Море по колено. Самодиагностика и лечение боли в коленном суставе

Проблемы диагностики и лечения

Разберем две ситуации:

1. Человек получил травму.

2. Колено заболело без явной острой причины.

Начнем с первой. Представим, что человек упал во время спуска на горных лыжах или неудачно повернулся, лихо отплясывая на свадьбе дочери. Травму колена можно получить в разных ситуациях, но итог один – сильная боль, отек и ограничение движений в суставе. Куда обращаться? Конечно же, в травмпункт или больницу.

По ОМС пациенту положены рентген и УЗИ. Некоторые полисы ДМС включают возможность сделать КТ или МРТ, но и в этом случае сначала человека с травмой колена отправят на рентген.

И вот тут начинается самое интересное. Дело в том, что при травме колена чаще всего повреждаются не кости, а другие структуры: связки, сухожилия, мышцы. Рентген же «видит» только костные структуры, поэтому в диагностике травмы колена достаточно бесполезен. Второй вариант – УЗИ, оно сканирует мягкие ткани. Но с точки зрения диагностики травмы колена ультразвуковое исследование дает картину не лучше, чем ее может описать цыганка, гадая на кофейной гуще. Что только там ни видят!

Причем, чем мрачнее было заключение узиста, тем хуже будет предположительный диагноз. Обычно по заключению рисуется картина, что вместо колена просто фарш, и как пациент дошел до меня, вообще непонятно. Потом мы выясняем, что есть просто небольшой надрыв связки.

То есть УЗИ – не очень объективный и очень зависящий от знаний, навыков и настроения оператора метод исследования, если мы говорим о колене. Да и нарушение структур на нем видно плохо.

Немного отвлекусь на важный момент, касающийся средств диагностики. В своей практике я постоянно сталкиваюсь с тем, что люди путают КТ и МРТ или вовсе считают, что это одно и то же.

КТ – компьютерная томография – сканирует тело с помощью рентгеновского излучения. По сути, КТ – это серия рентгеновских снимков, которую обработал компьютер и сделал 3D-картинку. Рентгеновское излучение в основном «видит» кости.

МРТ – магнитно-резонансная томография – работает по другому принципу. МР-томограф сканирует тело с помощью сильного магнитного поля, заставляющего резонировать одиночные протоны в ядре атомов водорода, которые являются частью молекул воды в организме человека. Движения протонов фиксируются компьютерной программой, которая создает на их основе изображение. То есть МРТ «видит» воду в любых тканях. Кроме того, здесь не используется рентгеновское излучение, пациент не получает облучение. Поэтому, если вы сделали рентген, а затем потребовалось сделать МРТ, то не будет дополнительной лучевой нагрузки.

Разберем второй вариант, когда боль в колене возникла не на фоне острой травмы, беспокоит периодически или постоянно. В этом случае МРТ требуется крайне редко. Врачи в данной ситуации обращаются к помощи магнитно-резонансной томографии, когда необходимо принять решение: требуется пациенту операция или нет.

В США, к примеру, МРТ – это очень дорогой метод исследования, его стоимость может доходить до пяти тысяч долларов, поэтому страховые компании сначала направляют пациента к реабилитологу. Если он сходил к данному специалисту раз десять, то страховая, возможно, даст направление на «блокаду» – локальное обезболивание. И только в том случае, если и она не помогла, назначается МРТ. То есть это фактически последний рубеж, потому что чаще всего оно никак не помогает пациенту вылечить колено и уводит врачей от постановки верного диагноза.

Медицинская слепота

Девушка в фитнес-зале делала выпрыгивания со штангой – есть такое упражнение. В какой-то момент при приземлении она почувствовала боль в колене. Когда она доковыляла домой, колено уже отекло, было красным и горячим. Словом, травма налицо. Девушка сделала МРТ и обратилась в клинику, которая считалась одной из самых дорогих в Москве.

Снимок смотрели три хирурга. Один говорил, что нужно делать операцию на передней крестообразной связке, другой – что требуется замена мениска, третий – что и крестообразную связку, и мениск следует оперировать, но все сходились в одном – резать, «не дожидаясь перитонита».

