Неврозите (Произход и лекуване)

I

В „Предварителното съобщение“2 споменахме, че в процеса на изучаване на етиологията на хистеричните симптоми бе изработен метод на терапия, който разглеждаме като изключително важен за практиката. „Открихме (и тогава това силно ни порази), че отделните хистерични симптоми веднага изчезваха и повече не се появяваха, ако успявахме напълно да възстановим в паметта на пациента събитието, послужило за появата на тези симптоми. Възстановяването в паметта на събитието и съпътствуващите го афекти имаше за цел да позволи на болния впоследствие да опише колкото се може по-подробно събитието и да изрази с думи преживявания по време на това събитие афект.“

После се опитахме да обясним действието на нашия метод на психотерапия: „Той унищожава въздействието на неотреагираната първоначална представа, давайки с помощта на речта изход на потиснатия афект, Свършва неговата асоциативна корекция, връщайки потиснатия афект в съзнанието на болния (по време на лека хипноза) или унищожавайки неговото въздействие чрез лекарското внушение, както това става с амнезията при сомнамбулизма.“

Сега ще се опитам свързано да опиша границите на приложение на този метод, да покажа с какво той е по-добър от другите методи и с какви средства и какви трудности „борави“, макар че същността на това изложение вече се съдържа в гореспоменатите истории на заболяванията.3 И в сегашното си изложение няма да мога да избегна повторението.

Ще се придържам към съдържанието на „Предварителното съобщение“. Трябва обаче да призная, че през изминалите години, след като непрекъснато се занимавах със засегнатите там проблеми, аз стигнах до нови възгледи, в резултат на които — поне отчасти — се получи друго разпределение на известния тогава фактически материал и друго отношение към него. Би било невярно, ако се опитам да прехвърля твърде голяма част от отговорността за тази еволюция на моя уважаван приятел Й. Бройер. Затова сегашното изложение ще бъде направено предимно от мое име.

Когато се опитах да приложа метода на Бройер за лечение на хистеричните симптоми с помощта на задаване на въпроси и реагиране под хипноза, при по-голяма част от пациентите се натъкнах на две трудности и след като ги проследих, стигнах до убеждението, че е нужно да се измени както методът, така и възгледите относно хистерията.

1. Не всички лица с несъмнено хистерични симптоми, при които с голяма степен на вероятност беше налице един и същ психичен механизъм, се поддаваха на хипноза.

2. Бях принуден да заема определена позиция по въпроса за това, какво всъщност характеризира хистерията по същество и с какво тя се отличава от другите неврози.

Отлагайки за по-нататък изложението на въпроса как се справих с тази трудност и на какво се научих, отначало ще опиша какъв възглед се оформи у мен по повод на хистерията благодарение на ежедневната практика. Много е трудно да се прецени един случай, преди да е бил подложен на основен анализ, който дава резултати само при използуване на метода на Бройер. Но решението за диагнозата и за вида на терапията трябва да се вземе, преди да се извърши такова подробно запознаване. Следователно не ми оставаше нищо друго, освен да подбирам за лечение с катартичния метод такива случаи, които предварително можеха да бъдат диагностицирани като хистерия въз основа на единични признаци или няколко стигми, т.е. характерни хистерични симптоми. Понякога ставаше така, че резултатите от терапията, въпреки диагнозата за хистерия, бяха много оскъдни и дори анализът не откриваше нищо значително. В някои случаи се опитвах да лекувам по метода на Бройер неврози, които, разбира се, на никого не биха импонирали като хистерия, и открих, че по този начин на тях може да се въздействува и дори болните да се излекуват. Така беше например при лечението на натрапчивите представи, същински натрапчиви представи по вестфалския образец в случаите, които по нищо не напомняха хистерия. По такъв начин психичният механизъм, описан в предварителното съобщение, не би могъл да бъде патогномичен за хистерията. Не можех да се реша да събера на едно място хистерията и другите неврози заради описания механизъм. От всички съмнения накрая ме освободи планът за лечение на останалите неврози, за които може да се говори като за хистерия. Реших да изуча етиологията и психичния механизъм на всички тези неврози и да поставя въпроса за оправдаността на диагнозата на хистерията в зависимост от резултатите от това изследване. По такъв начин, основавайки се на метода на Бройер, аз стигнах до извода за целесъобразността на решението да се заема с етиологията и механизма на неврозите. По-нататък имах щастието за сравнително кратко време да получа полезни резултати. Отначало се убедих, че дотолкова, доколкото може да се говори за причини, предизвикващи невроза, етиологията трябва да се търси в сексуалните моменти. Към това се присъединиха и данни за това, че различните в най-общ смисъл сексуални моменти водят до различна картина на невротичните заболявания. И сега в тези граници, в които се потвърдиха посочените данни, можех да се реша да използувам етиологията като характеристика на неврозите и да предложа ясни очертания на невротичните картини на болестта. Ако етиологичните характеристики непрекъснато съвпадаха с клиничните, то това щеше да бъде оправдано.

По такъв начин разбрах, че на неврастенията съответствува монотонна картина на заболяването, в която, както анализът показа, „психичният механизъм“ не играе никаква роля. От неврастенията рязко се разграничи натрапчивата невроза и неврозата на същинските натрапчиви представи, в които успях да разкрия сложен психичен механизъм, етиология, подобна на хистеричната и далече отиваща възможност за обратно развитие под действието на психотерапията. Заедно с това, ми се струваше, че е необходимо да отделя неврастенията от невротичния симптомокомплекс, притежаващ напълно различна етиология, докато отделните симптоми на този комплекс се свързват със синдрома, описан още от Е. Хекер. Това са или симптоми, или еквиваленти и рудименти на изразите на тревога. Затова нарекох този синдром невроза на тревогата, която трябва да бъде различавана от неврастенията. Според мен тя възниква в резултат на натрупване на физическо напрежение, което има самостоятелен сексуален произход. Тази невроза, чийто психичен механизъм все още е неизвестен, закономерно влияе на психичния живот, така че „тревожното очакване“, фобиите, хиперестезиите и др. се отнасят към нейните обичайни прояви. Тази невроза на тревогата, както я нарекох, безусловно отчасти се припокрива с неврозата, която много хора обикновено наричат „хипохондрия“, заедно с хистерията и неврастенията. Но аз не мога да смятам за правилно определянето на границите на тази невроза нито в едно от съществуващите неща и намирам противоречие в използуването на термина „хипохондрия“, защото той е тясно свързан със симптома „страх от заболяване“.

След като по такъв начин изясних наличието на обикновените картини на неврастенията, неврозата на тревогата и натрапчивите представи, аз се заех да разгледам обикновено срещаните случаи на невроза, за които може да става въпрос при диагностициране на хистерията. Сега бях принуден да призная, че една невроза не бива да се определя като хистерична само затова, че в нейните симптоми откриваме някои признаци на хистерия. Можех много добре да си обясня тази грешка, тъй като хистерията е най-старата, най-добре известната и най-много привличаща вниманието от разглежданите неврози. Но това бе злоупотреба, която позволяваше към хистерията да бъдат отнесени толкова много черти на перверзията и дегенерацията. Всеки път, когато в някой сложен случай на психическо израждане можеше да се отдели хистеричен признак, анестезия, характерен пристъп, това заболяване биваше наричано хистерия. Тогава наистина всичко най-лошо и най-противоречиво можеше да се види обединено под този етикет. Колкото несъмнено неправилна бе тази диагностика, толкова несъмнено неврозите можеха да бъдат отделяни, и тъй като неврастенията, неврозата на тревогата и др. бяха известни в чист вид, то техните комбинации вече не можеха да не се забелязват.

Следователно най-оправдано бе следното мнение:

срещащите се в по-голяма част от случаите неврози трябва да се разглеждат като смесени. Чистите форми на невроза на тревогата и неврастения често се откриват без никакви затруднения при млади хора. Чистите случаи на хистерия и натрапчива невроза са редки: тези две неврози като правило се комбинират с невроза на тревогата. Така често срещаните смесени неврози се образуват, защото причините за възникването им често се смесват — или случайно, или поради каузални отношения между събитията, от които произтичат етиологичните моменти на неврозата. Това може лесно да се установи и да се докаже поотделно. За хистерията обаче от това следват две неща:

първо, за да бъде разгледана, тя едва ли може да бъде откъсната от връзките й със сексуалните неврози, второ, като правило тя представлява само едната страна, единият аспект от един сложен невротичен случай, и може да бъде открита и лекувана като изолирана невроза, явно, само в граничен случай. В такива случаи може да се каже: a potiori fit denominauo.5

Искам да проверя дали съобщените тук истории на заболяване потвърждават клиничната несамостоятелност на хистерията. Случаят на Ана О., пациентка на Бройер, явно противоречи на това и нейното заболяване трябва да бъде обявено именно за хистерия. Само че този случай, станал толкова плодотворен за опознаването на хистерията, беше приведен от наблюдаващия го съвсем не като пример за сексуална невроза и днес той просто не може да бъде използуван за последното. Когато се заех с анализа, на втория случай на болната госпожа Еми фон Н. аз бях далеч от мисълта да смятам сексуалната невроза като почва за поява на хистерия. Току-що бях излязъл от школата на Шарко и разглеждах съединяването на хистерията с темата за сексуалността като вид оскърбление — подобно на начина, по който самите пациенти имаха навика да правят това. Когато днес преглеждам забележките си по този случай, за мен няма никакво съмнение, че трябва да призная наличието на случай на тежка невроза на тревогата с тревожно очакване и фобии, възникнали от сексуалната абсистенция и комбинирани с хистерия.

Случай III — на мис Люси Р. — трябва навярно да бъде наречен по-скоро граничен случай на чиста хистерия. Това е кратка, епизодично протичаща хистерия с безусловно сексуална етиология, която би могла да съответствува на неврозата на тревога. Престаряла, нуждаеща се от любов мома, чиято симпатия била твърде бързо възпламенена по недоразумение. Само че неврозата на тревога не успя да се прояви или аз не я долових.

Случай IV — Катарина — това е типичен пример на така наречената от мен виргинална тревога. Това е комбинация от невроза на тревога и хистерия. Първата създава симптоми, втората ги повтаря и работи с тях. Между другото, това е типичният случай, наричан от много „хистерия“, юношеска невроза.

Случай V — госпожица Елизабет фон Р. — отново не беше изследван в качеството си на сексуална невроза. Мога само да изкажа, но не и да потвърдя съмнението, че за основа беше послужила спинална неврастения. Трябва обаче да добавя, че от този момент в моята практика започнаха да се срещат още по-рядко чисти случаи на хистерия. Ако можах да събера тук тези няколко случая в качеството им на хистерия и при изложението смогнах да се откажа от гледните точки, които служат за мерило на сексуалните неврози, то е затова, защото това са вече стари случаи, към които аз все още не съм приложил преднамереното и неотложно изследване за установяване на сексуалния пълнеж. И ако вместо тези пет случая не ви съобщих дванадесет, при анализа на които можеше да се получи потвърждение на установените от нас психични механизми на хистеричните явления, то трябва да кажа, че бях принуден да се въздържа да го сторя само поради обстоятелството, че анализът едновременно разкриваше тези случаи на заболяване като сексуални неврози, макар че, разбира се, нито един диагностик не би се отказал да ги нарече „хистерия“. Обаче разяснението на такива сексуални неврози излиза извън рамките на тази наша съвместна публикация.

Не бих искал да си помислите, че не желая да позволя на хистерията да се смята за самостоятелно невротично поражение, че я възприемам само като психичен израз на неврозата на тревога, че й приписвам само „идеогенни“ симптоми и пренасям соматичните симптоми (хистерогенните пунктове, анестезиите) върху неврозата на тревога. Нищо подобно. Смятам, че изчистена от всички отношения, от всички примеси, хистерията може да бъде разглеждана самостоятелно, само че не по отношение на терапията. Защото при терапията става въпрос за практически цели, за отстраняване на цялото състояние на страдание, и ако хистерията в по-голямата си част се среща като компонент на смесена невроза, то този случай навярно прилича на онзи, който се наблюдава при смесените инфекции, където пред лекаря е поставена задачата да запази живота на болния, което не съвпада с борбата против причинителя на заболяването.

