Когнитивная психотерапия расстройств личности

Психотерапия пациентов с различными расстройствами личности обсуждалась в клинической литературе с момента возникновения психотерапии. Рассмотренные Фрейдом классические случаи Анны О. (Breuer & Freud, 1893–1895/1955) и человека-крысы (Freud, 1909/1955) на основе современных критериев могут быть диагностированы как расстройства личности. Определения и параметры для понимания этих серьезных хронических состояний были сформулированы в «Руководстве по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-I)Американской психиатрической ассоциации (АРА, 1952), а затем расширены и усовершенствованы, что отражено в новейшей версии этого руководства (DSM-III-R) (АРА, 1987). Большая часть литературы по психотерапевтическому лечению расстройств личности появилась не так давно, но количество таких работ быстро растет. Главной теоретической ориентацией в существующей литературе по расстройствам личности, как и в психотерапевтической литературе вообще, всегда была психоаналитическая (Abend, Porder & Willick, 1983; Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1978, 1980, 1985; Reid, 1981; Saul & Warner, 1982; Waldinger & Gunderson, 1987).

Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности

В последнее время поведенческие (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) и когнитивно-поведенческие психотерапевты (Fleming, 1983, 1985; Fleming & Pretzer, в печати; Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Pretzer, 1983, 1985, 1988; Pretzer & Fleming, 1989; Young & Swift, 1988) начали формулировать и предлагать когнитивно-поведенческий подход к лечению. Книга Миллона (Millon, 1981) — одна из немногих работ в области расстройств личности, имеющая социально-поведенческую направленность. В начале своего развития когнитивный подход использовал идеи «эго-аналитиков», почерпнутые из работ Адлера, Хорни, Салливана и Франкла. Хотя эти психотерапевтические новшества рассматривались психоаналитиками как радикальные, когнитивная психотерапия на ранних стадиях развития была во многих отношениях «инсайт-терапией», в которой в значительной степени использовались интроспективные методы, предназначенные для изменения «личности» пациента (Ellis, 1962; Beck, 1967). Пользуясь этими ранними работами, Бек (Beck, 1963, 1976; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) и Эллис (Ellis 1957a, b, 1958) стали первыми, кто начал использовать широкий диапазон поведенческих методов лечения, включая выполнение в естественных условиях структурированных домашних заданий. Они постоянно указывали на психотерапевтическое воздействие когнитивных и поведенческих методов не только на симптомы, но также и на когнитивные «схемы» или убеждения, контролирующие поведение. Когнитивные психотерапевты работают на двух уровнях — структуры симптома (проявление проблем) и лежащей в его основе схемы (подразумеваемые структуры). Большинство исследований психотерапевтической практики свидетельствуют о том, что пациенты обычно имеют основные или «глубинные» проблемы, которые являются центральными и для когнитивных нарушений (например, негативная «Я»-концепция), и для проблемного поведения (например, зависимое поведение) (Frank, 1973). Когнитивная модель психотерапии постулирует тезис о том, что важные когнитивные структуры являются категориально и иерархически организованными. Широкий диапазон проблем пациента может быть отнесен к одному классу, и на эти проблемы могут повлиять изменения в одной или нескольких схемах. Эта формулировка согласуется с основными современными теориями когнитивной структуры и когнитивного развития, причем все они подчеркивают значение схем[1] как детерминант поведения, регулируемого правилами (Neisser, 1976; Piaget, 1970, 1974, 1976, 1978; Schank & Abelson, 1977). Схемы определяют фокус, направление и качество жизни в обычных и непредвиденных обстоятельствах.

Теоретики когнитивной психотерапии, как и психоаналитики, полагают, что обычно при лечении расстройств личности более продуктивно выявлять и изменять «глубинные» проблемы. Эти две школы различаются во взглядах на характер глубинной структуры, и различие заключается в том, что представители психоаналитической школы считают эти структуры неосознаваемыми и труднодоступными для пациента. Напротив, когнитивные психотерапевты придерживаются мнения, что данные явления в значительной степени осознаваемы (Ingram & Hollon, 1986) и при специальной подготовке могут быть еще более доступны для осознания. Дисфункциональные чувства и поведение (согласно теории когнитивной психотерапии) в значительной степени обусловлены определенными схемами, которые лежат в основе искаженных суждений и сопутствующей им тенденции допускать когнитивные ошибки в некоторых типах ситуаций. Основная посылка когнитивной модели психотерапии заключается в том, что главным источником дисфункциональных эмоций и поведения у взрослых являются ошибки атрибуции, а не отклонения в мотивации или реакциях (Hollon, Kendall & Lumry, 1986; Mathews & MacLeod, 1986; MacLeod, Mathews & Tata, 1986; Zwemer & Deffenbacher, 1984). В другой работе было показано, что у детей клинические когнитивные паттерны связаны с психопатологией так же, как соотносятся между собой когнитивные и эмоциональные паттерны, обычно обнаруживаемые среди взрослых (Beardslee, Bemporad, Keller & Klerman, 1983; Leitenberg, Yost & Carroll-Wilson, 1986; Quay, Routh & Shapiro, 1987; Ward, Friedlander & Silverman, 1987), и что у детей и взрослых эффективная когнитивная психотерапия может проводиться сходным образом (DiGiuseppe, 1983, 1986, 1989).

Ввиду долгосрочной природы характерологических проблем у пациентов с нарушениями личности, распространенного среди них уклонения от психотерапии, частого направления на лечение в результате давления семьи или требований закона и их видимого нежелания или неспособности меняться именно они обычно являются наиболее трудными пациентами среди клиентуры клинициста. В целом они требуют большей работы в пределах сессии, более продолжительного времени для психотерапии, большего напряжения сил, энергии и терпения психотерапевта, чем большинство других пациентов. По этой причине при работе с такими пациентами нередко эффект психотерапии невелик, возникают трудности в получении согласия на лечение, наблюдаются невысокие темпы изменений и низкий уровень удовлетворенности как психотерапевта, так и пациента.

Эти пациенты, обращаясь за помощью, обычно говорят о проблемах, не связанных с их личностью, чаще всего жалуясь на депрессию и тревогу, которые по классификации DSM-III-R относятся к Оси I. Сообщаемые жалобы на депрессию и тревогу могут либо не иметь отношения к паттернам Оси II, либо проистекать из личностных расстройств Оси II и поддерживаться ими. Курс психотерапии гораздо сложнее, когда имеется комбинация психических нарушений, относящихся к Оси I и Оси II. В когнитивной психотерапии расстройств личности должны быть изменены продолжительность лечения, частота психотерапевтических сессий, цели и ожидания психотерапевта и пациента, а также доступные методы и стратегии. Учитывая трудности, присущие работе с расстройствами личности, удивительно, насколько состояние этих пациентов улучшается в результате применения модифицированного когнитивного подхода к психотерапии, описанного в этой книге.

Пациенты с расстройствами личности часто рассматривают трудности, с которыми они сталкиваются при общении с другими людьми или выполнении каких-либо задач, как внешние по отношению к ним и в основном не зависящие от их поведения. Они часто говорят о себе как о жертве других людей или, более глобально, «системы». Такие пациенты часто не имеют представления о том, как они стали такими, какие они есть, как они создают себе проблемы или как им измениться. Эти пациенты часто направляются на лечение членами их семей или друзьями, которые распознают дисфункциональные паттерны или больше не могут справиться с этими людьми. Некоторые пациенты направляются на лечение по решению суда. Людям из последней группы часто предоставлен выбор, например идти в тюрьму или к психотерапевту (Henn, Herjanic & VanderPearl, 1976; Moore, Zusman & Root, 1984).

Другие пациенты хорошо осознают пагубный характер своих личностных проблем (например, чрезмерная зависимость, различные комплексы, чрезмерное избегание), но не понимают, как они дошли до этого состояния или как им измениться. Некоторые пациенты могут понимать этиологию своих личностных расстройств, но при этом не уметь меняться.

В то время как диагноз при некоторых расстройствах личности может быть основан на рассказах больных в ходе начальных сессий, у других пациентов диагностические показатели могут не появляться до начала лечения. Клиницист первоначально может не осознавать характерологической природы, хронического характера и серьезности проблем личности пациента (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore & Cooper, 1985; Fabrega, Mezzich, Mezzich & Coffman, 1986; Karno, Hough, Burnam, Escobar, Timbers, Santana & Boyd, 1986). Часто именно у этих пациентов отмечаются самые серьезные проблемы в социальной сфере (Casey, Tryer & Platt, 1985). Некоторые пациенты обращаются к психотерапевту только для симптоматического лечения острых проблем. В случаях, когда может быть показано сосредоточенное на схеме лечение расстройств личности (см. главы 3, 4 и 5), пациент и психотерапевт не договариваются автоматически о перечне проблем или целей лечения. При обнаружении проблем Оси II пациент может не захотеть работать над расстройствами личности, а скорее займется симптомами, с которыми он обратился. Важно помнить, что при лечении в центре внимания находятся цели пациента, а не других людей (включая психотерапевта). Поскольку схемы пациента — это агент и одновременно цель психотерапевтического изменения, психотерапевт может работать с пациентом, чтобы развить доверие к себе в целях дальнейшей работы как над симптомами, так и над схемой. Ранний диагноз и планирование лечения, вероятно, более эффективны (Morrison & Shapiro, 1987).

Некоторые пациенты Оси II не сообщают о личностных проблемах из-за недостатка их понимания или осознания либо из-за их осознания, но непринятия. Другие пациенты с нарушениями личности отрицают такие проблемы, что является отражением самих расстройств. Эффективность когнитивной психотерапии в любой данный момент зависит от степени, в которой ожидания пациентов относительно целей психотерапии конгруэнтны таковым у их психотерапевта (Martin, Martin & Slemon, 1987). В ситуации лечения важны взаимное доверие и признание психотерапевтом желаний пациентов (Like & Zyzanski, 1987). Силовая борьба вокруг противоречий, касающихся целей лечения, обычно препятствует успеху (Foon, 1985). Совместная постановка цели — одна из наиболее важных особенностей когнитивной психотерапии (Beck et al., 1979; Freeman et al., 1990).

В некоторых случаях пациент может не хотеть меняться, потому что то, что психотерапевт может определять как расстройство Оси II, выполняло для пациента полезную функцию во многих жизненных ситуациях. Эти виды поведения, возможно, были функциональны в ситуации работы, но стоили человеку больших личностных издержек. Например, Мэри, 23-летний программист, пришла на психотерапию из-за «угнетенности работой, неспособности наслаждаться жизнью, перфекционистского подхода фактически ко всем задачам и общей изоляции от людей». Она была очень старательной на своей работе, но получала от нее мало удовлетворения. Она постоянно не успевала закончить работу вовремя. «Он не понимает, что я работаю очень медленно и тщательно. Он лишь хочет, чтобы я работала быстро, но у меня свои стандарты, которых я считаю нужным придерживаться». Ей приходилось брать работу домой на выходные и задерживаться в офисе до 7 или 8 вечера в рабочие дни, чтобы сделать работу по своим «стандартам». В школе и дома компульсивные черты ее личности вознаграждались. Преподаватели всегда отмечали ее аккуратность в работе, и по окончании школы она получила много наград. Теперь работа занимала все ее время, и она больше не получала вознаграждений за свой перфекционизм. У нее было мало времени для друзей, досуга или развлечений (Freeman & Leaf, 1989, p. 405–406).

Пациенты с зависимой личностью иногда идеально подходят для военной службы ввиду своей исполнительности. Человек в возрасте 66 лет с диагнозом обсессивно-компульсивного и избегающего расстройств личности, заявил: «Лучшее время в моей жизни — это служба в армии. Я не заботился о том, что мне надеть, что делать, куда идти или что есть».

Эвристические признаки, которые могут указывать на возможность наличия проблем Оси II, включают следующие сценарии.

1. Пациент или значимый другой сообщает: «О, он всегда делал это, даже когда был ребенком» или же пациент может сообщить: «Я всегда был таким».

2. Пациент не соблюдает режим психотерапии. Это несогласие (или «сопротивление») обычно для многих проблем и обусловлено многими причинами, но продолжительное неподчинение следует рассматривать как сигнал для дальнейшего исследования проблем Оси II.

3. Психотерапия внезапно останавливается без видимой причины. Клиницист, занимающийся этими пациентами, нередко помогает им снимать беспокойство или депрессию, но его дальнейшая психотерапевтическая работа блокирована расстройством личности.

4. Пациенты полностью не осознают влияния их поведения на других. Они отражают реакции других людей, но не в состоянии рассматривать любое свое провокационное или дисфункциональное поведение.

5. Вызывает сомнение наличие у пациента мотивации к изменению. Эта проблема особенно актуальна для тех пациентов, которые «были посланы» на психотерапию членами семьи или судом. Пациент на словах стремится к психотерапии и признает необходимость изменений, но явно избегает их.

6. Проблемы личности пациентов кажутся им приемлемыми и естественными. Например, депрессивный больной без диагноза Оси II может сказать: «Я просто хочу избавиться от этой депрессии. Я знаю, что значит хорошо себя чувствовать, и я хочу снова чувствовать себя так». Пациент с диагнозом Оси II может видеть проблемы, как бы сам являясь ими: «Я такой и есть», «Это и есть я». Это ни в коем случае не указывает на то, что пациента устраивает такой стиль личности и соответствующее поведение. Пациент с избегающим расстройством личности может хотеть более активно общаться с людьми, но считает себя неполноценным человеком. С другой стороны, пациент с нарциссическим расстройством личности может не признавать никаких проблем, кроме отказа или нежелания других восхищаться им и ценить его.

Расстройство личности является, вероятно, одной из наиболее ярких иллюстраций разработанной Беком концепции «схемы» (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1979; Freeman, 1987; Freeman et al., 1990). Схемы (определенные правила, которые управляют обработкой информации и поведением) могут быть разделены на ряд категорий, таких как личностные, семейные, культурные, религиозные, гендерные или профессиональные схемы. Схемы могут быть выведены из поведения или оценены в ходе беседы и при сборе анамнеза. В случае пациентов с диагнозом Оси II психотерапевтические усилия направлены именно на работу со схемами. Положение определенных схем на континууме от активных (гипервалентных или валентных) к неактивным (скрытым или латентным) и их положение на континууме от «непроницаемых» до изменчивых является для психотерапевта важным параметром, который можно использовать в понимании проблем пациента и при выработке стратегии лечения.

