Общая психопатология

12. Психосоматозы

Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т. д.). В Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10) психосоматические синдромы описываются в разделе «Соматоформные расстройства».

Процесс урбанизации и индустриализации современного общества с его информационной напряженностью и повышенной стрессогенностью, а также различные стихийные бедствия и социальные коллизии приводят к значительному увеличению среди населения пограничных психических расстройств, в число которых входят и разнообразные психосоматические синдромы различных органов и систем человеческого организма. Число различных психосоматических заболеваний человека достигает в настоящее время 50% и имеет отчетливую тенденцию к увеличению во всех возрастных группах [94].

Единой, признанной всеми психиатрическими школами, классификации психосоматических расстройств не существует. Для практических целей чаще всего используют систему соотнесения психосоматических расстройств с основными органами и системами человеческого организма. Эти расстройства описывают в рамках сердечно-сосудистой, пищеварительной, кожной, урогенитальной, половой систем.

Разнообразность клинических проявлений психосоматических заболеваний (психосоматозов), нередко протекающих в виде нозологически неоформленных психофизиологических реакций, делает проблему изучения этой очень распространенной патологии весьма актуальной. И хотя на гипотетическом уровне происхождение этого вида патологии психологически понятно, механизмы формирования психосоматозов не совсем ясны. Упрощенческое толкование психосоматических расстройств с позиций как кортико-висцеральной теории, так и различных вариантов фрейдизма по-прежнему в той или иной степени диктует превалирование либо соматического, либо психологического подхода в интерпретации и лечении психосоматических страданий. Психосоматические по происхождению, но соматические по своим проявлениям эти заболевания занимают большое место среди других патологических расстройств в сети поликлинического обслуживания.

В определенной степени эти проблемы может решить гипотеза о формировании и последующем саморазвитии психосоматических циклов в рамках психофизиологических синдромов (заболеваний). Данные о психосоматических циклах получены на примере изучения таких разнообразных психосоматических расстройств, как функциональные и органические заболевания желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертония, некоторые формы нервной анорексии, инсулинонезависимый сахарный диабет.

Во всех случаях эти заболевания начинались психогенно: у 1/3 пациентов остро, по типу удара судьбы, у остальных в результате длительной психотравмирующей ситуации. При этом сила стрессового воздействия (по DSM-111-R) соответствовала в первом случае 5-му и 6-му коду, т. е. стресс был выраженным или чрезмерным (как правило, это смерть близкого человека, известие о неизлечимой болезни ребенка, распад семьи, полученное на работе тяжелое физическое увечье с перспективой выраженной инвалидности и т. д.). При хронической психотравмирующей ситуации стресс кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности. Полученные результаты подтверждались и данными так называемого теста жизненных событий, по которому показатель стрессогенных событий в течение предшествовавшего года достигал у обследованных больных 300 условных единиц, что весьма типично именно для больных психосоматического профиля.

Характерно, что зоной конфликтов у женщин были нарушения внутрисемейных отношений. Это подтверждалось не только высоким индексом нестабильности брака, в среднем составляющим 65-70% (при норме до 20%), но и тестом незаконченных предложений, где психотравмирующая ситуация наиболее отчетливо проявлялась именно в семье. Индекс же нестабильности брака у мужчин был довольно незначительным и составлял в среднем 15%. Последнее свидетельствовало о том, что психотравмирующая ситуация у мужчин чаще всего (хотя далеко не всегда) находилась вне семейных отношений. Конфликтогенной зоной у них чаще являлись производственные отношения (принципиально неразрешимые конфликты с руководителем или сотрудниками по работе, переживания по поводу якобы несоответствия должности своим возможностям при явно завышенной самооценке, непринятие работы, разочарование в специальности и невозможность ее изменения и т. д.).

Таким образом, основой конфликта у всех больных было острое или хроническое неудовлетворение значимых потребностей в сфере повышения социального или семейного статуса, что способствовало выработке соответствующего пассивно-оборонительного стиля поведения в условиях фрустрации. Результатом психотравмирующей ситуации у всех больных являлось развитие невротической депрессии. Выраженность ее была различной, в депрессивной триаде ведущим был дистимический компонент (без определенного суточного ритма), в то время как идеаторный и особенно двигательный были выражены значительно слабее (так называемая дисгармоничная депрессивная триада по О. П. Вертоградовой [4]). Формирование у обследованных больных невротической депрессии можно было с известной долей условности считать началом будущего психосоматического заболевания, так как уже с самого ее появления имелась тенденция к соматизации аффекта. Именно в этом заключалась одна из особенностей эмоционального реагирования при любом психосоматозе.

Анамнестические сведения показывают, что при этом виде патологии уже в первые годы жизни у будущих больных можно было обнаружить симптоматику желудочно-кишечного варианта детской невропатии. Другой особенностью психосоматической депрессии являлась отчетливая склонность к реактивации симптоматики детской невропатии в условиях фрустрации.

При относительно длительном сохранении депрессии или при значительной напряженности депрессивного аффекта обычно значительно интенсифицировался процесс соматизации, в результате чего появлялись более или менее устойчивые психосоматические реакции. Следует особо подчеркнуть, что эти реакции всегда появлялись на фоне дополнительной психогении, игравшей своеобразную роль «последней капли», и выражались в зависимости от типа патологии в виде единичных рвот, дисфагий, гастралгий, гипертензии, кратковременного повышения сахара в крови и т. д. По мере соматизации аффекта выраженность депрессии несколько снижалась, что способствовало переключению внимания больных с депрессии на «соматическое Я». Длительное воздействие стресса, проявляющееся в депрессии, и начинающийся процесс соматизации аффекта приводили со временем к удлинению продолжительности и учащению психосоматических реакций, которые по существу становились привычной формой реагирования на стресс. В клинической картине заболевания начинала доминировать «соматическая» патология, которая не только маскировала истинную причину страдания, но и становилась своеобразной психологической защитой личности, вытесняющей эмоционально значимую психотравмирующую ситуацию. При этом сама соматическая патология становилась источником еще одной психотравмирующей ситуации, что значительно ухудшало психическое состояние, т. е. усиливало тревогу и депрессию. Ухудшение психического состояния, в свою очередь, приводило к ухудшению соматического статуса.

Вследствие этого у больных формировался отчетливый психогенно-соматогенный (М. В. Коркина) или психосоматический (В. В. Марилов) цикл, в котором психогенное и соматогенное поочередно выступали то в форме причины, то в виде следствия.

Появление психосоматических циклов свидетельствовало о снижении так называемого психосоматического иммунитета, значительно снижался порог реагирования на стресс и его толерантность, в результате формировалась высокая готовность к психосоматическому реагированию. Именно поэтому патогенными становились стрессоры из числа обычных, ранее индифферентных. Формировалась так называемая «послестрессовая психосоматическая беззащитность» [37], когда личность начинает реагировать исключительно психосоматическими реакциями на патогенное воздействие окружающей среды.

Появившийся вследствие функционирования психосоматических циклов первичный психосоматоз поражал в первую очередь наиболее уязвимую в биологическом отношении систему у конкретного человека (например, пищеварительную). В рамках этой системы патологический процесс претерпевал определенную динамику, имея конечной целью органическое поражение этой системы. Однако из-за разной степени «прогредиентности» психосоматического процесса, во многом обусловленной личностными и микросоциальными факторами и темпом соматизации аффекта, этот процесс мог остановиться на функциональной стадии (реализуясь в функциональные психосоматозы в виде неврозов органов) или же быстро приводил к органическим поражениям определенной системы. В том или ином случае поначалу формировался «линейный» моносистемный вариант психосоматического цикла, в котором происходило количественное усиление патологии в рамках одной пораженной системы. Например, вследствие психотравмирующей ситуации у больной возникала функциональная дисфагия, длительное сохранение которой приводило к усилению тревожно-обсессивного радикала личности, что, в свою очередь, не только «закрепляло» дисфагию, но и способствовало появлению рвот, гастралгии или синдрома раздраженной толстой кишки.

В целом оформление устойчивого «линейного» моносистемного психосоматоза свидетельствовало о тотальном психосоматическом поражении той или иной системы. С формированием моносистемного психосоматоза психопатологическая картина заболевания значительно усложнялась: тревога и депрессия усугублялись выраженной ипохондричностью, появлением фобических реакций (главным образом, канцерофобий). Возникновение первичного психосоматоза способствовало, как уже указывалось, усилению навязчивых страхов, тревоги, депрессии, панических состояний.

На фоне такого эмоционального напряжения у больных могли отмечаться и другие психосоматические симптомы различных систем и органов. У больных с уже сформированными психосоматозами желудочно-кишечного тракта чаще всего это была сердечно-сосудистая система, а также поражения кожной и сексуальной сферы. Другими словами, появлялись вторичные по отношению к первично пораженной системе дисфункции органов и систем (гипертоническая болезнь, кожный зуд, тахикардия, синдром гипервентиляции, снижение либидо и импотенция и т. д.). Возникновение вторичного психосоматоза свидетельствовало о расширении спектра психосоматического реагирования и формировании полисистемных психосоматических циклов.

Таким образом, ведущим механизмом развития (и саморазвития) психосоматического заболевания становилось формирование (через этап психосоматических реакций) моно- и полисистемных психосоматических циклов, ответственных за образование первичных и вторичных психосоматозов в рамках единого психосоматического континуума. На фоне невротической депрессии вначале формировался первичный психосоматоз, в котором происходило количественное увеличение психосоматической патологии в рамках единой пораженной системы. В дальнейшем по мере трансформации моносистемного психосоматического цикла в полисистемный (за счет феномена «послестрессовой психосоматической беззащитности») появлялся вторичный психосоматоз, включавший в себя психосоматическую патологию других органов и систем человека.

Поскольку механизм формирования психосоматических синдромов идентичен при поражении разных систем организма, рассмотрим их возникновение и развитие на примере заболеваний желудочно-кишечного тракта/

В последнее время отмечается резкое возрастание психосоматических синдромов именно со стороны желудочно-кишечного тракта, который настолько интимно связан с эмоциями, что получил название «звучащего органа эмоций». Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу еще не являются точно очерченной патологией и встречаются в здоровой популяции как единичные изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций служит учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях (особенно на фоне депрессии) эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического синдрома.

В последнее время стали выделять функциональные и органические психосоматические заболевания (психосоматозы). Первые ранее определялись как неврозы органов, при которых отсутствовала какая-либо органическая патология. Ко вторым относятся классические психосоматозы с отчетливым звучанием в клинической картине органического поражения той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т. д.).

Психосоматозы, являясь по существу психогенными расстройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями самый большой удельный вес среди патологии, традиционно относимой к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии.

Страдающие этой патологией пациенты никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у интернистов, психологов, специалистов по нетрадиционной медицине.

Как известно, психосоматические заболевания возникают под действием острого или хронического стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает. При этом стресс далеко не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение приобретает «внутренне скрытое накопление» афферентных импульсов — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых не всегда осознанно воспринимается человеком.

Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних возникают психосоматозы, а у других — нет. Более того, вопрос, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появления заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром раздраженной толстой кишки и пр.), а у третьих — дыхательного аппарата (бронхиальная астма и др.), требует, хотя и не находит пока, своего разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль определенные наследственные факторы, включая наличие некоей врожденной слабости тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосоматоз. Конституционная предрасположенность может проявляться в критический период (например, в период полового созревания) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных сил организма происходит и реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конфликтов в виде вегетативно оформленных образований, являющихся начальным этапом психосоматоза.

Хотя статистически достоверных кросскультуральных исследований психосоматозов до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболеваний, по-видимому, нет. А экономически развитые страны с каждым годом все более превращаются в «психосоматически ориентированное общество» [94].

Отмечена большая подверженность психосоматическим заболеваниям женщин. Это объясняется, возможно, тем, что у них и в норме, по сравнению с мужчинами, выявляются более высокие показатели по шкалам тревоги, соматизации тревоги, фобий и депрессии, достигающие своего максимума на третьем, четвертом и пятом десятке жизни. Эти данные были получены при эпидемиологическом обследовании жителей одного из английских городов.

Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов, они чаще отмечаются в возрастном отрезке между пубертатным периодом и зрелым возрастом, поражают чаще женщин, преимущественно регистрируются в городах.

В качестве примера формирования и динамики психосоматического синдрома рассмотрим так называемые функциональные психосоматозы (синдромы) желудочно-кишечного тракта.

Функциональная дисфагия занимает важное место среди диспепсий неязвенного генеза. Чаще эта патология отмечается у молодых людей и людей среднего возраста обоего пола, но с некоторым преобладанием женщин.

Будучи моносимптомом, особенно на начальных этапах заболевания, функциональная дисфагия является примером значительных дифференциально-диагностических трудностей в первую очередь потому, что требует исключения большого числа соматических заболеваний, в структуре которых могут отмечаться трудности глотания (язвенная болезнь и рак желудка, новообразования пищевода и др.). Необходимость в исключении органической природы страдания диктует особенности терапевтической тактики в отношении этих больных.

Из соответствующей литературы отчетливо следует, что наиболее уязвимый возраст для развития функциональной дисфагии приходится на период от 20 до 40 лет. После 40 лет эта патология у мужчин вообще не встречается, а у женщин отмечается в 11% случаев.

Характерно, что среди ближайших родственников больных функциональной дисфагией отмечается целый букет психосоматических заболеваний не только пищеварительной, но и сердечно-сосудистой, а также кожной системы.

