Гид по мужскому здоровью от врача-уролога

Глава 2. Пенис – простой, но сложный инструмент

В мире не существует двух одинаковых пенисов. Этот хитроумный орган может выглядеть очень по-разному у разных мужчин. А если мы сравним человека с другими видами животных, эти отличия станут еще заметнее. Однако у любого пениса, принадлежит ли он человеку, мыши или шимпанзе, есть общая функция. Пенис – это пусковая установка для сперматозоидов. Он отвечает за то, чтобы из шести-восьми десятков миллионов сперматозоидов, выделяющихся при эякуляции, как можно большее количество достигло женской матки. Пенис нужен нам для размножения.

Кроме того, при помощи пениса происходит мочеиспускание, хотя для этого процесса он необязателен. Если бы его единственной функцией было выведение мочи из организма, у мужчин, как и у женщин, мог быть лишь короткий мочеиспускательный канал с отверстием где-нибудь на теле.

С помощью ультразвука с 16-й недели беременности можно определить пол плода. Почему не раньше? Дело в том, что внешние половые органы формируются только примерно на 17-й неделе. До этого точно установить пол ребенка трудно, если не сказать невозможно.

Примерно до двух месяцев беременности плод действительно двуполый. Где-то на седьмой неделе начинается экспрессия генов: наш наследственный материал, ДНК, делится на 46 хромосом, которые в свою очередь делятся на 23 пары. Одна из этих пар – половые хромосомы, они бывают двух вариантов – XX или XY. Именно эти гены определяют наш пол: XX – женский, XY – мужской.

На седьмой неделе беременности активируется один из генов Y-хромосомы, который стимулирует производство определенного белка (SRY). Как только этот ген преобразовался, у плода начинают формироваться яички, и среди первых в них образуются клетки Сертоли (позже они будут играть важную роль в производстве сперматозоидов). А пока первостепенная задача – формирование еще одного вида клеток, клеток Лейдига. Они жизненно необходимы для развития мужчины как до рождения, так и после, поскольку отвечают за производство мужского гормона – тестостерона. Как только в теле плода появится тестостерон, начнется развитие внешних мужских половых органов, и в течение следующих дней у плода появятся пенис и мошонка.

Снаружи человеческий пенис – довольно скучный орган. С ним, конечно, можно делать много веселого, но сама его форма не слишком-то привлекательна.

Если вкратце, пенис состоит из тела, головки и крайней плоти. Это хорошо видно снаружи. Однако пенису есть чем похвастаться, так что давайте заглянем внутрь и узнаем, чем! Если мы разрежем пенис поперек ровно пополам (не делайте это дома!), то увидим, что внутри он состоит из четырех основных частей.

Пенис в продольном и в поперечном разрезе

Первыми вы увидите две большие цилиндрические подушечки, идущие по всей длине пениса. Они называются corpus cavernosa – кавернозные, или пещеристые, тела. Под ними располагается corpus spongiosum, непарное губчатое тело, через которое проходит уретра, более известная как мочеиспускательный канал.

Именно два пещеристых тела отвечают за мужскую эрекцию. Словно губки, они состоят из сотни связанных между собой дырочек, которые называются синусы. Вокруг кавернозных тел мы найдем крепкую оболочку под названием Bucks fascie, которая покрывает их по всей длине. Под фасцией Бака находится еще одна плотная оболочка, tunica albiginea, которая обхватывает оба кавернозных тела.

Без этих оболочек эрегированный пенис был бы больше похож на яблоко, чем на банан. В главе про эрекцию подробнее рассмотрим, как именно оболочки определяют форму эрегированного члена.

Поперечный разрез пениса, показывающий его расположение по отношению к другим органам таза

Наружный край пениса, образованный расширяющимся концом его губчатого тела Corpus spongiosum, превращается в glans penis – головку члена. Благодаря форме головку часто сравнивают с грибом, но латинское слово glans обозначает желудь. Даже при сильной эрекции головка пениса сохраняет мягкую структуру для амортизации толчков при слишком активных сексуальных действиях. То есть головка – это своеобразная подушка безопасности, защищающая остальную часть пениса от повреждений.

На верхушке головки располагается отверстие мочеиспускательного канала, meatus urethra. Обычно оно представляет собой небольшую вертикальную щель, но у некоторых мужчин может иметь округлую форму. Наружное отверстие мочеиспускательного канала может сместиться ниже и оказаться вовсе не на головке, а в различных местах ствола пениса. Эта врожденная аномалия анатомического строения называется гипоспадия и встречается у троих из тысячи мальчиков. Иногда при гипоспадии отверстие мочеиспускательного канала находится в нижней части головки пениса, близко к нормальному расположению, но также может оказаться и с противоположной стороны, ближе к корню пениса. Это не опасно, но неудобно, поэтому такие анатомические особенности обычно корректируют хирургически. В большинстве случаев после операции удается приблизиться к нормальному расположению и функционированию отверстия.

