Курляндский

ПРИНЦИПИАЛЬНО НОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАНЕНИЙ

«Всякая война заставляет хирургов и травматологов в сравнительно короткий срок переоценивать те ценности, которые накапливались иногда в течение многих лет в предвоенный период, — писал доцент В. Ю. Курляндский в своей книге «Функциональный метод лечения огнестрельных переломов челюстей», изданной в 1944 году. — Несмотря на всю тщательность подготовки врачей к грозному часу начала военных действий, несмотря на глубину проработки тех вопросов, с которыми врачу предстоит встретиться, нередко в процессе войны приходится пересматривать то, что считалось бесспорным, и порой менять основные установки, разработанные, казалось бы, в результате обоснованного предвидения обстановки новой войны. Челюстно-лицевая хирургия и травматология свое историческое развитие получили, главным образом, в результате уроков военных действий. В нашей стране челюстно-лицевая хирургия и ортопедия, как крупный и самостоятельный раздел стоматологии, организовалась лишь после первой мировой войны (1914–1917 гг.). Анализ работы зубного врача и протезиста в сочетании с действиями хирурга установил необходимость выделения челюстно-лицевой хирургии и ортопедии в автономную специальность.

Когда 1940 году на конференции, созванной Нарком-здравом СССР, анализировали работу советских стоматологов, резюмировавший работу конференции профессор И. Г. Лукомский сказал следующее: «Самая молодая медицинская специальность в нашем Союзе — стоматология — на полях сражения в Монголии, Польше и Финляндии держала экзамен на аттестат зрелости, и этот аттестат зрелости с отличием должен быть выдан нашей специальности».

Итоги работы советских стоматологов в условиях военного времени подвел профессор Д. А. Энтин в руководстве по военной челюстно-лицевой хирургии (1941). Автор этого руководства представил материалы и обобщил опыт применительно к условиям работы на этапах эвакуации войскового, армейского и фронтового района. «Казалось бы, что, имея проработанный, внимательно проанализированный и хорошо обобщенный метод работы в условиях современной войны, мы могли бы ожидать, что война, если она возникнет, не потребует коренного пересмотра наших установок. В действительности, однако, оказалось, что это не так. Уже в первые недели после наглого нападения Гитлера на нашу страну мы убедились в необходимости срочного пересмотра ряда положений челюстной травматологии.

Что же нас толкнуло на путь пересмотра основ челюстной травматологии, еще недавно казавшихся незыблемыми? Классические принципы лечения переломов костей требуют соблюдения трех основных положений: 1) правильной репозиции отломков, 2) эффективной иммобилизации отломков до периода консолидации перелома и 3) наряду с хорошей репозицией и иммобилизацией отломков, сохранения возможности активного движения многих или всех суставов поврежденного органа. Эти положения являются общепризнанными и, можно сказать, общеизвестными. Тем не менее, в челюстной травматологии последнее положение, то есть сохранение мобильности органа, было забыто. Этому в значительной мере способствовало то обстоятельство, что при наличии линейного перелома челюстей без значительных повреждений мягких тканей и при всех закрытых переломах челюсти длительная иммобилизация челюстновисочного сустава не приводила к каким-либо вредным последствиям.

Наоборот, казалось, что «покой» челюсти наиболее надежным образом обеспечивает иммобилизацию ее отломков. Однако данные современной войны в очень непродолжительном времени заставили нас обратить внимание на грубое нарушение одного из основных принципов современного лечения перелома — принципа сохранения мобильности шинируемого органа.

Для пояснения только что сказанного необходимо в самых общих чертах забежать несколько вперед — к главам, излагающим методику шинирования. Со времени первой мировой войны получил широкое распространение метод двухчелюстного шинировани. Как известно, этот метод, в основном, требует использования зацепных петель, устанавливаемых на верхней и нижней челюстях. Между петлями укрепляется резиновая, а иногда и проволочная лигатура в форме кольцевого соединения, с помощью которой отломки нижней челюсти подвешиваются к верхней и таким образом приводятся в состояние иммобилизации. Однако вынужденным и недостаточно изученным следствием иммобилизации челюстных отломков является также и иммобилизация челюстно-лицевого сустава.

Раны, возникающие в результате повреждения мягких тканей лица и костных тканей лицевого скелета снарядами неправильной геометрической формы, заставили нас пересмотреть позиции, которые практически казались справедливыми, хотя принципиально и не соответствовали требованиям 3-го положения классической травматологии о необходимости сохранения мобильности многих или всех суставов поврежденного органа. Как известно, нижняя челюсть совершает движение благодаря наличию челюстно-височного сустава и мускулатуры, приводящей в действие этот орган. Можно было бы заранее предположить, что межчелюстное крепление, как и все виды иммобилизации челюстно-височного сустава, должны отрицательно влиять на ход репаративных процессов и на восстановление нормальной функции жевательного аппарата. К сожалению, этот вывод стал ясен лишь в самое недавнее время. Мы его сумели сформулировать вскоре после знакомства с теми видами ранений челюстно-лицевой области, которые можно уже сейчас считать типичными для современной войны: это многооскольчатые переломы челюстей с большой зоной повреждения и размозжения покровных тканей лица.

В результате, мы пересмотрели широко внедрившуюся методику двухчелюстного шинирования. Нам стало ясно, что эта методика является ценной и необходимой лишь в некоторых случаях огнестрельных повреждений челюстей. Количество этих случаев уменьшается по мере прохождения ранеными различных этапов эвакуации. Если на первых этапах, до армейского района включительно, двух-челюстное шинирование или иммобилизация нижней челюсти с помощью других приспособлений в полной мере себя оправдывают, то на последующих этапах, начиная с фронтового района, требуется изменение тактики ортопедического вмешательства. Это изменение должно быть обосновано определенными показаниями к замене двухчелюстной шины одночелюстной. По нашим данным, преобладающее количество огнестрельных переломов нижней челюсти (более 70 %) не только возможно, но и необходимо лечить с помощью одночелюстных шин, которые создают максимальные возможности для функциональной и комплексной терапии огнестрельных переломов.

Настоящая работа представляет попытку обосновать возможность и необходимость функционального метода лечения огнестрельных травм челюстей в условиях современной войны.

В основу пашей работы положен клинический материал специализированного челюстнолицевого госпиталя Этот материал нами не только пассивно собирался, но и активно создавался на основании тех положений, которые выше были изложены. Кроме анализа и обработки клинического материала нам пришлось провести ряд специальных исследований.

Как выяснилось, важно было определить места на верхней челюсти, наиболее лабильные и резистентные по отношению к травматическому агенту.

С этой целью мы провели гистологические исследования возрастных изменений шва верхней челюсти и рентгенологические исследования нижней челюсти.

Оказалось необходимым дать новую классификацию повреждений челюстно-лицевой области, основанную на требованиях терапии и методах функционально-комплексного лечения.

Реализация принципа функциональной терапии переломов челюстей, который мы положили в основу настоящей работы, потребовала разработки совершенно новых, до сих пор не применявшихся в нашей специальности, методов лечебной физкультуры и механотерапии. Этот отдел мы также разработали и осветили на основе непосредственного практического опыта.

Наконец, мы вынуждены были осветить вопросы механики движения жевательного аппарата в условиях нарушений целости его элементов в результате огнестрельного ранения. Новая постановка вопроса, которую мы кратко называем функциональной терапией огнестрельных переломов челюсти, конечно, потребует дальнейшей, более детальной и углубленной разработки, но исходные предпосылки к такой разработке мы, по-видимому, сумели найти в результате двух лет работы в реальных условиях челюстно-лицевого госпиталя».

В. Ю. Курляндский выдвинул новые принципы лечения челюстно-лицевых ранений, сумел быстро и успешно претворить их в жизнь. Новые требования и подходы к лечению челюстно-лицевых ранений он объединил термином функциональное лечение», которые обосновал в докторской диссертации «Функциональный метод лечения переломов челюстей огнестрельного происхождения» (1943). За время войны ученый написал более 15 научных работ но проблеме лечения ранений челюстей.

Классическими принципами лечения переломов костей являются: правильная репозиция отломков, их эффективная иммобилизация до консолидации перелома, сохранение возможности активного движения многих или всех суставов поврежденного органа. Эти принципы общепризнаны и Вторая мировая война заставила врачей обратить внимание на нарушение одного из основных принципов современного лечения переломов — принципа сохранения мобильности шинируемого органа. Поэтому В. Ю. Курляндский пересмотрел методику двухчелюстного шинирования. Его применение на первых этапах эвакуации себя вполне оправдывало, как первая помощь при эвакуации раненых, но на последующих этапах, приводило к осложнениям: удлиняла сроки лечения, остеомиелит протекал в более тяжелой форме, эвакуация при таком шинировании приводила к затруднению кормления раненых. Поэтому, начиная с фронтового района, тактика ортопедического имешательства должна была быть изменена. По данным В. Ю. Курляндского, около 70 % огнестрельных переломов нижней челюсти и 100 % повреждений верхней челюсти необходимо лечить с помощью одночелюстных шин, которые дают возможность для функциональной и комплексной терапии огнестрельных переломов. При одночелюстном шинировании воспаление протекает более благоприятно, сокращаются сроки сращения переломов, улучшается кормление раненых, повышается эвакоспособность, создаются условия для рационального протезирования, восстанавливается функция жевательного аппарата, предупреждаются контрактуры и создаются условия для дальнейших пластических операций по показаниям. Исходя из своего военного опыта, В. Ю. Курляндский утверждал, что лечение огнестрельных челюстно-лицевых повреждений должно быть построено на основе комплексной функциональной терапии, что достигается одночелюстным шинированием и ранним применением лечебной гимнастики, предупреждающей контрактуру.

В 1943 году в статье «Лечебная физкультура при челюстно-лицевых ранениях» он впервые обосновывает показания к проведению лечебной физкультуры при челюстно-лицевых ранениях и подчеркивает ее значение для предупреждения часто возникающих осложнений: образование уродующих рубцов мягких тканей, нарушающих функцию мимической и жевательной мускулатуры, возникновение парезов, нарушение функции, образование рубцовых контрактур нижней челюсти, возникновение аспирационной пневмонии из-за нарушения актов глотания и дыхания.

Возникновение рубцовых контрактур — одно из тяжелейших осложнений челюстнолицевых ранений. В том же году в работе «Механизм образования рубцовых контрактур двигательного аппарата лица и нижней челюсти» ученый высказал свое критическое отношение к существующим методам лечения огнестрельных повреждений лица и челюстей: покою, выключению функционального аппарата межчелюстным связыванием челюстей, наложением пращевых повязок, прибинтовыванием нижней челюсти к верхней. Он также считал, что основой лечения огнестрельных переломов челюстей должна быть профилактика контрактур, а основой профилактики является миотерапия и жесткая иммобилизация отломков челюстей одночелюстной шиной, обеспечивающей подвижность челюстей и двигательного аппарата челюстно-лицевой области в период заживления повреждений.

В. Ю. Курляндским была разработана классификация огнестрельных переломов челюстей по топографическим признакам линии перелома челюсти и количеству оставшихся на отломках зубов, классификация огнестрельных переломов челюстей по нозологическим формам, классификация дефектов неба огнестрельного происхождения. На их основе появилась возможность прогнозировать течение болезни, предвидеть осложнения, главным образом в нарушении функции. Кроме того, он впервые теоретически обосновал и методологически разработал принципы организации лечебной гимнастики в челюстно-лицевых госпиталях. Любой из представленных комплексов упражнений должен начинаться, по убеждению В. Ю. Курляндского, с общеукрепляющей утренней гимнастики, продолжением которой являются специфические и неспецифические упражнения, в том числе для поврежденной челюстно-лицевой области, при контрактурах. Им были разработаны показания и противопоказания к аппаратной механотерапии. Итак, в результате лечения переломов нижней челюсти жесткими одночелюстными шинами, по данным В. Ю. Курляндского, консолидация наступает в 70 % случаев при лечении от 20 до 35 дней, в то время как при иммобилизации алюминиевыми шинами консолидация отмечена лишь у 36 % при лечении от 35 до 70 дней, то есть практически в два раза дольше.

Сразу после выхода в свет книги В. Ю. Курляндского «Функциональный метод лечения огнестрельных переломов челюстей» в газете «Медицинский работник» появляется статья заслуженного деятеля науки, проф. Д. А. Энтина «Вредная и бездоказательная концепция».

Д. А. Энтин отмечает, что рекомендованный В. Ю. Курляндским «метод» приведет к самым печальным последствиям.

Благодаря функциональному лечению челюстно-лицевых ранений в 1944 году было возвращено в строй 80 % раненых в челюстно-лицевую область по сравнению с 1942 годом, когда этот показатель равнялся 60 %.