Девушка готовилась к операции, сдала анализы и уже согласовала дату хирургического вмешательства с врачами, но… заболела ковидом. Пока она отлеживалась в постели, колено вдруг прошло. После выздоровления она снова пришла на консультацию в ту клинику, рассказала о том, что боль исчезла, но врачи продолжали рекомендовать операцию.

Так девушка и попала ко мне на прием. Она решила обратиться за «вторым мнением». Я посмотрел описание к МРТ, там действительно были указания на разволокнение передней крестообразной связки и повреждение мениска. «А где болело?» – спросил я. Девушка показала на зону сзади колена. Но там ни ПКС, ни мениск болеть не могут. Как правило, боль в этой области дает повреждение мышц.

Открыл снимок, а на нем явно виден надрыв в месте крепления икроножной мышцы, выраженный отек. «Хирурги смотрели МРТ?», – удивленно спросил я. «Да, все три!» – не менее удивленно ответила девушка. «И неужели никто не сказал про икроножную мышцу?» – «Нет». Я снова заглянул в описание МРТ, там не было ничего про эту травму.

Я попросил ее снова сделать МРТ, причем предоставить диск с первым снимком и попросить описать состояние места крепления икроножной мышцы в динамике. Как я и предполагал, на следующем МРТ был виден процесс заживления – боль, действительно, прошла именно поэтому.

Остается вопрос: как же три хирурга смогли проглядеть очевидную травму? Дело, наверное, даже не в том, что они плохие специалисты. В медицине бывает такое – видишь только то, о чем знаешь. Все три хирурга занимались в основном операциями на передней крестообразной связке и менисках, их сознание было нацелено именно туда. По– этому, получив на МРТ хоть какие-то признаки дегенеративных изменений, они сразу выдали знакомый им диагноз. Специалисты МРТ тоже, как правило, смотрят только на структуры коленного сустава, а состояние мышц изучают редко. Так что второе мнение девушке пригодилось – операция оказалась ненужной.

В своей практике я такое наблюдаю очень часто. Пациент обращается к врачу с жалобой на боль в колене, тот назначает ему МРТ, а затем изучает заключение. И первое, что бросается врачу в глаза – у пациента обнаружена трещина на мениске. Кошмар?

Открою вам секрет: у всех читателей этой книги, и даже у вас лично, есть трещины на мениске. Если вы сделаете МРТ, то сможете в этом убедиться. Но когда в поисках нетравматической боли врач направляет пациента на МРТ, а затем исследует снимок, то, конечно же, находит трещины в мениске и… объявляет их причиной боли. И дальше он говорит, что надо резать или колоть, на крайний случай пить таблетки – в зависимости от его специализации. То есть в подавляющем большинстве случаев врач связывает явную проблему, выявленную на МРТ, с жалобами пациента на боль.

Так же часто в заключении МРТ можно увидеть слово «синовит». Окончание «-ит» говорит о том, что мы имеем дело с воспалением, но на самом деле синовиты бывают невоспалительного характера. То есть это просто дополнительная жидкость в суставе.

Когда я проходил спортивную рентгенологию, нам объясняли, что у человека, занимающегося спортом, всегда в описании МРТ будет синовит. Ведь норма количества жидкости в суставе отстраивается от людей, не занимающихся спортом, ведущих обычный образ жизни. Как только человек дополнительно нагружает сустав, у него в норме будет больше жидкости, так как организм выделяет ее, чтобы коленный сустав лучше смазывался.

Или возьмем кисту Бейкера. Данный термин в заключении МРТ часто пугает пациентов. На деле это жидкостное образование в подколенной ямке на задней поверхности колена. Такие кисты, протекающие абсолютно бессимптомно, есть у очень большого процента населения. Чаще всего люди даже не знают об этом образовании. Реальную проблему киста Бейкера начинает представлять, если достигает размера примерно с куриное яйцо. Из-за своего большого объема она сдавливает сосуды и нервы, которые находятся рядом, а также просто физически мешает сгибать колено. Если же у вас небольшая киста Бейкера, то вы можете не переживать и дальше заниматься активным образом жизни – она не является причиной боли в колене.

