Эта история уходит корнями в эпоху, когда алчный капитализм, словно ненасытный хищник, терзал нашу страну. «Лихие девяностые» остались позади, но на смену им пришли новые, более изощрённые методы обогащения. Интеллектуальный грабёж стал нормой, и среди прочих тёмных искусств особенно выделялось игровое дело — коварное дитя эпохи перемен. Игорный бизнес – это жестокий мир азарта, где предприниматели выступают в роли искусителей, завлекая игроков в свои сети. Их цель – извлечение прибыли, будь то выигрыш или плата за участие в этой захватывающей забаве. Их игровые столы, сверкающие огнями автоматы, букмекерские конторы, тотализаторы – все это инструменты, которые могут лишить человека последних сбережений. Этот мир, живущий по своим правилам, облагается особыми налогами и находится под пристальным вниманием Федерального закона № 244-ФЗ. Государственный контроль в этой сфере неусыпен, а требования к месту проведения игр строги. Игорный бизнес, словно в клетку, загнан в специально отведенные территории – игорные зоны, которые появились в России в 2006 году. Эти зоны – своеобразные резервации, где разрешено тешить фортуну и испытывать судьбу. Закон № 244-ФЗ, словно меч, отсек игорный бизнес от остальной территории страны, оставив лишь четыре анклава: Приморский край (Приморье), Краснодарский край (Красная Поляна), Калининградская область (Янтарная) и Алтайский край (Сибирская монета).
Игорный бизнес в России – это строго регламентированная сфера, ограниченная рамками закона и территорией. Нарушив эти рамки, нарушитель столкнется с суровой рукой правосудия, ощутив на себе всю тяжесть юридических последствий. Ранее это предприятие, живущее по законам азарта, лишь формально было связано строгими нормами российского законодательства. В этих мутных водах появились свои акулы, умело манипулирующие людскими слабостями. Игровые залы, словно грибы после дождя, заполонили игорные зоны, маня неоновыми огнями и обещаниями лёгкой наживы. За ширмой развлечения скрывался безжалостный механизм, выкачивающий последние сбережения из доверчивых граждан.
Вот в такие сети попал Николай Петрович Семёнов, заведующий хирургическим отделением в городе Тихвин, игорная зона открылась недалеко от его родного городка. Съездив один раз в компании друзей, он стал все чаще и чаще посещать эту зону, став одной из многих жертв этой индустрии. Потеряв деньги и надежду, он нашёл утешение в том, чтобы выжимать деньги из своих пациентов. Сначала суммы были небольшими, но потом, в отчаянной попытке отыграться, он вливал в игорный бизнес всё большие и большие суммы, не считаясь со своими доходами и как выяснилось, с здоровьем пациентов. Но бизнес всегда побеждал, оставляя его с пустыми карманами и чувством глубокого разочарования.
Однажды, проиграв в рулетку всё до последней копейки, Николай Петрович в отчаянии вернулся домой. С собой он привез долговую расписку о проигранной сумме денег. Дома его ждала жена, Анна Сергеевна, женщина строгих правил и несгибаемой воли. Увидев мужа в таком состоянии, она сразу поняла, что случилось нечто ужасное. Вместо упреков и истерик, Анна Сергеевна спокойно выслушала сбивчивый рассказ Николая Петровича. Сумма долга оказалась достаточно большой, ставящей под угрозу их благополучие и будущее детей. Анна Сергеевна не спала всю ночь, обдумывая, как выпутаться из этой ситуации. Она решила, что единственный выход – это продать старинный фамильный сервиз, который достался ей от бабушки. Это была большая ценность, но семья была дороже. Утром она объявила о своем решении Николаю Петровичу, твердо заявив, что они вместе преодолеют это испытание. Эти деньги были большие, но недостаточные для погашения долга. Не хватало, всего каких-то 30 тысяч рублей.
