Почему психоз не безумие. Рекомендации для специалистов, пациентов и их родных

Безмолвная реальность сбивает с толку

Марио, когда я с ним познакомился, был замкнутым и проводил дни в полном одиночестве на чердаке в доме родителей. Он спускался только для того, чтобы поесть, но даже тогда с ним было сложно контактировать. Марио был заперт в воображаемом мире, и это мешало ему установить контакт с реальностью. Он все время разговаривал с воображаемой подругой, которая сидела у него на плече, так, что все вокруг это слышали. А вот что отвечала ему «подруга», было понятно только по выражению лица и движениям Марио. Порой я замечал, как он беззвучно шевелит губами, но было ясно, что Марио воспринимает свой шепот как голос, доносящийся извне. Как радиоспектакль, в котором, к изумлению окружающих, ставших его невольными слушателями, обе роли играет один и тот же актер.

Благодаря своему образованию, я точно определил, что происходит с Марио: у него были галлюцинации. В учебниках я много раз читал определения галлюцинаций – яркие звуковые, визуальные или чувственные переживания, у которых нет внешних источников. В случае Марио, как это часто бывает у людей, страдающих психозом, галлюцинации состояли из слов, доносящихся откуда-то извне.

Но дело было не только в этом. Слуховые галлюцинации обладают удивительным свойством. Они выталкивают на поверхность немыслимое и разрушают представление человека о том, как устроена реальность. Как и все мы, Марио тоже создавал свою уникальную историю. Но в какой-то момент повествование прервалось. Он сбился с пути. Кроме одиночества и череды спутанных диалогов в мире, утратившем логику, у него больше ничего не осталось. Мы вместе с другими специалистами по психическому здоровью организовали для Марио интенсивную программу консультаций на дому, чтобы помочь ему восстановить связь с миром. Именно так Марио и нашел истоки новой истории, частично сотканной из нитей прошлого, но устремленной в будущее. И благодаря этому смог покинуть чердак, попробовать что-то новое за стенами дома и проложить себе путь в жизни. Постепенно «подруга» исчезла навсегда.

Я в те времена еще был начинающим клиническим психологом, и Марио стал для меня учителем. Не в привычном смысле, а скорее как дзен-буддийский наставник, который говорит немного, но все становится кристально ясно. Но главное, он научил меня тому, что психотерапевт не должен бояться странных и причудливых существ, которые обитают только в воображении клиента. Страх мешает общению. Если вы хотите работать вместе, чтобы найти точки соприкосновения, важно оставить страх позади. Еще он научил меня тому, что не стоит бояться оступиться. Если вы споткнетесь, если покажете, что можете совершить ошибку, другому человеку будет проще избавиться от роли неудачника. В начале работы с Марио я действительно споткнулся, причем буквально.

Одним дождливым днем, на четвертом месяце работы с этим пациентом, я пришел к нему домой на очередное занятие. После него у меня была запланирована важная встреча, и, чтобы произвести хорошее впечатление, я надел лучший костюм. Когда я вышел из машины и быстро зашагал по заросшей мхом и очень скользкой после ливня дорожке, которая вела к дому Марио, я мысленно уже был на той встрече. Вдруг я почувствовал, как ноги медленно скользят и, как я ни пытался сохранить равновесие, растянулся на траве, забрызгав себя водой и грязью! Сидя на чердаке, Марио видел это неприятное зрелище. Когда я пытался подняться на ноги, проклиная собственную глупость, он открыл дверь и крикнул:

– С вами все в порядке?

Стоило мне переступить порог дома, он ненадолго исчез, а затем вернулся с полотенцем и сунул его мне.

– Вот, вытирайтесь.

В кои-то веки проблемы были не у него, а у кого-то рядом – у меня! Это стало важным прорывом. Многие молодые специалисты, как и я в то время, слишком серьезно относятся к роли профессионала. Они стараются казаться настоящими экспертами и навязывают пациентам свое мнение. Или что еще хуже, они мнят себя спасителями и ведут себя так, будто они с пациентом лучшие друзья. Вероятно, я пытался быть умным и незаурядным терапевтом, который непременно добьется успеха. Но, к моему изумлению, прогресса я достиг отнюдь не благодаря стараниям, а в тот момент, когда забыл про геройство, сбросил маску и внимательно прислушался к Марио.

Быть собой и внимательно прислушиваться к пациенту не так просто, как кажется. В повседневной жизни мы порой так глубоко погружаемся в себя, что пропускаем мимо ушей то, что говорят окружающие. Но если психотерапевт остается глух, он совершает большую ошибку. Независимо от образования и профессионального опыта, у всех психологов есть свои слепые зоны, о которых важно помнить. Анализ собственного поведения и установок – это важная часть работы. Во время супервизии я понял, что тайное желание быть спасителем и было моей слепой зоной. Только распознав в себе карикатуру на спасителя, я смог изжить ее из себя.

