Маски инфекционных болезней

Лихорадка, хотя и рассматривается преимущественно при инфекционных заболеваниях, также присуща широкому кругу неинфекционных болезней. С признаками общетоксического синдрома могут протекать и другие заболевания, не относящие­ся к группе инфекционных — очаговые воспалительные процес­сы, системные болезни соединительной ткани и крови, «лихора­дочные маски» опухолей, лекарственная лихорадка, нарушение центральных механизмов терморегуляции.

Далее приводится краткое описание симптоматики заболева­ний с «лихорадочными масками».

ОЧАГОВЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

К этой группе относятся пиелонефриты, холангит, паранеф­рит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс мозга и пр. — у этих неинфекционных заболеваний общим является высокая лихо­радка, сочетающаяся с развитием интоксикации при слабой очерченности очаговой симптоматики, что служит причиной на­правления их в инфекционный стационар.

Опорные диагностические признаки очаговых воспалительных процессов.

Пиелонефрит — боль в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, пиурия при 3-стаканной пробе.

Паранефрит — бурное начало, озноб, высокая температура тела, резкие боли и болезненность даже при пальпации в пояс­ничной области, боли в животе, выбухание в поясничной облас­ти, изменения в моче, лейкоцитоз.

Холангит — лихорадка, нередко озноб, боли и болезненность в правом подреберье, положительный симптом Ортнера, субиктеричность склер, диспепсические явления, потемнение мочи, посветление кала.

Поддиафрагмальный абсцесс — температура тела 39,0° С и выше, озноб, боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, резко положительный симптом Пастернацкого и Ортнера, ослаб­ление дыхания на пораженной стороне, высокое стояние и огра­ничение подвижности диафрагмы, верхняя граница печеночной тупости высокая, край печени расположен низко, лейкоцитоз 14-17- 109/л.

Абсцесс головного мозга — повышение температуры тела, го­ловная боль, рвота, явления застоя на глазном дне, брадикардия, сонливость, оглушенность, эпилептические припадки, лимфо­цитарный плеоцитоз в ликворе, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, очаговая симптоматика, обусловленная локализацией абсцесса

СИСТЕМНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (КОЛЛАГЕНОЗЫ)

К этой группе относятся системная красная волчанка, ревма­тоидный артрит, узелковый периартериит, дерматомиозит Пред­положение о коллагенозах связано с большой ответственностью, так как требует, прежде всего, исключения генерализованных инфекций (сепсис!).

Опорные диагностические признаки коллагенозов:

• ремиттирующая или гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами;

• выраженная интоксикация на высоте лихорадки, во время апирексии — самочувствие удовлетворительное;

• изменения кожи;

• полиаденит;

• артралгия,

• протеинурия.

Системная красная волчанка. Развернутой клиническом кар­тине предшествует длительный продромальный период с небо­льшими повышениями температуры тела, легкими болями в сус­тавах и мышцах, немотивированной слабостью, нестойкими кожными сыпями.

В последующем на фоне интоксикации (температура тела 38 0—39,0° С, резкая адинамия) развиваются признаки пораже­ния кожи, суставов, мышц, всех внутренних органов, нервной системы. Резкое похудание, трофические расстройства с выпа­дением волос, пролежнями. Чрезвычайно большое значение имеют кожные изменения — эритематозная сыпь на лице, ладо­нях и спине Лейкопения, резко ускоренная СОЭ Обнаружива­ются волчаночные клетки.

При ревматоидном артрите («инфектартрит») — прогрес­сирующие боли в суставах. Поражаются, прежде всего, мелкие суставы, затем коленные, лучезапястные и все остальные. Рев­матоидные узелки. Атрофия мышц. Протекает как в преимуще­ственно суставной, так и в суставно-висцеральной формах На­блюдается высокая температура тела гектического типа, потря­сающий озноб, проливной пот.

При узелковом периартериите очень выраженная интоксика­ция с генерализованным аллергическим васкулитом. Заболева­ние начинается остро, повышается температура тела (от субфебрильных цифр до тифоподобной температурной кривой). Быст­ро развивается слабость, похудание. Сердцебиения, одышка, боли разной локализации, миозиты, на коже геморрагии, эрите­ма, крапивница. Иногда синдром Рейно. Полиорганные пора­жения (бронхиальная астма, нефрит, стенокардия и др.) От­сутствие эффекта от применения антибиотиков и хорошие (вре­менные) результаты от глюкокортикостероидов. Резко ускорена СОЭ.

Дерматомиозит. Высокая лихорадка. Характерны жалобы па боли и слабость в мышцах, особенно шеи. Отек мышц. Слабость Достигает резких степеней (невозможность причесывания, умы­вания, вставания с постели). Парезы глазных мышц (диплопия) Мышечная ткань постепенно атрофируется, фиброзные конт­рактуры. Боли в суставах. Эритема, отеки на коже, пигментация

Диффузный миокардит. Высокие лейкоцитоз, СОЭ, креатинурия.

ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди неинфекционных заболеваний с лихорадочной маской могут протекать опухоли (чаще брюшной полости) опухоль желудка и опухоль поджелудочной железы

Опорные диагностические признаки опухолей, протекающих с повышением температуры тела.

В классификации рака желудка обращается внимание на фебрильную «маску» этого тяжелого заболевания При этой бо­лезни нередко возникает неясная, ничем не мотивированная субфебрильная или фебрильная температура Одновременно по­являются «желудочные» жалобы определенные предпочтения в вопросах питания, тяжесть в подложечной области, срыгивание, отрыжка, которых прежде не было Как правило, отмечаются прогрессирующая общая слабость, часто рвота (при поражении антрального отдела), дисфагия (опухоли кардиальной зоны), желудочные кровотечения В ряде случаев пальпируется опухо­левидное образование Диагностическое значение имеет про­грессирующее снижение уровня свободной соляной кислоты и увеличение количества связанной соляной кислоты в желудочном содержимом.

Фебрильная температура тела может быть и при раке подже­лудочной железы. При раке головки поджелудочной железы жел­туха темно-зеленоватого оттенка, кал обесцвеченный, отмечает­ся зуд кожи (т. е. признаки внепеченочной обструкции желчевы­водящих путей). При опухоли тела и хвоста железы характерны боли в подложечной области с иррадиацией в поясницу, позво­ночник Выявляются глюкозурия и гипергликемия В поздней стадии можно пальпировать опухолевидное образование в про­екции поджелудочной железы.

Ценную информацию при диагностике злокачественных но­вообразований органов брюшной полости можно получить при рентгенологическом, ультразвуковом, радиоизотопном исследо­вании и т. д.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА

Лекарственную лихорадку обычно связывают с однократным или длительным приемом какого-то препарата. Возникает токсико-аллергический синдром, разнообразные по клинической картине высыпания, возникающие после приема внутрь, парен­терально или наружного применения различных лекарственных веществ.

Опорные диагностические признаки:

• связь ухудшения самочувствия с приемом лекарственных средств,

• возможно повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр (до 39,0° С и выше),

• общее недомогание различной степени выраженности,

• в тяжелых случаях появляются признаки поражения по чек, печени, сердечно-сосудистой системы

Распознавание лекарственной лихорадки в большинстве слу­чаев не представляет затруднений, если удается установить связь с приемом определенных медикаментов.

Высыпания на коже имеют диагностическое значение не то­лько при инфекционных заболеваниях, но и при многих болез­нях неинфекционной природы. Появление экзантемы может со­провождаться кожным зудом, что приводит к ошибкам в диагно­стике и позднему выявлению целого ряда кожных заболевании, таких как:

• зудящие дерматозы (контактный дерматит, нейродермит, атопический дерматит, экзема, себорейный дерматит),

• ксеродермия,

• паразитозы (чесотка, педикулез),

• крапивница,

• псориаз;

• микозы;

• фолликулит;

• герпетиформный дерматит Дюринга;

• буллезный пемфигоид;

• потница;

• красный плоский лишай;

• простой лишай,

• укусы насекомых.

Ниже приводятся отдельные нозологические формы неин­фекционных заболеваний, их опорные диагностические призна­ки, с которыми приходится дифференцировать инфекционные заболевания с экзантемами.

Острая экзема характеризуется развитием серозного воспаления преимущественно сосочкового слоя дермы, проявляюще­гося микровезикулезными высыпаниями. Экзему необходимо дифференцировать с рожей, особенно при локализации послед­ней на лице.

Опорные диагностические признаки:

• развитие воспалительных изменений при отсутствии при­знаков общетоксического синдрома (удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела),

• зуд пораженных участков при отсутствии жжения и боли;

• появление обширной эритемы, быстро приобретающей синюшные тона, при незначительной отечности и инфи­льтрации;

• полиморфизм изменений — наличие на эритемном фоне множественных пузырьков, эрозированных участков кожи, мокнутий, корочек;

• волнообразное течение с тенденцией к хронизации про­цесса;

• отсутствие регионарного лимфаденита;

• отсутствие воспалительных изменений крови (нет лейко­цитоза, нормальная СОЭ).

Дерматиты артифициальные, под этим термином понимают островоспалительные заболевания кожи, вызванные разнооб­разными экзогенными факторами.

Дерматиты аллергические возникают вследствие воздействия экзогенных раздражителей, но отличаются от простого контакт­ного тем, что заболевание возникает из-за изменения реактив­ности организма, его аллергической перестройки.