Затова за мен е толкова важно в картините на смесени неврози да отделя частта на хистерията от частта на неврастенията, неврозата на тревога и т.н., защото след това отделяне мога да дам кратко обяснение на терапевтичното значение на катартичния метод. Позволявам си да твърдя, че този метод по принцип напълно може да отстрани всеки хистеричен симптом, бидейки, както лесно може да се види, напълно безсилен срещу явленията на неврастенията и само рядко, и то по заобиколни пътища, влияещ върху психичните последствия от неврозата на тревога. Терапевтичната ефективност на този метод в отделния случай ще бъде следователно зависима от това, дали хистеричните компоненти имат практически значима изразеност в картината на заболяването в сравнение с другите невротични компоненти.

Ефективността на катартичния метод се натъква и на втора преграда, за която вече говорихме в „Предварителното съобщение“. Той не влияе върху каузалните условия на хистерията и следователно не може да попречи за възникването на нови симптоми на мястото на отстранените. Следователно като цяло трябва да поставя нашия метод на изключително място в рамките на терапията на неврозите, но аз не бих ви съветвал да го оценявате или да го използувате извън тази връзка. Тъй като тук не мога да ви дам „Терапия на неврозите“, която е толкова нужна за практикуващия лекар, то следващото изказване може да се приравни към посочването на някои по-късни съобщения. Мисля обаче, че трябва да добавя и следните забележки за обяснение:

1. Не твърдя, че наистина съм отстранил всички симптоми при болните, на които съм въздействувал с катартичния метод. Но мисля, че препятствията нямаха принципиален характер и се състояха в различни обстоятелства при отделните случаи. Имам право да оставя тези неуспешни случаи настрани при обсъждането на проблема, така както хирургът има право при обсъждането на употребата на нов метод да не обърне внимание на смъртните случаи, предизвикани от наркоза, следоперативен кръвоизлив, случаен сепсис и т.н. Когато по-късно се заема с разглеждането на трудностите и недостатъците на метода, още веднъж ще се спра на неуспехите от такъв род.

2. Катартичният метод не губи своята ценност, защото е симптоматичен, а не каузален. Тъй като каузалната терапия в повечето от случаите е само профилактична, тя прекратява по-нататъшното въздействие на „вредното“, но с това не отстранява задължително вече възникналите продукти на вредното въздействие. Като правило е необходимо и едно второ въздействие, което да реши тази втора задача, и в случаите на хистерия катартичният метод е най-подходящ за тази цел.

3. Ако е преодолян периодът на хистеричната продукция и острия хистеричен пароксизъм, но хистеричните симптоми са се запазили само във вид на остатъчни явления, то по всички показатели е достатъчно приложението само на катартичния метод, тъй като той дава пълен и продължително запазващ се успешен резултат. Такова благоприятно за терапията стечение на обстоятелствата не е рядко именно в сферата на половия живот поради големите колебания на интензивността на сексуалната потребност и на усложняването на условията, необходими за сексуалната травма. Тук катартичният метод решава всичко, което може да му бъде поставено като задача, защото лекарят не може да постави за задача да бъде изменена хистеричната конституция. Той трябва да се задоволи с факта, че отстранява страданието, което обикновено възниква под влияние на външни условия и е характерно за дадена конституция. Лекарят ще бъде удовлетворен, ако болният отново стане трудоспособен човек. Поне няма да бъде лишен от утешение за в бъдеще, ако се вземе предвид възможността за рецидиви. Той познава основния характер на етиологията на неврозите, знае, че тяхното възникване в по-голямата си част е многостранно детерминирано, че за това е нужно да се срещнат различни моменти. Той може да се надява, че такава среща отново ще стане не толкова бързо, дори и отделните етиологични моменти да са запазили своята действеност.

Би могло да се възрази, че при такива приключили случаи на хистерия запазилите се симптоми спонтанно ще преминат и без подобна терапия. Обаче на това може да се противопостави мнението, че такова спонтанно излекуване много често протича недостатъчно бързо или пълно и че вмешателството на терапията може изключително много да помогне на процеса на излекуването. Засега все още остава нерешен въпросът дали катартичният метод успява да лекува само това, което е склонно да се излекува спонтанно, или понякога и това, което не се лекува спонтанно.

4. Там, където се натъкваме на остра хистерия, на случай, намиращ се в процеса на най-активно създаване на хистерични симптоми и последващо потискане на Аза от продуктите на болестта (хистерична психоза), там и катартичният метод малко може да промени впечатлението от случая на заболяването и неговото протичане. При това относно неврозата лекарят се намира в такова положение, в каквото би се намирал и при остро инфекциозно заболяване. Етиологичните моменти са оказали достатъчно силно въздействие в миналото и вече са преминали, сега те се проявяват след преодоляването на инкубационния период. Поражението не може да бъде прекъснато. Трябва да се очаква приключване на протичането на заболяването, като едновременно с това се създават благоприятни за болния условия. Ако по време на такъв изострен период се отстраняват продуктите на болестта и отново възникналите хистерични симптоми, трябва да бъдем готови за това, че отстранените симптоми скоро ще бъдат заменени с нови. Лекарят няма да се размине с впечатлението за безполезната „работа на Данаидите“6 и това ще предизвика неговото разочарование и огромна загуба на усилия, недоволството на близките на болния, чиято представа за времето, необходимо за лечението на остра невроза, едва ли е толкова вярна, както при един аналогичен случай на остро инфекциозно заболяване. И едното, и другото навярно ще направи невъзможна употребата на катартичния метод в острата фаза на хистерията. Все пак трябва внимателно да се прецени дали отстраняването на продуктите на заболяването не оказва лечебен ефект и при острата форма на хистерия. Поддържа ли прилаганият метод нормален Аза на болния, който е завладян от желание за отпор, запазва ли го от потискане, от „изпадане“ в психоза и дори в окончателна обърканост на съзнанието.

Какво може да се постигне чрез катартичния метод и при острата хистерия, как той практически по забележим начин ограничава дори образуването на нови болестни симптоми, всичко това убедително е показано в историята на Ана О., при която Бройер за първи път изучава приложението на този психотерапевтичен метод.

5. Там, където става дума за хронично протичащи хистерии с умерено, но непрекъснато образуване на хистеричните симптоми, там най-много може да се съжалява за отсъствието на каузално действуваща терапия, а също така и най-много се оценява значението на катартичния метод като симптоматична терапия. Тогава се сблъскваме с ущърба, който нанасят продължаващите да действуват причини на заболяването. Важно е да се засили способността на нервната система на болния да демонстрира резистентност и трябва да си кажем, че съществуването на хистеричния симптом означава за тази нервна система отслабване на нейната резистентност и представлява момент, предразполагащ към хистерия. Както следва от механизма на моносимптоматичната хистерия, новият хистеричен симптом най-лесно се образува по аналогия с вече съществуващия симптом и се присъединява към него. Мястото, през което той вече един път се е промъкнал, представлява слабото място, през което той ще се промъкне и втори път. Веднъж отделилото се психично преживяване играе ролята на катализиращ кристал, от който много лесно се появява изкристализирането, което при други обстоятелства би могло и да не се извърши. Да се отстранят вече съществуващите симптоми, да се унищожат намиращите се в тяхната основа психични изменения означава изцяло да се върне на болния неговата способност към резистентност, която му позволява успешно да се противопостави на вредното влияние. Много неща могат да се постигнат при продължителни наблюдения и от време на време чрез „продухване на комините“ (chimney sweeping)7

6. Би трябвало още да се помисли върху привидното противоречие, възникващо между признанието, че не всички хистерични симптоми са психогенни, и твърдението, че всички те могат да бъдат отстранени по психотерапевтичен път. Решението се крие в обстоятелството, че част от тези непсихогенни симптоми наистина се явяват признак на заболяването, но те не бива да бъдат наричани страдание, например — стигмите. Те стават практически незабележими, когато се запазват след премахване на болестта чрез терапия. Що се отнася до другите симптоми, то явно можем да приемем, че по някакъв заобиколен път те биват завладени от психогенните симптоми така, както по някакъв косвен начин все още зависят от психичните причини.

Сега трябва да си припомним за трудностите и недостатъците на нашия метод на терапия, тъй като от гореспоменатите случаи или от следващите забележки за техниката на метода не всеки ще бъде наясно с тях. Искам по-скоро да изброя и да набележа, отколкото да изложа следното: за лекаря методът е труден, той отнема много време, предполага голям интерес към психологичните явления, а също така и лично съчувствие към пациентите. Не мога да си представя, че бих могъл да се задълбоча в психичния механизъм на хистерията при човек, който ми се струва отвратителен и подъл, човек, който при по-близко запознанство не е успял да пробуди към себе си човешка симпатия, докато в същото това време аз бих могъл да провеждам лечение на болния от ревматизъм или някое друго заболяване независимо от моето лично отношение към него. Не по-малко неща се изискват и от самия болен. Методът е напълно неприложим при по-нисък от определеното интелект, добавката на слабоумие много затруднява неговото приложение. Нужно е пълно съгласие, пълно внимание от страна на болните, но преди всичко — тяхното доверие, тъй като анализът непрекъснато води до най-интимните и пазени в тайна секрети на психичните процеси. По-голяма част от болните, за които такова лечение е подходящо, избягват да разговарят с лекаря веднага щом у тях се появи съмнение по отношение на насоката на това изследване. За тях лекарят е останал чужд човек. Тези, които са се решили да се отдадат на лекаря и да се отнесат към него с доверие, а това винаги става доброволно и никой не го иска от тях, едва ли успяват да избегнат това, личното отношение на болния към лекаря, макар и за известно време, да не излезе по неприличен начин на преден план. Смята се дори, че такова влияние на лекаря е условието, при което единствено може да се реши проблемът. Не мисля, че в даденото положение би се изменило нещо съществено, ако може да се използува хипноза или се е минало и без нея. Но за да бъдем справедливи, трябва да подчертаем, че посочените недостатъци, макар и неотделими от нашия метод, все пак не могат да бъдат „обвинявани за това“. По-благоразумно е да се каже, че те са обосновани от предпоставките на неврозите, които трябва да бъдат излечими, и че посочените недостатъци ще се срещат при всяка лекарска намеса, която протича с голяма загриженост за болния и която предизвиква психични изменения у него. Не мога да припиша никаква вреда или опасност от прилагането на хипнозата, макар че при отделни случаи широко съм употребявал това средство. Дори и да съм причинил вреда на някого, причините за това са били други и по-дълбоки. Разглеждайки терапевтичните усилия на тези години от момента, в който съобщението на моя уважаван учител и приятел Бройер ми даде катартичния метод, аз мисля, че той повече и по-често е носил полза на болните, отколкото вреда, и е постигнал много неща, които не биха се постигнали с нито един друг метод. Като цяло, както това бе казано в „Предварителното съобщение“, това представляваше „значителна печалба за терапията“.

Трябва да подчертаем още едно предимство на този метод. Не зная по-добра корекция на един тежък случай на сложна невроза с по-голяма или по-малка доза хистерия от прилагането на анализа на Бройер. При това първо изчезват признаците, характеризиращи механизма на хистерията. Научих се да обяснявам останалите явления с етиологията на неврозата и по такъв начин придобих опорни точки в показанията за използуването на средства за терапия на неврозите в съответните случаи. Като мисля за разликата между моите съждения в случаите на невроза преди и след посочения анализ, почти се поддавам на изкушението да реша, че даденият анализ е неотнимаем при познаването на невротичното заболяване. Научих се да свързвам приложението на катартичната психотерапия с лечението чрез покой, което при необходимост може да се провежда под формата на пълен курс на лечение със засилено хранене по Weir-Mitchell. При това аз имам преимуществото, че по такъв начин, от една страна, избягвам много пречещата при психотерапията намеса на нови психични впечатления, а, от друга, изключвам скуката от лечението със засилено хранене, при която болните често изпадат във вредна за тях мечтателност. Би трябвало да се очаква, че много често значителната психична работа, с която се натоварва болният при катартичната терапия, възбудите поради възпроизвеждането на травматичните преживявания ще противоречат на смисъла на лечение с покой по Weir-Mitchell и ще пречат на успеха, който обикновено се наблюдава при неговото провеждане. Но е вярно и обратното: комбинацията на бройеровата терапия с терапията на Weir-Mitchell достига пълно соматично подобрение, очаквано от последната и същото значително психично въздействие, което никога не се получава при лечението с покой без психотерапия.