Особенность всех больных функциональной дисфагией — в наличии у них невропатии уже с первых дней жизни. Последняя выражалась главным образом в желудочно-кишечном ее варианте: у больных был снижен или полностью отсутствовал сосательный рефлекс, отсутствовал аппетит, отмечались частые срыгивания, тошноты, рвоты, диарея. Характерными были и другие проявления невропатии — общая нервозность, возбудимость, плохой сон, повышенная капризность, гневливость.

Кормление такого ребенка превращалось в практически неразрешимую проблему, родители использовали для достижения цели все доступные им меры (от разыгрывания спектаклей за каждую съеденную ложку пищи до наказания и насильственного кормления). Последнее всегда сопровождалось руганью, физическими наказаниями, пищу буквально впихивали в ребенка. Поэтому с первых лет и в последующем ребенок начинает ассоциировать пищу с явлениями психического дискомфорта, физического наказания, т. е. пища ассоциируется только с отрицательными эмоциями.

Подобное насильственное кормление вызывает сопротивление ребенка и приводит к вторичной невротической фиксации первичного функционального расстройства. Со временем психические факторы вообще начинают приобретать все большее и большее значение.

В дошкольном периоде дети отличаются от сверстников худобой, непереносимостью транспорта, повышенной болезненностью. Обычные детские инфекции протекают у них всегда в тяжелой форме, часто отмечаются хронические простудные заболевания (пневмонии, бронхиты, тонзиллиты, трахеиты, нередко с астмоидным компонентом).

Несомненно, невропатия и цепочки простудных и детских инфекционных заболеваний взаимосвязаны. Ведь известно, что патогенная роль невропатии заключается в болезненном изменении реактивности организма, ослаблении его защитных сил и адаптивных возможностей. В результате воздействие любого стресса (в том числе и физиогенного, температурного) становится более патогенным и, главное, соматотропным [12]. Пусковую роль невропатии в ряде психических и психосоматических заболеваний отмечали многие отечественные детские психиатры (Т. П. Симеон, Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев).

Указанные выше соматические заболевания приводили к появлению различных ограничений в жизни ребенка (всевозможные диеты, освобождение от уроков физкультуры, снижение двигательной активности, минимальное проведение времени на свежем воздухе и др.) и гиперопеке со стороны родителей. Кроме того, отмечалась мощная фиксация внимания родителей на питании ребенка с требованием ведения дневников съеденной за день пищи и ежедневных отчетов. Все это предопределяло невротическую предрасположенность будущих пациентов, пронизанность всей их жизни темой питания.

Заболевание всегда начиналось остро на фоне выраженной психотравмирующей ситуации. В момент попытки разрешения конфликта у всех больных происходил заброс пищи в верхние дыхательные пути. Поперхнувшись, больные около одной минуты не могли вдохнуть или выдохнуть, в результате у них появлялся панический страх смерти от удушья (в тот момент достаточно адекватный), беспорядочные хаотические движения. Уже почти теряя сознание от удушья, больные наконец начинали дышать. Этот первый ларингоспазм во всех случаях символизировал непринятие или отрицание психотравмирующей ситуации.

Характерно, что до дисфагии все больные находились в хронической стрессовой ситуации, изменить которую они не могли. При этом зона конфликтов у женщин чаще всего локализовалась в семье, у мужчин — в сфере производственных отношений. Большинство женщин состояли в браке, они были неудовлетворены отношениями с членами семьи (чаще всего с мужьями, реже с родителями мужа). Нестабильность брака предопределялась негативным отношением к мужу и невозможностью расстаться с ним из-за нежелания лишать детей отца.

Важно подчеркнуть, что не материальные соображения, а психологическое неприятие мужа и сексуальная неудовлетворенность определяли достаточно высокий индекс нестабильности брака — у замужних он варьировал от 30 до 100%, составляя в среднем 51,2%, что значительно превышает нормативные показатели. Кроме показателя индекса нестабильности брака о конфликтной ситуации в семье свидетельствует и тест «Незаконченные предложения», в котором больные должны были закончить фразу первой пришедшей в голову мыслью (элемент психической проективности). Сошлемся лишь на несколько примеров, приведенных женщинами: «Супружеская жизнь кажется мне… адом. Я могла бы быть очень счастливой, если бы… меня понимал муж. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я бы не болела. Моя половая жизнь… меня совершенно не устраивает». Таким образом, семейные отношения в широком смысле являются для этих больных дезадаптивными.

Что же касается мужчин, страдающих функциональной дисфагией, то для них, как уже указывалось, значимыми были не семейные, а служебные конфликты (несоответствие занимаемой должности, отсутствие продвижения по службе при большой потребности в этом, разногласия с начальством или сотрудниками). Поэтому и индекс нестабильности брака у них не превышал 20%, что соответствует норме. В тесте «Незаконченные предложения» у пациентов-мужчин доминировала тема конфликта с начальством, сослуживцами, подчиненными. «Люди, с которыми я работаю… сплошь и рядом дебилы. Если бы я занимал руководящий пост… то навел бы, наконец, порядок на нашем предприятии. Думаю, что достаточно способен, чтобы… руководить нашим заводом. Мои подчиненные… даром едят хлеб. Когда ко мне приближается мой начальник… мне хочется сказать ему все, что я о нем думаю. Люди, которые работают со мной… неучи».

Как правило, конфликтные отношения на работе принципиально неразрешимы. Длительное пребывание в психотравмирующей ситуации приводило к появлению у всех больных депрессии, длительность которой до появления дисфагии варьировала от трех месяцев до одного года. При этом в клинической картине заболевания на первый план выступало стойкое угнетенное настроение, сопровождавшееся нарушением сна, феноменом раннего пробуждения, стойким снижением аппетита, общей безрадостностью. В то же время двигательный и идеаторный компоненты депрессивной триады были маловыражены. В переживаниях больных постоянно доминировала тема психотравмирующей ситуации, с которой больные и связывали появление депрессии. Настоящее расценивалось больными как безысходное, в мрачных красках воспринималось будущее. Тоска сопровождалась тревогой, небредовыми идеями самообвинения. В то же время больные отчетливо осознавали «виновников» своего состояния, но были не способны каким-то образом изменить психотравмирующую ситуацию.

Наличие прямой связи депрессии с психотравмирующей ситуацией и отчетливое звучание тематики этой ситуации в высказываниях больных позволяли квалифицировать эту депрессию (по критериям К. Ясперса [60]) как реактивную. Формирование реактивной депрессии можно считать первым этапом развивающегося психосоматического расстройства.

На фоне депрессии и возник первый приступ дисфагии, обусловленный попаданием пищи или слюны в верхние дыхательные пути и развившимся приступом удушья. После этого появился страх глотания твердой пищи из-за страха задохнуться, который сопровождался выраженной тревогой, следовательно, депрессия все больше и больше становилась тревожной. У больных появлялся постоянный страх повторения приступа удушья. Во время еды они тщательно и очень долго пережевывали пищу, запивали жидкостью каждый даже очень маленький кусочек твердой, хотя и тщательно пережеванной пищи. Или же они старались принимать только жидкую пищу.

Дисфагия, обусловленная страхом удушья и страхом смерти, сама по себе довольно быстро усложнялась другими психопатологическими проявлениями фобического характера — страхом кашля (кашель может спровоцировать удушье), страхом простуды (по той же причине), больные старались избегать волнений, конфликтов, любых неприятностей. Вследствие этого они постепенно начинали ограничивать социальные контакты, большую часть времени проводили дома. Тем не менее, несмотря на множество предосторожностей, на любую даже мало значимую неприятную ситуацию больные отвечали спазмом пищевода и последующей дисфагией. При этом спазм пищевода сопровождался появлением «неприятных ощущений в горле», «сухостью», «шершавостью», «наличием как бы стенки в пищеводе».

Поначалу, как уже указывалось, страх глотания (фагофобия) касался только твердой пищи, в дальнейшем у ряда больных — и жидкой.

Корреляционный анализ показал, что начало заболевания положительно коррелировало с уровнем личностной тревожности (коэффициент корреляции — R = 0,43), невротизмом (R = 0,29), обсессивными чертами личности (R = 0,28), депрессией (R = 0,35) и индексом нестабильности брака (R = 0,32). Следовательно, корреляционный анализ свидетельствует о том, что перед началом дисфагии будущие пациенты находились в конфликтной ситуации, на которую реагировали депрессией.

Важное значение в формировании функциональной дисфагии имели и преморбидные особенности личности. Несомненно, что говорить о преморбидной личности по данным психологического обследования, проведенного уже в процессе заболевания, можно лишь весьма и весьма условно. Хотя с такой же долей условности можно принимать и клинические описания преморбида больных, уже в какой-то степени измененных как самой болезнью, так и ее внутренней картиной.

С этими оговорками личность больных функциональной дисфагией характеризуется высокой тревожностью (облигатная черта личности). Личностные особенности больных (по сравнению с нормативными показателями) представлены в табл. 2.

Тест — Черты личности — Больные — Здоровые — Р

Айзенка:

• Экстраверсия — 9,5±0,4 — 10,0±0,6 — >0,05

• Невротизм — 20,5±0,3 — 8,8±0,6 — <0,001

M.H.Q.:

• Анксиозность — 11,9±0,3 — 3,7±0,4 — <0,001

• Склонность к фобиям — 8,6±0,4 — 4,0±0,6 — <0,001

• Склонность к обсессиям — 10,7±0,4 — 5,2±0,4 — <0,001

• Соматизация аффекта — 10,0±0,5 — 2,8±0,6 — <0,001

• Склонность к депрессии — 8,0+0,4 — 2,7±0,5 — <0,001

• Истерические черты — 6,4±0,4 — 7,9±0,2 — <0,05

Тейлор — Тревожность — 32,4±0,7 — до 13 — <0,001

H.D.H.Q.:

• Враждебность — 24,0±0,7 — 13,1±0,4 — <0,001

• Интрапунитивность — 17,7±0,7 — 8,6±0,2 — <0,001

• Экстрапунитивность — 13,0±0,5 — 8,2±0,3 — <0,001

Из таблицы видно, что одной из ведущих личностных особенностей больных функциональной дисфагией является повышенная тревожность как по шкале Тейлор, так и по тесту M.H.Q. (Middlesex Hospital Qestionnaire).

Поданным Л. Е. Панина и В. П. Соколова [50], тревожность — это не только симптом эмоциональной напряженности, но и проявление характерных черт личности. Тревожность, как известно, присуща любому индивиду, и в обычных условиях ее нельзя относить к патологическим проявлениям эмоциональной сферы. При наличии же конфликтной, психогенной ситуации тревожность может выступать ведущим симптомом психоэмоционального напряжения. Высокие показатели тревожности описаны при многих психосоматических заболеваниях: гипертонической болезни, ИБС, инфаркте миокарда, бронхиальной астме, неспецифическом язвенном колите, язвенной болезни и др.

Тревожность в стрессовых ситуациях проявляется тревогой (анксиозностью). У больных выявлен высокий уровень анксиозности, примерно в 2,5-3 раза превышающий норму. Анксиозность составляла у женщин 76% от максимально возможной, а у мужчин 63,3%.

Выявлена также отчетливая склонность этих больных к обсессивным реакциям и, в частности, к фобиям. У женщин она составляет, соответственно, 66,7 и 54%, а у мужчин 50 и 48,8% от максимально возможной. Эти цифры, возможно, в какой-то степени объясняют значительное преобладание функциональной дисфагии среди женщин. Показатели депрессии у женщин и мужчин составляют 8,0+0,4 и 6,3+0,6, что с высокой степенью достоверности (Р<0,001) превышает норму. Показатели депрессии от максимально возможной у женщин составляют 50%, у мужчин — 39%.

Очень важное значение имеет такая личностная особенность, как склонность к соматизации аффекта. Собственно именно эта черта способствует переходу психологического через функциональное в соматическое. Показатели соматизации аффекта (10,0+0,5 у женщин и 8,6+1,3 у мужчин) в несколько раз превышают показатели нормы (Р<0,001) и составляют 62,5 и 54,8% от максимально возможных. Что же касается истерических черт, то их показатели в обеих группах были значительно ниже нормативных, что свидетельствует о неспособности больных к внешнему самовыражению и еще большему поэтому доминированию обсессивнофобических черт. Низкие показатели истерии у этих больных отрицательно коррелируют с высокими показателями алекситимии (R = 0,45). Известно, что алекситимия выражается в неумении больных вербализовать свои эмоциональные проблемы. Она является, по мнению некоторых исследователей [95], ядром личности психосоматического больного и наследуется как фактор предрасположения.

Возвращаясь к тревоге, следует отметить, что она состоит из трех составляющих: соматической, нервной и социальной. Как уже указывалось, показатель тревоги почти в 3 раза превышает норму (Р<0,001). Поэтому особый интерес представлял анализ ее составляющих. Оказалось, что у женщин, страдающих функциональной дисфагией, доминирует социальная тревога, составляющая 77% от максимально возможной, далее следует нервная (65%) и соматогенная тревога (50%). Эти данные во многом определяют постепенное нарастание у больных социальной изоляции. Подобная тенденция выявлена и у мужчин, однако показатель социальной тревоги у них был еще выше и составлял 85% от максимально возможной. Показатели остальных составляющих (62% — нервная тревога и 50% — соматическая) не отличались от соответствующих показателей у женщин.

В современной персонологии большое значение для формирования ряда заболеваний, в том числе и психосоматических, придается общей враждебности личности, ее интра- и экстрапунитивности и вектору направленности враждебности.