Опорные диагностические признаки:

• аллергический дерматит вызывают раздражители, облада­ющие аллергизирующим действием (пенициллин, стреп­томицин, аминазин, скипидар, урсол, соли ртути, аспи­рин, сульфаниламиды и др.);

• чаще возникают при соответствующем преморбидном фоне (нервно-психические травмы, переутомление, гормональ­ные дисфункции, нерациональное питание и пр.);

• по клинической картине напоминают экзему в начальной стадии;

• в отличие от экземы имеют непродолжительное течение;

• локализуются чаще там, где был контакт с раздражителем.

Дерматиты лекарственные, или токсидермии, характеризуют­ся разнообразными высыпаниями, возникающими после прие­ма лекарств внутрь, после парентерального введения или наруж­ного применения.

Кожная сыпь — один из симптомов лекарственной болезни. Возникает вследствие непереносимости данного лекарственного препарата. Одни лекарственные вещества вызывают лекарствен­ную токсидермию, другие реже или совсем не вызывают. По своей сути — чаще всего гиперергическая реакция.

Опорные диагностические признаки:

• полиморфизм сыпи;

• общетоксические симптомы в виде повышения температу­ры тела, общей слабости;

• нередко полилимфаденит;

• нередко увеличение печени, потемнение мочи.

Эти больные часто поступают в инфекционный стационар с диагнозами: корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз и пр.

Дерматиты контактные простые представляют собой ост­ровоспалительные заболевания кожи, возникающие от экзоген­ного раздражителя (механического трения, давления; физиче­ского раздражителя — радиоактивное излучение, ультрафиоле­товое облучение, рентгеновские лучи и др.).

Опорные диагностические признаки:

• в зависимости от раздражителя воспалительная реакция может закончиться эритемой, эритемой с пузырями, а при сильном воздействии появляются очаги некроза;

• общетоксический синдром редко (только, например, при ожогах II и III степени);

• распознавание происходит при установлении связи забо­левания с каким-либо экзогенным раздражителем.

Крапивница — аллергическое заболевание, характеризующееся зудом и высыпаниями вследствие отека сосочкового слоя кожи. Различают острую и хроническую крапивницу.

Опорные диагностические признаки.

Крапивница острая:

• внезапное начало;

• появляется мучительный зуд кожи и волдыри;

• нередко нарушается общее состояние (температура тела повышается до 38,0—39,0° С — «крапивная лихорадка»), чаще лихорадки нет;

• уртикарная сыпь исчезает бесследно, зуд прекращается;

• иногда возникает отек в области лица и половых органов (отек Квинке).

Крапивница хроническая:

• возникает после первого приступа болезни, через различ­ные промежутки времени;

• рецидивы сопровождаются мучительным зудом, бессон­ницей, невротическими расстройствами;

• течение рецидивирующее в течение нескольких лет.

Лепра или проказа. Хроническое инфекционное заболевание(микобактерии), длительный инкубационный период, многолет­нее течение. Встречается в эндемичных районах. Спорадические случаи встречаются повсеместно.

Опорные диагностические признаки.

Лепрозный тяжелый тип характеризуется

• появлением узлов и пятен с диффузными инфильтратами в коже;

• поражением внутренних органов, периферической нер­вной системы в виде полиневритов;

• общее состояние резко ухудшается;

• бессонницей, болью.

Туберкулезный тип лепры характеризуется:

• появлением на коже полигональных папул, сливающихся в шелушащиеся бляшки. Пигментация в центре бляшки,

• нарушение чувствительности, особенно тактильной;

• атрофия кожи, иногда и мышц.

Недифференцированный тип лепры труден для диагностики:

• пятна на коже;

• полиневрит;

• нахождение в слизи носа или в лепрозных поражениях кожи микобактерий лепры.

Пузырчатка — группа пузырчатых заболеваний неизвестной природы, отличающаяся тяжелым течением и часто летальным исходом. Учитывая начало этой болезни, наличие мелких пузы­рей (похожи на везикулы), выраженный синдром общей инток­сикации это заболевание дифференцируют с ветряной и натура­льной оспой, везикулезным риккетсиозом.

Пузырчатка протекает в формах: вульгарной, листовидной, вегетирующей, которые в итоге трудно дифференцируются меж­ду собой.

Опорные диагностические признаки:

• острое начало, течение тяжелое с высокой температурой;

• появление напряженных пузырей, которые затем заполня­ются серозно-гнойным содержимым;

• положительный симптом Никольского — при потягива­нии пинцетом за покрышку пузыря эпидермис легко от­слаивается на значительном расстоянии от пузыря в пре­делах видимо здоровой кожи; при потирании видимо здо­ровой кожи начинается отслойка эпидермиса;

• болезнь начинается со слизистой оболочки полости рта, где пузыри вскрываются с образованием язв (афт);

• в мазках-отпечатках обнаруживаются акантолитические клетки.

