2) неустойчивость, 3) нарушение трудовой установки и 4) локально обусловленные нарушения технических операционных предпосылок трудовой деятельности.

Одним из наиболее выразительных функциональных дефектов оказалась истощаемость. Формы и степени ее проявления были различны. Некоторые больные в большей мере истощались при интеллектуальной нагрузке, другие - при физической.

Основную массу группы больных, страдавших этим дефектом, составляли больные с закрытыми травмами черепа. Лишь частично в нее входили больные с проникающими обширными повреждениями мозгового вещества. В этих последних случаях истощаемость часто оказывалась тем фоном, на котором развертывались остальные локальные нарушения. Некоторое своеобразие представляло отношение этой группы больных к трудовым пробам и к труду в целом. Психологическая позиция этих больных в госпитале оказывалась несколько сложнее. Не имея раны, не страдая какими-либо локальными нарушениями, они часто чувствовали себя вынужденными отстаивать и утверждать свое право на болезнь. Более углубленное клиническое исследование обычно подтверждало обоснованность субъективных жалоб больных на головные боли, плохое самочувствие, слабость. Отношение больных этой группы к труду в целом и к своему трудовому обучению было полностью положительным, весьма активным, целеустремленным. Они очень обдуманно выбирали, сообразуясь со своими домашними обстоятельствами, одну из мастерских, упорно преодолевали трудности, учились.

Неустойчивость выявлялась в основном у больных с проникающими ранениями черепа без выраженной локальной симптоматики. При благоприятном течении болезни в неврологическом статусе больных находилось сравнительно мало данных для функциональной оценки их трудоспособности. При направлении их в мастерские врачами соблюдалась большая осторожность. Время и условия их работы тщательно регулировались. Однако поведение в мастерских, показатели продуктивности больных на самых трудных, требовавших физических усилий и сосредоточенного внимания работах, вообще не выявляли каких-либо видимых нарушений. Функциональным дефектом, нарушавшим трудоспособность этих больных, была крайняя неустойчивость. Частые, внезапные срывы, ухудшение состояния выводили их из строя. Характерным для этих больных было отсутствие субъективной оценки своих возможностей, отсутствие каких-либо предохранительных защитных механизмов, субъективной усталости.

При трудоустройстве и трудовом обучении этих больных было очень важно приобретение ими квалификации ремесленного и кустарного, а не производственного круга, так как они должны иметь возможность периодически выключаться из работы.

Можно допустить, что значительная часть случаев снижения трудоспособности таких выраженных травматиков, наблюдающихся обычно во ВТЭКах, является результатом не столько самой травмы, сколько влияния дополнительных, токсических и социальных вредностей. Непосредственно после травмы, даже в так называемых подострых стадиях, наши больные, находившиеся в благоприятных условиях, оказывались относительно сохранными.

Следующий наиболее тяжкий функциональный дефект заключался в нарушении адекватного отношения к труду, к утере трудовой установки.

Клиническим коррелятом этого дефекта был так называемый лобный синдром, который можно рассматривать как стоящий на грани общемозговых и локальных нарушений.

Правомерность такого рассмотрения обусловлена тем, что в большом числе случаев при разнообразной, совсем нелобной локализации травмы наблюдается известное «звучание» лобной симптоматики. Некоторые авторы указывают, что молодая в филогенетическом отношении лобная кора почти всегда реагирует на любое нарушение мозговой деятельности и что в той или иной степени «лобные» нарушения являются общими, фоновыми при большом количестве травм мозга. На нашем материале этот дефект личностных образований являлся как бы фоном при разнообразных травмах. Однако в наиболее чистом виде его можно было наблюдать при огнестрельных ранениях полюсов лобных долей.

Феноменология этого дефекта заключалась прежде всего в нарушении адекватного отношения к труду. Проявлялась она в неэффективности обучения, непродуктивности производственной деятельности, большом проценте брака, порче материала и инструмента вследствие отсутствия чувства ответственности за свои поступки. По отношению к своему трудоустройству эти больные проявляли исключительное легкомыслие и беззаботность. Данные катамнеза указывали на крайне неблагоприятные условия их дальнейшей жизни.

Неврологическая и психопатологическая характеристика этой группы больных сводится к следующему. В основном это были проникающие ранения лобных полюсов и прилегающих к ним зон (9, 10-е и 11-е поле по Бродману), не осложненные и почти не выявившие грубой неврологической симптоматики. Благодаря тому, что травма падала на молодой здоровый мозг, состояние этих больных после завершения раневого процесса оказывалась весьма благоприятным. Симптоматика их нарушений носила, по выражению проф. Шмарьяна, не «ирритативный», и «дефицитарный» характер.