Еще в заключении к МРТ колена, особенно у людей, ведущих активный образ жизни, нередко встречаются такие понятия как «частичное повреждение», «разволокнение», «неоднородная структура», «утолщение» связок. Но если вы занимаетесь спортом, то опасаться этих терминов не стоит. Да, изменения в структуре связок могут возникать вследствие микроповреждений при физической активности, но, как правило, они не являются причиной жалоб на боль. В одном из клинических исследований команде профессиональных футболисток сделали МРТ коленного сустава. Все женщины не имели никаких жалоб на боль в колене. У 75 % из них были частичные повреждения и разволокнения связок. Утолщение связок может происходить из-за отека вследствие повышенной активности. Поэтому данный факт может являться вариантом нормы, адаптацией организма к повышенной нагрузке, а не патологией.

Результаты еще одного исследования гласят, что боль в колене часто имеет другие причины, помимо артроза или повреждения мениска. Когда врачи отправляют пациентов на МРТ колена, то хотят увидеть то, что происходит внутри сустава. Но источник боли может находиться вне него: в мышцах, связках, сухожилиях вокруг колена. Иногда вообще причина может быть не в ноге, а, например, в пояснице (об этом мы еще поговорим).

Одна из историй пациентов, врезавшаяся мне в память, убедительно демонстрирует, насколько важны клинические тесты.

Как загубить карьеру

Ко мне на прием пришел молодой парень – 24 года, успешный теннисист. Его спортивная карьера шла в гору, прекрасные перспективы. На одной из тренировок у него что-то щелкнуло в колене, оно перестало нормально сгибаться и начало болеть. Парень пошел по врачам. Ему сделали не один снимок МРТ, но кроме артроза первой степени больше ничего не выявили.

Парень поехал в Германию – уж там точно должны были решить его проблему с коленом. В немецкой клинике его снова направили на МРТ, а по результату вынесли вердикт: нужно делать операцию. В результате парню сделали замену одного из мыщелков – говоря простым языком, отрезали половину колена.

А колено не прошло.

Когда он пришел ко мне, и я провел клинические тесты, то выяснилось, что у него заклинивает не в коленном суставе, а в проксимальном большеберцово-малоберцовом сочленении – соединении двух костей рядом с коленом. Я вправил ему этот подвывих, и колено сразу заработало, боль при сгибании ушла.

Конечно, я избавил пациента от проблемы, но за время своих поисков здоровья мужчина лишился половины колена, у него была загублена карьера теннисиста – а всего-то надо было не полагаться только на МРТ, провести клинические тесты и поставить на место одну косточку.

В США магнитно-резонансную томографию назначают редко еще и потому, что лишние исследования МРТ могут нести ятрогенный эффект, и это подтверждено результатами исследований.

Ятрогения – это ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. Как это может происходить на практике? Например, человек обращается с жалобой на щелчки в колене, врач направляет его на МРТ, а исследование выявляет трещину в мениске. Пациент сразу начинает эту трещину чувствовать, жаловаться на боли, и, главное, он думает, что колено может в любой момент заклинить, поэтому старается беречь ногу: надевать ортез, меньше заниматься спортом.

Человек в трех ортезах

Однажды ко мне на прием пришла девушка, на обеих ногах она носила ортезы и еще на пояснице специальный пояс. Пациентка рассказала, что ранее у нее был надрыв связки, и врач рекомендовал ей носить ортез. Почувствовав в нем облегчение, девушка решила купить такой же и на вторую ногу (с ней было все хорошо), для профилактики, чтобы никакой больше травмы уж точно не было. «Прелесть как легко ходить стало, доктор!» Только спина начала побаливать. Раз ортезы так хорошо работают, пациентка решила купить себе и корсетный пояс для поясницы. Какое-то время девушка ходила в таком виде, а потом начали болеть колени, ортезы уже не помогали, и она обратилась ко мне.

