Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Помните, к чему привело образование облака вулканического пепла над Исландией? Или последствия субстандартного ипотечного кризиса? А эпидемию коровьего бешенства? Каждый новый кризис держит нас в напряжении до тех пор, пока мы не забываем о нем и не начинаем волноваться из-за следующего. Многим из нас доводилось подолгу ожидать вылета самолета в переполненном аэропорту, в одночасье лишаться пенсионных накоплений или с опаской браться за поглощение сочного бифштекса. Когда что-то идет не так, нас уверяют, что более совершенные технологии, новые законы или усиление власти бюрократии позволят предотвратить следующий кризис. А как обезопасить себя от последствий очередного финансового кризиса? Ужесточить законодательство, чаще пользоваться услугами более квалифицированных консультантов. Какие меры защитят от терроризма? Укрепление государственной службы безопасности, применение досмотровых сканеров, еще большее ограничение индивидуальных свобод. Что может приостановить стремительный рост цен на медицинские услуги? Повышение налогов, рационализация процесса лечения, более активное использование генетических маркеров.

В этом перечне вопросов и ответов отсутствует один очень важный момент: в них не упоминаются граждане, осознающие риск. И этому есть причина.

«Человеческие существа весьма несовершенны: они ленивы, глупы, жадны и слабы», – именно так утверждал журнал Economist{1}, исходя из предпосылки, что люди, являясь иррациональными рабами своих прихотей и желаний, испытывают пагубное пристрастие к сексу, алкоголю, курению и электронным гаджетам. 20-летние водители, за рулем машин разговаривающие по мобильному телефону, забывают, что в этом случае скорость их реакции становится такой же, как у семидесятилетних. Каждый пятый американец убежден, что он принадлежит к 1 % населения с наивысшими доходами, и еще столько же американцев уверены, что они скоро попадут в эту заветную категорию. Банкиры критически оценивают способность людей инвестировать деньги, а некоторые врачи считают, что их пациенты недостаточно умны, и поэтому бессмысленно говорить им о состоянии их здоровья, так как они могут неправильно истолковать полученную информацию.

Все это наводит на мысль, что определение Homo sapiens (человек разумный) – неверное. Что-то в наших генах не сработало. Возникает впечатление, что эволюция обманула нас, предоставив людям устаревшее «мыслительное программное обеспечение», которое к тому же было еще и неправильно подключено. Короче говоря, со средним американцем что-то не так. И так же как ребенок постоянно нуждается в родителях, нашим гражданам необходимо внешнее руководство. Хотя мы и живем в начале XXI века, определенная форма патернализма остается для нас единственной жизнеспособной стратегией. Закройте двери, соберите экспертов и затем объясните людям, что им подходит лучше всего.

В этой книге вы не найдете призывов стать фаталистами{2}. Проблема заключается не в том, что отдельные люди глупы или безграмотны, а в том, что общество в целом безграмотно по отношению к рискам.

Грамотность – то есть умение читать и писать – это источник жизненной силы просвещенных граждан, живущих в демократическом обществе. Но одного умения читать и писать недостаточно. Рисковая грамотность – это базовое знание, необходимое для выживания в современном технологическом обществе. В XXI веке, когда технические инновации появляются с головокружительной быстротой, рисковая грамотность становится столь же важной, как умение читать и писать в предыдущие века. Если вы ею не владеете, вы не только можете оказаться во власти необоснованных страхов или надежд, но и поставите под угрозу и свое здоровье, и свои деньги. Возможно, кто-то решит, что основам рисковой грамотности и так уже достаточно обучают. Однако вы будете тщетно искать эту дисциплину в учебных планах большинства технических, юридических, медицинских и прочих учебных заведений. В результате большинство людей остается безграмотным в этой области.

Когда я использую общий термин осознание риска, я имею в виду не только рисковую грамотность, но также и осмысление тех ситуаций, в которых не все риски известны и могут быть рассчитаны.

Осознание риска не означает его неприятие. Без риска не будет инноваций, впрочем, как и шуток, а любые проявления смелости останутся в прошлом. Но осознание риска не означает превращение человека в бесшабашного смельчака или бейсджампера[1], отрицающего возможность приземлиться на собственный нос. Если бы представители человеческого рода не проявляли разумную предосторожность, люди давно прекратили бы свое существование.