Учитывая хронический характер проблем и цену, которую эти пациенты платят в смысле их изоляции, зависимости от других или внешнего одобрения, напрашивается вопрос: почему поддерживаются эти дисфункциональные формы поведения? Они могут создавать трудности на работе, в школе или в личной жизни. В некоторых случаях они подкрепляются обществом (например, преподаватели поощряют ребенка, который «настоящий работник», «мальчик, не валяющий дурака», «мальчик, не лодырничающий, как другие», «старательный мальчик, получающий только "отлично"»). Часто пациент «знает», что схемы ошибочны, но ему очень сложно их изменить. Здесь особенно важны два фактора: во-первых, как указал Диджузеппе (DiGiuseppe, 1986), проблема может отчасти состоять в том, что людям (включая психотерапевтов, ориентированных на научный подход) трудно осуществить «сдвиг парадигмы» и сменить иногда подходящую гипотезу на менее знакомую; во-вторых, как отметил Фримен (Freeman, 1987; Freeman & Leaf, 1989), люди часто приспосабливаются к существенно искаженным схемам и извлекают из них краткосрочные выгоды, несмотря на то что эти схемы ограничивают способность справляться с жизненными трудностями в отдаленной перспективе. Относительно первой проблемы Диджузеппе (DiGiuseppe, 1989) рекомендует психотерапевтическое использование в качестве примеров разнообразных ошибок, которые продуцирует определенная схема, чтобы показать ее искажающее воздействие на различные области жизни пациента, с последующим объяснением альтернативного неискаженного варианта. Хотя можно было бы ожидать, что психотерапия после этих рекомендаций часто будет продолжительной, рекомендуемые стратегии для работы с этой проблемой в значительной степени находятся под контролем психотерапевта и обычно могут применяться по необходимости. Вторая проблема не столь проста. Когда пациенты пытаются компенсировать, например, свою тревогу, они должны изменить свою жизнь и повернуться лицом к проблеме тревоги. Упомянутый ранее пациент, описывавший период военной службы как «лучшее время жизни», мотивировал это тем, что ему не нужно было заботиться, что надеть, что делать, куда идти или что есть. Учитывая анамнез пациента и манеру ответа, мы не ожидали, что пациент выберет психотерапевтическую стратегию, включающую в себя выполнение домашних заданий, подвергающих его многочисленным новым рискам (Turner, Beidel, Dancu & Keys, 1986). Прежде чем пациент примет соответствующую психотерапевтическую стратегию, психотерапевт, вероятно, должен будет попробовать изменить первоначальные ожидания пациента относительно целей, продолжительности и процедур психотерапии, помочь пациенту достичь некоторых относительно непосредственных и практических выгод и развить отношения сотрудничества, основанные на доверии и поддержке.

При работе с пациентами, страдающими расстройствами личности, необходимо прежде всего осознавать, что психотерапия вызовет тревогу, так как людей просят более чем об изменении конкретного поведения или восприятия. Их просят перестать быть теми, кем они являются и кем они считали себя многие годы. Хотя схематическая структура может быть неудобна, создавать ограничения и вызывать чувство одиночества, для пациента изменить ее — значит оказаться на новой, чужой территории: «Мне могут причинить вред, я чувствую серьезную угрозу, и поэтому я встревожен». Признание тревоги, вызванной изменением, является решающим фактором успешного лечения пациента с расстройствами личности. Пациент должен быть информирован о возможности возникновения тревоги, чтобы это не было неожиданностью и не вызвало шок. Бек с соавторами (Beck et al, 1985), обсуждая лечение агорафобии, пишут:

«Важно понимать, что пациент испытывает тревогу для активизации примитивных когнитивных уровней (так как эти уровни непосредственно связаны с подобными аффектами). Повторяющееся, прямое, непосредственное признание того, что сигналы опасности не ведут к катастрофе… увеличивает способность примитивного уровня реагировать на более реалистические воздействия высших уровней (р. 129).»

Один пациент сообщал, что «чувствовать себя в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему я должен от этого отказываться». По мере того как психотерапевт начинает помогать этим пациентам позволять себе быть более уязвимыми, пациенты будут испытывать все большую тревогу. Если они не способны успешно справиться с тревогой, они блокируют или прекратят психотерапию. (Объем книги не позволяет нам детально обсудить лечение тревожных расстройств; см.: Beck et al., 1985; Freeman & Simon, 1989.)

Осознавая важность изменения схем, нужно учитывать, что изменяются они с большим трудом. Их поведенческие, когнитивные и эмоциональные элементы прочно удерживают их. Психотерапевтический подход должен быть трехкомпонентным. Если осуществлять строго когнитивный подход и пробовать убеждениями помочь пациенту преодолеть искажения, это не подействует. Попытки создания в рамках сессии возможностей для выхода подавляемых эмоций с помощью фантазий или воспоминаний сами по себе не приносят успеха. Необходима психотерапевтическая программа, которая адресована всем этим трем областям. Когнитивные искажения пациента указывают на схему. Важными элементами также являются стиль искажения, содержание, частота и последствия искажений.

Неудачно сложившаяся жизнь может способствовать устойчивости искаженных схем и развитию расстройств личности.

Пример этого содержится в данных, полученных Циммерманом, Пфолем, Станглом и Кориэллом (Zimmerman, Pfohl, Stangl & Соryell, 1985). Они изучали выборку женщин, которые были госпитализированы с острыми депрессивными эпизодами, относящимися к заболеваниям Оси I по классификации DSM-III. Они разделили выборку на три группы с разными показателями по шкале, измеряющей количество негативных событий в жизни (такая шкала разработана для оценки состояния по Оси IV — тяжесть психосоциальных стрессоров). Оказалось, что по показателям острой симптоматики, полученным с помощью таких методик, как Шкала депрессии Гамильтона (HamiltonRatingScaleforDepression)(Hamilton, 1967) и Опросник депрессии Бека (BeckDepressionInventory), все три группы схожи. Несмотря на очевидное подобие симптомов у групп, различающихся по наличию негативных событий в жизни, тяжесть случаев в пределах каждой группы и сложность лечения для этих людей значительно различались. Из 30 % всех пациентов, которые предприняли попытку самоубийства в ходе исследования, люди, испытывавшие сильный стресс, пытались покончить с собой в четыре раза чаще, чем испытывавшие слабый стресс. Расстройства личности были очевидны у 84,2 % группы с сильным стрессом, у 48,1 % группы с умеренным стрессом и только у 28,6 % группы со слабым стрессом. Исследователи интерпретировали тот факт, что частые негативные события жизни были связаны с расстройством личности и тяжестью случая, как по крайней мере отчасти связанный с постоянным характером этих событий и реакции пациентов на эти события; если в чьей-либо жизни слишком часто происходят негативные события, вполне вероятны пессимистическое отношение к себе, миру и будущему. Напротив, пациенты, которые успешно избегают жизненных стрессоров, могут жить в относительно безопасном личном мире и иметь очень низкие показатели клинически очевидных расстройств личности. При исследовании направлений к психиатру в военном госпитале в мирное время, например, единственным заметным различием между этой популяцией пациентов и теми, кто получал такие направления среди гражданских лиц, был очень низкий уровень диагностируемых расстройств личности (Hales, Polly, Bridenbaugh & Orman, 1986). Клиническое проявление расстройства личности само по себе не является ответом на вопрос, имеют ли пациенты искаженные схемы. Как свидетельствует обширная литература по самоисполняющимся пророчествам, можно делать постоянно искаженные предсказания ввиду неточных схем и все-таки всегда быть адекватным, если не рисковать и не пытаться проверить более точные альтернативные схемы (Jones, 1977).

Клинические исследования

Большинство публикаций, посвященных новым подходам в понимании и лечении расстройств личности, имеют теоретическую или клиническую основу, и исследование эффективности когнитивно-поведенческого лечения этих расстройств только начинается (в качестве последних обзоров см.: Fleming & Pretzer, в печати, и Pretzer & Fleming, 1989). В частности, существует не так много исследований с контролем результата, сосредоточенных на изучении эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств у людей, которые удовлетворяют диагностическим критериям расстройств личности. К счастью, имеется все возрастающее количество доказательств адекватности когнитивно-поведенческих трактовок расстройств личности, так же как эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии с людьми, имеющими диагноз расстройства личности (см. табл. 1.1). Анализ этих доказательств вселяет оптимизм, но также убеждает нас в том, что необходимо намного большее количество эмпирических исследований, чтобы создать основу для эффективного лечения этих сложных расстройств.

^{* Когнитивно-поведенческие вмешательства оказались эффективны при антисоциальных расстройствах личности только тогда, когда пациенты до тестирования находились в депрессивном состоянии.}

^{Примечание. + когнитивно-поведенческие вмешательства оказались эффективны; — когнитивно-поведенческие вмешательства оказались неэффективны; ± смешанные результаты.}

Выводы

Учитывая распространенность расстройств личности и существующее мнение о том, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства сложно осуществлять с клиентами, страдающими расстройствами личности, становится очевидной важность постоянного внимания к этим заболеваниям в эмпирических исследованиях, новых теоретических разработках и клиническом анализе. На сегодняшний день рекомендации по лечению, основанные на клиническом наблюдении и ограниченной эмпирической базе, — лучшее, что мы можем предложить клиницистам, которые должны уже сегодня работать с клиентами, страдающими расстройствами личности, и не могут ждать, пока будут разработаны эмпирически проверенные методы лечения. К счастью, некоторые клиницисты сообщают, что, когда когнитивно-поведенческие вмешательства основаны на индивидуальном подходе к проблемам клиентов и межличностным аспектам психотерапии уделяется достаточное внимание, лечение многих клиентов с расстройствами личности может оказаться весьма эффективным.

В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития, а также функционирования личности. Главный вопрос при этом состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории расстройств личности мы рассмотрим соответствующие концепции личности и затем свяжем их с расстройствами личности.

Мы начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших паттернов личности могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию и репродукции, вероятно, являются результатом естественного отбора. Такие симптомы и синдромы, как тревога и депрессия, и такое расстройство личности, как зависимая личность, представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.

Наше обсуждение будет двигаться вдоль континуума от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и вызывает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от релевантных основных убеждений. Эти убеждения входят в более или менее устойчивые структуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Психологическая последовательность далее идет от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации релевантной стратегии. Мы расцениваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности.

Личностные «черты», идентифицируемые прилагательными типа «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный» или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих основных структур. Приписывая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую высшей точки в различных формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или склонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влияниями окружающей среды.

Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция конгломерата основных схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы «основными стратегиями». Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых из поведенческих паттернов, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.

Затем наше изложение перемещается к теме активации схем (и стилей поведения) и их выражения в поведении. Заложив основу для нашей теории личности, мы продолжаем рассматривать отношение этих структур к психопатологии. Выраженная активация дисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Более частные дисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как обработка информации, припоминание и предсказание. При депрессии, например, доминирующим становится такой стиль поведения, основой которого является самоотрицание; при тревожных расстройствах отмечается гиперактивный индивидуальный стиль реагирования на опасность; при панических расстройствах мобилизован стиль поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.

Типичные дисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, выраженные в расстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, который повышает их когнитивную уязвимость. Так, зависимое расстройство личности характеризуется чувствительностью к утрате любви и помощи; нарциссическое расстройство — чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства; гистрионное расстройство — невозможностью манипулировать другими, чтобы получить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана на экстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что эти дисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия между генетической предрасположенностью человека и нежелательным влиянием других людей и определенных травмирующих событий.

Эволюция межличностных стратегий

Наше представление о личности принимает во внимание роль нашей эволюционной истории в формировании паттернов мышления, чувств и действия. Мы можем лучше понять структуры, функции и процессы личности, если исследуем отношения, чувства и поведение в свете их возможной связи с этологическими стратегиями.

Значительная часть поведения, которое мы наблюдаем у животных, обычно расценивается как «запрограммированное». Основные процессы запрограммированы и выражены в поведении. Развитие этих программ часто зависит от взаимодействия между генетически обусловленными структурами и опытом. Можно предположить, что подобные связанные с развитием процессы происходят и с людьми (Gilbert, 1989). Вполне вероятно, что давно сформировавшиеся когнитивно-аффективно-мотивационные программы влияют на наши автоматические процессы: интерпретацию событий, содержание чувств и образ действий. Программы, вовлеченные в обработку информации, эмоциональные процессы, побуждения и мотивацию, возможно, сформировались в результате того, что они способствуют поддержанию жизни и размножению.

Естественный отбор, по-видимому, привел к некоторому соответствию между запрограммированным поведением и требованиями окружающей среды. Однако наша окружающая среда изменилась быстрее, чем наши автоматические адаптивные стратегии — в значительной степени в результате изменений социальной среды. Так, стратегии хищного образа жизни, соревнования и общительности, которые были полезны в более примитивной среде, не всегда вписываются в существующую нишу высокоиндивидуализированного и технологического общества с его специализированной культурной и социальной организацией. Это несоответствие может стать причиной развития поведения, которое мы диагностируем как «расстройство личности».

Независимо от их ценности для выживания в более примитивных условиях некоторые из этих эволюционно сформировавшихся паттернов становятся источником проблем в существующей культуре, потому что сталкиваются с личными целями человека или вступают в конфликт с групповыми нормами. Так, высокоразвитые стратегии, связанные с хищным образом жизни или с соревнованием, которые могли бы способствовать выживанию в примитивных условиях, могут плохо подходить для социального окружения и заканчиваться «антисоциальным расстройством личности». Точно так же своего рода эксгибиционистские проявления, которые привлекли бы других особей для помощи или спаривания в дикой природе, могут быть чрезмерны или неадекватны в современном обществе. В действительности эти паттерны, если они негибки и относительно неконтролируемы, скорее всего, создадут проблемы.

Синдромы и симптомы расстройств Оси I также могут быть поняты в терминах эволюционных принципов. Например, паттерн «нападай и убегай», возможно, адаптивный в архаичных чрезвычайных ситуациях физической опасности, может формировать субстрат либо тревожного расстройства, либо хронического враждебного состояния. Тот же самый паттерн реакции, который был активизирован видом хищника, например, также мобилизуется угрозами психологических травм типа отвержения или ухудшения отношения (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Когда эта психофизиологическая реакция — восприятие опасности и возбуждение автономной нервной системы — вызвана воздействием широкого спектра способных вызвать отвращение межличностных ситуаций, уязвимый человек может проявлять диагностируемое тревожное расстройство.

Точно так же уязвимость генофонда может являться причиной индивидуальных личностных различий. Так, один человек может замирать при виде опасности, другой — нападать, третий — избегать любых потенциальных источников опасности. Эти различия в поведении или стратегиях, любая из которых может иметь ценность для выживания в некоторых ситуациях, отражают относительно устойчивые характеристики, которые типичны для определенных «типов личности» (Beck et al., 1985). Чрезмерное развитие этих паттернов может вести к расстройству личности; например, избегающее расстройство личности может отражать стратегию ухода от любой ситуации, предполагающей возможность социального неодобрения.

