Как победить диабет. Руководство по питанию и образу жизни

Дайан сидела на своём первом обучающем занятии по диабету, смирившись c новой реальностью. Её врачу было совершенно очевидно, что диабет – прогрессирующее, необратимое заболевание, которое никогда не пройдёт. Его можно контролировать, но исцелиться от него невозможно. Цель врача состояла в том, чтобы сократить или отсрочить возникновение осложнений посредством строгого контроля уровня сахара в крови Дайан. Врач уверял её, что лучший способ сделать это – принимать назначенные лекарства, внести простые изменения в питание и образ жизни, а также внимательно отслеживать уровни сахара в крови. Обучающие занятия по диабету, которые ей рекомендовали, должны были дать ей необходимые инструменты, чтобы успешно справиться с этими задачами. Хотя она и беспокоилась, ей понравилась идея групповых занятий и мысль, что она может подружиться с людьми, которые её поймут. В течение двух месяцев по вторникам вечером посвящать занятиям полтора часа – казалось, на это стоит пойти, чтобы избежать ампутации, слепоты и диализа.

Дайан стала образцовой пациенткой, она никогда не пропускала занятий. Она добросовестно принимала лекарства и несколько раз в день отслеживала уровень сахара в крови. Она сократила размеры порций, заменила напитки, йогурты и лакомства, содержащие сахар, на альтернативные варианты без сахара и начала есть больше овощей. Дайан вдвое увеличила время ежедневного выгула собаки – с 15 минут до рекомендованного получаса. Она потеряла 0,9 кг за два месяца, а её уровень сахара в крови был близким к целевому значению. Хотя её успехи вдохновляли как её саму, так и её врача, она не могла не задаться вопросом, можно ли более радикально изменить течение этой болезни.

Необратим ли диабет?

Теория, согласно которой диабет – прогрессирующее, необратимое заболевание, преподаётся на медицинских факультетах и на преподавательских курсах по диабету. Её также поддерживают многие национальные и международные организации, занимающиеся диабетом и здравоохранением. При таком убеждении совершенно оправданно, что современное традиционное лечение стремится, скорее, успешнее контролировать уровень сахара в крови, чем излечить само заболевание. К сожалению, некоторые лекарства, которые эффективнее всего контролируют сахар в крови, способствуют набору веса и непреднамеренно повышают резистентность к инсулину и способствуют развитию заболевания. Как инъекции инсулина, так и пероральные препараты, которые повышают выработку инсулина в поджелудочной железе, способствуют накоплению жира [1, 2]. Дело в том, что одна из многочисленных задач инсулина – помогать сохранять избыточные калории в виде жира – неважно, являются их источником сахара, жиры или белки. Другие лекарства, которые обычно назначают диабетикам, могут повышать аппетит, замедлять обмен веществ, вызывать задержку жидкости и снижать уровень энергии (что приводит к сокращению физической активности). Кроме того, обычные диеты для диабетиков разрабатываются с целью стабилизации уровней глюкозы в крови, а не с целью борьбы с резистентностью к инсулину или улучшения работы бета-клеток. Таким образом, вполне понятно, что излечение от диабета не находится в фокусе внимания большинства врачей.

Тем не менее в научной литературе однозначно установлено, что диабет – обратимое заболевание. В 2009 г. в совместном заключении Американской диабетической ассоциации (АДА), опубликованном в престижном журнале Diabetes Care и озаглавленном «Как мы определяем излечение от диабета?», были установлены стандарты ремиссии, или излечения от этого заболевания [3]. Обзор определений этого заключения представлен ниже в таблице 2.1. Иными словами, существуют конкретные критерии, которые определяют, что человек с диагнозом «диабет» излечился. Существует три условия полной ремиссии, или излечения от этого заболевания:

1) пациент не принимает лекарства от диабета;

2) у пациента нормальные гликемические показатели (например, нормальный анализ HbA1c, нормальный уровень глюкозы в крови натощак);

3) оба вышеприведённых условия сохраняются в течение как минимум одного года.

Существуют серьёзные и убедительные подтверждения того, что многие люди, которые заинтересованы в победе над диабетом, могут успешно справиться с этой задачей. Источником первых научных сведений были исследования людей, которые перенесли бариатрическую хирургию. После операции у большинства пациентов быстро восстанавливается нормальный обмен глюкозы. Количество жира в печени снижается за считанные дни, нормализуется уровень глюкозы в крови натощак, а количество жира в поджелудочной железе снижается за несколько недель, из-за чего восстанавливается выделение инсулина и функция бета-клеток [4, 5]. Люди, которые сильнее всего худеют, в долгосрочной перспективе имеют самые высокие показатели успеха [5].