Я работал с Марио больше двадцати лет назад. С тех пор я постоянно нахожусь в академической среде; сейчас занимаю должность профессора клинической психологии и психоанализа в Гентском университете Бельгии, а также веду частную практику. Психоз остается главным направлением моей работы – как научной, так и лечебной. Главный урок, который я усвоил, заключается в том, что хороший психотерапевт должен отбросить личные мотивы и стараться уловить то, что пациент пытается выразить словами и действиями. Это может быть сложно, ведь речь бывает обрывистой, переживания пациента – далекими от реальности, а молчание – гнетущим. Порой это разочаровывает, но, если принять тот факт, что по-настоящему понять другого очень сложно, становится чуть легче. Даже сконцентрировав все внимание на проблеме человека, вы все равно что-то упустите. Только если мы признаем этот недостаток и решим, что это наша отправная точка, мы можем рассчитывать на настоящий контакт³.

Как бы там ни было, нам с Марио стало проще общаться только после того, как мы признали этот недостаток. Пусть и благодаря тому, что Марио время от времени с улыбкой вспоминал, как я растянулся в грязи у него во дворе. Мое падение позволило Марио сделать шаг навстречу. Когда наш разговор заходил в тупик, он любил вспоминать тот забавный случай, и вскоре беседа продолжалась своим чередом. Это был самый что ни на есть прогресс, потому что прежде именно в такие паузы у него начинались галлюцинации.

Связь между людьми строится на историях, которые они друг другу рассказывают. Истории о прошлом, о том, кто они и чего хотят. Марио было трудно спокойно рассказывать о своей жизни. В подростковом возрасте настал момент, когда он окончательно запутался. Марио утратил слова, которыми он мог бы описать то, что с ним происходит. Во многом причиной тому послужил синдром Дауна, от которого страдал Марио и который сильно ограничивал его речь; однако он с легкостью мог поддержать разговор на многие темы. На самом деле это произошло из-за того, что некоторые темы, затрагивающие любовь и сексуальность, были недоступны для обсуждения. И в такие минуты внутреннее напряжение, выражавшееся в галлюцинациях, подавляло Марио. Слова, которые позволяли ему связать происходящее в душе с тем, что происходит вокруг, слова, которые превратили бы рой мыслей в тему для обсуждения и открыли возможность объединиться с окружающими, – все они внезапно исчезли. Они попросту покинули его.

Одинокий Марио приспособился как мог. Мир продолжал движение, но шепот у него в голове подчинялся иному ритму, который окружающие люди не могли уловить. И в результате Марио все больше отдалялся от близких людей. Отец с матерью смотрели, как их сын все глубже увязает в водовороте иной реальности, с трудом произносит обрывки слов и растворяется в пугающем и непостижимом для них новом мире. В том числе и для Марио.

Слушая Марио, я понял, что его проблема заключается не столько в том, что он жил фантазиями, которые вышли из-под контроля. Многие из нас рано или поздно переживают нечто подобное. Когда реальность не устраивает нас, мы приукрашиваем ее, стараемся сделать более сносной или веселой. Как правило, это происходит потому, что мы отрицаем или неправильно интерпретируем аспекты, которые не вписываются в наши ожидания, и замечаем только то, что хотим замечать. В результате даже наяву мы живем в состоянии, похожем на сон, потому что искажаем реальность, подстраиваем ее под наши представления о том, как должна выглядеть жизнь.

Но Марио действовал иначе. С его точки зрения, реальность вышла из-под контроля. Это реальность, а не Марио вела себя странно. Подтверждает мою теорию подруга, которая сидела на плече у Марио и вовсе не была для него воображаемой. Напротив, она была очень даже реальной. Он видел ее и слышал. Пытался объяснить это окружающим. И самому себе. Рано или поздно все, кто страдает от психоза, сталкиваются с одной и той же проблемой: как объяснить странные переживания, которые переворачивают ваш внутренний мир с ног на голову.

Безумие – это предел человеческой свободы

Тревога – самая большая сложность в общении с человеком, у которого диагностирован психоз, и сеансы психотерапии здесь не исключение. Человек, страдающий от психоза, напуган и дезориентирован. Все его переживания мимолетны и трудны для восприятия. Но подобный опыт оказывает схожий, пусть и не такой дезориентирующий, эффект на окружающих, которым тяжело понять, что происходит. Неспособность понять часто вызывает чувство страха перед неизвестным, а также ощущение бессилия. На этом этапе люди тратят много сил на сохранение душевного спокойствия, чтобы не сдаться и не убежать: буквально или пытаясь спрятаться за бессмысленными действиями и притворяясь, будто ничего не происходит. Без душевного спокойствия невозможно наладить контакт с пациентом или стать важной частью его реальности. Если вкратце, нужно научиться быть терпеливым перед лицом собственного бессилия и тревоги. Только так возможно оставаться в контакте с тем, что делает и говорит человек во время эпизода психоза.

И тут важно упомянуть результаты исследований: по статистике, примерно 15 % населения планеты хотя бы раз переживали психоз. Иными словами, этот феномен не такой уж и редкий. Как правило, он почти не влияет на жизнь человека и не становится проблемой, требующей медицинской и/или медикаментозной помощи. Но в 3 % случаев ситуация становится настолько серьезной, что требуется помощь психиатров. Между этими крайностями серая зона, где необычные ощущения, которые не оказывают серьезного влияния на повседневную жизнь человека, могут постепенно превратиться в поистине фантастический опыт, который разрушает чувство реальности⁴.

