Мальчик, которого растили как собаку

Глава 1 Мир Тины

Тина была моей первой маленькой пациенткой. Когда мы встретились, ей было всего лишь семь лет. Она сидела в приемной детской психиатрической клиники при Чикагском университете. Крошечная и хрупкая, она свернулась клубочком рядом с матерью и близкими родственниками, не зная, чего ожидать от нового доктора. Я провел ее в свой кабинет и закрыл дверь. Трудно сказать, кто из нас больше нервничал в тот момент – темнокожая девочка с тщательно заплетенными косичками, ростом не более трех футов, или здоровенный белый мужчина с гривой непокорных волос, ростом шесть футов и два дюйма. Тина ненадолго присела на кушетку, глядя на меня оценивающим взглядом, потом подошла, забралась ко мне на колени и прижалась ко мне.

Я был растроган. Какая славная, непринужденная девочка! Увы, я ошибался. Девочка слегка передвинулась опустила руку к моей промежности и попыталась расстегнуть молнию на брюках. Теперь я уже не тревожился, но мне стало грустно. Я взял ее за руку и осторожно снял с колен.

Утром перед первой встречей с Тиной я прочитал ее «карточку» – небольшой листок бумаги с минимальной информацией, полученной нашим сотрудником в приемном покое после телефонного разговора. Тина жила с матерью Сарой и младшими братом и сестрой. Сара обратилась в детскую психиатрическую клинику, потому что в школе, в которой училась Тина, настаивали на ее обследовании. Тина вела себя «агрессивным и неподобающим образом» по отношению к одноклассникам. Она нападала на них, обнажалась, пользовалась непристойным сленгом и пыталась вовлечь детей в сексуальные игры. Девочка была невнимательной на уроках и часто отказывалась подчиняться учителям.

Наиболее важная информация в «карточке» состояла в том, что Тина в течение двух лет подвергалась сексуальному насилию. Это началось в четыре года и закончилось в шестилетнем возрасте. Виновником стал шестнадцатилетний подросток, сын ее няни. Он приставал к Тине и к ее младшему брату, пока Сара находилась на работе. Мать Тины была разведена, больше не получала пособие и была вынуждена работать в круглосуточном магазине за минимальную зарплату, на которую ей приходилось содержать семью. Чтобы не оставлять детей одних, Сара договорилась с соседкой, чтобы та присматривала за ними в ее отсутствие. К несчастью, эта соседка часто оставляла малышей со своим сыном, а сама подрабатывала на стороне. Ее сын был психически больным человеком. Он связывал детей, насиловал их лично и с помощью разных предметов и угрожал убить их, если они кому-нибудь расскажут об этом. В конце концов, мать поймала его за этими занятиями и положила конец мучениям детей.

Сара больше не позволяла соседке присматривать за своими детьми, но ущерб уже был причинен. (Подростка осудили, но отправили не в тюрьму, а на принудительное лечение.) Такова была ситуация год спустя, на момент моей первой встречи с Тиной. У девочки наблюдались серьезные проблемы, ее мать не имела средств, а я почти ничего не знал о детях, ставших жертвами насилия.

– Давай попробуем что-нибудь раскрасить, – мягко сказал я, снимая Тину с колен. Девочка казалась расстроенной. Неужели она мне не понравилась? Или я рассердился на нее? Тина беспокойно изучала мое лицо своими темно-карими глазами, наблюдала за моими движениями и прислушивалась к моему голосу в надежде найти какую-то невербальную подсказку, которая помогла бы ей установить контакт со мной. Мое поведение не укладывалось в ее внутренний каталог предыдущих отношений с мужчинами. Она знала мужчин только как сексуальных хищников. У нее не было ни любящего отца, ни всегда готового помочь дедушки, ни доброго дяди, ни старшего брата, который мог бы защищать ее. Представления Тины о взрослых мужчинах ограничивались мимолетными любовниками матери и ее собственным насильником. Опыт подсказывал ей, что мужчины хотят секса – от нее или от ее матери. И она вполне логично предположила, что я хочу того же самого.

Что мне нужно было сделать? Как изменить привычки и убеждения, сложившиеся за годы личного опыта, в течение одного часа терапии в неделю? Мой собственный опыт и медицинская практика не подготовили меня к встрече с этой маленькой девочкой. Я не понимал ее. Возможно, она общалась с людьми, в том числе с женщинами и детьми, заранее предполагая, что все они хотят от нее секса. Может быть, ей казалось, что это единственный способ подружиться? Было ли ее агрессивное и беспорядочное поведение в школе результатом подобных представлений? Посчитала ли она, что я отверг ее предложение дружбы, и как это могло повлиять на нее?

Это был 1987 год. Я являлся стипендиатом в отделении детской и подростковой психиатрии медицинского колледжа при Чикагском университете, только начинавшим последние два года обучения в одной из лучших в стране медицинских школ. Я уже имел степень бакалавра и кандидата медицинских наук. Я три года провел в интернатуре, изучая медицину и общую психиатрию. И я возглавлял лабораторию неврологии, изучавшую мозговые механизмы реакции на стресс. Я думал, что знаю все возможное про нейронные клетки и мозговые структуры, про их сложные сетевые связи и биохимические взаимодействия. Я потратил годы, пытаясь понять, как работает человеческий разум. Но в результате я мог лишь сесть рядом с Тиной за маленький столик, вручить ей набор цветных карандашей и книжку-раскраску. Она взяла книжку и пролистала ее.

– Мне можно здесь рисовать? – спросила она, явно не уверенная, что ей делать в такой незнакомой ситуации.

– Конечно, – сказал я. – Как думаешь, лучше раскрасить ее платье синим или красным?

– Красным, – ответила Тина. – Хорошо, – она показала раскрашенную страницу, ожидая моего одобрения.