II

Сега ще стане въпрос за моите предишни забележки: при опитите да приложа метода на Бройер в голям обем аз се сблъсках с едно затруднение. Някои от болните не се поддаваха на хипноза, макар че диагнозата им беше хистерия и имаше голяма вероятност за успех на описания от нас метод. Имах нужда от хипнозата за разширяване на паметта, за откриване на липсващите в обикновеното съзнание патогенни спомени, затова бях принуден или да се откажа от такива пациенти, или да се опитам да получа всичко това по друг начин.

Можех да изтълкувам не по-добре от останалите причината за това, че един се поддава на хипноза, а друг не, тоест не можех напълно да я установя, за да отстраня дадената пречка. Само забелязах, че при някои болни препятствието за прилагането на хипнозата беше още по-голямо. Тези болни възразяваха дори и срещу самите опити за прилагане на хипноза.

Тогава изведнъж ми хрумна мисълта, че двата случая могат да бъдат идентични и могат да означават нежелание. Не се поддава на хипноза онзи, който се страхува от нея, независимо дали това се изразява под формата на нежелание. Не ми беше ясно дали трябва да се придържам към този възглед.

Обаче задачата се състоеше в това да се избегне хипнозата и все пак да се получат патогенните спомени. Постигнах това по следния начин.

Когато при първата ни среща питах своите болни дали си спомнят първия повод за съответния симптом, едните казваха, че нищо не знаят, другите съобщаваха нещо, което те обозначаваха като смътен спомен и не можеха да го проследят по-нататък. Ако по примера на Бернхайм при спомените на болните за привидно забравените впечатления при хипнозата аз ставах настойчив, уверявах и едните, и другите, че те знаят това, че го помнят и т.н., тогава едните все пак нещо си спомняха, а при другите споменът се простираше малко по-надалеч. Тогава аз ставах още по-настойчив, заповядвах на болния да легне и да затвори очи, за да се концентрира, което създаваше определени сходства с хипнозата. Именно тогава успях без каквато и да било хипноза да извикам нови и по-дълбоко проникващи спомени, които вероятно се отнасяха към нашата тема. Благодарение на опита от работата с такива болни у мен се създаде впечатление, че наистина беше възможно само с обикновена настойчивост да се накарат да се проявят безусловно съществуващите редове от патогенни представи. И тъй като тази настойчивост изискваше от мен напрежение и ме караше да си мисля за това, че ми се налага да преодолявам съпротива, у мен се изгради теория, че със своята психическа работа аз съм длъжен да преодолея психичната сила на болния, съпротивляваща се на осъзнаването (на спомнянето) на патогенните представи. Струваше ми се, че се е разкрило ново схващане, когато ми хрумна мисълта, че това навярно е онази психична сила, която е съдействувала за възникването на хистеричните симптоми, но е пречила на осъзнаването на патогенната представа. Каква сила трябваше да се приеме за действуваща и какъв мотив би могъл да я накара да действува? Лесно успях да си съставя мнение по този въпрос. Имах на разположение вече няколко случая на завършени анализи, сред които — примери за патогенни, забравени и изведени от съзнанието представи. По такъв начин установих общия характер на тези представи: всички те бяха мъчителни, готови да предизвикат афект на срам, упрек, психична болка, усещане за ущърб — всичко онова, което бе преживявано с нежелание и с охота бе подлагано на забравяне. От всичко казано като че ли от само себе си възникна мисълта за отпор. Сред психолозите е общоприето да се съгласяват с това, че приемането (в смисъл на вяра, на признаване на реалността) на новата представа зависи от вида и насочеността на обединените от Аза представи. Психолозите са създали особени методически термини за „цензурата“, на която се подлагат отново постъпващите представи. Към А за на болния се е приближила представа, оказала се непоносима, предизвикала в съзнанието сила на отблъскване от страна на Аза, чиято цел се явява отпор на тази непоносима представа. Този отпор наистина е възникнал, съответната представа е била изтласкана от съзнанието и от спомените, нейната психична следа като че ли наистина не може да се открие. Но тази следа трябва да съществува. Когато се мъчех да насоча вниманието към нея, усещах тази сила като съпротива, сила, която се проявява при произхода на симптомите като отблъскване. Ако аз сега мога да приема за вероятно това, че представата е станала патогенна именно заради изтласкването и изместването, то веригата като че ли се затваря. В няколко епизода на нашите заболявания и в неголемия си труд по невропсихозите на отпора (1894) аз се опитах да набележа психологичните хипотези, с помощта на които може да се направи нагледна тази връзка — факта на конверсията.

И така, психичната сила, неразположението от страна на Аза първоначално изтласкват патогенната представа от асоциациите и пречат на нейното завръщане в спомена. „Незнанието“ на хистериците беше по същество съзнателно нежелание да знаят и задачата на терапевта се свеждаше до следното: с помощта на психична работа да се преодолее тази съпротива на асоциацията. Такъв успех отначало се постига с „настойчивост“, с приложение на психична принуда, за да се насочи вниманието на болния към търсените следи на представата. Обаче успехът не се изчерпва с това, а приема, както ще покажа в процеса на анализа, други форми и извиква на помощ различни психични форми.

Ще се спрем още малко на „настойчивостта“. С простото уверение: „Вие знаете всичко това, сега ще се сетите за него, кажете го“ — не може да се постигне кой знае колко много. След няколко такива опита нишката при болния, който се намира в „състояние на концентрация“, се прекъсва. Но не бива да забравяме, че тук навсякъде става въпрос за количествена съпротива, за борба между мотиви с различна сила или интензивност. За „асоциативната съпротива“ при сериозната хистерия натискът на чуждия и неквалифициран лекар не е достатъчен. Трябва да се помисли за по-силни средства.

Тогава аз използувам, отначало една малка методическа хитрост. Съобщавам на болния, че в следващия момент ще натисна челото му, уверявам го, че докато трае този натиск, той ще види спомена във вид на картина или в главата му ще се появи някаква мисъл, и го задължавам да ми съобщи тази мисъл или картина, независимо каква е тя. Той не бива да я скрива поради това, че може да си помисли, че не е това, което търсим, че е неправилна или че му е твърде неприятно да ми я каже. Никаква критика, никаква сдържаност, нито заради афект, нито поради незначителност! Само така бихме могли да намерим търсеното, само така и го намирахме. Със сигурност. После няколко секунди натискам челото на лежащия пред мен болен, освобождавам го и питам напълно спокойно, като изключвам каквото и да било разочарование: „Какво видяхте? Какво ви хрумна?“

Този метод ме научи на много неща и всеки път ме довеждаше до нужната цел. Днес не мога без него. Разбира се, зная, че бих могъл да заменя това натискане върху челото с някакъв друг сигнал или въздействие върху тялото на болния, но когато пациентът е легнал пред мен, натискът на челото или притискането на главата с две ръце се оказва най-внушаващото и най-удобното, което мога да направя.

За обяснение на действената сила на тази хитрост мога наистина да кажа, че тя съответствува на „мигновена засилена хипноза“, само че механизмът на хипнозата за мен е толкова загадъчен, че не бих искал да се опирам на него за обяснение. Мисля, че „изгодата“ на метода се състои в това, че по такъв начин аз отвличам вниманието на болния от съзнателното търсене и размислите, накратко казано, от всичко, в което може да се прояви неговата воля, подобно на това, което става при взирането в кристално топче и т.н. Но установените от мен факти (под натиска на моята ръка всеки път се разкрива това, което търся) гласят: като че ли забравената патогенна представа лежи всеки път „наблизо“, готова, достижима с помощта на лесно достъпни асоциации. Нужно е само да се отстрани някакво препятствие. Такова препятствие явно представлява волята на човека и различните личности с различна лекота се обучават да се отказват от своята преднамереност и напълно обективно да се отнасят към своите психични процеси. Не винаги под натиска на ръката изплува именно „забравеният“ спомен: в много редки случаи патогенните спомени лежат толкова близо до повърхността, че се откриват веднага. Много по-често изплува спомен, който се явява средно звено между изходната представа и търсената патогенна верига от асоциации, или представа, която образува изходната точка на нов ред мисли и спомени, в края на който се намира патогенната представа. Тогава наистина натискането изявява не патогенната представа, която впрочем без подготовка би било непонятно откъснато от предишните си връзки, а показва пътя към нея, дава насока, по която изследването трябва да се движи по-нататък. Разбудената отначало представа може при това да съответствува на добре познат, никога не изтласкван спомен. Ако по пътя към патогенната представа връзката отново се скъса, е нужно само да се повтори процедурата с натискането за създаване на нова ориентировка и връзка.

В някои други случаи с помощта на натискането с ръка се пробужда спомен, който сам по себе си е добре известен на болния, но със своята поява предизвиква учудването му, тъй като той е забравил неговото отношение към изходната представа. В по-нататъшния ход на анализата това отношение после се доказва. От всички тези резултати на натискането се получава лъжливо впечатление за повишен интелект извън съзнанието на болния, съдържащ голям психичен материал, подреден за определени цели и организиран по определен осмислен начин с цел връщането му в съзнанието. Както предполагам, този неосъзнат „втори интелект“ е само мним.

При всеки сложен анализ се налага да се работи нееднократно, почти непрекъснато да се прилага натискането с ръка върху челото. Тази процедура ту посочва по-нататъшния път през запазилите се спомени, започвайки от оня момент, когато обясненията на будния пациент се прекратяват, ту насочва вниманието към забравени връзки, после извиква и подрежда спомените, дълги години изплъзващи се от асоциациите, но не загубили способността си да бъдат посочени в качеството си на спомени. И накрая, като висше постижение на катартичния метод трябва да отбележим възпроизвеждането на мисли, които болният отказва да признае за свои, които той не си спомня, макар че признава, че те безусловно се налагат от логиката. И той се убеждава, че именно тези представи предизвикват завършването на анализа и прекратяването на симптомите.

Ще се опитам да ви запозная с някои примери от личните ми постижения, получени с помощта на този метод. Лекувах едно младо момиче, болно от непоносима, продължила шест години и tussis nervosa (невротична кашлица), която явно се засилваше при всеки обикновен катар, но въпреки това при нея би трябвало да има силни психични мотиви. Рутинната терапия отдавна се бе оказала безсилна. Следователно аз се опитах да отстраня симптома чрез психоанализа. Момичето знае само, че „нервната“ кашлица започнала при нея на 14-годишна възраст, когато била в пансиона на леля си. За психичните възбуди от онова време тя като че ли не знаеше нищо, но вярваше в съществуването на някакъв мотив за това страдание. При натискането с ръка тя отначало си спомня за голямо куче. После тя познава припомнящата й се картина: това е кучето на леля й, то се привързало към нея, навсякъде я следвало по петите и т.н. Да, и сега вече си спомня без чужда помощ, че кучето умряло, че децата го погребали тържествено и че по пътя към дома след погребението у нея се появила кашлицата. Питам я защо се е появила кашлицата, но за да получа отговор, трябва отново да натисна челото й. Тогава на болната й хрумна една мисъл: „Сега съм напълно сама в целия свят, никой не ме обича тук, а това животно беше моят единствен приятел и сега аз го загубих.“ Тя продължи разказа си: „Кашлицата изчезна, когато си заминах от леля ми, но се появи отново след година и половина. Каква беше причината за това? Не зная.“ Отново натискам. Тя си спомня известието за смъртта на чичо й, при което кашлицата се появила отново, и за сходните с това мисли. Чичото бил единственият човек в семейството, който се отнасял сърдечно към нея, който я обичал. Патогенната представа е следната: не я обичат, вместо нея предпочитат всеки друг, тя не заслужава да бъде обичана и т.н. С представата за „любов“ обаче се свързваше нещо, при съобщаването на което се появяваше много силна съпротива. Анализът беше прекратен преди изясняването му.

