Мысли в пути

М. И. Кузин. Поиск в детской хирургии (Подробно об авторе)

Современная медицина делится на теоретическую и практическую, или, точнее, клиническую. В клиниках, больницах, амбулаториях и поликлиниках лечат больных: взрослых и детей. В нашей стране лечение детей выполняют специалисты — детские врачи-педиатры. Среди клинических дисциплин особое место занимает хирургия, где врачи, кроме многих других методов лечения, прибегают к операции. Детская хирургия — специальность пограничная. Она объединяет две науки: педиатрию и хирургию. А значит, она более сложная и трудная, чем каждая специальность в отдельности. Хотя бы потому, что детский хирург должен знать и педиатрию, и хирургию.

Автор книги — Станислав Яковлевич Долецкий — детский хирург, который работает по своей специальности двадцать пять лет. Из них пятнадцать он заведует кафедрой. У многих имеется ложное представление о том, что хирург — делает операции, заведующий отделением — руководит персоналом, кандидат или доктор наук — ведет научную работу, а профессор — читает лекции. Заведующий кафедрой занимается всем этим одновременно. Переводя на язык техники, слесарь, начальник цеха, генеральный конструктор и директор завода представлены в одном лице. Пример не вполне точен. Но отражает многообразие задач, стоящих перед руководителем хирургической кафедры. Написано это для того, чтобы изложенное ниже стало понятно тем, кто непричастен к клинической медицине, а трудится в других, далеких от нашей областях.

Прежде чем рассмотреть творческий путь С. Я. Долецкого, обратимся к биографическим вехам.

Родился Станислав Яковлевич в Москве 10 ноября 1919 года. В школе он, как многие его товарищи, был пионером, комсомольцем, увлекался музыкой, литературой, искусством. Окончил школу с отличием и поступил в 1 Московский мединститут. На III курсе занимался в научном студенческом кружке в яузской больнице «Медсантруд» при кафедре общей хирургии. Первая тема — «Переливание трупной крови» — дала ему возможность познакомиться с Сергеем Сергеевичем Юдиным, который остался для него примером сочетания качеств блестящего хирурга, крупного ученого и организатора.

После начала войны, вместе с тысячами московских студентов, С. Я. Долецкий принимал участие в строительстве оборонительных сооружений под Смоленском. Вернувшись в Москву для продолжения учебы, он одновременно поступает на работу в качестве субординатора во II Таганскую больницу. Во время эвакуации института из Москвы (16 октября 1941 года) он получил документ о присвоении ему звания «зауряд-врача» и продолжал работать в больнице, где группа молодых хирургов, оставшаяся в городе, несла на себе все бремя забот крупного стационара — плановые операции по заданиям военкомата, экстренная хирургия и травматология, раненые во время бомбежек. Консультантом в это время в больнице был Николай Наумович Теребинский, который на долгие годы становится духовным наставником С. Я. Долецкого. А когда он принимает решение стать детским хирургом, Н. Н. Теребинский дарит ему свой «Обзор о деятельности хирургического отделения б-цы Св. Владимира за 1912–1914 гг.» (ныне детская больница имени В. И. Русакова) с шутливой надписью: «Дорогому С. Я. Долецкому — жертве детской хирургии от бывшего детского хирурга Н. Теребинского».

Москва в 1941–1942 годах была фронтовым городом, и С. Я. Долецкому потребовалось сделать много настоятельных попыток, чтобы в 1943 году уйти добровольцем на фронт. Он попадает в ХППГ 130 первой линии под руководство виднейшего военно-полевого хирурга профессора Михаила Никифоровича Ахутина. Госпиталь этот является своеобразной экспериментальной базой М. Н. Ахутина. Там он часто и охотно оперирует сам; там апробирует подаренный госпиталю, сконструированный С. С. Юдиным цугаппарат для гипсования раненых в бедро и крупные суставы; там главный уролог Советской Армии проф. А. М. Фрумкин демонстрирует новые оперативные приемы; там трудятся крупные клиницисты, такие, как, например, нейрохирург К. Г. Териан.

Первая научная работа С. Я. Долецкого, доложенная на армейской конференции хирургов в 1944 году, называется «Применение стягивающей липкопластырной повязки для лечения обширных ран, произведенных хирургами для лечения анаэробной инфекции». Доклад привлек внимание аудитории и был одобрен главным хирургом армии профессором Александром Владиславовичем Шацким (который позднее заведовал кафедрой детской хирургии в Ленинграде), ибо множественные лампасные разрезы нередко завершались сепсисом, а наложение вторичных швов способствовало обострению анаэробной инфекции. В 1944 году Станислав Яковлевич назначается ведущим хирургом ХППГ, а позднее — начальником госпиталя. Таким образом, он в 1941–1945 годах прошел в Москве и на фронте серьезную оперативно-техническую и организационную школу.

