Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Предисловие

Довольно часто жизнь людей, переживших хроническую психическую травму, превращается в череду непрерывных испытаний. Задачи диагностики и последующего лечения этих пациентов в значительной мере осложнены тем, что они страдают от многочисленных симптомов, связанных с самыми разными коморбидными расстройствами. Многие пациенты испытывают серьезные трудности в повседневной жизни, обусловленные интрапсихическими конфликтами и дезадаптивными стратегиями совладания. Главной причиной их страданий является мучительный опыт прошлых психотравмирующих переживаний, который преследует их в повседневной жизни. Поэтому даже в том случае, когда такой пациент пытается скрыть свое страдание за фасадом кажущегося благополучия, что является довольно распространенной стратегией, его травматический опыт всегда присутствует в пространстве терапевтических отношений, вовлекая терапевта в круги переживания отчаяния и боли. Неудивительно, что пациенты с историей хронической травмы часто меняют терапевтов, не получая при этом от терапии почти ничего. Как правило, такие пациенты считаются крайне трудными для терапии или резистентными ей.

В этой книге нам бы хотелось поделиться тем, что мы узнали и чему научились за почти 65 лет совокупного опыта коллективных усилий в области лечения и изучения случаев пациентов, страдающих от последствий травмы. Мы всегда внимательно прислушивались к нашим пациентам для того, чтобы понять сложный и необычный мир их переживаний, задача выражения которого при помощи слов была для них очень трудной и пугающей. Мы опирались на опыт практической работы, эмпирических исследований и теоретических размышлений, а также на обширную литературу по психической травме XIX – начала XX века и недавнего времени. Самые разные концепции, заимствованные из разнообразных теоретических подходов – теории научения, системного подхода, когнитивной психологии, теорий эмоций и привязанности, психодинамического направления, а также теории объектных отношений, – оказались весьма полезными в нашем поиске. Большое влияние на нас имели недавние разработки в области эволюционной психологии и психобиологии, особенно последние данные по нейроанатомии и нейрофизиологии эмоций и психобиологии травмы. В результате переработки всего этого массива данных сложилось наше понимание сути травмы как структурной диссоциации личности.

В нашей концепции мы исходим из определения термина «диссоциация», как оно было сформулировано Пьером Жане (1859–1947), французским философом, психиатром, психологом, который признан «одним из наиболее плодовитых практиков и теоретиков в области психиатрии за последние два века» (Nemiah, 1989, p. 1527). Его работы являются основополагающими для теории и лечения психиатрических расстройств, связанных с психической травмой. Структурная диссоциация представляет собой изменения в организации личности индивида, которые происходят после переживания психической травмы. Структурная диссоциация, прежде всего, характеризуется чрезмерной ригидностью и изолированностью психобиологических систем личности в отношении друг друга, что приводит к недостатку внутренней связности и согласованности личности пострадавшего индивида.

Введение термина структурная диссоциация (личности) продиктовано сложившейся ситуацией в области изучения диссоциации. Приходится признать, что в настоящее время концепция диссоциации как таковая утратила ясность и стала довольно проблематичной. Так, мы можем встретить в литературе множество совершенно разных и часто противоречивых определений диссоциации. Термин «диссоциация» используют и для обозначения отдельных симптомов, и для описания сознательной или неосознаваемой психической активности, или «процесса», а также как название одного из защитных «механизмов» психики, и этот перечень может быть продолжен. Круг симптомов, считающихся диссоциативными, сделался настолько широким, что данная клиническая категория утратила свою специфику. Помимо симптомов структурной диссоциации личности, к кругу диссоциативных феноменов относят состояния измененного сознания, варьирующие в широком спектре от нормы до патологии. Как будет показано далее в этой книге, с нашей точки зрения, такое расширение концептуального поля сильно искажает значение понятия.

В нашей книге представлена попытка синтеза теории структурной диссоциации и психологии действия Жане. Психология действия, берущая начало в новаторских трудах Жане, исследует природу адаптивных и, соответственно, интегративных действий, овладение которыми необходимо для каждого, кто желает реализовать свой потенциал и жить полнокровной жизнью. Адаптивные интегративные действия необходимы как пациентам в их усилиях, направленных на решение посттравматической проблемы, так и терапевтам, которые помогают пациентам справиться с последствиями психической травмы. Психология действия имеет универсальное применение. Мы рассмотрим личностную организацию человека, пережившего травму, а также причины, по которым его или ее психические и поведенческие акты становятся дезадаптивными. Теория структурной диссоциации и психология действия Жане, представленные в этой книге, дают подробный ответ на вопрос о том, какого рода интегративные действия со стороны пережившего травму индивида необходимы для того, чтобы преследующее его прошлое отступило, а в жизни произошли существенные перемены к лучшему.