– Очень красиво, – сказал я.

Она улыбнулась.

Следующие сорок минут мы сидели рядом на полу, спокойно раскрашивая картинки, тянулись за разными карандашами и демонстрировали друг другу наши достижения, стараясь свыкнуться с тем, что каждый из нас находится в одной комнате с незнакомым человеком. Когда сеанс закончился, я отвел Тину в приемную. Ее мать держала на руках малыша и разговаривала со своим четырехлетним сыном. Сара поблагодарила меня, и мы договорились о встрече на следующей неделе. Они ушли, и я понял, что мне нужно поговорить со своим куратором, имевшим большой опыт. Он мог посоветовать, как помочь этой маленькой девочке.

Профессиональный надзор в сфере психиатрии – это обманчивый термин. Когда я был интерном и пытался ввести центральный катетер, запустить диагностическую программу или даже взять кровь на анализ, рядом всегда находились старшие, более опытные врачи, готовые дать совет, отругать, оказать помощь и чему-то научить меня. Я часто получал своевременные наставления, обычно с оттенком критики. И хотя мы следовали модели «наблюдай за ними, делай, как они, и учись у них», более опытный клиницист всегда был готов прийти на помощь при любом взаимодействии с пациентами.

Но в психиатрии все обстоит не так. Будучи аспирантом, я практически всегда работал с пациентами или членами их семей один и только после нескольких сеансов обсуждал вопросы с куратором. Во время подготовки аспирант на кафедре детской психиатрии, как правило, имеет несколько кураторов для клинической работы. Мне часто приходилось показывать одного и того же ребенка разным консультантам или обсуждать с ними возникшие проблемы в надежде узнать их впечатления и получить лестные комментарии. Это был увлекательный процесс, имевший значительные преимущества, но вместе с тем и явные недостатки, которые мне предстояло обнаружить.

Я представил случай Тины моему первому куратору, доктору Роберту Стайну[13]*. Он был молодым, серьезным интеллектуалом, готовившимся стать психоаналитиком. Он носил бороду и каждый день приходил в одном и том же наряде: черный костюм, черный галстук и белая рубашка. Полагаю, он выглядел гораздо умнее меня. Стайн в совершенстве владел психиатрическим жаргоном и легко вставлял в свою речь выражения вроде «материнская интроекция», «объектные отношения», «контрперенос» или «оральная фиксация». И каждый раз, когда он это делал, я смотрел ему в глаза и старался выглядеть серьезным и глубокомысленным, согласно кивая, как будто его слова все объясняли. «О да, конечно. Я возьму это на заметку». На самом деле я думал: «Что за чушь он несет?»

Я кратко и формально описал ему симптомы Тины, историю ее семьи и жалобы, поступавшие из школы, а также разъяснил ему основные моменты нашей первой встречи. Доктор Стайн взял мои заметки. Когда я закончил свой рассказ, он спросил:

– Ну, и как вы думаете, что с ней такое?

У меня не было готового ответа.

– Не вполне понимаю, – промямлил я.

Медицинская подготовка приучает молодого врача выказывать гораздо большую уверенность, чем он ощущает на самом деле. В данном случае я был невежей. Доктор Стайн почувствовал это и предложил обратиться к «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств» (The Diagnostic and Statistical Manual, DSM).

В то время мы пользовались DSM-III. Примерно каждые десять лет этот справочник пересматривается, в него включаются новые идеи и исследования, связанные с психическими расстройствами. Процесс изменений руководствуется объективными принципами, но на самом деле сильно подвержен влиянию социально-политических и других ненаучных обстоятельств. К примеру, если раньше гомосексуальность считалась психическим расстройством, то сейчас этого нет и в помине. Но главная проблема DSM до сих пор заключается в том, что оно представляет собой каталог психических расстройств, который основан на перечнях симптомов. Это все равно что компьютерное руководство, написанное людьми, не имеющими понятия о разнице между оборудованием и программным обеспечением, и предлагающее определять причины неполадок и исправлять проблемы по звукам, которые производит компьютер. Насколько мне было известно по собственному опыту и из работ других исследователей, системы человеческого мозга чрезвычайно сложны. Мне казалось, что похожие результаты могут быть вызваны самыми разными проблемами, возникающими в мозге. Но DSM не учитывает такую возможность.

– Итак, она невнимательна на уроках, импульсивна, непослушна, у нее проблемы с дисциплиной и со сверстниками, и она ведет себя дерзко и вызывающе. Иными словами, она подпадает под диагноз «синдром дефицита внимания и гиперактивности» (СДВГ) и «оппозиционно-вызывающее расстройство», – заключил доктор Стайн.

– Полагаю, что так, – сказал я, но мне это показалось неправильным. Проблемы Тины представляли собой либо нечто большее, либо что-то совсем другое по сравнению с тем, что описывали эти диагностические ярлыки. По результатам собственных исследований мозга я знал, что системы, связанные с контролем и фокусировкой внимания, особенно сложны. Я также знал, что существует много генетических и внешних факторов, которые могут повлиять на них. Не мог ли ярлык «вызывающего поведения» вводить в заблуждение с учетом того, что «непослушание» Тины было результатом пережитых издевательств? Не стало ли смятение причиной того, что публичные сексуальные заигрывания со взрослыми и со сверстниками казались ей нормальным явлением? А как насчет задержки развития речи у Тины? И если у нее действительно синдром дефицита внимания и гиперактивности, не могло ли пережитое сексуальное насилие играть важную роль в понимании способа лечения такой пациентки?

Но я не стал задавать эти вопросы доктору Стайну, а просто кивал, как бы размышляя над его поучениями.

– Идите и почитайте, что говорит психофармакология про лечение СДВГ, – посоветовал доктор Стайн. – Мы еще сможем обсудить этот вопрос на следующей неделе.