Но как можно оставаться непоколебимым в мире, сбивающем с толку? И как подобрать ключ к другому человеку и проблеме, которая загнала его в кризис?

Психотерапевт не может лечить психоз «вслепую». Вам нужно сформировать представление. Представление о характерных элементах психотического опыта. Представление о том, что делает психоз таким невероятно человечным. Представление о том, как странные на первый взгляд речь и поведение могут послужить трамплином к творческому и неординарному ходу мысли. Чтобы понять, какой подход лучше, необходимо иметь четкое представление о том, с чего начать и куда вы двигаетесь.

Без схемы вы скоро потеряетесь в лабиринте предвзятости и предубеждений, а образ опасного и непредсказуемого психа будет маячить на горизонте. И у пугающего образа есть свои предпосылки.

В XVII и XVIII столетиях на волне эпохи Просвещения западное общество прониклось рациональным мышлением и приняло за максиму, что безумие, не имеющее под собой рациональной основы, тесно связано с животным началом. Безумие казалось самым настоящим зверем, поднявшим свою уродливую голову в толпе. Считалось, что психически больной теряет часть человечности, поскольку ее вытесняет нечто примитивное. Буйство, в которое впадали больные, казалось сродни буйству животных. А животное неспособно ни на рассуждения, ни на разговор. Как, впрочем, и безумцы. Это объясняет, почему с ними зачастую обращались так жестоко. Когда кого-то перестают считать полноценным человеком, любые бесчинства внезапно становятся приемлемыми. Остается всего шаг до полного расчеловечивания⁵.

Но бывает и наоборот. Если мы оставим предубеждения, связанные с психозом, и научимся контролировать страх, который он у нас вызывает, нам будет проще и спокойнее общаться с людьми в состоянии психоза. Следует признать, что это отнюдь не просто, ведь в обществе укоренилось представление о безумии как о чем-то порочном, уродливом и даже опасном.

Но что, если психоз – это неотъемлемая часть человеческого бытия? На первый взгляд эта мысль может показаться безумной, но это не так. Какое еще существо на свете может страдать от переживания собственной реальности так же, как человек? Что, если это не изъян человеческого сознания, а воплощение уникальных и хрупких отношений с реальностью?

Так считал французский психиатр Жак Лакан. Он рассматривал безумие как предельное переживание человеческой свободы, опыт, в котором в полном объеме проявляется человеческая способность удивляться, проявлять творческую изобретательность и действовать в нонконформистском ключе. Это и правда неудобное и сбивающее с толку ощущение, которое может ввергнуть человека в полнейшее одиночество и порождает страстную потребность в сопричастности. И в то же время оно, как ничто другое, проливает свет на то, как работает психика человека.

Или, как говорил Лакан: «Бытие человека не только невозможно понять без безумия, но оно не было бы бытием человека, если бы не несло в себе безумие как предельную форму свободы»⁶.

Прочитав это впервые (а потом перечитав еще несколько раз), я нашел высказывание Лакана одновременно интересным и интригующим. Я считаю так и по сей день. За причудливым фасадом психотического поведения скрываются люди, познавшие высшую степень свободы, но из-за этого неспособные перекинуть мостик между собой и другими.

Но правда в том, что никто на самом деле не знает, что это за основы и как выглядит мост. Мы точно можем сказать только то, что некоторым людям проще забыть неудобную правду жизни, целиком и полностью посвятив себя занятию, которое наполняет смыслом их существование. По крайней мере, мне это видится именно так. Тот, кто сражается с безумием, сражается с основой нашего человеческого естества. Поэтому в состоянии психоза человек заслуживает, чтобы его по крайней мере выслушали и, если он того пожелает, чтобы у него был compagnon de route[6], который поможет найти новые связи с реальностью.

Утверждение Лакана отражает особый взгляд на человечество. Может показаться, что в обществе, основанном на рыночной модели экономики, нетрудно найти опору в каких-то взглядах. Но это приводит к серьезным последствиям. Наши взгляды определяют (по большей части), какими для нас предстают окружающие, даже если мы отрицаем, что придерживаемся взглядов. Они требуют от нас разделять, что важно, а что – нет.

Тому, кто считает, что душевнобольные подобны животным, не составит труда принять за истину в последней инстанции, что таких людей нужно исключить из общества и содержать в тюрьмах и лечебницах. Тот, кто рассматривает психоз как биологическую дисфункцию, не сочтет нужным вкладываться в разговорную терапию. Но те, кто считает психоз проявлением человеческой природы, постараются установить и поддерживать связь с пациентом, и потратят много сил и времени в поисках новой надежды⁷.