После окончания войны С. Я. Долецкий возвращается в 1 Московский мединститут для завершения образования. В студенческом научном кружке при кафедре госпитальной хирургии, руководимой М. Н. Ахутиным, он проводит экспериментальное исследование на тему: «Роль капельного и внутривенного прерывистого вливания жидкости при шоке». Работает на кафедрах патфизиологии и физики. Он продолжил идеи, изложенные в кандидатской диссертации Б. В. Петровского (1946 г.), и сделал попытку усилить эффект внутривенного вливания, предполагая, что прерывистое поступление жидкости в ток крови даст лучший терапевтический эффект. Предположение не подтвердилось, но вывод о том, что «в повышении артериального давления при экспериментальном шоке имеет значение сам факт поступления жидкости в кровяное русло и связанное с ним включение рефлекторных механизмов, повышающих давление», был одобрен его руководителями. Медицинский институт С. Я. Долецкий кончает с отличием в 1947 году.

Приход в клиническую ординатуру по детской хирургии в больницу имени Филатова, где кафедрой заведовал С. Д. Терновский, объяснялся рядом причин, главными из которых были громадное личное обаяние Сергея Дмитриевича и утверждение его, что «в детской хирургии еще очень много белых пятен». Возможно, что свою роль сыграла тогда еще неосознанная любовь к детям, душевная молодость Станислава Яковлевича. Обстановка в клинике, как это бывает в городских больницах, являющихся базами кафедр, в то время была тяжкой. По сути дела предстояла организация кафедры. Лишь год назад пришли первые ассистенты — А. Е. Звягинцев и С. Р. Слуцкая. С первых же лет работы в ординатуре С. Я. Долецкому поручается вначале помощь Сергею Дмитриевичу, а затем и руководство студенческим научным кружком, вплоть до 1957 года. Следует отметить, что очень скоро, по предложению старосты кружка Л. М. Рошаля, было начато проведение Всесоюзных студенческих конференций кружков при кафедрах детской хирургии, которые в настоящее время приобрели большое значение в подготовке кадров детских хирургов.

На протяжении всех лет (с 1947 — по 1957 год) работы на кафедре Станислав Яковлевич является бессменным помощником С. Д. Терновского по науке. Диссертанты пользуются дружескими советами не только общеметодического, но и конкретно-тематического порядка. Одно время с успехом в домашней обстановке (у доцента А. Е. Звягинцева) проводились «диссертационные вечера», где С. Я. Долецкий сумел создать творческую, дружную атмосферу.

Кафедра, руководимая С. Д. Терновским, пользуется большой популярностью. Талантливая молодежь ведет серьезную исследовательскую работу. На кафедре в 1951 году проводится семинар по детской хирургии для заведующих хирургическими отделениями общих стационаров, где С. Я. Долецкому поручено прочитать лекцию «Особенности хирургии детского возраста», которая была опубликована (совместно с С. Д. Терновским) как передовая статья в журнале «Хирургия». Именно в этой статье намечается первая серьезная попытка проанализировать, в чем же состоит основное различие хирургии взрослых и детей, к чему в своей дальнейшей работе С. Я. Долецкий будет возвращаться неоднократно.

Защита кандидатской (1950 г.) и докторской (1958 г.) диссертаций способствовала превращению С. Я. Долецкого в профессионального детского хирурга. Недолгое пребывание в докторантуре завершилось назначением его на должность заведующего кафедрой детской хирургии Ленинградского педиатрического медицинского института, где в 1953–1959 гг. им была проведена большая работа по реорганизации кафедры. Успеху деятельности в Ленинграде способствовала атмосфера доброжелательности и помощь со стороны общих хирургов — П. А. Куприянова, П. Н. Напалкова, В. И. Колесова и др., сотрудников кафедры — доцента Г. В. Чистович и ассистента Г. А. Баирова. По инициативе С. Я. Долецкого при Ленинградском обществе хирургов имени Н. И. Пирогова создается секция детской хирургии, протоколы секции начинают публиковать в журнале «Вестник хирургии».