Я вышел от доктора Стайна со смешанным чувством растерянности и разочарования. Так вот что такое быть детским психиатром? Я обучался общей психиатрии для взрослых людей и был знаком с ограничениями взглядов супервизора и нашего собственного диагностического подхода. Но я почти ничего не знал о распространенных психических проблемах у детей. Ребенок мог оказаться в социальной изоляции, иметь задержки в развитии и претерпеть жестокие психические травмы, а его направляли в нашу клинику, чтобы мы «исправили» то, что просто не поддавалось исправлению с помощью инструментов, имевшихся в нашем распоряжении. Каким образом несколько часов терапии в месяц и диагностические рекомендации могли изменить поведение Тины и ее представления о мире? Неужели доктор Стайн на самом деле верил, что риталин и некоторые другие препараты для лечения СДВГ могут решить проблемы этой девочки?

К счастью, у меня был еще один супервизор: мудрый и замечательный человек, истинный гигант в области психиатрии, доктор Эрл Дируд. Он был родом из Северной Дакоты, как и я, и мы моментально это определили. Доктор Дируд учился на аналитика, но за его плечами были годы реального жизненного опыта. Он старался понимать людей и помогать им. Именно этот опыт, а не только теории Фрейда, сформировал его профессиональную точку зрения.

Доктор Дируд внимательно выслушал меня, потом улыбнулся и спросил, понравилось ли мне раскрашивать картинки вместе с Тиной.

– Да, понравилось, – после некоторого размышления ответил я.

– Это очень хорошее начало, – сказал доктор Дируд. – Расскажите еще.

Я начал перечислять симптомы Тины и описывать жалобы взрослых на ее поведение. Но он сказал:

– Нет, нет. Расскажите о ней, а не о ее симптомах.

– Что вы имеете в виду?

– Где она живет? Как выглядит ее квартира и комната, где она спит, каковы ее ежедневные занятия? Расскажите мне о ней.

Я признался, что мне все это неизвестно.

– Постарайтесь найти время, чтобы узнать ее, а не ее симптомы, – посоветовал доктор Дируд. – Выясните, как она живет.

Несколько следующих сеансов мы с Тиной раскрашивали картинки, играли в простые игры или разговаривали о том, что ей хочется делать. Когда я спрашиваю детей вроде Тины, кем они хотят стать, когда вырастут, они обычно говорят «если я вырасту…», потому что в окружающей их жизни они так часто видят смерть и насилие, что достижение зрелости представляется им чем-то неопределенным. Тина иногда говорила, что хотела бы стать учительницей, а в других случаях отвечала, что парикмахером. Все это было совершенно обычной переменой желаний для девочки ее возраста. Мы стали вдаваться в подробности этих целей, и мне потребовалось некоторое время, чтобы помочь Тине понять, что будущее можно планировать, угадывать и даже изменять, а не рассматривать, как ряд непредвиденных событий.

Я также разговаривал с матерью Тины о поведении дочери в школе и дома и больше узнал об их жизни. В школе, разумеется, все шло по заведенному порядку. Но, к сожалению, после уроков Тина и ее брат часто оставались вдвоем на несколько часов до возвращения матери с работы. Сара просила детей сразу сообщать ей о том, что они пришли домой. При необходимости соседи могли связаться с ней, но она больше не хотела рисковать и пускать в дом чужих людей. Поэтому дети оставались дома одни и обычно проводили время за телевизором. Сара допускала, что из-за пережитой травмы ее дети порой могли затевать игры с сексуальным подтекстом.

Сару нельзя было назвать нерадивой матерью, но, воспитывая троих маленьких детей и постоянно работая, она часто оказывалась измученной, обессилевшей и совершенно деморализованной. Кто угодно попал бы в затруднительное положение, пытаясь удовлетворить эмоциональные потребности психически травмированных детей. У членов семьи было мало времени, чтобы поиграть или просто побыть вместе. Как и в любой материально неблагополучной семье, у них постоянно возникали неотложные ситуации экономического, медицинского или эмоционального характера, требовавшие срочного вмешательства с целью избежать катастрофы – не остаться бездомными, не потерять работу или не накопить непомерные долги.

Сара всегда улыбалась мне при встрече. Мой часовой сеанс терапии с Тиной был для нее единственной возможностью не заниматься ничем другим, кроме своих младших детей.

Пока Тина бежала в мой кабинет, я пользовался случаем, чтобы подурачиться с ее младшим братом (он тоже проходил курс терапии, но у другого врача и в другое время) и улыбнуться малышу. Убедившись в том, что им есть чем заняться в приемной, я присоединялся к Тине, которая уже сидела на своем стульчике и ждала меня.

– Что мы будем делать сегодня? – спрашивала она, глядя на игры, книжки-раскраски и игрушки, которые она достала с полок и разложила на столе. Я делал вид, будто напряженно размышляю, а она с предвкушением смотрела на меня.

Потом я останавливал взгляд на какой-нибудь настольной игре и говорил: «М-мм, как насчет “Операции”?» «Да!» – со смехом восклицала она. Тина направляла ход игры. Я постепенно приучал ее к новым концепциям, таким, как ожидание и размышление перед следующим действием. Иногда она спонтанно делилась со мной какими-то фактами, надеждами или опасениями. Я задавал уточняющие вопросы, а потом мы оба возвращались к игре. Так, неделя за неделей, я постепенно узнавал Тину.

Позже той осенью Тина несколько недель подряд приезжала ко мне с опозданием. Поскольку на занятия был отведен только один час, иногда это означало, что наши сеансы терапии продолжались не более двадцати минут. Я допустил ошибку, упомянув об этом в разговоре с доктором Стайном о состоянии пациентки. Он приподнял брови и разочарованно посмотрел на меня.