Книга адресована, прежде всего, клиницистам, но будет интересна и студентам, обучающимся по специальностям «клиническая психология» и «психиатрия», а также исследователям. Терапевты, работающие с взрослыми, пережившими в детстве хроническую травму жестокого обращения или пренебрежения, найдут в ней полезные идеи и приемы, которые могут сделать терапию более действенной и эффективной, а также легче переносимой для страдающего человека. Они, как и мы когда-то, возможно, вновь откроют для себя старую добрую истину, что нет ничего практичнее хорошей теории. Мы считаем, что теория и терапевтический подход, изложенные в книге, будут полезны и для коллег, работающих с беженцами, жертвами пыток, ветеранами войны, а также со взрослыми, пережившими единичное травматическое событие, такое как сексуальное насилие, теракт, дорожно-транспортное происшествие или стихийное бедствие.

Книга поможет студентам клинической психологии и психиатрии лучше ориентироваться в диагностике, лечении и исследовательской работе в области последствий психической травмы. Исследователи смогут открыть для себя эвристичность теории структурной диссоциации как источника многих научных гипотез. Например, наша теория предлагает описание того, как происходят изменения в психическом функционировании и поведении индивида, пережившего тяжелую травму, при передаче исполнительного контроля от одной части диссоциированной личности к другой, – факт, который часто упускают из вида многие исследователи травматического стресса.

Для работы со случаями единичной травматизации и посттравматического стрессового расстройства (PTSD; APA, 1994) широкое распространение получили такие относительно краткосрочные виды терапии, как когнитивно-бихевиоральная терапия и десенсибилизация и переработка при помощи движения глаз (ДПДГ-EMDR; Foa, Keane & Friedman, 2000; Foa & Rothbaum, 1998; Follette, Ruzek & Abueg, 1998; Leeds, 2009; Resick & Schnicke, 1993; Shapiro, 2001). Однако до сих не проведено исследований, которые подтверждали бы эффективность применения этих подходов в лечении пациентов с хронической травматизацией вне фазово-ориентированной терапии, модель которой представлена в этой книге. Тяжелая коморбидная психопатология, свойственная этим пациентам, является основной причиной исключения их из исследований эффективности терапии при ПТСР (Spinazzola, Blaustein & Van der Kolk, 2005). К тому же единичные травматические события во взрослом возрасте часто воскрешают прошлые непроработанные травматические переживания. Некоторым людям с опытом хронической психической травмы в детстве удается справиться с последствиями переживания единичного психотравмирующего переживания во взрослом возрасте, несмотря на нарушенную способность к интеграции. Однако это происходит ценой больших усилий, и достигнутое равновесие часто оказывается хрупким: стоит требованиям жизни превысить возможности интеграции, и у человека могут появиться все симптомы расстройства, связанного с психической травмой. Для таких пациентов вряд ли будет уместным формат краткосрочной терапии, основанной на интервенциях прямой конфронтации с травматическим опытом. Пациентам с опытом кумулятивной травматизации обычно требуется более сложная работа в долгосрочной терапии. Наша книга как раз посвящена именно такому подходу к лечению последствий травмы.

Исходя из теории структурной диссоциации и психологии действия Жане, мы разработали модель фазово-ориентированного лечения, фокусирующегося на выявлении и проработке структурной диссоциации и связанных с ней дезадаптивных психических и поведенческих действий. Основным принципом этого подхода является помощь пациентам в овладении более эффективными психическими и поведенческими действиями, которые позволили бы им преодолеть структурную диссоциацию и изменить свою жизнь к лучшему. Наш подход направлен на решение главной терапевтической задачи, которую можно сформулировать следующим образом: повышение способности к интеграции (или, согласно нашей теории, психического уровня пациента), в первую очередь, для того, чтобы улучшить адаптационные возможности пациента в его повседневном функционировании, что создает условия для второго шага, а именно переработки неинтегрированного травматического опыта пациента, завершения «незаконченных дел», главным образом это касается травматических воспоминаний.

Во вступительной главе предлагается краткий обзор понятия диссоциации, представлений о фазово-ориентированной терапии и основных понятий психологии действия Жане, которые в дальнейшем обсуждаются более подробно. Первые пять глав первой части посвящены клиническому описанию разных уровней структурной диссоциации и введению в теорию структурной диссоциации. В первой главе описывается базисная форма структурной диссоциации (или первичная диссоциация), при которой происходит разделение личности индивида, пережившего психическую травму, на основную диссоциативную часть, связанную с активностью в повседневной жизни и избегающую травматических воспоминаний, и другую – обладающую менее сложной организацией и ориентированную на защиту от угрозы. В этой главе также обсуждаются различия между автобиографическими нарративными и травматическими воспоминаниями. Во второй главе представлен детальный анализ различий между двумя типами диссоциативных частей личности, описанными в предыдущей главе. В третьей главе рассматривается вторичная структурная диссоциация личности, при которой одна часть личности ориентирована на повседневную жизнь, а две и более части – на защиту от угрозы. Этот уровень структурной диссоциации свойствен пациентам с опытом хронической травматизации и страдающим сложными психиатрическими расстройствами, связанными с травмой. Четвертая глава содержит характеристику третичной структурной диссоциации, которая наблюдается у пациентов с двумя и более диссоциативными частями, вовлеченными в повседневную активность, и несколькими другими частями личности, сосредоточенными на защите от угрозы. Мы считаем, что третичная структурная диссоциация свойственна исключительно пациентам с расстройством диссоциированной идентичности. В пятой главе мы пытаемся внести некоторую ясность в то, какие симптомы могут быть признаны диссоциативными. В шестой главе приводится анализ того, как теория структурной диссоциации может быть применена для объяснения различных травматических расстройств описанных как в DSM-IV (APA, 1994), так и МКБ-10 (WHO, 1992), а также для понимания коморбидных расстройств, столь часто встречающихся у жертв хронической травмы.