Выборы на кафедру детской хирургии Центрального института усовершенствования врачей в Москве осенью 1959 года явились началом нового длительного и трудного этапа работы. Кафедра базируется в больнице № 2 Мосгорздравотдела. Известный московский предприниматель фон Дервиз в 1875 году пожертвовал 400 000 рублей золотом на создание «бесплатной и общедоступной» детской больницы. Составление проекта и наблюдение за строительством было поручено известному врачу и архитектору фон Раухфусу, построившему в Петербурге детскую больницу имени Принца Ольденбургского (ныне имени Раухфуса). Через год больница Святого Владимира, размещенная в одно- и двухэтажных кирпичных павильонах, была готова и представляла собой одно из лучших в Европе детских медицинских учреждений, что было засвидетельствовано дипломом на Международном конгрессе врачей в Париже в 1908 году. Отметим, что после революции больница была переименована в больницу имени доктора Раухфуса, а в связи с гибелью под Кронштадтом известного врача и революционера В. И. Русакова — в детскую больницу имени В. И. Русакова. Хирургическое отделение больницы возглавляли В. В. Иршик, Н. Н. Теребинский. Там работали Т. П. Краснобаев, В. А. Красинцев. Главным хирургом с 1922 года, а затем и главным врачом больницы становится Виктор Алексеевич Кружков. Он начал преподавание детской хирургии на курсах усовершенствования врачей Мосгорздравотдела в 1923 году. Когда возник Институт усовершенствования врачей (1931 г.), Виктор Алексеевич организовал доцентуру, которая в 1966 году была преобразована в кафедру. Первоначально кафедра была представлена скромным числом преподавателей: четыре заведующих отделениями больницы и главный врач — на полставке каждый.

Перед Станиславом Яковлевичем стояла сложная задача — преобразовать больничную городскую базу в клиническое учреждение, реконструировать помещения, добиться современного оснащения (аппаратуры, инструментария, исследовательских приборов), наладить всю лечебную работу, начать планомерные научные исследования и, главное, подобрать и воспитать хирургов, способных выполнять свои функции при участии курсантов Центрального института усовершенствования врачей (ЦИУВ) — опытных специалистов разных профилей. Руководство ЦИУВ и детской больницы имени В. И. Русакова всемерно помогали молодому коллективу. Приведем примеры разных сторон организационных мероприятий на кафедре.

Кадры. Формируя коллектив, С. Я. Долецкий стремился наряду с подготовленными специалистами, кандидатами наук, приглашать на работу молодых, перспективных врачей, не имевших научной степени, что противоречило установившимся в ЦИУВ взглядам. К числу первых относятся И. Г. Климкович, В. В. Гаврюшов, Г. М. Тер-Егиазаров, А. И. Ленюшкин, в дальнейшем доценты и профессора кафедры, С. И. Воздвиженский, В. П. Киселев и В. М. Балагин, ставшие доцентами. Без ученой степени на кафедру были приняты И. А. Королькова, В. Н. Ермолин, П. Я. Фищенко, А. А. Овчинников, В. П. Фоминых, А. Б. Окулов, В. Г. Гельд, В. Е. Щитинин.

Для воспитания кадров в 1 Московском медицинском институте был организован студенческий научный кружок, первый в системе ЦИУВ. Руководителем его становится вначале Л. М. Рошаль, а затем А. А. Овчинников. По инициативе врача П. Н. Шастина в одной из московских специализированных школ с медицинским уклоном возник научный кружок школьников, коллектив которого выполнил интересное исследование «О возможности и значении ранней выписки домой детей, перенесших несложные плановые операции». Лучшие кружковцы поступали в ординатуру кафедры и больницы.

Реорганизация лечебной работы. Сложности, обусловленные несовпадением задач лечебной, научной и педагогической работы, подготовкой молодых врачей для Мосгорздравотдела, периферии или аспирантуры, потребовали полноценного использования возможностей крупной многопрофильной больницы. Первым мероприятием было закрепление основного состава преподавателей и больничных врачей в строго специализированных отделениях. Отметим, что к 1959 году в больнице были следующие отделения: плановой хирургии (чистое), экстренной хирургии (гнойное), травматологическое, урологическое и приемное. Педагогические и научно-исследовательские задачи детской хирургии потребовали последовательной и настойчивой реорганизации дела. На протяжении 10 лет ежегодно подбирался новый специализированный профиль больных, при возможности оформляемый в группу, палату или отделение. Первым в 1960 году было отделение и Центр хирургии новорожденных. Его организаторы в 1962 году были удостоены диплома и медалей Выставки достижений народного хозяйства. Затем в травматологическое отделение введены ортопедические койки. Появилось легочное отделение, сердечно-сосудистая группа. Палата для пациентов с заболеваниями печени и толстой кишки.