Таблица 2.1. Обзор определений заключения

Источник второго типа свидетельств – исследования серьёзных изменений в питании и образе жизни в случае пациентов-диабетиков. Несколько исследований показывают, что диабет можно излечить при помощи ограничения энергии (калорий). Исследования применения низкокалорийных диет повторяют результаты бариатрической хирургии. Например, в 2011 г. одна исследовательская группа сообщила, что всего одной недели ограничения энергии (600 ккал/сутки) достаточно, чтобы уровень глюкозы натощак пришёл в норму [6]. Снизилось количество жира в печени, а также выработка глюкозы печенью. Через восемь недель инсулиновая реакция диабетиков превосходила аналогичную реакцию в здоровой контрольной группе, а количество жира в поджелудочной железе значительно снизилось. Авторы сделали вывод, что нормализация как работы бета-клеток, так и чувствительности печени к инсулину достигалась только по причине ограничения энергии, получаемой из пищи. Исследование, проведённое в 2017 г., показало, что соблюдение низкокалорийной диеты (около 1 000 ккал/сутки) на протяжении 12 недель вызывало нормализацию глюкозы в крови у 50 % участников, несмотря на прекращение приёма всех лекарств от диабета [7].

В 2018 г. учёные, проводившие Клиническое исследование ремиссии диабета (DIRECT), опубликовали результаты клинического испытания, в котором случайно отобранные пациенты включались либо в программу по контролю веса, где использовалась общая замещающая формула питания (825–853 ккал/сутки), либо в контрольную группу, в которой осуществлялись передовые практические рекомендации по лечению [8]. Эта формула включала 59 % углеводов, 2 % клетчатки, 13 % жиров и 26 % белков. Её применяли в течение трёх-пяти месяцев, а затем проводили структурированную программу по возвращению к прежним продуктам. Через 12 месяцев у 24 % участников экспериментальной группы отмечалось снижение массы тела минимум на 15 кг, при этом у контрольной группы снижения веса не наблюдалось. От диабета излечились 46 % участников экспериментальной группы и 4 % участников контрольной группы. Процент излечения повышался с потерей веса.

✓ потеря веса 0–5 кг = доля ремиссии 7 %

✓ потеря веса 5–10 кг = доля ремиссии 34 %

✓ потеря веса 10–15 кг = доля ремиссии 57 %

✓ потеря веса 15 кг или более = доля ремиссии 86 %

Также было показано, что при соблюдении диет, которые предполагают меньшее ограничение калорий, а также при соответствующих изменениях образа жизни резистентность к инсулину изменяется медленнее. В таких случаях количество жира в печени и поджелудочной железе сокращается более постепенно, чувствительность к инсулину восстанавливается медленнее, и возвращается здоровый обмен веществ. Предварительное исследование (2012 г.) 13 взрослых, страдающих диабетом, продемонстрировало впечатляющие изменения по ряду показателей (см. таблицу 2.2 справа) [9]. 62 % участников смогли обрести нормальный уровень глюкозы в крови.

Таблица 2.2. Диета с высокой плотностью питательных веществ (ВПП): изменения лабораторных показателей за семь месяцев (в среднем)

В этом исследовании применялась диета, содержащая много растительных продуктов с высокой плотностью питательных веществ (ВПП), в которую входили продукты со значительным содержанием микронутриентов на калорию. Зелень и другие некрахмалистые овощи, такие как лук, грибы, баклажаны, перец, помидоры и цветная капуста, были основными продуктами и употреблялись в неограниченных количествах. Количество продуктов с высоким гликемическим индексом ограничивалось, при этом в диету были включены богатые углеводами и клетчаткой продукты с низким гликемическим индексом – такие как фасоль, горох, тыква и неповреждённые зёрна. Орехи и семена были основными источниками жиров. Количество продуктов животного происхождения ограничивалось 10 % калорий максимум. Протокол питания выглядел примерно так:

✓ хотя бы один большой зелёный салат в день, в составе которого была салатная заправка из орехов или семян;

✓ одна тарелка супа из овощей и бобов в день;

✓ 30–60 г свежих семян и орехов в день (обычно в салатной заправке);

✓ примерно три-четыре порции свежих фруктов в день;

✓ одна большая порция приготовленной на пару или тушёной зелени с грибами, луком и другими овощами с низким содержанием крахмала;

✓ только одна порция крахмалистых продуктов в день (½ ч./125 мл), за исключением бобовых, – например, тыквы, необработанного овса или бурого или дикого риса;

✓ исключена белая мука, сладости и масла;

✓ продукты животного происхождения, если они входят в рацион, потреблялись в количестве не более 340 г в неделю.