В это время я работал в страховой медицинской компании обязательного медицинского страхования, где занимался должность начальника отдела по защите прав застрахованных граждан. За свою карьеру мне приходилось расследовать множество случаев, связанных с некачественной медицинской помощью. Но этот случай оказался типичный пример отказа в предоставлении неотложной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования. Жалобу подала семья Петровых, в которой говорилось что мужу Дмитрию Васильевичу, было отказано в медицинской помощи по программе ОМС, не выполнена операция на органах брюшной полости. За такой отказ в предоставлении медицинской помощи предусмотрена ответственность по статье 124 УК РФ “Неоказание помощи больному”. Важно отметить, что ответственность наступает именно за бездействие медицинского работника, когда он сознательно не оказывает необходимую помощь. Что и произошло в данном конкретном случае. По мере изучения предоставленного материала, я осознал, что передо мной не просто халатность или некомпетентность врачей. Здесь явно прослеживалась схема мошенничества, направленная на незаконное обогащение за счет средств ОМС. Я понимал, что столкнулся с серьезной проблемой, которая требовала немедленного вмешательства правоохранительных органов.
Суть жалобы заключалось в том, что в районной больнице города Тихвин пожилой мужчина по имени Дмитрий Васильевич Петров обратился в скорую помощь с жалобами на острые боли в животе и пожелтение кожи и склер. Опытный врач скорой помощи принял решение отвезти пациента в хирургическое отделение больницы. Дежурный хирург районной больницы подтвердил необходимость срочной операции. Заведующий отделением был вызван из дома. Приехав он сразу издалека оценил семью, нуждающуюся в операции. Одеты они были добротно, вещи явно не из дешевых — достаток чувствовался сразу. Никто и не догадывался, что эту видимость благополучия обеспечивал сын, капитан дальнего плавания, бороздящий сейчас далекие моря. Сами же старики жили на скромные пенсии, которых едва хватало на оплату коммунальных услуг и скудное пропитание. Заведующий, вызвав жену больного в кабинет, хмуро смотрел в окно, затем потребовал оплату за операцию. После длительной тягостной беседы с женой Дмитрия Васильевича, в глазах которой светилось отчаяние, заведующий хирургическим отделением, опустив взгляд, принял решение отказать в операции и выписать пациента в его нынешнем, безнадежном состоянии. Мол, операция нецелесообразна, риск слишком велик. «Выписать в текущем состоянии», – сухо отрезал он и отвернулся. Больной и его супруга были вынуждены отправиться домой на такси. Состояние пациента было тяжёлым. Во время поездки Дмитрий Васильевич стонал на заднем сиденье такси. Его жена с осунувшимся лицом, дрожащими руками сжимала его ладонь. Таксист молчал, всматриваясь в зеркало заднего вида. Он слушал приглушенные стоны, видел отчаяние в глазах женщины. Уже у калитки частного дома, заглушив мотор, таксист обернулся. "Послушайте, – тихо сказал он, – не езжайте домой. В краевом центре есть больница. Там врачи… другие. Может, стоит попробовать?" В глазах супруги вспыхнула искра надежды, тут же погасшая – денег добраться не было. "Но как же…". Таксист пожал плечами: «Сочтемся, поехали, терять вам нечего". И такси резко сорвалось с места, меняя курс в сторону краевого центра. Впереди забрезжила слабая, но такая необходимая надежда. Водитель такси, будучи мудрым человеком и правильно понял сложившуюся ситуацию и доставил семью в краевой центр, где медицинские работники обязаны оказать квалифицированную медицинскую помощь. Приемное отделение встретило их суетой и множеством ожидающих. Однако состояние Дмитрия Васильевича не позволяло ждать. Жена, превозмогая волнение, обратилась к дежурному врачу, подробно описав симптомы и обстоятельства отказа в операции в Тихвине. Врач, оценив серьезность ситуации, немедленно организовал консилиум. После осмотра и экстренных анализов был поставлен диагноз: острый гнойный холецистит, вызванный, вероятнее всего, камнем в желчном протоке. Счет шел на часы. Хирурги краевой больницы немедленно приступили к операции. Сложное и длительное вмешательство прошло успешно. Камень был удален, проходимость желчных путей восстановлена. Дмитрий Васильевич медленно, но верно начал идти на поправку. Впоследствии, уже в палате, он благодарил судьбу за встречу с неравнодушным таксистом и профессионализмом врачей краевой больницы. Жена Дмитрия Васильевича написала благодарственное письмо в адрес дежурной смены краевой больницы и таксомоторной компании.