Однако раньше всего, еще в 1960 году, особое внимание стало уделяться послеоперационным больным. В палате, где они лежали, был проведен централизованный кислород и смонтированы водоструйные отсосы. Реаниматологическое отделение возникло в 1966 году, чему предшествовала кропотливая работа по созданию анестезиологической группы, возглавляемой профессором А. 3. Маневичем. Отделение это было в 1971 году удостоено диплома I степени ВДНХ, а его организаторы награждены медалями.

Большого времени потребовало внедрение новых операций, которые до этого в больнице не производились. Работа в морге и в виварии, подготовка операционных бригад, создание режима выхаживания тяжелых разнопрофильных больных было трудоемким и ответственным делом. Перечислим лишь некоторые вмешательства, связанные с особыми трудностями для молодого коллектива. Резекция легких, в том числе у новорожденных, удаление опухолей надпочечника, резекция щитовидной железы, пластика пищевода из толстой кишки, резекция поджелудочной железы, удаление зобной железы у детей с лейкозом, операции на крупных суставах, костные пластики, удлинение конечностей, операции при контрактуре пальцев и кисти (Фолькмана), операции на сердце и крупных сосудах, реконструкция мочевого пузыря, операции на почках и печени и многое другое.

Научная работа. Проведение научных исследований предусматривало объединение группы сотрудников клиники и больницы вокруг центральной темы. Так, например, в легочном отделении в связи с докторской диссертацией И. Г. Климкович было защищено 6 кандидатских диссертаций и написано свыше 30 статей. Оказалось, что наиболее сложным является преодоление инерции мышления, когда врач стремится решить чисто утилитарные задачи в узкопрактическом плане, оставляя в стороне общеклиническую оценку состояния больного, когда многие обыденные в общей (взрослой) хирургии методы исследования оказываются для него неизвестными, а важнейшие диагностические и реанимационные процедуры — кощунственными приемами, граничащими с уголовно наказуемым экспериментом. Строго научный подход к больному, с оценкой многих параметров, обуславливающих снижение опасности вмешательства, выбор лечения не сразу входили в сознание коллектива. Однако постепенно большинство больничных работников в разной форме принимают участие в комплексных научных темах, становятся соавторами и авторами исследований. Начиная с 1963 года впервые врачи хирургических отделений больницы защищают диссертации. Всего к 1974 году на кафедре и под руководством ее сотрудников выполнено свыше 80 кандидатских и докторских диссертаций.

Необходимо отметить, что параллельно кафедра детской хирургии ЦИУВ оказала большую помощь в становлении ряда научных коллективов. В 1960–1961 годах на территории больницы имени В. И. Русакова под руководством С. Я. Долецкого работал хирургический отдел Института педиатрии АМН СССР (зав. А. Г. Пугачев). Сотрудники этого вновь организованного отделения получили здесь хорошую подготовку. С 1961 года С. Я. Долецкий проявляет много энергии в качестве Главного детского хирурга МЗ РСФСР. Именно благодаря его усилиям в составе Института педиатрии РСФСР возникают один за другим пять отделов (анестезиологии, патологии, брюшной полости, сердечный, легочный, новорожденных); институт переименовывается в НИИ педиатрии и детской хирургии и переводится во вторую категорию из третьей. К сожалению, межведомственные трудности помешали дальнейшему плодотворному содружеству кафедры и НИИ, и в 1967 году хирургические отделы НИИ были переведены в больницу имени Ф. Э. Дзержинского. Основное ядро сотрудников осталось работать при кафедре в составе проблемной лаборатории, организованной по приказу министра здравоохранения СССР. На протяжении 1964–1966 годов вторым профессором на кафедре работает Ю. Ф. Исаков. Опыт, полученный в Русаковской больнице, он использует для реорганизации кафедры II МГМИ, куда он вернулся в качестве ее руководителя в 1966 году.

Перечисленные выше мероприятия и интенсивные научные исследования были подчинены двум основным задачам. Первая — улучшить результаты лечения у детей с разнообразными хирургическими и пограничными заболеваниями. Вторая — создать в больнице и на кафедре такие условия и такую атмосферу, которые удовлетворяли бы требованиям преподавания новых разделов детской хирургии врачам разных специальностей. Задача эта тем более ответственна, что курсанты Института усовершенствования врачей приезжают повышать свои знания со всех концов страны и из-за рубежа. Достаточно указать, что за последние пятнадцать лет через кафедру прошло 2500 курсантов основных и 4500 курсантов смежных циклов.

