Пробуждения

1

Была опубликована короткая статистическая статья Кэлна и др. (1969) с результатами шестинедельного испытания леводопы у некоторых больных Хайлендского госпиталя, но в статье не было биографических данных о пробуждениях ни у этих, ни у других пациентов.

2

Вариант названия – дофамин.

3

Пять лет спустя случилось так, что один из неврологов, не пропустивших мое письмо в «ЖАМА» (он заявил, что мои наблюдения находятся за гранью вероятного), председательствовал на собрании, где был показан документальный фильм «Пробуждения». В фильме есть примечательное место, в котором представлен весь головокружительный набор разнообразных ненормальных «побочных эффектов» и нестабильных состояний на лекарство. Я был просто зачарован реакцией моего коллеги на это зрелище. Сначала он с полуоткрытым ртом удивленно взирал на экран – было такое впечатление, что он впервые видит такие ответы на леводопу, и его реакция была реакцией наивного, почти детского изумления. Потом он вспыхнул, лицо его залила краска гнева (либо от стыда, либо от подавленности, не могу точно сказать). Ситуацию, которую он считал выходящей за рамки вероятного, он теперь был вынужден наблюдать собственными глазами. Потом у него появился очень любопытный тик, конвульсивное движение головой – он попытался не смотреть на экран. Наконец, что-то бормоча себе под нос, он порывисто вскочил со стула в самой середине демонстрации фильма и выбежал из зала. Я нашел его поведение весьма необычным и поучительным, так как оно показало, какими глубинными и всепоглощающими могут быть реакции на «невероятное» и «невыносимое».

4

Он вернулся к этой проблеме в следующем месяце, когда написал, что его буквально зачаровал случай Марты Н. и тот факт, что она по-разному реагировала на прием леводопы во время каждой из шести попыток его назначения. «Почему она реагировала по-разному каждый раз? – спрашивал он. – Почему реакция не повторялась стереотипно от раза к разу?» Я не мог ответить на эти вопросы в 1973 году. Мне показалось, что это было типичным проявлением гения Лурии: он сразу обратил внимание на главную тайну и вызов «Пробуждений» – различающиеся, неповторимые и непредсказуемые ответы пациентов – и был очарован этим. В то же время мои коллеги неврологи, по большей части напуганные и раздосадованные этой реакцией, во всеуслышание повторяли как заклинание: «Это не так, это не так».

5

Параллельные изменения происходили в 70-е гг. и в антропологии, которая тоже начинает становиться худосочной и механистической, с новым или обновленным подходом к тому, что Клиффорд Геерц называет густыми описаниями.

6

Это верно, в известном смысле, что у Паркинсона было много предшественников (Гаубиус, Соваж, де ла Ноэ и другие), кто наблюдал и классифицировал различные симптомы паркинсонизма. Но между этими авторами и Паркинсоном есть одна принципиальная разница – возможно, даже более принципиальная, нежели считал сам Паркинсон.

Врачи, наблюдавшие паркинсонизм до Паркинсона, довольствовались тем, что замечали различные характерные признаки (как, например, замечает человек проходящий мимо него поезд или пролетающий в небе самолет), а потом втискивали эти признаки в искусственные классификационные схемы (приблизительно так любитель энтомологии классифицирует пойманных им бабочек по цвету и форме крыльев). Можно сказать, что предшественники Паркинсона были в первую очередь озабочены «диагнозами» и «нозологией» – причем произвольными, донаучными диагнозами и нозологией, основанными на поверхностных признаках и взаимоотношениях: зодиакальные карты Соважа и других являют собой разительный пример псевдоастрономии, первой попытки понять суть неизвестного явления.

Первые наблюдения самого Паркинсона тоже были сделаны, так сказать, «извне» и основывались на характерном внешнем виде попадавшихся ему на глаза лондонских прохожих, страдавших паркинсонизмом. Так что можно сказать, что доктор Паркинсон первые свои наблюдения особенностей движений паркинсоников сделал на расстоянии. Но тем не менее его наблюдения оказались более глубокими, чем наблюдения его предшественников. Более глубокими, более проницательными и более систематизированными. Допустимо будет сравнить Паркинсона с профессиональным, настоящим астрономом, а Лондон со звездным небом, на котором он проводил свои наблюдения. На этой стадии изучения мы видим больных глазами Паркинсона, как движущиеся тела, как перемещающиеся по небу кометы или звезды. Вскоре, однако, он заметил, что некоторые звезды образуют характерные созвездия, что многие, казавшиеся до тех пор разрозненными и не связанными между собой, феномены образуют вполне определенное и устойчивое «сочетание симптомов». Он оказался первым, кто выявил это «сочетание», осознав, что это созвездие, или синдром, который мы теперь называем паркинсонизмом.