Можно ожидать, что в ближайшем будущем появится больше исследований применения различных растительных диет. Одна исследовательская группа (E4 Diabetes Solutions) достигла нормализации показателя HbA1c у 67 % участников при помощи целиком растительной диеты, хотя это исследование ещё не опубликовано [10]. Сообщается о многочисленных случаях полной ремиссии у людей, которые вносят необходимые изменения в питание и образ жизни. Каждый человек, у которого диагностировали диабет, но который больше не отвечает критериям для этого диагноза, – важное послание медицинским организациям и людям, страдающим диабетом.

Существует два основных лагеря, которые утверждают, что успешно излечивают диабет: лагерь сторонников растительного питания и лагерь сторонников низкого содержания углеводов в питании. Давайте рассмотрим исследования, в которых обсуждается каждая диетотерапия.

Лагерь сторонников растительного питания

период с 1976 по 1991 г. исследовательская группа во главе с врачом Джеймсом У. Андерсоном опубликовала многочисленные исследования, показывающие, что растительные рационы с высоким содержанием клетчатки и углеводов являются полезными для диабетиков [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Его коллеги сравнивали участников, соблюдавших растительную диету с высоким содержанием углеводов и клетчатки (ВУК) (углеводы составляли 70 % от общего объёма калорий, а клетчатка – 35–40 г на 1 000 ккал), с участниками, которые соблюдали обычную диету при диабете (43 % углеводов), рекомендованную Американской диабетической ассоциацией (АДА). Участники, которые придерживались диеты ВУК, стабильно имели более благоприятные значения глюкозы в плазме, переносимости глюкозы, чувствительности к инсулину и липидов крови, чем участники, которые соблюдали диету АДА. Кроме того, большинство пациентов с диетой ВУК имели возможность прекратить или резко уменьшить приём пероральных препаратов и инсулина. Даже когда участники перешли на профилактическую диету, содержащую меньше углеводов (55–60 % от общего объёма калорий) и меньше клетчатки (25 г на 1 000 ккал), большинство из них смогли, как показали лабораторные анализы, сохранить благоприятные изменения в среднем в течение 15 месяцев, не получая лекарств и инсулина. Эти исследования показывают, что диеты, богатые клетчаткой и необработанными углеводами, приводят к более низкой потребности в инсулине, чем обычные диеты с высоким содержанием жиров. Практические следствия из этих выводов впечатляют.

1. Диета, в которой 70 % энергии обеспечивают углеводы и которая содержит 35–40 г клетчатки на 1 000 ккал, может быстро снижать уровень глюкозы в плазме и потребность в инсулине или пероральных средствах, снижающих уровень сахара, у пациентов с диабетом. Она также может понижать уровень холестерина в сыворотке и повышенный уровень триглицеридов.

2. Улучшения могут сохраняться продолжительное время у пациентов, которые соблюдают модифицированную диету с высоким содержанием углеводов и клетчатки, куда входят 55–60 % углеводов, 15–20 % белков и 20–30 % жиров, а содержание растительной клетчатки составляет 25 г на 1 000 ккал.

С 1992 по 1995 г. команда доктора Андерсона опубликовала результаты другой серии исследований, в которых изучалось влияние очень низкокалорийных диет (ОНКД) на людей с ожирением и диабетом. Диеты объёмом 400–800 ккал в сутки приводили в среднем к потере 21 кг за 16 недель. Кроме того, сообщалось о значительном понижении уровня глюкозы в крови, HbA1c, общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов и кровяного давления [18, 19, 20]. Далее, между 1999 и 2013 гг. эта команда сообщала о благоприятных изменениях уровней глюкозы и липидов в связи с потреблением конкретных растительных продуктов, в частности фасоли, псиллиума (шелуха подорожника), цельных злаков и изюма [21, 22, 23, 24, 25] и почечной функции при получении соевого белка [26, 27].