В том же году В. Ю. Курляндский подверг анализу 2500 челюстно-лицевых ранений, на основе которого он делает очень важные для военного времени выводы, основываясь на которых, возможно улучшить качество лечения раненых. Ускоренный срок поступления раненых, локализация и характер поражения, сортировка по нозологическим формам (на основе классификации В. Ю. Курляндского), эвакуация по назначению влияют на длительность лечения. Автор приводит убедительные данные возвращения в строй раненых в челюстно-лицевую область: из 2475 человек вернулось в строй 1975, что составило более 80 %, а если учесть, что 289 человек были годны для нестроевой службы, то этот показатель возрастал до 90 %. М. В. Мухин писал: «…такого большого числа вернувшихся в строй не было ни в одной из предыдущих войн и ни в одной армии государств, участвующих во время второй мировой войны».

Общая тактическая характеристика деятельности челюстно-лицевых хирургов в период Великой Отечественной войны может быть кратко сформулирована следующим образом: систематическое неуклонное повышение терапевтической активности в отношении как хирургических операций, так и ортопедических вмешательств, а также расширение рамок комплексного лечения.

Опыт, накопленный челюстно-лицевой хирургией и ортопедией в период Великой Отечественной войны, значительно расширил практические границы специальности и укрепил ее теоретические основы. Челюстно-лицевые госпитали явились превосходной школой, в которой обучались и совершенствовались первоклассные специалисты.

Закончилась Великая Отечественная война, но ее последствия долгие годы дают о себе знать. После войны В. Ю. Курляндский вновь обращается к проблеме лечения огнестрельных ранений. Советская медицина проделала большую работу по восстановительному лечению инвалидов Великой Отечественной войны, многие, закончив лечение, вернулись к своей профессии, некоторая часть из числа невозвращенных в строй до сих пор продолжает восстановительное лечение. Среди этих лиц значительное место занимают инвалиды войны, имевшие тяжелые повреждения зубочелюстной системы.

В 1948 году выходит труд В. Ю. Курляндского «Клиника и экспертиза трудоспособности при заболеваниях и повреждениях лица и челюстей», который является первой попыткой проанализировать и обобщить большой материал, накопившийся у отечественных специалистов и лично у автора в области челюстно-лицевой хирургии. Исследований по врачебно-трудовой экспертизе в области стоматологии до опубликования этой работы в отечественной литературе не было. Методика экспертизы была построена на клинико-экспертном обследовании больного, выявлении сохранившихся функций, определении функционального состояния организма, уточнении трудового прогноза путем динамического переосвидетельствования. Очень важно было в послевоенный период оценить у раненых в челюстно-лицевую область степень потери трудоспособности.

Решение вопроса может быть правильным только в том случае, по словам В. Ю. Курляндского, если оно основано на сочетании как социальных, так и медицинских факторов. Ученый говорил, что «снижение инвалидности является благороднейшей задачей исследователя». Решить эту проблему можно двумя путями: восстановительной терапией с возвращением полной трудоспособности и изучением увечья и компенсаторных возможностей организма, рекомендовав доступный вид деятельности в зависимости от настоящего состояния здоровья человека.

Решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы и правильное определение путей и возможностей трудоустройства и приспособления к труду инвалидов имеет исключительное значение. В. Ю. Курляндский предложил классификацию основных групп поражений в челюстно-лицевую область, классификацию нозологических форм поражений, функциональных нарушений и трудовых ограничений, а в 1950 году разработал классификацию последствий повреждений лица и лицевого скелета, которая позволила наиболее продуктивно оценивать состояние раненых в челюстно-лицевую область, ставить качественный диагноз, назначать эффективные методы лечения и прогнозировать течение заболевания.

Результатом огнестрельных повреждений зубочелюстной системы обычно является значительная убыль числа зубов, особенно на челюсти, непосредственно подвергшейся ранящему воздействию снаряда, а также нарушение целостности и значительная деформация костного скелета и прилежащих мягких тканей. В таких случаях устранение возникших деформаций ортопедическими методами чрезвычайно затруднено. Трудности ортопедического лечения связаны также с тем, что следует особо заботиться о сохранении оставшихся зубов, так как они представляют, по выражению А. И. Евдокимова, «своего рода золотой фонд» для последующего функционально эффективного протезирования.

Если вопросы ортопедического вмешательства при лечении свежих челюстно-лицевых ранений изучены подробно и в литературе отражены общие принципы терапии (Б. Б. Брандсбург, 1940; М. М. Великанова, 1942; В. Ю. Курляндский 1944; М. М. Ванкевич, 1945; А. Я. Катц, 1945; Д. А. Энтин, 1945; А. А. Лимберг, 1946; А. Э. Рауэр, 1947), то принципы протезирования лиц, имеющих последствиями огнестрельных повреждений тяжелые деформации зубочелюстной системы, были разработаны к тому времени недостаточно, несмотря на значительное количество работ по этому вопросу (А. Я. Катц, 1942; А. И. Бетельман, 1943; З. Я. Шур, 1943; В. Ю. Курляндский, 1944; И. М. Оксман, 1944; З. В. Копп, 1945; Б. Р. Вайнштейн, 1948).

В 1952 году В. Ю. Курляндский вновь возвращается к этой теме. Он предлагает аспирантке А. А. Кузнецовой разработать некоторые вопросы из раздела восстановительного лечения: определение основных принципиальных положений протезирования больных после тяжелых повреждений зубочелюстной системы, а также изучение непосредственных и отдаленных результатов проведенного ортопедического лечения больных с деформациями зубочелюстной системы после огнестрельных ранений.

В 1955 году А. А. Кузнецова защитила кандидатскую диссертацию: «Последствия тяжелых повреждений зубочелюстной системы (огнестрельного происхождения) и принципы ортопедического лечения», в которой утверждала, что при тщательном клиническом анализе анатомических и функциональных нарушений, состояния зубочелюстной системы у каждого отдельного больного, а также при правильном учете последующего влияния изготовленных протезов на оставшиеся зубы, ортопедическое лечение может быть достаточно эффективным не только в отношении восстановления функции и формы жевательного аппарата, но и при сохранении оставшихся на челюстях зубов и профилактике ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В том же 1955 году М. М. Максудов под руководством В. Ю. Курляндского завершает исследование на тему «Свободная костная пластика нижней челюсти при дефектах огнестрельного происхождения». Огнестрельные ранения лица и челюстей, особенно нижней челюсти, относятся к группе повреждений с тяжелым течением раневого процесса. Эти повреждения тяжелы не только потому, что опасны для жизни, но и нарушением ряда функций (жевания, речи), а отсюда расстройство пищеварения, деформации и обезображивание лица, косметические последствия, подавленность психики. Восстановление функций протежированием не дает должного эффекта, поэтому основной способ восстановления функции нижней челюсти является хирургическое устранение ее дефектов — свободная костная пластика.

Из литературы известно, что попытки восполнить дефект нижней челюсти костной пластинкой, взятой у самого пациента, частью ребра были немногочисленны (Барденхейер, 1891; П. П. Дьяконов, 1897; Зюдек, 1929; Л. А. Лимберг, 1943; и др.). В. Ю. Курляндский еще в 1945 году определил два направления в выборе метода и техники костнопластических операций на нижней челюсти: свободная аутопластическая пересадка кости, взятой из ребра или гребешка подвздошной кости в дефект нижней челюсти и свободная гомопластика — пересадка кости или хряща, взятой у трупа. Эти направления оправданы при больших дефектах. Небольшие костные дефекты могут быть восстановлены местными тканями. Такие операции разработал и предложил В. Ю. Курляндский. М. М. Максудов в диссертации также подтвердил разработки учителя, что при больших дефектах нижней челюсти огнестрельного происхождения предпочтительным материалом для костной пластики является гребешок подвздошной кости, который берется щадящим способом, с предварительной подготовкой ложа для трансплантата и фиксацией отломков каппами и шинами Порта. В этом случае через полтора-два месяца наступает приживление трансплантата.

Спустя 20 лет после окончания войны, кроме больных, получивших повреждения челюстно-лицевой области во время военных действий, появляются больные с челюстнолицевыми повреждениями иного происхождения (производственные травмы, воспалительные процессы, состояние после удаления опухолей), которые приводят к расстройству жизненно важных функций (жевания, носового дыхания, звукообразования), поэтому тема функционального лечения таких дефектов продолжает разрабатываться на кафедре, возглавляемой В. Ю. Курляндским. Ортопедический способ лечения при такой патологии являлся тогда главным, так как хирургический метод был менее эффективен. Ортопедическое лечение таких больных проводилось с конца XIX века. В дальнейшем эта идея получила развитие в трудах Д. А. Энтина, (1923, 1924, 1941), В. Ю. Курляндского (1944, 1958, 1962), И. М. Оксмана, (1951, 1957) и др. Ученые разрабатывали новые конструкции протезов, в результате чего появилось большое количество аппаратов с различными способами фиксации, размерами обтюрирующей части. По поводу размеров обтюрирующей части протеза существуют две точки зрения.

Одни авторы считают, что обтюрирующая часть должна заполнять всю раневую полость, точно повторяя форму носовых ходов (Л. П. Григорьева, В. А. Устименко, 1960 и др.), а В. Ю. Курляндский (1944, 1965), Хильдебрандт (1965) и другие полагают, что такие размеры обтуратора травмируют ткани, плохо фиксируются, утяжеляют протез. Они предлагали эту часть протеза делать небольших размеров, но с учетом обеспечения полного разобщения полости рта и полости носа. Проблема протезирования таких больных весьма актуальна, так как многие авторы концентрировали свое внимание на функции жевания, полностью исключая функцию дыхания и звукообразования.

В. Ю. Курляндский предложил Ю. В. Аксенову разработать научно обоснованный метод ортопедического лечения больных с дефектами верхней челюсти различного происхождения и определить возможности объективной оценки ряда восстановленных функций с помощью различных инструментов и приборов.

В 1966 году Ю. В. Аксенов защитил диссертацию на тему «Восстановление некоторых функций после протезирования больных в связи с резекцией верхней челюсти», в которой он обосновал предположения В. Ю. Курляндского о том, что небольших размеров обтюрирующая часть протеза обеспечивает наибольшую функциональную эффективность, носовое дыхание и звукообразование, что было подтверждено специальными методами и пробами, предложенными автором диссертации.

Таким образом, на протяжении десяти с лишним лет под пристальным вниманием В. Ю. Курляндского находились проблемы функционального лечения огнестрельных переломов челюстей, а также лечения челюстно-лицевых дефектов иного происхождения, что существенным образом влияло на эффективность и качество оказываемой помощи. И.К). Курляндский впервые теоретически обосновал и решил функциональное направление при лечении огнестрельных переломов челюстей, отдавая предпочтение одночелюстному шинированию челюстей, впервые разработал и внедрил в практику лечения огнестрельных переломов челюстей лечебную физкультуру, разработал классификацию переломов огнестрельного происхождения по топографическим признакам линии перелома с учетом зубов, оставшихся на челюсти, классификацию по нозологическим признакам дефектов неба, основных групп поражений в челюстно-лицевую область, классификацию последствий повреждений лица и лицевого скелета, новые методы пластических операций местными тканями, а также впервые в отечественной практике разработал методику экспертизы трудоспособности раненых в челюстно-лицевую область.

Проблема функционального лечения раненых в челюстно-лицевую область является и в настоящее время очень важной для практической стоматологии и продолжает развиваться на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ: разрабатываются новые методы лечения челюстно-лицевых повреждений, изучаются перспективы применения озонотерапии в комплексном лечении травматических повреждений костей лицевого скелета, методы психофармакотерапии, вопросы реабилитации больных с этой патологией.

Функциональное направление, разрабатывавшееся В. Ю. Курляндским при лечении челюстнолицевых ранений, имело свое продолжение в работах его учеников и последователей.

ПРОБЛЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Протезирование беззубых челюстей всегда не простая задача для стоматологов.

В монографии «Протезирование беззубых челюстей» (1955) В.Ю Курляндский ставит и пытается разрешить три основных вопроса этой проблемы: фиксация протезов на беззубых челюстях, восстановление внешнего облика с помощью индивидуальных по величине и форме протезов, конструирование зубных рядов в протезах в полном взаимодействии с другими органами челюстно-лицевой области, участвующими в обработке пищи, дыхании, речи.

В. Ю. Курляндский разработал учение о фиксации и стабилизации протеза на беззубой челюсти, т. к. функциональная эффективность протеза в процессе речи или во время откусывания и пережевывания пищи в первую очередь зависит от этих факторов. Все имеющиеся методы фиксации Вениамин Юрьевич делил на механические, физические, физико-биологические. Механические методы были распространены с конца XIX века. Это были и пружины, отталкивающие протезы друг от друга, и магниты, и вживление в тело челюсти искусственных опор для последующей фиксации протеза кламмерами. Функциональный эффект таких протезов был весьма невелик, при разжевывании пищи они были мало устойчивы. Попытки вживления искусственных опор, выступающих над уровнем тела челюсти, как правило, заканчивались неудачей: вокруг штифтов возникали нагноительные процессы, а имплантаты выталкивались грануляционными тканями. Физические методы породили надежду на лучшую фиксацию протезов на беззубых челюстях, но использование физических законов адгезии и капиллярности для фиксации протеза на беззубых челюстях не разрешило проблемы. Попытка использовать метод, построенный на разнице атмосферного давления, так называемый «метод присасывания», не дала положительного результата: малая площадь присасывания вела к гипертрофии слизистой оболочки протезного ложа, а увеличение площади присасывания за счет каучуковых подкладок вело к гигиеническому дискомфорту. При физико-биологическом методе фиксации протезов на беззубых челюстях колоссальное значение имеет знание анатомо-топографических особенностей мест прикрепления мышц на беззубых челюстях в зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков и тела челюсти, а также от строения слизистой оболочки прободного ложа, а также их влияния на фиксацию и стабилизацию протезов.