Главная мысль, лежащая в основе концепции Лакана, заключается в том, что поведение человека нельзя полностью зафиксировать или предугадать. В какой-то степени наши действия действительно продиктованы природой, но благодаря дару речи и воображению у нас остается пространство для маневров. Разумеется, это не относится к примитивным действиям: перевариванию еды, контролю температуры тела и дыханию. Они выполняются более-менее автоматически. Но у нас остается некая доля «свободы», когда дело доходит до осознанных действий, таких как выбор одежды, напитка в ресторане, решения завести домашнее животное и так далее.

Более того, такая же свобода остается у нас и на более интимном уровне. Например, мы вольны скрывать что-то от близких, реагировать особым образом во время споров, беспокоиться о будущем. Во всех перечисленных ситуациях наши реакции не спонтанные. Мы оказываемся в зоне возможностей, где можно взвесить все за и против, использовать слова и создавать сценарии, которые определяют, как мы и окружающие будем реагировать. Другими словами, отнюдь не все поведение продиктовано инстинктами – и именно в этот момент на первый план выдвигается речь. Слова дают нам возможность общаться и рассказывать истории, фантазировать и размышлять.

Люди, которые считают себя «нормальными», получают от этих историй большую уверенность и удовлетворение. С небольшими вариациями они постоянно рассказывают себе и другим о том, что делают и почему. Они скрепляют слова с реальностью, наполняя свой мир смыслом и объяснениями. По сути, они создают у себя в сознании несколько параллельных миров. Это успокаивает, потому что людям кажется, будто у них всегда есть выбор. Тот, кто таким образом играет словами, создает себе «пищу для размышлений», которая делает возможной рефлексию. А тот, кто способен осмыслить реальность, чувствует над ней контроль. Вы свободны в мыслях. Но в то же время речь делает нас уязвимыми. Всегда есть вероятность, что мы потеряемся в собственных мыслях и запутаемся в бесконечных потоках слов и историй, и в конце концов утратим связь с реальностью, которую пытаемся описать. Иными словами, подобная свобода тоже сводит с ума, подталкивая нас в сторону психоза⁸.

Может, это не так уж и странно. Почему? Потому что даже если мы этого не осознаём, наша психологическая жизнь в своей основе немного безумна. Или, по крайней мере, лишена логики и здравого смысла. Слова не прибиты к вещам, которые они обозначают. Также и воображаемые образы не становятся частью реальности. Они лишь помогают нам создать конструкции, которые не относятся к реальности, но позволяют нам наполнить ее смыслом⁹.

Для того чтобы охарактеризовать этот сложный процесс, Лакан выделяет три регистра ментальной жизни: воображаемый, символический и реальный. Воображаемое касается визуальных представлений и идей, при помощи которых мы создаем образ мира и самих себя. Эти образы помогают осмыслить, что с нами происходит. Например, возвращаясь домой от парикмахера, я представляю, как домашние отреагируют на новую стрижку. У меня в воображении проносятся все возможные сценарии. Они помогают мне предвидеть их реакции и эмоционально настроиться в соответствии с ними. Когда это срабатывает, возникает чувство превосходства, даже если мои убеждения вызывали сомнения. По мнению Лакана, представление о себе – это шаблон для воображаемого. Самосознание младенцев обрывисто, но по мере того как мы обретаем идентичность, представление о себе становится эталоном, по которому мы судим обо всем, что с нами происходит. В то время как опыт, который соответствует нашим ожиданиям, считается очевидным, неожиданный опыт вызывает стресс и активизирует то, что Лакан назвал «тенденцией к неправильному распознаванию». «Распознавание» не относится к социальной несправедливости, а подразумевает психологическую склонность не обращать внимания и отбрасывать то, что не соответствует нашим убеждениям.

Символическое – это царство букв и цифр. Это кирпичи для культурного самовыражения, они облегчают обмен информацией с другими людьми. Символическое относится к набору языковых условностей, социальных привычек и паттернов отношений, которые люди используют для самовыражения. Это основа, которая обеспечивает предсказуемость структур опыта.

С другой стороны, Реальное указывает на опыт разрыва. Это реестр дискретностей и парадоксов, которые происходят из-за раздирающих жизнь событий внутри и вокруг нас. Представьте потерю работы, ссору с родителями или первый поцелуй. Эти события реальны, поскольку они нарушают наше душевное равновесие. С точки зрения Лакана, реальное – это основа человеческого существования. Оно подталкивает нас искать решения и пробуждает от сна, заставляя ставить под вопрос наши убеждения и то, как нам следует действовать.

Если все хорошо, эти три регистра связываются воедино, так что Символическое и Воображаемое смягчают разрушительное воздействие Реального. Этот эффект достигается, когда мы представляем потенциально разрушительные события в терминах Символических структур и выстраиваем Воображаемые значения вокруг Реального. Это смягчает разрушительные события и делает их более понятными или, по крайней мере, создает иллюзию понимания. В какой-то мере эти конструкции всегда будут казаться абсурдными, но это не мешает нам хотеть того, чтобы они были настоящими. Но можем ли мы быть уверенными в том, во что хотим верить? Нет. Убедительность конструкций связана с тем, что мы делимся ими с другими. По сути, реальность повседневной жизни в какой-то степени есть не что иное, как иллюзия – иллюзия, которой никто из нас не может избежать.