Возможно, вы считаете, что вам не о чем беспокоиться, так как вы всегда можете проконсультироваться у экспертов. Но не все так просто. Зачастую врачи, финансовые аналитики и прочие специалисты сами не понимают все риски или не могут описать их в понятной форме. Еще хуже то, что многие специалисты вовлечены в конфликт интересов или настолько опасаются судебных тяжб, что дают клиентам такие рекомендации, которые они никогда бы не дали своим родственникам. Поэтому у вас нет иного выбора, кроме как думать своей головой.

Я хотел бы пригласить вас в мир неопределенностей и рисков, и начну с прогнозов погоды и с не самого опасного риска – риска промокнуть под дождем.

Вероятность дождя

Как-то раз на американском ТВ прозвучал такой прогноз погоды:

У большинства из нас такой прогноз вызовет улыбку{3}. Но знаете ли вы, что означает прогноз погоды, обещающий, что на следующий день вероятность дождя – 30 %? 30 % чего? Я живу в Берлине. Большинство берлинцев думает, что это значит, что дождь будет идти 30 % времени, то есть в течение примерно 7–8 часов (рис. 1.1, верхняя панель). Другие полагают, что дождь будет идти на 30 % площади региона, то есть вероятнее всего не там, где они живут (рис. 1.1, средняя панель). Большинство же нью-йоркцев воспринимает и то и другое предположение как полную чушь. Они уверены, что дождь будет идти в течение 30 % тех дней, на которые дается прогноз, то есть на следующий день, вероятнее всего, дождя не будет{4}.

Действительно ли люди так безнадежно запутались в этом вопросе? Совсем не обязательно. Отчасти в этом виноваты специалисты, которых никогда не учили, как объяснять смысл вероятности. Если бы они ясно и четко пояснили, что подразумевается под вероятностью дождя, то никакой путаницы бы не возникло. Время? Регион? Количество дней? На самом деле метеорологи имели в виду, что дождь будет идти в течение 30 % тех дней, на которые дается прогноз. А под «дождем» следует понимать любое количество выпавших осадков, превышающее некий минимальный пороговый уровень, например 0,25 мм{5}.

Предоставленные самим себе, люди интуитивно соотносят полученную информацию с тем показателем, который для них более значим, например продолжительность, место или интенсивность дождя. Более изобретательные умы могут придумать что-нибудь еще. Как сказала одна жительница Нью-Йорка: «Я знаю, что означает «вероятность дождя 30 %»: три метеоролога думают, что дождь будет, а семь – что его не будет» (рис. 1.1, нижняя панель).

Рис. 1.1. Иллюстрация различного понимания смысла высказывания «вероятность, что завтра будет дождь, составляет 30 %»

Моя точка зрения по этому вопросу заключается в следующем. Новая технология прогнозирования позволила метеорологам использовать вместо общих слов, выражающих уверенность («завтра будет дождь») или возможность («скорее всего, завтра будет дождь») числовые значения. Но повышение точности прогноза не привело к улучшению понимания реального смысла сообщения. Недоразумение по поводу понимания, что означает «вероятность дождя», фактически сохраняется с тех пор, как метеорологи впервые стали сообщать прогнозы погоды по американскому телевидению в 1965 г. И оно не ограничивается прогнозами дождя и возникает всякий раз, когда задается вероятность какого-либо единичного события, например: если вы будете принимать антидепрессант, то у вас с вероятностью 30 % возникнут сексуальные проблемы. Означает ли это, что такие проблемы появятся у 30 % людей, принявших данный препарат, или что они будут сопровождать 30 % ваших сексуальных контактов? Ответ, устраняющий эту давнюю и широко распространенную путаницу, удивительно прост:

Если бы метеорологов учили тому, как следует сообщать прогнозы населению, то вам не нужно было бы задавать подобный вопрос. Проблема находится не только в умах людей, но и в неспособности экспертов ясно выразить, что они имеют в виду.

Для многих попасть под дождь – риск небольшой, хотя для некоторых людей, например фермеров или автогонщиков, очень важно знать, будет дождь или нет, а если он возможен, то какова его вероятность. Перед стартом очередного этапа гонок «Формулы‑1» одним из наиболее обсуждаемых вопросов является прогноз погоды – правильный выбор резины имеет ключевое значение для успешного прохождения трассы. То же самое можно сказать и о планах НАСА. Прогноз погоды играет главную роль в принятии или отмене решения о старте космического челнока, как это показывает трагическая история крушения «Челленджера». Однако для большинства из нас цена вопроса сводится к неоправданному отказу от прогулки всей семьей на свежем воздухе или возможности вернуться домой с мокрыми ногами. Люди могут не предпринимать особых усилий, чтобы понять смысл выражения «вероятность дождя», просто потому, что риск для них в данном случае незначителен. Но не станем ли мы более серьезно подходить к пониманию риска, когда на карту поставлено что-то действительно важное для нас?