Научно-литературная деятельность С. Я. Долецкого составляет около 300 работ. Среди них три персональные монографии, пять монографий в соавторстве. Фундаментальное коллективное двухтомное руководство для врачей (совместно с Ю. Ф Исаковым, 1970 г.), удостоенное Филатовской премии АМН СССР и переведенное в Испании. Учебник для студентов (совместно с Ю. Ф. Исаковым, 1971 г.). В Федеративной Республике Германии вышла монография (совместно с В. Г. Акопяном, 1972 г.), посвященная хирургической патологии печени. В многотомном руководстве по педиатрии, в томе IX «Детская хирургия» (под редакцией С. Я. Долецкого, 1964 г.) им написан ряд основных глав, а также разделы в справочнике по хирургии, в БСЭ, БМЭ, ММЭ и др. В перечисленных работах можно выделить следующие основные направления.

1. Частные вопросы детской хирургии. Среди них основное место занимают пороки развития, что нашло отражение в диссертациях С. Я. Долецкого и монографиях: «Ущемленные паховые грыжи у детей» (1952 г.) и «Диафрагмальные грыжи у детей» (1960 г.). Легочная хирургия, которой Станислав Яковлевич с увлечением занимается, написав свыше 15 статей. И, наконец, заболевания мочеполовой сферы. Оперативное лечение пороков мочевого пузыря, полового члена, определение пола, почечной гипертонии и других заболеваний почек. Доклады на съездах и конференциях урологов и педиатров отразили успехи клиники в изучении этой проблемы.

2. Общие вопросы детской хирургии разрабатываются С. Я. Долецким с присущей ему оригинальностью и яркостью. Хирурги-педиатры страны привыкли, что ежегодно в одном из журналов, чаще в виде передовой статьи, публикуется важная, наболевшая проблема. Приведем названия ряда работ, отражающих круг общих вопросов детской хирургии: «Особенности детской хирургии» (совместно с С. Д. Терновским, 1952 г.), «Особенности обезболивания в хирургии детского возраста» (1954 г.), «Особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода у детей» (1960 г.), «Обследование детей с хирургическими заболеваниями» (1962 г.), «Особенности оперативной техники у детей» (1963 г.), «Неотложная хирургия детского возраста» (1964 г.), «Вопросы деонтологии в детской хирургии» (1965 г.), «Пути нового в детской хирургии» (1966 г.), «Воспитание детского хирурга» (1967 г.), «Незрелость и диспропорции роста как хирургическая проблема» (1968 г.), «Принципы обоснования сроков операций при пороках развития у детей» (1969 г.), «Молодой ассистент хирургической клиники» (1970 г.), «Вопросы структуры и функции в педиатрической хирургии» (1973 г.) и др.

В течение 1954–1973 годов Станислав Яковлевич обращается к проблемам анестезиологии и реаниматологии. Он убежденно и многократно выступает с докладами и сообщениями на заседаниях научных обществ, президиуме ученого медицинского совета МЗ СССР о значении и организационных формах внедрения анестезиологии и реаниматологии в педиатрическую практику как реального средства улучшения результатов лечения детей с инфекционными и пограничными заболеваниями и снижения детской смертности.

Особое внимание С. Я. Долецкого привлекают вопросы гнойной хирургии. Программная статья опубликована им в сборнике работ Свердловского мединститута (1962 г.), серия докладов и статей посвящена гнойно-воспалительным заболеваниям новорожденных. Итоги работы Центра хирургии новорожденных подведены в коллективной монографии (1965 г.).

На протяжении более чем пяти лет кафедра занималась углубленным изучением специальных методов исследования, что нашло отражение приблизительно в 50 статьях сотрудников, в 10 диссертациях и монографии, подготовленной коллективом авторов под руководством С. Я. Долецкого.

Руководствуясь не только дидактическими, но и организационными соображениями, С. Я. Долецкий повторно обращается к вопросу о месте и значении своей специальности среди других дисциплин. «Роль врача-педиатра в развитии хирургической помощи детям» (1963 г.), «Хирургия детского возраста» (1963 г.), «Хирургия детского возраста и ее задачи» (1964 г.), «Детская хирургия как специальность» (1966 г.), «Детская хирургия, ее настоящее и будущее» (1967 г.) — таковы темы основных его выступлений в печати. Понимая пограничный характер детской хирургии, С. Я. Долецкий стремится рассматривать её не только как часть специализированной помощи детям, но как важный раздел всей хирургической науки, разделяя последнюю на хирургию созревающего, зрелого и стареющего организма. Определение подобного рода позволяет провести зримую грань между хирургией детской и общей («взрослой»).

Столь широкий подход ко всем вопросам детской хирургии позволил С. Я. Долецкому внести свои собственные идеи в практику и теорию специальности. Обратимся к некоторым из них.