После жестокой выписки Васильевых, хирург Николай Петрович отправился домой, но мысли о нарушении врачебной этики не давали ему покоя. Но также беспокоили звонки от кредиторов, и их угрозы становились все более конкретными. Он понимал, что его репутация, его карьера, все, что он строил годами, висит на волоске. Его гнев на самого себя смешивалась с отчаянием. Он осознал, что жажда наживы и личные проблемы привели к трагедии.
Руководство страховой компании организовало официальное расследование этого происшествия. Была создана группа опытных медицинских экспертов, которая направилась в город Тихвин, чтобы провести расследование и произвести соответствующие медицинские экспертизы. Первоочередной задачей экспертов было установление точной причины отказа медицинской помощи застрахованному лицу и соответствия ее заявленными обстоятельствам. В то время мы не знали, что ведущий хирург районной больницы страдает от игромании. Это серьёзное психическое заболевание, которое проявляется в патологической зависимости от азартных игр. Люди, страдающие от этой болезни, не могут контролировать своё желание играть.
Задачей группы было тщательное изучение медицинских документов, протоколов вскрытия и опросы свидетелей, чтобы получить полную картину произошедшего. Ранним зимним утром, еще в предрассветной мгле и температуре около нулевых градусов, мы начали наш путь. Морозный воздух бодрил, обжигая щеки легким покалыванием. Дорога нашей поездки была свободной от препятствий, а поля, засыпанные легким снежным покровом, создавали чудесное зрелище.
В салоне автомобиля нашей компании «Toyota Camry», который был заполнен пассажирами, царила умиротворённая атмосфера. Сотрудники, ещё не проснувшиеся после утреннего сна, неспешно обсуждали последние новости. За рулём был опытный водитель Николай, который уверенно вёл машину по федеральной трассе. В салоне играла лёгкая музыка, создавая приятный фон для поездки. Каждый пассажир, погружённый в свои мысли, ощущал себя частью единой команды, объединённой общими целями и корпоративным духом. В машине было четыре пассажира: я – руководитель группы, Алевтина Викторовна – юрист нашей компании, Наталья Васильевна – врач-хирург высшей категории и кандидат медицинских наук, а также Анна Михайловна – специалист по визуализации внутренних органов. Будучи руководителем отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан, я выделялся среди своих коллег по работе не только опытом, но и возрастом. Моя карьера в системе обязательного медицинского страхования насчитывает более десяти лет, и я занял эту руководящую должность благодаря своему профессионализму и накопленным знаниям.
Мне уже перевалило за пятьдесят, и моя фигура далека от идеала, а на голове красуется внушительная лысина. Парадокс моей жизни заключался в том, что, посвятив себя заботе о здоровье других, я не мог уделять достаточно внимания своему собственному. Это обстоятельство, как ни странно, привнесло в мою жизнь смирение и, возможно, даже сочувствие к пациентам, чьи болезни были следствием их образа жизни. А признание собственных слабостей никогда не мешало мне оставаться профессионалом. Я продолжал с энтузиазмом внедрять новые методики управления в больницах, оптимизировать процессы и бороться за улучшение качества медицинских услуг. Мой опыт позволял видеть картину целиком, выявлять узкие места и предлагать эффективные решения. И пусть отражение в зеркале не всегда меня радовало, я знал, что моя работа приносит пользу, и это придавало мне сил двигаться вперед. В мои обязанности входило руководство отделом, отвечающим за контроль качества медицинской помощи и защиту прав граждан, застрахованных в системе ОМС. Я был ответственен за все этапы экспертизы качества медицинских услуг и проведение медико-экономической экспертизы.
На переднем сиденье, рядом с водителем, восседала Алевтина Викторовна, юрисконсульт нашей компании. Она была воплощением безупречности. Каждая деталь ее облика, от тщательно уложенных волос до безукоризненного макияжа и делового костюма, говорила о внимании к себе. Как и я, Алевтина вела непримиримую войну с лишним весом, из-за чего на заднем сиденье она теснила других пассажиров. Поэтому сегодня она заняла мое привычное место рядом с водителем. Ее взгляд, пронзительный и убедительный, в сочетании с четкой, поставленной дикцией, искупал любые её недостатки. Алевтина была ценнейшим членом команды, внимательным и непоколебимым профессионалом, способным найти лазейку в любом, казалось бы, непроходимом законодательном лабиринте. Сегодня ей предстояло погрузиться в дебри юридической стороны поступившей жалобы. Устроившись поудобнее в переднем кресле, Алевтина Викторовна извлекла из сумочки элегантную косметичку и внесла последние штрихи в свой образ. Легкий, едва уловимый аромат ее дорогих духов присутствовал в салоне автомобиля тонкой вуалью. В ее облике читалась сосредоточенность и готовность к предстоящей работе. Я всегда был уверен в ее мастерстве и безгранично полагался на ее профессионализм.