Почему мы применяем термин «стратегия» к характеристикам, которые традиционно назывались «чертами личности» или «паттернами поведения»? Стратегии в этом смысле могут рассматриваться как формы запрограммированного поведения, предназначенного для обслуживания биологических целей. Хотя этот термин подразумевает наличие сознательного, рационального плана, он используется здесь скорее не в этом смысле, а в том, в котором его используют этологи, чтобы обозначить стереотипные формы поведения, которые способствуют индивидуальному выживанию и воспроизведению себе подобных (Gilbert, 1989). Эти паттерны поведения могут рассматриваться как имеющие конечной целью выживание и размножение: «репродуктивная эффективность» или «включающая пригодность». Эти эволюционные стратегии были описаны 200 лет назад Эразмом Дарвином (Darwin, 1791; цит. по: Eisely, 1961), дедом Чарльза Дарвина, как выражение голода, жажды и чувства безопасности.

Хотя организмы не знают окончательной цели этих биологических стратегий, они сознают субъективные состояния, которые отражают их образ действий: голод, опасение или сексуальное возбуждение, а также награды и наказания за их удовлетворение или неудовлетворение (удовольствие или боль). Мы хотим есть, чтобы снять острое чувство голода, а также чтобы получить удовлетворение. Мы вступаем в сексуальные отношения, чтобы уменьшить сексуальную напряженность и получить наслаждение. Мы «связываемся» с другими людьми, чтобы уменьшить одиночество, а также получить удовольствие от дружбы и близости. В общем, когда мы испытываем внутреннее давление, побуждающее нас удовлетворять некоторые сиюминутные желания типа получения удовольствия и уменьшения напряженности, мы можем, по крайней мере до некоторой степени, достигать долговременных эволюционных целей.

У людей термин «стратегия» может аналогично применяться к формам поведения, которые могут быть либо адаптивными, либо дезадаптивными, в зависимости от обстоятельств. Эгоцентризм, дух соперничества, эксгибиционизм и избегание неприятных переживаний вполне могут быть адаптивны в одних ситуациях, но чрезвычайно дезадаптивны в других. Так как мы можем наблюдать только видимое поведение других людей, встает вопрос о том, как наши сознательные внутренние состояния (мысли, чувства и желания) связаны со стратегиями. Если мы исследуем когнитивные и эмоциональные паттерны, то видим определенные отношения между некоторыми убеждениями и установками, с одной стороны, и поведением — с другой.

Один из способов проиллюстрировать эти отношения состоит в том, чтобы исследовать чрезмерно развитые процессы, наблюдаемые у людей с различными расстройствами личности, и сравнить определенные типичные отношения, связанные с этими расстройствами, с соответствующими стратегиями. Как показано в табл. 2.1, можно продемонстрировать типичное отношение, связанное с каждым из традиционных расстройств личности. Можно заметить, что определенные стратегии, представляющие собой специфическое расстройство, логически вытекают из этого характерного отношения.

Эта таблица, так же как соответствующие таблицы в главе 3, не включает пограничное и шизотипическое расстройства личности. Эти два расстройства, в отличие от других расстройств, не обнаруживают отличительного набора убеждений и стратегий. При пограничном расстройстве, например, может отмечаться широкое разнообразие типичных убеждений и паттернов поведения, которые являются характерными для широкого диапазона расстройств личности. Это расстройство можно выявить по характеристикам, больше относящимся к «дефициту эго», чем к определенному содержанию убеждений. Шизотипическое расстройство более точно характеризуется особенностями мышления, чем конкретным содержанием.

Первая колонка в табл. 2.1 содержит список расстройств личности; во второй представлено соответствующее отношение, лежащее в основе поведения; в третьей колонке указано соотношение между определенным поведенческим паттерном расстройства личности и стратегией. Вполне логично, что зависимое расстройство личности, характеризующееся привязчивостью, основано на опасении быть брошенным, избегающее поведение — на боязни быть обиженным, а пассивно-агрессивные паттерны — на озабоченности стремлением доминировать. Клинические наблюдения, на основе которых сделаны эти выводы, будут рассмотрены в последующих главах.

Целесообразно проанализировать эти стратегии в терминах, связывающих их с эволюционным прошлым. Театральное поведение гистрионной личности, например, может иметь корни в брачных ритуалах животных; поведение антисоциальной личности — в хищном поведении; поведение зависимой личности — в проявлениях привязанности, наблюдаемых повсюду в животном мире (ср.: Bowlby, 1969). Рассматривая дезадаптивное поведение людей в таких понятиях, мы можем оценить его более объективно и снизить тенденцию к использованию по отношению к нему уничижительных ярлыков типа «невротическое» или «незрелое».

Мысль о том, что анализ человеческого поведения с точки зрения эволюционной перспективы может быть продуктивен, была исчерпывающе изложена Мак-Дугаллом (McDougall, 1921). Он детально изучил преобразование «биологических инстинктов» в «чувства». Его работа оказала большое влияние на взгляды таких ученых, занимающихся биосоциальными проблемами, как Басс (Buss, 1987), Скарр (Scarr, 1987) и Хоган (Hogan, 1987). Басс выделил такие типы поведения людей, как соперничество, доминирование и агрессия, и отметил их сходство с поведением других приматов. В частности, он сосредоточился на роли общительности у людей и других приматов.

Хоган постулировал наличие филогенетической наследственности, согласно которой биологически запрограммированные механизмы появляются в последовательности, обусловленной развитием в филогенезе. Он полагает, что культура обеспечивает возможность раскрытия генетических паттернов. Хоган расценивает движущую силу деятельности взрослых людей, направленной на увеличение степени принятия, повышение статуса, усиление власти и влияния, как аналогичную наблюдаемой у приматов и других общественных млекопитающих. В своей эволюционной теории человеческого развития он подчеркивает важность «адекватности».

Скарр особо указывает на роль генетической предрасположенности в формировании личности. Она заявляет (Scarr,1987, p. 62):

«В ходе развития проявляется действие то одних, то других генов, что приводит к изменениям в организации поведения, так же как к изменениям в паттернах физического роста. Генетические различия между людьми также ответственны за то, какой опыт получат или не получат люди в своем окружении».

Взаимодействие между генетическим и межличностным

Процессы, выходящие на первый план в расстройствах личности, также могут быть исследованы в области возрастной психологии. Так, разновидность привязчивости, застенчивости или непослушания, наблюдаемая у растущего ребенка, может сохраняться на протяжении всего этого возрастного периода (Kagan, 1989). Мы предполагаем, что эти паттерны сохраняются в поздней юности и взрослости и могут выражаться в некоторых расстройствах личности, например в зависимом, избегающем или пассивно-агрессивном типах поведения.

Независимо от первичного происхождения генетически заданных прототипов человеческого поведения есть веские доказательства того, что некоторые типы относительно устойчивых темпераментов и поведенческих паттернов присутствуют уже при рождении (Kagan, 1989). Эти врожденные характеристики лучше рассматривать как «тенденции», которые могут акцентуироваться или ослабнуть под воздействием опыта. Кроме того, может установиться непрерывный, взаимно подкрепляющийся цикл между врожденными паттернами человека и паттернами других значимых для него людей.

Например, человек с большим потенциалом для поведения, требующего заботы, может вызывать проявление заботы со стороны других людей, вследствие чего врожденные паттерны этого человека поддерживаются намного дольше периода, на протяжении которого такое поведение адаптивно (Gilbert, 1989). Так, пациентка по имени Сью, которую мы обсудим подробнее позже, по словам ее матери, фактически с рождения была более привязчивой и требовала большей заботы, чем ее братья и сестры. Мать отвечала особой заботой и защитой. Став взрослой, Сью продолжала тянуться к более сильным людям, которые отвечали на ее желание постоянной любви и поддержки. Другая проблема состояла в ее убеждении, что она непривлекательна. Ее дразнили старшие братья, что стало основой для более позднего убеждения: «Я не могу вызывать чувство любви». Из-за этих убеждений она избегала ситуаций, в которых ее могли бы отвергнуть.

До сих пор мы говорили о «врожденных тенденциях» и «поведении», как будто эти характеристики могут отвечать за индивидуальные различия. В действительности наша теория предусматривает, что объединенные когнитивно-аффективно-мотивационные программы обусловливают поведение человека и отличают его от других людей. У детей старшего возраста и у взрослых застенчивость, например, является производной инфраструктуры установок типа «опасно нарываться на неприятности», низкого порога тревожности в межличностных отношениях и робости при общении с новыми знакомыми или незнакомцами. Эти убеждения могут появиться в результате повторения травмирующего опыта, подкрепляющего их.

Несмотря на мощную комбинацию врожденной предрасположенности и влияний окружающей среды, некоторые люди оказываются способны изменять свое поведение и лежащие в его основе отношения. Не из всех застенчивых детей вырастают застенчивые взрослые. Например, культивирование более напористого поведения под влиянием значимых людей и опыта может изменить застенчивого человека в сторону большей уверенности в себе и общительности. Как мы увидим в последующих главах этой книги, даже чрезвычайно дезадаптивные паттерны могут быть изменены, если направить психотерапию на определение этих установок и формирование или укрепление более адаптивных установок.

Мы уже вкратце касались вопроса о том, как врожденные задатки могут взаимодействовать с влиянием окружающей среды, что приводит к появлению количественных различий в характерных когнитивных, аффективных и поведенческих паттернах, отвечающих за индивидуальные личностные особенности. Каждый человек имеет уникальный профиль личности, состоящий из различных вероятностей конкретных реакций на определенную степень выраженности некоторой ситуации.

Человек, вступающий в группу, включающую незнакомых ему людей, может думать: «Я буду выглядеть глупым» и испытывать робость. У другого человека в подобной ситуации может возникнуть мысль: «Я могу развлечь их». Третий может подумать: «Они недружелюбны и могут попробовать манипулировать мной» и будет начеку. Когда для людей характерны различные реакции, они отражают важные структурные различия, представленные в их основных убеждениях (или схемах). Этими основными убеждениями соответственно были бы: «Я уязвим, потому что я неловок в новых ситуациях», «Я интересен всем людям» и «Я уязвим, потому что люди недружелюбны». Такие различия обнаружены у нормальных, хорошо адаптированных людей, и они придают особый оттенок их личности. Однако эти виды убеждений гораздо ярче выражены при расстройствах личности; в приведенном выше примере они соответственно характеризуют избегающее, гистрионное и параноидное расстройства. Люди с расстройствами личности обнаруживают одно и то же повторяющееся поведение намного в большем количестве ситуаций, чем другие. Типичные дезадаптивные схемы в расстройствах личности, проявляющиеся во многих или даже в большинстве ситуаций, имеют компульсивный характер и не так легко поддаются контролю или изменению, как их эквиваленты у других людей. Любая ситуация, которая имеет отношение к содержанию дезадаптивных схем, будет активизировать эти схемы вместо более адаптивных. По большей части эти паттерны пагубны в отношении многих из важных целей этих людей. В целом, относительно других людей, их дисфункциональные установки и поведение чрезмерно обобщены, негибки, императивны и устойчивы к изменению.

Происхождение дисфункциональных убеждений

Если учесть, что паттерны личности (когнитивная сфера, эмоции и мотивация) у людей с расстройствами личности отличаются от таковых у других людей, возникает вопрос: как эти паттерны развиваются? Чтобы ответить на этот вопрос даже кратко, мы должны вернуться к вопросу о взаимодействии природных особенностей и воспитания. Люди с особенно сильной чувствительностью к отвержению, противоречиям, боящиеся быть брошенными, могут быть убеждены в катастрофическом характере таких случаев. Пациент, по своей природе предрасположенный к острым реакциям на обычные виды отвержения в детстве, может развить негативный образ себя («я непривлекателен»). Этот образ может подкрепляться, если отвержение особенно сильно, происходит повторно или в то время, когда пациент особенно уязвим. При повторении таких ситуаций убеждение становится структурированным.

У Сью, упомянутой ранее пациентки, сформировался образ себя как глупой и неадекватной, потому что ее братья критиковали ее всякий раз, когда она делала ошибку. Чтобы максимально защитить себя от боли и страдания, она избрала тенденцию избегать ситуаций, в которых это могло бы произойти. Ее чрезмерно обобщенным отношением было: «Поскольку я позволяю себе быть уязвимой в любой ситуации, мне причинят вред».

Обработка информации и личность

То, как люди перерабатывают данные о себе и других, зависит от их убеждений и других компонентов когнитивной организации. Когда имеется расстройство некоторого типа — симптом или синдром (Ось I)[2] либо расстройство личности (Ось II), упорядоченное использование этих данных становится систематически искаженным и дисфункциональным. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении формируются под воздействием дисфункциональных убеждений.

Давайте вернемся к примеру Сью, которая страдала как зависимым, так и избегающим расстройствами личности, а также чувствовала озабоченность по поводу возможности быть отвергнутой. При типичном сценарии она слышала шум, доносящийся из соседней комнаты, где ее приятель Том занимался обычными делами. Восприятие шума давало исходные данные для интерпретации. Это восприятие было помещено в определенный контекст — ее знание о том, что в соседней комнате Том развешивает какие-то картины. Слияние стимула и контекста создало основание для информации.

Поскольку сырые сенсорные данные, такие как шумы, сами по себе имеют ограниченную информационную ценность, они должны быть преобразованы в некоторую поддающуюся интерпретации конфигурацию. Эта интеграция в последовательный паттерн — результат переработки схемами сырых сенсорных данных в определенном контексте. Непосредственной мыслью Сью было: «Том производит много шума». В большинстве случаев люди могли бы завершить обработку информации в этой точке, сохранив этот вывод в кратковременной памяти. Но так как Сью была настроена на отвержение, она была склонна находить смысл в таких ситуациях. Следовательно, она продолжила обработку информации и приписала ей персонифицированное значение: «Том производит много шума, потому что он сердится на меня».

Такого рода каузальная атрибуция происходит вследствие более высокой степени структурированности, с помощью которой случаям приписываются значения. Компонентом (схемой) этой системы более высокого уровня было ее убеждение: «Если близкий мне человек производит шум, это означает, что он сердится на меня». Этот тип убеждения представляет условную схему («Если… то») в отличие от основной схемы («Меня нельзя полюбить»).