Исследование больных функциональной дисфагией соответствующей методикой позволило выявить высокий уровень враждебности как у мужчин (25,6+3,2, норма 14,1+0,4, Р<0,001), так и у женщин (24,0+0,7, норма 13,1+0,4, Р<0,001). При этом все больные выявляли только интрапунитивный (т. е. самонаказывающий) тип реагирования на стресс с самообвинением и направленностью враждебности на себя. Показатель интрапунитивности в обеих группах в 2 раза превышал норму (18,2+1,4 у мужчин при норме 8,3+0,9, Р<0,001; 17,7+0,6 у женщин при норме 8,6+0,2, Р<0,001), а направленность враждебности на себя превышала нормативные показатели в 10 раз у женщин и в 27 раз у мужчин.

Считается, что именно интрапунитивность и направленность враждебности на себя вкупе с соматизацией аффекта способствуют фиксации и хронификации психосоматического расстройства.

В клинической картине заболевания, как уже указывалось, первый приступ ларингоспазма с удушьем и последующей дисфагией возникал в стрессогенной ситуации на фоне депрессии. Согласно концепции И. Т. Курцина, депрессия может быть первым этапом собственно психосоматической патологии. Появление второго и последующих приступов возникало также в ситуации сильного стресса, но уже по механизмам тревожного (боязливого) ожидания неудачи по типу невроза ожидания.

Этот этап болезни с известной долей условности можно назвать этапом психосоматических реакций. Однако поначалу между приступами были достаточно большие светлые промежутки, в которых доминировала симптоматика депрессии. В последующем спазмы пищевода и дисфагии стали учащаться и удлиняться по времени и могли быть спровоцированы уже стрессором гораздо меньшего порядка, чем в начале болезни. Страх глотания, страх поперхнуться твердой пищей становились постоянными, а это значительно усиливало депрессию, все чаще переводя ее в разряд тревожной. Ухудшение же психического состояния, в свою очередь, еще больше усиливало дисфагию. Возникал психогенно-соматогенный [24] или, точнее, психосоматический цикл, в котором психогенный и соматогенный факторы по очереди выступали то в роли причины, то в виде следствия. Появление психосоматических циклов свидетельствовало о третьем этапе заболевания — этапе психосоматических циклов. Больные, несмотря на выраженный голод, вынуждены были ограничивать себя в еде, прибегали к особым жидкостным диетам, они значительно теряли в массе тела, что приводило к необходимости дифференцирования этой патологии с нервной анорексией.

Больные со страхом ожидали время приема пищи, заранее были уверены, что не смогут ничего проглотить, у них возникали навязчивые представления, в которых звучала тема смерти от удушья, истощения, тема собственных похорон. Другими словами, происходила генерализация фобических переживаний.

Чувство страха и фиксация на акте глотания по механизмам «порочного круга» (А. М. Свядощ) приводили к невозможности у ряда больных глотать даже жидкую пищу, а иногда и слюну. В то же время в состоянии полусна или частичного бодрствования некоторые из них могли принимать пищу относительно спокойно. Так, одна из наших больных, которая в течение всего дня не могла проглотить ни кусочка пищи, перед сном ставила на ночной столик самую разнообразную еду, которую и поглощала ночью в полусонном состоянии. При этом она сначала видела во сне, как ест приготовленное, а затем, полупроснувшись «от голода» часа в 3-4 ночи, лихорадочно все съедала. Таким образом, пищевые сновидения переходили в реальность, однако больная в это время не была в ясном сознании. Проснувшись полностью, она не могла понять, как можно было съесть столько «твердой» пищи.

Одновременно с фобическими в клинической картине так называемого первичного психосоматоза отмечались астенические симптомы (слабость, вялость, повышенная утомляемость, плохой сон, раздражительность и пр.). Эмоциональные нарушения, входившие составной частью в фобические переживания, заключались также в виде дистимии, иногда дисфории. Следует особо подчеркнуть, что депрессивные переживания были всегда связаны с психотравмирующей ситуацией и с появившимся психосоматозом (невозможностью глотать пищу).

Нарастающая слабость заставляла больных пытаться «насильно затолкнуть в себя пищу», однако результатом этого было появление тошноты и трудно переносимой рвоты. Более того, в результате насильственного самокормления и появления рвот больные стали испытывать различные неприятные ощущение в пищеводе, напоминающие сенестопатии, вероятно, физиологически обусловленные.

На этом этапе заболевания на любую неприятную ситуацию (вследствие, очевидно, снижения психосоматического иммунитета и толерантности к стрессу) больные уже отвечали не однотипными реакциями дисфагии, а часто и другими функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота и т. д.).

Другими словами, сформировавшийся первичный психосоматоз носил монотематический характер и поражал только одну систему — пищеварительную. Генерализованный ответ желудочно-кишечного тракта на стресс свидетельствовал о новом качестве патологического процесса. В то же время, вследствие снижения толерантности к стрессу, у больных начинали появляться функциональные расстройства других систем и органов. Чаще всего появлялись приступы повышения артериального давления, тахикардия, псориаз, нейродермит и другие вторичные по отношению к желудочно-кишечному тракту психосоматические реакции (т. е. вторичный психосоматоз). Последнее свидетельствовало о формировании следующего этапа психосоматического процесса — полисистемных психосоматических циклов, что значительно утяжеляло состояние больных. При этом расширялась и тематика ипохондрической фиксации, которая включала в себя патологическую переработку всех имеющихся расстройств, в том числе и вегетативных. В это время жизнь больного превращается в «марафон по врачебным кабинетам и специалистам» [22].

Корреляционный анализ на этом этапе свидетельствовал о том, что длительность заболевания положительно коррелировала с уровнем тревоги, обсессивно-фобическими переживаниями, депрессией, невротизмом и уровнем враждебности. Эти результаты в известной мере перекликаются с данными MMPI. Характерно, что кривые MMPI как у мужчин, так и у женщин были практически идентичными — отмечался пик по второй шкале (75 Т у мужчин и 73 Т у женщин), по первой (69 Т и 72 Т соответственно) и седьмой (68 Т и 66 Т), что свидетельствует о депрессии, тревоге, напряженности, ипохондрической фиксации, обсессивно-фобическом синдроме, трудностях взаимоотношений с окружающими, связанных с домашним конфликтом, чувством собственной неполноценности и склонности к самобичеваниям.

Сниженная самооценка выявлялась и по тесту самооценки. Больные должны были оценить состояние своего «здоровья», а также «счастья», «ума» и «характера» до болезни и в настоящее время. Оценка проводилась на 10-сантиметровой линии, при этом каждый сантиметр оценивался в 10%. Оказалось, что в процессе заболевания показания оценочных шкал значительно снизились (за исключением понятия «ум»). Остальные показатели снизились соответственно на 50,5 и 40% (Р<0,05).

Снижения показателей «здоровье» и «счастье» были особенно тесно связаны между собой («какое же счастье без здоровья»). Кроме того, все больные отмечали у себя значительное ухудшение характера («стал нервным, вспыхиваю по пустякам, ни с кем не уживаюсь, даже с родителями, стал конфликтным и занудным и это портит мне жизнь»). В то же время показатель «ум» практически не изменился («несмотря ни на что, не поглупел и даже окончил институт»).

Изменение характера больных выявлялось и клинически. Ранее стеснительные, нерешительные, тревожно-мнительные, ранимые больные в процессе заболевания начинали обнаруживать черты выраженной стеничности, чрезвычайной настойчивости, избирательно направленные на поиски все новых и новых медикаментозных средств, консультаций и инструментальных исследований. Эта так называемая «поисковая активность» разряжала «напряженную систему личности», что само по себе приводило к некоторой, хотя и кратковременной, дезактуализации симптоматики функциональной дисфагии, больные даже начинали лучше есть. Однако серия неуспехов после очередных консультаций или обследований (т. е. тогда, когда не находили органической причины заболевания) сопровождалась снижением напряженности «поисковой активности» или длительной ее блокировки, что и приводило к очередному обострению заболевания.

Следует отметить, что на этом этапе заболевания при сохранении патологии и отсутствии видимой помощи со стороны врачей у больных начинает формироваться канцерофобическая идея, которая и определяла их поведение и отношения с медицинским персоналом. Больные убеждены, что врачи не могут поставить точный диагноз или же скрывают, вероятно, имеющееся онкологическое заболевание. Именно из-за этого они начинают конфликтовать с врачами, пишут на них жалобы, обвиняют в низкой квалификации или умышленном сокрытии истинного диагноза. При этом квалифицированный врач может убедить таких больных в отсутствии у них рака пищевода, т. е. больные подвергаются известной коррекции.

Формирующийся в дальнейшем у этих больных ипохондрический эгоцентризм способствовал еще большему уходу в болезнь и свидетельствовал о качественном изменении личности. При сохранении тревожности и дистимического фона настроения появлялись ранее нехарактерные для больных истерические, эксплозивные и паранойяльные реакции, которые могли приводить к дезадаптации ряда пациентов. Другими словами, если ранее для этих больных был характерен пассивно-оборонительный стиль жизни и интрапунитивный тип реагирования, то в процессе заболевания у них все чаще появлялся экстрапунитивный тип реагирования в условиях созданной ими же конфликтной ситуации с направленностью враждебности вовне.

Следовательно, уже на этапе психосоматических циклов начинает формироваться психопатизация личности. Последняя выражается в чрезмерной аффективной напряженности, эмоциональной реактивности, распространяющейся на все внешние раздражители и определяющей поведение больного, его взаимоотношения с окружающей средой. Эта чрезмерная аффективная напряженность обычно способствует конфликтам, нарушает адаптацию, лишает личность ранее выработанных адекватных форм поведения [33].

Психопатоподобные расстройства становятся особенно заметными уже на третьем году болезни, где они практически доминируют в клинической картине страдания. Особенностью этого этапа является наличие критичности к своим характерологическим сдвигам, что отчетливо проявляется при психологическом обследовании (в частности, при проведении шкалы самооценки и незаконченных предложений). Свои характерологические изменения больные объясняют наличием «тяжелого», по их мнению, заболевания, которое «практически не поддается лечению». Ощущение тяжести заболевания четко прослеживается в тесте «Незаконченные предложения», где тема болезни звучит особенно пронзительно («Знаю, что глупо, но боюсь… умереть от рака. Сделала бы все, чтобы забыть… про свою болезнь. Надеюсь на… только на Бога. Моей самой главной ошибкой в жизни было… заболеть. Моим скрытым желанием в жизни является… выздоровление. Больше всего я хотела бы в жизни… поправиться»). По своей значимости и по объему тема здоровья занимает второе место в этой методике, после темы конфликтов в семье и на работе.

Таким образом, с известной долей условности в динамике функциональной дисфагии можно было выделить четыре этапа: невротической депрессии; психосоматических реакций; психосоматических циклов (моно- и полисистемных), психопатизации.

Анализируя эту патологию в динамике, можно думать о формировании аномального развития личности. Известно, что патологическое развитие — это изменение зрелой личности в направлении заострения отдельных ее свойств и приобретения новых, в том числе патологических, особенно под влиянием неблагоприятных воздействий среды [60].

При первом приближении описанная здесь динамика формирования аномального развития личности сходна с динамикой невротического развития [32], особенно если этапы психосоматических реакций и психосоматических циклов объединить в этап соматических жалоб при невротическом развитии. Однако при невротическом развитии болезнь всегда начинается с невротической депрессии, в рамках которой может быть, а может и не быть этап соматических жалоб. При этом один этап четко сменяет другой, депрессия часто мало выражена, но усиливается после этапа соматических жалоб и в дальнейшем сменяется характерологическими нарушениями. В дальнейшем при невротическом развитии личности уменьшается представленность вегетативных и сенсомоторных (т. е. соматических) нарушений и нарастает представленность аффективных и идеаторных расстройств, со временем принимающих характер патохарактерологических расстройств [31, 32, 34].

Соматические симптомы при данном развитии всегда появляются на фоне длительно текущей депрессии, которая, однако, продолжает существовать и даже усложняется на фоне соматических расстройств. Кроме того, соматическое (психосоматическое) определяет всю картину заболевания, со временем усложняясь психопатизацией. Иначе говоря, если при невротическом развитии этап соматических жалоб (если он есть) — это только этап, причем относительно кратковременный, а иногда и совсем не выявляемый, то у наших больных — стержневой, постоянно существующий синдром, который по принципу саморазвития усложняется другими соматическими симптомами. Депрессия, психосоматические реакции и циклы и психопатизация — суть единый патологический процесс, в котором происходит постоянно нарастающая соматизация неотреагированных или задержанных эмоций [32]. И даже на последнем этапе заболевания присутствуют вместе симптомы всех предыдущих этапов. В подобном случае можно говорить о психосоматическом развитии личности, весьма близком невротическому.

При функциональной дисфагии было выделено три варианта психосоматического развития личности: ипохондрический, фобический и паранойяльный. Ипохондрический вариант — больные значительно преувеличивают тяжесть своего состояния. Часто уверены, что дисфагия является симптомом онкологического заболевания желудка или пищевода, читают соответствующую медицинскую литературу, где находят подтверждение своим подозрениям. Именно эти больные много раз подвергались многочисленным медицинским обследованиям, вплоть до компьютерной томографии, тем не менее они не верили врачам, хотя и страстно ждали опровержения своим подозрениям. Любое очередное обострение дисфагии вызывало у них панику и бросало в очередной круг обследований.

Приведем клиническое наблюдение.