Во второй части рассматривается психология действия Жане и ее приложение к концепции структурной диссоциации. Здесь мы анализируем внешние проявления психических и поведенческих действий дезадаптивного характера или отсуствия необходимых адаптивных действий у пациентов, имеющих опыт хронической травматизации. Наш терапевтический подход направлен на помощь пациенту в отказе от дезадаптивных действий, проявляющихся в симптомах психиатрического расстройства и поддерживающих структурную диссоциацию, и овладение новыми адаптивными действиями. Здесь мы обсуждаем возможные адаптивные и интегративные действия. В седьмой главе описана роль особых психических и поведенческих действий, необходимых для достижения и поддержания интеграции личности, а также для лучшей адаптации к повседневной жизни. Центральной темой этой главы выступает синтез как основа интеграции. Восьмая глава посвящена осознанию, или, говоря словами Жане, реализации[1], составными элементами которой являются персонификация и презентификация. Реализация является более высоким и сложным уровнем интеграции и требует более высокого уровня психического функционирования. Здесь же описаны трудности, с которыми сталкиваются пострадавшие от психической травмы при восприятия настоящего. Например, действия людей после психотравмирующего переживания свидетельствуют о том, что у них нарушено представление о границе между переживанием событий настоящего и опытом травматичсекой ситуации, которая осталась в прошлом. Так, например, для них характерно ожидание, что будущее неизбежно чревато повторением пережитой когда-то катастрофы: травматический опыт не обрел качества прошлого, он как бы продолжается в настоящем и в будущем. Такие искажения восприятия реальности являются следствием низкого уровня психического функционирования травмированных индивидов в ситуациях, когда они вынуждены решать жизненные проблемы и, соответственно, приводят к серьезным трудностям и срывам в адаптации. Решение задач повседневной жизни требует от индивида самых разных действий, организованных в иерархическую структуру, так что на самых высоких уровнях в этой иерархии расположены наиболее сложные действия. Действия высокого уровня составляют определенную проблему для индивидов, переживших психическую травму. В девятой главе приведено описание данной иерархической модели. Представление о такой иерархической организации оказывается полезным для систематический оценки текущего уровня адаптивного функционирования в терминах психических и поведенческих действий. В этой же главе обсуждаются как дезадаптивные действия пациентов, к которым они прибегают в тех случаях, когда уровень их функционирования не позволяет им совершать действия, ведущие к адаптации, так и те действия, которые необходимы для позитивных изменений. Десятая глава содержит обзор различных фобий, которые свойственны людям, имеющим опыт хронической травмы, и которые вносят свой вклад в поддержание структурной диссоциации. В этой главе также большое внимание уделено принципам научения, участвующим в механизмах поддержания структурной диссоциации.

Третья часть посвящена систематическому описанию того, как теория структурной диссоциации и психология действия могут найти приложение в диагностике функционирования пациента (глава 11) и в фазово-ориентированном лечении (последующие главы). В двенадцатой главе обсуждаются общие принципы терапии последствий психической травмы. Основная цель действий терапевта состоит в повышении уровня психического функционирования пациента, улучшении его психологических и коммуникативных навыков. В последующих главах обсуждаются задачи каждой из трех фаз терапии, при этом много внимания уделено работе с конкретными фобиями, которые поддерживают структурную диссоциацию и препятствуют адаптивному функционированию. В тринадцатой главе – первой из двух глав, посвященных задачам начальной фазы терапии, – мы остановимся на преодолении страха установления и утраты привязанности в отношениях с терапевтом. Эта глава посвящена проблеме терапевтических отношений с пациентом, одновременно избегающим привязанности и стремящимся к ней. В четырнадцатой главе рассматривается преодоление фобии ментальных действий, связанных с травмой (мыслей, чувств, воспоминаний, желаний и пр.), а пятнадцатая глава продолжает эту тему в отношении фобии диссоциативных частей. В шестнадцатой главе описана вторая фаза терапии, фокусом работы которой является фобия травматических воспоминаний. Семнадцатая глава посвящена третьей фазе лечения – преодолению страхов сопровождающих возвращение к нормальной жизни. Книга завершается эпилогом.