Тщательное изучение анатомического строения беззубых челюстей позволило решить проблему образования клапана с широкой площадью опоры, что и предполагал физико-биологический метод. Оценивая функциональную эффективность каждого метода, наибольшее предпочтение ученый отдавал последнему. В. Ю. Курляндский предложил свою классификацию беззубых челюстей в зависимости от степени атрофии альвеолярного гребня и строения слизистой оболочки прободного ложа.

Он различал три типа беззубых верхних челюстей и подробно расшифровывал характеристику каждого типа (степень атрофии альвеолярного отростка, строение слизистой оболочки, выраженность торуса, высота свода, форма вестибулярного ската, податливость железистой подушки). Ученый выделил 5 типов беззубых нижних челюстей в зависимости от атрофии альвеолярной части, а также от возникающих новых топографических соотношений между местами прикрепления сухожилий мышц с внутренней и внешней стороны к беззубой нижней челюсти.

Классификация, разработанная В. Ю. Курляндским, как любая научная систематизация признаков, не охватывает всего многообразия наблюдаемых и клинической практике вариантов атрофических процессов челюстей. В то же время она остается наиболее полной, четкой и приемлемой для практического использования. Классификация «по Курляндскому» позволяет с Полыней точностью поставить диагноз, выявить факторы, благоприятствующие фиксации протеза или негативно воздействующие на нее, то есть дает возможность прогнозировать влияние степени атрофии альвеолярного отростка на результаты ортопедического лечения и, таким образом, предусмотреть возможные осложнения, а также избежать ошибок при изготовлении полных съемных протезов.

В ортопедической стоматологии и в настоящее время остаются актуальными теоретические вопросы разработки классификации беззубых челюстей, которые имеют большое значение для клиники.

Вопросами повышения функциональной эффективности протезов при полном отсутствии зубов занимались многие исследователи. Было предложено много методов фиксации съемных пластиночных протезов, так как неизбежные атрофические процессы, происходящие при потере зубов, изменяют основные ориентиры, определяющие форму лица и высоту его нижнего отдела, делают протезирование малоэффективным.

Известно, что фиксация протеза зависит от точности Рельефа базиса и его границ, сформированных с учетом движения нижней челюсти и языка. Базис, точно прилегающий к слизистой оболочке и равномерно передающий давление на кость, замедляет процесс ее атрофии. Кроме того, сохраняется альвеолярный отросток, что весьма важно при протезировании беззубых челюстей. Многие авторы полагают, что изготовить точный протез, без каких-либо искажений, с равномерно передаваемым давлением на опорные ткани по известным методикам практически невозможно.

В. Ю. Курляндский отметил, что сам процесс изготовления базиса имеет существенные недостатки, которые ведут к его искажению. Причин искажения пластмассовых базисов много: уплотнение гипса при паковке под давлением пресса (в зависимости от консистенции пластмассового теста), внутреннее напряжение пластмассы при полимеризации, разница коэффициентов теплового расширения пластмассы и гипса. Даже безупречно проведенные клинические процедуры не устраняют эти искажения. Измененный и неточный базис отрицательно влияет на ткани протезного поля, создавая условия для неравномерной нагрузки, что приводит к патологическим изменениям слизистой оболочки и ускоренной атрофии кости.

С появлением пластмасс холодного отверждения стало возможным изготовление более точных базисов. В. Ю. Курляндский предложил уточнять базис протеза непосредственно в полости рта на челюсти больного нанесением дополнительного слоя пластмассы. Этот метод, исключая деформацию протеза, имел свои недостатки: неравномерная толщина пластмассы, компрессия мягких тканей, в результате — неравномерная передача давления, а это ведет к смещению протеза и отклонению окклюзионной плоскости от ранее установленной.

В 1962 году В. Ю. Курляндский с учениками разработал способ получения тонкого равномерного слоя пластмассы для перебазировки протеза в клинике (во рту пациента), а также разработал методы исследования изменений в установившейся высоте протеза верхней челюсти, направлении окклюзионной плоскости по отношению к Камперовской горизонтали, высоте нижнего отдела лица, возникающих в них при перебазировке протеза. Под его руководством была проведена сравнительная оценка фиксации и функциональной эффективности протеза, изготовленного обычным методом и методом Курляндского с уточнением рельефа базиса и его границ с помощью полученной пластмассовой ленты непосредственно в полости рта больного.

Аппараты, сконструированные для получения равномерной пластмассовой ленты, были рекомендованы для серийного производства. Появилась возможность уточнения базиса непосредственно в полости рта больного и формирования окклюзионной плоскости, что позволило изготавливать протезы высокой функциональной эффективности.

Проведенная сравнительная функциональная оценка протезов, изготовленных по обычному методу и методу В. Ю. Курляндского, показала, что уточнение рельефа базиса и его границ с помощью пластмассовой ленты непосредственно на челюсти значительно повышает его функциональную эффективность. Функциональные пробы по Гельману выявили, что функциональная эффективность протеза повышается на 5-40 % в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка. Этот метод протезирования беззубых челюстей по В. Ю. Курляндскому был рекомендован всем лечебным ортопедическим учреждениям. Методика уточнения базиса с помощью пластмассовой ленты была с успехом применена как при непосредственном протезировании, так и при преждевременном ослаблении фиксации протеза.

Изготовление протезов на беззубую нижнюю челюсть, несмотря на новые методы их изготовления и новые слепочные массы, не всегда приводит к положительным результатам по многим причинам: резкая атрофия альвеолярного отростка (3-й тип атрофии по классификации В. Ю. Курляндского), резкая атрофия боковых участков и значительная атрофия фронтального участка, при этом остаток гребня покрыт складчатой слизистой оболочкой (4-й тип атрофии по классификации В. Ю. Курляндского), повышенный тонус подбородочных мышц, короткая нижняя губа, тяжи, складки, рубцы в преддверии полости рта.

В таких случаях возможна хирургическая подготовка протезного ложа, целью которой является улучшение анатомических условий беззубой нижней челюсти, углублении преддверия полости рта, увеличение протезного ложа, перемещение мест прикрепления мышц и т. д. Хирургические вмешательства при подготовке к протезированию начинают историю с конца XIX — начала XX века.

В литературе этого периода описаны хирургические методы увеличения площади протезного ложа и улучшении неблагоприятных анатомических условий с целью дальнейшего протезирования.

Разрабатывая проблему фиксации и стабилизации протеза на беззубой нижней челюсти, Курляндский отмечал, что одни авторы ищут пути изучения клинической анатомии беззубого рта, а другие считают, что в основе решения этой проблемы лежат исследования влияния мышц полости рта на устойчивость протеза во время функции.

Добиться удовлетворительной фиксации и стабилизации протеза на беззубой нижней челюсти при третьем типе атрофии альвеолярного гребня по классификации В. Ю. Курляндского, сложно. Поэтому некоторые исследователи предлагали хирургическое вмешательство для расширения протезного ложа.

В. Ю. Курляндский решает более тщательно изучить анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей и уточнить их роль в механизме фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов, так как в литературе анатомо-топографическое строение челюстей носит чисто описательный характер и базируется, в основном, на материалах учебников по нормальной анатомии, где оно изложено применительно к зубочелюстной системе с интактными зубами.

Изучив анатомо-топографическое расположение мышц подбородочной, щечной области, рыхлой клетчатки, В. Ю. Курляндский рекомендовал формировать слепок с расширением границ, а протез изготавливать определенной формы: с углублением со стороны языка и выпуклостью с наружной стороны. При 3-м типе атрофии альвеолярного отростка при неблагоприятных анатомо-топографических условиях ученый ставит определенную задачу: разработать и обосновать показания и противопоказания к оперативному вмешательству с учетом тех или иных неблагоприятных анатомических условий на нижней челюсти, сравнить величину протезного ложа до и после операции и проверить эффективность последующего протезирования с помощью функциональных проб Б. Р. Вайнштейна, Ф. Гербста и жевательных проб по С. ГЕ. Гельману.

В результате оперативных вмешательств (увеличение протезного ложа, при 3-ми 4-м типах атрофии альвеолярной части нижней челюсти, увеличение высоты альвеопирного гребня и углубление преддверия полости рта) фиксация и стабилизация протезов улучшилась, а функциональные пробы подтвердили предположения В. Ю. Курляндского о положительном эффекте операций. Завершив исследования, ученый рекомендовал проводить такие операции даже в поликлинических условиях.

Сведения об анатомо-топографических особенностях строения беззубой верхней челюсти крайне противоречивы, мнения различных авторов не совпадали в оценке роли одних и тех же образований, необходимых для фиксации протезов, что привело к различной трактовке неудовлетворительных результатов протезирования, а также к различным взглядам на целесообразность хирургических методов увеличения площади протезного ложа на беззубой верхней челюсти. В. Ю. Курляндский изучил анатомо-топографические особенности строения беззубой верхней челюсти при 3-м типе атрофии, уточнил их роль в механизме фиксации съемного пластиночного протеза и обосновал показания и противопоказания к хирургическим методам увеличения площади протезного ложа на беззубой верхней челюсти.

Ученый пришел к выводу, что для фиксации протеза большое значение имеют места прикрепления мышц и их топография. Он рекомендовал в 8,6 % случаев хирургическую подготовку полости рта, причем хирургической коррекции подлежат в основном боковые ее отделы.

Исследователи отмечали, что из твердых пластмасс не всегда можно изготовить полноценные протезы и решить все клинические задачи, стоящие перед врачом. Особые трудности представляет создание функционально полноценного протеза на беззубой нижней челюсти при резкой и неравномерной атрофии альвеолярной части (3-й и 4-й типы атрофии по В. Ю. Курляндскому). Усложняет протезирование узкий тонкий гребень альвеолярной части, острые костные выступы, экзостозы и острые внутренние косые линии. На верхней челюсти при значительной неравномерной атрофии альвеолярного отростка, если он покрыт тонкой слизистой оболочкой, при острых костных выступах, при наличии «болтающегося гребня», резко выраженного и широкого торуса функциональный эффект протезирования также невелик. Равномерно распределить жевательное давление на ткани полости рта через базис протеза при таких анатомо-топографических условиях сложно, поэтому последний должен быть дифференцированным, как отмечал В. Ю. Курляндский: «Там, где твердо на челюсти, должно быть мягко на базисе и наоборот». Таким требованиям может отвечать двухслойный базис. Недостаточная податливость слизистой оболочки протезного ложа в данном случае компенсируется эластичным слоем базиса протеза, и жевательное давление амортизируется мягкой подкладкой. Проблема конструирования двухслойного базиса в те годы, несмотря на ее актуальность, была мало изучена, имелись отдельные сообщения, однако, убедительных экспериментальных и клинических обоснований не было. Не было и технологий их изготовления, а также показаний к их применению.

В 1964 году В. Ю. Курляндский решил разработать конструкцию и методику изготовления двухслойного базиса протеза и изучить их функциональную эффективность.

Для решения этих задач в качестве мягкой подкладки в двухслойном базисе была применена эластичная силиконовая пластмасса «Ортосил»: не токсичная, без запаха и вкуса, стойкая к слабым щелочам и кислотам, не меняющая форму, обладающая слабой водопоглощаемостью. Функциональная эффективность протезов с двухслойным базисом составила 56–58 % (проверка функциональной эффективности при помощи проб по С. Е. Гельману). Степень фиксации и стабилизации также повысилась, даже при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезного ложа.

В 1975 году В. Ю. Курляндский занимался вопросом конструирования зубных рядов в протезах для беззубых челюстей. Он пытался разрешить проблему: как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они работали синхронно с другими органами челюстно-лицевой области, участвующими в обработке пищи, образовании речи, дыхании. Эти вопросы до настоящего времени не получили окончательного разрешения, однако на современном уровне знаний в большинстве случаев протезирование лиц, утерявших все зубы, дает хорошие результаты. Ученый запланировал исследование по теме «Сравнительная оценка эффективности протезирования беззубых челюстей при постановке зубов в окклюдаторе и среднем артикуляторе». Была определена цель исследования: оценить значение постановки зубов в окклюдаторе и артикуляторе, полностью исключая ряд факторов, влияющих на функциональную эффективность протезов на беззубые челюсти, как-то: степень фиксации протезов на челюстях, технические правила постановки зубов. Среди исследователей не было единых взглядов по вопросу использования артикуляторов и окклюдаторов для конструирования зубных рядов в протезах. Повседневная практика покачала, что протезы для беззубых челюстей, сконструированные в окклюдаторе, характеризуются рядом недостатков: установка моделей в окклюдаторе осуществляется произвольно, в результате окклюзионные плоскости почти всегда не совпадают с шарнирной осью окклюдатора. Поэтому создаются неблагоприятные условия для постановки зубов в межальвеолярном пространстве. Способ постановки зубов по горизонтальной плоскости, применяемый в то время, характеризовался рядом недостатков, которые влияли на правильное оформление зубных рядов как в окклюдаторе, так и в артикуляторе.