– Как вы думаете, что происходит?

– Точно не знаю. Думаю, ее мать так перегружена делами, что не успевает вовремя.

– Это нужно истолковать как сопротивление терапии.

– Ах вот как…

Что он имеет в виду, черт побери? Намекает на то, что Тина не хочет приходить на занятия и каким-то образом заставляет свою мать опаздывать на сеансы?

– Вы имеете в виду сопротивление Тины или ее матери? – спросил я.

– Эта мать оставила своих детей на попечении у насильника, – заявил он. – Возможно, теперь ее возмущает, что дочь пользуется вашим вниманием и заботой. Возможно, она хочет, чтобы психика ребенка оставалась травмированной.

– Ох, вот оно как, – пробормотал я, не зная, что и думать. Я знал, что психоаналитики часто интерпретируют опоздание на терапию как признак «сопротивления переменам», но это казалось абсурдным, особенно в данном случае. Такое заявление не подразумевало неудачного стечения обстоятельств и исключительно обвиняло мать Тины, которая, – насколько я мог видеть, – делала все возможное ради того, чтобы помочь своему ребенку. Было ясно, что ей трудно приезжать в клинику. Она добиралась до медицинского центра на трех автобусах, которые часто приезжали с опозданием в суровую чикагскую зиму. Ей не с кем было оставить детей, поэтому приходилось привозить их всех с собой. Иногда Саре приходилось занимать деньги, чтобы заплатить за проезд на автобусе. Мне казалось, что она делает все возможное, находясь в крайне затруднительном положении.

Однажды морозным вечером я вышел из клиники и увидел Тину с ее семьей, ожидавших автобуса. Они были в полутьме, и снег медленно падал на землю в тусклом свете ближайшего уличного фонаря. Сара держала малыша, а Тина сидела на скамейке со своим младшим братом под обогревателем на автобусной остановке. Прижавшись друг к другу, они держались за руки и синхронно покачивали ногами, не достававшими до земли. Было 18.45, мороз крепчал, а им предстояло добираться до дома, и они могли там оказаться не раньше, чем через час. Я отъехал от клиники на автомобиле, остановился (Сара и дети меня не видели) и стал наблюдать за ними в надежде, что автобус скоро приедет.

Сидя в теплой машине, я чувствовал себя виноватым. Я считал, что должен подвезти их до дома, но психиатрия гласит, что между врачом и пациентом существуют нерушимые стены и строгие границы, четко определяющие взаимоотношения, которые в иных обстоятельствах часто обходятся без каких-либо ограничений. Обычно это правило казалось мне разумным. Однако, как и многие терапевтические навыки, которые сложились за время работы с невротическими взрослыми пациентами среднего достатка, здесь оно выглядело неуместным.

Автобус наконец подошел, и я облегченно вздохнул.

На следующей неделе после нашего сеанса я довольно долго просидел в кабинете, прежде чем выйти на улицу и сесть в автомобиль. Я пытался внушить себе, что занимаюсь бумажной работой, но на самом деле мне просто не хотелось снова видеть эту семью, ожидавшую автобус на морозе. Я задавался вопросом о том, что может быть плохого в простом человеческом поступке: подвезти кого-то до дома, когда на улице холодно. Может ли это на самом деле препятствовать терапевтическому процессу? Мои мысли двигались по кругу, но сердце подсказывало одно и то же. Мне казалось, что искренний и добрый поступок может оказать более целительное воздействие, чем любая искусственная, эмоционально выверенная позиция, которая считается необходимой для «профессиональной терапии».

Середина той зимы в Чикаго выдалась чрезвычайно холодной. В конце концов я сказал себе, что если снова увижу эту семью, то подвезу их до дома. И однажды вечером в декабре я закончил работу и подъехал к автобусной остановке. Они были там. Я вышел из машины со своим предложением. Сначала Сара отказалась и пояснила, что по пути ей нужно заглянуть в бакалейный магазин. «Семь бед – один ответ», – подумал я и предложил довезти их до магазина. После некоторого колебания Сара согласилась, и все они набились в мою маленькую «Тойоту-Короллу».

В нескольких милях от медицинского центра Сара показала на магазин на углу, и я остановился у входа. Держа на руках спящего малыша, она посмотрела на меня, гадая, стоит ли взять с собой всех детей.

– Давайте я подержу ребенка, – решительно сказал я. – Мы подождем здесь.

Она провела в магазине около десяти минут. Мы слушали радио, и Тина подпевала под музыку. Я молился о том, чтобы малышка не проснулась, и медленно укачивал ее, подражая ритму движений матери. Наконец Сара вышла на улицу с двумя тяжелыми сумками.

– Поставь их туда и ничего не трогай, – велела она Тине, положив сумки на заднее сиденье.

Мы подъехали к дому. Я наблюдал, как Сара старается выйти из машины и перешагнуть через небольшой сугроб на тротуаре, жонглируя маленьким ребенком, сумочкой и пакетом с продуктами. Тина попыталась вынести другой пакет, но он был слишком тяжелым для нее, и она поскользнулась на снегу. Тогда я открыл дверь, вышел из автомобиля и забрал один пакет у Тины, а другой у Сары.

– Не надо, мы справимся, – запротестовала она.

– Я знаю, что справитесь, но сегодня вечером разрешите помочь вам.

Она посмотрела на меня, не уверенная в том, как стоит отнестись к моему предложению. Я чувствовал, что она пытается понять, проявление ли это доброты или нечто более зловещее. Она выглядела сконфуженной, и я находился в некотором замешательстве, но мне все равно казалось правильным помочь ей.