Мы почти не встречали на нашем материале описанной многими авторами в качестве прерогативы лобного мозга эйфории и дурашливости. Можно было лишь отметить известное благодушие, происходящее от бесконфликтности и беззаботности наших больных, стоящее на грани нормального легкомысленного «хорошего» характера. Аспонтанность в форме общей инертности, бездеятельности, неподвижности, также многократно описанных в клинике поражений лобных систем, не наблюдалась. Можно было скорее говорить о безынициативности, отсутствии внутренней, «для себя важной» мотивированности и осмысленности поступков, которые внешне выглядели вполне адекватными. Так, например, больной записался на курсы счетоводов за два дня до своего отъезда, о котором он хорошо знал, только потому, что его сосед по палате решил записаться на эти курсы. Б. В. Зейгарник описывает расторможенность, «полевое поведение» лобных больных, как «обратную сторону медали» той же аспонтанности.

Поступки и действия наших больных полностью по структуре соответствовали этому описанию, но по форме и степени проявления они были менее непосредственны. Чаще всего «полем» оказывался режим госпиталя, который постепенно становился почти единственным двигателем однообразного поведения больных. Точно так же всякие интероцептивные восприятия (голод, половое влечение, усталость и т. д.), даже не преувеличенные, становились слишком императивными, непереработанными побудителями действий. Особенно велика была внушаемость по отношению к окружающим людям: этими больными оказывалось настолько легко руководить, что поведение их в нормально организованном окружении госпиталя было почти правильным.

Картина дефекта больных была простой, не усложненной обычными в психиатрической клинике переплетениями первичных и вторичных симптомов. Одной из важных причин этой простоты являлось то обстоятельство, что мы наблюдали их в госпитале на ранней стадии после ранения.

Нельзя думать, что сложные формы сознательного поведения человека непосредственно обусловлены функционированием лобной коры. Последняя обеспечивает, вероятно, предпосылки для сложной психической деятельности. Неадекватность поведения, психопатологическая картина во всей ее сложности и многообразии, не является, по-видимому (подобно другим локальным дефектам), следствием поражения лобного мозга, а результатом жизни человека, обладающего таким пораженным мозгом. Естественно поэтому, что люди, только что получившие ранение и еще нигде кроме госпиталя не бывшие, в значительной мере сохраняли прежние нормы и шаблоны поведения. Госпиталь играл для них роль стеклянного колпака, сохранявшего их личность от распада и разложения под влиянием жизни, к которой они перестали быть адаптированными. Таким образом, мы видели лишь начальные стадии того страдания, которое обычно наблюдается в его расцвете, так как развитие психопатологической картины мы наблюдали, прослеживая катамнез наших больных сразу по выписке из госпиталя. Оказалось возможным, несколько изменив направление нашего исследования, воспользоваться системой трудового обучения и практического трудоустройства как методом, позволяющим с помощью актуальных жизненных критериев подвергнуть почти экспериментальному анализу существенные компоненты лобных нарушений.

Движения наших больных при выполнении трудовых операций строились правильно, по их траектории и предметной отнесенности, но они обнаружили тенденцию к предельной интенсивности и завершенности каждого акта, т. е. строились по типу стереотипного разряда начального импульса. В них не было подчинения логике технологического процесса. В самом деле, если движение опиловки, являясь предметным по форме, было вполне доступно больному, то трудность вызывало задание опилить что-либо «под угольник», т. е. выполнить ряд неодинаковых по силе и форме движений. Соотнесение интеллектуального представления о форме поверхности с силой нажима было трудно больным: они всегда пилили с предельной силой и скоростью. Квалифицированный прежде столяр Ц-н с ранением лобных долей просил давать ему для работы тяжелый инструмент, так как, работая легким, он «не чувствовал» своих рук и не мог точно рассчитать силу нажима. Можно предположить, что для такого соотнесения необходимо, чтобы само движение, со всей его динамической формулой, было объектом восприятия больного.

В тесной связи с этим находилась и некритичность мышления больных. Когда нет отношения к своей мысли как к мысли, невозможен и сознательный контроль ее, поэтапное сопоставление продукта мысли с объектом, необходимое для усмотрения и исправления ошибок. Так, например, заканчивая изготовление полки, больной должен думать, куда и как прибить «ушки». Допустим, он принял решение прибить их в таком-то месте. Если он относится к этому акту осмысливания как к задаче, которую он решал и мог, стало быть, решить верно или ошибочно, то он должен проверить себя мысленно, пытаясь вообразить, как он будет эту полку вешать. В таком случае оказывается возможным и исправление ошибки, если она имела место. «Возможность осознать ошибку является привилегией мысли как сознательного процесса», - пишет С. Я. Рубинштейн. Таким образом, дефектом наших больных было отсутствие определенного отношения к своему мышлению как к орудию предвидения, предусмотрения действия, как к некоторому объекту своего критического рассмотрения и использования. У этих больных не было критической осмысленной оценки происходящих событий с точки зрения своих интересов, своих потребностей, своей будущей судьбы.