В. Ю. Курляндский, сравнивая конструкции зубных рядов в окклюдаторе и артикуляторе, проверял эффективность жевания по С. Е. Гельману, изучал функцию жевания методом мастикациографии по И. С. Рубикону, применял метод тонометрии, устанавливая тонус жевательной мускулатуры с обеих сторон в покое и нагрузке и пришел к выводу, что протезы для беззубых челюстей, зубные ряды которых сконструированы в среднем артикуляторе по многим физиологическим показателям превосходят протезы, зубные ряды которых сконструированы в окклюдаторе. Жевательная эффективность этих протезов оказалась на 13 % выше.

Более 20 лет В. Ю. Курляндский посвятил проблеме протезирования беззубых челюстей. Многие вопросы попытался разрешить ученый, главный из которых — фиксация протезов на беззубых челюстях. Его ученики Н. И. Ларин, П. М. Шакарашвили, Б. К. Мироненко, В. А. Щербаков, Е. О. Копыт и другие разрабатывали отдельные ее аспекты, внося свой вклад в решение этой сложнейшей проблемы. Результаты исследований, как правило, находили применение в практике.

ВРЕМЯ ОРТОДОНТИИ

В 50-е годы потребность в ортодонтической помощи возросла в несколько раз, так как в военные и послевоенные годы этот вид стоматологической помощи был отложен до лучших времен.

Стоматологи в основном занимались снятием острой боли, лечением и реабилитацией раненых в челюстно-лицевую область. Но наступило время, когда проблемы ортодонтии вышли на первый план. Врачей-ортодонтов катастрофически не хватало, в некоторых регионах не было ни одного специалиста (Армения, Азербайджан, Казахстан, Сибирь и др.). Больные ехали в Москву или Ленинград, где получали консультативную помощь, которую реализовать на местах практически не удавалось.

В этот период на кафедре ортопедической стоматологии ММСИ, началась разработка вопросов, связанных с зубочелюстными аномалиями.

Под руководством В. Ю. Курляндского были проведены комплексные исследования зубочелюстной системы, изучены ее форма и функции при обработке пищи во рту применительно к ортопедическим стоматологическим задачам. Для изучения был избран один из наиболее часто встречающихся физиологических видов прикуса — ортогнатический, так как он положен в основу учения о «нормальных видах прикуса». В. Ю. Курляндский предложил для исследования следующие вопросы: определить характер антропометрических признаков на лице и зубочелюстной системе, установить связь между ними и выделить особенности функции зубочелюстной системы в зависимости от ее морфологической структуры. При изучении морфологических и функциональных признаков ортогнатического прикуса были применены антропометрически и антропоскопический методы, функциональная характеристика прикуса изучалась методом мастикациографии по И. С. Рубинову. В результате исследования было выявлено, что вычисление коэффициента корреляции при определении взаимосвязи между антропометрическими признаками лица и зубочелюстной системы выявляет слабую связь, размеры зубов не зависят от формы лица. Полученные и систематизированные сведения о морфологических и функциональных особенностях зубочелюстной системы при ортогнатии, могут служить исходными данными при изучении других физиологических видов прикуса и являются важным фактором для диагностики и лечения разных видов деформаций.

Продолжая развивать функциональное направление в ортодонтии В.К). Курляндский в 1957 году опубликовал монографию «Зубочелюстные аномалии у детей. Ортодонтия», в которой представил свою классификацию аномалий зубочелюстной системы. В отличие от существовавших тогда классификаций, в основу которых были положены этиологические признаки, симптом соотношения первых постоянных моляров, морфологические признаки, принцип отклонений в развитии зубной системы от развития лицевого скелета, функциональные нарушения и т. п., В. Ю. Курляндский в основу своей классификации положил взаимоотношения между формой и функцией, считая, что практически достаточно и возможно характеризовать тип аномалий на основе одного из этих факторов. Следует подразделять, по его мнению, аномалии, относящиеся к зубам (аномалии зубного ряда) и к соотношению зубных рядов, причем каждая может сочетаться с другими формами аномалий зубочелюстной системы. В. Ю. Курляндский подробно рассматривал вопросы этиологии, профилактики, клиники и лечения аномалий.

Им были предложены для перемещения и исправления положения зубов коронка со съемной наклонной плоскостью, для исправления положения нёбностоящих фронтальных зубов верхней челюсти аппарат со съемной направляющей плоскостью, для сужения зубного ряда верхней челюсти и саггитального сдвига нижней челюсти аппарат с орально расположенной ортодонтической дугой.

В. Ю. Курляндский проводил ортодонтическое лечение не только детей, но и взрослых. На положительные результаты ортодонтического лечения взрослых указывалось и ранее, однако научное обоснование и совершенствование методов ортодонтического лечения при сформированном прикусе дано благодаря работам В. Ю. Курляндского и его учеников.

В 1970 году на V Всесоюзном съезде стоматологов В. Ю. Курляндский выступил с докладом «Терминология, классификация и диагностика в ортодонтии», в котором обосновал необходимость создания классификации аномалий зубочелюстной системы: «Такое решение исключает ненужное многообразие различных, часто необоснованных терминов, применяемых в ортодонтии, дает возможность определить наиболее целесообразные методы лечения и эффективность лечения различных форм поражения зубочелюстной системы в детском возрасте. Введение терминологии, принятой в медицине, сблизит в понимании заболеваний общих педиатров с педиатрами-стоматологами». Далее, продолжал ученый: «…до сих пор в ортодонтии путают понятия классификации аномалий с диагностикой» и тут же дает определение классификации и диагноза. «Классификация — это логическое определение, состоящее в разделении всего изучаемого по сходствам и различиям на отдельные группы, а диагноз — это краткое врачебное заключение о сущности заболевания. В современной ортодонтической клинике диагноз может быть установлен на основании клинических симптомов, рентгенологических, антропометрических и функциональных исследований».

Проблема изменения в зубных и околозубных тканях при вертикальном перемещении (вытяжении) зубов, разрабатываемая В. Ю. Курляндским в 60-е годы, была весьма актуальна, так как перемещение (вытяжение) зубов при лечении открытого прикуса влечет за собой иногда очень тяжелые функциональные и косметические нарушения. Лечение открытого прикуса, по признанию многих авторов, является сложным и трудоемким, требующим большого количества времени, настойчивости и терпения как от врача, так и от больного. Многие зарубежные авторы считали лечение этой деформации бесперспективным. Ортодонтическое лечение открытого прикуса и ретенции чубов осуществляется при помощи ортодонтических аппаратов, под действием которых происходят сложные процессы перестройки зубных и околозубных тканей, зубных дуг и альвеолярных отростков, которые могут привести к изменению конфигурации лица. Исследования этого процесса привели к разноречивым результатам.

Большой интерес представляет вопрос об особенности! перестройки костной ткани в зависимости от возраста, и котором производят перемещение. Большинство авторов рекомендовало производить вертикальное перемещение зубов только после смены резцов и завершения формиронания их корней, то есть не ранее 12–13 лет. Учитывая необходимость детального изучения вопроса о перестройке зубных и околозубных тканей при вертикальном перемещении зубов в клинике и эксперименте, В. Ю. Курляндский поставил следующие задачи: проследить динамику изменения зубных и околозубных тканей при вертикальном перемещении (вытяжении) зубов в эксперименте на собаках различных возрастов и в клинике на больных, у которых производилось вертикальное перемещение зубов. Полученные результаты показали, что раннее лечение тяжелых форм открытого прикуса более эффективно и протекает в более короткие сроки. Время снятия ретенционных аппаратов определяется строго индивидуально. Применение в эксперименте и в клинике приемов, не вызывающих при перемещении зубов неприятных и болевых ощущении, способствует целенаправленной перестройке зубочелюстной системы без возникновения патологических процессов в зубных и околозубных тканях.

Интересны были исследования, проведенные В. Ю. Курляндским по изучению разновидности недоразвития верхней челюсти, разработке показаний к применению различных конструкций протезов и выработке рациональных и эффективных методов ортодонтического лечения.

Были выделены основные формы недоразвития верхней челюсти в сочетании с нормально развитой, недоразвитой и чрезмерно развитой нижней челюстью по отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям, что позволило разработать методику лечения с учетом индивидуальных особенностей каждой формы. Кроме того, устранение аномалийного прикуса явилось профилактическим мероприятием ряда стоматологических заболевании.

Морфологические изменения при различных аномалиях зубочелюстной системы легко обнаруживаются при клиническом осмотре, поэтому легко поддаются изучению. Функциональные изменения при осмотре установить не удается, так как для их изучения необходимы специальные методы исследования.

Особое значение в функции зубочелюстной системы отводится жевательной мускулатуре, морфологические особенности которой изучены достаточно полно. Что касается функции жевательных мышц, то до конца изученной ее считать нельзя. Проводились исследования по изучению электрической активности мышц, сократительных реакций мимических и жевательных мышц при свободных движениях нижней челюсти. Для лечения зубочелюстных аномалий требуются знания всех особенностей жевательных мышц, проявляющихся при жевании, разговоре. Применение таких методов, как миография, мастикациография, миотонометрия дало возможность частично решить эту задачу.

Учитывая необходимость детального знания функциональных особенностей жевательной мускулатуры, В. Ю. Курляндский изучал сократительные реакции и тонус поверхностно расположенных жевательных мышц в сформированном ортогнатическом прикусе и при различных аномалиях зубочелюстной системы. Применение вышеперечисленных физиологических методов исследования выявило, что сократительные реакции и тонус поверхностно расположенных жевательных мышц при подавляющем большинстве зубочелюстных аномалий, исключая чрезмерное развитие нижней челюсти и недоразвитие восходящей ветви нижней челюсти, носит чисто индивидуальный характер, элементы недостаточности жевательной мускулатуры возможны и при ортогнатическом прикусе.

Выявление закономерности сократительных реакций и тонуса поверхностно расположенных жевательных мышц могут служить в клинике для изучения функциональной активности жевательной мускулатуры при ортодонтическом лечении больных с различными аномалиями и обеспечить индивидуальное лечение и выбор лечебного аппарата.

Аномалии зубочелюстной системы, возникшие в раннем детском возрасте и своевременно не устраненные соответствующим вмешательством, остаются стабильными, а в постоянном прикусе становятся еще более выраженными. При этом возникают не только функциональные нарушения жевательного аппарата, но и в значительной степени обезображивается внешний вид больного, действуя подавляюще на его психику. В специальной литературе вопрос о протезировании при аномалиях зубочелюстной системы у взрослых был освещен недостаточно, тем не менее обращаемость с такими аномалиями была велика.

При лечении зубочелюстных аномалий у взрослых часто предпочтение отдается зубному протезированию. Решением этой проблемы В. Ю. Курляндский занимался в 70-е годы. Необходимо было изучить морфологию, функцию, эстетические изменения при аномалиях зубочелюстной системы у взрослых и определить возможность восстановления этих нарушений наиболее эффективными методами зубного протезирования. На основании клинико-лабораторного обследования группы больных было выявлено, что у взрослых аномалии более выражены и отягощены, поэтому ортодонтическая терапия менее эффективна, нежели протезирование. Отдаленные результаты свидетельствовали, что адекватное протезирование при различных аномалиях зубочелюстной системы взрослых наилучшим образом отвечает эстетическим и фонетическим требованиям. Позднее эту тему разовьет А. О. Курбанов в докторской диссертации «Зубочелюстные аномалии у взрослых, мути совершенствования организованной и лечебной помощи» (1994), в которой обозначит новые аспекты при лечении зубочелюстных аномалий у взрослых и организации этого лечения на местах.

Среди зубочелюстных аномалий сужение верхней челюсти, по сведениям разных авторов, составляет от 14 до 80 %. В связи с этим своевременное выявление, ортодонтическое лечение и научная разработка этой проблемы приобретала важное значение. Клинические наблюдения за больными с суженными челюстями, а также экспериментально-морфологические исследования внутрисистемных перестроек в костных тканях верхней челюсти при расширении ее ортодонтическим аппаратом весьма многочисленны, но единого мнения на характер и локализацию происходящих тканевых преобразований кости при расширении верхней челюсти не было. Часть авторов считает, что расширение верхней челюсти происходит за счет раскрытия нёбного шва, другие же отрицают такое расширение, а некоторые пришли к выводу, что расширение верхней челюсти происходит за счет одновременной перестройки тканей пародонта и срединного нёбного шва.