Это было непревзойденное достижение клинической медицины; паркинсонизм стал первым четко очерченным и точно определенным неврологическим синдромом. Но Паркинсон был не просто талантлив, он был гениален. Он понял, что любопытная совокупность отмеченных им симптомов была чем-то большим, нежели диагностическим синдромом. Он понял, что в ней есть связная внутренняя логика и порядок, что это собрание признаков представляет собой своего рода космос… Ощутив это, он понял, что взгляда со стороны, каким бы острым и проницательным он ни был, недостаточно для того, чтобы проникнуть в его природу. Паркинсон понял, что надо пойти навстречу каждому реальному пациенту, вовлечь его в активный клинический диалог. Руководствуясь этим положением, он разработал новый диагностический подход и соответствующий ему язык общения с больным. Он перестал смотреть на паркинсоников как на удаленный объект, подлежащий исследованию, и начал относиться к ним как к страдающим людям. В беседах с ними он стал употреблять слова, обозначавшие намерения и действия. Паркинсонизм перестал быть «набором симптомов», превратившись в странную и причудливую форму поведения, бытия в мире. Таким образом, Паркинсона можно – в двояком смысле – считать радикалом и революционером: вначале, придерживаясь чисто эмпирического подхода, он собрал необходимые «факты» и установил их взаимосвязь, а затем совершил более радикальный шаг, сменив эмпирический подход экзистенциальным.

7

Термин «постэнцефалитический» применяют для обозначения симптомов, которые появляются после перенесенного летаргического энцефалита и признаны прямыми или косвенными его последствиями. Эти симптомы могут проявиться спустя много лет после выздоровления от основного заболевания.

8

У многих актеров, хирургов, механиков и квалифицированных ремесленников, страдающих выраженным паркинсоническим тремором, дрожание полностью и бесследно исчезает, когда они сосредоточены на работе или приступают к ее выполнению.

9

Из наблюдений Шарко известно (впрочем, это отмечают и сами больные), что ригидность значительно уменьшается, если больной погружается в воду или активно плавает (см. случаи Эстер И., Роландо П., Сесил М. и т. д.). То же самое, с известными оговорками, верно и для других форм ригидности, или «сжатия», – спастики, атетоза, кривошеи и т. д.

10

Вот как Гаубиус описывал в XVIII в. этот симптом (scelotyrbe festinans): «Бывают случаи, когда мышцы, надлежащим образом побуждаемые импульсами воли, начинают сокращаться с непрошеной живостью, неукротимой пылкостью, опережая сопротивляющийся этим движениям разум».

11

Аналогичную концепцию отстаивает Уильям Джеймс в своем обсуждении «извращений» воли («Принципы психологии», 2, XXVI). Два основных извращенных типа воли, описанных Джеймсом, – «обструктивная» воля и «взрывная» воля. Если верх одерживает первая, то нормальные действия становятся затрудненными или вовсе невозможными. Если же доминирует вторая, то человек не в состоянии подавить свои аномальные действия. Хотя Джеймс использует эти термины в приложении к невротическим извращениям воли и желаний, они, термины, вполне приложимы и к тем нарушениям, которые мы обозначаем как паркинсоническое извращение воли: паркинсонизм, подобно неврозу, является волевым нарушением и выдерживает формальную аналогию с волевой структурой невротического состояния.

12

В этом месте необходимо ввести в наше повествование фундаментальную тему, которая снова и снова будет звучать в этой книге в самых разных интерпретациях. Мы наблюдали паркинсонизм как внезапные всплески активности и такие же внезапные прекращения этой активности, как чередование причудливых и странных ускорений и замедлений. В этой связи наш подход, наши понятия, наши термины и определения не выходили за рамки механицизма и голой эмпирики: мы рассматривали паркинсоников как организмы, но еще не как человеческие существа… если же мы желаем достичь хотя бы относительного понимания того, что значит и каково быть паркинсоником, постичь истинную природу бытия больного (в противоположность регистрации параметров паркинсонической моторики), нам необходимо разработать и усвоить оригинальный и дополняющий подход к проблеме и язык ее описания.