Душевная жизнь выстроена подобно фильму, пока функционирует речь

Звучит просто: при помощи слов и предложений мы создаем истории и обретаем цель и смысл существования. Если по какой-то причине этот процесс нарушается, свобода начинает подталкивать нас к краю пропасти и низвергает в бездну неопределенности, которая вызывает безумие. Ведь без слов исчезает смысл. С этой точки зрения психоз подобен кризису веры: вы больше не в силах держаться за установки реальности, которые прежде казались воплощением истины. И чтобы осознание этого окончательно не раздавило нас, человечество выработало способность щелкать переключателем, который активизирует режим безумия, именуемый психозом.

Это способ справиться с реальностью, которая перестает соответствовать здравому смыслу. Но каким бы заметным ни был этот дисбаланс, возникающее в результате безумие порождает фрагменты смысла. И это лучше, чем вообще ничего. В этом смысле психоз – это предельное переживание. Оно спонтанно возникает у тех, кто утратил веру или не может найти утешение в повседневных историях и объяснении того, зачем они живут. Когда истории лопаются, а слова распадаются, даже самые странные сценарии воплощаются в реальность, а реальность, как следствие, становится предельно странной. И внезапно человек понимает, что оказался героем триллера, в котором повседневная жизнь наполнена кошмарными и до ужаса реальными событиями.

Лопающиеся истории? Разваливающиеся слова? Триллеры? Все это может навести вас на мысли о том, как язык вообще может оказывать такое большое влияние на то, что мы воспринимаем, чувствуем и думаем. Нейропсихолог Антонио Дамасио[7] смотрит на это так: наш мозг постоянно монтирует фильм. Кадры для него приходят как изнутри нас, так и из внешнего мира¹⁰.

Мы воспринимаем внутренний мир через ощущения и эмоции. Вспомните такие телесные состояния, как возбуждение, напряжение, дискомфорт и стресс. В свою очередь, внешний мир мы воспринимаем через органы чувств. Мы наблюдаем образы глазами, звуки – ушами, вкусы – языком, а запахи – носом. Целая сеть из различных отделов мозга обрабатывает внутреннюю и внешнюю информацию, составляя из нее единое целое. Сеть, которая собирает эту информацию, обширна и тянется от глубоких отделов мозга к лобной доле, расположенной под кромкой черепа. То есть чувственные впечатления переплетаются с эмоциональными ощущениями. Восприятие и чувства существуют параллельно.

Именно так у нас в головах и рождается тот самый «прямой эфир», который мы зовем сознанием. Например, я понимаю, что в мою сторону несется пожарная машина с включенной сиреной, не только благодаря тому, что слышу громкие звуки и вижу мерцание проблесковых маячков, но и потому, что мое тело переключается в состояние повышенной готовности.

И более того, возможности воображения не ограничиваются обработкой информации от внутренних и внешних раздражителей или выстраиванием закономерностей из потока информации. В первую очередь мозг связывает кинематографические образы, которые создает, с языком. Для мозга это способ упорядочить и отфильтровать огромное количество информации, и это невероятно сложная операция. Язык формирует четкий образ мышления, который определяет восприятие реальности. Что-то притягивает наше внимание, а что-то – нет. Что-то кажется нам правдой, а что-то – ложью. Избирательность – главный критерий того, как мы организуем мир вокруг себя. Скорее всего, именно слова определяют то, что мы осознаем и чувствуем. Иными словами, дело не в том, что язык организует переживаемое нами ретроспективно. Он направляет наш опыт с самого начала и фильтрует образы соответствующим образом.

Клетки мозга без остановки сплетают буквы, слова и предложения с внутренними и внешними впечатлениями, а также обширными лингвистическими комментариями и объяснениями. Я моментально распознаю в автомобиле с громкой сиреной пожарную машину и съезжаю на обочину, чтобы она могла быстрее проехать. Контекст ситуации подсказывает, как нужно себя вести. Кроме того, есть большая вероятность того, что звук сирены всколыхнет в моем сознании ассоциации и воспоминания ситуаций, которые мне довелось пережить. Именно связь со словами и языком переводит «прямой эфир» в моем сознании в сценарий, обладающий бесконечным содержательным потенциалом.

Или, выражаясь шире и формальнее, культура соединяется с природой через язык. Как итог, язык всегда «воплощается». То есть наш человеческий способ общения отличается от того, как между собой общаются машины. Компьютеры с искусственным интеллектом способны общаться, но они не могут прочувствовать, что говорят. У людей же все иначе. Поэтому мы говорим так много, даже если нам особо нечего сказать. Так мы регулируем уровень спокойствия и возбуждения, сохраняем связь с телом и реакциями окружающих.

А потому наши взгляды на жизнь во многом основаны на языке. Он объединяет события в истории и приводит в мир множество самых разных людей, таких как вы и я. Людей, которые переживают мириады событий во времени и пространстве.