Поскольку состояние обменных процессов в литературе не было освещено, не было единого мнения о характере и локализации происходящих тканевых преобразований при расширении верхней челюсти. В. Ю. Курляндский решил воспроизвести в эксперименте расширение верхней челюсти и проследить динамику кальциевого обмена в тканях пародонта, нёбной кости, в области нёбного шва и в костных тканях, отдаленных от непосредственного воздействия ортодонтического аппарата. Предстояло изучить динамику изменений кальциевого обмена в исследуемых тканях в зависимости от силы и срока действия аппарата, исследовать нормализацию кальциевого обмена в тех же костных тканях кроликов после расширения верхней челюсти и в период ретенции, то есть после завершения активации ортодонтического аппарата.

Результатом исследований был вывод, что при расширении верхней челюсти кроликов винтовым аппаратом в обезыствленных тканях происходит генерализованное нарушение кальциевого обмена, которое находит свое выражение в повышении накопления Са⁴⁵ в нёбной кости, в области нёбного шва, в костных тканях пародонта и угнетение содержания радиокальция в отдаленных от непосредственного действия аппарата теменных, скуловых и бедренных костях. Было выявлено, что степень и характер нарушения кальциевого обмена находятся в прямой зависимости от прилагаемой силы и срока действия ортодонтического аппарата. Расширение верхней челюсти ортодонтическим аппаратом приводит к раскрытию нёбного шва.

Среди аномалий зубочелюстной системы у детей часто наблюдаются аномалии положения отдельных зубов (от 15 до 88 %). Определение значимости аномалий положения отдельных зубов в развитии локальных пародонтальных заболеваний имеет очень важное значение. В. Ю. Курляндский выявил, что состояние зубочелюстной системы у детей с аномалиями прикуса, особенно аномалиями положения отдельных зубов при вторичной адентии значительно усложняется. Аномалии развития дополняются различными деформациями и травматическими наслоениями. Травматические узлы часто сочетаются с феноменом Попова, а с возрастом повышается распространенность и интенсивность заболевания. Много работ было посвящено лечению аномально расположенных отдельных зубов. Но в опубликованных материалах были недостаточно освещены частота и лечение травмы слизистой оболочки полости рта, пародонта и твердых тканей отдельных зубов, обусловленных аномалией их расположения. Исходя из этого, В. Ю. Курляндский предложил ортодонтическое вмешательство в профилактике и устранении травматических повреждений, обусловленных аномальным положением чубов. Необходимо было выявить частоту распространения аномалии положения зубов, способствующих возникновению травматических повреждений, разработать ортодонтические методы лечения, устраняющие травматические повреждения, обусловленные аномалией положения зубов. Исследования привели к выводу, что с возрастом процент травм резко увеличивается, достигая в постоянном прикусе 68,4 %, а в то время как в молочном — 37,3 %. Было отмечено, что к ортодоптическому лечению при аномально расположенных зубах надо прибегать сразу после установления диагноза, так как с возрастом частота и тяжесть травматических наслоений увеличивается. Анализ ортодонтических методов лечения позволяет считать, что прогноз лечения травматических повреждений является вполне благоприятным.

Среди патологических состояний зубочелюстной системы весьма часто наблюдается глубокое резцовое перекрытие, которое с возрастом осложняется патологической стираемостью твердых тканей, появлением подвижности зубов и хроническим гингивитом. Сочетание глубокого резцового перекрытия с частичными дефектами зубных рядов затрудняет и часто делает протезирование невозможным. Опубликованные работы по лечению глубокого резцового перекрытия касаются, главным образом, детского и юношеского возраста. Изучение глубокого резцового перекрытия у взрослых проводилось при частичных дефектах в зубных рядах, в связи со стремлением к рациональному протезированию.

Взрослые с глубоким резцовым перекрытием часто страдают от хронического гингивита, прогрессирующей стираемости и подвижности зубов, при которых консервативное лечение не приводит к выздоровлению, а ортопедическое лечение не применялось.

В. Ю. Курляндский изучил клинико-рентгенологические особенности глубокого резцового перекрытия у взрослых и значение дезокклюзии зубных рядов при лечении этой патологии. Единого мнения по вопросу лечения глубокого резцового перекрытия при частичных дефектах в зубных рядах не было, и совсем не было сведений по лечению этой патологии при интактных зубах. При изучении этой проблемы был применен лечебный метод — последовательная дезокклюзия, который дал устойчивые результаты при интактных зубных рядах, что дало основание рекомендовать метод в широкую стоматологическую практику.

Был предложен ортодонтический аппарат, который нормализовал функцию жевания, снимал травму слизистой оболочки полости рта.

Дезокклюзия зубных рядов при прогеническом соотношении не была столь эффективна, как при ортогнатическом соотношении. Продолжительность лечения больных с глубоким резцовым перекрытием при интактных зубных рядах сократилась вдвое, чем с частичными дефектами в сочетании с тяжелой деформацией и при прогеническом соотношении.

Одной из особенностей ортодонтического лечения является его длительность. Различают два основных периода лечения: период активной перестройки зубочелюстной системы с помощью ортодонтических аппаратов и ретенционный, при котором происходит закрепление полученных результатов, достигнутых в период активного лечения. Между этими периодами резкой границы не существует. Ретенционный период следует за активным периодом, воздействуя на зубочелюстную систему. От этого периода зависит успех лечения. Если больной не пользуется ретенционным аппаратом, нередко возникает рецидив аномалии. Ретенционные аппараты способствуют более полной организации пародонта при новом положении зубов после активного ортодонтического лечения аномалии. Принято считать, что период, за который происходит полная морфологическая и функциональная перестройка зубочелюстной системы, равен сроку активного лечения. Известно, что длительность ретенционного периода зависит от выраженности зубочелюстной деформации, метода лечения, возраста и индивидуальных особенностей больного.

Одной из основных задач, стоящих перед ортодонтами, является сокращение ретенционного периода с помощью средств, ускоряющих репаративные процессы в костной ткани. Медицине известно большое количество средств, стимулирующих остеогенез. Однако, эти средства не находили применения в ортодонтической практике для сокращения периода ретенции достигнутых результатов. Среди средств, ускоряющих репаративные процессы в костной ткани, большое внимание уделяется гормону щитовидной железы — тирокальцитонину (ТКТ), который уменьшает остеопороз при различных заболеваниях костной системы и может применяться для ускорения посттравматической регенерации костей. Механизм действия ТК'Г заключается в торможении деминерализации и ускорении отложения кальция в костной ткани. В связи с больший значимостью проблемы В. Ю. Курляндский решил выявить перспективность применения ТКТ для ускорения репаративных процессов в челюстях на заключительном л-апе ортодонтиче-ского лечения, то есть в период ретенции. Для решения поставленной задачи в эксперименте на кроликах было изучено влияние ТКТ на структуру и кальциевый обмен в срединном нёбном шве, пародонте верхней челюсти и костях скелета в период активного расширении верхней челюсти с помощью винтового ортодонтического аппарата, а также в период ретенции, после 'завершения расширения челюсти.

В результате исследований было установлено, что ТКТ ускоряет репаративные процессы в челюстной кости в период ретенции ортодонтического лечения. Применение ТКТ в активный период расширения челюсти оказывает негативный эффект, заключающийся в усилении деструктивных процессов. Было рекомендовано применение ТКТ в ортодонтической практике для сокращения сроков ре-тенционного периода.

Подводя итог, можно сказать, что В. Ю. Курляндский уделял много внимания вопросам ортодонтии, под его руководством защищено более 10 кандидатских и докторских диссертаций. Классификация, разработанная им, до настоящего времени не устарела, влияние функции на развитие зубочелюстных деформаций подтверждено его учениками, результатами исследований морфологических и физиологических разработок пользуются врачи новых поколений.

Прошло почти 25 лет со дня смерти В. Ю Курляндского, многое изменилось в ортодонтической науке и практике. Самым значительным событием для этой специальности стало открытие в ММСИ кафедры ортодонтии (1990).

Помнились новые ортодонтические аппараты (брекет-системы) и методики, новые технологии, новые методы комплексной диагностики, лечения и профилактики, внедрена компьютерная техника, изменились организационные формы обслуживания ортодонтических больных, увеличилось количество врачей-ортодонтов. В отделении функциональной диагностики разработаны и применяются различные методы диагностики, позволяющие оценить функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области (электромиография, миотонометрия), височно-ниж-нечеюстных суставов (аксиография, фонеаксиография), пародонта зубов (периотестометрия).

На кафедре ортодонтии под руководством чл. — корр. РАМН профессора Л. С. Персина составлены компьютерные программы для анализа антропометрических, функциональных, телерентгенографических показателей зубо-челюстной системы, позволившие компьютеризировать ведение историй болезни.

В 1995 году на I съезде ортодонтов создана Ассоциация ортодонтов России, которая объединила более 200 специалистов.

История развития отечественной ортодонтии показывает, что за сравнительно короткий промежуток времени отечественные ученые и практики смогли создать прочную теоретическую базу современной ортодонтии, основы которой были заложены трудами В. Ю. Курляндского и его учеников. В результате развития и совершенствования ортодонтических методов лечения в настоящее время стало возможным устранять многие анатомические и функциональные нарушения зубочелюстно-лицевой системы при различных аномалиях ее развития.

ПОНЯТИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ «ПО-КУРЛЯНДСКОМУ»

Проблема патологии пародонта по степени значимости занимает одно из ведущих мест в стоматологии.

Этиология кариеса и болезней пародонта изучены недостаточно, поэтому даже рациональная профилактика и лечение по поводу этих заболеваний малоэффективны и не приостанавливают разрушения зубочелюстной системы. В. Ю. Курляндский подверг сомнению правильность существующих гипотез происхождения кариеса и болезней мародонта и оценки их роли в разрушении зубочелюстной системы. Он предположил, что кариес и болезни пародонта являются только «пусковым механизмом» в этом разрушении, приводящем к ее морфологическим изменениям, что, в свою очередь, влечет ее качественную перестройку.

Разработке этой проблемы В. Ю. Курляндский посвятил более 30 лет своей научной деятельности. Результаты изучения болезней пародонта он описал и 5 монографиях и большом количестве статей. Основополагающими работами были «Ортопедическое лечение при амфодонтозе» (1953), «Ортопедическое лечение альвеолярной пиореи (амфодонтоза) и травматической артикуляции» (1953, 1956), «Функциональная патологии зубочелюстной системы. Диагностика и методы лечении» (1966).

Накопление большого опыта в изучении этиологии заболеваний зубочелюстной системы, установление различных симптомов и характера морфологических и функциональных нарушений позволило В.К). Курляндскому разработать теорию о функциональной патологии. Системный подход к объяснению патологии, попытки снести аналитически разрозненные материалы в некое единство, помог создать модель заболеваний чубочелюстной системы в эксперименте и выделить различные нозологические формы ее поражения (прямой и отраженный травматические узлы, травматическая артикуляции, силоная диссоциация, травматическая окклюзия и т. д.) и впервые в истории ортопедической стоматологии говорить о строго научной дифференциальной диагностике этих заболеваний.

В. Ю. Курляндский так определяет функциональную патологию зубочелюстной системы: «Это патологическое состояние, обусловленное влиянием нормальной (при ослабленном морфологическом субстрате), выключенной, ослабленной или чрезмерной функции». Функциональная патология может возникать с момента рождения человека п протекать на протяжении всей его жизни. Главными причинами возникновения функциональной патологии зубочелюстной системы являются последствия кариозной болезни, функциональной недостаточности твердых тканей зубов врожденного и приобретенного характера функциональной недостаточности, пародонта врожденного и при обретенного характера, главным образом, в результате силовой диссоциации зубных рядов, возникающей в связи с первичной или вторичной частичной адентией. Функциинальная патология особенно часто появляется в результате вторичной частичной адентии, которая является результатом осложненного кариеса или проявлением болезней пародонта.

Научные исследования по этой проблеме шли по различным направлениям, результаты исследований были весьма важными для развития стоматологической науки и практики, что способствовало дальнейшему научному обоснованию методов профилактики, ранней диагностики болезней пародонта, рациональному лечению и прогнозированию течения болезни.

Выделение им новых форм стоматологических заболеваний способствовало строго научной диагностике, совершенствованию методов ортопедического лечения, в связи с чем протез стали рассматривать как лечебное средство, которое качественно меняет зубочелюстную систему, что» позднее было подтверждено В. Н. Копейкиным в докторской диссертации на тему «Клинико-экспериментальные обоснования ортопедических методов лечения пародонтоза» (1980) и многочисленными работами его учеников.