В этом случае Том мог быть действительно сердит на Сью. Но поскольку основное убеждение Сью было очень сильным, она была способна интерпретировать ситуацию подобным образом всякий раз, когда близкий человек вроде Тома производил шум независимо от того, был он или не был сердит на самом деле. Кроме того, в иерархии ее убеждений доминировала формула «Если близкий человек сердится, он отвергает меня» и, на более обобщенном уровне, «Если люди отвергают меня, я останусь в полном одиночестве» и «Одиночество приведет к разрушительным последствиям». Убеждения организованы согласно иерархии, которая приписывает все более широкие и сложные значения на последовательных уровнях.

Этот пример иллюстрирует относительно новую идею в когнитивной психологии, а именно то, что на обработку информации влияет механизм «упреждения» (Mahoney, 1980). На самом основном уровне Сью имела убеждение, что она была непривлекательна. Это убеждение проявлялось как предрасположенность к приписыванию устойчивого значения, когда происходило релевантное событие (Beck, 1964, 1967). Убеждение принимало условную форму: «Если люди отвергают меня, значит, я непривлекательна». Большей частью это убеждение временно находилось в латентном состоянии, если она не оказывалась в ситуации, когда ее отвергали. Это убеждение (или схема) заменяло другие более разумные убеждения (или схемы), которые могли быть более подходящими в соответствующей ситуации (Beck, 1967). Если имелись данные, которые позволяли предположить, что Том отвергает ее, то ее внимание сосредоточивалось на мысли о собственной непривлекательности. Она интерпретировала информацию о поведении Тома так, чтобы она соответствовала этой схеме, даже если другая формула могла бы лучше соответствовать имеющимся данным, например: «Громкий стук говорит об избытке сил». Так как схема отвержения Сью была гипервалентна, она запускалась вместо других схем, которые, по-видимому, были подавлены гипервалентной схемой.

Конечно, психологические процессы Сью протекали и за пределами вывода о том, что ее отвергают. Всякий раз, когда активизируется схема собственной ущербности или угрозы, происходит последовательная активация «аффективной схемы»; такая схема у Сью приводила к интенсивному переживанию печали. Негативная интерпретация события связана с соответствующей эмоцией.

Хотя такие явления, как мысли, чувства и желания, могут лишь на короткое время появляться в нашем сознании, лежащие в их основе структуры, ответственные за эти субъективные переживания, относительно устойчивы и долговременны. Кроме того, эти структуры сами по себе неосознанны, хотя мы можем с помощью интроспекции определить их содержание. Тем не менее через такие сознательные процессы, как распознавание, оценка и проверка интерпретаций (основные методы когнитивной психотерапии), люди могут влиять на деятельность основных структур и в некоторых случаях существенно изменять их.

Характеристики схем

Теперь рассмотрим место схем в личности и опишем их характеристики.

Понятие «схема» имеет в психологии XX века относительно долгую историю. Этот термин появился в работах Бартлетта (Bartlett, 1932, 1958) и Пиаже (Piaget, 1926, 1936/1952) и использовался для описания тех структур, которые интегрируют в себе значение и приписывают его событиям. Содержание схем может быть связано с личными отношениями, такими как отношение к себе или другим, или безличными категориями (например, неодушевленными объектами). Эти объекты могут быть конкретными (стул) или абстрактными (моя страна).

Схемы имеют дополнительные структурные качества, такие как широта (узкие, дискретные или широкие), гибкость или жесткость (возможность их изменения) и интенсивность (их место в когнитивной организации). Они также могут быть описаны в терминах их валентности — степени, в которой они активированы в данный момент. Уровень активации (или валентность) может изменяться от латентного до гипервалентного. Когда схемы латентны, они не участвуют в обработке информации; когда же они активизированы, они направляют когнитивные процессы от самой ранней до заключительной стадии. Понятие «схема» подобно введенному Джорджем Келли (Kelly, 1955) термину «личностные конструкты».

В области психопатологии термин «схема» применяется к структурам с высокоиндивидуализированным идиосинкразическим содержанием, они активизируются и становятся доминирующими при таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивые мысли. В состоянии гипервалентности эти идиосинкразические схемы замещают и, вероятно, подавляют другие схемы, которые могут быть более адаптивны или лучше подходят в данной ситуации. В результате они являются причиной систематических искажений в обработке информации (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1985).

Типичные схемы при расстройствах личности похожи на те, которые активизированы при различных симптомах и синдромах, но они действуют на более постоянной основе при переработке информации. При зависимом расстройстве личности схема «Я нуждаюсь в помощи» будет активизирована всякий раз, когда возникает проблемная ситуация, тогда как у депрессивных больных она будет проявляться только в состоянии депрессии. При расстройствах личности схемы — это часть нормальной, каждодневной обработки информации.

Личность может быть понята как относительно устойчивая организация, состоящая из систем и форм поведения. Системы блокирующих структур (схем) ответственны за последовательность процессов от приема стимула до конечной поведенческой реакции. Интеграция стимулов из окружающей среды и формирование адаптивной реакции зависят от этих блокирующих систем специализированных структур. Отдельные, но связанные между собой системы затрагивают память, когнитивные процессы, эмоции, мотивацию, действия и сознательный контроль. Основные действующие элементы — схемы — организованы согласно их функциям (а также согласно их содержанию). Каждый тип схем имеет свои функции. Например, когнитивные схемы связаны с абстрагированием, интерпретацией и припоминанием; аффективные схемы ответственны за возникновение чувств; мотивационные схемы имеют дело с желаниями и влечениями; инструментальные схемы обеспечивают подготовку к действию; схемы контроля участвуют в самоконтроле и запрещении или направлении тех или иных действий.

Некоторые подсистемы, составленные из когнитивных схем, связаны с оценкой себя; другие связаны с оценкой других людей. Ряд подсистем предназначен для хранения воспоминаний, эпизодических или семантических, и обеспечения доступа к ним. Есть также подсистемы, которые подготавливают человека к предстоящим событиям и создают основу для ожиданий, предсказаний и долговременных прогнозов.

Когда отдельные схемы гипервалентны, их порог активации низок и они легко запускаются незначительным или тривиальным стимулом. Они также «доминантны»; то есть они легко замещают более подходящие схемы или конфигурации при обработке информации (Beck, 1967). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что схемы, которые больше подходят к действительной ситуации стимула, активно подавляются. Так, при клинической депрессии, например, преобладают негативные схемы, что приводит к систематическим негативным искажениям при интерпретации и припоминании переживаний как при краткосрочных, так и при долговременных предсказаниях, тогда как позитивные схемы становятся менее доступными. Депрессивным пациентам легче видеть негативные аспекты события и труднее — позитивные. Они намного более готовы вспоминать негативные события, чем позитивные, и оценивают нежелательные результаты как более вероятные, чем положительные.

Когда у человека начинается клиническая депрессия (или тревожное расстройство), имеется явный «когнитивный сдвиг». В энергетических терминах, происходит сдвиг от нормальной когнитивной обработки к преобладанию обработки с помощью негативных схем, которые составляют депрессивный способ действий. Термины «катексис» и «контркатексис» психоаналитические авторы использовали, чтобы описать развертывание энергии для активизации неосознанных паттернов (катексис) или их запрещения (контркатексис). Так, при депрессии катектирован депрессивный способ действий; при генерализованном тревожном расстройстве катектирован способ действий в ситуации опасности; при паническом расстройстве катектирован способ действий в ситуации паники (Beck et al., 1985).

Роль эмоций в личности

Может показаться, что при обсуждении когнитивных и поведенческих паттернов мы пренебрегаем субъективными аспектами нашей эмоциональной жизни — чувствами печали, радости, ужаса и гнева. Мы сознаем, что, вероятно, будем чувствовать грусть, когда мы в разлуке с любимым человеком или переживаем потерю статуса, или будем довольны, когда видим выражение любви или достигаем цели, или будем сердиты, когда с нами плохо обращаются. Как эти эмоциональные — или аффективные — переживания вписываются в схему организации личности? Каково их отношение к основным когнитивным структурам и стратегиям? Согласно нашей формулировке, эмоции, связанные с удовольствием и болью, играют ключевую роль в мобилизации и поддержании решающих стратегий. По-видимому, стратегии выживания и размножения работают отчасти на основе их связи с центрами боли и удовольствия. Как было указано ранее, действия, направленные на выживание и размножение, ведут к удовольствию при успешном осуществлении и «причиняют боль», когда встречают препятствия. Побуждения, связанные с едой и сексом, вызывают напряжение при соответствующей стимуляции и наслаждение при удовлетворении. Другие эмоциональные структуры, вызывающие тревогу и печаль, соответственно подкрепляют когнитивные сигналы, которые подготавливают нас к опасности или указывают на то, что мы потеряли что-то ценное (Beck et al., 1985). Таким образом, эмоциональные механизмы служат для подкрепления поведения, направленного на выживание и установление связей через ожидание и переживание различных типов удовольствия. В то же время дополнительные механизмы ослабляют потенциально пагубные или опасные действия через пробуждение тревоги и дисфории (Beck et al., 1985). Другие автоматические механизмы, связанные с системой контроля и участвующие в регуляции поведения, будут рассмотрены несколько позже.

От восприятия к поведению

Одним из основных компонентов организации личности являются последовательности различных видов схем, которые действуют аналогично сборочной линии. Для простоты изложения эти структуры могут рассматриваться как действующие в логической линейной прогрессии. Например, воздействие опасного стимула активизирует соответствующую «схему опасности», которая начинает обрабатывать информацию. Затем последовательно активизируются аффективные, мотивационные, действенные и контролирующие схемы. Человек интерпретирует ситуацию как опасную (когнитивная схема), чувствует тревогу (аффективная схема), хочет выйти из этой ситуации (мотивационная схема) и мобилизует силы на то, чтобы убежать (действенная, или инструментальная, схема). Если человек полагает, что бегство непродуктивно, он может подавить это побуждение (схема контроля).

При заболеваниях Оси I определенный способ действий становится гипервалентным и ведет, например, к озабоченности потерей, опасностью или столкновением. В случае депрессии цепная реакция такова: когнитивная —> аффективная —> мотивационная —> моторная. В личностно значимых ситуациях интерпретация и эмоция образуют «эффекторную петлю», или систему действий. Например, после того как Сью интерпретировала отвержение, на ее лице появлялось грустное выражение. Этот процесс, который произошел автоматически, филогенетически мог бы служить формой коммуникации, например как сигнал бедствия. Одновременно были запущены «схемы действия» — была активизирована ее собственная частная стратегия реагирования на отвержение, и она испытала желание войти в соседнюю комнату и попросить Тома успокоить ее. Она была готова действовать согласно ее стереотипной стратегии. В этот момент она могла поддаться или не поддаться своему импульсу бежать к Тому.

Внутренняя система контроля

Мы знаем, что люди не поддаются каждому побуждению, будь то желание смеяться, плакать или ударить кого-нибудь. Другая система — «система контроля» — действует в единстве с системой действия, чтобы регулировать, изменять или подавлять побуждения. Эта система также основана на убеждениях, многие или большинство из которых являются реалистическими или адаптивными. В то время как побуждения составляют наши «хочу», эти убеждения составляют «нужно» или «нельзя» (Beck, 1976). Вот примеры таких убеждений: «Нельзя бить того, кто слабее или сильнее, чем вы», «Вы должны положиться на власти», «Вы не должны плакать на людях». Эти убеждения автоматически преобразуются в команды: «Не бей», «Делай то, что тебе сказали», «Не плачь». Запрещения таким образом препятствуют выражению желаний. Сью имела определенные персональные убеждения, в частности: «Если я попрошу у Тома слишком много поддержки, он рассердится на меня» (предсказание). Следовательно, она подавила свое желание побежать в соседнюю комнату и спросить, любит ли он ее.

В психотерапии важно идентифицировать: убеждения (например, «Меня не любят»), которые формируют персональные интерпретации; убеждения в инструментальной системе, которые инициируют действие (например, «Спроси его, любит ли он меня»); убеждения в системе контроля, которые управляют предчувствиями и, следовательно, облегчают или подавляют действие (Beck, 1976). Контролирующая или регулирующая система играет в расстройствах личности решающую роль и поэтому требует дальнейшего изучения.

Функции контроля могут быть разделены на связанные с саморегуляцией, то есть направленные внутрь, и на те, которые ответственны за отношения с внешней, прежде всего социальной, средой.

Самоуправляемые регулирующие процессы, имеющие особое отношение к расстройствам личности, связаны с тем, как люди общаются с самими собой. Внутренняя коммуникация состоит из самоконтроля, самоотчета и оценки себя, предупреждений и инструкций (Beck, 1976). Эти процессы становятся более заметными, когда они чрезмерны или недостаточны. Люди, которые слишком контролируют себя, склонны чувствовать себя подавленно (мы наблюдаем это у избегающих личностей, а также при тревоге), тогда как недостаток подавления способствует импульсивности.

Самоотчет и оценка себя — это важные методы, с помощью которых люди могут определять, «идут ли они правильным курсом». Тогда как самоотчет может просто представлять наблюдения за собой, оценка себя подразумевает высказывание оценочных суждений о себе в понятиях «хороший — плохой», «стоящий — никчемный», «привлекательный — непривлекательный». Негативные оценки себя явно обнаруживаются при депрессии, но более тонко могут проявляться и при большинстве других расстройств личности.

В нормальном состоянии эта система оценок себя и самоуправления работает более или менее автоматически. Люди могут не осознавать этих «сигналов от самого себя», если специально не сосредоточивают на них внимание. Эти когнитивные структуры затем могут быть представлены в форме так называемых «автоматических мыслей» (Beck, 1967). Как отмечено ранее, эти автоматические мысли становятся гипервалентными при депрессии, и они выражены в понятиях типа «Я ничего не стою» или «Я нежеланен».

Оценки себя и инструкции самому себе, по-видимому, происходят из более глубоких структур, а именно Я-концепций, или схем самого себя. Фактически преувеличенно негативные (или позитивные) Я-концепции могут являться факторами, которые перемещают человека из группы «типов личности» в группу «расстройств личности». Например, развитие стойкого представления о себе как о беспомощном человеке может привести к тому, что у человека, переживавшего в детстве нормальные желания, связанные с зависимостью, возникнет «патологическая» зависимость во взрослой жизни. Точно так же акцент на системах, контроле и порядке может предрасполагать человека к расстройству личности, при котором системы станут хозяином, а не средством, а именно к развитию обсессивно-компульсивного расстройства личности.