Преди известно време трябваше да освободя една възрастна дама от пристъпите на тревога, но свойствата на характера й едва ли бяха подходящи за такова лечение. Тя бе станала изключително набожна от началото на менопаузата и всеки път ме приемаше като „дявол“, въоръжена с мъничък кръст от слонова кост, който криеше в ръката си. Пристъпите на тревога, които имаха хистеричен характер, се проследяваха в детските й години и бяха възникнали според думите й, след като беше приемала йод, за да бъде излекувано умереното увеличаване на щитовидната жлеза. Разбира се, аз отхвърлих тази мисъл и се опитах да я заменя с друга представа, която би се съгласувала с моите възгледи за етиологията на невротичните симптоми. На молбата ми да опише някакво впечатление от младостта си, което би могло да се намира в причинна връзка с пристъпите на тревога, при натискането на челото й изплува спомен за така наречената назидателна книга, в която сексуалните явления са били описани по достатъчно благочестив начин. Съответното място беше оказало върху момичето впечатление, напълно обратно на намеренията на автора: тя се обляла в сълзи и захвърлила книгата. Това се случило преди първия пристъп на тревога. Второто натискане върху челото на болната предизвика следната реминисценция, спомен за възпитателя на братята й, който изпитвал към нея дълбоко благоговение и към когото самата тя изпитвала топли чувства. Този спомен достигна своята кулминация при възпроизвеждането на една вечер в дома на родителите й: в компанията на младия мъж всички заедно седели край масата и прекарали времето си чудесно, разговаряйки оживено. През нощта тя се събудила от първия пристъп на тревога, който навярно бил по-скоро предизвикан от протеста срещу порива на чувствата, отколкото свързан с приемането на йода, приблизително по същото време. По какъв друг начин бих могъл да открия тази връзка при моята упорита, предубедена срещу мен и срещу каквато и да било терапия пациентка, преодолявайки нейното собствено мнение и твърденията й?

При друг един от случаите ми ставаше въпрос за млада, щастлива в своя брак жена. През първите години на девичеството й за един дълъг период близките й всяка сутрин я намирали вдървена, с отворена уста и с изплезен език. При нея тези пристъпи отново се повтаряха след събуждането й, но не с такава интензивност. Приложението на дълбока хипноза се оказа невъзможно. Започнах изследването на болната, която се намираше в състояние на съсредоточено внимание, и при първата процедура на натискането я уверих, че тя сега ще види нещо, свързано с пристъпите в детските години. Тя се държеше спокойно и беше готова да ми сътрудничи. Видя апартамента, в който беше прекарала първите години на своето девичество, стаята си, леглото си, баба си, която тогава живеела с тях, и една от гувернантките си, която тя много обичала. Последваха няколко кратки сцени, свързани с тези помещения и с тези лица, но те нямаха никакво значение. Накрая се появи сцената на сбогуването с гувернантката, която напускаше заради това, че беше решила да се омъжи. При тези реминисценции изобщо не знаех откъде да започна, не можех да установя тяхното отношение към етиологията на пристъпите. Но поне от различните обстоятелства стана ясно, че това се е случило по времето, когато за първи път са се появили пристъпите.

Още преди да имам възможност да продължа анализа, аз успях да поговоря с един колега, който преди години беше работил като домашен лекар в дома на моята пациентка. Той ми обясни следното. По времето, когато той лекувал тези първи пристъпи на съзряващата, физически много добре развита девойка, изключително впечатление му направила огромната нежност в отношенията между нея и намиращата се в къщата гувернантка. Той се усъмнил и помолил бабата да обърне внимание на тези взаимоотношения. Не след дълго възрастната дама му съобщила, че гувернантката имала навик нощем да ляга в леглото на детето и че всеки път след такива нощи на сутринта детето имало пристъп. Без да се бавят и без много шум, те успели да отстранят тази вредна особа. На децата и на майката било казано, че гувернантката напуска дома, защото ще се омъжва. По-нататъшната, вече успешна терапия се състоеше в това, че аз съобщих на младата си пациентка даденото ми разяснение.

Разясненията, получавани благодарение на процедурата с натискането на челото понякога възникват в много странна форма и при обстоятелства, които ни съблазняват да допуснем наличието на несъзнаван интелект. Спомням си една дама, която дълги години беше страдала от натрапчиви представи и фобии, която ми разказа за възникването на заболяването й в детските й години, но не можа да назове причината за заболяването. Тя беше искрена и интелигентна и оказваше само малка съзнателна съпротива. (Тук искам да отбележа, че психичният механизъм на натрапчивите представи има много голямо вътрешно сходство с хистеричните симптоми, и затова методиката на анализа в двата случая трябва да бъде еднаква.)

Когато я попитах дали е видяла нещо, или пък се е появил някакъв спомен при натискането на ръката ми, тя отговори: „Нито едното, нито другото, но изведнъж ми хрумна една дума.“ — „Една-единствена дума?“ — „Да, но звучи много глупаво.“ — „Кажете я въпреки това.“ — „Старши портиер.“ — „Нищо повече?“ — „Не.“

Натиснах още веднъж и отново в мислите й се появи една дума. „Риза.“ Тогава разбрах, че тук се наблюдава нова форма на отговори и с повторни натискания успях да получа безсмислен на пръв поглед ред от думи: старши портиер — риза — легло — град — каруца. „Какво може да означава това?“ — попитах аз. Тя помисли малко и после каза: „Това би могло да бъде само онази история, която сега ми идва наум. Когато бях на 10 години, а по-голямата ми сестра — на 12, една нощ тя получи силна нервна криза. Наложи се да я вържат и да я откарат в града с каруца. Зная точно, че тогава с нея се справи нашият старши портиер и я съпроводи после в лечебното заведение.“

Продължихме този вид изследвания и чухме от нашия оракул други редове от думи, не всички от които успяхме да изтълкуваме. Но успяхме да ги използуваме за продължението на тази история и за свързването й с друга. Значението на тази реминисценция скоро се прояви. Заболяването на сестра й беше й направило толкова силно впечатление, защото те имали своя обща тайна: спели в една стая и една нощ и двете били подложени на сексуално нападение от страна на определено лице от мъжки пол. Благодарение на това споменаване за тази сексуална травма, получена в периода на ранната младост, стана ясен не само произходът на първите натрапчиви представи, но се проясни и ситуацията, която я травмираше по-късно. Необичайното в този случай се състоеше само в появата на отделни ключови думи, които трябваше да свързваме в изречения, тъй като явната липса на съотношения и връзки се запазваше за цели идеи и сцени, обикновено възникващи при натискане. При по-нататъшното проследяване закономерно се оказваше, че несвързаните на пръв поглед реминисценции всъщност са тясно свързани и непосредствено водят към търсената психична травма. Затова охотно си спомням за един случай на анализа. Отначало моята вяра в резултатите на натискането бе подложена на тежки изпитания. После обаче тя блестящо се оправда. Една много интелигентна и явно щастлива млада жена се консултира с мен по повод на упоритите болки в корема, които не се поддаваха на лечение. Установих, че болката се локализира върху стомашната стена и би трябвало да се обясни с наличието на установяваните при палпиране мускулни сраствания. Назначих локално лечение.

След няколко месеца отново срещнах същата болна. Тя ми каза, че след предписаното лечение болката изчезнала и дълго време не се възобновявала. Сега обаче тя се появила отново под формата на „нервна“ болка. Болната разбрала това, защото за разлика от първата болка тази болка не се наблюдавала при движение, а в определено време, например — сутрин след събуждане и при определен вид вълнения. Диагнозата на дамата беше напълно вярна. Сега трябваше да се намери причината за тази болка и тя би могла да ми помогне за това само ако се намираше под мое влияние. При концентрацията на вниманието и под натиска на ръката ми, когато я попитах дали в ума й идва някаква мисъл или вижда нещо, тя избра зрителните образи и започна да ми описва картините, които си представяше. Виждаше нещо, което приличаше на слънце с лъчи, което аз, разбира се, приех за фосфен, предизвикан от натиска върху очите й. Очаквах да чуя от нея нещо полезно за анализа. Но тя продължаваше: „Звезди със своеобразен синкав цвят, подобен на лунния… само блещукане и светещи точки пред очите.“ Все още не бях готов да отнеса този опит към неуспехите и мислех как да се измъкна незабелязано от ситуацията, когато вниманието ми беше привлечено от едно от явленията, които описваше. Тя виждаше голям черен кръст, който беше наклонен, чиито краища блестяха със същата светлина, подобна на лунната, и с която светеха всички видени преди това от пациентката картини. На напречната част на кръста трептеше малък пламък. Това явно вече не беше фосфен. Сега вече започнах да се вслушвам. Последваха много картини със същата осветеност, своеобразни знаци, леко напомнящи санскрит, по-нататък фигури, подобни на триъгълници, сред тях — голям триъгълник. Отново този кръст… този път допускам алегорично значение и питам какво трябва да означава той. „Навярно се има предвид болката, която ме тревожи“ — отговаря тя. Отбелязвам, че под „кръст“ в повечето случаи разбират морална тежест, и питам какво се крие зад болката. Болната не знае какво да отговори и продължава да описва своите видения: слънце със златни лъчи, което може да изтълкува (това е бог, първичната сила), после огромен гущер, който я гледа въпросително, но не заплашително. После кълбо змии, после отново слънце, но с меки, сребристи лъчи, а пред нея — между нея и източника на светлина — решетка, която закрива от нея средната част на слънцето.

Вече отдавна зная, че имам работа с алегории, и веднага я питам за значението на последната картина. Тя отговаря, без да се замисли: „Слънцето е съвършенството, идеалът, решетката — това са моите слабости и грешки, които стоят между мен и идеала.“ — „Нима се упреквате, нима сте недоволна от себе си?“ — „Разбира се.“ — „Откога?“ — „Откакто съм член на теософското общество и чета техните книги. Никога не съм имала високо самочувствие.“ — „Какво ви е направило най-силно впечатление в последно време?“ — „Преводът от санскрит, който сега излиза на части.“ Само след минута аз бях посветен в нейните душевни преживявания, в упреците, които тя си отправяше, и научих за неголямото преживяване, дало повод за упреци, при което болката, преди органическа, за първи път се бе проявила като резултат от конверсията на възбудата. Картините, които отначало приемах за фосфен, бяха символи на окултната насока на мислите, може би това просто бяха емблемите от титулните страници на окултните книги.

Сега, след като така разпалено възхвалявах постиженията на спомагателната процедура по натискането и през цялото време пренебрегвах отпора или съпротивата, би могло да се създаде впечатлението, че само тази дребна хитрост ни позволява да се справим с психичните препятствия пред катартичното лечение. Но да се вярва в това би било заблуждение. Доколкото виждам, при терапия с други методи няма такава ефективност. За голям успех тук, както и навсякъде, се иска огромен труд. Процедурата с натискането не е нищо повече от една хитрост, която за миг заварва неподготвен Аза на болния, който се стреми към отпор. Във всички по-сериозни случаи Азът отново се връща към своите намерения и продължава своята съпротива. Не бива да забравяме различните форми, в които се проявява тази съпротива. Обикновено отначало при първия или втория път опитът с натискането не успява. Тогава болният много разочаровано казва: „Предполагах, че нещо ще ми хрумне, но само си мислех колко съм съсредоточен, а нищо не се появява.“ Приемането на такава позиция от болния още не бива да се отнася към препятствията. На това се отговаря: „Вие просто сте бил твърде любопитен, втория път ще стане.“ И то наистина става. Трябва да отбележим, че често болните могат да забравят за уговорката, която преди това им е била ясна, в това число и най-послушните и интелигентните. Те обещават да казват всичко, което им идва наум при натискането с ръка, независимо от това, дали то им се струва важно, или не, дали им е приятно да го кажат, или не и т.н., без да подбират, освободени от влиянието на критичното мислене и афектите. Но те не изпълняват обещанието си, това явно не е по силите им. Всеки път, когато поради това работата спира, те отново започват да твърдят, че този път нищо не им е дошло наум. Не бива да им се вярва. Винаги трябва да се допуска и да им се казва, че те нещо крият, защото го смятат за маловажно, или го възприемат болезнено. Лекарят трябва да настоява, да повтаря натискането, да не мисли, че греши, докато не успее наистина да чуе нещо. Тогава болният добавя: „Това бих могъл да ви кажа още първия път.“ — „Защо тогава не го казахте?“ — „Не можех да допусна, че е именно нужното нещо. Само когато то започна да се появява всеки път, реших да ви го кажа.“ — Или: „Надявах се, че не е това, че мога и да не говоря за него. Само когато се опитах да го изместя, забелязах, че не успявам.“ Така болният със задна дата издава мотивите на своята съпротива, което отначало изобщо не е искал да признае. Той явно не може съвсем да не оказва съпротива.