Ободок, выступающий вокруг головки, называется corona glandis, то есть венчик или венец. Эта область, как правило, немного темнее остальной части головки и обладает повышенной чувствительностью, что важно для эякуляции.

Между головкой и телом пениса есть сужение – венечная борозда, sulcus coronarius. Такое же название имеет и борозда на поверхности сердца.

Учитывая основную функцию полового члена, нет ничего удивительного в том, что он содержит большое количество нервных окончаний. От шести до восьми тысяч нервных волокон связывают головку пениса с мозговым центром, отвечающим за наслаждение, а значит, это один из самых чувствительных к прикосновению участков тела. Именно стимуляция головки приводит мужчину к оргазму и эякуляции. Большинство нервных окончаний находятся на венчике и в нижней части головки – там, где к ней прикреплена крайняя плоть. Маленькие нервы в пенисе собираются в большой дорсальный нерв, который проходит вдоль верхней стороны пениса к тазу. Здесь он встречается с другими нервами, и вместе они образуют половой нерв, уходящий далее в позвоночник. По этому же пути у женщин идут импульсы от клитора, что лишний раз доказывает нам: изначально органы мужчин и женщин имеют похожее строение.

ВЫНОСЛИВЫЙ, НО ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ

Коже на головке пениса приходится нелегко. Она многое может вытерпеть, но и у нее бывают травмы. Многие мальчики и мужчины всех возрастов жалуются на высыпания, покраснение, жжение или болезненность головки. В большинстве подобных случаев причина заключается в поверхностном воспалении кожи. Такое воспаление получило название баланит, хотя это слово лучше подошло бы заболеванию другого полового органа мужчин[4]. Баланит встречается часто и обычно быстро проходит сам. Однако у некоторых мужчин он может вызвать большие проблемы – слишком долго не проходит или же возникают постоянные рецидивы. Тому есть много причин – от чисто механического раздражения до заражения бактериями и грибками. Вероятность развития баланита возрастает, если мужчина долгое время пренебрегает гигиеной. Большинство мужчин тщательно моют пенис и ухаживают за ним, но не стоит забывать: чрезмерная гигиена может сделать пенис более уязвимым. Кожа на половом члене тонкая и нежная, вот почему важно заботиться о механизмах ее защиты.

Когда рождается мальчик, головка его пениса закрыта крайней плотью, препуцием. Это кожная складка, первостепенная функция которой – защита тонкой чувствительной кожи головки пениса от механических повреждений и раздражений.

Внутренняя сторона крайней плоти имеет еще одну функцию: ее слизистая оболочка предохраняет кожу головки от пересыхания.

Некоторые ученые считают крайнюю плоть рудиментарным органом, то есть таким, у которого была какая-то функция в более раннем периоде эволюции человека, но теперь она утрачена. В нашем теле есть несколько таких органов, например один из самых известных – слепая кишка[5]. Но насчет того, относится ли к рудиментам крайняя плоть, единого мнения пока не сложилось. Какой бы ни была функция крайней плоти сегодня, эта часть полового органа есть и у приматов, а значит, она существует у нас уже более 65 миллионов лет эволюции.

Крайняя плоть, как и остальные мужские половые органы, начинает формироваться на седьмой неделе беременности. У девочек тоже есть подобный участок кожи, прикрывающий и защищающий клитор. Все мальчики рождаются с крайней плотью, закрывающей головку члена. Бывает, что она даже свисает с головки, и это абсолютно нормальное состояние, урологи часто называют ее «хоботком».

Есть все основания полагать, что исторически длинная крайняя плоть у мужчины считалась преимуществом. Древние греки, с присущим им интересом к эстетике тела, доходили до того, что объявляли больными мужчин, у которых не было крайней плоти или лишь едва закрывала головку. Такое состояние называли lipodermos и лечили разными способами, например растапливали смесь черного перца, пчелиного воска, телячьего жира и смолы и поливали этим крайнюю плоть. Эффективность, правда, была сомнительной. Более результативным кажется действие различных методов по растягиванию крайней плоти, которые они изобрели. На древних кувшинах, мозаиках и фресках встречались изображения мужчин с пенисом, крепко привязанным за крайнюю плоть к животу с помощью тонкого кожаного шнурка. Такой шнурок назывался кинодесмой, и некоторые специалисты утверждают, что его использовали исключительно для растяжения крайней плоти, ведь ее длина давала высокий статус. Но, вероятнее всего, основной функций кинодесмы было просто скрыть головку.