Причина была для меня очевидна: из-за постоянной поддержки ортезами мышцы ног ослабли, и ходить стало больно, потому что они больше не справлялись с обычной нагрузкой. У нас ушло несколько месяцев, чтобы восстановить мышцы, адаптировать их простым бытовым движениям и снять наконец-то с девушки все три ортопедических «костыля».

Сам механизм возникновения боли в организме человека очень интересный. Врачи выделяют три варианта боли:

• ноцицептивная – когда возникает ответ на повреждение тканей, например, сустава, мышц или связочного аппарата;

• нейропатическая – вызванная защемлением или растяжением нерва;

• психогенная – когда никаких повреждений тканей или поражения нервов нет, но пациент испытывает болевые ощущения (она может возникать при депрессии, ипохондрии, фибромиалгии, соматоформном болевом расстройстве).

Ноцицептивная боль знакома каждому. Например, вы решили взять сковородку, а ее ручка оказалась раскаленной. Как только произойдет соприкосновение вашей кожи с обжигающей поверхностью, рецепторы отправят об этом сообщение – электрический импульс. Он по нерву поступит в зад-ний рог спинного мозга – на этом уровне уже происходит первичная обработка. Именно благодаря такому устройству нашего организма мы имеем шанс на защитную реакцию – наш головной мозг еще не осознал проблему, а древние рефлексы (например, включить мышцы-сгибатели, чтобы мы одернули руку) уже сработали, и в результате мы не заработаем сильный ожог. И только потом импульс по спинному мозгу может поднимается выше, в ствол головного мозга, а затем в его кору.

Для того, чтобы заглушить некоторые сигналы, организм использует четыре основных механизма:

1. Наше тело вырабатывает собственные обезболивающие. Они способны либо заблокировать прохождение импульсов в головной мозг, либо предотвратить их распознание как боли корой головного мозга. Фармацевтические компании при разработке обезболивающих средств как раз пытаются сделать их максимально схожими с обезболивающими веществами, которые синтезирует организм.

2. Ощущение боли с точки зрения психологии. Если вы считаете, что боль, которую испытываете или можете испытать, опасная, то она будет переживаться намного тяжелее, чем та боль, которая идет через ожидание облегчения (например, вы понимаете, что боль от проминания мышц в массаже для вас полезна).

3. Акцентирование внимания на зоне боли. Мы можем не ощущать, что стоим голой стопой на остром камне или что нам в бока впивается резинка от трусов, пока наше внимание отвлечено на что-то другое. Но стоит переместить фокус на зону дискомфорта, как импульсы из этой области начнут достигать коры головного мозга и интерпретироваться там как боль. Именно поэтому пациенты после новости о трещине в мениске начинают испытывать боль в колене – ведь теперь в этой зоне все их внимание.

4. Выработка эндорфинов. Данные вещества ответственны не только за хорошее настроение, но и за обезболивание. При стрессе, хандре или депрессии выработка эндорфинов существенно снижается, что приводит к снижению так называемого болевого порога. Этот термин означает уровень прохождения импульсов в кору головного мозга, которые затем интерпретируются как болевые: при высоком болевом пороге до коры головного мозга добирается меньше таких импульсов, при низком – больше.

Утрата четвертого механизма блокирования импульсов, которые кора головного мозга может распознать как боль, приводит к развитию психогенной боли. Во время выраженного стресса у человека выделяется нейромедиатор норадреналин – предшественник адреналина. Он также имеет обезболивающий эффект – в опасных ситуациях нашему телу не до боли, нужно действовать срочно, а не скрючиваться от болевых ощущений. Но на фоне сильного стресса может возникнуть депрессия, которая снижает уровень эндорфинов, и что происходит? Человек не чувствует боль, потому что его обезболивает норадреналин, но количество «хорошего» обезболивающего – эндорфинов – постепенно снижается из-за депрессии. Когда стрессовая ситуация проходит, уровни адреналина и норадреналина возвращаются к норме, а вот эндорфины по-прежнему остаются «ниже плинтуса» – именно в этот момент начинает развиваться глобальный болевой синдром. Поэтому так часто можно услышать от пациентов: «У меня были проблемы на работе, я поссорился с женой, улаживал кризисную ситуацию, не спал, не ел и у меня ничего не болело. Но стоило мне решить все проблемы, я стал буквально разваливаться».