Мы должны отказаться от позиции «объективного наблюдателя» и пойти навстречу нашим пациентам; встречаясь с ними, мы должны проявлять сочувствие и творческое воображение, ибо только в таком контексте такого сотрудничества, участия и искренности у нас появляется надежда узнать, как наши больные в действительности себя чувствуют. Они смогут рассказать и показать нам, каково быть паркинсоником, – это могут сделать только они и никто, кроме них.

Но на самом деле мы должны пойти еще дальше, ибо у нас есть все основания подозревать, что переживания наших больных являются такими же странными и причудливыми, как их движения, и больным может потребоваться помощь, деликатное и творческое сотрудничество, для того чтобы они смогли сформулировать то, что не поддается формулированию, и высказать то, что практически не поддается высказыванию. Мы должны стать надежными спутниками в путешествии по сверхъестественному царству паркинсонизма, по этой стране, находящейся за гранью знакомого нам опыта. Однако нашей добычей в этом странном царстве будут не «образцы», данные или «факты», а образы, подобия, аналогии и метафоры – все, что поможет сделать чужое знакомым, а значит, сделать прежде немыслимое мыслимым. Все, что нам расскажут, все, что мы откроем, должно быть переведено в разряд «схожести», в разряд «как будто», ибо мы просим больных делать сравнения – сравнение паркинсонического бытия с тем, что мы согласны считать «нормой».

Всякий опыт является гипотетическим и предположительным, но его формы и интенсивность варьируют в очень широких пределах. Так, в своих описаниях больные могут добиться некоторой отстраненности, взглянуть на свои переживания как бы со стороны. Те, кто испытывает странные ощущения периодически, с перерывами, описывают их метафорически; те, же, кто постоянно погружен в патологическую реальность, описывают свои переживания так, как люди обычно описывают свои галлюцинации. Так, например, больные часто употребляют такое сравнение: «сила притяжения, как на Сатурне». Одну больную (Хелин К.) спросили, каково быть паркинсоником. «Это все равно что попасть на очень большую планету, – ответила она. – Мне кажется, что я вешу несколько тонн, я раздавлена, я не могу двинуться с места». Несколько позже, после назначения леводопы, ее спросили, как она теперь себя чувствует, и больная (которая стала живой, подвижной и стремительной) ответила: «Я как будто попала на крошечную планету! Как на Меркурий! Нет, пожалуй, он слишком велик – на астероид. Я не могу удержаться на месте, я ничего не вешу. Я просто парю в воздухе. Все дело, оказывается, в силе тяжести – то она слишком большая, то слишком маленькая. Паркинсонизм – это тяжесть, леводопа – легкость, и очень трудно найти золотую середину». Такое же сравнение, только наоборот, часто используют больные с синдромом Жиля де ла Туретта (Сакс. 1981).

13

Полное прекращение (акинезия) или выраженное замедление (брадикинезия) деятельности равным образом проявляются и в других сферах – они поражают все аспекты потока жизни, включая поток сознания. Так и паркинсонизм нельзя рассматривать как чисто двигательное расстройство. Например, у многих страдающих моторной акинезией пациентов наблюдается одновременное «залипание» сознания, или, иначе говоря, брадифрения. У таких пациентов поток мышления течет так же медленно и вяло, как поток движений. Поток мышления, поток сознания у этих больных ускоряется под действием леводопы, причем временами настолько сильно, что можно говорить о тахифрении, когда врачу трудно уследить за ходом мыслей и формированием ассоциаций пациента.