Таким образом, у женщины с наследственной отягощенностью, легкой травмой в родах, невропатией и тревожно-мнительным типом личности в условиях длительной психотравмирующей ситуации развилась вялая депрессия примерно с 14-15 лет. На фоне этой депрессии в 17 лет больная поперхнулась куском мяса, возник ларингоспазм. Больная не дышала около минуты. Вскоре (учитывая ее личностные особенности) у женщины возник страх повторения подобного приступа, который и повторился по механизмам невроза ожидания спустя две недели, а в дальнейшем стал привычной формой реагирования на стресс. Страх удушья привел к функциональной дисфагии. Больная не могла глотать твердую пищу, из-за этого ограничивала себя в еде. В дальнейшем на стрессовые ситуации она отвечала уже не только дисфагией, но и рвотой, тошнотой. Другими словами, у больной достаточно быстро сформировался моносистемный психосоматический цикл, а спустя некоторое время — и полисистемный (кроме поражения желудочно-кишечного тракта стали появляться приступы повышения артериального давления). Значительное похудание и страх глотания привели ее к мысли о наличии у нее рака желудка или пищевода. С этого времени посвятила свою жизнь хождениям по врачам, многократно обследовалась у онкологов, но врачам не верила и требовала все новых и новых консультаций и обследований. В процессе заболевания стала меняться по характеру — из стеснительной, робкой, нерешительной со временем превратилась в конфликтную, раздражительную особу, властно требовавшую нужных ей обследований и консультаций. Стала писать на врачей жалобы, так как последние не могли «правильно диагностировать и лечить». Нарастающая психопатизация завершала этап формирования ипохондрического варианта психосоматического развития личности.

Фобический вариант психосоматического развития личности — в клинической картине заболевания доминируют мощные фобические переживания, к которым больные относятся критически. Основная тематика фобий — страх глотания и канцерофобия. Больные также активно посещают врачей, но не столь стенично, как больные первой группы.

При возобновлении у них фобических переживаний имеющаяся критика удерживала от посещения онкологов или отоларингологов, они начинали самостоятельно лечиться травами, бессистемно принимали успокаивающие средства, охотнее шли на лечение к психотерапевтам (особенно на пике своих переживаний). При появлении вторичного психосоматоза быстро переключались на него. При этом фобическая симптоматика несколько дезактуализировалась. Для этого варианта характерно появление фобий, не связанных с пищевой тематикой (страх высоты, одиночества и т. д.).

Таким образом, больная с определенной психопатологической наследственностью (психопатия отца и депрессия брата), детской невропатией длительное время находилась в психотравмирующей ситуации и последние годы до дисфагии — в состоянии вялой депрессии. Характерно, что первые психосоматические реакции у нее выражались в виде неврогенных рвот, откровенно связанных с отвращением к мужу. В дальнейшем также на фоне психотравмирующей ситуации (конфликт со вторым мужем и самоубийство брата) у больной возник ларингоспазм, за которым последовали страх удушья от возможности попадания пищи в верхние дыхательные пути и вызванная этим страхом функциональная дисфагия. В силу особенностей личности функциональная дисфагия быстро зафиксировалась и стала привычной формой реагирования на любые неприятности. Вскоре после этого у больной появились кожный зуд, «нервный насморк», повышение артериального давления. Другими словами, происходило довольно быстрое формирование полисистемного психосоматического цикла. С течением времени появились и патохарактерологические изменения. Тем не менее ведущим в клинической картине заболевания оставался фобический синдром, который оценивался больной достаточно критично, как критично относилась она и к появившимся изменениям характера. В отличие от предыдущей больной она не докучала врачам своими частыми визитами, более того, пыталась самостоятельно лечиться настойкой валерианы. Однако, поскольку основной конфликт, приведший к заболеванию, — конфликт с мужем — сохранялся, болезнь прогрессировала, имела определенную динамику и в конце концов привела к стационарному лечению.

В этом наблюдении также отчетливо проявляются все четыре этапа психосоматического развития личности.

Паранойяльный вариант — больные убеждены в том, что они страдают раком пищевода или желудка. Эти убеждения сопровождаются внешне логичной цепью доказательств, которые соответствующим образом отражаются на их поведении. Они постоянно посещают различные медицинские учреждения, чтобы получить подтверждение поставленного самим себе диагноза, стенично добиваются все новых и новых обследований, включают в эту деятельность своих родственников и знакомых, не верят врачам, читают соответствующую медицинскую литературу, в которой находят подтверждения своим подозрениям. Не найдя помощи у врачей, обращаются к знахарям, экстрасенсам, народным целителям, колдунам, бабкам, которые в ряде случаев подтверждают наличие у больных тяжелого онкологического заболевания, требующего лечения нестандартными методами.

Эта группа пациентов имеет внешнее сходство с больными по ипохондрическому варианту, однако в отличие от них озабочена не столько излечением, сколько попытками доказать врачам свою правоту. С докторами подобные пациенты нередко конфликтуют, пишут на них жалобы, требуют лишения медицинских дипломов. Аффективная охваченность своими идеями приводит к тому, что они периодически не в состоянии критически относиться к своим высказываниям и поведению. Некоторые из этих больных занимаются самолечением по методу экстрасенсов. Особого страха перед смертью они не испытывают, так как считают, что экстрасенсорным методам лечения подвластны все заболевания, в том числе и рак. В известной степени эти больные страдают канцероманией.

Итак, больная с неблагоприятной наследственностью (алкоголизм отца), биологически неполноценной почвой (асфиксия в родах), желудочно-кишечным вариантом невропатии длительное время жила в психотравмирующей ситуации сначала в семье отца, а затем и в своей собственной. На фоне хронического конфликта с мужем у нее развилась депрессия, носившая невротический характер. На фоне вялой депрессии — страх перед мужем, который нередко прибегал к ее избиению, привел к появлению единичных психосоматических реакций в виде психогенной диареи, снижения аппетита. В дальнейшем после очередного избиения у больной возник ларингоспазм с последующей функциональной дисфагией, страхом глотания, страхом удушья. Такой фиксации несомненно способствовали особенности преморбидной личности. У больной довольно быстро сформировался моносистемный психосоматоз с генерализованной реакцией на стресс всем желудочно-кишечным трактом. Спустя непродолжительное время можно было уже говорить о полисистемном психосоматозе, когда к основной симптоматике добавилась гипертония.

Не получив ожидаемого от врачей, лечилась у экстрасенсов, травников, самостоятельно «укрепляла свое биополе». В течение болезни значительно изменилась по характеру: из робкой и нерешительной превратилась в стеничную, конфликтную, раздражительную особу, пытавшуюся доминировать и диктовать свою волю врачам. При этом она часто давала реакции раздражения с громкими рыданиями, криком и причитаниями, чему, вероятно, способствовала биологически неполноценная почва.

Таким образом, и у данной больной в динамике заболевания отчетливо прослеживаются все четыре этапа описанного выше психосоматического развития личности. В целом, однако, можно сказать, что разделение вариантов психосоматического развития личности при функциональной дисфагии весьма условно.

В клинической практике тошнота и рвота встречаются довольно часто, это симптомы многих соматических и психических заболеваний. Нередко их появление свидетельствует об утяжелении состояния и является индикатором назначения интенсивной терапии. В психиатрии рвоты как симптом могут встречаться при любом заболевании.

Выделяют, однако, тошноту и рвоту как самостоятельную патологию в рамках функциональных психических расстройств. В возникновении этой патологии основную роль отводят факторам психологического порядка, связанным с личностными особенностями или «соматизированными» переживаниями конфликтных ситуаций. Большинство исследователей рассматривают функциональную тошноту и рвоту в рамках конверсионной истерии или синдрома тревоги. Эта патология может быть результатом стресса или обусловливаться наследственными факторами.

Психоаналитически ориентированные исследователи механизмом психогенной или нервной рвоты считают сексуальную незрелость и страх гетеросексуальности. Рвота при этом выступает в качестве истерической защиты от бессознательных сексуальных желаний (поползновений). Психогенную рвоту также считают эквивалентом неотреагированного гнева. У страдающих нервной рвотой в анамнезе еще в детстве отмечались эпизоды рвоты.

Этим заболеванием обычно страдают молодые люди или люди среднего возраста, соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:5. Хотя у больных и отмечается некоторое снижение аппетита, большой потери массы тела, как правило, не бывает. Некоторые больные могут временно контролировать рвоту, т. е. отсрочить ее на некоторое время, чтобы успеть добежать до туалета. При этом пациенты не испытывают болей в животе или желудке. Временами создается впечатление, что рвоты больше беспокоят родственников больных, чем самих пациентов.

Исследователи, говоря о функциональной рвоте, указывают на отсутствие при этом сколько-нибудь выраженной органической патологии. Вероятно, поэтому длительное время существовала точка зрения о том, что психогенная рвота и тошнота — это проявление органного или системного невроза [3, 47].

Необходимо отметить, что примерно в 40% наблюдений выявлена наследственная отягощенность психосоматической патологией пищеварительной, сердечно-сосудистой и других систем. Все больные отмечают (воспоминания со слов родителей или других близких, а также данные из детской медкарты) значительные проблемы с питанием с первых дней жизни. У многих был слабый сосательный рефлекс, дети быстро насыщались, часто срыгивали, у всех был снижен аппетит. Именно поэтому физически эти дети развивались плохо, особенно в сравнении со сверстниками. Однако в психическом отношении не отставали, а многие даже опережали своих сверстников. Недостаточное питание, а то и отвращение к пище свидетельствовало о наличии у этих детей желудочно-кишечного варианта детской невропатии. Общая физическая слабость обусловливала и тяжелое протекание обычных детских инфекций. Кроме того, несомненно имелась органически неполноценная почва, о чем косвенно свидетельствует энурез у многих детей, а также симптомы укачивания и непереносимости транспорта. Невропатия и органически неполноценная почва являются большим фактором риска развития психосоматоза [21].

Как уже указывалось, дети этой группы плохо ели, отличались от сверстников своей худобой и «прозрачностью». Вследствие этого все они подвергались насильственному или полунасильственному кормлению в течение нескольких лет. У них так же, как и у будущих больных дисфагией, пища уже с детских лет ассоциировалась с насилием, наказанием. Поэтому и в будущем при волнениях отрицательные эмоции нередко активировали детские ощущения (комплексы), связанные с едой.

Явления невропатии самокупировались к 9-11 годам, но и в дальнейшем в стрессовых ситуациях отмечались единичные рвотные реакции, которые быстро проходили и не беспокоили больных. Сформировалась так называемая повышенная психосоматическая готовность. Из-за частых и длительных состояний болезненности эти дети воспитывались в обстановке гиперопеки, а при наличии каких-либо способностей — нередко и как кумиры семьи [17]. Несомненно, что частые соматические заболевания значительно ослабляли нервную систему этих детей, вызывая определенное ее перераздражение [48]. Это естественным образом отражалось на личностных особенностях обследованных. По преморбидным особенностям можно выделить две группы пациентов.

В первой преобладала тревожность, сенситивность, повышенная ранимость, выраженное стремление к избеганию конфликтов, пониженная самооценка, выраженная потребность в защите, идеализация одного из родителей, симбиотическая связь с ним, отсутствие инициативности. Такие пациенты избегали шумных компаний сверстников, старались быть на вторых ролях. У них же отмечалась склонность впадать в меланхолию. Они чаще жили миром книг, фантазий, грез, мечтаний.

У пациентов второй группы отмечались эгоцентризм, желание привлекать к себе внимание, некоторая театральность, стремление казаться, а не быть. Эти истерические черты тем не менее сочетались у них с повышенной тревожностью, ранимостью, некоторой нерешительностью. Особенности личности в количественных выражениях в сравнении с нормативными показателями представлены в табл. 3.

Тест — Черты личности — Больные — Здоровые — Р

Айзенка:

• Экстраверсия — 10,0+0,5 — 11,0+0,6 — >0,05

• Невротизм — 18,4+0,4 — 8,8+0,6 — <0,001

M.H.Q.:

• Анксиозность — 11,7+0,5 — 3,7+0,4 — <0,001

• Склонность к фобиям — 7,8+0,4 — 4,0+0,6 — <0,001

• Склонность к навязчивостям — 10,4+0,4 — 5,2+0,4 — <0,001

• Соматизация аффекта — 9,5+0,4 — 2,8+0,6 — <0,001

• Склонность к депрессии — 8,1+0,4 — 2,7+0,5 — <0,001

• Истерические черты — 6,5+0,4 — 7,9+0,2 — <0,001

Тейлор — Тревожность — 31,6+1,0 — 13 — <0,001

H.D.H.Q.:

• Враждебность — 20,0+0,8 — 13,1+0,4 — <0,001

• Интрапунитивность — 15,0+0,7 — 8,6+0,2 — <0,001

• Экстрапунитивность — 10,5+0,6 — 8,2+0,3 — <0,001

Таким образом, общая преморбидная черта этих больных — повышенная тревожность. У пациентов она превосходила нормативные показатели в 2,5 раза и составляла по Тейлор почти 32 ед. Важно отметить, что из трех составляющих тревожности у больных преобладала социальная, обусловленная положением личности в обществе. Она составляла 70% от максимально возможной, нервная и соматическая тревожность — соответственно 64 и 54%. Из этого следует, что пациентов больше беспокоят социальные последствия болезни в виде вероятно социальных ограничений, чем сама соматическая патология.

Из таблицы следует: истерические черты у всех больных были значительно ниже нормативных показателей, что подвергает сомнению истерический генез неврогенных тошнот и рвот. Обращает на себя внимание также высокая враждебность, значительно превосходящая норму. В этой связи нельзя не упомянуть точку зрения о том, что враждебность может реализоваться чисто символически через, например, рвоту или диарею [100].