Забележително е зад какви оправдания често се крие тази съпротива. „Днес съм разсеян, пречат ми или часовниците, или звуците на пианото, които долитат от съседната стая.“ В такива случаи се научих да отговарям следното: „Съвсем не. Сега вие се сблъсквате с нещо, за което не ви се иска да говорите. Това няма да ви помогне. Спрете се сега на него.“

Колкото по-голяма е паузата между натискането на челото на пациента и изказването му, толкова по-недоверчив ставам аз, толкова по-голяма е вероятността болният да коригира това, което му е хрумнало и да го възпроизведе в изопачен вид. Най-важните разяснения често се дават от болните, придружени с думите, че те са излишни. „Сега ми хрумна нещо, но то няма нищо общо с това, което търсим. Казвам ви го само защото вие искате всичко да знаете.“ Така съпроводено в повечето случаи се появява толкова желаното решение. Винаги заставам нащрек, ако болният толкова ниско оценява това, което му е хрумнало. Именно това е признакът за успешен отпор, патогенните представи при своята повторна поява започват да изглеждат незначителни. От това може да се направи заключение в какво се е състоял процесът на отпор. Той се е състоял в превръщането на силната представа в слаба, в отнемането на афекта от нея. Следователно патогенният спомен се познава, освен по другите признаци, и по това, че болният го обозначава като несъществен и все пак го изказва, но след преодоляване на съпротивата. Също така има случаи, когато болният се опитва да се отрече от тях още при тяхното връщане: „Сега нещо ми хрумна, но явно, че вие ме придумахте за това“ или: „Зная какво очаквате от този въпрос. Сигурно смятате, че съм мислил за това или за онова.“

Един особено умен вид отрицание се състои в това, да се каже следното: „Сега наистина нещо ми хрумна, но ми се струва, че го прибавих напълно произволно-, Струва ми се, че това не е възпроизведена мисъл.“

Във всички тези случаи аз оставам непоколебим и твърд, не давам никакви обяснения, а съобщавам на болния, че това са само форми и предлог за съпротива срещу възпроизвеждането на един спомен, който ние въпреки всичко трябва да открием.

При връщането на „картините“ успехът се постига по-лесно, отколкото при връщането на мислите. Хистериците, които имат предимно видения, не са толкова труднодостъпни за аналитика, колкото хората с натрапчиви абстрактни представи. Ако картината се е появила от спомена, може да се чуе как болният казва, че тя се „надробява“ и става неясна със задълбочаването на нейното описание. Болният като че ли я загубва, превръщайки я в думи. Сега, за да се намери насоката, в която трябва да бъде продължена работата, се ориентират към картината на спомена. „Погледнете картината още веднъж. Изчезна ли?“ — „Като цяло, да, но все още виждам този детайл…“ — „Тогава това все пак означава нещо. Вие или виждате нещо ново в това, или при този остатък нещо ще ви дойде наум.“ Когато работата е приключила, полезрението отново се оказва свободно, може да се извика друга картина. Някой път обаче такава картина упорито остава пред вътрешното зрение на болния, независимо от неговото описание. Това за мен е признак, че болният може да ми каже още нещо важно, свързано с темата на тази картина. Веднага след като го направи, картината изчезва.

За да продължи анализът, е важно лекарят винаги да има право. В противен случай ще му се наложи да бъде зависим от това, което болният намери за достатъчно добро за съобщаване. Затова е утешително да се чуе, че процедурата с натискането никога не се оказва неудачна (като се изключи единственият случай, който трябва да оценя по-късно, но който сега не мога да охарактеризирам като съответствуващ на особен мотив за съпротива). Наистина може да се случи натискането да се употребява в условия, при които то не може нищо да разкрие. Например питат за по-нататъшната етиология на симптома, когато той вече е завършен, или изследват психичната генеалогия на симптома, например болка, която в действителност е била соматична болка. В тези случаи болният продължава да твърди, че нищо не му идва наум, и е напълно прав. Можем да го предпазим от евентуална обида, ако си изградим правилото да не изпускаме от очи израза на лицето на спокойно лежащия болен по време на анализа. Тогава без труд се научаваме да различаваме душевния покой при действителното отсъствие на реминисценция. Върху такъв опит се основава и диференциално-диагностичното приложение на процедурата на натискането.

По такъв начин работата с помощта на процедурата на натискането изисква усилия. Имаме само една изгода — от резултатите, получени от прилагането на този метод сме се учили в каква посока трябва да се изследва и какви неща трябва да се втълпяват на болния. За някои случаи това е достатъчно. В общи линии работата се състои в това аз да отгатна тайната и да я кажа на болния. Тогава в болшинството от случаите той не може повече да отрича възпроизводимите реминисценции. Твърде продължителната съпротива на болния се проявява в обстоятелството, че се късат връзките, отсъствуват тълкувания, възникналите в паметта картини са неясни и непълни. Често се учудваме, когато от позициите на по-късния анализ се връщаме към ранния етап и се удивляваме колко уродливи са били всичките идеи и сцени, изтръгнати от пациента чрез процедурата на натискането. При тези сцени липсва именно същественото отношение към лицето или темата и поради тази причина картината остава неразбираема.

Ще ви дам един или два примера за влиянието на подобна цензура при първата проява на патогенните спомени. Болният вижда например горната част от тялото на жена, в чиито дрехи като че ли по невнимание нещо е скъсано, и едва по-късно добавя към това туловище глава, за да определи по този начин възпроизвежданата личност и своето отношение към нея. Или разказва реминисценция от своето детство за две момчета, чиито образи са напълно неясни. Приписвали им някаква лоша постъпка. Бяха необходими много месеци и много успешен ход на анализата, за да види отново тази реминисценция и да познае в едно от момчетата себе си, а в другото — своя брат. Какви са средствата, които помагат да се преодолее тази продължителна съпротива?

Това са почти всички онези средства, с помощта на които човек оказва психично въздействие върху другите. Преди всичко трябва да се знае, че психичната съпротива, особено тази, която се е създавала дълго време, може да бъде преодоляна само бавно и постепенно, затова трябва да изчакваме търпеливо резултатите. Необходимо е също така да се разчита на интелектуалния интерес, който се заражда у болния след кратка работа. Съобщавайки за пълния с чудеса свят на психичните процеси, обяснявайки му погледа, който се придобива благодарение на такъв анализ, ние получаваме в негово лице сътрудник, караме го той да погледне на себе си с очите на изследовател и по такъв начин да изтласка съпротивата, която се гради на афектна основа. Накрая — и това е най-мощното средство — трябва да се опитаме, след като мотивите за отпора са открити, да ги обезценим или да ги заменим с по-силни. Тук възможността да се формализира психотерапията явно се унищожава. За по-нататъшната психотерапия лекарят трябва да поеме ролята на просветител, ако незнанието е предизвикало плахост у пациента, на учител, на представител на по-свободен и по-прогресивен мироглед, на изповедник, даващ опрощение на греховете посредством своето съчувствие и уважение след направеното признание. Лекарят трябва да се опита по човешки да направи нещо за болния, доколкото му позволяват възможностите и степента на симпатия към дадения пациент. За това е необходимо приблизително да се отгатне причината на заболяването и мотивите за действуващия отпор. За щастие техниката на напора и процедурата на натискането позволяват именно това. Колкото повече такива гатанки са отгатнати, толкова по-лесно навярно ще бъде да се разгадае новата загадка и толкова по-рано ще може да се пристъпи към лечение чрез катартичния метод. Трябва да сме наясно със следното: ако болният се освобождава от хистеричния симптом в процеса на възпроизвеждане на своите патогенни впечатления, изразявайки с думи афектните преживявания, задачата на терапията се състои само в това, той да се склони да го направи и след като тази задача е решена, лекарят не е длъжен да коригира нищо повече, нито пък да унищожава каквото и да било. Всичко, което е било нужно за това от „противосугестията“, вече е било използувано по време на борбата със съпротивата. Този случай може да се сравни с отключването на ключалката на затворената врата, след което никак не е трудно да се натисне бравата, за да се отвори вратата.

Редом с интелектуални те мотиви, привличани за преодоляване на съпротивата, обикновено е важен и афективният момент: авторитетът на лекаря. В редица случаи е достатъчно лекарят да има авторитет пред болния, за да бъде премахната съпротивата. Това обстоятелство играе важна роля при всички методи на терапия, прилагани в медицината.

III

Възниква въпросът не е ли по-целесъобразно вместо всички тези мъчения енергично да се трудим над хипнозата или да ограничим приложението на катартичния метод в кръга на болните, при които е възможна дълбока хипноза. Трябва веднага да отговоря, че в такъв случай броят на болните, способни да възприемат влиянието на моя метод, ще намалее твърде много. Това първо. Второ, с принудата към хипноза бихме успели в много малка степен да отслабим съпротивата. Колкото и да е странно, опитът ми в това отношение не е голям. Затова не мога да изляза извън рамките на първоначалното предположение. Но ако провеждах катартично лечение под хипноза, а не при концентрирано внимание, нямаше да мисля, че работата ми е по-лесна. Неотдавна приключих един курс на терапия, по време на който излекувах хистерична парализа на краката. В психично отношение състоянието на болната се различаваше много от будното състояние, а в соматично отношение то се отличаваше с това, че тя не можеше да си отвори очите или да се изправи, докато не й казвах: „Сега се събудете!“ — И в нито един от случаите не срещнах голяма съпротива. Не придадох на тези соматични признаци никакво значение и към края на лечението, продължило десет месеца, те станаха незабележими. Затова състоянието на пациентката, в което тя се намираше през цялото време, не загуби нищо от своето своеобразие, нито що се отнася до способността й да си спомня за несъзнаваното, нито напълно особеното отношение към личността на лекаря. В историята на госпожа Еми фон Н. аз описах пример на катартично лечение, изпълнено при най-дълбок сомнамбулизъм, при което съпротивата не играеше почти никаква роля. Само че от тази жена аз не научих нищо такова, за което би се наложило особено преодоляване на съпротивата, нищо, което тя да не можеше да ми разкаже и в будно състояние при продължително познанство и известно уважение. Всъщност аз изобщо не стигнах до причините на нейното заболяване. Това беше точно първият ми опит в този вид терапия, и единственият път, когато случайно поисках от нея реминисценция, към която се смеси елемент на еротика, аз я намерих толкова съпротивляваща се и ненадеждна в смисъл на правдивост на съобщаваните сведения в по-голямата им част, колкото и всяка една от моите несомнамбулистични пациентки. Аз изобщо започнах да се съмнявам в значението на хипнозата за облекчаване на катартичния курс на лечение от момента, в който преживях примери на абсолютна резистентност към терапията при отлично послушание в друго отношение в състояние на дълбок сомнамбулизъм.

В предшествуващото изложение идеята за съпротивата беше изведена на преден план. Показах как при терапевтичната работа се стига до възгледа, че хистерията възниква благодарение на изтласкването на непоносима представа по силата на отпора. Изтласканата представа остава като слаба следа от спомен, откъснатият от нея афект се използува за конверсия на възбудата. Следователно именно благодарение на своето изтласкване представата става причина за болезнени симптоми, тоест — патогенна. На хистерията, в която се забелязва този психически механизъм, можем да дадем названието „хистерия на отпора“. Ние двамата, Бройер и аз, нееднократно сме говорили за двата други вида хистерия, за които въведохме в употреба названията хипноидна хистерия и ретенционна хистерия. Хипноидната хистерия е тази, с която се сблъскахме по-рано. Не бих могъл да ви дам по-добър пример за такъв вид хистерия от първия случай на Бройер, даден на първо място сред нашите случаи на заболяване. Бройер привежда за този вид хистерия психически механизъм, съществено отличаващ се от конверсионния отпор. Тук представата трябва да стане патогенна поради това, че тя, възприета в особено психично състояние, от самото начало е останала извън Аза. Следователно не е била нужна никаква психична сила, която да я държи извън Аза, и тя не може да предизвика никаква съпротива при въвеждането й в Аза с помощта на сомнамбулистична душевна дейност. Историята на заболяването на Анна О. наистина не разкрива никакви признаци на такава съпротива.

Смятам тази разлика за толкова съществена, че с готовност си позволявам въз основа на това твърдо да се придържам към установената диагноза за хипноидна хистерия. Учудващо е, че в моя личен опит нито веднъж не срещнах истинска хипноидна хистерия. Случаите, с които се залавях, се превръщаха в отпорна хистерия. Това не означава, че никога не съм се сблъсквал със симптоми, които, както е доказано, са възниквали при особени обстоятелства и затова са били принудени да останат изключени от приемането им в Аза. Подобна ситуация се наблюдаваше понякога и в моите случаи, но тогава аз все пак можех да докажа, че така нареченото хипноидно състояние дължи своята особеност на обстоятелството, че в него се проявява една психична група, отделила се по-рано благодарение на отпора. Накратко казано, не мога да се отърся от съмнението, че хипноидната хистерия и отпорната хистерия се доближават някъде в областта на техните основи и че при това първичен се оказва отпорът. Обаче аз нищо не зная за това.