Технические предложения. Среди модификаций общеизвестных операций им предложено упрощение сухожильного шва Беннеля в виде поперечного капронового шва, фиксирующего на коже центральный отрезок сшитого сухожилия (1953 г.). Метод был впервые применен С. Я. Долецкнм в клинике, а затем нашел обоснование в экспериментальном и клиническом исследовании А. Г. Пугачева (1955 г.). Многоэтапное иссечение обширного пигментного пятна с использованием растяжения периферических отделов здоровой кожи сопровождалось отличным косметическим результатом, хотя на выполнение 9 операций потребовалось более 2 лет (1957–1959 гг.). В реконструктивной операции при отсутствии передней стенки (экстрофии) мочевого пузыря была использована модификация, способствовавшая удержанию мочи. При флегмоне новорожденных для ограничения распространения воспалительного процесса было решено проводить разрезы на здоровой коже, на 1–2 сантиметра отступя от края поражения. В комплексе с другими мероприятиями указанное предложение способствовало заметному снижению летальности (Г. А. Остромоухова, 1964 г.).

Колобома (расщелина лица) является одной из наиболее сложных пластических проблем в современной хирургии. Оригинальный метод, разработанный С. Я. Долецким, способствовавший коррекции этого порока развития, дал высокий косметический результат (1965 г.).

При замещении дефекта черепа пластмассой (аллопластика) он решил применить метод «часового стекла», когда протез вставляется в выпиленный в кости паз и не требует дополнительной фиксации (В. П. Киселев, 1965 г.).

В случае операции у новорожденных по поводу ложной диафрагмальной грыжи, когда расправление сдавленного легкого опасно, толстый дренаж в узкие межреберные пространства невозможен, а тонкий дренаж неэффективен, ибо расправляющееся легкое перегибает трубку и прекращает отток воздуха, — в этом случае С. Я. Долецкий дренирует плевральную полость через брюшную. Подобный способ выполним также у детей при резекции легкого, если нет гнойной инфекции (1965–1967 гг.).

При улучшении кровообращения почки (реваскуляризации) с помощью пересадки на нее участка тонкой кишки, лишенной слизистой оболочки (демукозированная петля), у детей создается диспропорция между большой площадью почки и малой — трансплантаты. По модификации Станислава Яковлевича сложенный вдвое трансплантат сшивается в виде «чепчика» и надевается на почку, закрывая ее целиком (1967 г.). Впервые с этой целью использованы две петли толстой кишки.

При крыловидной шее, когда имеется избыток кожи, предложены варианты разрезов, дающие удовлетворительные косметические результаты (1973 г.).

Хирургическая тактика. Высокая летальность при операции ущемленной грыжи у детей дала основания рекомендовать (за исключением девочек, у которых обычно возникает не ущемление, а выпадение и заворот придатков, и в случаях, когда прошло свыше 12 часов с момента ущемления) комплекс мероприятий, способствующих самовправлению грыжевого содержимого: инъекция атропина с промедолом, околопочечная новокаиновая блокада, теплая клизма и грелка, укладывание ребенка в положение с приподнятыми ногами. Результатом подобной тактики явилось снижение числа осложнений и смертельных исходов (1950 г.).

С. Я. Долецкий сформулировал принцип двух- и многоэтапных операций по поводу обширного пигментного пятна, согласно которому ряд вмешательств сразу должен быть запланирован как повторный. Действительно, быстро растущие покровы и органы ребенка могут сделать неэффективной даже правильно выполненную операцию. Так, например, пластика послеожоговых рубцов на ладонях у маленьких детей очень часто завершается рецидивом, а откладывание операции крайне нежелательно, ибо в связи с ростом костей кисти возникают подвывихи и вывихи пальцев. В этих случаях хирург должен пойти на сознательное повторение операций. Принцип этот распространяется на ряд костных пластик, операций на сосудах, диаметр которых быстро возрастает, и пр.

Многолетний опыт в лечении аппендикулярного перитонита, возникающего на почве аппендицита, у детей дал основания поставить вопрос о том, что немедленная операция сразу по установлении диагноза перитонита является, как правило, «преждевременной» и гибель больного при этом обусловлена неподготовленностью его к перенесению даже небольшого вмешательства. Направленная подготовка ребенка к операции, длящаяся на протяжении двух, четырех и более часов, обеспечила снижение летальности (1962 г.).

В течение ряда лет С. Я. Долецкий проводит в жизнь принцип одномоментного выполнения специальных методов исследования и одномоментного проведения двух и трех операций двумя или тремя бригадами хирургов в случаях, когда травматичность вмешательства сокращает сроки лечения, уменьшает число осложнений (1967, 1969 гг.).