Поскольку высокая анксиозность, тревожность, невротизм коррелируют с началом рвот, можно думать, что последние являются производным не истерической, а тревожно-депрессивной личности.

Очевидно, рвота приводит к разрядке «напряженной системы» и несколько облегчает состояние больного, тем более что сам акт рвоты является тривиальным методом выражения эмоций. Раз возникнув, рвота фиксируется за счет обсессивно-фобических особенностей личности и процесса соматизации тревоги.

Необходимо подчеркнуть, что перед началом заболевания больные находились в длительной психотравмирующей ситуации, продолжавшейся нередко не один год. Эта ситуация была обусловлена интерперсональными, межличностными конфликтами, ограниченными, главным образом, пределами семьи. Лишь у единичных больных конфликт локализовался в сфере производственных отношений. Это подтверждается данными индекса нестабильности брака, который в среднем у женщин составлял почти 50%. Содержание конфликта отражалось и в тесте «Незаконченные предложения». Приведем несколько примеров: «Идеалом мужчины для меня является… естественно, не мой муж. По сравнению с большинством других семей, моя семья… самая неблагополучная. Супружеская жизнь кажется мне… моим наказанием не за мои грехи. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моим скрытым желанием в жизни является… развод и новая семья. Больше всего я хотела бы в жизни… сбежать от мужа. Самое худшее, что мне пришлось совершить… это мое замужество».

Важное место в интерперсональных отношениях принадлежит также теме потери близких, тяжелые болезни детей. Приведем несколько высказываний из этого же теста: «Я всегда хотела, чтобы мой отец… был бы жив. Моя мать и я… до сих пор не можем простить себе смерть отца. Сделала бы все, чтобы… воскресить из мертвых своего ребенка. Моя семья обращается со мной, как… с потерпевшей крушение. Хотелось бы перестать бояться… за своих детей. Больше всего я хотела бы в жизни… избавить моего ребенка от детского паралича».

Сексуальные переживания также являлись одним из главных компонентов конфликта: «Если бы у меня была нормальная половая жизнь… то я ничего не хотела бы больше. Считаю, что большинство мужчин… изменяют своим женам. Моя половая жизнь… причина всех болячек. Моя половая жизнь… это не жизнь».

У мужчин индекс нестабильности брака составлял всего 10%, что свидетельствует о том, что основной конфликт находится вне семейных отношений. Конфликты у половины из них были связаны с неприятностями на работе, у другой половины — с психологической переработкой имевшейся у них импотенции или слабости эрекции.

Длительное пребывание в хронической стрессовой ситуации приводило к появлению у всех больных вялой депрессии, преимущественно выражавшейся в дистимии при относительно малой представленности идеаторного и моторного компонентов депрессивной триады. Хотя суточного колебания аффекта не было, у больных отмечались нарушение сна, симптом раннего пробуждения, значительное снижение аппетита. На вялом депрессивном фоне даже незначительная психотравмирующая ситуация могла служить триггером реактивации симптоматики невропатии. Возникновение невротической депрессии по существу было первым этапом развивающегося психосоматоза. На фоне депрессии под воздействием дополнительных стрессовых моментов появлялись эпизоды тошноты или рвоты, которые держались несколько часов и бесследно исчезали, особенно при положительном подкреплении. В дальнейшем эти эпизоды стали учащаться и удлиняться по времени и вскоре стали привычной формой реагирования на неблагоприятную ситуацию.

Корреляционный анализ показал, что начало заболевания у пациентов положительно коррелировало с анксиозностью (R = 0,87), навязчивостями (R = 0,74), соматизацией аффекта (R = 0,32), депрессией (R = 0,79), тревожностью (R = 0,7), экстраверсией (R = 0,64), невротизмом (R = 0,8). Высокая отрицательная корреляция связывает начало заболевания с такими параметрами личности, как враждебность (R = -0,7) и экстрапунитивность (R = -0,8). В то же время не выявлено статистически достоверных показателей между началом заболевания и истерическими чертами личности, что свидетельствует против устоявшейся точки зрения на рвоту как феномен сугубо истерического ряда [59]. Вероятно, следует говорить о рвоте как о симптоме не истерии, но повышенной эмотивности, ибо и концентрированная отрицательная и положительная эмоции могут вызвать эту реакцию. Так же, как и при дисфагии, у больных с функциональными тошнотами и рвотами выявлена отрицательная корреляционная связь и с индексом алекситимии (показатель ее у обследованных данной группы составил 6 ед. из 8 возможных).

Когда рвотные реакции становились привычной формой реагирования, у больных стали отмечаться и другие симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта (диарея, гастралгия и др.). Генерализация ответной реакции на стресс всем желудочно-кишечным трактом свидетельствовала о формировании моносистемного психосоматоза. При этом при снижении толерантности к стрессу больные стали давать на стресс реакции симптомами других органов и систем: сердечно-сосудистой, мочеполовой и др. В таком случае формировался уже полисистемный психосоматоз.

Следует сказать, что часто рвоте предшествовала тягостно переносимая тошнота, которая становилась своеобразным «пищевым фоном» и блокатором аппетита. При этом при попытке заставить себя есть насильно у больных возникала рвота. Иногда для купирования тошноты (которая субъективно переносилась тяжелее рвоты) они прибегали к искусственно вызываемой рвоте, после чего состояние их на некоторое время улучшалось. Тошнота и рвота не всегда были связаны с приемом пищи. Чаще они возникали натощак как реакция на какую-то очень сильную эмоцию. Когда пациенты для борьбы с тошнотой прибегали к вызыванию рвот, они теряли массу тела, иногда весьма значительно, что делало необходимым проводить дифференциальную диагностику этого состояния с нервной анорексией.

Постоянная рвотная готовность естественным образом меняла образ жизни больных. Они старались не волноваться, чтобы не спровоцировать появление рвот, по этой причине не могли посещать театры, концерты, кинотеатры, смотрели только детские телевизионные передачи. Латиноамериканские сериалы и другие сентиментальные постановки вызывали у них выраженные эмоциональные переживания, которые, как правило, закачивались рвотными реакциями. Многие пациенты оставляли работу, так как поездки в общественном транспорте вызывали у них выраженное психоэмоциональное напряжение из-за возможности появления рвоты. В отличие от чисто истерических рвоты у данных больных не могли быть отсрочены даже на короткое время. Возникал вполне обоснованный навязчивый страх рвоты. Именно из-за возможности возникновения рвот в транспорте больные перед выходом из дома сами стали искусственно вызывать рвоту, после чего могли более или менее спокойно доехать до работы. Многие пациенты сокращали прием пищи с целью снижения вероятности возникновения рвоты. Таким образом, у больных сосуществовали естественные и искусственно вызываемые рвоты, навязчивый страх появления рвот в неподходящем месте и времени. Все это сочеталось с депрессией, тревогой и сенситивными идеями отношения. Этот симптомокомплекс был подробно описан ранее и получил название вомитофобического синдрома [35].

На фоне постоянного напряженного ожидания рвот у больных стали отмечаться эпизоды повышения артериального давления, симптомы кожного зуда, тахикардии и др. Происходило, следовательно, расширение репертуара психосоматического реагирования [90] и формирование полисистемного психосоматического цикла. Другими словами, формировался уже вторичный психосоматоз. Эти данные в известной степени перекликаются с результатами обследования методикой MMPI. У женщин отмечался пик по первой (ипохондрия или соматизация тревоги) и по второй (депрессия) шкалам. Подобное отмечается, как правило, у тревожных больных.

Подъем профиля по первой шкале возникает, когда тревога больного объясняется состоянием его физического здоровья. Соматическое состояние превращается в объект тщательного изучения. Поглощенность внимания собственными соматическими процессами приводит к высокой резистентности поведения по отношению к внешним воздействиям, которую окружающие обычно описывают как несговорчивость и упрямство. Эти качества и скептицизм в отношении эффективности врачебных мероприятий весьма затрудняют терапию, особенно психотерапию. Такой пик часто бывает у тревожных личностей с легко возникающими у них тревожными реакциями с вегетативным компонентом. Выраженность пика на первой шкале отражает не только значимость для больных определенных соматических ощущений, но и появление тенденции к возникновению новых ощущений, часто пластических, распространяющихся и изменчивых. В основе представления пациента о болезни лежит потребность объяснить все увеличивающееся количество ощущений и возникающее на этой основе сверхценное отношение к своему соматическому состоянию.

Код 1,2 чаще всего наблюдается у больных с ипохондрическим развитием личности. Профиль MMPI у мужчин примерно соответствует данным, полученным в женской популяции.

У всех обследованных (независимо от пола) вследствие ипохондрической фиксации отмечалось значительное снижение самооценки. Если до заболевания они достаточно высоко оценивали свой «ум», «здоровье», «счастье» и «характер», то в процессе заболевания все эти параметры значительно снизились (самооценка «здоровья», «счастья» и «характера» снизилась на 50%, «ума» — на 10%). Следовательно, и у этой группы больных понятие «здоровье» тесно связано с понятием «счастья». Особенностью этой группы больных является снижение показателя по «уму», что субъективно оценивается ими как невозможность дальнейшего творческого роста из-за болезни и определенное забывание старых навыков и умений. Значительное изменение «характера» в худшую строну отмечали все больные, что свидетельствует о наличии у них критики к нарастающим патохарактерологическим нарушениям.

И действительно длительное течение заболевания приводило к значительным характерологическим сдвигам — появлялась конфликтная раздражительность, грубые истероподобные реакции, повышенная требовательность, прямолинейность, стеничная ипохондричность. Нередко вся жизнь таких больных превращалась в хождение по врачам, изучение специальной медицинской литературы. Как и у больных дисфагией, они длительное время подозревали у себя наличие рака желудка (что якобы и являлось причиной рвот), часто посещали онкологов, проводили многочисленные инструментальные исследования желудка. Негативные результаты этих обследований значительно облегчали состояние больных, однако очередной стресс и приступы рвоты вновь приводили к отчаянию, неверию во врачей, отказу от лечения и началу поиска очередного специалиста онколога. При этом больные значительно преувеличивали тяжесть своего заболевания, нередко даже добивались группы инвалидности. В то же время объективно их состояние не было столь драматичным: масса тела была достаточной, не было (как при нервной анорексии с рвотным синдромом) вторичных сомато-эндокринных нарушений. Не было у них и характерных для нервной анорексии дисморфофобических переживаний и дисморфоманических тенденций [23].

Описанное выше состояние было характерно для ипохондрического варианта психосоматического развития личности.

Приведем клиническое наблюдение.

У другой группы больных формировался истерический вариант психосоматического развития личности. Он характеризовался усилением истерических симптомов и типично истерических форм поведения. В процессе заболевания у пациентов нарастала капризность, эгоцентризм, эгоизм, истерические стигмы, иногда бутафорские тенденции к суицидам, одновременно с этим проявлялась чрезмерная раздражительность, истерическая конфликтность с соответствующим оформлением собственных переживаний. Необходимо отметить, что эти почти психопатические реакции сопровождались тем не менее критической оценкой и стремлением в будущем как-то предотвратить их появление. Однако появление истерической симптоматики несколько смягчало состояние депрессии, но полностью ее не исключало. Подобное же описано Н. Д. Лакосиной [33] при невротическом развитии личности. В основе этого феномена лежит реализация или отреагирование эмоций вовне, т. е. экстрапунитивный вариант выхода из ситуации фрустрации.

Приведем клиническое наблюдение.

Как уже указывалось, у 50% мужчин в основе неврогенной рвоты лежали сексуальные проблемы (главным образом, снижение потенции). Примером может служить следующее наблюдение.

Отнесение этого варианта к истерическому основано на механизмах истерического вытеснения и замещения, истерической полуамнезии этого расстройства и возможной актуализации и осознания его при перенесении в сознательное в гипнотическом состоянии.

Таким образом, длительные психогенные тошноты и рвоты являются проявлением психосоматического развития личности, в динамике которого выделено четыре этапа: этап (невротической) депрессии; этап психосоматических реакций; этап психосоматических циклов (моно- и полисистемных); этап психопатизации. По последнему этапу выделены ипохондрический (чаще) и истерический (в 3,5 раза реже) варианты психосоматического развития личности. По своей динамике и критическому отношению к характерологическим изменениям психосоматическое развитие личности сближается с невротическим.

Гастралгия наряду с неврогенными тошнотами и рвотами — это проявление так называемого синдрома раздраженного желудка. Человек чувствует острую боль в желудке, напоминающую язвенную, но возникающую только в ситуации сильного стресса. Болезненные ощущения при этом могут сопровождаться выраженной вегетативной симптоматикой с гипоталамическими включениями. Заболевание чаще отмечается у женщин в возрастном отрезке между 20 и 40 годами. Практически в каждом случае выявляется наследственная отягощенность психосоматозами, особенно у женщин, а также другими заболеваниями пищеварительной системы.

Данные о патологической наследственности следует расценивать как определенный фактор риска для обследованных больных.

У больных психогенной гастралгией с первых дней жизни выявлялись симптомы детской невропатии. В настоящее время детская невропатия квалифицируется как аномалия нервнопсихического развития, этиологически связанная либо с генетическими факторами, либо с экзогенными воздействиями во внутриутробном периоде [20]. Считается, что в ее основе лежит функциональная недостаточность вегетативной регуляции [19]. По мнению А. И. Захарова [12], в генезе невропатии важную роль могут также играть переживания матери во время беременности. Это особенно важно, если учесть, что в большинстве наблюдений внутрисемейный конфликт существовал задолго до рождения ребенка.