Это удивительное явление, но у нас нет возможности остановиться и проанализировать его. Задумайтесь на мгновение, что значат следующие слова: реальность разыгрывается здесь и сейчас. Однако опыт превращает ее в нечто иное, ведь сила воображения, основанная на языке, позволяет нам избежать реальности. Согласно восточной традиции, жить здесь и сейчас почти невозможно. События выстраиваются во времени при помощи слов. То, что я проживаю сейчас, вызывает к жизни воспоминания о давно ушедших днях и одновременно формирует ожидания от будущего. Это приводит нас к осознанию того, что опыт может быть поступательным. Сперва было прошлое. Теперь у нас есть настоящее. А в дальнейшем наступит будущее.

Интересно и то, что организующее действие языка на реальность не ограничивается сознанием отдельно взятого человека; это социальный процесс. Слова и истории снабжают нас кирпичиками, из которых мы выстраиваем идеи, которые приходят извне, через общение с людьми, которые принадлежат к той же языковой среде, что и мы. Лакан говорил, что для нас, людей, язык – это Другой, а Другой – это язык. Так формируется связь. Из взгляда на мир с позиции слов и мыслей, на которые ссылаются окружающие, мы чувствуем общность и осмысленность. Когда мы делимся своими идеями и рассказами, это дает нам ощущение того, что наши мысли «в порядке», а мы двигаемся в нужном направлении.

Говоря проще, язык позволяет нам отсеивать раздражители, размышлять над правилами реальности и делиться опытом с другими. Но способность к созданию нового ставит нас в уязвимое положение. Во время психоза пространство для маневра, которое дарят нам слова, рушится. Символическое утрачивает интегрирующее влияние на наши мысли, и это приводит к необычным последствиям. Эйген Блейлер[8], пионер психиатрии начала XX века, предположил, что во время психоза язык теряет способность осмыслять, отсеивать и интерпретировать мир. Как правило, слова позволяют нам установить связь между эмоциями, восприятием, мыслительным процессом и прочим. Когда же на первый план выходит психоз, объединяющая сила языка рушится, а понятный мир кажется гнетущим, искаженным и запутанным. Осмысленные слова покидают нас¹¹.

Во время разговоров и размышлений мы покрываем реальность сетью слогов. В каком-то смысле это попытка установить контроль. Во время психотического эпизода в этой сети появляются дыры, через которые реальность сбегает из «плена» мыслей и предстает в виде угрозы.

Говоря языком Лакана, в такие моменты в цепи означающего появляется брешь: сеть из слогов («означающих»), которая позволяет нам держать реальность под контролем, внезапно рассыпается. И как результат наши рассказы о реальности утрачивают всякий смысл. Структура жизни, лишенная языка и нарратива, распадается. Впечатления из внешнего мира переполняют нас, а опыт и слова рикошетом разлетаются вокруг нас. В худшем случае исчезает всякое подобие порядка, остается только полная неразбериха в голове¹².

В случае с Марио психическое расстройство затронуло лишь часть восприятия реальности. Он редко слышал свою воображаемую подругу во время наших разговоров. Но процесс распада языка может быть намного более разрушительным и ставить под угрозу самовосприятие человека. Хотя язык дает нам пространство для маневра и возможность не переводить жизнь в режим автопилота, он же ставит нас перед дилеммой: если мы вольны задавать вопросы, то как далеко можно зайти, подвергая реальность сомнению?

Лакан считал, что люди стоят перед выбором: глупость или безумие. Слабоумие (dйbilitй mentale или психическая дебильность) означает наивную веру в фантазии о реальности. И фантазии эти не освобождают человека. В таком состоянии мы не анализируем события и, как правило, используем слова, которые черпаем из чужих историй. Это помогает нам объединяться с единомышленниками, но также ведет к повторяемости.

Люди, которые размышляют и отказываются от традиционных условностей, способны выбраться из порочного круга повторений. Так они обретают свободу действовать и открывают себе путь к прозрениям. Но и эта стратегия несет в себе большие риски, потому что люди могут утратить контакт с реальностью и скатиться в безумие. И, как утверждает Лакан, в этом смысле безумие ограничивает свободу. Подвергая сомнению основы существования, вы систематически подрываете собственную стабильность, и единственный выход из такого положения – это безумие.

Вспомните таких гениев, как Георг Кантор[9], Фридрих Ницше[10] и Людвиг Витгенштейн[11]. Их скептицизм по вопросам религии, науки и культуры укоренился настолько, что без опоры на них они сошли с ума.

Почему пора отказаться от биомедицинского дискурса

Может, Марио и не был гением, но он был своего рода художником, мастером особого образа жизни. Когда мы впервые встретились, он ужасно стеснялся. Как только я заговорил с ним, он принялся нервно озираться и вскоре услышал, как воображаемая подруга зовет его и, разумеется, поначалу установить контакт было непросто. Но, несмотря на это, я заметил, что он невероятно красноречив в диалогах с «подругой». В каждой фразе скрывалось что-то остроумное.

К тому моменту, когда мы завершили терапию, остроумие стало частью его характера и поведения. Порой ему было сложно понять, как вести себя в той или иной ситуации, но такие ситуации случались все реже, и в минуты напряжения он больше не начинал говорить с воображаемой подругой. Более того, он научился прерывать неловкое молчание и вставлял глупые каламбуры в приветствия и прощания, такие как «признаюсь, обсираюсь» или «под дождем подождем».