Мы одолели три лестничных пролета по пути к их квартире. Мать Тины достала ключи и смогла отпереть три замка, не разбудив спящего ребенка. Я подумал, какая трудная жизнь у этой женщины, в одиночку растившей троих детей почти без денег, с эпизодической и часто утомительной работой, без поддержки других родственников. Я стоял на пороге с сумками в руках, не желая вторгаться в их жилье.

– Можете положить сумки на стол, – сказала Сара, проходя в заднюю часть однокомнатной квартиры, чтобы уложить ребенка на матрас у стены. Через два шага я оказался перед кухонным столом, положил сумки и обвел взглядом комнату. В ней был диван, развернутый к цветному телевизору, и маленький кофейный столик с чашками и грязными тарелками. На столе возле кухонного уголка лежал батон хлеба и банка арахисового масла. На полу был расстелен двойной матрас с подушками и аккуратно заправленными одеялами. Вокруг разбросана одежда вперемешку с газетами. На стене висела фотография Мартина Лютера Кинга-младшего, а по обе стороны от нее – яркие школьные портреты Тины и ее младшего брата. На другой стене висела немного помятая фотография Сары с младенцем на руках. В комнате было тепло.

– Еще раз спасибо, что подвезли нас, – смущенно сказала Сара, и я заверил ее, что это не составило труда. Выходя из квартиры, я сказал: «Увидимся на следующей неделе», и Тина помахала мне. Они с младшим братом разбирали купленные продукты.

Эти дети были лучше воспитаны, чем многие, которых я видел в более комфортных жизненных обстоятельствах. Мне казалось, что жизнь вынудила их к этому.

Домой я возвращался через некоторые беднейшие районы Чикаго. Я снова чувствовал себя виноватым. Моя вина заключалась в удаче, возможностях, ресурсах и способностях, которыми я обладал. Она состояла в моих жалобах на слишком утомительную работу и на то, что я не получаю должного уважения за свои дела. Я знал гораздо больше Тины потому, что она выросла в мире, совершенно отличавшемся от моего. И это каким-то образом было связано с проблемами, которые привели ее ко мне. Я еще не мог точно сформулировать, но понимал, что мир, где росла и жила Тина, формировал ее эмоциональное, психическое, социальное и физическое здоровье.

Разумеется, я боялся кому-либо рассказывать о своем поступке. Я отвез пациентку и членов ее семьи домой, более того, по пути остановился у магазина и помог им донести продукты. Но отчасти мне было все равно. Я знал, что поступил правильно. Нормальный человек не может допустить, чтобы молодая мать с двумя маленькими детьми и младенцем стояла на холоде, дожидаясь автобуса.

Я подождал две недели и во время следующей встречи с доктором Дирудом сказал ему:

– Я увидел, как они ждут автобус на остановке. Было очень холодно, поэтому я подвез их до дома.

Я посмотрел на его лицо, нервно ожидая реакции – точно так же, как Тина во время первой встречи со мной. Но он только посмеивался, пока я мало-помалу выкладывал подробности своего прегрешения. Когда я закончил, он хлопнул в ладоши и произнес:

– Прекрасно! Нам нужно практиковать домашние визиты ко всем пациентам, – он улыбнулся и опустился на стул. – Расскажите мне побольше об этом.

Я был потрясен. Улыбка доктора Дируда и восторг на его лице в одно мгновение избавили меня от двухнедельного ощущения тягостной вины. Когда он спросил, что мне удалось выяснить, я ответил, что несколько минут, проведенных в крошечной квартире, больше рассказали мне о проблемах Тины и ее семьи, чем любой сеанс психотерапии или продолжительной беседы у меня в кабинете.

Позднее, в тот первый год моей аспирантуры в детской психиатрии, Сара с семьей переехала в квартиру, расположенную ближе к медицинскому центру, в двадцати минутах поездки на автобусе. Опоздания прекратились. Больше не было никакого «сопротивления терапии». Мы продолжали встречаться раз в неделю.

Мудрые наставления доктора Дируда продолжали раскрепощать мое сознание. Как и другие учителя, клиницисты и исследователи, которые вдохновляли меня, он поощрял вдумчивость, пытливость и любознательность, но самое главное, – он наделил меня мужеством сомневаться в существующих убеждениях. По кусочкам собирая знания от каждого из моих наставников, я начал разрабатывать терапевтический подход, нацеленный на объяснение эмоциональных и поведенческих проблем как симптомов дисфункции мозга.

В 1987 году детская психиатрия еще не подружилась с неврологией. Фактически бурный рост исследований мозга и развития мозговой функции, который начался в середине 1980-х годов и стал огромным в 1990-х годах, названных «десятилетием мозга», тогда еще не оказывал влияния на клиническую практику. Наоборот, многие психологи и психиатры находились в активной оппозиции к перспективе биологических исследований поведения людей. Такой подход считался механистическим и унижающим человеческое достоинство. Как будто редукция поведения к биологическим аналогам неизбежно означала, что все обусловлено генами без какой-либо возможности свободы воли, творчества или учета внешних факторов, таких как бедность. Эволюционные идеи осуждались еще сильнее и рассматривались отсталые расистские и сексистские теории, которые оправдывали существующее положение вещей и низводили человеческие поступки до животных побуждений.

Поскольку тогда я лишь приступил к работе в детской психиатрии, то еще не доверял своей способности думать независимо, здраво осмысливать и точно интерпретировать увиденное. Как мои соображения могли быть правильными, если никто из уважаемых психиатров, ученых светил и моих наставников не говорил о таких вещах и не учил ничему подобному?

К счастью, доктор Дируд и некоторые другие старшие коллеги поощряли мою склонность учитывать неврологические факторы в клинической работе с Тиной и остальными пациентами. Что происходило в мозге Тины? Какая его особенность делала ее более импульсивной и невнимательной, чем другие девочки такого же возраста? Могли ли стрессовые условия бедности повлиять на нее? И почему она испытывала задержку в развитии речи и языкового общения? Доктор Дируд обычно стучал себя по голове и говорил: «Ответ находится где-то здесь».