Патогенная роль невропатии, как уже указывалось, заключается в изменении реактивности организма и ослаблении его защитных функций. Воздействие стресса на такого ребенка всегда бывает соматотропным. Проявления невропатии типичны: снижение или отсутствие сосательного рефлекса, сниженный аппетит или полное его отсутствие, высокая готовность к тошноте и рвоте, избирательность в еде, непереносимость некоторых продуктов, диатез. Кроме того, характерна общая возбудимость, плохой сон, повышенная капризность. Все дети с детства в той или иной форме подвергались насильственному кормлению, поэтому у них, как и у страдающих дисфагиями и рвотами, пища с детства ассоциировалась с насилием и вызывала только отрицательные эмоции. Излишняя эмоциональная фиксированность на еде в дальнейшем несомненно могла реактивироваться в стрессовых условиях, сходных с пережитым в детстве. Плохой аппетит и недостаточное питание в первые годы жизни обусловливали слабость защитных сил организма, изменения его реактивности, следствием чего была серия детских заболеваний различного генеза, протекавших тяжело. Поэтому воспитание детей происходило в условиях гиперопеки и протекционизма. Ослабление признаков невропатии отмечалось в первые школьные годы, но полностью она никогда не проходила, т. е. единичные ее проявления могли отмечаться еще достаточно долго. Другими словами, отмечалась повышенная психосоматическая готовность.

Преморбидно больные этой группы однотипны. Это люди с повышенной тревожностью и неуверенностью в своих силах, ранимые и эмоциональные, но неспособные выявлять свои эмоции вовне, стеснительные и самолюбивые, с большим чувством долга и ответственности, не признающие половинчатых решений, ригидные и упрямые. В неблагоприятных условиях они быстро теряются, дают панические реакции, нуждаются в защите и протекции. В ситуации фрустрации всегда выявляют только интрапунитивный тип реагирования.

В целом для них характерен пассивно-оборонительный стиль жизни.

Личностные особенности этих больных в количественном выражении в сравнении с нормативными показателями представлены в табл. 4.

Тест — Черты личности — Больные — Здоровые — Р

Айзенка:

• Экстраверсия — 9,8+0,3 — 11,0+0,6 — >0,05

• Невротизм — 20,0+0,3 — 8,8+0,6 — <0,001

M.H.Q.:

• Анксиозность — 11,9+0,4 — 3,7+0,4 — <0,001

• Склонность к фобиям — 7,6+0,4 — 4,0+0,6 — <0,05

• Склонность к обсессиям — 11,0+0,4 — 5,2+0,4 — <0,001

• Соматизация аффекта — 10,1+0,5 — 2,8+0,6 — <0,001

• Склонность к депрессии — 8,3+0,4 — 2,7+0,5 — <0,001

• Истерические черты — 6,8+0,5 — 7,9+0,3 — >0,05

Тейлор — Тревожность — 32,62+1,0 — до 13 — <0,001

H.D.H.Q.:

• Враждебность — 22,0+0,8 — 13,1+0,4 — <0,001

• Интрапунитивность — 17,1+0,7 — 8,6+0,2 — <0,001

• Экстрапунитивность — 10,75+0,7 — 8,2+0,3 — <0,05

Из таблицы следует, что почти по всем обсуждаемым личностным особенностям больные гастралгией с высокой степенью достоверности отличаются от здоровых. Одной из главных характерологических особенностей является выраженная тревожность, у мужчин она составляет 31,2, у женщин — 32,65 усл. ед. Как уже указывалось, тревожность состоит из трех составляющих — соматической, нервной и социальной. Изучение этих составляющих показало, что у мужчин соматическая тревожность составляет 53% от максимально возможной, нервная — 55% и социальная — 75%. У женщин эти показатели составляли, соответственно, 61, 65 и 75%, т. е. социальный компонент позволяет говорить о тревожности как черте личности. Это и определяет относительно низкие показатели экстраверсии, низкую коммуникабельность и более низкие, чем в норме, показатели истерии.

Важным личностным компонентом больных гастралгиями является высокий уровень враждебности, почти в 2 раза превышающий норму, интрапунитивности (Р<0,001) и направленность враждебности на себя, что соответствует активности процесса соматизации аффекта. По тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предыдущего заболеванию года составлял у пациентов примерно 300 единиц, что является типичным для больных психосоматического профиля.

Анамнез свидетельствует о том, что началу заболевания предшествовала длительная психотравмирующая ситуация. Как и у других больных психосоматозами желудочно-кишечного тракта, зоной конфликтов у женщин были внутрисемейные отношения, у мужчин — чаще производственные. При этом в первом случае доминировали трудности взаимоотношений между супругами или дисгармонические отношения с другими членами семьи, а также сексуальные проблемы между супругами. Об этом, в частности, свидетельствует индекс нестабильности брака, который в группе замужних женщин составлял 53,4+3,0%. Сложные, драматические отношения между супругами особенно отчетливо проявлялись в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров. «По сравнению с большинством других семей моя семья… не семья, а плохая коммуналка. Супружеская жизнь кажется мне… каторгой. Моей самой большой ошибкой было… это идиотское замужество. Самое худшее, что мне пришлось совершить… это мой брак. Моим скрытым желанием в жизни является… мечта избавиться от свекрови. Больше всего я хотела бы в жизни… развестись с мужем, но жалко детей».

Отрицательное отношение к мужу во многом базируется на сексуальной неудовлетворенности. «Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я была бы совершенно здорова и спокойна. Считаю, что большинство мужчин… импотенты. Моя половая жизнь… совершенно меня не устраивает». У незамужних и разведенных женщин мощной психической травмой является сам факт отсутствия семьи и (учитывая пониженную самооценку) малая вероятность ее создания. «Больше всего в жизни я хотела бы… завести хорошую семью. Моим скрытым желанием является… потребность в муже и ребенке. Хотелось бы перестать бояться… остаться старой девой». У мужчин ведущим конфликтом была психотравмируюшая ситуация на работе (конфликт с начальством или сотрудниками, конфликт, обусловленный высоким уровнем притязания и невозможность его реализации, неудовлетворенность профессией, неправильная или неумелая организация труда, несоответствие занимаемой должности и т. д.). Приведем несколько примеров из теста незаконченных предложений. «Моей самой большой ошибкой был… неправильный выбор профессии. Я всегда хотел… занимать высокое положение в нашем НИИ. Больше всего я хотел бы в жизни… взаимопонимания с сотрудниками. Когда ко мне приближается мой начальник… я мысленно его четвертую. Мое начальство… сплошные свиньи в ермолках. Думаю, что достаточно способен… чтобы возглавлять отдел. Моим скрытым желанием в жизни является… желание занять место директора». Кроме того, у одной трети пациентов в качестве психотравмирующей ситуации являлось увядание половой функции. «Моя половая жизнь… — по нулям. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я был бы здоров, как бык». Именно у этих пациентов из-за сексуального конфликта индекс нестабильности брака составлял 38,6+3,6 усл.ед. У остальных 70% — всего 15%, что соответствует нормативным показателям. Еще раз подчеркнем, что основной зоной конфликтов у мужчин были производственные отношения.

Психотравмирующая ситуация у большинства больных носила не разовый, а хронический, длительный характер. Это, естественно, не исключало появление новых стрессовых воздействий, ложившихся на уже имеющуюся длительную конфликтную ситуацию. Результатом хронического стресса было развитие невротической депрессии в виде дистимии, нарушения сна, феномена раннего пробуждения, снижения аппетита, потребности в социальных контактах и развлечениях. Необходимо особо подчеркнуть, что моторный и идеаторный компоненты депрессии были практически не выражены (дисгармоническая триада депрессии, по О. П. Вертоградовой [7]). Не отмечалось также сезонного и суточного колебания аффекта. При этом в депрессии всегда звучала тема психотравмирующей ситуации. На фоне этой депрессии (которая по существу уже является первым этапом психосоматического заболевания) уже через несколько месяцев начинается реактивация симптоматики детской невропатии в виде единичных эпизодов рвоты, тошноты, дисфагии. Но ведущее место среди этой симптоматики с самого начала занимала гастралгия — ощущение боли в желудке, которая не связана с пищевым поведением, а напрямую зависит от эмоционального воздействия. Другими словами, отрицательные эмоции стрессового порядка вызывают появление боли в желудке, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, хотя чаще всего этого не бывает. У больных гастралгией этапы психосоматических реакций и психосоматических циклов практически сливаются в одно целое, при этом формирование этапа моносистемного психосоматического цикла с генерализованной реакцией всего желудочно-кишечного тракта происходит достаточно быстро.

Корреляционный анализ в группе больных гастралгиями показал четкую зависимость начала заболевания от депрессии, тревоги, обсессивно-фобических переживаний, нестабильности брака и невротизма, обусловленного психотравмирующей ситуацией в семье. Более того, эти параметры в значительной степени определяют длительность заболевания, а показатель враждебности и, в частности экстрапунитивность, свидетельствуют о нарастании психопатических особенностей характера. Данные, полученные корреляционным анализом, подтверждаются результатами обследования больных при помощи MMPI. Код больных мужчин составлял 1,2,7. Такой код чаще всего отмечается у больных с ипохондрическим развитием личности. Для пациентов характерна депрессия, затруднения в социальных контактах, тревога за свое здоровье. В соматических жалобах преломляется ощущение угрозы и недостаточности внимания со стороны окружающих, неудовлетворенная симбиотическая тенденция. Значимость этих жалоб подчеркивается их связью с жизненно важными функциями.

У женщин код MMPI составлял 2,1,3. У больных с таким профилем отмечаются жалобы на боли в эпигастральной области, склонность к ипохондрической фиксации, напряженность, подавленное настроение, тревожность.

Эти данные соответствуют результатам теста самооценки. Если до заболевания больные оценивали свое «здоровье» на 90%, «счастье» — 90%, «ум» — 60%, «характер» — 70%, то в процессе заболевания количественные оценки указанных параметров резко снизились (соответственно — 30, 20, 50 и 40%). В первом, втором и четвертом случаях разница статистически достоверна на уровне Р<0,05. И хотя ясно, что на эти результаты накладывает свой отпечаток депрессия, несомненно, что у всех больных параметр «здоровья» во время болезни стал доминировать над всеми остальными. Особенно связано со здоровьем понятие «счастье», показатель которого снизился с 90 до 20%.

Само «здоровье» сократилось с 90 до 30%.

Следовательно, все больные оценивали состояние своего здоровья как чрезвычайно тяжелое, несущее угрозу жизни. Больные также снизили оценку своего «ума». Они говорили об интеллектуальном снижении, что, по их мнению, выражалось в отсутствии творческого роста, сокращении интересов, обусловленных наличием болезни. Несомненно, что реального снижения интеллекта у больных не было, а «творческий рост» у них в это время наблюдался в сфере приобретения все новых и новых медицинских знаний, связанных со своим заболеванием. Статистически значимо снизились цифры по оценке своего «характера» (70 и 40%). Сами больные отмечают ухудшение характера в виде нарастания злобности, агрессивности, повышенной раздражительности, потери самоконтроля, «дотошности» (паранойяльности), стремлении пойти на все ради своего здоровья. Это в реальности соответствует нарастанию психопатизации, весьма характерной для психосоматического развития личности.

Появление болей в желудке, острых и продолжительных, вызывало у больных подозрение о наличии у них онкологического заболевания или, по меньшей мере, язвенной болезни. Однако многочисленные обследования, анализы и консультации в лучшем случае позволяли обнаружить у больных банальный гастрит, который хотя и может давать болевые ощущения, но значительно отличающиеся от гастралгических. В большей же части случаев гастроскопическое и рентгенологическое обследования не выявляли никакой органической патологии желудка или двенадцатиперстной кишки. Тем не менее больные, испытывая гастралгические боли, настаивали на дополнительных обследованиях, требовали все новых и новых консультаций, не верили врачам. В подавляющем большинстве, как уже указывалось, пациенты подозревали у себя злокачественную опухоль. Наличие канцерофобии сопровождалось колоссальным внутренним напряжением, тревогой. Больные с надеждой шли на очередную консультацию и, получив заверение в отсутствии у них рака, успокаивались, но лишь до следующей гастралгической боли, которая нередко возникала по механизмам невроза ожидания. Появление боли вновь актуализировало мысль о наличии тяжелого неизлечимого заболевания. Сильное эмоциональное напряжение приводило в ряде случаев вначале к кратковременному, а затем и стойкому повышению артериального давления или другим проявлениям вторичного психосоматоза (нейродермит, кожный зуд, снижение либидо, импотенция и т. д.).

Появление вторичного психосоматоза свидетельствует о формировании полисистемных психосоматических циклов, когда в патологический процесс вовлекается уже не только желудочно-кишечный тракт, но и сердечно-сосудистая, мочеполовая и другие системы. Это происходит вследствие того, что длительное течение первичного психосоматоза приводит к снижению толерантности к стрессу, в результате чего индифферентные ранее раздражители становятся для личности патогенными, что в свою очередь приводит к расширению репертуара психосоматического реагирования.

Необходимо подчеркнуть, что длительное течение заболевания заметно сказывается на характерологических особенностях больных. Постепенно они становятся излишне раздражительными, злобными, конфликтными, недоверчивыми, подозрительными, агрессивными. В ситуации фрустрации вместо обычных интрапунитивных все чаще дают экстрапунитивные реакции с направленностью враждебности уже вовне, т. е. на других, чаще всего на медицинский персонал, а еще точнее — на врачей, которые «по небрежности или незнанию» не могут обнаружить у больных онкологическое заболевание. Таким образом, формируются патохарактерологические нарушения личности (психопатизация является четвертым этапом психосоматического развития личности).