В ходе взросления мы создаем массу правил, которые обеспечивают субстрат для наших оценок себя и самоуправления. Эти правила также формируют основание для установки стандартов, ожиданий и наших планов действия. Так, женщина, придерживающаяся правила «Я всегда должна выполнять работу идеально», может постоянно оценивать свою работу, хваля себя за достижение определенной цели и критикуя за недостижение требуемого уровня качества. Так как правило жестко, она не может работать, пользуясь практичным, более гибким правилом типа «Важно выполнить работу, даже если результат не идеален». Подобным же образом люди создают правила для межличностного поведения: «нужно» и «нельзя» могут приводить к явному социальному подавлению, которое мы находим у избегающих личностей. Эти люди также будут чувствовать тревогу даже при мысли о нарушении правила типа «Не нарывайся на неприятности».

Переход к заболеванию Оси II. Мы уже обсудили понятие «когнитивный сдвиг». Когда у людей развивается заболевание Оси II, они имеют тенденцию обрабатывать информацию выборочно и дисфункциональным способом.

Изменения в организации личности

Убеждения, имевшиеся у пациента до развития депрессии или тревоги, становятся намного более сильными и всеобъемлющими. Убеждения типа «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите» или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка» станут крайне выраженными. Кроме того, некоторые аспекты негативного образа себя становятся акцентуированными и расширенными, ввиду чего пациент постоянно возвращается к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные мысли, которые имели переходный характер и были не так сильны до депрессии, станут могущественными и доминирующими над чувствами пациента и его поведением (Beck, 1963).

Некоторые из более частных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектр ситуаций. Убеждение или установка «Если у меня не будет никого, кто вел бы меня в новых ситуациях, мне с ними не справиться» вырастает до «Если рядом со мной постоянно не будет кого-то сильного, я пропаду». При усилении депрессии эти убеждения могут расшириться до «Так как я беспомощен, я нуждаюсь в ком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятся безусловными и принимают крайнюю форму.

Легкость, с которой эти пациенты принимают свои дисфункциональные убеждения при депрессии или тревожном расстройстве, говорит о том, что они временно потеряли способность проверять реальностью свои дисфункциональные интерпретации. Например, депрессивный больной, которым овладевает идея «Я — презренный человек», по-видимому, не способен взглянуть на это убеждение, оценить противоречащие ему факты и отклонить это убеждение, даже если оно ничем не подтверждено. Эта когнитивная неспособность, видимо, опирается на временную невозможность применения рациональных способов познания, с помощью которых мы проверяем наши умозаключения. Когнитивная психотерапия прямо направлена на «перезарядку» системы проверки реальностью. При этом психотерапевт играет роль «помощника в проверке реальностью» для пациента.

Депрессивные больные отличаются тем, как они автоматически обрабатывают данные. Экспериментальные исследования (Gilson, 1983) показывают, что они быстро и эффективно усваивают негативную информацию о себе, обработка же позитивной информации блокирована. Дисфункциональное мышление становится более заметным, и становится все труднее применять корректирующие, более рациональные когнитивные процессы.

Как указано ранее, способ использования людьми данных о себе и других зависит от организации их личности. Когда имеется расстройство какого-либо типа — клинический синдром (Ось I) или расстройство личности (Ось II), упорядоченная обработка этих данных систематически искажается и становится дисфункциональной. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении сформированы дисфункциональными убеждениями и установками пациентов.

Существует простой подход к пониманию расстройств личности, который заключается в том, чтобы рассматривать их в терминах определенных векторов. Вслед за Хорни (Horney, 1950) мы можем рассматривать эти межличностные стратегии с учетом того, как типы личности касаются других людей и действуют на них, как они используют межличностное пространство. Люди могут помещать или ставить себя против других, по направлению к другим, в стороне от других, над другими или под другими. Зависимые личности движутся по направлению к другим и под них (покорные, подвластные). Люди другого «типа» стоят неподвижно и могут мешать другим: это пассивно-агрессивные личности. Нарциссические личности ставят себя выше других. Обсессивно-компульсивные личности могут перемещаться выше в целях контроля. Шизоидные личности отдаляются, а избегающие подходят ближе и затем отходят в сторону. Гистрионные личности используют пространство, чтобы притягивать других к себе.[3] Как мы увидим, эти векторы можно рассматривать как видимые проявления специфических межличностных стратегий, связанных с определенными личностными расстройствами.[4]

Эта упрощенная схема представляет один из взглядов на типы и расстройства личности, где они классифицируются на основе положения, в которое люди ставят себя по отношению к другим. Когда такое поведение расценивается как дисфункциональное, диагноз расстройства личности считается оправданным, если это ведет к проблемам, которые причиняют страдание пациенту (например, избегающая личность), или создает трудности в отношениях с другими людьми или с обществом (например, антисоциальная личность). Но многие люди с диагностированным расстройством личности не расценивают себя как страдающих такими расстройствами. Люди вообще расценивают свои личностные паттерны как нежелательные, только когда они ведут к появлению симптомов (например, депрессии или тревоги) или когда они явно мешают осуществлению важных социальных или профессиональных устремлений (как в случаях зависимой, избегающей или пассивно-агрессивной личности).

Когда человек сталкивается с ситуациями, которые препятствуют осуществлению его идиосинкразической стратегии (например, когда зависимый человек отделен от значимого другого или находится под угрозой отделения от него или когда обсессивно-компульсивная личность попала в неуправляемую ситуацию), у него могут развиться симптомы депрессии или тревоги. Некоторые люди с расстройствами личности могут расценивать собственные паттерны как совершенно нормальные и удовлетворительные, но получать диагностический ярлык, потому что их поведение негативно оценивают окружающие, как в случае нарциссических, шизоидных или антисоциальных личностей.

Но наблюдаемые формы поведения (или стратегии) — лишь один из аспектов расстройств личности. Каждое расстройство характеризуется не только дисфункциональным или антисоциальным поведением, но и сочетанием убеждений, установок, эмоций и стратегий. Можно получить отличительный профиль каждого из расстройств на основе их типичных когнитивных, эмоциональных и поведенческих особенностей. Эта типология описывает расстройства личности в чистой форме, но необходимо помнить, что у людей могут присутствовать признаки нескольких типов личности.

Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны

У людей с расстройством личности обычно одни паттерны поведения гипертрофированы или чрезмерно развиты, а другие — слаборазвиты. Обсессивно-компульсивное расстройство, например, может характеризоваться чрезмерным акцентом на контроле, ответственности, систематизации и относительном дефиците спонтанности и игривости. Как показано в табл. 3.1, другие расстройства личности также обнаруживают явное присутствие одних паттернов и лишь едва заметное наличие других паттернов. Недостаток одних качеств часто сопровождается значительным развитием других. Это выглядит так, как будто при чрезмерном развитии определенной межличностной стратегии уравновешивающая ее стратегия не в состоянии развиться должным образом. Можно предположить, что, когда ребенок часто демонстрирует преобладающий тип поведения, это затрудняет и, возможно, ослабляет развитие других адаптивных форм поведения. В последующих главах для каждого из расстройств личности будет показано, что некоторые чрезмерно развитые стратегии могут быть производными или компенсациями специфического типа Я-концепции и реакцией на специфический опыт, связанный с возрастным развитием. Как указано в главе 2, генетическая предрасположенность также может способствовать развитию специфических паттернов. Некоторые дети, например, явно тянутся ко всему интересному, в то время как другие кажутся застенчивыми и подавленными уже на ранних стадиях развития. Так, нарциссическая личность может развиться, когда человек отчаянно старается преодолеть глубокое чувство никчемности. Обсессивно-компульсивная личность может развиться как способ обеспечения порядка в беспорядочной окружающей среде в ответ на неустроенную жизнь в детстве. Параноидная личность может сформироваться в ответ на ранний опыт предательства или обмана; пассивно-агрессивная личность может развиться в ответ на чью-то манипуляцию. Зависимой личности часто свойственна фиксация на близкой привязанности, которая по разным причинам могла подкрепляться членами семьи, вместо того чтобы постепенно уменьшаться в ходе развития. Точно так же гистрионная личность может сформироваться на основе опыта вознаграждения за успешный эксгибиционизм, например развлечение других, чтобы получать одобрение и любовь.

Необходимо отметить, что к расстройствам личности могут вести различные пути. Нарциссическое, обсессивно-компульсивное, параноидное и даже антисоциальное расстройства личности, например, могут развиться как компенсация или проявление страха (то есть как результат ощущения хаоса, манипуляции или преследования) либо вследствие подкрепления релевантных стратегий значимыми другими людьми или по обеим названным причинам.

Нельзя не отметить важность идентификации с членами семьи. Некоторые люди, по-видимому, усваивают дисфункциональные паттерны своих родителей или братьев и сестер и пользуются ими, когда взрослеют. У других людей расстройства личности, очевидно, развиваются на базе наследования сильной предрасположенности. Так, недавнее исследование Кагана (Kagan, 1989) показывает, что рано проявившаяся застенчивость имеет тенденцию сохраняться. Возможно, что врожденная предрасположенность к застенчивости может быть так подкреплена последующим опытом, что человек не просто становится неассертивным, но у него формируется избегающая личность. Полезно анализировать психологические характеристики людей с расстройствами личности в терминах их представлений о себе и других, их основных убеждений, стратегий и эмоций. Таким способом психотерапевты могут получить определенные когнитивно-поведенчески-эмоциональные профили, что поможет им понять каждое расстройство и будет способствовать лечению.

Отдельные когнитивные профили

Стили мышления

Расстройствам личности также характерны соответствующие когнитивные стили, которые могут являться отражением поведенческих стратегий пациентов. Эти когнитивные стили связаны со способом, которым люди обрабатывают информацию, в противоположность определенному содержанию. Некоторые из типов личности имеют такие отличительные когнитивные стили, и их стоит описать.

Гистрионные личности используют стратегию «демонстрации», чтобы привлечь людей и удовлетворить собственные желания поддержки и близости. Когда им не удается произвести впечатление или привлечь внимание людей, у них начинается «истерика» (плач, гнев и т. д.), с помощью которой они пытаются наказать обидчиков и вынудить их подчиниться. Обработка информации отличается теми же самыми обобщенностью и импрессионизмом. Эти люди «не видят деревьев за лесом». Они делают стереотипные, широкие, глобальные интерпретации ситуации, теряя при этом важные детали. Вероятно, они реагируют на свой гештальт ситуации, основанный на неадекватной информации.

Люди с гистрионным расстройством также склонны интерпретировать ситуацию по одному шаблону, даже если он не подходит к ней. Например, если окружающие остаются безразличными к их попыткам привлечь внимание, они оценивают ситуацию в целом («Они отвергают меня»), а не отмечают специфические особенности, которые могли бы объяснять поведение других людей. Так, они игнорируют тот факт, что люди могут быть усталыми, скучать или быть чем-то озабоченными. Их импрессионизм выражается в том, как они наводят глянец на каждое переживание: события романтизируются до высокой драмы или великой трагедии. Наконец, так как они более настроены на субъективную, чем объективную оценку событий, они склонны использовать свои чувства как окончательный руководящий принцип в своих интерпретациях. Например, если им почему либо трудно общаться с другим человеком, этот человек плох. Если же они испытывают эйфорию, то другой человек замечателен.

Обсессивно-компульсивные личности, в отличие от гистрионных, «не видят леса за деревьями». Эти люди настолько сосредоточены на деталях, что упускают целостный паттерн; например, человек с этим расстройством может решить на основании нескольких недостатков в действиях другого человека, что этот человек не справился с работой, даже при том, что эти недостатки, возможно, были лишь вариациями в целом успешного выполнения работы. Кроме того, в отличие от гистрионных личностей, люди с обсессивно-компульсивным расстройством склонны минимизировать субъективные переживания. Так, они лишают себя части радостей жизни и доступа к чувствам как источнику информации, которая подчеркивает значение важных событий.

Стиль мышления у избегающих личностей также по-своему специфичен. В то время как они склонны избегать ситуаций, от которых будут плохо себя чувствовать, они также используют механизм «внутреннего избегания». Как только они начинают испытывать неприятное чувство, они пробуют заглушить его, перенося внимание на что-нибудь другое или применяя такие быстродействующие способы, как употребление спиртного. Они также избегают мыслей, которые могли бы вызывать неприятные чувства.

Когнитивные стили при других расстройствах личности не так отчетливы, как при только что описанных расстройствах.

Краткое изложение характеристик

В табл. 3.2 перечислены характеристики девяти расстройств личности. В первых двух колонках перечислены представления о себе и других; в следующей колонке представлены определенные убеждения; в последней колонке перечислены конкретные стратегии. По этой таблице видно, как представление о себе и других и убеждения приводят к определенной стратегии. Хотя стратегия, или поведение, обеспечивает основу для постановки диагноза расстройства личности, для полного понимания характера расстройства важно выяснить мнение о себе, других и убеждения. Эти когнитивные компоненты вовлечены в обработку информации и, когда активизированы, запускают релевантную стратегию.

Например, Джилл, имеющая диагноз избегающего расстройства личности, считала себя социально ущербной и поэтому была уязвима к недооценке и отвержению. Ее представление о других как критически настроенных и унижающих служило дополнением к чувству уязвимости. Ее убеждение, состоящее в том, что отвержение было бы ужасным, значительно повышало валентность ее чувствительности и значимость любого ожидаемого или фактического отвержения. Положительная обратная связь не влияла на это убеждение. Ожидание отвержения заставляло ее относиться к людям с хронической тревогой, а проявление любых признаков непринятия приводило к плохому самочувствию.

У нее имелись также два других устойчивых убеждения, которые приводили к тому, что она воздерживалась от каких-либо активных действий. Это были следующие убеждения: если она сблизится с людьми, то люди увидят, что она плохая и неадекватная; она не сможет вынести неприятные чувства, поэтому их нужно избегать. Давление этих убеждений подталкивало ее к такой стратегии, как избегание любых ситуаций, в которых ее могли бы оценивать. Кроме того, из-за своей низкой терпимости к неприятным чувствам или мыслям она хронически пресекала любые мысли, которые могли бы вызывать неприятные чувства. В процессе психотерапии она испытывала трудности в принятии решений, осознании негативных автоматических мыслей или исследовании своих основных убеждений, так как это привело бы к таким чувствами. Основные процессы изображены на рис. 3.1.