Лишай красный плоский нередко путают с краснухой и даже корью.

Опорные диагностические признаки:

• мономорфная папуезная сыпь с локализацией преимуще­ственно на сгибательных поверхностях предплечий, сли­зистой оболочке полости рта, на половых органах;

• высыпания характеризуются как мелкие с булавочную голов­ку, плоские, блестящие папулы, имеющие наклонность к пе­риферическому росту. Постепенно высыпания становятся красными с синюшным оттенком. На высоте развития ше­лушится. В центре появляется пупковидное вдавление;

• иногда имеется незначительная интоксикация:

• нередко субфебрильная температура тела.

Довольно часто в клинику инфекционных болезней поступают больные под «маской» инфекционных болезней с геморраги­ческими диатезами. Диагнозы направления у этих больных самые Разные: «корь», «краснуха», «псевдотуберкулез», «инфекционный мононуклеоз» и т. д.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Геморрагические диатезы — группа наследственных и приоб­ретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость — наклонность к повтор­ным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.

Наличием этих кровоизлияний на коже и слизистой обо­лочке объясняются неправильные «инфекционные диагнозы» В возникновении геморрагического синдрома основную роль могут играть следующие факторы [Маколкин В. И., Овчарен- ко С. И., 1987]:

— нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (уменьшение количества тромбоцитов или возникновение функциональной недостаточности тромбоцитов);

— нарушения плазменного звена гемостаза (дефицит факто­ров свертывающей системы) — так называемые коагулопатии,

— повреждение сосудистой стенки иммунологического или инфекционно-токсического характера.

Ниже приводим краткие описания отдельных нозологиче­ских форм геморрагических диатезов. Больные этими болезнями чаще всего ошибочно попадают в инфекционные стационары

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).

Опорные диагностические признаки:

— кровоизлияния в кожу (петехии, обширные кровоподтеки);

— кровотечения из слизистых оболочек (носовое, из десен, маточное, легочное, почечное и др.);

— постгеморрагическая анемия,

— уменьшение числа тромбоцитов (менее 50,0 • 10⁹/_л),

— ретракция кровяного сгустка отсутствует;

— время кровотечения удлинено (по Дуке до 10 мин и более, вместо 3—4 мин в норме);

— положительный симптом жгута (симптом Кончаловско­го—Румпель—Леде);

— время свертывания не изменено (!);

— рецидивирующее течение;

— снижение количества мегакариоцитов в пунктате костного мозга исключает болезнь Верльгофа.

Геморрагические диатезы, обусловленные качественным нарушением в тромбоцитах

Тромбастения Геанумана—Негели.

Опорные диагностические признаки:

— кровотечения (маточные, кишечные, реже почечные);

— кожные геморрагии — симптом непостоянный;

— отсутствие ретрактильности кровяного сгустка (!);

— удлинение времени кровотечения;

— количество тромбоцитов нормальное, в тромбоцитах от­сутствует азурофильная зернистость, встречаются гигант­ские формы тромбоцитов и пр.

Геморрагические диатезы приобретенные, обусловленные преимущественным повышением проницаемости сосудистой стенки

Геморрагический васкулит — болезнь Шенлейна—Геноха (гиперэргическое воспаление мелких сосудов и капилляров).

Опорные диагностические признаки:

— встречается чаще у молодых;

— кожные симметричные высыпания различной величины чаще на нижних конечностях;

— высыпания сопровождаются кожным зудом;

— иногда наблюдаются некрозы кожи;

— бывает одновременно отек Квинке;

— нередко кровавая рвота;

— ускоренная СОЭ, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, умеренный лейкоцитоз,

— умеренное снижение и/или норма тромбоцитов (норма до 150,0 - 109/л);

— ретракция кровяного сгустка и время кровотечения не из­менены;

— кожные пробы (щипка, Кончаловского—Румпель—Леде не выражены).

Геморрагические диатезы, обусловленные комбинированным нарушением гемостаза

Тромбогеморрагическая, тромбоцитопеническая пурпура (бо­лезнь Мошковица) относится к синдрому с аутоиммунным меха­низмом образования антиэритроцитарных, антитромбоцитарных и антиэндотелиальных аутоантител.

Опорные диагностические признаки:

— заболевание развивается остро, с лихорадкой, выраженной общей интоксикацией;

— развивается острая гемолитическая анемия и тромбоцитопения с распространенными геморрагическими проявле­ниями;

— геморрагический васкулит с появлением нередко некроза стенок артериол и капилляров;

— тромбоцитопения, гемолитическая анемия;

— гистологически — тромбы в пораженных участках слизи­стой оболочки.