У этой группы больных формируется только один вариант психосоматического развития (клиника которого описана выше), а именно — ипохондрический. При этом, как уже указывалось, больные убеждены в наличии у них злокачественной опухоли. Утверждения эти сопровождаются цепью формально логических доказательств, ипохондрические переживания при этом полностью овладевают человеком. Поведение также определяется патологической идеей, больные постоянно посещают онкологов, рентгенологов, хирургов, проводят различные анализы и обследования. Отрицательные результаты анализов приносят им некоторое облегчение, но только до очередного приступа гастралгии. Они также погружаются в соответствующую медицинскую литературу, где, как правило, находят подтверждение своим подозрениям. Однако следует особо подчеркнуть, что, несмотря на канцерофобическую охваченность, больные проявляют определенную критику к своим переживаниям и своим личностным изменениям.

Приведем клиническое наблюдение.

Это — одна из наиболее распространенных видов психосоматической патологии. На долю этого синдрома (СРТК, синонимы: возбудимая кишка, несчастливая кишка, слизистый колит, спастическая кишка, нервная диарея, невроз толстой кишки, диссинергия кишечника и пр.) приходится 50-70% от всей функциональной патологии толстого кишечника. Заболевание поражает людей в возрасте от 15 до 60 лет, преимущественно женщин. Значительная распространенность его требует комплексного изучения, включая и психиатрическое. На модели этой патологии особенно отчетливо прослеживается влияние дистресса на деятельность желудочно-кишечного тракта. В связи с этим закономерно ставится вопрос о том, что данная патология является только «частью длительного психического заболевания». Результаты исследования показывают, что у 92% больных с синдромом СРТК имеются те или иные психические расстройства: первичная депрессия или синдром тревоги.

В классическом проявлении синдром включает в себя выраженную психогенно обусловленную боль в толстой кишке, неоднократную диарею, несколько снимающую боль в кишечнике, и психогенный запор. Соответственно, выделяют диарейный, болевой или запорный варианты этой патологии, а также различные их комбинации. Так, абдоминальная боль встречается в 85-90% случаях СРТК, диарея — в 75-90%, причем последняя расценивается как разрешение конфликта на бессознательном уровне. Эти симптомы особенно выражены в дневное время и в ситуации психического напряжения или стресса. Весьма редко они возникают ночью.

Больные жалуются на боли в разных отделах толстой кишки, хотя более типична локализация их в левой подвздошной области, они могут наблюдаться в эпигастрии, в боковых отделах живота, в области левого и правого подреберья. Обычно боль появляется или интенсивность ее нарастает в связи с усилением перистальтики толстой кишки, т. е. во время приема пищи, перед дефекацией, при физическом и нервном перенапряжении. В период обострения болезни пациенты могут плохо переносить жиры, алкогольные напитки, некоторые овощи и фрукты, образующие при их усвоении выраженное газообразование. У женщин этот синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Дебют заболевания в 90% падает на возраст до 40 лет у мужчин и до 30 лет у женщин. Диарейный и диарейно-болевой варианты СРТК выявляются почти у 94% больных. На долю запорного варианта приходится всего около 6%. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта и других систем составляет примерно 70%. Это свидетельствует о том, что тенденция к психосоматическому реагированию, очевидно, передается по наследству.

У всех больных, как правило, уже с первых дней жизни выявляются признаки детской невропатии в виде желудочно-кишечного ее варианта (снижение сосательного рефлекса, снижение или полное отсутствие аппетита, легкость возникновения тошноты и рвоты, а также диареи и отказа от еды). Этих детей также с первых дней кормили насильственно. Поэтому и у них пища с детства ассоциировалась с насилием и вызывала лишь негативные эмоции. Вследствие пониженного аппетита больные росли ослабленными, много и часто болели простудными заболеваниями, большую часть времени проводили дома в тепличных условиях. Соматические заболевания приводили к различным ограничениям, особенно это касалось пребывания на свежем воздухе и занятий физическими упражнениями.

Состояние невропатии купировалось у всех детей к восьми- и девятилетнему возрасту, однако эпизодические реакции со стороны желудочно-кишечного тракта сохранялись и в дальнейшем проявлялись единичными реакциями на пике эмоционального напряжения (например, перед экзаменами).

Преморбидные личностные особенности больных с СРТК всегда привлекали внимание исследователей, поскольку рассматривались как факторы предрасположения или факторы риска. Будущие пациенты еще до болезни оценивались как сверхдобросовестные, весьма пунктуальные, обязательные лица, достигающие в своей профессии определенных высот. Это крайне опрятные люди с утрированными понятиями о личной гигиене, высокими требованиями к себе. Они известные моралисты, не идущие на компромиссы даже ради явной выгоды. Их отличают выраженная гиперсенситивность, тревожность, крайняя ранимость вплоть до параноидной подозрительности к своим обидчикам. Для них также характерно неумение вербализовать свои проблемы — алекситимия, т. е. обедненная фантазиями жизнь с утилитарным мышлением, стремлением постоянно избегать конфликты, ограничением вербализации эмоций. Известно, что алекситимия наследуется как фактор предрасположенности к развитию психосоматических заболеваний.

Собственно СРТК возникает в большинстве наблюдений после сильной психической травмы (психосоциальный стресс у больных, согласно DSM-III-R (1987), чаще соответствовал кодам 5 и 6, т. е. был выраженным или чрезвычайно выраженным; значительно реже он кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности) и быстро закрепляется вследствие особенностей личности этих больных. По так называемому тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предшествовавшего заболеванию года достигал у больных 300 ед., что, кстати говоря, типично для больных психосоматического профиля. Следует отметить, что до острого стресса все больные находились длительное время в состоянии хронического стресса, и острый стресс, очевидно, сыграл роль «последней капли».

Зоной конфликтов у женщин являются чаще всего внутрисемейные отношения (смерть близкого человека, уход из семьи мужа, супружеская измена, тяжелое заболевание ребенка или другого члена семьи, сексуальные проблемы и конфликтные отношения со свекровью). Хронический стресс развивается на фоне длительных бытовых микроконфликтов с мужем.

У мужчин психотравмирующая ситуация чаще всего объясняется сексуальной несостоятельностью в виде снижения потенции и либидо и психологической переработкой этого (по принципу бегства в болезнь как вариант психологической защиты). Кроме того, у половины пациентов конфликт локализуется в нарушенных отношениях на работе (конфликт с начальством, сотрудниками, собственная несостоятельность при явно завышенной самооценке).

Наличие конфликтной ситуации демонстрируют психологические тесты. Так, индекс нестабильности брака у замужних женщин варьирует от 30 до 96%, составляя в среднем 57%. Особенно отчетливо тема внутрисемейного конфликта у женщин выявляется в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров: «По сравнению с другими семьями моя семья… самая несчастная. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моя наибольшая слабость заключается в том… что не могу из-за детей выгнать ненавистного мужа. Считаю, что большинство мужчин… скоты. Моя половая жизнь… оставляет желать лучшего. Самое худшее, что мне случилось совершить… это выйти замуж без любви. Будущее кажется мне… семейной каторгой. Хотелось бы мне перестать бояться… за здоровье сына. Я всегда хотела… иметь детей, а их никогда не будет. Сделала бы все, чтобы… забыть смерть сына. Моей самой большой ошибкой было… плохо устроить свою жизнь. Супружеская жизнь кажется мне… слишком тяжелой и неблагодарной ношей. Моя половая жизнь… отсутствует при живом муже».

Как уже указывалось, у мужчин зоной конфликтов часто являются сексуальные нарушения. Индекс нестабильности брака у них составляет 52%, у остальных мужчин — только 13% (Р<0,05). Приведем примеры из теста незаконченных предложений: «Моя половая жизнь… — на нулях. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… в моей семье воцарился бы мир». Конфликты на работе так проявляются в этом же тесте: «Мое начальство… сплошные невежды и бездари. Хотелось бы мне перестать беспокоиться… о ситуации на работе. Я думаю, что способен… заменить начальника цеха. Люди, с которыми я работаю… меня раздражают из-за тупости и неумения. Если бы я занимал руководящий пост… то покончил бы со всеми безобразиями на нашем предприятии. Когда ко мне приближается мой начальник… мне хочется сказать ему, что он круглый дурак и идиот».

Результатом психотравмирующей ситуации становится развитие реактивной (невротической) депрессии у всех больных. Выраженность ее бывает различной, но в депрессивной триаде ведущим является дистимический компонент, в то время как идеаторный и особенно двигательный выражены значительно слабее (так называемая дисгармоническая депрессивная триада, по О. П. Вертоградовой). У больных значительно снижается «витальная жизнерадостность» — витальный энергетический тонус. В депрессии постоянно звучит тема психотравмирующей ситуации. Длительность депрессии составляет около шести месяцев. Она выражается в снижении настроения, ограничении социальных контактов, ухудшении аппетита, феномене раннего пробуждения, нарушении формулы сна. Несмотря на некоторую затрудненность и замедленность темпа мышления, все больные продолжают работать или учиться, а появляющиеся неуспехи объясняют конфликтной ситуацией и отсутствием отдыха.

Следует отметить, что в самом начале депрессивного этапа болезни не происходит соматизации аффекта (т. е. превращения психологического в соматическое), так как депрессивный аффект достаточной напряженности отсутствует. На этом депрессивном фоне все больные, как правило, переносят обострение рутинной психотравмирующей ситуации в несколько большем объеме. Только после этого начинает реактивироваться симптоматика детской невропатии. Главным симптомом заболевания становятся боли в области толстого кишечника, поносы или запоры. Как уже указывалось, такие проявления отмечались у больных и раньше в особых стрессовых ситуациях (например, перед экзаменом), но тогда они были кратковременными и редкими.

На депрессивном фоне они возникали поначалу также в виде единичных реакций, но затем быстро учащались. Период психосоматических реакций и психосоматических циклов можно разделить весьма условно. К боли в кишечнике, поносу и другим проявлениям СРТК быстро присоединялись другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты, гастралгия). Моносистемный психосоматический цикл на фоне депрессии длительное время был изолированным. Корреляционный анализ показал, что, когда появились психосоматические реакции, больные уже находились в выраженном невротическом состоянии. Именно поэтому начало заболевания у пациентов положительно коррелировало с анксиозностью (R = 0,48), обсессиями (R = 0,34), соматизацией аффекта (R = 0,39), депрессией (R = 0,4), тревожностью (R = 0,36), невротизмом (R = 0,39), интрапунитивностью (R = 0,36) и индексом нестабильности брака (R = 0,52). Начало заболевания и вариант СРТК находились в отрицательной корреляционной связи (R = -0,32), это значит: чем раньше начинается заболевание, тем вероятнее появление поноса и поноса с болью; чем позже возникает заболевание, тем вероятнее появление запорного варианта СРТК. Другими словами, молодые пациенты отвечают на стрессовую ситуацию поносом или поносом с болью, а более пожилые — запором.

Статистический анализ свидетельствует также о том, что в самом начале заболевания у больных преобладал пассивно-оборонительный стиль поведения с интрапунитивным (т. е. самонаказывающим) реагированием в условиях фрустрации. Следует отметить, что вариант СРТК (болевой, диарейный, запорный, смешанный) определялся многими факторами, выявленными при помощи корреляционного анализа. Он положительно коррелировал с анксиозностью (R = 0,8), фобиями (R = 0,36), обсессиями (R = 0,39), тревожностью (R = 0,47), экстраверсией (R = 0,4), враждебностью (R = 0,34) и экстрапунитивностью (R = 0,36). Отрицательно вариант СРТК коррелировал с длительностью заболевания (R = -0,7), это свидетельствует о том, что болевой и диарейный варианты протекают менее длительно, чем запорные. Кроме того, отмечена отрицательная корреляционная связь с уровнем образования (R = -0,6): лица с высшим образованием часто дают диарейный вариант, а со средним — запорный. Отрицательные корреляции также связывают вариант СРТК и индекс нестабильности брака, т. е. чем выраженнее семейный конфликт, тем чаще отмечается диарея в чистом виде или с болевым синдромом.

Во многом вариант этого синдрома определяется и преморбидными особенностями. Качественная клиническая характеристика преморбида дана выше. Количественный анализ личности (табл. 5) проведен уже в состоянии заболевания, поэтому трудно сказать, преморбидная это личность или уже измененная болезнью.

Тест — Черты личности — Больные — Здоровые — Р

Айзенка:

• Экстраверсия — 10,0+0,42 — 11,0+0,6 — >0,05

• Невротизм — 20,0+0,43 — 8,8+0,6 — <0,001

M.H.Q.:

• Анксиозность — 12,4+0,36 — 3,7+0,4 — <0,001

• Склонность к фобиям — 8,5+0,15 — 4,0+0,6 — <0,001

• Склонность к навязчивостям — 10,1+0,42 — 5,2+0,4 — <0,001

• Соматизация аффекта — 10,4+0,48 — 2,8+0,6 — <0,001

• Склонность к депрессии — 8,2+0,45 — 2,7+0,5 — <0,001

• Истерия — 6,2+0,48 — 7,9+0,2 — <0,05

Тейлор — Тревожность — 34,9+0,9 — до 13 — <0,001

H.D.H.Q.:

• Враждебность — 22,2+0,93 — 13,1+0,4 — <0,001

• Интрапунитивность — 17,8+0,58 — 8,6+0,2 — <0,001

• Экстрапунитивность — 11,3+0,67 — 8,2+0,3 — <0,05

Таким образом, личностные показатели больных (за исключением экстраверсии) значительно отличаются от нормативных. Особо следует остановиться на том, что индекс истерии у больных ниже, чем в норме. Это согласуется с данными об алекситимии психосоматических больных.