Шутки стали его визитной карточкой. Конечно, тот случай, когда я так глупо растянулся у него перед домом, послужил отличным поводом для шуток. Сперва я даже не мог подумать, что «безумные выходки» могут стать для него разрядкой. Но вскоре я понял: безумные выходки куда интереснее, чем быть безумным.

На мой взгляд, такую манеру поведения может развить у себя каждый. Некоторые люди делают это неосознанно и сублимируют психотические переживания в творческие порывы. На самом деле люди, подверженные психозу, как правило, очень творческие¹³. Отчасти из-за того, что они в меньшей степени скованы условностями и традициями. Творческая жилка помогает установить связь с окружающими, но важно помнить, что это невозможно сделать в одиночку. Окружающие также играют важную роль в этом процессе. Чтобы помочь человеку прийти в себя после психотического эпизода, требуется окружение, готовое выслушать, вселить уверенность, дать признание и уделить время.

Вспоминая все это, я понимаю, как же нам повезло, что после унизительного падения я не совершил ошибку и не стал как можно быстрее всеми силами пытаться вернуть себе роль «эксперта». Возможно, именно этого все от меня и ждали: специалиста, который все знает и быстро во всем разберется. Но это не то, что было нужно Марио. Больше всего ему был нужен не идеальный человек, а тот, у кого были свои недостатки и кто был бы готов с ним разговаривать; кто-то, кто выслушал бы и поговорил.

Чтобы по-настоящему ощутить эффект от психотерапии или, в более широком смысле, разговора с человеком, страдающим психозом, крайне важно не только начать с осознания своих недостатков, но и изменить образ мысли. Как утверждал французский философ Мишель Фуко, дискурсивный выбор выражается в тех понятиях, которые мы используем. Он же формирует наши понятия о мире и определяет, к какой категории общества мы относим человека. Наши слова, мнения и размышления влияют на то, как мы относимся к окружающим¹⁴.

Сегодня в исследовании психоза доминирует биомедицинский дискурс. Но это вовсе не означает, что в его основе лежит какой-то прорыв. Бо́льшая часть информации, которая содержится в справочниках, статьях в прессе или на веб-сайтах, а также мнений, высказанных неспециалистами, посвящена мозгу, генетике и медикаментозному лечению. Это может показаться научным, но средства массовой информации часто делают избирательные и преувеличенные выводы из статей по биопсихиатрии¹⁵. За годы дорогостоящих биологических исследований не найден ни один физический индикатор психоза¹⁶. Нам так и не удалось обнаружить мозговую аномалию, которая присутствовала бы, скажем, у 90 % пациентов и 9 % участников контрольной группы. Не существует биомаркеров, которые можно было бы использовать в диагностике и лечении.

Точно так же, вопреки распространенному мнению, антипсихотические препараты не способны вылечить психоз. Слово «антипсихотики» может наводить на мысль о параллели с «антибиотиками». Тем не менее эти препараты не устраняют причины заболевания, а скорее снижают уровень восприятия внутренних и внешних раздражителей. Обзорные исследования показывают, что таблетки помогают только четверти пациентов с психозом. Еще примерно в половине случаев медикаментозное лечение пусть и дает некоторый эффект, но также вызывает побочные эффекты (потеря мотивации, оцепенение, беспокойство, повышенный риск развития диабета и т. д.). В оставшейся четверти случаев положительного эффекта просто нет¹⁷. Иными словами, антипсихотические препараты порой показывают хорошие результаты, но это вовсе не чудо-лекарство. Исследования, проводившиеся на протяжении двадцати лет, показали, что продолжительный прием этих препаратов может нанести вред здоровью и повысить риск повторных психотических эпизодов¹⁸.

Но при этом мы знаем, что исключительно биологический взгляд на психоз усиливает стигматизацию¹⁹. Чем больше людей верит в то, что психоз – это генетическое заболевание мозга, тем больше они верят в то, что это фатальное и необратимое состояние, которое делает людей непредсказуемыми и опасными. За последние десятилетия подобные предубеждения усилились, и это привело к социальной изоляции и жестокости по отношению к людям с серьезными психическими заболеваниями²⁰. Важно то, что подобные предположения не просто ошибочны – они несправедливы и пагубны для пациентов.

Следовательно, когда речь заходит о психозе, нужно изменить наше мышление и лексику и делать упор на субъективный опыт – на сознание, а не на мозг. Важно внимательно изучить природу психотического опыта и попытаться понять, как он организован, что выражает и как встроен в жизнь и социальный контекст пациентов. Детально изучая все это, мы меняем дискурс и образ мышления, что позволяет нам более открыто и гуманно взаимодействовать с людьми, страдающими психозом.

Психотические переживания сложны и разнообразны, а это значит, что для их описания необходим богатый словарный запас. Слов «галлюцинации», «бред» или «негативные симптомы»²¹ недостаточно. Они варьируются от отдельных психотических переживаний, при которых нарушается как самовосприятие, так и восприятие реальности, что приводит к растерянности, вплоть до явных психотических переживаний, при которых человек оказывается погребен под тревожными сигналами и посланиями, которые «поступают» извне. Чтобы по-настоящему осознать ситуацию, нам нужно попытаться понять, что чувствует человек и о чем говорят эти сигналы.