Издавна установлено, что форма и функция взаимно обусловлены. Структура челюсти зависит от особенностей функции. Изучение В. Ю. Курляндским напряженного состояния челюстей методом фотоупругости выявило механизм деформации зубных рядов и челюстной кости под влиянием функции при различных патологических процессах, изменение напряжений в зубных рядах и челюсти кости в результате ортопедического лечения. Моделируя перегрузки пародонта, В. Ю. Курляндский определил, что кости появляется остеопластическая резорбция альвелярного отростка, рассасывание верхушки корней, деструкция нервных волокон периодонта. Морфологические изменения в тканях пародонта, при небольших по величине и продолжительности перегрузках пародонта, могут быть обратимыми.

При нарушении целостности зубного ряда обработка пищи происходит на стороне, где нет морфологического дефекта. При этом меняются условия распространения силовых напряжений, результатом оказывается последовательная деформация зубных рядов, челюстей, перестраивается мускулатура, изменяется рецепторное поле полости рта, появляются признаки гипер- и гипостезии, вследствие чего нарушаются обменные процессы во всех тканях, особенно костных.

При изменении опорного аппарата зуба имеет место снижение включений Холодовых рецепторов слизистой оболочки десны по мере прогрессирования процесса, и только после ортодонтического исправления зубных рядов и протезирования частичной вторичной адентии наступает постепенное их восстановление. При отсутствии клинического вмешательства чувствительность рецепторов не меняется. Кроме того, было доказано, что даже при односторонних дефектах зубного ряда происходит ослабление силы напряжения мышц на стороне дефекта, а при двухстороннем дефекте — тонус мышц понижается, ослабевает ритм, увеличивается время жевания.

При восстановлении функции жевания с помощью съемных протезов увеличивается сила напряжения, повышается ритмичность напряжений поверхностно расположенных мышц, уменьшается время жевания.

Для определения влияния нормальной функции на ослабленный морфологический субстрат вторичной частичной адентии за отсутствием в литературе данных о состоянии минерального обмена в костной ткани альвеолярных отростков челюстей В. Ю. Курляндский создал модель, наиболее приближенную к условиям клинического проявления, а также дающую возможность изучения механизмов патологических процессов в условиях применения комплекса современных методов исследования. На основании эксперимента были получены данные, позволяющие говорить об этиологической роли вторичной частичной адентии в развитии функциональных, биохимических, клинико-рентгенологических нарушений в зубах и их спорно-удерживающем аппарате. Было установлено (с применением метода радиоактивных изотопов — Са⁴⁵), что нарушения обмена Са в костной ткани человека носят генерализованный характер и проявляются независимо от того, на какой челюсти возникла вторичная частичная адентия, нарушение метаболизма кальциевых солей предшествует появлению клинических и рентгенологических признаков и заболеваний, нарастает по мере развития деструктивных процессов в челюстных костях и находится в прямой за ни симости от времени, прошедшего с момента потери зубом, и характера функциональных изменений. Сдвиги в митральном обмене челюстных костей при вторичной частим ной адентии отражают сложные процессы перестройки тканей. Таким образом, дефект в зубных рядах ослабляет зубочелюстную систему и морфологический субстрата — это ведет к преобладающему влиянию функции на развитие патологических состояний в зубочелюстной системе.

Сходные патологические состояния в зубочелюстной системе образуются и в результате болезней пародонтоза. При этой патологии страдает пародонт — опорный аппарат зубов, и он не в состоянии нивелировать раздражения, распространяющиеся на него во время жевания.

К разрушению зубочелюстной системы ведет и функциональная недостаточность твердых тканей зубов (патологическая стираемость). Ученый установил зависимость между окклюзионной высотой и шириной суставной щели височно-челюстного сустава: чем ниже высота, тем шире-суставная щель в переднем участке. Кроме того, при патологической стираемости жевательные мышцы ослабевают, время жевания увеличивается. После ортопедического лечения увеличивается сила жевательных мышц, ритмичность напряжения, увеличивается амплитуда жевания.

Ортопедическое лечение сводилось к применению съемных или несъемных протезов (по показаниям) и давало хорошие результаты.

В. Ю. Курляндским была поставлена задача изучить состояние зубочелюстной системы при резком ограничении двигательной активности опорно-двигательного аппарата всего скелета, в то время как функция челюстных костей не нарушена.

Была установлена зависимость между обменом веществ в челюстях и функциональным состоянием всей костной системы подопытного животного. Исследования показали, что в результате общей длительной адинамии в костях скелета возникает остеопороз, а в челюстных костях, сохраняющих функцию, снижается минеральная насыщенность. Факт наличия изменений в челюстных костях при общей адинамии был установлен. Еще одно направление исследований было предложено В. Ю. Курляндским: изучение особенностей функциональных изменений в тканях пародонта, возникающих при вторичной частичной адентии, отягощенной многократным лучевым поражением.

Полученные данные показали, что изменения в челюстных костях, возникающие под влиянием больших доз радиации, многократно усиливаются при силовом превалировании одного из зубных рядов, при диссоциированной зубочелюстной системе. Эти исследования полностью раскрыли значимость фона в развитии функциональной патологии зубочелюстной системы. Лучевая болезнь при вторичной частичной адентии развивается остро, без тенденции к разрешению процесса, в то время как у собак с интактной зубочелюстной системой указанного не отмечается.

Многие исследователи занимались изучением роли функциональной перегрузки в возникновении биохимических, морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе. Некоторые из них рассматривали травматическую нагрузку и развивающееся при ней нарушение функции жевания как этиологический фактор пародонтита. Другие считали, что перегрузка зубов при жевании не может служить причиной возникновения пародонтальных заболеваний. К тому времени не было единой точки зрения на значение функциональной перегрузки в возникновении заболеваний пародонта.

В. Ю. Курляндский отметил, что перегрузка пародонта может вести к возникновению в нем процессов, сходных с пародонтитом, и разработал дифференциальную диагностику. При повышенной длительной функциональной нагрузке на группу передних зубов возникает отраженный травматический узел (по В. Ю. Курляндскому), который до этого времени рассматривался как симптом основного заболевания, чаще пародонтита. Однако к тому времени накопилось достаточно фактов, которые позволили выделить его в самостоятельное заболевание зубочелюстной системы, имеющее свою этиологию, патогенез, клинику и соответствующее лечение.

В. Ю. Курляндский подтвердил, что отраженный травматический узел является самостоятельной нозологической формой поражения зубочелюстной системы с наиболее частой локализацией в переднем отделе.

Причиной возникновения травматического узла является длительное воздействие повышенной функциональной нагрузки на зубы с нарушенным пародонтом. В патогенезе этого заболевания основная роль принадлежит топографии дефектов зубных рядов, реактивной способности организма. Результатом клинических исследований было расширение понятия отраженного травматического узла и уточнение его клинических проявлений. Было предложено комплексное лечение этого заболевания (терапевтическое, хирургическое, ортодонтическое и ортопедическое). В основе большинства методов ортопедического лечения различных заболеваний зубочелюстной системы лежит метод блокирования. В. Ю. Курляндский доказал, что при соединении зубов в блок «качественно перестраивается зубочелюстная система, характер этой перестройки зависит от вида стабилизации, протяженности дефекта, количества и качества зубов-антагонистов». Наиболее распространенным видом блокирования является несъемное протезирование. На тот момент не были решены вопросы, касающиеся влияния мостовидных протезов на ткани пародонта. В результате экспериментальных исследований было выявлено, что характер перестройки костной ткани пародонта зубов-антагонистов зависит от времени с момента удаления зубов и протяженности дефекта.

Длительное отсутствие функции зубов может приводить к появлению их патологической подвижности в результате разрежения костной ткани пародонта. Изменения в пародонте носят обратимый характер: после восстановления целостности зубного ряда мостовидными протезами при раннем протезировании (рентгенологически подтверждено наличие уплотнения костной ткани пародонта). Позднее протезирование приводит к остеопорозу.

В. Ю. Курляндский впервые в истории стоматологии заявил, что при определенных условиях под влиянием функции в альвеолярных отростках возникают патологические состояния, по симптоматике и проявлению сходные с пародонтозом. На основании сравнения пародонтоза и сходных с ним форм заболеваний ученый установил, что пародонтоз — процесс генерализованный и заболевание распространяется на обе челюсти, при сходных формах симптомы проявляются локализованно. Кроме того, пародонтоз проявляется в результате действия эндогенных факторов. Одонтопародонтограмма была предложена В. Ю. Курляндским в 1958 году. Она помогает врачу определить степень поражения зубочелюстной системы и ее функциональные возможности. На протяжении развития ортопедической стоматологии было разработано несколько методов определения этих параметров. Различают статические и функциональные методы. Общим для статических методов является оценка каждого чуба либо в условных единицах, либо в процентах. Разные статические методы при определении степени поражения жевательного аппарата дают разную оценку при одном и том же поражении зубных рядов, отсюда и различное врачебное решение ортопедического лечения. Эти методы указывают только на степень поражения жевательного аппарата и не позволяют решать вопрос о конструкции протеза (за исключением метода Н. И. Агапова). Функциональные методы исследования жевательного аппарата отличаются друг от друга по учету времени жевания и количества и качества разжеванного специального материала или пищевого продукта.

Эти пробы больше указывают на степень адаптации жевательного аппарата к изменившимся условиям, нежели на степень его поражения.

Метод учета остаточной жевательной мощности отдельных зубов, зубных рядов и зубочелюстной системы в целом с учетом поражения опорного аппарата зубов, названный пародонтограммой (одонтопародонтограммой), предложенный В. К). Курляндским, позволяет определить не только степень поражения жевательного аппарата (пародонта) каждого зуба, но, исходя из этого, выбрать рациональную конструкцию протеза. Кроме того, одонтопародонтограмма позволяет в динамике следить за эффективностью ортопедического лечения. Анализ одонтопародонтограммы создает условия для оценки статуса, механизма образования патологического процесса, позволяет наметить пути его ликвидации, оценить прогноз лечения.

Данные, полученные в результате анализа одонтопародонтограммы, позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между отдельными функционально ориентированными группами зубов, между верхними и нижними зубными рядами. При выборе конструкции протеза главное условие — это добиться силового равновесия между опорными зубами и их антагонистами.

Надо подчеркнуть, что В. Ю. Курляндский никогда не представлял заполнение одонтопародонтограммы как единственный метод обследования больного. Он не отрицал применения и других методов обследования: осмотр, рентгенография, использование функциональных жевательных проб и т. д.

Под влиянием функциональных раздражений, появляющихся во время еды и смыкания зубных рядов, в больном (или лишенном резервных сил) пародонте создаются травматические ситуации (травматические узлы, травматическая артикуляция, а с потерей зубов — силовая диссоциация). В. Ю. Курляндский впервые вводит эти термины.

В журналах и сборниках появляются статьи ученых и практических врачей, в которых они высоко оценивают значение одонтопародонтограммы в формировании клинического мышления, постановке диагноза и лечении (Л. П. Турин, Б. К. Мироненко, М. А. Нападов, Л. Я. Черный, 1967; В. Н. Копейкин, 1980). Доцент М. А. Нападов и кандидат медицинских наук Л. Я. Черный в статье «Опыт применения пародонтограммы» отмечали: «Опыт работы по усовершенствованию знаний практических врачей подтверждает целесообразность изучения и применения пародонтограммы. Она позволяет определить степень поражения опорного аппарата зубов верхней и нижней челюстей и производить шинирование и протезирование с учетом резервных возможностей функционально ориентированных антагонирующих групп зубов для выравнивания силовых соотношений между зубными рядами». Практические врачи в России и за рубежом оценили смысл и значение заполнения одонтопародонтограммы, и, как показала жизнь, даже в современных научных работах, опирающихся на самые последние данные и технологии, молодые ученые базируются на исходных данных одонтопародонтограммы.

В. Ю. Курляндский подошел к концептуальному, системному подходу решения проблемы функциональной патологии, главным принципом которой было выявление ведущей роли функции в разных ее видах — чрезмерной или ослабленной, выключенной или нормальной, но при ослабленном субстрате. Клинико-экспериментальное исследование этой проблемы выявило необходимость широкого введения в клинику функциональных методов обследования больного.

Ученый доказал своими работами и работами своих учеников (Х. А. Каламкаров, В. Ю. Миликевич, З. Ф. Лебеденко, Э. М. Геворкян, А. Киликян, Г. И. Назаров, И. В. Росинская, Е. С. Левина, Н. В. Аристова, Б. А. Перегудов, В. Н. Копейкин и др.), что в определенные моменты функция из фактора, формирующего зубочелюстную систему, может превратиться в фактор, ее разрушающий. Вениамин Юрьевич разработал меры, предупреждающие такие осложнения. Его идеи и разработки были реализованы еще при жизни ученого во многих разделах ортопедической стоматологии, начиная с аномалий развития зубочелюстной системы и заканчивая разделом материаловедения и новых медицинских технологий.

Главный стоматолог МЗ СССР В. Ф. Рудько на IV Всесоюзном съезде стоматологов в докладе «Состояние и задачи дальнейшего развития научно-исследовательской работы в области стоматологии в СССР» отметил: «Профессор В. Ю. Курляндский в Московском стоматологическом институте обосновал новый подход к оценке роли зубного протеза и разработал проблему функциональной патологии зубочелюстной системы, развивая ее сейчас со своими сотрудниками и многочисленными последователями».