Рядом со мной сидели две очаровательные женщины средних лет — эксперты в области качества медицинской помощи. Наталья Васильевна, врач-хирург высшей категории и кандидат медицинских наук, обладала острым умом и богатым опытом, что отражалось в её экспертизах и проницательном взгляде на медицину. Второй доктор, Анна Михайловна, специалист по визуализации внутренних органов, проверяла качество УЗИ, рентгенографий, КТ и МРТ. Эти две женщины составляли великолепный дуэт, способный оценить качество медицинской помощи с разных сторон. Их тихий разговор был сосредоточен на новых стандартах лечения, эффективности использования ресурсов и, конечно же, на удовлетворенности пациентов. Они обсуждали, как сложно совместить передовые технологии, строгие протоколы качества медицинской помощи и индивидуальный подход к каждому пациенту. В их споре рождалась истина, компромисс между идеалом и реальностью, между стремлением спасти жизни и необходимостью оптимизировать расходы.
Примерно за пять километров до города Тихвин на противоположной стороне дороги мы увидели скопление автомобилей: полицейских машин, автомобилей ГИБДД и эвакуаторов. Они аккуратно грузили на эвакуаторы поврежденные в результате аварии транспортные средства. Проезжая по противоположной стороне магистрали, мы смогли оценить масштабы трагедии. Смятая в гармошку, легковая иномарка погружена на эвакуатор, газель с развороченным фургоном. Зрелище было ужасающим. Было непонятно, что послужило причиной аварии: то ли уснувший водитель, то ли техническая неисправность. В любом случае последствия оказались катастрофическими. Когда мы проезжали мимо места аварии, спасатели продолжали свою работу, стараясь извлечь пострадавших из повреждённых машин. В воздухе витали чувства горя и тревоги. На лицах спасателей читалась сосредоточенность и усталость, они не только выполняли свой профессиональный долг, но и проявляли глубокое сочувствие к жертвам. В голове невольно возникали вопросы: что произошло? Кто виноват в этой трагедии? Сколько жизней унесла эта авария? Однако ответы на эти вопросы остались, погребённые под обломками металла и горем. Мы медленно удалялись от места аварии, но увиденное продолжало преследовать нас. В такие моменты остро осознаешь хрупкость человеческой жизни и ценность каждого мгновения. Дорога, уходящая вдаль, казалась теперь не просто маршрутом, а символом неизбежности и непредсказуемости судьбы.
Пусть эта трагедия станет напоминанием о том, как важно быть внимательным и осторожным на дороге, беречь себя и окружающих.
Мы отправились в путь навстречу восходящему солнцу, которое только начинало окрашивать горизонт в нежные пастельные тона. По мере того как светало, пейзаж за окном становился всё более четким и выразительным. Деревья, укутанные в белые шали, словно сказочные персонажи, застыли в ожидании чуда. А легкая дымка, стелившаяся над полями, придавала всему происходящему немного мистический оттенок.
Вскоре мы достигли нашей цели — небольшого городка Тихвин, который затерялся среди сельскохозяйственных угодий, рек, и лесов. Нас встретили лай собак и приветливые лица местных жителей. Здесь время словно остановилось, и жизнь текла своим чередом, неспешно и размеренно.
Мы припарковали машину на площадке перед администрацией районной больницы и отправились на прием к главному врачу. Скрип снега под ногами, свежий воздух и тишина, нарушаемая лишь звуками просыпающегося города, создавали неповторимую атмосферу умиротворения и спокойствия.
Это была типичная районная больница, которая была построена в советское время. Она представляла собой комплекс из старых и новых корпусов, вмещавший 460 коек, по всем медицинским направлениям.