Опять же следует подчеркнуть, что в этих случаях речь идет не просто о моторной, но о перцептуальной инерции при паркинсонизме. Например, перспективное изображение куба или лестницы, которое нормальное сознание воспринимает сначала одним образом, а потом другим (речь идет об использующихся в психологических тестах многозначных рисунках, когда одни и те же линии можно воспринимать как совершенно разные изображения – например, как изображение вазы или двух лиц, смотрящих друг на друга. Особенностью человеческой психики является невозможность представить себе обе картины одновременно. – Примеч. пер.). При паркинсонизме измененное восприятие регистрирует только одну картину или одну гипотезу и «застывает» на ней. При «пробуждении» восприятие «оттаивает», а потом претерпевает толчок, усиливаемый продолжающимся приемом леводопы. Сознание начинает двигаться в противоположном направлении, при этом перцептивные гипотезы могут неоднократно сменять друг друга в течение секунды.

14

У Эстер И. мы наблюдали особую форму негативного расстройства, не описанную в классической литературе (см. с. 191–196).

15

Создается впечатление, что таких пациентов – ригидных, скованных, неподвижных, безжизненных как статуи – вдруг вызывает к нормальной жизни и действию какая-то острая необходимость, которая привлекает внимание больного (в одном известном случае больной паркинсонизмом спас тонущего человека, соскочив с инвалидной коляски и бросившись в воду). Возвращение в болезненное паркинсоническое состояние в таких случаях, как этот, происходит так же внезапно и драматично, как и его исчезновение; внезапно нормальный бодрствующий пациент, который совершил быстрое и координированное действие, снова падает в кресло, как падает на руки продавцов бездушный манекен.

Доктор Джеральд Стерн рассказал мне об одном таком больном из Хайлендского госпиталя (Лондон). Этот больной по прозвищу Пускас (по имени знаменитого футболиста пятидесятых годов Пускаса) обычно сидел в полном оцепенении до тех пор, пока ему не бросали мяч. Больной тотчас пробуждался, подхватывал мяч ногой и принимался с поистине акробатической ловкостью вести его по коридору. Если же Пускасу бросали спичечный коробок, то он принимал его ногой, подбрасывал вверх, ловил рукой, потом опять подбрасывал вверх ногой, а после этого, играя в чеканку коробком, мог проскакать на одной ножке по всему коридору. Какой-либо иной, «нормальной», деятельностью больной заниматься не мог – он проявлял лишь такую причудливую активность, которая заканчивалась так же неожиданно и резко, как начиналась.

Приведу еще одну историю из жизни Хайлендского госпиталя. Двое больных находились в одной палате в течение двадцати лет. Они не общались и, казалось, не испытывали друг к другу никакого интереса, оба были немы и абсолютно неподвижны. Однажды, во время обхода, доктор Стерн вдруг услышал из этой палаты страшный шум. Ворвавшись туда в сопровождении двух медсестер, он увидел, что пациенты катаются по полу, свирепо сцепившись друг с другом, и выкрикивают нецензурные ругательства. По словам доктора Стерна, «это было невероятно – мы не могли даже вообразить, что эти пациенты способны двигаться». С большим трудом больных удалось растащить и прекратить драку. Как только их растащили, они снова впали в свое обычное молчаливое оцепенение. Такими они оставались на протяжении следующих пятнадцати лет. За тридцать пять лет, что они провели в одной палате, это был единственный раз, когда они «ожили».

Такая смена акинезии со вспышками двигательной одаренности очень характерна для больных постэнцефалитическим синдромом. Вспоминаю одну больную (не из «Маунт-Кармеля»), которая сидела неподвижно до тех пор, пока ей не бросали три апельсина. Она ловила их и немедленно принималась мастерски ими жонглировать. Она могла жонглировать семью предметами, и могла делать это до получаса. Как только она роняла один предмет или если ее останавливали, она немедленно снова впадала в оцепенение. Другой больной (Морис П.), поступивший в «Маунт-Кармель» в 1971 году, был абсолютно неподвижен. Я нисколько не сомневался в том, что он вообще не в состоянии двигаться, и долго считал его больным с безнадежной акинезией. Это продолжалось до тех пор, пока однажды он, в то время когда я сидел рядом с его койкой и делал запись в истории болезни, не схватил мой офтальмоскоп – довольно сложный оптический инструмент, – разобрал его на части, снова собрал, а потом мастерски сымитировал мою с ним работу. Все это безупречное «представление» длилось не более нескольких секунд. Менее внезапными и совершенными, но имеющими большее терапевтическое значение, являются случаи частичного устранения симптомов паркинсонизма в ответ на интересные, мотивирующие ситуации, приглашающие больного отреагировать способом, несвойственным для паркинсонизма. Различные формы такой лечебной активизации приведены в биографиях описанных в книге больных и обсуждаются на с. 120 и в приложении «Паркинсоническое пространство и время» на с. 495.

