Утвержден
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 декабря 2006 г. № 873
Лицевая сторона
Серия MK-I №
Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________ (фамилия, имя,отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)
имеет право на получение материнского (семейного) капитала в соответствии с Федеральным законом «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» в размере ____________ (сумма материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)
Настоящий сертификат выдан на основании решения __________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выдавшего сертификат)
от «__» ______ 20__ г. № ___ (дата и номер решения о выдаче сертификата)
Дата выдачи настоящего сертификата «__» ______ 20__ г.
Руководитель территориального органа Пенсионного фонда
М.П. Российской Федерации _________ (подпись) / ________ (расшифровка подписи)
___________ (штриховой код, содержащий сведения о владельце сертификата и сумме капитала)
Оборотная сторона
1. <*> ____________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)
2. <*> _____________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)
3. <*> _____________ (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)
<*> Заполняется территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.