Теоретические концепции. Интерес работы со Станиславом Яковлевичем заключается в обилии тех идей, которые возникают у него на обходах, разборах больных, научных конференциях. Принцип, которым он руководствуется: «Стремись отдать все — к тебе вернется вдвое больше» — является по сути дела старым педагогическим принципом. Каждому непонятному, хотя и общеизвестному факту он стремится дать свое толкование. Приведем несколько примеров.

Известно, что сосудистые опухоли (гемангиомы) встречаются чаще у девочек, чем у мальчиков, в пропорции 4:1, а кишечная непроходимость (инвагинация) — 2:1. Оба заболевания различны по своему происхождению: первое — врожденная опухоль, второе — следствие нарушения координации между сокращениями продольной и циркулярной мускулатур кишки. По мнению С. Я. Долецкого, преобладание девочек в обеих группах с несомненностью свидетельствует о влиянии гормонов как врожденного, так и приобретенного генеза. Рассматривая тенденцию соединительной ткани у детей к постепенному угасанию, которая сменяется у взрослого человека выраженной реакцией тканей эпителиальных, С. Я. Долецкий подчеркивает сходство данной закономерности с частотой и соотношениями сарком и раковых опухолей у детей и взрослых и при этом высказывает мысль о предпосылках бластоматозного опухолевого роста, основанного на возрастной готовности ткани к избыточной пролиферации (разрастанию).

Принципиальное значение для детской хирургии имеют три концепции, детально изложенные С. Я. Долецким.

1. Пути инфицирования организма. Традиционно принято считать, что существуют два основных механизма инфицирования: эндогенный (внутренний) и экзогенный (внешний). С. Я. Долецким описан третий механизм (1965 г.). В процессе экзогенного инфицирования у взрослого встречаются три фактора: микроорганизм, макроорганизм (его защитные механизмы) и микробы, которые сожительствуют с организмом (симбионты), размножаясь на его слизистых оболочках и кожных покровах. В случае эндогенного инфицирования — те же три фактора в виде сниженных защитных сил организма, микроорганизма, представляющего собой «взбунтовавшихся симбионтов» (И. В. Давыдовский) и симбионтов. Инфицирование новорожденного протекает по иному пути. Большая часть младенцев условно стерильны. Процесс заселения микроорганизмами их кожных покровов и слизистых оболочек осуществляется на протяжении первых часов и суток жизни. Новорожденный как бы обзаводится собственными симбионтами. Если в этот момент происходит прорыв защитных механизмов (причины этого могут быть различными, включая попадание высоковирулентных штаммов микробов и пр.), могут возникнуть гнойно-воспалительные заболевания (остеомиелит, флегмоны и др.). Встречаются при этом не три, как у взрослых, а всего лишь два фактора: макроорганизм и микроорганизмы, ибо симбионты у новорожденного еще отсутствуют. Концепция эта весьма прогрессивна. Не только потому, что сразу удается отвергнуть необоснованные и вредные предложения о «профилактике» путем предупредительной терапии новорожденных или рожениц антибиотиками или смазыванием первых специальной мазью с антибиотиками. Предупреждать неизбежное заселение территорий новорожденного симбионтами бесцельно. Очевидно, центр тяжести профилактических мер должен быть перенесен на ликвидацию гнойно-воспалительных очагов в организме матери, персонала роддомов, белья, воздуха и инструментария, входящего в контакт с новорожденным. Кстати, там, где эти мероприятия последовательно проводятся в жизнь, гнойно-воспалительные заболевания новорожденных почти полностью ликвидированы.

2. Рассмотрение детского организма под новым углом зрения — как обладающего многими относительно незрелыми системами, органами и тканями, развитие и рост которых осуществляются не всегда гармонично, а зачастую диспропорционально, — позволило по-новому трактовать ряд симптомов, в частности так называемых «дисфункций», изменить тактику при некоторых хирургических заболеваниях.

3. Происхождение хирургических заболеваний традиционно разделялось на врожденные и приобретенные. В детском возрасте, по мнению С. Я. Долецкого, имеет значение такой вариант приобретенных заболеваний, который у взрослых наблюдаться не может. Речь идет о повреждении незрелых тканей и органов, что сопровождается разными реакциями, начиная с немедленных и бурных, кончая постепенным нарастанием деформации или других последствий в отдаленные после повреждения сроки. Возможно, исходы таких поражений правильнее всего именовать послеродовыми (постнатальными) пороками развития. Типичным является повреждение или гнойно-воспалительный процесс в зоне ростковых хрящей, сопровождающийся деформацией, укорачиванием или удлинением кости.

Не детализируя изложенных концепций, отметим лишь, что значение их выходит далеко за рамки детской хирургии и приложимо ко многим разделам педиатрии, детских инфекций и пр.

