Колодец детских невзгод. От стресса к хроническим болезням

Стоял типично холодный для декабрьского Сан-Франциско вечер, но мы с друзьями пошли прогуляться по Мишн-стрит (Mission Street); помню, я обхватывала себя руками, пытаясь хоть немножко согреться. Я вернулась домой на каникулы из Бостона, из школы общественного здравоохранения – и оптимистично вышла из дома без пальто. Тем не менее я убеждала себя быть благодарной хотя бы за то, что не идет снег. Я так радовалась возможности провести вечер с друзьями, что просчет в выборе одежды послужил нам только поводом для смеха. Мы вчетвером говорили одновременно, и наши голоса заглушали звуки города, пока мы шли к машине. На углу Мишн и 19-й улицы мы остановились, не желая прощаться, хотя вечер явно подошел к завершению. Никто не обращал внимания на красную машину, которая медленно ехала по противоположной стороне улицы, как вдруг мы услышали звук нескольких хлопков подряд. Машина резко рванула с места и выехала на 20-ю улицу. Мой друг Майкл пошутил:

– Глупые дети балуются с петардами, – пытаясь прийти в себя после неожиданного звука. Однако спустя буквально несколько секунд выражение его лица изменилось, и он потянул нас в сторону своей машины: – Надо убираться отсюда, тут что-то не так.

Почти добравшись до его машины, мы увидели, что на тротуаре лежит мужчина. Трое других мужчин, по-видимому его друзья, в нескольких метрах от него кричали и колотили по окнам припаркованных рядом машин.

– О боже! Его ранили! – закричала моя двоюродная сестра Джеки.

Я инстинктивно бросилась к жертве, даже не заметив, что друзья побежали в противоположном направлении.

– Надин! – воскликнул Майкл, хватая меня за руку. Но он не успел.

Я опустилась на колени рядом с пострадавшим. Думала только о том, как спасти его жизнь. Год назад я закончила медицинский вуз, и теперь мои врачебные инстинкты взяли верх. Я взглянула на его лицо и поняла, что, несмотря на рост, это был еще совсем мальчишка, не старше семнадцати лет. Пуля попала в голову, прямо над правой бровью, но, так как он лежал на боку, я тут же увидела, что она вышла с другой стороны. Внутренний голос начал отчитываться о статусе пациента, как мы обычно делали в травматологии:

– Огнестрельное ранение в голову! Других признаков проникающих ранений нет!

В кино в подобных случаях жертва теряет сознание, в реальности же парня рвало прямо на самого себя. Я видела в больницах много страшного, но сейчас все было по-другому. Время замедлилось, и я обнаружила, что действую на автопилоте. Один за другим я проверяла показатели, которые выучила наизусть: проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение, повреждения. Обеспечить проходимость дыхательных путей. Убедиться, что пациент дышит. Проверить пульс. Поддерживать положение шейного отдела позвоночника на случай, если у него сломана шея. В то же время внутренний голос говорил, что сама я вообще-то не нахожусь в безопасном отделении экстренной помощи: рядом нет охранников, а красная машина может вернуться. Сердце у меня колотилось как сумасшедшее, руки дрожали. Каждая клеточка тела подсказывала мне, что нужно бежать, но я оставалась с раненым парнем до приезда скорой помощи.

Через несколько часов, когда мы давали максимально подробные свидетельские показания в местном полицейском участке, нам сообщили, что парень не выжил. Это была тяжелая новость, но я знала, что сделала все возможное. Вернувшись домой, я не могла уснуть. Проходили недели, месяцы, но каждый раз, когда я видела красную машину или слышала звук резко стартовавшего с места автомобиля, меня словно забрасывало обратно в те чувства, которые я испытала тем вечером. На физическом уровне реакция всегда была одна и та же: сердце начинало биться очень быстро, глаза бегали, я ощущала дискомфорт в желудке. Теперь я понимаю, что биологически я реагировала на резкое стрессовое воздействие, связав образ красной машины с угрозой. Мое тело помнило, что́ произошло в тот вечер, и выбрасывало гормоны стресса в кровь на случай, если красная машина, которую я вижу теперь, окажется настолько же опасной, что и красная машина, которую я видела тогда. Мое тело делало то, для чего оно было создано: защищало меня.