На первый взгляд кажется, что крайняя плоть просто свисает с головки члена. Однако с внутренней стороны она надежно прикреплена к головке с помощью уздечки frenulum (такая же складка кожи есть и под языком и называется frenulum linguae, уздечка языка). Именно на этом участке пениса расположено больше всего нервных окончаний, в связи с чем уздечка играет важную роль при сексуальной стимуляции. Поэтому при процедуре обрезания нужно быть очень внимательным с этой частью головки.

Уздечка может создать некоторые проблемы, ведь в этой части полового органа есть и трение, и натяжение. Она расположена в довольно уязвимом месте, и хотя кожа уздечки довольно крепкая и износоустойчивая, ее все равно можно повредить. Это зрелище может напугать любого, ведь пенис оснащен множеством вен, так что травма уздечки – весьма кровавая картина. Но запомните – это неопасное повреждение, истечь кровью от него невозможно. Иногда достаточно положить компресс на эту область, чтобы в течение нескольких минут кровотечение остановилось. Такая травма может случиться с любым мужчиной во время полового акта или мастурбации, но в реальности она настолько редка, что постоянно бояться нет повода.

И все же некоторые мужчины больше других подвержены риску повреждения, обычно это обладатели короткой уздечки. Такое строение называется frenulum breve, и оно значительно увеличивает риск разрыва. Иногда уздечка такая короткая, что головка эрегированного пениса сильно загибается, и это может привести к проблемам во время полового акта. Впрочем, хирург легко такое исправит, разрезав и снова сшив уздечку специальным образом, отчего она удлинится. Такая операция называется пластика уздечки и выполняется под местной анестезией примерно за 15 минут. Зачастую для лечения достаточно и самостоятельного разрыва уздечки: она срастается сама, при этом удлиняясь. Тем не менее советовать такое лечение я все же не буду.

НАЧИНКА КРАЙНЕЙ ПЛОТИ

Описание пениса будет неполным, если не упомянуть смегму. Это слово произошло от древнегреческого и означает «мыло», но в народе ее называют творожком. Многие морщатся при упоминании смегмы, но ее наличие абсолютно естественно как у мужчин, так и у женщин. Мужская смегма состоит из секрета желез, расположенных на внутренней стороне крайней плоти и на головке члена, а также мертвых клеток кожи и жировых веществ. Одна из функций смегмы – не давать головке пересыхать. Также есть теория, что смегма облегчает соитие, уменьшая трение. Но эта функция актуальна скорее для некоторых видов млекопитающих: большинство из них не уделяют времени предварительным ласкам, отчего сухость в начале полового акта может быть ощутимой. У женщин смегма располагается вокруг клитора. Ее состав и внешний вид похож на мужской, только выделяется ее меньше.

Смегма выделяется на протяжении всей жизни человека, но до пубертата в достаточно скромном количестве. Поэтому юноши нередко переживают, неожиданно обнаружив у себя под крайней плотью белесое вещество, и боятся, что это может быть признаком какой-либо болезни.

ШАПКУ ДОЛОЙ?

Крайняя плоть – хороший пример того, что не все определяется размером. Этот маленький кусочек кожи вызывает горячие споры. Причина шумихи в том, что во многих культурах принято удалять крайнюю плоть сразу после рождения.

Обрезание называют самым древним хирургическим вмешательством, этой процедуре более пятнадцати тысяч лет. Первые изображения обрезания можно найти в гробницах Древнего Египта, там это было весьма распространенной практикой.

Причины обрезания маленькой шапочки пениса, вероятно, различаются в разных культурах: кто-то делал это из стремления к чистоте, другие же – чтобы обесчестить побежденного врага.

Вне зависимости от исторических причин, эта процедура жива и процветает по сей день. Около трети мужского населения планеты обрезаны, но предпосылки к этому, как и прежде, различны. Наверное, самый известный взгляд на крайнюю плоть представляет иудаизм. Всех еврейских мальчиков обрезают на восьмой день после рождения. Религиозное обоснование этому мы найдем в еврейской Библии – Танахе. В первой книге Моисея, в главе 17, Авраам пообещал господу следовать его завету, согласно которому сам Авраам и все его потомки должны быть обрезаны.

Мусульмане также повсеместно практикуют обряд обрезания. Эта традиция основывается на той же самой главе Танаха. Правда, условия обрезания в исламе несколько мягче, и удаление крайней плоти ассоциируется скорее с чистотой, как и вся религия. Обрезание не упоминается в Коране, и четких правил, когда его нужно выполнить, в исламе тоже нет, но, как правило, мальчиков обрезают до достижения ими 15 лет.