Общественная деятельность и организационная работа. Неожиданная для всех детских хирургов страны смерть Сергея Дмитриевича Терновского (19 ноября 1960 года) явилась поистине невосполнимой потерей. Сергей Дмитриевич к этому времени был крупным общественным деятелем, и возникло положение, при котором в Москве, кроме С. Я. Долецкого, не было доктора наук, способного в какой-то степени заменить своего учителя в его многочисленных общественных делах в области детской хирургии. И. К. Мурашов заведовал поликлиникой в Институте сердечно-сосудистой хирургии, а И. Э. Сандуковский работал в Образцовой детской больнице № 1, и оба они к организационной деятельности тяготения не имели. В короткий отрезок времени С. Я. Долецкий вместе с Ю. Ф. Исаковым, Г. А. Баировым, Л. А. Ворохобовым, А. Г. Пугачевым проявляет бурную активность. Назначенный Главным детским хирургом МЗ РСФСР, Станислав Яковлевич непосредственно участвует в подготовке коллегии и приказов по Министерству здравоохранения РСФСР (№ 271 и 360) и, позднее, приказа № 400 по МЗ СССР, направленных на улучшение хирургической помощи детям. Проводятся I и II всероссийские, I Всесоюзная конференции детских хирургов, председателем которых он избирается. В 1965 году в итоге большой организационной работы на XXVII Всесоюзном съезде хирургов принято решение об учреждении секции детской хирургии Всесоюзного общества хирургов. Ее председателем стал С. Я. Долецкий. По его инициативе редакция журнала «Хирургия» начиная с 1961 года один из номеров в году посвящает проблемам детской хирургии. Передовые статьи неизменно пишет Станислав Яковлевич. Подбор каждого такого номера стоит много труда, но в результате этого детские хирурги получили возможность знакомиться с отчетами секции детской хирургии Московского общества хирургов, рецензиями на книги по детской хирургии и пр.

В Академии медицинских наук СССР, а затем при Министерстве здравоохранения создается Комитет по детству, в котором комиссию по детской хирургии первоначально возглавляет С. Я. Долецкий. Он член правлений Всесоюзного и Московского обществ хирургов и педиатров. С 1960 года работает консультантом IV Главного управления, является членом редколлегий журналов «Хирургия» и «Педиатрия», а с 1967 года — членом редакционного совета международного англо-американского журнала «Педиатрик сэрджери».

С. Я. Долецкий в 1964 году избирается от Советского Союза в Британскую ассоциацию детских хирургов, в 1971 году — в Международную ассоциацию хирургов.

Он редактировал в издательстве «Медицина» первое издание учебника для студентов С. Д. Терновского «Детская хирургия», монографию Б. В. Петровского «Переливание крови в хирургии» и др.

Однако сухое перечисление общественных обязанностей Станислава Яковлевича характеризует лишь его авторитет, но не отношение к делу. Основные его черты — энтузиазм, отзывчивость, энергия, любовь к детской хирургии. Близко работающие с ним люди знают, как тщательно он готовится каждый раз, когда требуется выступить с докладом, сообщением, интервью в открытой печати, по радио или телевидению. И всегда неизменно с позиции интересов представляемой им специальности. Частые выезды в командировки в города нашей страны позволили ему широко ознакомиться с организацией хирургической помощи детям, и поэтому его рекомендации основаны на хорошем знании местных условий.

Можно лишь добавить, что поездки на конгрессы в зарубежные страны, доклады перед иностранными коллегами, в которых С. Я. Долецкий стремится представить все прогрессивные стороны научных исследований в области детской хирургии в СССР, определили широкий круг его творческих и научных контактов.

Нет смысла подробно останавливаться на новой книге С. Я. Долецкого. Исходя из всего вышесказанного, читатель уже понял, что ее автор — не только первоклассный специалист, отличный хирург, но и «беспокойный» человек, напряженно размышляющий о глубинных процессах, происходящих в современной детской хирургии. «Мысли в пути» — это мысли прежде всего о том, как лучше лечить детей. А такая проблема не может не складываться «мозаично», ибо она включает в себя множество аспектов: рост мастерства, высокий профессионализм, этику врачей, взаимоотношения в коллективе, понимание детских характеров и психологии, воспитание, контакт медперсонала с родителями и огромную роль этих последних в решении общей задачи. Если читатель не врач, то он скорее всего родитель, потому что это «должность» самая распространенная на земле, но одновременно и самая сложная. И, на мой взгляд, заслуга С. Я. Долецкого именно в том, что он видит в читателе участника и помощника в своей работе.