В таких случаях лечение, в первую очередь, заключается в восстановлении нормального уровня эндорфинов, и только потом можно переходить к мануальной терапии, массажам или обезболивающим методам другого характера. Если это вообще потребуется.

Такие моменты стоит учитывать обязательно, ведь у врачей, как правило, нет времени или желания выяснять причину боли, от которой вы страдаете. Если дело касается колена, то вам, скорее всего, назначат стандартный набор лечения: покой и мазь/гель с нестероидным противовоспалительным препаратом. Ну, и ортез выпишут. Ни то, ни другое, ни третье не поможет справиться с психогенными болями, а при травме или хронической боли – без правильной диагностики временно устранит лишь последствия, но не саму причину.

Еще одно явление, которое часто беспокоит пациентов и также является фактором, влияющим на постановку неправильного диагноза, – это звуковые эффекты. Хруст или щелчки в колене – с этой жалобой ко мне приходят регулярно. Но на самом деле в большинстве случаев обращение к врачу не требовалось.

Часто бывает хруст, напоминающий звук, когда идешь по свежему снегу. Как правило, его появлению предшествует воспаление, например, после ушиба. Все дело в том, что в воспалительной жидкости много солей кальция. Когда воспаление проходит, жидкость рассасывается, а эти соли оседают в сухожилии. Когда вы его растягиваете, к примеру, при ходьбе, кристаллики солей трутся друг о друга, что и порождает специфический хруст. Здоровью это никак не вредит, поэтому звук – это просто звук.

У некоторых людей щелчки, достаточно громкие, возникают во время начала движения после долгого нахождения в статической позе. Представьте себе бутылку газировки. Вот она стоит на полке, и ее содержимое выглядит как однородная прозрачная жидкость, но стоит ее открыть, как внутри появляется множество мелких пузырьков. То же самое, по сути, происходит и внутри сустава. Суставная сумка наполнена синовиальной жидкостью, в которой растворен газ – диоксид углерода. Его там достаточно много, около 15 %. В тот момент, когда суставная сумка растягивается (например, вы встали после долгого лежания в постели), создается вакуум и образуются полости газа. При их спадении раздается щелчок. Данное явление абсолютно безопасно для сустава – это подтверждают исследования. Одно из них заслуживает особого внимания. Доктор Дональд Унгер на протяжении 60(!) лет хрустел пальцами только одной руки. Затем сделал рентген обеих кистей – и между суставами на них не было никаких различий! Унгер даже получил за свое исследование Шнобелевскую премию, вручаемую за необычные и остроумные исследования.

Но бывают и звуки, которые свидетельствуют о проблемах.

Если звук в колене появился впервые после полученной травмы, также стоит обратиться к врачу.

Если щелчок один, мощный, спереди и вы его физически ощущаете – скорее всего, его издает коленная чашечка, которая неправильно скользит. Но бояться не стоит – эту проблему можно решить: нужно массировать и тянуть переднюю часть бедра.

Вам в помощь видео на моем youtube-канале. Наведите камеру вашего смартфона на этот QR-код и следуйте рекомендациям.

Подпишитесь на канал Доктор Демченко, чтобы всегда быть в курсе новых полезных для вашего здоровья видео.

Таким образом, даже звук, издаваемый коленом, может иметь совершенно разную природу. Будет ли врач в поликлинике разбираться с нюансами вашей «поющей» коленки или нет – вопрос. Часто просто при упоминании пациентом слова «щелчок» или «хруст» он слышит в ответ: «Ну, а что вы хотели? Артроз, вот, второй степени, даже ваше МРТ это показывает». После чего у несчастного пациента к щелчкам присоединяется психосоматическая боль. Хорошо, если щелчки или хруст безобидные, но могут быть и варианты, когда звук издает травмированное сухожилие, а лечат пациенту артроз.

Что делать? Стать самим себе диагностами. Будем постепенно разбираться, как распознать истинную причину боли в колене – это будет первым шагом на пути к излечению.