Подобная диаграмма процессов также может быть построена для каждого из других расстройств личности. Диаграмма должна включать в себя характерные убеждения и паттерны поведения. Человек с зависимым расстройством личности, например, отличается от человека с избегающим расстройством личности тем, что первый склонен боготворить потенциально заботящихся о нем людей и полагает, что они будут помогать ему и поддерживать его. Таким образом, он тянется к людям. Пассивно-агрессивные личности ищут одобрения, но не могут допустить никакого контроля, поэтому они склонны не оправдывать ожиданий окружающих и этим вредят себе. Обсессивно-компульсивные личности идеализируют людей и системы и стремятся контролировать их (и себя). Параноидные личности гипервигильны в отношении других из-за недоверия и подозрительности и склонны обвинять их (открыто или мысленно) в дискриминации. Антисоциальные личности утверждают, что имеют право управлять людьми или использовать их на основе убеждения, что с ними поступали несправедливо, или что другие нечестны, или что мы живем в обществе, где «человек человеку волк». Нарциссические личности считают, что они выше обычных смертных, и ищут славы любыми безопасными способами. Гистрионные личности пытаются привлечь людей к себе, стремясь их заинтересовать. Когда обаяние не действует, они привлекают людей вспышками раздражения или истериками. Шизоидные личности убеждены, что отношения с людьми бесполезны, и стараются держаться от людей на расстоянии.

Понимание типичных убеждений и стратегий каждого расстройства личности значительно помогает психотерапевтам в их работе, но они должны иметь в виду, что большинство людей с определенным расстройством личности проявят установки и формы поведения, которые накладываются на другие расстройства. Следовательно, для психотерапевтов важно обнаружить эти вариации, чтобы дать полную оценку.

Многие пациенты, например вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращают делать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать, что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжают проявлять эти качества и утверждают, что они «всегда» так думали. Тем не менее они больше не находятся в состоянии клинической депрессии.

Пациенты возвращаются к их преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствах Оси II отличается от такового при расстройствах Оси I по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациенты возвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациенты могут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматические мысли во время «нормального невротического периода», в определенных ситуациях отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с ними разрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина, например, имела автоматическую мысль «я не могу это делать» всякий раз, когда ей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальной деятельности.

Наиболее вероятное объяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные неправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и действительно становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то есть включены в «нормальную» когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при аффективном расстройстве.

Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при обострении таких заболеваний Оси I (American Psychiatric Association, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «ребячество»; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего, выраженный эгоцентризм.

Дисфункциональные убеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации пациентов в действительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретации событий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться от этих убеждений, пока не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когда пациенты возвращаются к преморбидному уровню функционирования, они полагаются на стратегии, которые они обычно используют. В целом основные убеждения на этой стадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в остром периоде.

И пациент, и психотерапевт должны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения (схемы) являются прочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов, используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациенты уверены, что их основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они не могут избавиться от них, просто подвергая их сомнению или «желая», чтобы они исчезли.

Для изменения структуры характера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный процесс. «Характерологическая фаза» лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей не свойственны впечатляющие улучшения.

Формулировка случая

Конкретное понимание каждого случая играет важную роль в обеспечении основы для понимания дезадаптивного поведения пациента и изменения дисфункциональных установок. Следовательно, психотерапевт должен рано формулировать случай, предпочтительно в процессе оценки. Конечно, при получении новых Данных психотерапевт соответствующим образом меняет эту формулировку. Некоторые гипотезы подтверждаются, другие изменяются или отпадают, ряд гипотез формулируются заново. Совместное с пациентом осмысление случая может облегчить процесс сбора данных; оно помогает пациенту понять, на каких переживаниях ему следует сосредоточиться и какие интерпретации и основные убеждения выделить. Пациент и психотерапевт затем могут проверить, соответствует ли свежий материал предварительной формулировке. По мере сбора новых данных психотерапевт повторно формулирует случай на их основе.

Предъявление пациентам диаграмм может показать им, как последующие переживания могут вписаться в общую формулировку. Пациентам часто полезно брать эти диаграммы домой. Некоторые психотерапевты используют классные доски или плакаты, чтобы продемонстрировать пациентам, как их неверное истолкование действительности связано с их убеждениями. Например, зависимая личность, которая, столкнувшись с новыми трудностями, сообщает психотерапевту: «Мне нужна помощь», должна видеть связь между этим представлением и глубинным убеждением «Я не могу ничего делать без посторонней помощи» или «Я беспомощен». Так как эти убеждения настолько укоренились, они ведут к изменению или устранению менее твердых убеждений. Повторное, систематическое опровержение дисфункциональных убеждений через планирование и проведение «поведенческих экспериментов» может в конечном счете разрушить их и создать основу для более адаптивных установок типа «Я могу выполнять широкий диапазон задач без посторонней помощи».

В табл. 4.1 представлена структурная формулировка проблем пары, оба члена которой имели похожие наборы убеждений, но резко отличались друг от друга. Проблемы этой пары были подробно описаны в другой книге (Beck, 1988). Вкратце Гэри, страдающий нарциссическим расстройством личности, периодически проявлял насилие по отношению к Беверли, которую он обвинял в том, что она все время изводит его замечаниями, будто он не занимается домашними делами. Он полагал, что единственный способ управлять Беверли, страдающей зависимым расстройством личности, — это наброситься на нее и заставить «заткнуться». Беверли, со своей стороны, полагала, что она должна управлять его постоянным уклонением от выполнения роли мужа и отца, «напоминая» ему об этом укорами. Она полагала, что только таким способом может выполнять свои обязанности домохозяйки и матери. За этим стояло ее устойчивое убеждение, что она вообще ничего не сможет делать, если ей не на кого будет опереться.

Гэри был воспитан в обстановке, где «сильный всегда прав». Его отец и старший брат запугивали его, в результате чего он считал себя «слизняком». В качестве компенсации такого образа себя он усвоил их межличностную стратегию: в сущности, лучший способ управлять склонностью других людей доминировать или унижать кого-то — это запугать их, в том числе угрожая применить силу. Первоначальная формулировка, которая была поддержана последующими групповыми и индивидуальными интервью, была следующей. Глубинная схема Гэри была такой: «Я — слизняк». Такое представление о себе могло проявиться всякий раз, когда он полагал, что его унижают. Чтобы защитить себя, он укреплял убеждение «Я должен управлять другими людьми», которое было свойственно поведению его отца. Позже мы вернемся к методам работы с этими убеждениями. В целом психотерапевт оказался способным вести себя соответственно этим убеждениям.

Беверли сходным образом полагала: «Я должна контролировать Гэри». Ее императив происходил из страха быть неспособной к выполнению своих обязанностей без посторонней помощи. Ее глубинная схема была следующей: «Я — беспомощный ребенок». Обратите внимание, что поведение Гэри («не помогающее») было переработано ее глубинной схемой («Без чьей-либо помощи я беспомощна»), которая приводила к тому, что она чувствовала себя слабой. Беверли реагировала на это подрывающее силы чувство, обвиняя Гэри и приходя в бешенство.

Используя воображение и повторное переживание чувства беспомощности, испытанного в прошлом, психотерапевт смог активизировать глубинную схему и помочь Беверли признать, что ее желание получить помощь от Гэри происходило из ее образа себя как беспомощного ребенка. Следовательно, ее неадаптивное «ворчание» было попыткой избавиться от своего глубокого чувства беспомощности. Взаимодействие Гэри и Беверли демонстрирует, как структуры личности партнеров могут усугублять проблемы друг друга, и иллюстрирует важность рассмотрения проблем личности, проявляющихся в таком специфическом контексте, как брак.

Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом

Проблемы при сотрудничестве

Трудности в психотерапевтическом сотрудничестве возникают не только при работе с пациентами с нарушениями личности. «Сопротивление», «неуступчивость», «недостаток согласия» или «негативный перенос» являются понятиями, которыми обычно описывают проблемы в психотерапевтических отношениях, отсутствие прогресса в психотерапии или медленный прогресс, преждевременное завершение психотерапии. Пациент с заболеванием Оси II ввиду хронического характера и самой природы расстройства может проявлять большее несогласие или оказаться более склонным к отказу от сотрудничества, чем пациент с заболеванием Оси I.

Несоблюдение пациентом режима психотерапии названо психоаналитическими авторами «сопротивлением». Это подразумевает, что сознательно или не осознавая того, пациент решает сохранить свой статускво. Джонс (Jones, 1948/1967) рассматривал феномен сопротивления как «инстинктивный» и ожидаемый в психотерапии. Учитывая историю использования этого термина и значение этого явления, мы решили использовать термин «отказ от сотрудничества» взамен более знакомой терминологии. Этой важной проблеме посвящены несколько недавно опубликованных поведенчески ориентированных работ (Ellis, 1985; Harris & Watkins, 1987; Shelton & Levy, 1981; Wachtel, 1982).

Как указывалось ранее, схемы, связанные с изменением, представлением о себе и представлением о других, могут быть и чрезвычайно выраженными, и преувеличенными. Этот преувеличенный взгляд затем может проявляться различными способами. Отказ от сотрудничества может проявляться прямо (например, опоздание или неявка на прием) или более тонко через нежелание сообщать некоторую информацию на сессиях. Чаще всего пациенты умалчивают о следующих вещах: недоверие к психотерапевту, нечто постыдное, обиды на других (людей или учреждения), осуждение себя или других, страх быть отвергнутым. Помимо нежелания пациента меняться или скрытой борьбы между интрапсихическими структурами пациента для несогласия есть много других причин. Они могут появляться в любой комбинации или сочетании, и относительная сила любого проявления несогласия может меняться вместе с обстоятельствами жизни пациента, прогрессом в психотерапии, изменениями в психотерапевтических отношениях, мастерством психотерапевта в преодолении несогласия и т. д.

Мы можем идентифицировать следующие причины для психотерапевтического несогласия. Способность видеть различные причины помогает смягчить психотерапевтическое несогласие.

1. Пациенту не хватает навыков сотрудничества. Не каждый пациент обладает навыками эффективной реализации отдельных форм поведения. Для многих пациентов трудность в соблюдении режима психотерапии может сопровождаться проблемами в выполнении определенных действий. Обе эти проблемы проистекают из неадекватно развитых навыков. В то время как в некоторых областях их навыки адекватны, они могут оказаться неадекватны для более сложных задач. Преподаватели часто называют некоторых детей «сообразительными», указывая на их природную хитрость и способности, но тем же самым детям может крайне недоставать академических навыков. Для многих пациентов с заболеваниями Оси II верно обратное: они могут овладеть интеллектуальными или академическими навыками, но им не хватает практических, или жизненных, навыков. Учитывая, что эти навыки у пациента могут быть не развиты или развиты недостаточно для адекватных действий, психотерапевт, возможно, должен обучать пациента отдельным навыкам, чтобы помочь ему двигаться дальше в психотерапии и, таким образом, в жизни.

Клинический пример. Ален, 39-летний адвокат; диагноз: избегающее расстройство личности. Он начал психотерапию во время развода из-за мыслей о том, что никогда не сможет найти другую женщину, всегда будет страдать и поэтому ему незачем жить дальше. Он считал преодоление этих страданий и возобновление социальной жизни недостижимой целью. Он все время повторял: «Это не я». Домашнее задание в течение нескольких сессий состояло в том, что он должен был звонить женщине, чей номер дал ему его коллега. В ходе восьмой сессии психотерапевт спросил Алена о том, почему ему было так трудно позвонить. Ален ответил, что он не имел практически никакого опыта в назначении свиданий по телефону. Психотерапевт попросил Алена принять участие в ролевой игре, где нужно было позвонить женщине, и обнаружил, что Ален понятия не имел, что ей сказать. После попытки применить несколько различных подходов Ален позвонил в офис, и ему удалось пригласить эту женщину встретиться с ним после работы.

Ограниченный опыт и склонность к избеганию делали для Алена трудным выполнение этого домашнего задания. Если бы психотерапевт не обнаружил этого, Ален мог бы никогда не выполнить задание и затем использовать эту неудачу как еще одно доказательство безнадежности поиска партнера.

2. Психотерапевту не хватает навыков установления отношений сотрудничества. Поскольку мы признаем наличие индивидуальных различий у наших пациентов, мы должны также признать, что имеются различия в навыках психотерапевтов. Из-за ограниченного опыта работы с отдельной проблемой пациента (например, депрессией), отдельной популяцией (например, пожилыми) или с серьезными проблемами (например, сильная тревога) психотерапевт может не иметь навыка работы с конкретным пациентом. Психотерапевт, работающий в организации или больнице, может обратиться к коллегам для консультации или попросить о супервизии по отдельному случаю или проблеме. В некоторых ситуациях, однако, консультативная помощь может быть недоступна. Если навыки психотерапевта не развиты настолько, чтобы эффективно справиться с проблемой, переход пациента к другому психотерапевту является этической необходимостью. Если же другой психотерапевт недоступен, психотерапевт должен постоянно развивать, расширять и обновлять свои навыки через дополнительное обучение. Курсы усовершенствования специалистов, обучающие программы, семинары, симпозиумы или краткосрочные интенсивные курсы должны быть частью профессионального роста психотерапевтов, независимо от их подготовки.

Клинический пример. Морин Б., психолог-аспирант, занимающаяся исследовательской работой, рассматривала случай 18-летней студентки с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства личности, у которой была психогенная проблема с мочеиспусканием. Эта ситуация была связана не только с заболеванием и страданиями, но и с социальными проблемами, так как студентка жила в университетском общежитии и пользовалась общим туалетом. С учетом недостатка у психотерапевта опыта работы с этой проблемой вскоре было принято решение прибегнуть к супервизии. Супервизор также имел ограниченный опыт лечения таких пациентов. Специалисты, которые оказались доступны, также не имели опыта работы с нарушениями мочеиспускания у женщин. Были сделаны запросы коллегам по всей стране, чтобы собрать как можно больше данных о лечении этого расстройства. Кроме того, доктор Б. попыталась найти литературу по этому вопросу в библиотеке.

Учитывая необычный характер проблемы, психотерапевту нужно было разработать стратегии и вмешательства так, чтобы она и ее супервизор могли эффективно работать с пациентом. Психотерапевт, используя свои знания женской анатомии, упражнения и мышечный контроль, нашла решение в книге по гимнастике для женщин: упражнения Кегеля. На сессии пациентка научилась выполнять эти упражнения и стала лучше контролировать свой мочевой пузырь. Одновременно с когнитивной работой по выявлению дисфункциональных мыслей о мочеиспускании в общественном туалете и реакции на них проводилась поведенческая психотерапия. Это в свою очередь привело к работе по изменению схемы, связанной с чистотой, положительными человеческими качествами и перфекционизмом.