В других культурах обрезание также практикуется исключительно из соображений гигиены. До недавнего времени шестерых из десяти новорожденных американских мальчиков выписывали из роддома без крайней плоти. В последние годы это количество уменьшилось.

Разногласия по поводу такой маленькой, но богатой традициями операции возникают в основном из-за того, что ее проводят детям. Тело ребенка изменяют так, что восстановить первозданный вид уже невозможно, а мнения самого ребенка никто не спрашивает. Многие считают, что это противоречит всем этическим и медицинским принципам. Во многих странах требуют запретить обрезание малолетних на законодательном уровне. С другой стороны стоят сторонники обрезания, которые рассматривают его как важную составляющую свободы вероисповедания. Эта книга – не место для дебатов, но чисто медицинскую сторону обрезания нам стоит рассмотреть. И сторонники, и противники обрезания строят свою аргументацию именно на этом аспекте: противники отмечают возможные осложнения, а сторонники находят преимущества для здоровья.

Удаление крайней плоти имеет некоторые преимущества. Многие исследования доказали, что у обрезанных мужчин меньше шансов заразиться ВИЧ. То же самое касается некоторых венерических заболеваний. Также обрезанные мужчины реже болеют раком пениса, но этот вид рака сам по себе настолько редкий, что здесь сложно делать какие-то выводы.

И все же нужно взвесить все «за» и «против». Эта небольшая операция редко приводит к осложнениям, однако они случаются. Совсем недавно, в 2012 году, в Осло умер мальчик после обрезания на тринадцатый день жизни. Такие случаи описаны по всему миру, но их действительно единицы. Другие редкие, но серьезные осложнения – заражение крови и гангрена головки пениса. Менее серьезные, но более частые – кровотечение и инфекции.

Часто в качестве аргумента за обрезание приводят чистоту. Но если крайнюю плоть можно отодвинуть, нет ничего сложного в том, чтобы держать ее в чистоте. Мужчинам с узкой крайней плотью это сделать труднее, и вот в таком случае имеет смысл сделать операцию.

Еще один спор касается того, в какой степени обрезание снижает сексуальное наслаждение. Здесь мнения исследователей расходятся, но в целом можно сказать, что обрезанные мужчины получают такое же удовольствие от секса, как и необрезанные.

КОГДА ШЛЕМ МАЛОВАТ

Вне зависимости от религии или культурных обычаев бывают случаи, когда крайняя плоть становится проблемой и ее приходится удалять. В основном речь идет об узости крайней плоти, такое явление называется фимоз.

Все мальчики рождаются с узкой крайней плотью, и в первые годы жизни она прикреплена к головке отдельными спайками. К школьному возрасту у большинства крайняя плоть становится мягче и освобождается, так что ее можно отодвинуть за головку пениса. У некоторых это происходит позже, и узкая крайняя плоть сохраняется до переходного возраста. Иногда она настолько узкая, что при мочеиспускании надувается, как воздушный шар.

Все это вариации нормы и изначально не требует лечения. Ни в коем случае не пытайтесь открыть головку члена у маленьких мальчиков. Есть риск, что крайняя плоть ускользнет за головку, и вернуть на место ее уже не получится. Может развиться так называемый парафимоз, когда в головке пениса снижается кровоток. Это причиняет сильную боль, и в тяжелых случаях может привести к пожизненной травме. Вместо того чтобы самим отодвигать крайнюю плоть у ребенка, предоставьте это природе. В детском возрасте головка неплохо очищается самостоятельно, так что нет необходимости отодвигать крайнюю плоть в гигиенических целях.

Однако существуют случаи, когда без хирурга и скальпеля все же не обойтись. У детей это, прежде всего, те ситуации, когда узость крайней плоти приводит к повторяющимся воспалениям и заражениям или когда это мешает мочеиспусканию. Но даже в этих случаях стараются обойтись без операции, сначала пробуют местное лечение: дважды в день крайнюю плоть смазывают сильнодействующей стероидной мазью и аккуратно оттягивают. Если через четыре недели это не приносит результата, назначают операцию.

В случае хирургического вмешательства не всегда требуется полное обрезание. У детей достаточно сделать небольшой продольный надрез вверху крайней плоти и зашить его так, чтобы головка могла открываться сама. Такая операция называется дорсальный разрез и занимает около 15 минут. Если после этого крайняя плоть вновь станет сужаться, стоит рассмотреть полное обрезание.