В справочниках и журналах можно найти бесчисленное множество объективирующих описаний психозов. Это означает, что психотические расстройства рассматриваются через призму внешнего наблюдателя. С этой точки зрения внимание, как правило, привлекают именно аномальные стороны психоза. Но там мы теряем связь с личной историей пациента. Здесь важно отметить, что для психоза одинаково важны как внешние проявления, так и его внутреннее наполнение. Они связаны с ассоциативным мышлением и отсылают к сложным ситуациям и событиям. Так, люди, которые слышат голоса, нашептывающие жестокие слова, часто были жертвами насилия в прошлом, а те, кто страдает от патологической ревности, часто испытывают беспокойство и страхи по поводу романтических отношений.

Психоз – это стремление к признанию, установлению связей, а также к Истине (да, с большой буквы И). Но эта такая Истина, которую бессвязно выражают в виде иного способа восприятия реальности, «искаженная» Истина с разрозненными сюжетными линиями и неортодоксальными ассоциациями, которые вряд ли вызовут отклик у человека с логическим мышлением.

Марио позволил мне сделать открытие, что обычный разговор способен изменить все. Несмотря на его серьезные умственные проблемы, связанные с синдромом Дауна, мы с ним беседовали раз в неделю на протяжении чуть больше года. Для тех, кому интересно, можно ли считать такую частоту и длительность лечения стандартными, я отвечу, что траектория лечения, как правило, очень гибкая и подстраивается под нужды и проблемы пациента. И это предполагает, что терапевт приспосабливается к стилю жизни и интересам пациента.

Порой было непросто уловить смысл того, о чем говорит Марио. Он имел привычку перескакивать с темы на тему, что усложняло беседу. Но я всегда исходил из того, что Марио есть что сказать. Постепенно он признал, что женский голос обращен к нему. Еще через какое-то время он согласился поделиться, о чем она говорит. Марио назвал ее Сью. Фразы Сью были короткими, иногда вырванными из контекста, часто агрессивными и с сексуальным подтекстом. Так, однажды, когда он играл любовную балладу одной из своих любимых исполнительниц, он внезапно услышал голос Сью. Когда я начал расспрашивать, Марио сказал, что Сью произнесла «ущипни соски». Иногда он слышал слова вроде «тупица» или приказы вроде «остановись».

Не нормализуя, но исследуя галлюцинации и разрозненные короткие высказывания, а также контекст, в которых они возникали, я понял, что ситуации, предполагающие сексуальное возбуждение и влечение к женскому телу, вызывали галлюцинации, которые Марио артикулировал. Из бесед с его родителями я также узнал, что они впервые обратили внимание на «необычное» поведение сына, когда они смотрели ситком, героинями которого были взрослые женщины. С тех пор он больше не смотрел такие сериалы.

Во время терапии я общался с Марио диалогически, учитывая его вербальные ограничения. Это вылилось в серию регулярных коротких бесед на такие темы, как музыка, пение, птицы, походы по магазинам, купание и учеба в школе. Я заметил у Марио забавную манеру подражать голосу Сью и изображать удивление и шок от услышанного. Так я пришел к выводу, что до него можно достучаться через шутки. Этот подход оказался эффективным, и через пару недель мы уже вовсю обменивались шутками. Содержание шуток позволило мне предположить, что в школе Марио испытал «настоящее» сексуальное возбуждение в отношении одноклассниц, и именно это и запустило психотический механизм.

И в конце концов, наши беседы позволили ему привести жизнь в порядок. Другими словами, психотерапия может помочь людям не сойти с ума из-за временно охватившего их безумия. Такой подход открывает возможности для будущего в тот момент, когда кажется, что жизнь разваливается на части.

Прорыв случился, когда мы обсудили, что обычно делают взрослые: это побудило его высказать мысль, что у взрослых есть работа. Серьезно восприняв это открытие, я отвел его туда, где он мог бы заниматься чем-то, похожим на работу. По окончании курса терапии он начал посещать центр дневного ухода, который специализируется на рабочих задачах, таких как упаковка коробок с шурупами. На этой работе он не только занимался осмысленным трудом, но и обзавелся «профессиональными связями» и «коллегами», которые отвлекли его от опыта неструктурированного общения с женским полом.

Во время обсуждений психоза люди часто упускают из виду специфические детали опыта и фокусируются на отдельных формах психоза, таких как шизофрения, паранойя или маниакально-депрессивный психоз. Все эти термины относятся к разным клиническим картинам. В рамках лечения они могут помочь выявить взаимосвязь между симптомами и жалобами. Однако главный их недостаток заключается в том, что они отвлекают внимание от опыта конкретного человека, контекста и заставляют нас ошибочно полагать, что эти заболевания вызваны биологическими аномалиями. Поэтому я предлагаю взглянуть на структуру психоза немного шире²².