Б. В. Зейгарник связывает аспонтанность лобных больных с нарушением их потребностей. Можно по-разному понимать это нарушение. Нам кажется, что имеет место не ослабление силы потребностей, но дефект их отражения. Возможны разные по степени осознанности формы отражения потребностей, но отраженность, осознанность своих нужд, их объективированность в предметах окружающего мира обусловливают определенную позицию личности, ее отношение к ситуации.

У наших больных это отношение к ситуации было глубоко неадекватным.

На первом плане неадекватность сказывалась в отношении к своей болезни. Понятие «анозогнозии» допускает различное толкование того отсутствия отношения к болезни, которое наблюдалось у наших больных. Имело место не только полное отсутствие «внутренней картины» болезни, но и недостаточность самовосприятия во всех сферах физической и психической деятельности. Все это дает, как нам кажется, право говорить не только об анозогнозии как о характерном дефекте, возникающем при поражении лобной доли, но и об автогнозии в целом о нарушении восприятия самого себя как личности, своих потребностей, способностей дефектов и об измененном восприятии окружающего мира.

Только очень умелый выбор профессий, не требующих инициативы, обеспеченных руководством и контролем со стороны других лиц, может помочь использовать их труд. В социальном отношении динамика развития дефектов этих больных очень различна, очень зависима от обстановки. Подобно тому как судьба открытой раны зависит от стерильности или инфицированности ее поверхности, так и судьба «лобного» больного больше, чем судьба нормального человека, зависит от окружающих влияний. При благополучном стечении обстоятельств область наибольшей дефектности поведения ограничена сферой жизни самого больного. Несмотря на внешний сохранный фасад личности, при выписке этих больных и определении их инвалидности необходимо учитывать их несамостоятельность и тяжесть нарушения трудоспособности. Достаточно, однако, наличия хорошего, разумного руководства со стороны семьи, и возможность использования трудовых умений этих больных резко повышается. Систематичное, детальное руководство со стороны другого человека и организация прочного режима жизни - вот в сущности единственные, но мощные факторы компенсации и восстановления трудоспособности этой группы больных.

Особый интерес представляло трудовое обучение больных с разными двигательными нарушениями. Вначале казалось желательным найти для этих больных легкие, «щадящие» формы палатной трудовой терапии. Опыт работы убедил нас, однако, в том, что значительно большей восстановительной ценностью обладают операции столярного и слесарного дела и они же оказываются наиболее доступными. Это объясняется тем, что характерным для этих видов труда является принцип содружественной работы обеих рук. Интимные соотношения функций правой и левой, ведущей и ведомой руки, в этом содружественном сочетании могут меняться так же, как соотношения функций различных суставов в этой системе. Именно эта содружественная деятельность обеих рук и динамика соотношения их функций являются самым мощным восстановительным средством. Поскольку движение не может длительно осуществляться за счет одной здоровой руки и требует от здоровой руки повышенной интенсивной, регулировочной, деятельности, создается длительно действующая система постепенной стимуляции пораженной функции.

Наши наблюдения показали, что даже при наиболее тяжких дефектах двигательной сферы больные сохраняли свои прежние профессиональные навыки и умение.

Применение сконструированных доцентом А. В. Запорожцем специальных инструментов и приспособлений дало возможность привлечения к труду широкого контингента раненых с тяжелыми формами центральных парезов, атаксий и даже моноплегий (детальное описание и изображение этих приспособлений дается в специальной брошюре).

Создание системы дифференцированных восстановительных трудовых упражнений и использование специальных градуированных, индивидуально подобранных, приспособлений является необходимой и важной задачей. Нами в этом направлении могут быть высказаны только некоторые, основанные на опыте, соображения.

Выполнение трудовых операций является фактором, стимулирующим процесс восстановления функций. Оно служит хорошим качественным и количественным мерилом остаточных функциональных возможностей и является способом количественного учета динамики восстановления. Наличие предметно осмысленной, структурно сложной задачи движения, его технологически мотивированная логика стимулируют максимальную мобилизацию всех сохранных элементов органа. Включение пораженного органа в выполнение целостного трудового действия создает для него те направляющие рамки, которые способствуют подлинному восстановлению или, по крайней мере, положительному направлению компенсации.

Содружественная работа обеих рук в слесарной и столярной мастерских является важным восстановительным приемом. Наши наблюдения позволили нам наметить некоторые конкретные восстановительные задания: так, например, при необходимости укрепления мышечной силы мы рекомендовали опиловку в слесарной мастерской. Для увеличения объема движений, особенно в проксимальных отделах руки, - строгание, фугование и продольное пиление в столярной мастерской и т. д.