Коллектив кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ под руководством профессора ИЮ. Лебеденко продолжает дело учителя, идеи которого актуальны и в настоящее время. Ученики идут дальше, расширяя диапазон исследований.

Актуальность проблемы функциональной патологии очевидна и в настоящее время. Доказательством тому служит включение главы о функциональной патологии зубочелюстной системы, написанной ученым более 30 лет назад, в новый учебник «Ортопедическая стоматология» издания 2001 года.

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПОИСК И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

Центральная научно-исследовательская лаборатория при кафедре ортопедической стоматологии ГИСО была организована в 1933 году.

Основной проблемой, над решением которой трудились сотрудники лаборатории и других специализированных учреждений во главе с Д. Н. Цитриным, была разработка технологии изготовления нержавеющей стали и припоя к ней для спайки деталей протезов применительно к зубному протезированию.

Новые марки стали, разработанные в лаборатории ГИСО, лучше других удовлетворяли требованиям зубного протезирования и заменили импортную сталь на отечественную.

Возглавив в 1952 году кафедру ортопедической стоматологии ММСИ, В. Ю. Курляндский расширил круг задач, стоящих перед лабораторией: изучение функциональной патологии зубочелюстной системы, разработка методов ортопедического лечения при кариозных поражениях зубочелюстной системы и связанных с ними изменений в опорном аппарате зубов, челюстно-височных суставах и в мышечном аппарате, исследование проблемы ортопедического лечения при болезнях пародонта, изыскание новых методов протезирования при дефектах челюстей, изучение и внедрение в практику новых медикаментов для обезболивания стоматологических манипуляций, создание инструментов, зубопротезных материалов, применяемых в ортопедической клинике, разработка новых и совершенствование существующих конструкций протезов и их производства, изучение этиологии, патогенеза и новых методов лечения аномалий развития зубочелюстной системы.

В научно-исследовательской лаборатории были созданы следующие исследовательские группы: металлы и их сплавы; гальванопластика в стоматологии; полимеры в стоматологии; методы акустики; применение излучения квантового генератора в стоматологии; группа патофизиологии; комиссия по отзывам на предложения изобретений и открытий; оргметотдел.

С 1954 года под руководством В. Ю. Курляндского в проблемной лаборатории стали разрабатывать новые составы сплавов, припоев для ортопедической стоматологии. Были предприняты попытки заменить спайку деталей припоем для нержавеющей стали бесприпойным методом соединения деталей протеза. В. Ю. Курляндский поставил задачу: заменить пайку частей мостовидного протеза электронно-лучевой сваркой в вакууме и аргоно-дуговой сваркой. В лаборатории была разработана аппаратура и методика электронно-лучевой и аргоно-дуговой сварки, а позднее ультразвуковой и лазерной.

Известно, что мостовидные протезы из стали с припоем нередко вызывают боли, жжение, сухость слизистой оболочки полости рта, головные боли и др. симптомы. Кроме того, после пайки может быть отрыв промежуточной части от коронок, потемнение мостовидных протезов в местах соединения (окисление припоя), потемнение пластмассы, высокие гальванические микротоки, образование пор в местах пайки. Результат исследований показал, что при электронно-лучевой и аргоно-дуговой сварке не требуется присадочного материала, повышается коррозионная стойкость соединения (металл не имеет шва, химический состав одинаковый с основным металлом), соединение частей протеза имеет высокую прочность, монолитность, исключает применение разнородных металлов, что снижает величину гальванических токов в полости рта.

Сравнение качества паянных и сварных соединений промежуточной части мостовидного протеза с коронками выявило, что в паяном соединении микротвердость припоя вдвое ниже микротвердости металла промежуточной части мостовидных протезов. При электронно-лучевой и аргоно-дуговой сварке микротвердость сварного шва практически не отличается от микротвердости металла промежуточной части мостовидных протезов, в местах сварки пластмасса не темнеет, сам процесс сварки менее трудоемкий и высокопроизводительный, кроме того, была выявлена экономия материала.

В результате была снижена вымываемость элементов из сплавов в полость рта, однако полностью устранить нетехнологичность стали не удалось.

В лаборатории изучались явления непереносимости к металлическим включениям в полости рта, было доказано, что непереносимость к протезам напрямую зависит от величины ЭДС, а та, в свою очередь, зависит от количества металлических включений в протезе. Были разработаны меры профилактики и лечения этой непереносимости.

Учитывая теоретическую и практическую значимость проблемы, под руководством В. Ю. Курляндского были обследованы больные — носители зубных протезов из различных металлов, страдающие желудочно-кишечными заболеваниями. Оказалось, что разнородные металлические включения в полости рта ведут к появлению микротоков, которые могут быть причиной возникновения гальванических явлений и заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В 1968 году по проблеме «Применение сплавов металлов в стоматологии» была проведена Республиканская конференция, на которой было заслушано 55 докладов. Проблема вызвала интерес у зарубежных коллег (Япония, Англия, США, Канада, Голландия и др.), в результате стали поступать предложения об обмене опытом исследовательской работы по этой тематике.

За десятилетие, с 1962 по 1972 год, по этой проблеме было опубликовано более 100 научных работ в различных журналах и сборниках.

На тот период было ясно, что нержавеющая сталь — это материал, который требует дальнейшей доработки для исключения побочных явлений при пользовании протезами. Кроме того, из нержавеющей стали нельзя было сделать современные конструкции протезов.

Поэтому В. Ю. Курляндский в 1960 году поставил перед сотрудниками научно-исследовательской лаборатории задачи по разработке новых стоматологических сплавов металлов для зубного протезирования с целью дальнейшего изъятия из употребления нержавеющей стали.

Основное внимание сотрудников лаборатории было сосредоточено на разработке сплавов на основе палладия, серебра и золота; первые серебряно-палладиевые сплавы были созданы совместно с Московским заводом спецсплавов в 1962 году.

Сотрудниками кафедры были проведены исследования по применению серебряно-палладиевых сплавов в клинике ортопедической стоматологии на предмет совместимости амальгамовых пломб с зубными протезами из сплавов золота и стали; измерялись микротоки в полости рта, изучались явления гальванизации. Анализ лабораторно-клинических испытаний позволил внести корректировку химического состава сплавов для улучшения их свойств. Результаты исследований были обнадеживающими: микротоки в полости рта уменьшились.

Разработанные сплавы были представлены в Министерство здравоохранения СССР, Комитет по новой технике, где было получено разрешение на внедрение их в клинику.

В 1970 году на основе обобщения 10-летнего опыта применения серебряно-палладиевых сплавов было издано методическое письмо «Применение новых сплавов для зубных протезов», в котором описывались характеристики нержавеющей стали, материалов из драгоценных металлов, новые специальные стоматологические сплавы, их положительные качества и недостатки. Разработанные сплавы обладали всеми качествами сплавов из золота, были технологичны, безвредны, из них можно было изготовить протезы самых новых конструкций как в городе, так и на селе без применения сложной аппаратуры (точка плавления равна или ниже точки плавления сплавов из золота).

Московский медицинский стоматологический институт и Московский завод спецсплавов за эти изобретения получили более 10 авторских свидетельств.

К новым сплавам, разработанным в лаборатории кафедры под руководством В. Ю. Курляндского совместно с Московским заводом спецсплавов, относится и биметаллический материал, который характеризуется тем, что пластины или диски состоят из двух слоев, один слой поверхностный состоит из золотого сплава, а второй из серебристо-белого сплава — палладия и серебра. Биметалл был предназначен для изготовления штампованных деталей зубных протезов.

За 10 лет применения серебряно-палладиевых сплавов на кафедре ортопедической стоматологии ММСИ более 4000 больных получили зубные протезы из новых сплавов. Цены на такие протезы по прейскуранту розничных цен на зуботехническую продукцию из драгоценных металлов, разработанные Государственным комитетом цен при Совете Министров СССР, были в 10 раз ниже, чем стоимость золота.

Новые сплавы стали использовать в ЦНИИСе, поликлинике МПС, Казанском медицинском институте, Одесском институте стоматологии, Волгоградском медицинском институте, Тульской городской поликлинике, в городской поликлинике г. Ессентуки и получили высокую оценку практических врачей.

На II Всероссийском съезде стоматологов в 1970 году В. Ю. Курляндский, выступая с докладом «Новые специальные сплавы для зубных протезов», охарактеризовал их как выгодно отличающиеся от нержавеющей стали, «…более высокими физико-химическими свойствами, достаточной стойкостью против износа и действия различных агрессивных сред, в том числе и содержимого полости рта Новые сплавы не создают значительных микротоков в полости рта, обладают бактерицидными и бактериостатическими свойствами».

На заводе спецсплавов была создана группа инженеров металлургов по дальнейшему совершенствованию сплавов для стоматологических целей. В 1972 году лаборатория ММСИ совместно с заводом спецсплавов подала заявку на 5 новых сплавов.

Клинические испытания проводились совместно с различными кафедрами ММСИ: микробиологии, гистологии биохимии, общей химии, патологической анатомии, патофизиологии, а также с другими учреждениями: Центральной заводской лабораторией спецсплавов, кафедрой технологии литейного производства MATH, специальной лабораторией и отделом реактивов Института химических реактивов и особо чистых веществ, лабораторией металловедения ВНИИ медицинского приборостроения, кафедрой керамики и огнеупоров МХТИ им. Д. И. Менделеева.

В это же время на кафедре началось внедрение методов электрохимии при изготовлении зубных протезов. Применение гальванотехники шло по двум направлениям: гальваностегии (покрытие готовых протезов) и электрохимии (изготовление протезов). Оба этих метода имеют свои преимущества: при гальваностегии используются драгоценные металлы для покрытия конструкций из хромокобальтовых сплавов, второй способ предполагает высокую точность прилегания протеза благодаря индивидуальному исполнению. Актуальность этих разработок очевидна и в настоящее время, т. к. современная электрохимия дает возможность создавать различные электролиты, получать новые сплавы и создавать изделия наивысшего класса точности. Эти два качества дают возможность совершенствовать новую клинико-лабораторную технологию изготовления зубных протезов, что поможет снизить или избежать вредного влияния материалов, применяемых для изготовления зубных протезов, а также устранить зубопротезный травматизм, связанный с неточностью изготовления протезов. В лаборатории материаловедения при кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ продолжаются поиски новых составляющих электролитов, разрабатываются новые методики по применению гальванотехники.

Сотрудники лаборатории продолжали работать над совершенствованием материалов и технологий при изготовлении бюгельных протезов.

Проведенные исследования и полученные положительные результаты позволили уже в 1972 году рекомендовать Ленинградскому заводу медицинских полимеров применение низкотемпературного кристобалита для изготовления материала «Бюгелит», что позволяло внедрить в клиническую практику высокоэффективные сложные бюгельные протезы и шинирующие аппараты при протезировании больных со значительной степенью атрофии опорного аппарата зубов.

Группа сотрудников, которая занималась пластмассами и другими полимерными материалами, под руководством В. Ю. Курляндского решала следующие задачи: разработка модификаций различных полимерных материалов для зубного и челюстно-лицевого протезирования, изучение их действия на организм животных и человека с последующим внедрением этих материалов в практику.

Полимеры используются в восстановительной хирургии лица, при лечении переломов челюстей, при челюстно-лицевом протезировании, при пломбировании зубов, но наибольшее применение они нашли в ортопедической стоматологической клинике и зуботехнической лаборатории, где они служат в качестве базисных материалов для изготовления искусственных зубов и коронок, слепочных и других вспомогательных материалов.

К тому времени имелись определенные успехи в разработке специальных полимерных материалов для стоматологии. Работы вели несколько организаций Минздрава СССР и РСФСР, Минздрава УССР, Минмедпрома, Минхимпрома СССР и др.

Работники Харьковского завода медицинских пластмасс и стоматологических материалов совместно с сотрудниками ЦНИИСа разработали и организовали промышленный выпуск целого ряда полимерных материалов и изделий из них, в том числе искусственных зубов.

Наиболее широкое распространение получили стоматологические материалы на основе акриловых полимеров, полимеризующихся непосредственно на месте формования. Несмотря на использование этих материалов в практике работы стоматологических поликлиник страны, они обладали рядом существенных недостатков: низкие механические свойства, недостаточная цветостойкость, при ручной формовке отмечалось набухание в полости рта, что вело к хроническим воспалительным процессам. Соединение акриловых материалов с нержавеющей сталью при зубопротезировании приводило к коррозии протезов (особенно заметно на бюгельных протезах), наблюдались повышенная стираемость, хрупкость протезов, а кроме того, полимерные материалы вызывали аллергические реакции.