3. Стрессоры окружающей среды препятствуют изменению или подкрепляют дисфункциональное поведение. У пациента могут быть такие обстоятельства или его окружают такие люди, которые поддерживают дисфункциональную схему и обусловленные ею дисфункциональные формы поведения. Схемы значимых других могут активно работать против осуществления пациентом изменений, которые он или психотерапевт считают важными. Значимые другие, без злого умысла или с таковым, могут способствовать поддержанию дисфункционального и деструктивного поведения пациента. Пациенты открыто или скрыто могут получать сообщение «Не изменяйся». Открыто пациента могут критиковать за то, что он ходит на психотерапию, обсуждает «частные семейные дела с посторонним», или дразнить его, обзывать «психом» и говорить, что он хочет «потерять последние мозги». Тайно такое сообщение может быть передано уходом от пациента значимых других в то время, когда он ходит на психотерапию.

Клинический пример. Эл, 30-летний одинокий мужчина, живший дома с родителями. Он был дипломированным специалистом, окончил колледж и работал по связи с потребителем в качестве представителя крупной корпорации. Даже при том, что он зарабатывал на жизнь вполне достаточно, его родители продолжали требовать, чтобы он жил с ними. Их беспокоило, что, если он будет жить самостоятельно, он не будет заботиться о себе, станет переедать и наберет лишний вес. В результате этого он мог бы вернуться к своему прежнему весу в 116 кг. Хотя теперь он весил 90 кг, лечился от ожирения и стремился похудеть, их беспокойство, и открытое и скрытое, было очевидным. Это беспокойство пугало его. Он думал, что огорчает своих родителей, что он плохой и разочаровывает членов своей семьи. Эти мысли удерживали его от того, чтобы жить отдельно от родителей. Он оставался дома, чтобы унять их беспокойство, остаться зависимым и продолжать быть их «маленьким мальчиком», а также чтобы справиться с собственным страхом потери контроля.

4. Мысли и убеждения пациентов относительно их возможной неудачи в психотерапии затрудняют сотрудничество. «Классическая» когнитивная психотерапия сосредоточена на помощи пациентам в исследовании их когнитивных структур при неудачах в психотерапии и на способности изменять свои мысли или поведение. Исследование когнитивных структур и схем и обучение адаптивному реагированию на негативные и самоуничижительные мысли в конце концов являются главными целями психотерапии. Нужно стремиться к постепенным изменениям, а не к мгновенному результату. Постановка постепенно усложняющихся задач, маленькие последовательные шаги, оценка ответов и реакций с точки зрения желательных изменений, постепенная адаптация к стрессу и тревоге и психотерапевтическая поддержка помогают пациенту предпринять попытку изменения себя.

Клинический пример. Митч, 20-летний студент колледжа, имел диагноз избегающего расстройства личности. Его опыт общения и интимных связей был очень ограничен. После жизни в течение двух лет в общежитии, где мужчины и женщины свободно встречались друг с другом, он переехал из университетского городка в квартиру, чтобы не видеть активной социальной жизни товарищей по общежитию. Когда он приступил к психотерапии, он понимал, что должен использовать годы учебы в колледже для установления социальных контактов, но признавал недостаток у себя навыков, наличие тревоги и отсутствие желания. Его мысли о психотерапии были подобны его мыслям об интимных отношениях. В обеих ситуациях он видел себя как открытого новым переживаниям, желающего испытать их, но отвергнутого из-за недостатка навыков и умений и затем еще больше страдающего от неудачи. Его автоматические мысли о психотерапии (и интимных отношениях) были таковы: «Мне лучше не открываться людям, чтобы не испытывать неудач и насмешек. Фактически мне лучше умереть. Никто даже не заметит этого. Все, что я делаю, обречено на неудачу, даже эта психотерапия».

5. Мысли и убеждения пациентов о воздействии собственного изменения на других могут препятствовать согласию. Другой набор обструкционных когнитивных структур включает в себя катастрофические мысли пациента о влиянии своей попытки измениться на значимых других. Пациент часто катастрофически оценивает влияние своего изменения на других: «Если я изменюсь, случится что-то ужасное». Психотерапевт должен работать с пациентом для устранения катастрофических мыслей или исследовать, имеются ли выгоды от изменения, несмотря на потенциальные негативные последствия.

Клинический пример. Марта, 42-летняя женщина с диагнозом зависимого расстройства личности, работала секретарем и жила с матерью. Марта была младшей из трех детей. Оба ее сиблинга имели свои семьи, Марта же никогда не была замужем и всегда жила с матерью. Ее мать, в соответствии с описанием Марты, была тираном. Она постоянно требовала от Марты внимания и заботы. Хотя мать была вполне здорова, она постоянно ходила по врачам за счет Марты. Медицинские расходы составляли существенную долю расходов Марты. Если бы Марта отказалась оплачивать назначения врача, мать стала бы обвинять ее в том, что она плохая дочь и станет причиной болезней матери и ее последующей смерти. Тогда Марта осталась бы одна.

Во время психотерапии Марта утверждала, что ее цель — начать жить самостоятельно, но на самом деле она этого не хотела, так как боялась, что мать заболеет и умрет, а она останется одна. Марта полагала, что если она будет жить дома, то это продлит жизнь ее матери. Она думала, что если она изменится и, возможно, переедет, это убьет ее мать. Поведение матери подкрепляло эту мысль.

6. Несогласие вызывают опасения пациентов относительно изменения и «нового Я». По определению, изменение означает смену идей, убеждений или форм поведения. Пациенты с заболеваниями Оси II могут чувствовать, что такие изменения опасны с точки зрения выживания. Хотя это может показаться парадоксальным, при том что их мысли вызывают у них тревогу, депрессию, суицидные попытки и нарушения в деятельности, такие пациенты боятся неопределенности, связанной с изменениями. Они часто выбирают знакомый им дискомфорт вместо дискомфорта, связанного с неизвестным им новым способом мышления или поведения.

Клинический пример. В течение трех лет Мэри страдала депрессией с суицидными намерениями. У нее был диагноз гистрионного расстройства личности. Четыре раза ее госпитализировали по поводу суицидных мыслей, но она не предпринимала попыток суицида. Мысли о самоубийстве очень волновали ее. Когда психотерапевт спрашивал о стиле ее мышления, она отвечала: «Я такая: Я никогда не была другой». Хотя она понимала, что ее суицидные мысли были болезненны не только для нее, но и для значимых других, ей было сложно изменить свой взгляд на жизнь, из-за того что она занимала позицию «Это — я».

7. Дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта находятся в гармонии. «Мертвая зона» психотерапевта может быть фатальной, поскольку психотерапевт и пациент могут разделять конкретную дисфункциональную мысль (например: «Это безнадежно»). Эти общие убеждения, основанные на конгруэнтных основных схемах, могут приводить к тому, что психотерапевт «покупается» на мысли и убеждения пациента о безнадежности.

Клинический пример. Психотерапевтическая работа доктора М. была очень осторожна и точна. При стрессе и в состоянии тревоги у нее возникали навязчивые мысли, и ее общее убеждение состояло в том, что когда она находится в состоянии стресса, к этому необходимо отнестись с полным вниманием и предпринять усилия, чтобы снять напряжение. Ее особая скрупулезность и трудолюбие были главными факторами, ввиду которых она окончила университет со средней оценкой 4,0. Впервые представляя пациента во время супервизии, она описала его как «склонного к перфекционизму, навязчивого и требовательного к себе». Во время супервизии доктор М. сообщила, что ее целью в работе с этим пациентом было «помочь ему избавиться от всего этого перфекционизма, который приводит к чувству безнадежности». Вместо того чтобы работать над изменением перфекционизма пациента, она ставила перед собой психотерапевтическую цель полного устранения перфекционизма. В ответ на замечание супервизора, что такая цель могла бы фактически укреплять проблемы пациента, доктор М. попыталась описать один случай, подтверждающий полезность перфекционистского стремления всегда делать все как можно лучше.

8. Фактором, способствующим несогласию, может служить недостаток социальных навыков. Пациенты, которые не понимают, чего от них ждут в процессе психотерапии, неизбежно будут испытывать трудности с соблюдением психотерапевтического режима. Необходимо, чтобы психотерапевт в начале психотерапии потратил достаточно времени, чтобы обучить пациента основам когнитивной модели психотерапии, включая терминологию, психотерапевтические конструкты и определенные навыки. Более того, психотерапевт должен получать обратную связь, чтобы оценить уровень понимания модели в ходе психотерапии. Способность пациента слушать и понимать может быть ухудшена безнадежностью, импульсивностью, выборочной рассеянностью или персонализацией. Психотерапевт не должен думать, что чтение какой-нибудь или всех книг по когнитивной психотерапии гарантирует адекватную реакцию на психотерапию вообще и на когнитивную психотерапию в частности. Кроме того, может существовать влияние предыдущей психотерапии; то есть пациенты могут продолжать использовать старые стратегии и подходы в текущей психотерапии.

Клинический пример. Эд, 42-летний врач, направленный для когнитивной психотерапии после смерти его психоаналитика. Он проходил психоанализ в течение 15 лет по причине хронической депрессии и периодических мыслей о самоубийстве. Большую часть этого времени он посещал психоаналитика три раза в неделю. После того как его психоаналитик умер, в течение нескольких месяцев он пробовал продолжать психоанализ с другим психоаналитиком, но по взаимному согласию прекратил лечение и приступил к когнитивной психотерапии, чтобы справиться со своей депрессией. Эд приходил на каждую сессию и немедленно начинал говорить. Хотя психотерапевт пытался упорядочить ход сессии, устанавливая определенный план, Эд обычно излагал свободные ассоциации, рассказывал о своих снах, фантазиях и обо всем, что приходило на ум. Постоянный контроль психотерапевта и включение в план от 10 до 15 минут свободных ассоциаций в начале сессии помогли сохранить направленность работы и сосредоточенность в оставшееся время сессии.

9. Пациент имеет вторичную выгоду от сохранения дисфункционального паттерна. Бывают ситуации, в которых пациент с большим трудом начинает изменения из-за выгоды, которую он извлекает из дисфункционального мышления и/или поведения. Члены семьи могут оберегать пациента от черной работы, не оказывать давления на пациента, избегать конфронтации с ним и вообще позволять пациенту делать, что он хочет, чтобы снизить возможность отыгрывания. Вторичная выгода может исходить от семьи, друзей, работодателей или других людей, с которыми пациент имеет дело. Сюда входит и взаимодействие между пациентом и психотерапевтом. Такой пациент должен следить за «первичным ущербом», который идет вразрез с достижением его вторичной выгоды.

Клинический пример. Сид, 38-летний безработный плотник; диагноз: пассивно-агрессивное и зависимое расстройство личности. Последние пять лет у него не было постоянной работы, и он проводил время дома, сидя у телевизора. Его жена работала полную рабочую неделю, а он получал пенсию по инвалидности. Он сообщил, что когда он чем-либо занимался, то боялся сердечного приступа или инсульта. Даже при том что он никогда не имел таких проблем или какой-нибудь серьезной болезни, его жена и двое детей были так обеспокоены состоянием его здоровья, что никогда не просили, чтобы он сделал что-нибудь по дому. Если бы его заставили искать работу, Сид скорее покончил бы с собой, чем согласился испытать мучительную тревогу. Местный центр психического здоровья снабдил его документами, которые позволяли ему не работать. Сид вставал в одиннадцать утра, до полудня читал газету и затем смотрел телевизор. Когда дети приходили домой из школы, он ложился вздремнуть и вставал к обеду. После обеда он смотрел телевизор или слушал музыку, пока не приходило время ложиться спать. Было очень сложно попытаться заставить его отказаться от этой ранней «отставки».

10. Фактором, способствующим несогласию, является неправильный выбор времени для вмешательства. Несвоевременные или поспешные вмешательства иногда приводят к неспособности пациента понять важность или релевантность психотерапевтической работы и, таким образом, к его несогласию. Если психотерапевт из-за своей тревоги пытается ускорить процесс лечения пациента с заболеванием Оси II, это может привести к прекращению сотрудничества, пропускам сессий, непониманию психотерапевтических проблем или преждевременному завершению психотерапии.

Клинический пример. Мэри, будучи интерном, училась проводить когнитивную психотерапию. Из-за своей тревоги и стремления быстрее получить результат, она пыталась интерпретировать схемы, не собрав достаточных данных для обоснования своих интерпретаций или намеченных вмешательств. В результате пациенты часто говорили ей, что она не понимает их, что еще больше увеличивало ее тревогу и часто заставляло торопиться с интерпретацией и неправильно выбирать время для вмешательств.

11. Пациенты испытывают недостаток мотивации. Многие пациенты направлены на психотерапию вопреки их воле. Значимые другие могли заставить их пойти на психотерапию под угрозой каких-либо больших неприятностей. Некоторые пациенты, возможно, были направлены против их желания, по решению суда. В других случаях пациенты с заболеваниями Оси II могут испытывать недостаток мотивации для большинства занятий или рассматривать свои проблемы как внешние по отношению к ним, что может являться частью клинической картины. В таких случаях психотерапия должна быть посвящена прежде всего построению взаимоотношений и созданию мотивации для психотерапии.

Клинический пример. Сэм, 59-летний ювелир, в течение нескольких лет страдал тяжелой депрессией и имел суицидные намерения из-за неудач в бизнесе. Он полагал, что его проблемы в бизнесе случались не по его вине, а были связаны с тем, что другие ювелиры сбивали ему цену. Он не видел никаких способов восстановить потерянный доход, вернуть клиентов и статус, который он когда-то имел, и отказывался «тратить впустую» деньги на объявления в газетах. Хотя он ежедневно ходил на работу, его магазин был завален коробками, которые он называл «хламом», и он не стремился начать новый бизнес. Он подходил к психотерапии таким же образом: не хотел ходить на нее, не видел в ней никакой пользы и согласился лишь для того, чтобы успокоить жену и дочь.

12. Ригидность пациентов мешает согласию. Сама проблема, которая приводит пациентов на психотерапию, может быть главной причиной несогласия. У обсессивно-компульсивных или параноидных пациентов, помимо прочего, ригидность может препятствовать согласию. По сути, такие пациенты могут подвергать сомнению мотивы или цели психотерапевта. Чаще они обнаруживают свою неспособность изменить ригидную позицию, которую считают нужным занимать, чтобы оставаться в относительной безопасности.

Клинический пример. Елена, 28-летняя медсестра, с диагнозом параноидного расстройства личности, рассматривала психотерапию (и психотерапевта) как проявление стремления ее матери управлять ею. Сохраняя за собой право делать все, что ей захочется, включая самоубийство, она чувствовала себя способной преодолеть власть матери. Психотерапевту пришлось проявить максимум внимания, чтобы не поддерживать это искажение, поскольку это могло бы вызвать со стороны Елены попытку умереть.