Знакомство с неврологией началось с первого года учебы в колледже. Мой первый научный руководитель, доктор Сеймур Ливайн, был всемирно известным нейроэндокринологом, который провел основополагающую работу о влиянии стресса в раннем возрасте на развитие мозга. Именно она сформировала мой дальнейший образ мыслей в этом направлении. Его исследование помогло мне понять, каким образом раннее воздействие в буквальном смысле накладывает отпечатки на развивающийся мозг.

Ливайн провел серию экспериментов, в которых изучал развитие важных систем выработки стрессовых гормонов у крыс.

Работа его группы продемонстрировала, что биология и функционирование этих систем могут подвергаться резким изменениям из-за кратких периодов стресса в раннем возрасте. Биология – это не просто действие генов, разыгрывающих какой-то неизменный сценарий. Как было предсказано теорией эволюции, этот сценарий чувствителен к окружающему миру. В некоторых экспериментах продолжительность стресса составляла не более нескольких минут и включала краткий физический контакт людей с крысятами, что создает большой стресс для животных. Но это кратковременное переживание в ключевые моменты развития мозга приводило к изменениям в системах выработки стрессовых гормонов, которые сохранялись и в зрелом возрасте.

С того момента, как я приступил к учебе на психиатра, я сознавал фундаментальное воздействие раннего жизненного опыта. Это стало лекалом, с которым я сравнивал все последующие концепции.

Во время лабораторной практики мои мысли часто обращались к Тине и к другим детям, с которыми я работал. Я заставлял себя размышлять над проблемой. Что мне известно? Какой информации не хватает? Могу ли я видеть связи между известным и неизвестным? Оказывают ли мои сеансы терапии какое-то влияние на жизнь этих детей? Думая о своих пациентах, я принимал во внимание их симптомы. Почему именно эти проблемы появились именно у этого ребенка? Можно ли объяснить его поведение теми сведениями, которые мне и другим специалистам удалось узнать о работе мозга? К примеру, может ли изучение нейробиологических основ привязанности, – связи между родителями и ребенком, – помогать в решении проблем, возникающих между матерью и сыном? Можно ли объяснить фрейдистские идеи вроде переноса – процесса, при котором пациент переносит свои чувства к родителям на другие отношения, особенно на отношения с психотерапевтом, – изучением мозговых функций?

Здесь должно быть какое-то связующее звено, думал я. Должна существовать корреляция между работой человеческого мозга и симптомами поведения, пусть мы пока даже не можем понять или описать ее. В конце концов, мозг обрабатывает любые эмоции, мысли и виды поведения. По сравнению с другими органами в человеческом теле, такими как сердце, печень, легкие или поджелудочная железа, мозг отвечает за тысячи сложных решений. Когда вам приходит в голову блестящая идея, когда вы влюбляетесь, падаете с лестницы, переводите дух во время подъема, таете от улыбки вашего ребенка, смеетесь над анекдотом, испытываете голод или сытость – все эти ощущения и реакции на них осуществляются при участии мозга. Отсюда следовало, что задержка развития речи Тины, ее проблемы с импульсивностью, вниманием и здоровыми взаимоотношениями были непосредственно связаны с мозгом.

Однако с какой частью мозга, я не знал. Могло ли это понимание способствовать более эффективному лечению? Какие области мозга Тины, нейронные сети и нейротрансмиттерные системы были плохо отрегулированы, недоразвиты или дезорганизованы и как это могло помочь в моей терапии? Для ответа на эти вопросы мне пришлось начать с уже известных вещей.

Замечательные функциональные способности мозга опираются на ряд не менее замечательных его структур. Существует 86 000 000 000 нейронов (мозговых клеток)[14], и у каждого нейрона есть важные поддерживающие глиальные клетки, или глия. В процессе развития (от первых шевелений в утробе до ранней зрелости) все особые клетки (существует множество разных видов) упорядочиваются в отдельные нейронные сети. В результате возникают сложные взаимосвязи между бесчисленными специализированными системами. Цепочки и сети взаимосвязанных нейронов образуют многогранную архитектуру мозга. В книге мы будем говорить о четырех основных частях мозга: ствол мозга, промежуточный мозг, лимбическая система и кора мозга.

Мозг развивается наружу изнутри, как дом с чрезвычайно изощренными пристройками на старом фундаменте. Нижние и центральные отделы, такие как ствол мозга и промежуточный мозг, имеют наиболее простую структуру. Выше и по сторонам находится более сложно устроенная лимбическая система. Но верхом сложности является кора головного мозга – венец мозговой архитектуры. Организация нижних отделов мозга человека сходна с такими примитивными существами, как ящерицы, а средних отделов – с млекопитающими вроде кошек и собак. Внешние отделы как у человека есть только у других приматов, таких как мартышки и высшие обезьяны. Уникальной частью человеческого мозга является лобная кора, но даже ее организация на 96 % одинакова у человека и шимпанзе!

Четыре отдела нашего мозга выстроены в иерархическом порядке: снизу вверх и наружу изнутри. Этот порядок можно наглядно представить в виде маленькой стопки из пяти долларовых купюр. Сложите их пополам, положите на ладонь и сожмите руку в кулак жестом автостопа, с выставленным большим пальцем. Потом поверните большой палец вниз. Он символизирует ствол мозга. Кончик пальца обозначает место, где спинной мозг переходит в ствол мозга. Утолщение пальца ближе к ладони соответствует промежуточному мозгу, смятые доллары в кулаке – лимбической системе, а ладонь и костяшки пальцев представляют собой кору мозга. Если смотреть на человеческий мозг, лимбическая система останется скрытой; вы не сможете увидеть ее снаружи, как и долларовые купюры в кулаке. Ваш мизинец, который находится впереди и сверху, символизирует фронтальную кору.