Мы вошли в здание администрации — двухэтажное кирпичное строение. Несмотря на ранний час, нас уже ждали и встретили с искренним радушием. Сотрудники больницы быстро предоставили все необходимые документы и организовали для нас осмотр всех лечебных корпусов, чтобы мы могли рассмотреть и всесторонне оценить жалобу. Мы прошли по всем отделениям, особенное внимание уделив хирургическому. Здесь, казалось, время остановилось. Палаты с выцветшими стенами, скрипучие двери, запах хлорки, смешанный с ароматом лекарств — всё это создавало атмосферу уныния и безысходности. Однако за этой внешней неприглядностью скрывалась ежедневная борьба за жизни, которую вели врачи и медсестры. Каждый день в больницу поступали пациенты с различными заболеваниями и травмами. Кто-то нуждался в срочной операции, кто-то — в длительном лечении. Медицинский персонал, несмотря на скромные условия и нехватку оборудования, старался сделать всё возможное, чтобы помочь каждому. И всё было в рамках закона, а тот случай, который произошёл, оказался единичным, казуистическим.
В больничных палатах находились люди, связанные общей бедой — болезнью. Они делились своими переживаниями, поддерживали друг друга и надеялись на выздоровление. Несмотря на все трудности, в этой больнице царила атмосфера человечности и сострадания. Врачи и медсестры проявляли заботу и внимание к своим пациентам, стараясь облегчить их страдания. Они понимали, что, кроме лекарств, пациентам необходима поддержка, доброе слово и надежда.
Следующим этапом стало проведение медицинских экспертиз. Мы внимательно изучили медицинские записи пострадавшего и провели все необходимые обследования. Наша цель — установить причинно-следственную связь между произошедшим событием и состоянием здоровья пациента, чтобы дать объективную оценку ситуации. В процессе работы мы тесно взаимодействовали с врачами и другими специалистами, обмениваясь информацией и знаниями для достижения наиболее точных результатов.
Четыре часа пролетели незаметно. После чего мы погрузились в обсуждение полученных данных с опытными врачами Тихвинской ЦРБ, по проблеме возникшей жалобы. Результат был оформлен, подписи поставлены, и мы, осознавая важность проделанной работы, отправились домой.
Солнце уже было высоко над горизонтом, окрашивая все вокруг в мягкие цвета и серебристый блеск. Морозный воздух бодрил и наполнял легкие свежестью. Казалось, сама природа замерла в ожидании, любуясь своей зимней красотой. Мы наслаждались каждым моментом этой зимней сказки, ощущая умиротворение и восторг от окружающей нас красоты, пока ехали в наш главный офис.
Николай, водитель, с нетерпением ожидавший нас, поделился новостями о трагедии, произошедшей на трассе. Место, через которое мы проезжали утром, теперь активно обсуждалось в средствах массовой информации. По радио сообщили о столкновении нескольких автомобилей, перекрытии движения и многочисленных пострадавших. Трагедия случилась прошлой ночью, после открытия первого в России лицензированного казино в игровой зоне «Борзов-Сити». Председатель городской думы Сестрореченска Сергей Деляченко, присутствовавший на открытии, попал в ДТП на обратном пути.
Инцидент произошёл в Тихвинском районе Сестрореченской области. Автомобиль депутата столкнулся с грузовой «Газелью», стоявшей на обочине. В результате аварии два человека, находившиеся в легковом автомобиле, скончались. Их тела были доставлены в Сестрореченск. В это время диктор радио говорил: «Администрация области подтвердила информацию о гибели депутата и его водителя. Которые возвращались с торжественного открытия первого в нашей стране казино, работающего на законных основаниях, погиб в ДТП. На мероприятии присутствовало около трехсот гостей. Это казино, где можно легально играть в азартные игры, находится в игровой зоне «Борзов-Сити», расположенной в Сестрореченской области». Николай вздохнул, выключая радио. "Жизнь – штука хрупкая", – произнес он тихо.