Каждый день человеческому мозгу приходится обрабатывать очень много информации и оценивать степень опасности, связанной со скрипящими от ветра деревьями над головой, лаем соседских собак и потоком воздуха, которым обдает вас в метро проезжающий мимо поезд. Чтобы обеспечить выживание людей в окружающем мире, мозг и тело выработали эффективные способы обработки информации; одним из них как раз и является система стрессового ответа. Если маленький ребенок потрогает горячую конфорку, его тело запомнит этот опыт. На биохимическом уровне конфорке (и всему, что с ней связано) будет присвоен статус опасного объекта, так что когда ребенок в следующий раз увидит, как кто-то включает плиту, тело начнет посылать предостерегающие сигналы: яркие воспоминания, мышечное напряжение, учащение пульса. Обычно этого оказывается достаточно для того, чтобы предостеречь человека от повторения опасных действий. Наши тела защищают нас, и в этом есть определенный смысл. Доисторические создания, которым не удалось выработать этот механизм, просто не доживали до размножения.

Однако иногда стрессовая система работает слишком активно. Так случается, когда реакция на стимулы из адаптивной и спасающей жизнь превращается в дезадаптивную и вредную для здоровья. Например, большинство из нас знает, что многие солдаты возвращаются из горячих точек с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Это состояние – яркий пример того, как тело иногда запоминает слишком много. При ПТСР система стрессовой реакции снова и снова путает те сигналы, которые раздаются в настоящем, с теми, которые доносятся из прошлого, и последствия этой путаницы порой бывают настолько тяжелыми, что буквально не дают ветеранам жить. Телу человека с ПТСР все равно, пролетает в небе бомбардировщик В-52 или пассажирский лайнер: оно воспринимает это событие как смертельную опасность. ПТСР возникает, когда реакция закрепляется и стрессовый ответ воспроизводится, повторяясь снова и снова.

В моем случае самый древний защитный механизм тела перестал ассоциировать триггер (красную машину) с опасностью, и мозг перестал интерпретировать его как угрозу. Если сегодня мимо меня проедет красная машина, я и бровью не поведу. Еще много лет после случившегося я не могла бы ответить на вопрос, почему. Как моему телу удалось восстановиться после такого острого стресса? За счет чего ослабла связь между сенсорным восприятием красной машины и биологической реакцией стрессового ответа? Я не задавалась этими вопросами до тех пор, пока не встретила на своем пути Диего.

После обнаружения исследования НДО я посвятила несколько месяцев изучению публикаций по теме. Оказалось, в свет выходили и другие убедительные и невероятно впечатляющие исследования биологии стресса и его влияния на здоровье и развитие детей. Теперь я знала: то же самое, что случилось в ту роковую ночь с моим телом на улице Мишн, происходило и с телами моих пациентов, когда они переживали самый разный негативный опыт, от столкновения с насилием до чувства покинутости. Ощутив опасность, тело запускает бурю химических реакций, направленных на самозащиту. Но, что еще важнее, тело обладает памятью. Система стрессового ответа – поразительный пример того, как эволюция позволила нашему виду не просто выжить, но и добиться процветания в настоящем. Эта система есть в организме каждого из нас, и она очень точно настроена и крайне индивидуализирована благодаря генетике и опыту, полученному в начале жизни. Чем стрессовая реакция ребенка без НДО отличается от стрессовой реакции Диего? Это сложный вопрос, на который мы попытаемся ответить; однако нет сомнений в том, что речь идет об одной и той же системе. Ее налаженная работа способна спасти человеку жизнь; если же система неисправна, она сделает эту жизнь короче.

Стрессовый ответ

Листая журналы во время ожидания в какой-нибудь очереди или заглядывая в водоворот информации в интернете, вы наверняка натыкались на истории о сверхчеловеческой силе: как отец поднял машину, под которую попал ребенок (городская легенда?), или как женщина прогнала пуму, схватившую ее мужа (это реальная история). Встречаются и еще более кинематографичные эпизоды, в которых обычный Джо превращается в героя, пересекая поле боя для спасения друга, – несмотря на то что его тело уже пронзили две пули. Если вас интересует, как людям удается совершать такие невообразимые поступки, то спешу вас уверить: секрет не в регулярном поедании тарелки хлопьев по утрам. Дело в системе стрессового ответа, которая стала неотъемлемой частью нашего организма благодаря эволюции. По сути, работает она так. Представьте, что вы идете по лесу и видите медведя. Ваш мозг тут же посылает сигналы надпочечникам (железам, расположенным над почками): «Выделяйте гормоны стресса! Адреналин! Кортизол!» Сердце начинает биться сильнее, зрачки расширяются, дыхательные пути раскрываются – и вот вы уже готовы вступить в бой или бежать со всех ног. Эту реакцию обычно так и называют: бейся или беги. Она развивалась на протяжении тысячелетий, чтобы спасать наши жизни. Другая, менее известная, реакция тела выражается в замирании – а вдруг медведь примет вас за камень и пройдет мимо. Поэтому некоторые называют эту реакцию бейся, беги или замри; но я для простоты буду использовать первый, более короткий вариант.