Несмотря на взаимосвязанность, каждая из главных областей мозга управляет отдельным набором функций. К примеру, ствол мозга контролирует регуляторные функции, такие как температура тела, частота сердцебиения, дыхание и кровяное давление. Промежуточный мозг и лимбическая система управляют эмоциональными реакциями, определяющими наше поведение, такими как страх, ненависть, любовь и радость. Кора мозга регулирует наиболее сложные, исключительно человеческие функции, такие как речь и язык, абстрактное мышление, планирование и преднамеренные решения. Все структуры мозга работают совместно, как симфонический оркестр, поэтому, несмотря на обособленные качества, ни одна из систем полностью не отвечает за звуки «музыки», которые вы слышите.

Симптомы Тины подразумевали наличие отклонений почти во всех частях ее мозга. Она испытывала проблемы со сном и вниманием (ствол мозга), затруднения с мелкой моторикой и координацией (промежуточный мозг и кора мозга), явные дефекты в общении и социальных навыках (лимбическая система и кора мозга), а также языковые и речевые проблемы (кора мозга).

Такое повсеместное распространение проблем было очень важным показателем. Мои исследования (как и работы сотен других ученых) указывали на то, что все проблемы Тины могут быть связаны с рядом особых нейронных систем, помогающих людям справляться с угрозами и стрессом. Так совпало, что именно их я тогда изучал в лаборатории.

Эти системы были моими «подозреваемыми» по двум главным причинам. Во-первых, тысячи исследований, проведенных на людях и животных, определили роль этих систем в циклах сна и бодрствования, возбуждаемости, внимании, аппетите, настроении, контроле над желаниями, – практически во всех областях, где Тина испытывала проблемы. Во-вторых, эти нейронные системы формируются в нижних частях мозга и имеют прямые связи со всеми остальными частями. Они объединяют и распределяют по мозгу сигналы и информацию, поступающую от всех органов чувств. Такая способность необходима для эффективной реакции на угрозу. К примеру, если хищник находится поблизости, то животное должно реагировать на его запах или звук движения с такой же скоростью, как и при виде хищника.

Кроме того, системы реакции на стресс принадлежат к тем немногочисленным нейронным сетям, которые в случае плохой регулировки или дисфункции могут вызвать отклонения во всех четырех главных областях мозга. Именно это я наблюдал у Тины.

Основная неврологическая работа, которой я занимался годами, состояла в изучении подробностей функционирования этих систем. В мозге нейроны передают сообщения от одной клетки к другой с помощью химических «посланцев», называемых нейротрансмиттерами, которые высвобождаются в специализированных нейронных соединениях, называемых синапсами. Эти химические соединения прикрепляются только к определенным рецепторам следующего нейрона – примерно так же, как только подходящий ключ откроет замок двери от вашего дома. Синаптические связи, одновременно поразительно сложные и элегантно простые, создают нейронные цепочки, которые объединяются в нейронные сети. Эти сети обеспечивают многочисленные функции мозга, включая мышление, чувства, ощущения, движение и восприятие. Через нейронные сети наркотические вещества влияют на мозг, поскольку большинство психоактивных препаратов действуют как копии ключей, вставляемых в замки, предназначенные для определенных нейротрансмиттеров, и обманом заставляют мозг открывать или закрывать двери.

Я проводил исследования по нейрофармакологии для докторской диссертации в лаборатории доктора Дэвида Притчарда (David U’Prichard), который проходил подготовку вместе с доктором Соломоном Снайдером, одним из ведущих неврологов и психиатров. (Помимо других вещей, группа доктора Снайдера прославилась открытием рецептора, на который воздействуют наркотики из группы опиатов, таких как морфин и героин.) Во время работы с доктором Притчардом я проводил исследование норадреналиновой (норэпинефриновой) и адреналиновой (эпинефриновой) системы. Эти нейротрансмиттеры тесно связаны со стрессом. Классическая реакция «дерись или беги» зарождается в центральной группе норадреналиновых нейронов, известной как locus coeruleus (или «голубое пятно», по его цвету). Эти нейроны рассылают сигналы практически во все значимые части мозга и помогают ему реагировать на стрессовые ситуации[15].

Одна из моих совместных работ с доктором Притчардом заключалась в эксперименте с двумя линиями крыс – животных одного вида, но с небольшими генетическими различиями. В обычных ситуациях эти крысы выглядели и действовали совершенно одинаково, но даже самый умеренный стресс выводил из строя крыс одной линии. В спокойных условиях крысы могли проходить лабиринты и запоминать их, но при малейшем стрессе они терялись и все забывали. Другие крысы были устойчивы к стрессу. Изучив их мозг, мы обнаружили, что на раннем этапе развития чувствительных к стрессу крыс их адреналиновая и норадреналиновая системы проявляли чрезмерную активность. Такое незначительное изменение привело к целому каскаду аномалий в количестве рецепторов, чувствительности и функциональности многих областей мозга и в конечном счете пожизненно изменило их способность правильно реагировать на стресс[16].

У меня не было доказательств, что Тина генетически «чрезмерно чувствительна» к стрессу. Однако я знал, что угрозы и болезненные сексуальные нападки, которые она пережила, несомненно, привели к многократной интенсивной активизации ее нейронных систем, отвечающих за реакцию на стресс. Я вспомнил работу Ливайна, продемонстрировавшую, что всего лишь несколько минут интенсивного стресса в начале жизни могут навсегда изменить стрессовую реакцию у крыс. Издевательства над Тиной продолжались гораздо дольше, она подвергалась насилию как минимум раз в неделю на протяжении двух лет. И это усугублялось стрессом от жизни в условиях постоянного кризиса, ведь ее семья балансировала на грани нищеты. Мне показалось, что если генетическая предрасположенность и внешние условия могут вызывать сходные симптомы дисфункции, то влияние тревожной обстановки на человека, уже генетически чувствительного к стрессу, будет значительно мощнее.