Ведущей личностной особенностью больных СРТК является тревожность, определяемая как методикой Тейлор, так и M.H.Q. В первом случае тревожность составляет 34,9 ед. у женщин и 33,14 — у мужчин (при норме до 13 ед., Р<0,001). У женщин социальная тревожность достигает 74% от максимально возможной, нервная — 73%, соматическая — 60%. Тревога (анксиозность) по M.H.Q. равняется 12,4 ед., т. е. 77,5% от максимально возможной. У мужчин социальная тревожность составляет 81,5% от максимально возможной, невротическая — 66,2%, соматическая — 54%. Тревога по M.H.Q. — 11,28 ед., т. е. 74% от максимально возможной. У больных, следовательно, преобладает социальный аспект тревожности. Кроме того, для них характерна склонность к обсессивно-фобическому реагированию. Показатель фобии у женщин равняется 8,5 ед., что составляет 54% от максимально возможного, у мужчин — 7,9, или 50%. Навязчивости у женщин — 10,1 ед. (64%), у мужчин — 10,3 (64,4%). Характерная черта этих больных — склонность к депрессии: у женщин — 8,2 ед., 51% от максимально возможной, у мужчин — 7,2, 45%. Особое значение имеет такая особенность личности, как склонность к соматизации аффекта: у мужчин — 9,0 ед. (56%), у женщин — 10,4 (65%). Эти данные объясняют преобладание женщин среди больных СРТК, ибо у них процесс соматизации аффекта, т. е. превращение психологического в соматическое осуществляется на 11% интенсивнее, чем у мужчин.

Следует обратить внимание на низкие (по сравнению с нормой) показатели истерии у женщин — 6,2 ед. (39% от максимально возможного). Низкие показатели истерии свидетельствуют о неспособности больных к самовыражению и положительно коррелируют с алекситимическими чертами. Снижение истерических черт относительно усиливает обсессивно-фобическое и депрессивное реагирование этих больных. Заслуживает особого внимания и такая личностная особенность, как враждебность и особенно направленность враждебности. Значимым является то, что в начале заболевания враждебность у всех больных была направлена на себя. Это качество в совокупности с интрапунитивностью и соматизацией аффекта способствует хронификации психосоматического процесса. У больных также были снижены показатели экстраверсии, что свидетельствует об относительном повышении интраверсии (хотя по сравнению с нормой эти показатели не достигают степени статистической достоверности).

Известно, что корреляционная связь устанавливает лишь линейную зависимость одного признака от другого. При помощи нелинейного регрессионного анализа (метод аппроксимаций) была сделана попытка построить графики взаимоотношений ряда клинических и психологических признаков. Использовалась задача GRAF с вычислением коэффициента аппроксимирующего полинома с точностью представления 1,7%. Ни в одном случае линейная зависимость между двумя разными параметрами не выявлена. Так, в паре «возраст—тревога» оказалось, что при СРТК максимальная тревога держится лишь до 30 лет. В паре «возраст—фобии» показатель фобий возрастает в возрасте до 28 лет и после 50 лет. В паре «возраст—обсессии» навязчивости имеют тенденцию к нарастанию только в возрасте до 33 лет. В паре «возраст—соматизация аффекта» наиболее уязвимый возраст соматизации аффекта, а значит и развития психосоматических заболеваний, до 40 лет. В паре «возраст—депрессия» пик депрессии отмечается до 25 и после 50 лет. В паре «возраст—невротизм» высшие проявления невротизма отмечались в самом начале заболевания, по мере соматизации аффекта показатель невротизма постепенно снижается, достигая минимума в 54-60 лет. Но и минимальные показатели невротизма примерно в 2 раза превышают нормативные. Приведенные выше данные суммированы в табл. 6.

Пары признаков: Возраст максимальной выраженности симптома

Возраст—тревога: до 30 лет

Возраст—фобии: до 28 и после 50 лет

Возраст—обсессии: до 33 лет

Возраст—соматизация аффекта: до 40 лет

Возраст—депрессия: до 25 и после 50 лет

Возраст—невротизм: до 25 лет

В паре «депрессия—тревога» оба показателя вначале повышаются линейно, пока тревога не достигает 9 ед., после чего тревога продолжает расти, а депрессия остается на уровне 7 ед. И только когда тревога достигала 14 ед., депрессия вновь начинала возрастать. В паре «депрессия—навязчивости» депрессия возрастает, когда показатель навязчивостей превышает 7 ед. В паре «депрессия—фобии» депрессия относительно фобий увеличивается только тогда, когда показатель фобий находится в пределах 7-12 ед. В паре «депрессия—соматизация аффекта» соматизация начинает возрастать при превышении показателя депрессии в 7 ед.

Данные по соотношению депрессии с другими симптомами представлены в табл. 7.

Пары признаков: Депрессия возрастает

Депрессия—возраст: До 25 и после 50 лет

Депрессия—тревога: При тревоге до 9 и больше 14 ед.

Депрессия—обсессии: При обсессии больше 7 ед.

Депрессия—фобии: При фобиях в 7-12 ед.

Депрессия—соматизация: При соматизации больше 7 ед.

Депрессия—невротизм: Линейно при возрастании невротизма

Поскольку в формировании психосоматической патологии большое значение имеет фактор соматизации аффекта, были рассмотрены соотношения этого параметра с другими симптомами СРТК (табл. 8).

Пары признаков: Рост соматизации

Соматизация—возраст: До 35-40 лет

Соматизация—тревога: При тревоге больше 12 ед.

Соматизация—депрессия: При депрессии больше 7 ед.

Соматизация—фобии: При фобии в пределах 4-15 ед.

Соматизация—обсессии: При обсессии больше 7 ед.

Соматизация—невротизм: При любом значении невротизма

Соотношение тревоги и других симптомов СРТК представлены в табл. 9.

Пары признаков: Тревога растет

Тревога—возраст: До 30 лет

Тревога—депрессия: При депрессии больше 4 ед.

Тревога—фобии: При фобии больше 6 ед.

Тревога—обсессии: При обсессии больше 6 ед.

Тревога—соматизация: При соматизации больше 9 ед.

Тревога—невротизм: При невротизме больше 11 ед.

Таким образом, этот метод позволяет уточнить данные корреляционного анализа и вычислить величину риска одного симптома относительно другого.

Как уже указывалось, моносистемные психосоматические циклы при СРТК формировались достаточно быстро. Поэтому в клинической картине заболевания, кроме собственно симптомов СРТК, появлялись симптомы поражения верхней части желудочно-кишечного тракта. Эпизодически на фоне поносов, болей или запоров возникали тошнота, рвота, элементы дисфагии, анорексия. Другими словами, поражался весь желудочнокишечный тракт. С интенсификацией поражения желудочно-кишечного тракта начиналась психологическая переработка имеющегося заболевания и формирование модели внутренней картины болезни с выработкой соответствующего варианта отношения к болезни.

Именно в этот период больные обращаются к интернистам по поводу, главным образом, поносов и рвот. Как правило, вскоре они попадают в инфекционные отделения больницы с подозрением на дизентерию. Тщательное стационарное обследование позволяет быстро отвергнуть этот диагноз, при этом органическая патология у больных не выявляется. Однако продолжающиеся поносы и нарастающее снижение массы тела заставляют их вновь и вновь обращаться к врачам. У больных формируется реакция утрированного или гиперболизированного отношения к болезни [26] с ригидным, педантичным выполнением всех назначений и предписаний врачей, активным и постоянным поиском новейших лекарственных средств, «солидных консультаций». Болезнь становится как бы своеобразным мерилом отношения к жизни, ибо деятельность больных в дальнейшем носит характер «щажения организма». Длительное и безуспешное лечение у интернистов нередко приводит к мысли о наличии онкологического заболевания кишечника. Эти опасения сопровождаются страхом, тревогой, паническими состояниями, усилением депрессии.

Эмоциональное напряжение, сопровождаемое канцерофобию, приводит к появлению психосоматических реакций других систем, в первую очередь сердечно-сосудистой (повышению артериального давления, тахикардии, кардиалгии и т. д.). Другими словами, формируется вторичный (по отношению к желудочно-кишечному тракту) психосоматоз, в основе которого лежит развитие полисистемных психосоматических циклов. Расширение психосоматического репертуара [90] обусловлено не только снижением порога толерантности к стрессу, но и продолжающейся соматизацией аффекта.

С появлением полисистемных психосоматических циклов, как уже указывалось, в патологический процесс включаются симптомы других систем. Кроме вышеперечисленного, больные жалуются на головокружение, чувство онемения в конечностях, повышенную потливость, головные боли по типу мигрени, снижение потенции у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин. Довольно часто поражается и кожная система в виде нейродермита, псориаза, сильного кожного зуда. Массивность психосоматического реагирования вызывает ощущение катастрофического разрушения организма и еще более усиливает канцерофобические переживания. Больные госпитализируются в терапевтические стационары, однако и там, несмотря на самые современные инструментальные методы исследования, никакой органической патологии выявить не удается. Только в этом случае с учетом «общей нервозности» больные направляются к психотерапевту (психиатру).

Следует отметить, что больные с известной критикой относятся к своим канцерофобическим переживаниям. Их состояние временно улучшается, когда они идут на новое обследование или на лечение к новому для них врачу. У пациентов одновременно проявляется выраженная готовность верить в отсутствие рака и опасение в его наличии. Этот внутренний конфликт еще более усиливает депрессию, с одной стороны, и ее соматизацию — с другой.

В целом психическое состояние на этапе психосоматических циклов характеризуют выраженная эмоциональная напряженность, тревога, подавленность, мнительность, плаксивость, канцерофобии и иные навязчивости ипохондрического содержания, страх смерти. Типичны также раздражительная слабость, бессонница, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, анорексия, трудности концентрации внимания, субъективное ощущение потери памяти. Кроме канцерофобии, в процессе заболевания появлялись страх приема некоторых видов пищи, опасение не удержать кишечные газы, навязчивое стремление опорожнения кишечника перед выходом из дома, страх поноса при отсутствии туалета.

Пониженная самооценка этих больных особенно отчетливо проявляется в тесте самооценки. Известно, что самооценка является динамическим образованием, она существенно меняется в онтогенезе при изменении жизненных условий, а также при самой разнообразной психической и соматической патологии [13]. Так, женщины до заболевания оценивали свое «здоровье» в 90%, «счастье» в 90%, «ум» — в 50%, «характер» — в 70%. В процессе заболевания оценка этих параметров резко снизилась: «здоровье» — 10% (снижение на 80%), связанное с состоянием здоровья понятие «счастье» — 5% (снижение на 85%). Снижение по «уму» (на 20%) больные объясняли тем, что в процессе заболевания остановились в творческом росте, забыли многое из ранее полученного. Критическое отношение выявляли пациенты к изменению характера («стали более раздражительными и конфликтными»), что свидетельствует о нарастании у них явлений психопатизации.

Хроническое течение СРТК приводило к выработке определенных социальных ограничений, больные переставали посещать театры, концерты, библиотеки, кинотеатры, не пользовались метро, избегали людных мест, старались ездить только по тем маршрутам, где были общественные туалеты. Со временем у многих из них потребность в социальных контактах ограничивалась главным образом телефонным общением. Формировалась отчетливая социально-психологическая позиция тяжело больного человека.

По мере развития заболевания все более отчетливыми становились и характерологические нарушения. Больные становились мелочно-придирчивыми, озлобленными, часто давали гневливо-эксплозивные реакции (особенно по отношению к родственникам и медицинскому персоналу). Они были постоянно озабочены состоянием своего здоровья, прислушивались к своим ощущениям, активно разыскивали и прорабатывали соответствующую литературу, стенично посещали онкологов, рентгенологов, гастроэнтерологов, убеждая последних в наличии у них рака, но с надеждой принимали квалифицированные, по их мнению, разубеждения. Однако очередное обострение заболевания вновь бросало их в пучину сомнений, и они начинали очередной раунд обращений к врачам. В результате формировался отчетливый ипохондрический вариант психосоматического развития личности.

Необходимо подчеркнуть, что нарастание характерологических расстройств изменяло и стиль поведения больных в условиях фрустрации — он все чаще становился экстрапунитивным, когда враждебность направлена на окружающих (чаще всего, как уже указывалось, на родственников и врачей).

Таким образом, у больных с преобладанием тревожных черт характера и интрапунитивного реагирования в стрессовой ситуации, а также невропатии, отмеченной в детстве, на фоне психической травматизации происходит реактивация симптомов невропатии, которые быстро фиксируются и становятся привычным стилем поведения, что приводит к развитию СРТК. В процессе динамики СРТК можно выделить четыре этапа: депрессия (невротическая), психосоматические реакции, психосоматические циклы и этап психопатизации. При СРТК формируется только ипохондрический вариант психосоматического развития личности. Этот вариант близок так называемому вторичному развитию.

Приведем клиническое наблюдение.

Таким образом, в данном случае четко прослеживаются все этапы описанного выше ипохондрического варианта психосоматического развития личности. Особенностью его является соматизированная выраженность депрессивной симптоматики (импотенция), которая сама по себе послужила мощным психотравмирующим моментом. Произошло суммирование первичной психотравмирующей ситуации (конфликт родителей и жены и неспособность его осознанного решения) и ее последствий. Особенность состояла также в «смещении» конфликта только на себя, что и привело к некоторой консолидации конфликтующих сторон. Уход в болезнь, таким образом, способствовал восстановлению мира и согласия в семье больного.