Возбужденные полученной информацией, женщины попросили водителя остановиться на месте произошедшего ДТП. Подъехав и заглушив двигатель неподалеку от места аварии, мы вышли из машины, словно вдыхая предгрозовую тишину, чтобы оценить масштаб трагедии. Шоссе, монотонное и ничем не примечательное, лениво извивалось влево, уводя вдаль две полосы в каждом направлении, разделенные серым металлическим барьером. На сером асфальте зияли красноречивые следы недавней катастрофы. Широкие, словно обугленные, черные полосы бокового скольжения шин, оставленные машиной, протаранившей "Газель", четко вырисовывались на полотне дороги, рассказывая о безумном заносе. Именно здесь, на предательском участке асфальта, Toyota, принадлежавшая председателю городской думы, потеряла управление, её снесло с трассы на обочину, и она врезалась в "Газель". Двое невольных свидетелей – водитель "Лады" и водитель "Газели", пытавшиеся вернуть к жизни забарахлившую "Ладу», уже уехали. Место трагедии было пусто. Обломки фар и бампера, словно осколки разбитой надежды, усеивали пространство вокруг места столкновения. Мелкая крошка стекла искрилась на солнце, напоминая о хрупкости человеческой жизни и о том, как быстро она может оборваться. Эвакуаторы уже увезли искореженные останки автомобилей, а асфальт был чистым и накатанным бесконечным потоком большегрузов, и на месте аварии остались лишь призрачные отпечатки трагедии. Они, словно невидимые метки, напоминали о том, что здесь, на этом самом месте, мгновение назад столкнулись судьбы, а жизнь разделилась на "до" и "после". Долго еще этот участок дороги будет вызывать у водителей неприятные ощущения, а воспоминания о случившемся – преследовать ночными кошмарами. Утреннее солнце, играющее бликами на асфальте, теперь не вызывало чувства умиротворения, а служило лишь подсветкой глобальной трагедии. Теперь здесь царил хаос и скорбь. Дорога впереди казалась теперь не просто полотном асфальта, а мрачным напоминанием о быстротечности времени и непредсказуемости судьбы.
Мы возобновили движение, с энтузиазмом принялись обсуждать резонансное событие. Практически все, кто находился в машине, включились в беседу, однако наиболее весомым было мнение Алевтины Викторовны. Ее острый и аналитический ум неизменно поражал своей проницательностью. Она подчеркнула, что игорный бизнес в районе «Борзов-Сити» абсолютно законен, и даже небольшие инвестиции могут обернуться колоссальными доходами. Этот привлекательный сегмент рынка заставляет предпринимателей яростно соперничать за него. При этом она акцентировала внимание на том, что это область повышенного риска, особенно для человека на посту спикера городской думы. Разумеется, ее слова заставили всех задуматься. В салоне воцарилось молчание, нарушаемое лишь мерным гулом мотора. Каждый, казалось, переваривал услышанное, пытаясь оценить все возможные последствия и риски.
В звенящей тишине Николай нарушил молчание, словно камень, разрушающий хрупкую гармонию: «Возможно, это просто трагическая случайность. Вы знаете, на повороте образовался коварный ледяной покров, особенно опасен для тех, кто не снижает скорость». Его слова, такие же простые и будничные, как зимний пейзаж вокруг, прозвучали диссонансом в атмосфере, где все искали рукотворные причины произошедшей трагедии. В них читалось недоверие и нежелание принимать надуманное объяснение случившемуся. Анна Михайловна, не отрывая взгляда от Николая, прошептала: «Случайность? Ты действительно так думаешь, Николай?» В ее голосе звучала не только недоверие, но и надежда, словно она отчаянно хотела поверить в его слова, ухватиться за эту соломинку рационального объяснения.
Николай, чувствуя на себе тяжесть всеобщего внимания, лишь пожал плечами: «Жизнь полна случайностей, Анна Михайловна. Особенно часто это происходит в жизни водителей. И порой самые страшные события происходят именно из-за случайностей».
Он понимал, что его слова звучат холодно и бесчувственно, но излагал свои будничные мысли о судьбах водителей.
Как хирург, Наталья Васильевна начала анализировать причины трагического происшествия. Несомненно, обледенелая дорога ночью могла создать опасную ситуацию, однако за рулем находился опытный шофер. Остается вопросом, почему именно на участке 200 километров, именно в этом месте, был припаркован грузовой фургон "Газель" и почему именно там сломался легковой автомобиль «жигули?» Наталья Васильевна откинулась на спинку кресла, потирая виски – «Наверное, все-таки несчастный случай, роковое стечение обстоятельств? Сочетание всех обстоятельств: ночь, мороз, усталость, неудачная парковка «Газели» — и привело к столь печальным последствиям. Дело ГИБДД — изучить все детали, чтобы установить истинные причины аварии и предотвратить подобные трагедии в будущем».