Не по-сигурно е сега и моето съждение за ретенционната хистерия, при която терапевтичната работа също би трябвало да протича без съпротива. Имах един случай, който мислех за типична ретенционна хистерия. Радвах се на лесния и благонадежден успех, но такъв успех нямаше, колкото и лека да бе в действителност работата. Затова предполагам, отново с цялата предпазливост, която изисква незнанието, че и в дъното на този вид хистерия може да се открие елемент на отпор, изтласкал целия случай в хистерия. Няма ли опасност при тази тенденция за разпростиране на понятието отпор върху всички видове хистерия да изпадна в едностранчивост и заблуждение? Това ще покаже практиката.

До този момент говорих за трудностите и техниката на катартичния метод и бих искал да добавя още няколко указания за това как се формулира анализът чрез този метод. Тази тема е много интересна за мен, но не мога да очаквам, че тя ще възбуди подобен интерес сред лекарите, които все още не са извършвали такъв вид анализ. Отново ще стане дума за техниката, но този път ще говорим за трудностите във връзка със съдържанието, за което не бива да държим отговорни болните. Те отчасти би трябвало да бъдат едни и същи при хипноидната и при ретенционната хистерия, както и при отпорната хистерия, която за мен е еталон. Преминавам към този последен раздел от изложението с мисълта, че психичните своеобразия, които ще бъдат разкрити тук, биха могли да имат определена ценност като суровина, от която възниква динамиката на представите.

Първото и най-силно впечатление, получавано при такъв вид анализ, е това, че патогенното психично преживяване, което като че ли е забравено, не се намира в разпореждане на Аза, не играе никаква роля в спомените и асоциациите, макар че по някакъв начин лежи готово и много добре и правилно подредено. Цялата работа е там, че трябва да се отстрани съпротивата, която прегражда пътя към него. В останалото обаче то се осъзнава така, както можем изобщо да знаем нещо. Правилните връзки на отделните представи една с друга и с непатогенните, често спомняни представи, съществуват, навреме се осъществяват и се запазват в паметта. Патогенните психични представи се оказват собственост на интелекта, който не е задължително да отстъпва на интелекта на нормалния Аз. Често по най-лъжлив начин се създава картина за втора личност.

Оправдано ли е това впечатление, не пренася ли назад, към периода на болестта, разположението на психичните преживявания, намерено в края на анализа — това са въпроси, които не бих искал да обсъждам тук, на това място. Във всеки случай опитът, придобит при такива анализи, не може да се опише по-добре и по-нагледно, ако не се застане на гледната точка, която може да се приеме за обзор на цялото едва след завършване на анализа.

Положението на нещата не е толкова просто, както е представено за особените случаи, например, за единствен симптом, възникнал при голяма травма. Много често се наблюдава не един хистеричен симптом, а определено количество симптоми. Една част от тях са независими един от друг, а друга част са свързани един с друг. Не бива да очакваме наличието на единствен травматичен спомен и в качеството на негово ядро — единствена патогенна представа, а трябва да бъдем готови за наличието на ред парциални травми и преплетени патогенни ходове на мислите. Моносимптоматичната травматична хистерия представлява нещо като елементарен организъм, едноклетъчно същество, в сравнение със сложната структура на по-тежката хистерична невроза, с каквато обикновено се сблъскваме. Психичните преживявания при такава хистерия сега ни се представят като многомерно изображение с не по-малко от три слоя. Надявам се, че скоро ще успея да защитя тази картинна форма на изображението. Преди всичко има ядро от такива спомени (за преживявания или за мисли), при които травматичният момент достига своя връх или патогенната идея придобива своя най-чист израз. Около това ядро често се намира огромно количество друг материал от спомени, които трябва да се обработят по време на анализа в едно тройно разположение. Първо, това е линейното хронологично разположение, което се среща вътре във всяка отделна тема. Като пример ще дам само разположенията в анализа на Анна О., направен от Бройер. Темата на анализа е появата на глухота, нечувано. Това после се диференцира съгласно седем условия и под всяко заглавие са били събрани от десет до повече от сто отделни спомени в хронологичен ред. Сякаш са искали да извадят архив, който наистина е бил добре подреден. В анализа на моята болна Еми фон Н. се съдържат подобни, макар и представени не в такова голямо количество, снопчета от спомени: те отразяват обаче напълно обичайно явление във всеки анализ, всеки път се проявяват в хронологичен ред, който е толкова сигурен, колкото и последователността на дните в седмицата или названието на месеците при психически здравия човек. Тези снопчета от спомени пречат на работата на анализа, преобръщайки последователността на своето възникване при репродуцирането. Най-свежото, най-надеждно преживяване от снопчето се появява отначало в качеството си на „покриващ лист“, а последно се появява онова впечатление, което в действителност се е намирало в началото на реда. Групирането на еднородните спомени в линейно наслоено множество, както е във връзка с папки, в пакет и т.н. аз наричам образуване на темата. Тези теми по нататък се откриват във втори вид подреждане. Те концентрично са наслоени около патогенното ядро — не мога да го изразя по друг начин. Не е трудно да се каже, че това наслояване показва по каква големина, нарастваща или намаляваща, става разпределянето. Това са слоеве от равна, растяща по посока на ядрото съпротива, в които са разположени отделните теми. Най-периферните слоеве съдържат спомени или техните снопчета от отделни теми, които лесно се припомнят и винаги ясно се осъзнават. Колкото по-надълбоко проникваме, толкова по-трудно се разпознават появяващите се спомени, докато близо до ядрото ние не се сблъскаме с такива, които болният вече отрича при репродукцията.

Именно това своеобразие на концентричното разположение на слоевете патогенен психичен материал придава на протичането на такива анализи характерни черти. Сега трябва да споменем и за третия вид разположение, най-съществения, който най-трудно може да се обобщи в едно изречение. Това е разположението по съдържанието на мислите, връзката чрез достигащата до ядрото логическа нишка, която може да съответствува на при всеки случай особения, незакономерен и многократно променящ посоката си път. Това разположение на психичния материал има динамичен характер, противоположно на морфологичния характер на двата вида споменати преди това начина на подреждане. Докато последните можеха да се представят в пространствената схема като твърди, дъгообразни или прави линии, ходът на логичното сцепление трябваше да бъде проследяван като палка, която се придвижва по много криволичещи пътища от повърхностните слоеве към дълбините и обратно, от периферията към централното ядро. Тази палка трябва да се докосне до всички места, тоест да мине на зигзаг при решаването на задачата за придвижването на коня по игралната дъска.

Логичната връзка съответствува не само на зигзагообразно извита линия, а по-скоро — на разклонена и, в частност, на конвергираща система от линии. В нея има възлови места, в които се срещат две или повече нишки, за да тръгнат след това заедно, а в ядрото й като правило влизат няколко независими една от друга или на определени места свързани една с друга чрез странични пътища нишки. С други думи, забележително е това колко често един симптом многократно се детерминира.

Опитът ми да направя нагледна структурата на патогенния психичен материал ще бъде завършен, ако въведа още едно-единствено усложнение. А именно — може да се срещне такъв случай, когато става въпрос за повече от едно ядро в патогенния материал, така например, ако трябва да се анализира втори хистеричен пристъп, който има своя собствена етиология, но все пак е свързан с първия пристъп на остра хистерия, преодолян преди много години. Затова лесно можете да си представите какви слоеве и пътища на мислите трябва да се присъединят, за да се установи връзката между двете ядра.

Искам към получената по такъв начин картина на строеж на патогенния материал да прибавя и още някои неща. Казахме за този материал, че той се държи като чуждо тяло. Терапията влияе като отстраняване на чуждо тяло от живата тъкан. Чуждото тяло не влиза в никакви контакти с ограждащите го слоеве тъкан, макар че то ги променя, като предизвиква реактивно възпаление. Напротив, ние не успяваме докрай да изстържем нашата патогенна психична група от Аза, нейните външни слоеве от всички страни проникват в областта на нормалния Аз, принадлежат му така, както и на патогенната организация. При анализа границата между двете области става чисто условна, намира се ту на едно, ту на друго място, а в някои случаи тя изобщо не може да бъде посочена къде се намира. Вътрешните слоеве все повече и повече се отчуждават от А за, като има места, на които границата с патогенната организация отново не се забелязва. Патогенната организация не се държи като чуждо тяло, а в много по-голяма степен — като инфилтрат. По силата на това сравнение и съпротивата трябва да се разглежда като инфилтрат. Терапията не се мъчи да екстирпира нещо — днес психотерапията не може да извърши това, — а да накара съпротивата да започне да заглъхва. И по такъв начин да прокара за циркулацията път в забранената до този момент област.

(Използувам редица сравнения, които имат само твърде ограничено сходство с моята тема и не са съвместими едно с друго. Зная това и не съществува опасност от надценяване на тяхното значение, но се ръководя от намерението нагледно да представя този във висша степен сложен и досега не репрезентиран обект на мислене от различни страни и затова моля да ми разрешите да продължа тези сравнения и по-нататък.)

Ако след успешното приключване на анализа би могло да се покаже на някой трети патогенният материал и неговата сега вече позната, сложна и многомерна организация, той с право би могъл да попита:

По какъв начин тази камила се е промушила през иглените уши? Говори се, и не без основание, за „теснота на съзнанието“. Този термин придобива смисъл и жизнена свежест за лекаря, който е извършил такъв анализ. В Аз-съзнанието винаги може да влезе само един-единствен спомен. Болният, зает с това, не вижда нищо от онова, което се устремява след него, и забравя за това, което вече е проникнало. Ако овладяването на един такъв патогенен спомен се натъква на трудности, както например, когато болният не отслабва съпротивата срещу него, когато иска да го изтласка или изопачи, то тесният път за спомена също така е затворен. Работата се прекратява, нищо друго не може да се случи и споменът, който се намира на пътя, остава да стои пред болния, докато той не го приеме в просторите на своя Аз. Цялата пространствено проточила се маса на патогенния материал се стича по такъв начин през тясната цепнатина и така достига до съзнанието като че ли разложена на парчета или на ленти. Задачата на психотерапевта е от това отново да изгради предполагаемата организация. Който иска още примери, може да си представи пасианс от карти.

Ако се сблъскате с необходимостта да започнете подобен анализ, където може да се очаква такъв тип организация на патогенния материал, може да използувате данните от опита: решението непосредствено да се насочим към ядрото на патогенната организация е напълно безперспективно. Ако то самото можеше да се открие, тогава болният нямаше да знае какво да прави с подареното му разяснение и не би могъл с негова помощ да се промени психически.

Не ни остава нищо друго, освен отначало да се придържаме към периферията на патогенната психична картина. Започва се от това, че на болния се предоставя възможност да разкаже какво знае и си спомня, като при това вниманието му се канализира и той преодолява по-леките съпротиви чрез процедурата на натискането. Всеки път, когато благодарение на натискането се открива нов път, може да се очаква, че болният ще го продължи още малко без нова съпротива.

Ако известно време се поработи по този начин, при Болния задължително възниква желание за сътрудничество. Сега в паметта му изникват много реминисценции, без да му се задават въпроси или да му се поставят задачи. Работата е в това, че е продължен пътят към вътрешния слой, във вътрешността на който болният сега спонтанно разполага с материала на равната съпротива. При това е добре да му се даде възможност известно време да репродуцира, без да му се оказва влияние. Той не е в състояние сам да открие важни връзки, но пренасянето навътре в същия слой трябва да бъде предоставено на него самия. Нещата, поднасяни по такъв начин от него, често изглеждат несвързани, обаче дават материал, който се оживява от връзки, разпознавани по-късно.

Тук трябва да се предпазим в две отношения. Ако болният е спиран при репродуцирането на идващите в главата му мисли, нещо може „да се загуби“, нещо, което ще се наложи да се освободи с много усилия. От друга страна, не бива да надценяваме неговия „безсъзнателен интелект“ и да му възлагаме ръководството на цялата работа. Ако се опитам да схематизирам начина на работа, бих могъл да кажа, че ние поемаме върху себе си откриването на вътрешните слоеве, придвижването в радикално направление, докато болният осигурява разпространението по периферията.