13. Пациент плохо контролирует свои побуждения. У пациентов, плохо контролирующих свои побуждения, обязательность еженедельных сессий, структурный психотерапевтический подход, строго установленное время сессии или ограничение продолжительности психотерапевтической сессии могут вызвать тревогу. Схемы, в соответствии с которыми можно «делать что угодно и когда угодно», могут препятствовать психотерапии. Эти пациенты часто требуют, чтобы психотерапевт делал то, что мы называем «ограниченной психотерапией», то есть постоянно занимался устранением мелких проблем и имел дело с текущим кризисом, а не работал над решением более общей проблемы.

Клинический пример. Психотерапия с Элис всегда проходила интересно. В свои 23 года она была крайне лабильна. Ее поведение соответствовало критериям пограничного расстройства личности. Ее кризисы были связаны с частой сменой места работы, друзей, любовников и психотерапевтов. На сессиях она была весьма лабильна, и любые попытки сосредоточить ее внимание на сессиях или на ее жизни встречала одними и теми же словами: «Это же не я». Пропуски сессий, опоздание на сессии и неспособность оплачивать услуги психотерапевта из-за импульсивных покупок и расходов в сочетании с потерей работы — все это приводило к срыву психотерапевтической работы по снижению ее импульсивности.

14. Цели психотерапии могут быть нереалистичными. Эта проблема иногда исходит от пациента, иногда от психотерапевта. Нереалистично завышенные или нереалистично заниженные цели могут создавать очень негативный настрой в психотерапии. Если пациент пожелает стать полностью новым человеком, то есть полной противоположностью тому, кем он был в течение последних 40 лет, психотерапевту, вероятно, придется помочь пациенту установить более реалистические и многоступенчатые цели. Изменение возможно, но выбор в качестве цели полного изменения может настроить пациента на неудачу. Точно так же, если психотерапевт имеет нереалистично высокие цели для пациента, результатом может оказаться неудача.

Клинический пример. Ник, 52 года, собирался пройти психотерапию для преодоления депрессии и чувства одиночества. На первой сессии он заявил, что хочет изменить всю свою жизнь. Он никогда не был женат, ни с кем не встречался до 31 года и вообще имел контакты с женщинами лишь несколько раз в жизни. Он полагал, что жизнь проходит мимо него. Он видел себя стареющим и одиноким в старости. Он рассказывал, что плачет, когда смотрит семейные шоу по телевизору. Его цель состояла в том, чтобы немедленно начать с кем-нибудь встречаться и в течение года жениться, поскольку со временем он не становится моложе. Эта нереалистичная цель, очевидно, создала бы ситуацию неудачи и сорвала бы психотерапию.

15. Цели психотерапии не сформулированы. Иногда может показаться, что цели психотерапии неявно представлены в начальном перечне проблем. Например, при «семейных разногласиях» может подразумеваться наличие дефицита навыков взаимоотношений и коммуникации, дефицита сексуальных навыков, депрессии и многих других проблем. При составлении перечня проблем цели психотерапии должны быть сформулированы эксплицитно. Конечно, в ходе психотерапии этот перечень может быть изменен, но без базовой информации о целях психотерапии прогресс в ней трудно оценить.

Клинический пример. Мэриан, 51 год, начала психотерапию по причине тревоги. После нескольких сессий стало ясно, что тревога была лишь частью клинической картины, которая включала в себя обсессивно-компульсивное расстройство личности. Психотерапевт, пытавшийся помочь Мэриан быть более гибкой, обнаружил, что с каждой сессией она становилась все более взволнованной. На шестой сессии она заявила, что прекращает психотерапию из-за возросшей тревоги: «Я думала, психотерапия нужна, чтобы помочь мне, а не сделать хуже». Психотерапевт ошибочно предполагал, что Мэриан будет стремиться изменить свой ригидный личностный паттерн без какого-либо обсуждения этого паттерна как объекта психотерапевтического воздействия.

16. Цели психотерапии неопределенны и аморфны. Пациенты обычно обращаются с неопределенными заявлениями типа: «Приведите меня в порядок», «Разберитесь в моих мозгах», «Займитесь моей депрессией/тревогой» или «Наладьте общение между нами». Психотерапевт должен переформулировать эти цели, чтобы они были осуществимы и определены операционально.

Клинический пример. Сет, 19 лет, был направлен на психотерапию психологом студенческого общежития из-за постоянных драк. Сет посещал консультанта в консультативном центре колледжа и работал с «гневом» и «проблемами воспитания». После восьми сессий консультант закончил работу, отметив, что Сет осознал свои проблемы и может измениться. Настоящее направление основывалось на том, что осознание Сетом своих проблем не привело к поведенческим изменениям. На сей раз были поставлены ясные и определенные цели психотерапии с определенными критериями изменения, поэтапным подходом к решению задачи, касающейся товарищей по общежитию, и особым вниманием к контролю побуждений.

17. Отсутствует согласие между психотерапевтом и пациентом относительно целей лечения. Учитывая, что цели психотерапии эксплицитны и операционально определены, пациент и психотерапевт должны работать над определением психотерапевтических целей. Разработка плана лечения, а также его чтение и подписание пациентом — часть процедуры информированного согласия, которое сегодня во многих случаях лечения психических расстройств является обязательным. В когнитивной модели психотерапии необходимы постановка целей на определенный период (например, на 3 месяца), обсуждение оснований для этих целей, учет мнения пациента, изменения в результате переговоров, а также получение и предоставление обратной связи.

18. Пациент или психотерапевт фрустрированы из-за недостатка прогресса в психотерапии. Учитывая долгосрочный характер проблем при заболеваниях Оси II и их общее воздействие на всю жизнь пациента и долгосрочный характер психотерапии, пациент и психотерапевт могут испытывать фрустрацию. В обоих случаях результатом могут стать негативные реакции на дальнейшую психотерапию, мысли о неудаче психотерапевта или пациента и чувство раздражения по отношению к источнику фрустрации (психотерапевту или пациенту).

Клинический пример 1. Алисия, психолог под супервизией, была «полностью фрустрирована» Ларой, пациенткой с пограничным расстройством личности: «Она не меняется; она остается сердитой, обычно на меня. Я просто боюсь ее визитов и счастлива, когда она их отменяет». Алисия весьма успешно работает как психотерапевт, когда сталкивается с более типичными, несложными депрессиями, но не привыкла к долговременному лечению или сопротивлению пациентов. Она говорит: «Я читала о пограничном расстройстве личности, слышала о таких больных, но никогда не думала, что сама столкнусь с подобными проблемами». Основное внимание при супервизии было сосредоточено на помощи Алисии в том, чтобы справиться с ее дисфункциональными мыслями и ожиданиями относительно психотерапии, лечения сложных случаев и контрпереноса.

Клинический пример 2. Мария первоначально пришла на психотерапию, чтобы уменьшить депрессию. Ее депрессия накладывалась на обсессивно-компульсивное расстройство личности. Она выбрала когнитивную психотерапию, узнав из статей в журналах о ее краткосрочном характере и эффективности. После 25 сессий она потребовала, чтобы ей сказали, почему она все еще «не вылечена». Психотерапевт пренебрег тем, чтобы дифференцированно подойти к работе со схемой и симптомом.

19. Причиной несогласия может быть реакция пациента на понижение своего статуса и самооценки. Для многих людей стать «пациентом» означает признать, что с ними «что-то не то». Они неспособны справиться со своей жизнью и стрессорами, которые раньше не создавали проблем. Кроме того, другие люди могут называть их «психами», «больными» или «сумасшедшими».

Клинический пример. Рой, успешный бизнесмен, 60 лет, направлен семейным врачом на психотерапию по причине депрессии. Его первым заявлением на психотерапии было: «Я не хочу быть здесь. От этого моя депрессия лишь усиливается. Мне никогда не приходилось обращаться за помощью прежде, и я не знаю, как это делать. Я тайком выхожу из дома, чтобы прийти сюда. Я хочу, чтобы вы никогда не звонили мне в офис или домой. Никто не должен знать, что я сюда хожу».

Психотерапевт должен знать многочисленные причины нежелания сотрудничества или несоблюдения психотерапевтического режима со стороны пациента. Они включают:

— недостаток навыков у пациента;

— недостаток навыков у психотерапевта;

— стрессоры окружающей среды, которые препятствуют согласию;

— мысли пациента о неудаче в психотерапии;

— мысли пациента о влиянии изменения на него самого и на других;

— нарушенная конгруэнтность пациента и психотерапевта;

— отсутствие социальных навыков у пациента;

— вторичная выгода;

— плохой выбор времени для вмешательства;

— недостаток мотивации у пациента;

— ригидность или плохой контроль побуждений;

— отсутствие формулировки, неясность или нереалистичность целей психотерапии;

— фрустрация пациента или психотерапевта;

— проблемы, связанные с понизившейся самооценкой пациента.

Необходимо планировать стратегии и методы, которые эффективно решают соответствующие проблемы и продвигают психотерапию в рамках сотрудничества. Учитывая сложность расстройств личности, сочетающихся с острыми проблемами Оси I, которые служат поводом для направления на психотерапию, психотерапевтическое сотрудничество могут затруднять многие факторы. Основное внимание в этой главе было сосредоточено на том, чтобы помочь психотерапевту наметить концептуальные рамки для применения общих принципов когнитивной психотерапии к лечению пациентов с расстройством личности. Психотерапевт, вооруженный теоретическими и практическими навыками формулировки случая, может выбирать стратегии лечения и определенные вмешательства.

Для опытных когнитивных психотерапевтов главы первой части книги будут служить необходимым обзором базовой когнитивной модели и позволят им подойти к более трудной работе по лечению пациентов с заболеваниями Оси II. Для психотерапевта, который лишь начал знакомиться с когнитивной моделью психотерапии, эти главы будут служить введением. Мы считаем важным, чтобы психотерапевт овладел концептуальной моделью когнитивной психотерапии и следовал общим и частным руководящим принципам лечения. Сотрудничество с пациентом ограничит психотерапевтическое несогласие и приведет к созданию более прочного рабочего альянса.

При планировании и применении определенных стратегий и методов следует принимать во внимание не только определенную патологию пациентов, но также их уникальные способы интеграции и использования информации о себе. Каждый пациент учится по-своему. Кроме того, методы, которые в определенное время являются успешными с данным пациентом, в другое время могут быть неэффективны. Психотерапевты должны использовать всю свою проницательность при проектировании планов лечения и отборе наиболее полезных методов из широкого разнообразия доступных или при создании новых. При этом неизбежны пробы и ошибки. В некоторых случаях наибольший успех может принести интроспекция; в других случаях рекомендуется обсуждение с коллегами или обучение навыкам.

Наиболее эффективное применение методов зависит не только от четкой формулировки случая (см. главу 4) и установления дружественных рабочих отношений, но также и от мастерства психотерапевта. Искусство психотерапии предполагает разумное использование юмора, жизненных примеров, метафор и опыта психотерапевта, а также стандартных когнитивных и поведенческих методов. Квалифицированные психотерапевты знают, когда нужно использовать или не использовать эмоциогенный материал и пытаться преодолеть избегание. Они могут оживлять монотонное повествование или охлаждать чрезмерный пыл пациента. Они варьируют используемые ими слова, стиль и способ выражения.

Важно проявлять гибкость в пределах сессии: психотерапевт может менять свой подход от активного слушания к сосредоточению и исследованию, моделированию новых поведенческих стилей. Предполагается, что психотерапевты, читающие эту книгу, овладеют основными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии. Многие из них были изложены в таких работах, как книга Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Мы произвольно разделили методы на те, которые являются прежде всего «когнитивными», и те, которые являются «поведенческими». Мы должны иметь в виду, что никакие методы не бывают полностью когнитивными или поведенческими. Более того, когнитивные стратегии могут вести к поведенческим изменениям, а поведенческие методы, как правило, вызывают определенную перестройку когнитивных структур.

К наиболее эффективным инструментам в лечении расстройств личности относятся так называемые экспериенциальные методы, такие как повторное переживание событий детства и воображение. Эти драматические методы, очевидно, создают возможность для нового научения — или забывания. На практике установлено, что когнитивное изменение зависит от уровня эмоционального опыта (Beck, 1987).

При лечении расстройств личности когнитивные и поведенческие методы дополняют друг друга. Главное — развить новые схемы и изменить старые. Безусловно, в конечном счете когнитивные методы отвечают за бóльшую часть происходящих изменений (Deffenbacher, Storey, Stark, Hogg, & Brandon, 1987). Когнитивная (и поведенческая) работа с пациентами, страдающими расстройствами личности, требует большей точности и постоянства, чем обычная. Так как определенные когнитивные схемы этих пациентов продолжают оставаться дисфункциональными даже после того, как были развиты более адаптивные формы поведения, обычно требуется более разнообразная и продолжительная когнитивная работа.

Когнитивные стратегии и методы

Ниже приводится перечень когнитивных методов, которые психотерапевты могут использовать для лечения заболеваний Оси II. Так как некоторые методы уже были описаны в работах, посвященных лечению депрессии (Beck et al., 1979), они не будут обсуждаться в деталях. Мы, однако, подробнее рассмотрим отдельные методы для работы с проблемами Оси II. Это представительный, но отнюдь не исчерпывающий список.

Некоторые когнитивные методы, полезные при работе с расстройствами личности, включают в себя: 1) направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации; 2) исследование идиосинкразического значения, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере; 3) указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления; 4) совместные эмпирические выводы — работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий; 5) исследование объяснений поведения других людей; 6) шкалирование — перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению; 7) реатрибуция — перераспределение ответственности за действия и результаты; 8) преднамеренное преувеличение — сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения; 9) исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной и вторичной выгоды; 10) преодоление катастрофического характера мыслей пациента — предоставление пациенту возможности, во-первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых, противостоять этой склонности.

Поведенческие методы

Существуют три цели использования поведенческих методов. Во-первых, психотерапевт может столкнуться с необходимостью работать, непосредственно изменяя пагубные формы поведения. Во-вторых, пациентам может не хватать навыков, и психотерапия должна включать в себя в качестве компонента построение этих навыков. В-третьих, поведенческие задания можно давать для выполнения дома, чтобы помочь проверить когнитивные структуры. Полезны следующие поведенческие методы (хотя здесь мы не обсуждаем подробно все из них): 1) контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной идентификации и перспективного планирования изменений; 2) планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повышения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях и полученного от этого удовольствия (или его недостатка); 3) тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как в старых проблемных ситуациях, так и в новых; 4) поведенческие методы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые используются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения 5) работа в естественных условиях, когда психотерапевт сопровождает клиента в проблемной ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями, которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации консультирования; 6) поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.