Чтобы понять, какие сбои (или, как выражаются врачи, «дисрегуляции») могут возникнуть в системе стрессового ответа организма, нужно сначала понять, как устроено ее нормальное функционирование. Не забывайте: мы говорим об одной из самых древних и сложных биологических систем человеческого организма. Студенты изучают целые курсы, посвященные ей одной, и все равно не могут разобраться в ней до конца. Я постараюсь изложить необходимую информацию об этой системе как можно проще и точнее.

Итак, основные игроки таковы:

♦ миндалевидное тело: центр страха в мозге;

♦ префронтальная кора: передняя часть мозга, которая управляет когнитивными и исполнительными функциями, в том числе суждением, настроением и эмоциями;

♦ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГНО): запускает выработку кортизола (долгоиграющего гормона стресса) надпочечниками и мозгом;

♦ симпато-адреномедуллярная ось (САО): запускает выработку адреналина и норадреналина (гормонов стресса с краткосрочным действием) надпочечниками и мозгом;

♦ гиппокамп: обрабатывает эмоциональную информацию, играет ключевую роль в консолидации воспоминаний;

♦ норадренергическое ядро в голубоватом пятне: система стрессовой реакции непосредственно в мозге, управляющая настроением, раздражительностью, передвижением, возбуждением, вниманием и реакцией испуга.

Итак, давайте вернемся в лес.

Когда вы видите медведя, миндалевидное тело тут же включает сирену, предупреждая мозг, что пришло время бояться, потому что медведи страшные! Мозг активирует САО и ГГНО, запуская реакцию «бейся или беги». Сигналы от САО передаются по нервам от мозга к надпочечникам, заставляя их выделять адреналин, который отвечает за различные эмоции, связанные с чувством ужаса. Адреналин заставляет сердце биться сильнее и быстрее, направляя кровь к тем органам, которые в ней нуждаются. Раскрывает дыхательные пути, чтобы вы могли получать больше кислорода. Поднимает кровяное давление и перенаправляет кровь к скелетным мышцам (это необходимо для бега и прыжков) от менее важных в ситуации опасности мышц: например, маленькой мышцы, которая «запирает» мочевой пузырь. Именно поэтому, когда человек пугается, у него может возникнуть ощущение, что он сейчас описается; а иногда так и происходит. Кроме того, жир перерабатывается в сахар для получения энергии.

САО также активирует норадренергическое ядро в голубоватом пятне; мне нравится говорить, что это научное название для состояния «Карате не знаю, но знаю, что я сумасшедший!». Норадренергическое ядро – это центр стрессовой реакции в мозге, отвечающий за состояние возбуждения (представьте себе фанатов футбольной команды после удачного матча; или еще хуже – после неудачного). Адреналин и норадреналин – мощные стимуляторы, созданные, чтобы помогать нам максимально ясно думать и быстро находить оптимальный способ спастись. Они также отвечают за чувство эйфории: тот самый выброс адреналина, благодаря которому кажется, что можешь покорить мир. Но в химии тела большое значение имеет баланс. Если графически изобразить реакцию префронтальной коры (части мозга, которая отвечает за разумную деятельность, познание и суждение) на адреналин и норадреналин, получится перевернутая буква U; то есть за некоторое улучшение функционирования вы заплатите снижением способности сосредоточиться.

Итак, ваше сердце бьется быстрее, мышцы находятся в режиме готовности, и вы сами готовы вступить в бой. Если остановиться и обдумать происходящее, то можно прийти к выводу, что идти на медведя врукопашную – пожалуй, не самая удачная идея. Гризли, например, могут весить до 700 кг. У них огромные зубы и страшные когти. Велика вероятность, что проигравшим в этом бою окажетесь вы. Поэтому, когда мы действительно напуганы, центр страха на время отключает думающую часть мозга: только так можно найти в себе силы бросить вызов судьбе. Ведь от этого зависит ваша жизнь. Поэтому миндалевидное тело активирует нейроны, которые ведут к префронтальной коре, и на некоторое время отключает или, по крайней мере, подавляет ее. САО дает очень краткосрочную (длящуюся секунды или минуты) реакцию, которая обеспечивает самые необходимые для тела ресурсы: кровь, кислород, энергию и смелость.