Придвижването напред става благодарение на преодоляването на съпротивата по гореспоменатия начин. Но като правило трябва предварително да решим и една друга задача. Трябва да се сдобием с парченцето логическа нишка, с чиято помощ единствено можем да се надяваме, че ще проникнем навътре. Не бива да очакваме, че свободните съобщения на болни, в по-голямата си част материал от повърхностните слоеве, облекчават работата на лекаря при научаването на това в кои места движението се насочва навътре, към кои пунктове трябва да се свържат търсените връзки на мислите. Обратно, болният крие внимателно това, неговото изложение изглежда пълно и свързано. Отначало стоим пред него като пред каменна стена, която закрива всяка перспектива и не ни разрешава да разберем дали зад нея се крие нещо и какво точно. Ако обаче разгледаме с критичен поглед изложението, получено от болния без големи усилия и съпротивление, в него на всяка цена се откриват пропуски и неточности. Тук връзката явно е прекъсната и някак си се допълва с речевите средства, с недостатъчни сведения. Така се натъкваме на мотива, който при един нормален човек би трябвало да се нарече слаб. Болният не иска да признае тези пропуски, дори и след като му се обърне внимание върху това. Но лекарят постъпва правилно, ако търси зад тези слаби места подход към материал от по-дълбоките слоеве, ако се надява именно тук да намери нишката на връзките, които търси с помощта на процедурата на натиска. Следователно на болния се казва следното: „Грешите. Това, което казвате, не може да има нищо общо със съответния материал. Тук би трябвало да се натъкнем на нещо друго, което ще се появи в ума ви под влияние на натиска на ръката ми.“

Към хода на мислите на хистерика, дори и когато той се простира в несъзнаваното, може да се предявят същите изисквания за логична връзка и достатъчна мотивация, които се предявяват спрямо нормалния индивид. Неврозата не може да разруши тези отношения. Ако връзката на представите на невротика и особено на хистерика създава друго впечатление,. ако тук отношението на интензивността на различните представи изглежда необяснима с психологични условия, то това се дължи на действието на скрити, неосъзнати мотиви. Можем да предположим, че такива скрити мотиви има там, където може да се докаже наличието на такова изменение на логичната връзка, което превишава границите на нормална промяна на мотивацията.

Естествено е, че при такава работа трябва да се освободим от теоретичните предубеждения, налага се да имаме работа с ненормални мозъци на дегенерати и неуравновесени хора, които свободно отхвърлят общите психологически закони на свързването на представите в качеството им на стигми, при които всяка представа може изключително интензивно да расте без особен мотив или може да остане неразрушима дори при липсата на психологична причина. При хистерията опитът говори точно обратното: ако са намерени скрити — често останали неосъзнати — мотиви и те се вземат предвид, то и при хистеричните връзки на мислите не остава нищо загадъчно и неправомерно.

По такъв начин, откривайки в първото изложение на болния пропуски, често прикривани от „лъжливи съединения“, се поема част от логическата нишка в периферията и оттам с помощта на процедурата на натиска се проправя по-нататъшният път.

При това много рядко може с една и съща нишка да се стигне навътре. В по-голяма част от случаите по пътя нишката се прекъсва в момента, когато натискът отказва да дава някакъв резултат, или тогава, когато въпреки всички усилия не може нито да се продължи, нито да се поясни. В такъв случай е много лесно да се научим как да се защитим от лекото объркване. По израза на лицето на болния се решава дали наистина е достигнат краят, или сме се сблъскали със случай, който не изисква психично обяснение, в противен случай твърде голямата съпротива води до преустановяване на работата. Ако не успеем веднага да се справим със съпротивата, може да се допусне, че сме тръгнали след нишката нагоре до слой, който все още е непроницаем. Пускаме я, за да поемем друга нишка, която може би ще успее да ни отведе по-далеч. Ако всички нишки водят в този слой, ако сме намерили връзки, поради които не можем повече изолирано да проследим отделната нишка, то можем да си позволим отново да атакуваме изпречващата се съпротива.

Лесно е да си представим колко сложна може да се окаже тази работа. Проникваме, непрекъснато преодолявайки съпротивата, във вътрешните слоеве, придобиваме знание за съсредоточените в тези слоеве теми и преминаващите през тях нишки, опитваме се докъде можем да стигнем напред с наличните съвременни средства и с помощта на придобитите знания получаваме първите сведения за съдържанието на следващите слоеве, като използуваме процедурата на натиска, отпускаме нишката, и я поемаме отново, следваме по нея до възловите пунктове на съединенията, постоянно я догонваме и следвайки снопчето от спомените, всеки път попадаме на страничен път, който в крайна сметка отново свършва. Накрая по този начин стигаме толкова далеч, че можем да оставим раБотата по отделните слоеве и да проникнем по главния път непосредствено в ядрото на патогенната организация. С това битката е спечелена, но все още не е приключила. Трябва да проследим и другите нишки, да изчерпим целия материал. Но сега болният енергично ни помага, в по-голямата част от случаите неговата съпротива вече е сломена.

В тези по-късни етапи от работата е полезно да се отгатне връзката и да се съобщи тя на болния, преди още да е открита. Ако отгатнатото е правилно, ходът на анализа се ускорява, но и с помощта на неправилна хипотеза вие си помагате, карайки болния да заеме определена позиция или предизвиквайки го да отрече енергично догадките ви, което свидетелствува за едно по-уверено знание.

При това с учудване забелязвате, че не сте в състояние да натрапите на болния информация за неща, които той привидно не знае, или да повлияете на резултатите на анализа, възбуждайки неговите очаквания. Нито веднъж не съм успял с моите предсказания да променя репродукцията на спомените или връзката на събитията, или пък да я фалшифицирам, което в крайна сметка би се проявило чрез увеличената съпротива в структурата. Ако е ставало така, както е било предсказано, то своеобразни неподозрителни реминисценции винаги са свидетелствували за това, че правилно съм отгатнал. Следователно не бива да се страхуваме да изкажем пред болния някое мнение за евентуалната връзка, това няма да навреди ни най-малко.

Друго мое наблюдение се отнася към самостоятелните репродукции на болния. Можем да твърдим, че по време на такъв анализ не се появява нито една реминисценция, която да няма определено значение. Изобщо не се наблюдава смесване на нямащи никакво значение картини на спомените, асоциирани по някакъв начин с важните спомени. Може да се постулира непротиворечащо на правилото изключение за такива спомени, които не са важни сами по себе си, но са неизбежни в качеството си на съставни части, изпълнени с важни връзки, докато в същото време асоциацията между двата спомена минава само през тях. Продължителността на времето, през което споменът витае в тясното пространство пред съзнанието на пациента, се намира, както вече казахме, в пряко съотношение с неговото значение. Картината, която не желае да изчезне, иска да бъде отново оценена. Мисълта, която не изчезва, изисква по-нататъшно проследяване. Реминисценцията никога повече не се връща, ако е завършена. Картината, която е била оспорвана, няма да бъде видяна повече. Ако това все пак се случва, то несъмнено трябва да се очаква, че следващия път картината ще бъде свързана с ново съдържание, новото следствие ще бъде свързано с възникналата идея, тоест окончателното завършване още не е налице. Връщането с различна интензивност — отначало като намек, по-късно съвсем ясно, е често събитие, но не противоречи на току-що изказаното твърдение.

Ако в задачата на анализа влиза също така отстраняване на един симптом, чиято интензивност е способна да нарасне или който може да се върне (болка, симптоми на дразнене: гадене, неприятни усещания, контрактури), то по време на работата се наблюдава интересният и желан феномен на „съучастие“ от страна на този симптом. Той отново се появява или пък се появява с повишена интензивност веднага щом попаднете в региона на патогенната организация, съдържаща етиологията на този симптом, и сега съпровожда по-нататъшната работа с характерни и показателни за лекаря колебания на изразеност. Интензивността на тази изразеност на симптоматиката (да речем, склонност към повръщане) се засилва толкова повече, колкото по-дълбоко се прониква в един от патогенните в това отношение спомени, достигайки най-голяма сила малко преди тяхното изказване, и се понижава с приключването на изказването, като внезапно изчезва напълно или за малко. Когато поради съпротива болният продължително време задържа изказването, то напрежението на усещането, склонността към повръщане стават непоносими по сила и ако не успеем да го накараме да се изкаже, наистина настъпва повръщане. По такъв начин придобиваме пластично впечатление за това, че повръщането е заменило особеното психично действие (тук — изказването), което е характерно и за конверсионната хистерия.

Това колебание на интензивността на хистеричния симптом се повтаря сега всеки път, когато се атакува нов, патогенен в това отношение спомен. Симптомът, така да се каже, през цялото време стои на преден план. Ако сме принудени за момент да оставим нишката, на която виси този симптом, то и симптомът потъва в тъмнина, за да се появи отново в по-късен етап на анализа. Тази игра продължава толкова дълго, докато благодарение на обработката на патогенния материал не се създадат условия за окончателното унищожаване на този симптом.

Строго казано, поведението на хистеричния симптом е същото, като на картината на спомнянето или репродуцираната мисъл, предизвиквани от натиска на ръката. Тук, както и там, се наблюдава същата натрапчива упоритост на връщане в спомените на болния, което изисква унищожаване. Разликата се състои в изглеждащата спонтанна поява на хистеричните симптоми, като в същото време пациентите си спомнят, ч е май сами са провокирали сцените и идеите. Но в действителност непрекъснатият ред води от неизменните остатъци на спомена за пълните с афект преживявания и мисловни актове до хистеричните симптоми, спомени и техните символи.

Проявата на съучастие на хистеричния симптом по време на анализа поражда практически незадоволително състояние, с което болния би трябвало да успее да се помири. Напълно е невъзможно да се извърши анализ на симптома на един път или така да се разпределят паузите по време на работа, че те да съвпадат с моментите на покой при премахването. По-скоро става така, че прекъсването, предизвикано от факта на лечението, от късния час и други подобни неща, се осъществява в най-неудобните места на анализа, именно когато бихме могли да се приближим до решението, когато се появи нова тема. Това са същите онези недостатъци, които карат всеки читател на списания да взима поредния брой с неудоволствие, защото при най-вълнуващата реплика на героя или при поредния изстрел е принуден с разочарование да прочете, че продължението следва в другия брой. В нашия случай засегнатата, но незавършена тема, отначало усилилият се и още необявен симптом се запазват в психичния живот на болния и му тежат може би още по-силно от преди. Той трябва да може да се примири с това. Няма друг начин. Изобщо има болни, които по време на такъв анализ не могат да се освободят от веднъж засегнатата тема, която неотстъпно ги владее и в периода между два сеанса на лечение, и тъй като те не могат сами да се справят с отстраняването й, в началото на лечението страдат повече, отколкото преди него. И тези болни се научават в крайна сметка да очакват лекаря, да пренасят върху часовете на терапията целия съществуващ у тях интерес към отстраняването на патогенния материал и едва тогава започват да се чувствуват по-свободно в промеждутъците.

По време на такъв анализ трябва да се обърне внимание и на общото състояние на болния, което за известно време не се поддава на лечение и остава израз на по-ранните фактори. После обаче настъпва момент, в който болният се оказва „завладян“, неговият интерес е прикован и от този момент общото му състояние все повече попада под влиянието на терапевтичната работа. Всеки път, когато е спечелено ново прояснение, когато е достигнат важен момент в разчленяването на анализа, болният също чувствува облекчение. Той като че ли се наслаждава на предчувствието за предстоящото освобождение. При всяко задържане в работата, при всяка заплашителна бъркотия нараства и неговото психично натоварване, повишава се усещането за нещастие, расте нетрудоспособността му. Наистина и едното, и другото е само за кратко, защото анализът продължава нататък, пренебрегва момента на добро самочувствие и не се съобразява с периодите на лошо настроение. В общи линии радостно е, когато спонтанните колебания в състоянието на болния могат да бъдат заменени с такива, които самите те предизвикват и които разбират, когато с облекчение виждат как на мястото на спонтанното освобождаване от симптомите идва онзи обичаен ред, който съответствува на равнището на анализа.