Дэвид Дженкинс – врач, который разработал гликемический индекс (см. с. 151), или ГИ, – является соавтором многочисленных статей, которые показывают благоприятное влияние на обмен веществ растительных диет или конкретных растительных продуктов, таких как цельные злаки, орехи и чечевица [28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. В 2018 г. его команда выпустила систематический обзор и метаанализ девяти рандомизированных контролируемых исследований, где оценивалось влияние вегетарианской диеты на людей, страдающих диабетом. В частности, исследователи оценивали риск развития болезней сердца, инсульта и изменений в контроле уровня сахара. Вегетарианские диеты значительно понижали уровень HbA1c, уровень глюкозы натощак, вес тела, окружность талии, холестерин ЛПНП и холестерин не-ЛПВП [38].

Врач Нил Барнард и его коллеги из Комитета врачей за ответственную медицину (PCRM) опубликовали результаты нескольких исследований, где сравнивалось влияние 100 %-ных растительных (веганских) диет и обычных диет Американской диабетической ассоциации (АДА) при лечении диабета. В первом предварительном исследовании 11 участникам случайным образом назначили веганскую диету с низким содержанием жиров или традиционную диету с низким содержанием жиров [39]. У участников, которые соблюдали веганскую диету, наблюдалось снижение уровня глюкозы натощак на 28 %, в то время как у тех, кто соблюдал традиционную диету АДА, этот показатель снизился на 12 %. В веганской группе пероральные препараты для лечения диабета прекратил употреблять один участник и сократили три участника, в то время как в группе диеты АДА изменений в приёме препаратов не было. У участников веганской группы также наблюдалась значительно бóльшая потеря массы тела.

В 2006 г. команда Барнарда опубликовала результаты более крупного рандомизированного клинического исследования (РКИ) продолжительностью 22 недели, в котором сравнивались 99 участников, страдающих диабетом: одним назначили веганскую диету с низким содержанием жиров, другим – контрольную диету, которая отвечала рекомендациям АДА [40]. В группе веганов 43 % участников смогли снизить приём лекарств для лечения диабета, в группе АДА – 26 %. В группе веганов вес тела снизился на 6,5 кг, в группе АДА – на 3,1 кг. HbA1c сократился на 0,96 % в группе веганов и на 0,56 % в группе АДА. Если из данных исключить тех, кто изменял приём лекарств, HbA1c снизился на 1,23 % в группе веганов и на 0,38 % а в группе АДА. Среди тех, кто не менял приём липидопонижающих препаратов, уровень холестерина ЛПНП снизился на 21,2 % в группе веганов и на 10,7 % в группе АДА.

В 2009 г. группа Барнарда опубликовала результаты исследования продолжительностью 74 недели для этих групп [41]. Потеря веса составила 4,4 кг в группе веганов и 3 кг в группе АДА. HbA1c снизился на 0,34 % в группе веганов и на 0,14 % в группе АДА. До внесения каких-либо изменений в приём липидопонижающих препаратов общий холестерин снизился на 20,4 мг/дл (0,53 ммоль/л) в группе веганов и на 6,8 мг/дл (0,18 ммоль/л) в группе АДА, а холестерин ЛПНП снизился на 13,5 мг/дл (0,35 ммоль/л) и 3,4 мг/дл (0,09 ммоль/л) соответственно. Интересно, что участники исследования оценили веганскую диету и диету АДА как одинаково приемлемые [42].

Несколько дополнительных отчётов от команды PCRM были опубликованы в период между 2014 и 2018 гг. В 2014 г. систематический обзор и метаанализ вегетарианских диет и гликемического контроля при диабете показал, что вегетарианские диеты приводят к значительному снижению HbA1c (на 0,39 %) и незначительному понижению уровня глюкозы в крови натощак до 0,36 ммоль/л (6,5 мг/д л) [43]. Предварительное исследование 2015 г. продолжительностью 20 недель показало, что при соблюдении низкожировой вегетарианской диеты происходят значительные улучшения течения диабетической невропатии [44]. В 2018 г. исследователи сообщили о значительных улучшениях функции бета-клеток и чувствительности к инсулину у взрослых, страдающих ожирением, у которых не диагностировали диабет [45].