В то же время ГГНО провоцирует выброс в мозг гормонов, которые запускают каскад химических гонцов, что в итоге приводит к выбросу гормонов стресса, имеющих более длительный срок действия, – в частности кортизола. Представьте, что вы живете в лесу, где водится много медведей. После первой пары встреч с этими соседями ваше тело научится реагировать более эффективно. По сути, кортизол помогает телу адаптироваться к повторяющимся или долгосрочным стрессовым факторам: например, к жизни среди медведей или выживанию в условиях недостатка еды. Влияние кортизола в чем-то напоминает влияние адреналина: поднимает кровяное давление и уровень сахара в крови, тормозит познавательные процессы и дестабилизирует настроение. Он также мешает спать, что совершенно оправданно: некрепкий сон может быть очень полезен, если живешь в лесу, кишащем медведями. В отличие от адреналина, снижающего аппетит и усиливающего процесс сжигания жира, кортизол стимулирует накопление жира, а также побуждает тело к поиску пищи, богатой сахаром и жирами. Вспомните о последнем расставании с романтическим партнером. Если вы задавались вопросом, почему вам не уснуть и никак не оторваться от ведерка с мороженым, то знайте – это шалит кортизол. Высокий уровень кортизола способен мешать работе репродуктивной системы: если вы живете в лесу с медведями, возможно, не стоит размножаться, пока вы не найдете местечко поспокойнее?

Не так очевидна, но оттого не менее важна и другая функция стрессового ответа – активация иммунной системы. Ведь в процессе борьбы с медведем немудрено пораниться. И на этот случай хотелось бы, чтобы ваша иммунная система была готова взяться за дело: запустить воспалительный процесс, стабилизировать состояние раны и позволить вам победить медведя или сбежать.

Как только вы выберетесь из передряги и попадете в безопас ное тепло родной пещеры, САО и ГГНО должны выключиться. Тело использует своего рода термостат стресса, так называемое торможение по принципу обратной связи, которое позволяет стрессовому ответу выключиться, как только дело будет сделано. Когда большое количество адреналина и кортизола попадает в части мозга, запускающие стрессовую реакцию, они отключаются. Какая невероятно развитая система! Особенно полезная для тех, кто действительно живет в лесу с медведями. Но что произойдет, если у вас не получится ощутить безопасность в собственной пещере, потому что медведь живет с вами?

Жизнь с медведем (нарушения стрессового ответа)

На работе я снова и снова встречала детей, переживших ужасающие ситуации. Опасным медведем для одного пациента стал собственный отец, унижавший и бивший мать. Для другого таким медведем стала мать, которая отказалась от психиатрического лечения и оставляла детей одних, зачастую в опасных ситуациях. Я никогда не забуду 14-летнюю девочку, для которой таким медведем оказался целый район, в котором она жила, после того как по пути из школы домой в нее попала шальная пуля.

У многих моих пациентов система стрессового ответа активировалась десятки, а иногда и сотни раз на дню. Я понимала, что, если хочу добраться до источника проблем Диего и других пациентов, мне нужно понять, когда и каким образом стрессовый ответ начинает работать не на пользу организму, а против него. Что происходит с мозгом и телом ребенка, который сталкивается с таким большим количеством негативных событий? К счастью, этот вопрос интересовал не только меня, но и некоторых пытливых ученых.

Во время одного из моих многочисленных путешествий в «кроличью нору» исследований я обнаружила прекрасную работу Жаклин Брюс, Фила Фишера и других. В исследовании, проведенном в 2009 году, они решили выявить, каким образом негативный опыт дошкольников, живших в приемных семьях, влияет на функционирование системы стрессового ответа, в частности на ось ГГНО. Для этого они проанализировали уровень кортизола у 117 приемных детей и 60 детей из семей с низким уровнем дохода, не подвергавшимся плохому обращению. Результаты их исследования подтвердили мои предположения по поводу пациентов, с которыми я работала: у детей, находящихся под временной опекой, по сравнению с детьми, не имевшими аналогичного негативного опыта, наблюдались существенные отклонения в показателях кортизола.

Оказалось, что уровень кортизола предсказуемо меняется в течение дня: утром он довольно высокий, что помогает нам проснуться и подготовиться к предстоящему дню; а затем он постепенно снижается и достигает самого низкого уровня вечером, как раз перед отходом ко сну. Нарушения этой последовательности можно отследить. Фишер и Брюс обнаружили, что у детей, столкнувшихся с плохим обращением, наблюдался не только повышенный уровень кортизола, но также нарушение графика его изменений в течение дня. Утренний пик был менее выраженным, снижение уровня в течение дня происходило медленнее, а вечером и в течение суток в целом уровень кортизола был выше обычного.