Обикновената работа става толкова по-трудна, колкото по-дълбоко се прониква в описаната преди това многослойна психична структура. Но ако накрая сме стигнали до ядрото, се появява светлина и общото състояние на болния повече не е заплашено от никакво силно влошаване. Обаче наградата за работата — прекратяване на симптомите на болестта, може да се очаква едва когато сме осигурили пълен анализ за всеки отделен симптом. Там, където отделните симптоми са свързани един с друг чрез многократни извивки, ободрението няма да настъпи дори от частичен успех по време на работата. По силата на съществуващите в изобилие каузални връзки всяка все още неотстранена патогенна представа действува като мотив за всички творения на неврозата и само с последната дума на анализа изчезва цялата картина на болестта, точно така, както е станало с всеки отделно репродуциран спомен.

Ако патогенният спомен или патогенната връзка, отнети преди това от Аз-съзнанието, са били открити чрез дейността на анализа и въведени в Аза, то у обогатената по такъв начин психическа личност се наблюдават различни изказвания за тази придобивка. Обикновено става така, че болните, след като толкова трудно са ги принудили да приемат известно знание, заявяват: „Винаги съм знаел това, бих могъл и по-рано да ви го кажа.“ По-благоразумните признават после, че това е било самоизмама и се самообвиняват, че са неблагодарни. Що се отнася до останалото, мнението на Аза по повод на новите придобивки в общи линии зависи от това от кой слой на анализа произлизат те. Това, което принадлежи на външните слоеве, се признава лесно, то остава да принадлежи на Аза и само неговата връзка с по-дълбоките слоеве на патогенния материал се оказва новост за А за. Това, което се получава от по-дълбоките слоеве, също така намира признание и оценка, но често едва след продължително колебание и обмисляне. Тук, разбира се, е по-трудно да се отрекат визуалните картини на спомените, отколкото следите от спомени просто за хода на мислите. Много често воденият отначало казва следното: „Възможно е да съм си го мислил, но не мога да кажа.“ И едва след продължително запознанство с това предположение се появява и познаването. Той си спомня и потвърждава с помощта на допълнителни връзки, че тази мисъл наистина е съществувала вече в главата му. Но аз съм си изградил желязното правило да провеждам оценка на значението на появяващата се реминисценция по време на анализа независимо от признанията на болния. Не се изморявам да повтарям, че сме длъжни да приемаме с внимание всичко, което получаваме чрез нашите методи. Ако в това има нещо не-истинно или неправилно, изучаването на връзките ще ни принуди да го изключим. Между другото, едва ли някога съм имал повод да не призная по-рано допусната реминисценция. Каквото и да се появи, въпреки най-лъжливия му вид, който ни принуждава да възразяваме, в крайна сметка всичко се оказва вярно. Представите, произхождащи от най-големите дълбини, образуващи ядрото на патогенната организация, наЙ-трудно се признават от болните в качеството на спомени. Дори когато всичко вече е минало, когато болните, победени от логическата принуда и убедени в лечебното действие, съпровождащо появата именно на тези представи — когато сами предполагат, че и те така са мислели, — често добавят; „Но не мога да си спомня, че съм мислил това.“ Тогава е лесно да се съгласим с тях. Това са били несъзнавани мисли. Но как сами да внесем това положение на нещата в своите психологически възгледи? Дали трябва да обръщаме внимание на отказа на болния да познава, който не е мотивиран след извършената работа. Трябва ли да допуснем, че действително става дума за мисли, които не са се осъществили, за които е имало само възможност за съществуване, така че терапията се е представлявала изпълнение на несъстоял се тогава психически акт? Явно е, че е невъзможно да се каже нещо за състоянието на патогенния материал преди анализа, преди основателно да сме прояснили своите психологически възгледи, особено за същността на съзнанието. Остава един достоен за размисъл факт, че при такива анализи може да се проследи ходът на мислите от съзнанието в сферата на несъзнаваното (като съвършено не ги признаваме за спомен), може да се проследи преминаването им оттам отново през някакъв участък в съзнанието и завършването на тяхното движение в несъзнаваното, без някакво изменение в него самото, в неговата последователност, във връзката между отделните му части. Ако тогава имах пред себе си този ход на мислите изцяло, не бих могъл да отгатна какъв отрязък ще бъде разпознат от болния в качеството му на спомен, а какъв — не. До известна степен аз виждам само върховете на хода на мислите, потопени в несъзнаваното, обратно на това, което се твърди за нашите нормални психични процеси.

Накрая трябва да се спра и на още една тема, която има нежелателно голяма роля при провеждането на такъв катартичен анализ. Вече признах за възможно, че процедурата на натиска не се оказва ефективна, не предизвиква никаква реминисценция, въпреки всичките ни уверения и упоритост. Тогава, казах аз, са възможни две неща — или на това място, където се води изследването, наистина не може да се получи нищо (това се познава по напълно спокойния израз на лицето на болния), или сме се натъкнали на преодоляваната едва по-късно съпротива, намираме се пред нов слой, в който още не може да се проникне, и това отново може да се проследи по изражението на лицето на болния — напрегнато и свидетелствуващо за напрежение. Но е възможен и трети случай, който също така означава препятствие, с което може да се сблъскаме. При всеки по-сериозен анализ обаче трябва да се съобразяваме с една такава възможност.

Вече казах колко важна роля има личността на лекаря при създаването на мотивите, които трябва да победят силата на съпротивата. В много случаи, особено при жените, и там, където става въпрос за изясняване на хода на еротичните мисли, сътрудничеството на пациентите става жертва, която трябва да се възмезди с някакъв сурогат на любовта. Насочването на усилията и търпеливото дружелюбие на лекаря ще бъдат достатъчни в качеството си на такъв сурогат. Ако това отношение на болната към лекаря се нарушава, тогава пропада и нейната готовност за сътрудничество. Когато лекарят иска да се пребори със следващата патогенна идея, болната си спомня за натрупалите се у нея чувства срещу лекаря. Доколкото зная от личен опит, това препятствие се появява в три основни случая.

1. При лично отчуждение, ако болната мисли, че са я пренебрегнали, че са се отнесли към нея отвисоко, чувствува се оскърбена или е чула нещо неблагоприятно за лекаря и за метода на лечение. Това е най-безобидният случай. Препятствието лесно се преодолява с изявление и обяснение, макар че чувствителността и подозрителността на хистериците могат понякога да се проявят неочаквано силно.

2. Ако болната е завладяна от страх, че тя твърде силно се привързва към личността на лекаря, губи своята самостоятелност по отношение на него и може дори да попадне в сексуална зависимост от него. Този случай е по-значителен, тъй като е по-малко обусловен индивидуално. Повод за това препятствие се съдържа в природата на загрижеността от терапията. У болната сега е налице нов мотив за съпротива, който се изразява не само при определена реминисценция, но и при всеки опит за лечение. Обикновено, когато се провеждат процедури с натиск, болната се оплаква от главоболие, тоест нейният нов мотив за съпротива в по-голямата си част не се съзнава от нея и тя го изразява във вид на повторно създаден хистеричен симптом. Главоболието означава нежелание да ни позволи да й влияем.

3. Ако болната се страхува, че ще пренесе върху лекаря мъчителните представи, възникващи от съдържанието на анализа. Това се случва често, в някои анализи е редовно явление. Пренасянето върху лекаря става благодарение на неправилно свързване. Тук трябва да дам пример: причина за определено хистеричен симптом при една от моите пациентки беше съществуващото дълги години и насочено в подсъзнанието желание мъжът, с когото тя тогава е беседвала, сърдечно да я прегърне и насила да я целуне. Веднъж след завършване на сеанса у болната възникна такова желание по отношение на мен. Тя изпада в ужас от това, прекарва една безсънна нощ и следващия път, макар че не се отказва от лечението, е напълно неспособна за работа. След като научих за препятствието и го отстраних, работата продължи и — виж ти! — желанието, което така плаши болната, се оказва следващото от патогенните спомени, като че ли поискано от логическата връзка. Съдържанието на желанието възникна в съзнанието на болната отначало без спомени за второстепенни обстоятелства, които биха могли да отнесат това желание в миналото. Съществуващото сега желание беше свързано с моята личност, господствуваща в съзнанието по пътя на асоциативната принуда. На болната беше позволено да ме вземе назаем и при този мезалианс, който аз наричам лъжливо съединение, се пробуди онзи същият афект, който някога беше я принудил да прогони забраненото желание. Узнавайки това, за всяко подобно посегателство върху личността ми аз мога да допусна, че то отново е било резултат на пренасяне и невярно съединение. По учудващ начин във всеки нов случай болната става жертва на лъжливото впечатление.

Нито един анализ не може да бъде завършен, ако не знаем как да посрещнем съпротивата, описана в тези три случая. Пътят към това се открива, ако се усвои правилото да се отстранява този отново възникнал симптом по стария образец, както и предишният. Отначало се изправяме пред задачата да направим „препятствието“ осъзнато от болния. Например при една моя пациентка, при която процедурата с натиска внезапно „отказа“, имах основание да допусна наличието на неосъзната идея, подобна на споменатата под номер две. Посрещнах това пръв, като я слисах. Казах й, че явно сме срещнали препятствие, което пречи на лечението, но че процедурата с натиска може поне да й покаже това препятствие, и натиснах главата й. Тя каза учудено: „Виждам ви да седите тук в креслото, това е нелепо. Какво би могло да означава?“ Сега вече можех да й обясня.

При друга „препятствието“ като правило не се откриваше непосредствено след натиска, но аз можех всеки път да го покажа, когато отвеждах пациентката обратно към момента, в който то бе възникнало. Процедурата с натиска никога не отказваше да възпроизведе този момент. С проявяването и показването на препятствието първата трудност отпадаше, съхраняваше се по-голямата. Тя се състоеше в това да се накара болната да съобщи нещо, в което явно ставаше въпрос за лични отношения и третото лице съвпадаше с личността на лекаря. Отначало много се ядосвах, тъй като психичната ми работа се увеличаваше, докато не се научих да виждам закономерност в целия процес. И тогава забелязах, че такова пренасяне не увеличава значително обема на работата. За пациентката работата си оставаше същата: да се преодолее мъчителният афект, че тя е можела в определен момент да има такъв род желание. За успешната работа нямаше значение дали тя беше тема за работа за това психично отблъскване в случай, спадащ вече към историята, или в пресния случай с мен. Болните също така се научават да виждат, че при такива пренасяния върху личността на лекаря става въпрос за принуда и заблуда, които се разсейват при завършването на анализа. Аз мисля, че ако не им бях обяснил природата на „препятствието“, просто щях да им дам в замяна нов хистеричен симптом, наистина по-омекотен, вместо другия, спонтанно развиващ се.

Сега мисля, че дадох достатъчно описания на изпълнението на такива анализи и на получения от тях опит. Те може би предизвикват усложнена представа за анализа, по-сложна отколкото е той всъщност. Много неща се получават от само себе си, когато се извършва такава работа. Изброих трудностите при работата не за да създам впечатление, че при такъв род изисквания към лекаря и болните катартичният анализ има смисъл да се предприема само в редки случаи. Допускам влиянието на противоположното предположение относно моята лекарска дейност. Аз наистина не мога да установя най-определените показания за приложението на описания тук терапевтичен метод, без да приведа общата оценка на по-значителната и обемна тема за терапия на неврозите. Често сравнявах катартичната психотерапия с хирургичната намеса, наричах моите курсове на лечение психотерапевтични операции, провеждах аналогии с откриването на кухина, пълна с гной, кюртиране на кариозно увредено място и т.н. Такава аналогия е оправдана не толкова заради отстраняването на болестния елемент, колкото поради създаването на по-добри условия на лечение по време на протичането на процеса. Неведнъж ми се е налагало да слушам от моите пациенти възражения, когато им обещавах помощ и излекуване от катартичния курс на лечение:

„Но вие сам казвате, че страданието ми сигурно е свързано с обстоятелствата от живота и съдбата ми. Вие не можете нищо да промените в това отношение. По какъв начин искате да ми помогнете?“ На това бих могъл да отговоря следното: „Да, не се съмнявам, че на съдбата й е било по-лесно, отколкото на мен, да отстраня страданието ви, но вие ще се убедите, че ще спечелим много, ако успеем да преобразуваме вашето хистерично бедствие в обикновено нещастие. С отново оздравялата нервна система вие ще можете по-добре да се заемете с отбраната.“