В. Ю. Курляндский определил возможные направления для разработки проблемы полимерных материалов в стоматологии: улучшение свойств акрилатных смесей за счет модификации, сополимеризации, изменения молекулярно-весового распределения, более тщательной очистки мономера и др. Переход на новые высокопрочные полимерные материалы позволял формовать из них не только качественные искусственные зубы и коронки, но и базисы протезов.

В результате было установлено, что для целей ортопедической стоматологии наиболее перспективным материалом является новый отечественный полимерный материал поликарбонат. Высокие физико-механические свойства, химическая стойкость и физиологическая безвредность этого материала были подтверждены экспериментальными и клиническими исследованиями. Была разработана рецептура нового базисного материала, названного «Карбодент», и одновременно предложен способ его промышленного производства. На основе экспериментальных исследований было выявлено, что новый базисный материал «Карбодент» в своем составе не имеет химически активных веществ, биологических индифферентен и безвреден, что подтвердили гистологические исследования органов, а по своим физико-химическим свойствам он, по ряду показателей, превосходит применяемые в то время пластмассы на основе акрилатов. Был сконструирован и внедрен в практику клиники ММСИ литьевой аппарат для изготовления зубных протезов из термопластических и полимерных материалов, разработана технология изготовления зубных протезов методом литья под давлением. Пластмасса «Карбодент» была рекомендована в качестве базисного материала для съемных зубных протезов из-за отсутствия ее отрицательного влияния на слизистую оболочку полости рта.

Для решения этих проблем лаборатория ММСИ объединила свои усилия с ВНИИ Мед полимер.

Успех внедрения полимерных материалов в стоматологическую практику мог быть обеспечен при сотрудничестве таких организаций, как ЦНИИС, ММСИ, ВНИИ Мед-полимер и Харьковский завод медицинских пластмасс и стоматологических материалов.

В 1967 году в лаборатории были изучены свойства эластичной силиконовой пластмассы «Ортосил», мягкой прокладки в двухслойных базисах. Клинические испытания этой пластмассы показали, что она нетоксична, без запаха и вкуса, не изменяется в размерах как при изготовлении, так и при пользовании ею. Она обладает минимальной водопоглощаемостью, стойкостью в слабых щелочах и кислотах, стойкостью к стиранию и прочной связью с жестким базисом протеза, со временем не меняет эластичность. «Ортосил» был рекомендован к применению в качестве зубопротезного материала в клинике ортопедической стоматологии еще и с учетом повышения функциональной эффективности его при протезировании беззубых челюстей.

Одной из проблем ортопедической стоматологии была проблема воздействия акриловых пластмасс на организм. Основное внимание уделялось изучению реакции слизистой оболочки на механические факторы воздействия со стороны протеза, токсикологическому влиянию пластмасс, изменению состава слюны. В. Ю. Курляндский указал, что в ортопедической стоматологии, как и в общей ортопедии, важным критерием является влияние протеза на организм и реакция организма на протез. Любой протез независимо от его размеров, конструкции, материала, из которого он изготовлен, является для организма инородным телом и, воздействуя на ткани полости рта, раздражает их.

Было отмечено, что пластмассовый протез может вызвать воспалительные явления на слизистой, атрофию подлежащей кости (вследствие повышенного давления) механические травмы.

В литературе есть данные, что непереносимость к акрилатам имеет и аллергическую природу. Поэтому возникла необходимость в изучении природы непереносимости протезов из акрилатов, а также в поиске средств и методов, позволяющих отдифференцировать аллергическую природу этой непереносимости.

В 70-е годы в лаборатории начались работы по внедрению спектрального анализа при изучении аллергологических реакций организма при пользовании протезами. Было установлено, что явления непереносимости могут быть обусловлены химическим воздействием на слизистую оболочку полости рта, повышенной чувствительностью аллергической природы.

Поэтому было обосновано применение некоторых аллергологческих проб (реакция ОУАКУУ), на основании которых были разработаны критерии дифференциальной диагностики непереносимости к съемным протезам из акрилатов от других видов поражения слизистой оболочки полости рта, что очень важно для врачей-стоматологов.

В результате исследования было выявлено, что в сыворотке крови больных чаще определялись антитела к мономеру, реже к красителю, что говорит о более высокой антигенной активности мономера.

Для подготовки врачей-стоматологов к практическому использованию новых полимерных материалов В. Ю. Курляндский предложил ввести в программу преподавания ортопедической стоматологии курс материаловедения, который и в настоящее время изучается студентами в расширенном объеме.

Интересны разработки лаборатории по внедрению методов акустики в ортопедическую стоматологию. Был создан ультразвуковой аппарат, с помощью которого появилась возможность препарирования зубов без давления режущего инструмента на зуб, без нагрева, безболезненно. Гистологические исследования тканей зуба и окружающих его тканей в эксперименте не зафиксировали какой-либо патологии после препарирования зубов ультразвуком. В итоге было рекомендовано разработать метод ультразвукового препарирования в клинике ортопедической стоматологии.

В 1965 году, выступая с докладом на I Всероссийском съезде стоматологов по проблеме обезболивания в стоматологии, В. Ю. Курляндский сказал, что на кафедре ортопедической стоматологии ММСИ накоплен достаточный положительный опыт по применению ультразвука в качестве обезболивающего средства. Исследования по проблеме обезболивания (медикаментозного) в ортопедической стоматологии проводились и в дальнейшем.

Группа сотрудников кафедры изучала влияние излучения оптического квантового генератора на пульпу зуба. Под руководством В. Ю. Курляндского была проведена серия опытов воздействия излучения оптических квантовых генераторов на пульпу, результат этих исследований показал высокую чувствительность пульпы к этому виду воздействия. Для ответа на вопрос о возможности применения оптического квантового генератора для этих целей были проведены эксперименты, которые позволили утверждать, что эта операция не приводит к деструктивным или некротическим в тканях зуба и пародонта. Преимуществом этого метода является отсутп нис боли, силового воздействия на зубы и пародонт.

В 1969 году проблемную лабораторию кафедры ортопедической стоматологии возглавил к.м.п. А. И. Воложин, ныне заслуженный деятель науки ГФ, заведующий кафедрой патофизиологии МГМСУ, д.м.н., профессор, который долго и очень плодотворно работал с 13.Ю. Курляндским. Работа этой группы лаборатории проводилась по функционально-экспериментальному направлению, разрабатывались новые методики исследования, как дополнение к клиническим наблюдениям. Была поставлена серия экспериментов для выявления роли функции в развитии патологических процессов в челюсти и пародонте.

По идее В. Ю. Курляндского были созданы специальные модели из эпоксидных смол в качестве аналогов челюстей, на которых стало возможным изучать вторичную частичную адентию, удалось, хотя и косвенно, наблюдать механизмы, образующие деформацию зубных рядов. Для подтверждения полученных результатов было решено применить биологическое моделирование, которое имеет ряд преимуществ перед клиническим наблюдением, практически не ограничивая объема и выбора исследования, что позволило изучать тонкие обменные процессы в тканях зубочелюстной системы на любом этапе развития патологического процесса. В зависимости от задачи исследования применялись различные методы: радиоизотопный, включающий радиометрию, авторадиографию. Была поставлена целая серия экспериментов для определения изменения в пародонте при частичной вторичной адентии, наиболее частой причины возникновения функциональной патологии зубочелюстной системы.

В результате было установлено наличие связей между патологией зубных рядов, нарушением их целостности и патологией пародонта. Другая часть экспериментов была посвящена анализу изменений в тканях пародонта при функциональной перегрузке или недогрузке зубов. Были выявлены четкие фазовые изменения минерального обмена в челюстях костей подопытных животных. Большой практический интерес представляли данные о длительном выключении зубов из функции, что приводило к значительному нарушению минерального обмена и снижению рентгенологической плотности альвеолярного отростка в области недогрузки. Изучение влияния общего ослабления организма на состояние метаболизма в челюстных костях подтвердило его изменение.

В лаборатории была проведена серия экспериментов, целью которых было изучение функциональных изменений в тканях пародонта, возникающих при частичной вторичной адентии, отягощенной многократным лучевым поражением. Полученные данные подтвердили предположения В. Ю. Курляндского, что под влиянием больших доз радиации изменения в челюстных костях многократно усиливаются при силовом превалировании одного из зубных рядов в диссоциированной зубочелюстной системе.

Было отмечено, что при вторичной частичной адентии лучевая болезнь протекает остро без тенденции к разрушению, а при интактной зубочелюстной системе клинически, в эксперименте, лучевая болезнь в полости рта не проявилась.

В лаборатории изучалось также влияние шинирования зубов как фактора разгружающего пораженный пародонт. Результаты применения мостовидных протезов при разной протяженности дефекта были различными, кроме того, изучались процессы кальциевого обмена при блокировании зубов. В эксперименте было выявлено, что раннее наложение мостовидных протезов после удаления зубов приводит к ускорению репаративных процессов.

Очень важным для практической стоматологии было изыскание биологических средств стимуляции процессов компенсации. В эксперименте изучали действие тирокальцитонина при ортодонтическом расширении верхней челюсти у кроликов, который приводил к норме кальций крови после резкого его повышения в результате ортодонтического вмешательства. Результаты исследований показали, что применение тирокальцитонина ускоряет репартивные процессы.

Эти и другие исследования, проводимые в лаборатории кафедры ортопедической стоматологии, внесли существенный вклад в практическое здравоохранение.

Разрабатывая такой широкий круг проблем, понимая роль интеграционных процессов, В.К). Курляндский подключал к научным поискам многие кафедры ММСИ (физиологии, патанатомии, патофизиологии, гистологии, биохимии, гигиены, фармакологии, кожно-ненсрологии и др.), лаборатории, институты (Институт медицинской радиологии АМН СССР, Институт хирургии им. Л. М. Вишневского, Институт педиатрии, Институт общей и экспериментальной патологи АМН СССР), НИИ (НИИ пластмасс), заводы (Завод драгоценных металлов, Харьковский завод медицинской аппаратуры) и многие учреждения не только Москвы, но и других регионов СССР.

Результатом исследований было большое количество диссертаций, защищенных на кафедре н этот период.

В 70-е годы под руководством В.К). Курляндского коллективом сотрудников кафедры ортопедической стоматологии и ГосНИИ стекла был создан первый отечественный ситалл «Сикор» для изготовления индивидуальных зубных коронок и металлокерамических зубных протезов. Серийный выпуск материала «Сикор» был осуществлен в 1983 году Ленинградским заводом «Медполимер», с которым кафедра тесно сотрудничала.

Позднее под руководством В. Н. Копейкина, а в дальнейшем И. Ю. Лебеденко были созданы четыре ситалло-вых материала, три из которых являются биоиндифферентными и предназначены для зубного протезирования, а также биоактивный «Биоситалл» для имплантации с целью восстановления костных дефектов челюстей.

С 1979 года продолжались работы по синтезу, исследованию и внедрению в практику ситаллового покрытия «Симет» для металлических каркасов зубных протезов. Первое отечественное ситалловое покрытие «Симет», разработанное и синтезированное сотрудниками ММСИ и ГИС 1985 году, отличается высокой адгезией к металлическим каркасам зубных протезов. Ситалл «Симет» рекомендован к производству в 1990 году.

Прошло более 20 лет после смерти В. Ю. Курляндского, но интерес к научным исследованиям не ослаб. Все большее число аспирантов, ординаторов, соискателей работают по научным направлениям, указанным В. Ю. Курляндским и продолженным его учениками В. Н. Копейкиным и И. Ю. Лебеденко.

Налажены новые научно-производственные связи, в том числе и с зарубежными партнерами, что говорит о выходе научных исследований кафедры на уровень высоких мировых стандартов.

Актуальность проблем, поставленных В. Ю. Курлянд-ским, очевидна и сегодня. Тематика выступлений участников трех последних ежегодных научных конференций, посвященных памяти В. Ю. Курляндского, говорят о продолжении разработок идей ученого сотрудниками кафедры госпитальной ортопедической стоматологии: применение акустического метода контроля качества металлокерамических и металлокомпозитных зубных протезов и более современных методов, как капиллярный, так и самый оптимальный метод обнаружения пор и трещин в протезах — тепловизиографический, разработка сплавов на основе титана и циркония для зубных протезов, золотого сплава — припоя, не содержащего кадмий, пластмасс нового поколения, отрабатываются технологии отделочной обработки зубных протезов из различных материалов, совершенствуется технология изготовления съемных протезов, в том числе протезов для беззубых челюстей, разрабатываются методы психофармакотерапии, внедряются новые методы лечения вкладками из ситалла (компьютерное фрезерование), используется метод плазменного напыления при мостовидном протезировании, проверяются в клинике новые палладиевые и золото-платиновые сплавы «Супер-КМ» и многое другое.

По этим и другим проблемам защищено и запланировано много кандидатских и докторских диссертаций.

Различные материалы, разработанные под руководством В. Ю. Курляндского (ситаллы, сплавы металлов, пластические материалы), применяются в клинике до настоящего времени, а его книга «Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы» (1978) является настольной книгой многих врачей-стоматологов и ортопедов.