По мере продолжения моей работы с девочкой и в лаборатории я пришел к убеждению, что в случае Тины многократная активизация ее системы реакции на стресс, который она перенесла, когда ее мозг интенсивно развивался, привела к каскаду изменений нейронных рецепторов и чувствительности и к функциональным сбоям во многих областях мозга, сходных с теми, которые я наблюдал у животных. Соответственно, я начал думать, что симптомы Тины стали результатом «травмы в процессе развития». Ее проблемы с вниманием и поведением могли быть обусловлены изменением структуры нейронных систем, отвечающих за стрессовую реакцию. Когда-то это изменение помогало ей бороться с пережитым насилием, но теперь было причиной ее агрессивного поведения в школе и невнимательности на уроках.

Это казалось разумным: человек с чрезмерно активной стрессовой системой уделяет пристальное внимание лицам людей, особенно учителей и одноклассников, от которых может исходить угроза, а не полезным вещам, таким как классные занятия. Повышенная чувствительность к потенциальной угрозе также могла сделать Тину более склонной к агрессии, так как она повсюду искала признаки того, что кто-нибудь снова может напасть на нее. Она заранее реагировала на малейшие признаки посторонней агрессии. Это выглядело более правдоподобным объяснением проблем Тины, чем предположение, что ее трудности с вниманием были косвенными и не связанными с пережитым насилием.

Я просмотрел медицинскую карту Тины и увидел, что во время первого визита в клинику частота ее сердцебиения составляла 112 ударов в минуту. Нормальный показатель для девочки ее возраста – менее 100 ударов в минуту. Учащенное сердцебиение могло указывать на постоянную активность стрессовой реакции, – очередное свидетельство в пользу моей идеи, что ее проблемы были прямым результатом реакции мозга на пережитое насилие. Если бы я теперь ставил диагноз Тине, то это был бы не синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

За три года работы с Тиной я был доволен и обрадован ее очевидным прогрессом. Сообщения о «неподобающем» поведении в школе прекратились. Она выполняла домашнюю работу, ходила на уроки и больше не задирала других детей. Речевые навыки улучшились. Ее проблемы с речью в значительной мере были связаны с тем, что она говорила очень тихо, поэтому учителя и даже мать часто не могли понять ее слова, не говоря уже о том, чтобы поправить произношение. По мере того как Тина училась говорить четко и внимательно слушать слова, обращенные к ней, таким образом получая необходимую для нее корректирующую обратную связь, она быстро нагоняла сверстников.

Она также стала более внимательной и менее импульсивной – фактически, так быстро, что я даже не обсуждал методы лечения со своими старшими коллегами после того первого разговора с доктором Стайном.

Тина сама направляла наши игры во время сеансов терапии, но я пользовался любой возможностью, чтобы преподать уроки, которые помогали ей чувствовать себя увереннее в окружающем мире и вести себя более осмысленно и рационально. Сначала мы учимся контролировать свои побуждения и принимать решения у окружающих людей, иногда на прямых уроках, иногда на примерах. Но Тина жила в такой обстановке, где не было ни уроков, ни образцов для подражания. Все вокруг нее просто реагировали на происходящее с ними, поэтому она делала то же самое. Наши встречи обеспечили ей нераздельное внимание, к которому она стремилась, а игры объяснили некоторые вещи, которых она не знала. К примеру, когда я только начинал работать с Тиной, она не понимала концепцию очередности. Она не могла дождаться своей очереди, действовала и реагировала без размышления. В ходе наших простых игр я моделировал более соответствующее ситуации поведение и неоднократно учил ее останавливаться, прежде чем делать первое, что придет ей в голову. Благодаря превосходным успехам Тины в школе я поверил, что действительно помог ей.

Увы, за две недели до того, как я покинул клинику, чтобы приступить к новой работе, теперь уже десятилетнюю Тину застали в тот момент, когда она делала минет старшему школьнику. Казалось, мои сеансы не изменили ее поведение, но помогли ей лучше скрывать от взрослых свою сексуальную активность и другие проблемы, а также держать побуждения под контролем, чтобы не попадать в неприятности. Она могла создавать у других впечатление, что ведет себя надлежащим образом, но на самом деле так и не преодолела свою внутреннюю травму.

Я был расстроен и обескуражен, когда услышал эту новость. После долгих усилий мне казалось, что Тине действительно стало лучше. Оказалось, трудно признать, что благотворный эффект терапии на самом деле обернулся пустышкой. Что произошло? Или, что более важно, чего не хватало в нашей совместной работе, чтобы Тина смогла измениться?

Я продолжал размышлять о последствиях для мозга Тины, к которым могли привести детская травма и нестабильная домашняя жизнь девочки. Вскоре я осознал, что мне необходимо расширить представления о клинических исследованиях психического здоровья. Ответы на мое неэффективное лечение Тины – и на фундаментальные вопросы детской психиатрии – заключались в принципах работы мозга, в особенностях его развития и в том, как он осмысливает и упорядочивает информацию об окружающем мире. Не тот мозг, который карикатурно изображался в виде жесткого, генетически предустановленного механизма, иногда требующего медикаментозного вмешательства для устранения «дисбаланса», но мозг во всей его сложности и полноте. Не тот мозг, который рассматривается как бурлящий котел подсознательного «неповиновения» и «сопротивления», а тот, который развивается и реагирует на сложные социальные обстоятельства. Иными словами, такой мозг, который имеет сформированную эволюцией генетическую предрасположенность к повышенной чувствительности и общее с окружающими людьми.