Страх перед приемом противозачаточных таблеток

Великобритания – страна, в которой придерживаются традиций. И традиционным для ее жителей является страх последствий, вызванных употреблением противозачаточных таблеток. С начала 1960-х гг. каждые два-три года женщины начинали бить тревогу после появления отчетов о том, что прием противозачаточных таблеток может вызывать тромбоз, то есть приводить к образованию опасных для жизни сгустков крови (тромбов) в ногах и в легких. Наиболее известный случай массовой паники связан с выпуском Британским комитетом по безопасности лекарственных средств предупреждения о том, что потребление противозачаточных таблеток третьего поколения вдвое повышает риск возникновения тромбоза – то есть на 100 %. Но насколько на самом деле возросла опасность развития этого заболевания? Напугавшая многих женщин информация содержалась в письмах, начинающихся словами «Дорогой доктор», которые были разосланы 190 тыс. врачей общей практики, фармацевтам и руководителям системы здравоохранения, и активно обсуждалась в массмедиа. Тревожный набат звучал по всей стране. Напуганные женщины перестали принимать противозачаточные таблетки, что привело к увеличению числа нежелательных беременностей и абортов{6}.

Но что стояло за цифрой, говорящей об увеличении риска на 100 %? Насколько действительно это было серьезно? Исследования, на которых основывалось это предостережение, показали, что примерно у 1 из каждых семи тысяч женщин, принимавших таблетки второго поколения, диагностировали тромбоз, и их количество увеличилось до 2 среди женщин, принимавших таблетки третьего поколения.

То есть увеличение абсолютного риска составило всего один случай на семь тысяч, в то время как относительный риск действительно вырос на 100 %. Как мы видим, в отличие от абсолютных рисков относительные риски выглядят пугающе высокими и могут вызвать большой переполох. Если бы комитет и массмедиа сообщили цифры абсолютных рисков, то немногие женщины впали бы в панику и перестали принимать таблетки. Но, похоже, об этом никто даже не подумал.

Один этот страх стал причиной 13 тыс. (!) дополнительных абортов, сделанных в следующем году в Англии и Уэльсе. Но его эффект проявлялся значительно дольше, чем один год. До возникновения паники число абортов в стране устойчиво снижалось, но затем эта тенденция сменилась на противоположную, и число абортов стало расти. Вера женщин в оральные контрацептивы была подорвана, и продажи противозачаточных таблеток резко сократились. Не все нежелательные беременности прерывались искусственно, и на каждый аборт приходилось одно незапланированное рождение ребенка. Увеличение количества абортов и рождений детей было особенно заметно среди девушек до 16 лет, именно в этой группе было отмечено дополнительно 800 случаев зачатия.

Интересно, что беременности и аборты ассоциируются с риском тромбоза, превышающим риск от приема таблеток третьего поколения. Страх перед противозачаточными таблетками причинял вред женщинам, наносил ущерб Национальной системе здравоохранения и даже вызвал снижение курсов акций компаний фармацевтической промышленности. В результате затраты Национальной системы здравоохранения на проведение абортов увеличились на 4–6 млн фунтов. Среди немногих, оказавшихся в выигрыше, были журналисты, которые вынесли эту историю на первые страницы газет.

К нежелательным беременностям и абортам нельзя относиться легкомысленно. Одна женщина рассказала мне такую историю:

Традиционное опасение последствий приема противозачаточных таблеток сохраняется и по сей день, и всегда благодаря одному и тому же трюку. Решение данной проблемы заключается не в улучшении качества таблеток или технологии абортов, а в привитии понимания степени риска молодым мужчинам и женщинам. Было бы не так трудно объяснить подросткам простое различие между относительным риском (100 %) и абсолютным риском (1 случай на 7 тыс.). В конце концов, средние показатели точных подач за игру и другая спортивная статистика хорошо известны многим, как молодым, так и старым. Однако в настоящее время журналисты преуспели в создании страхов с помощью БОЛЬШИХ чисел, от которых публика год за годом предсказуемо впадает в панику.