Прежде чем присоединиться к команде PCRM в качестве директора по клиническим исследованиям, ведущий автор этого исследования врач Хана Калеова провела ряд испытаний в Чешской Республике, в которых растительные диеты применялись для лечения диабета. В первом исследовании, проведённом в 2011 г., 74 участникам, страдающим диабетом, случайным образом назначалась вегетарианская диета или традиционная диета для контроля диабета с таким же объёмом калорий [46]. В вегетарианской диете содержалось около 60 % углеводов, 15 % белков и 25 % жиров, в то время как традиционная диета для контроля диабета содержала около 50 % углеводов, 20 % белков и 30 % жиров (7 % или менее насыщенных жиров и менее 200 мг холестерина в день). Единственным продуктом животного происхождения в рационе была одна порция обезжиренного йогурта.

В экспериментальной группе 43 % участников снизили дозу лекарств от диабета, а в контрольной группе – 5 %. Участники экспериментальной группы похудели на 6,2 кг, а участники контрольной группы – на 3,2 кг, первые также потеряли больше висцерального жира. В вегетарианской группе также наблюдались более существенные улучшения чувствительности к инсулину, маркеров воспаления, окислительного стресса и липидов в крови.

В 2013 г. команда Калеовой сообщила об улучшении качества жизни, настроения и пищевого поведения при вегетарианской диете [47]. Исследование 2014 г., где сравнивались веганские и богатые мясом приёмы пищи одинакового объёма калорий, показало, что мясные приёмы пищи сопровождались ослаблением гормональной реакции желудочно-кишечного тракта и повышенным окислительным стрессом [48].

В новом исследовании 2016 г. сравнивалось влияние низкокалорийных вегетарианских и диетических диет на физическую форму у людей с диабетом [49]. Максимальное потребление кислорода (макс. VO₂) увеличилось на 12 % в вегетарианской группе, тогда как в группе на традиционной диете не наблюдалось никаких существенных изменений. Максимальная производительность (ватт макс) увеличилась на 21 % в вегетарианской группе, однако не изменилась в группе с традиционным питанием.

В другом новом исследовании, опубликованном в 2017 г., изучалось влияние низкокалорийных вегетарианских и традиционных диабетических диет на распределение жировой ткани на бёдрах у диабетиков. У участников, соблюдавших вегетарианскую диету, наблюдалось большее снижение общей площади бёдер и внутримышечного жира. Только те, кто придерживался вегетарианского питания, ощутили значительное сокращение количества субфасциального жира (типа жира, который выстилает наши мышцы). Участники на вегетарианской диете также имели более благоприятные изменения HbA1c, уровня глюкозы в плазме натощак и чувствительности бета-клеток к инсулину [50]. В 2019 г. исследование с участием 60 мужчин (20 диабетиков, 20 страдающих ожирением и 20 здоровых) показало, что вегетарианский приём пищи с тофу оказывает более благоприятное влияние на гормоны желудочно-кишечного тракта и сытость в сравнении с приёмом пищи, куда входят мясо и сыр, содержащим такой же объём энергии и макронутриентов [51].

Корейская исследовательская группа измерила уровень гликемического контроля у пациентов-диабетиков, соблюдавших богатую углеводами веганскую диету, в сравнении с контрольной группой, соблюдавшей традиционную диабетическую диету [52]. Веганская диета включала цельные злаки (преимущественно бурый рис), овощи, фрукты и бобовые, а также ряд продуктов, которые резко не повышают уровень сахара в крови (зелёные овощи и водоросли). Традиционная смешанная диабетическая диета содержала 50–60 % углеводов, 15–20 % белков, менее 25 % жиров, менее 7 % насыщенных жиров, минимальный объём трансжиров и 200 мг или менее холестерина в сутки.

Уровни HbA1c снизились на 0,5 % в веганской группе и на 0,2 % в традиционной группе. Когда анализ ограничили участниками, которые строго придерживались соответствующих диет, HbA1c снизился на 0,9 % в группе веганов и на 0,3 % в группе с традиционным питанием. Тот факт, что в это исследование, а также в большинство исследований вегетарианцев, упомянутых в вышеприведённом метаанализе, включали людей старше 60 лет, – довод в пользу того, что растительное питание стоит рекомендовать всем возрастным группам, страдающим диабетом, в том числе пожилым людям. Авторы пришли к выводу, что обе диеты приводят к снижению уровня HbA1c; однако гликемический контроль в случае веганской диеты был лучше, чем в случае традиционной. Они советовали в качестве диетической рекомендации для пациентов с диабетом 2 типа веганское питание, поскольку оно позволяет лучше контролировать и лечить диабет.