И вновь напоминаю простое правило:

Но не только журналисты играют на наших эмоциях с помощью цифр. Ведущие медицинские журналы, медицинские брошюры и интернет также предоставляют публике информацию в терминах относительных изменений, потому что чем больше цифры, тем сильнее привлекают внимание заголовки. В 2009 г. престижный British Medical Journal опубликовал две статьи, в которых рассматривалась связь оральных контрацептивов и тромбоза. В одной из них разъяснялся смысл абсолютных показателей, в другой же снова внимание было обращено на относительные риски, и сообщалось, что «оральные контрацептивы повышали риск венозного тромбоза в пять раз»{7}. Разумеется, возрастание риска «в пять раз» позволяло сделать заголовки более эффектными, и некоторые газеты, такие как, например, London Evening Standard, даже не удосужились привести абсолютные значения. Как правило, даже несмотря на то, что мы имеем высокотехнологичную медицину, понятная пациентам и врачам информация – явление исключительно редкое.

Предоставление объективной информации должно стать моральной обязанностью каждого редактора и стоять на повестке дня работы каждого комитета по этике и каждого департамента здравоохранения. Но в действительности все обстоит иначе. После выхода в свет моей книги «Рассчитанные риски» («Calculated Risks»), в которой объясняется, как помочь населению и врачам правильно понимать цифры, приводимые в отчетах, невролог Майк Гаццанига, который в то время был деканом одного из факультетов Дартмутского колледжа, нанес мне визит. Возмущенный тем, что многих людей одурачивают, прибегая к использованию значений относительных рисков и иных подобных данных, он пообещал предоставить экземпляр моей книги Совету по биоэтике[2] при президенте, членом которого он состоял. В конце концов, утверждал он, введение населения в заблуждение с помощью цифр и в США происходит так же часто, как и в Великобритании, и представляет собой одну из тех немногих этических проблем, решение которой известно. Другие, менее однозначные проблемы, касающиеся абортов, стволовых клеток и генетического тестирования, являются предметом бесконечных дискуссий между членами совета. Я благодарен Гаццаниге за его позицию. Однако комитет по этике не счел вопрос введения населения в заблуждение важным и никогда его не поднимал.

Если комитет по этике не защищает людей, то почему этого не делают врачи? Неожиданный ответ на этот вопрос заключается в том, что многие из них сами не знают, как сообщать людям о рисках, так как этому умению редко учат на медицинских факультетах. Нанесший такой существенный вред эффект от писем, начинающихся словами «Дорогой доктор!», показывает, что многие врачи посчитали, что эти цифры говорят об относительных рисках. И вновь это доказывает, что экспертам необходима специальная подготовка. В противном случае, когда возникнет страх, вызванный возможным побочным действием других таблеток, то и сами эксперты, и те, кто будет принимать эти таблетки, снова, как всегда, окажутся не подготовленными к такому повороту событий. Я объяснял различие между относительными и абсолютными рисками сотням журналистов, и многие из них перестали пугать публику и начали сообщать цифры абсолютных рисков – но лишь только для того, чтобы увидеть, как их редакторы нередко вновь обращаются к БОЛЬШИМ числам. Мы не всегда способны остановить тех, кто любит поиграть на наших нервах, но мы можем научиться видеть их фокусы насквозь.

Террористы наносят удар дважды

Большинство американцев хорошо помнит, где они были 11 сентября 2001 г. Изображения самолетов, врезающихся в башни-близнецы Всемирного торгового центра, прочно отпечатались в памяти. Казалось бы, что все уже сказано о той трагической атаке. В докладе Комиссии по расследованию событий 11 сентября, появившемся три года спустя, основное внимание уделялось террористической ориентации «Аль-Каиды» и дипломатическим стратегиям, правовым реформам и технологическим средствам, призванным не допустить подобных трагедий в будущем. Но одному важному фактору противодействия терроризму – гражданам, осознающим риски, – не нашлось места в этом 636-страничном докладе.

Давайте повернем стрелки часов вспять и перенесемся в декабрь 2001 г. Представьте, что вы живете в Нью-Йорке и собираетесь отправиться в Вашингтон. Вы полетите на самолете или поедете на машине?

Мы знаем, что после атаки террористов многие американцы перестали летать на самолетах. Но предпочитали ли они оставаться дома или начали больше путешествовать на машинах? Я искал ответ на этот вопрос в транспортной статистике. В первые месяцы после атаки террористов количество миль, которые американцы проезжали в своих автомобилях, значительно выросло. Увеличение было особенно заметным на автострадах, соединяющих между собой соседние штаты, на которых в первые три месяца после атаки количество машин выросло сразу на 5 %{8}. Для сравнения, в период, предшествовавший трагедии (с января по август), месячные показатели увеличения числа миль, проезжаемых на собственных машинах, были м…