16

В Америке термином «сонная болезнь» пользуются как для обозначения африканского зооноза, эндемичного, вызываемого трипаносомами заболевания, так и для обозначения вызываемого вирусами заразного инфекционного заболевания летаргического энцефалита. В Англии это последнее называют сонной болезнью.

17

Такое клиническое и эпидемиологическое разнообразие послужило причиной невообразимой путаницы. В Англии осознание того, что новая и весьма странная болезнь уже давно шествует по стране семимильными шагами, появилось в первые недели 1918 г., и можно легко оценить волнение, охватившее врачей, если просмотреть номер «Ланцета» от 20 апреля того же года и прочесть чрезвычайный доклад, подготовленный Издательством Его Величества в октябре 1918 г. (см. Издательство Его Величества, 1918 г.). Были и более ранние сообщения об этом заболевании – из Франции, Австрии, Польши и Румынии (первые появились еще зимой 1915/16 года), но об этих случаях в Англии было неизвестно из-за трудностей в распространении информации, обусловленных военным временем. Из доклада Издательства Его Величества ясно видно, какая царила растерянность. Это становится понятным уже из многочисленности наименований, под которыми появлялись сообщения о новом и неидентифицированном заболевании: ботулизм, токсическая офтальмоплегия, эпидемический ступор, эпидемический летаргический энцефалит, острый полиоэнцефалит, болезнь Гейне-Медина, бульбарный паралич, истероидная эпилепсия, острая деменция, а иногда и вовсе «неизвестная болезнь с мозговыми симптомами». Этот хаос продолжался до тех пор, пока фон Экономо не внес в него ясность и не выявил болезнь, которая по праву носит его имя.

Во Франции Крюше за десять дней до фон Экономо описал сорок случаев «подострого энцефаломиелита», но авторы не узнали о работах друг друга, ибо Париж и Вена находились по разные стороны линии фронта и, как метко заметили впоследствии, сама болезнь распространялась гораздо быстрее, чем сведения о ней. Споры о приоритете были раздуты невероятно, и не столько самими исследователями, сколько силами, подогревавшими национальный дух и национальную гордость. Несколько лет во французской литературе писали о болезни Крюше, а в немецкой – о болезни фон Экономо. Остальной мир, оставшись нейтральным, знал эту болезнь под названием летаргического энцефалита, эпидемического энцефалита, хронического энцефалита и т. д. Действительно, каждый мало-мальски уважавший себя невролог имел для болезни собственное название: для Кинньера Уилсона это был мезенцефалит, для Бернарда Сакса – базилярный энцефалит, а для обывателя это была просто сонная или дремотная болезнь.

18

Существовали связь и частичное совпадение по времени большой пандемии энцефалита и всемирной эпидемии «испанки» – так же как за тридцать лет до этого итальянской «nona» предшествовала хоть и местная, но весьма тяжелая по своим последствиям эпидемия гриппа. Вероятно, хотя и недостоверно, что грипп и энцефалит были отражениями воздействия двух различных вирусов, но высокая степень вероятности того, что эпидемия гриппа каким-то образом вымостила дорогу эпидемии энцефалита и что вирус гриппа потенциировал эффекты вируса энцефалита или катастрофическим образом снизил сопротивляемость организма к нему. Так, с октября 1918-го по январь 1919 года, когда половина населения Земли страдала гриппом или его осложнениями, а более двадцати одного миллиона человек умерло, энцефалит проявился в своей наиболее тяжелой и агрессивной форме. Если сонная болезнь была таинственным образом забыта, то же самое с полным правом можно сказать и о великой пандемии гриппа (которая стала самой смертоносной эпидемией после «Черной смерти» в Средние века). В этой связи можно вспомнить Х.Л. Менкена, написавшего в 1936 году: «Эту эпидемию редко упоминают, и большинство американцев забыло о ней. Такая забывчивость не должна удивлять. Человеческий разум всегда пытается вычеркнуть из памяти невыносимое переживание, так же как пытается прятать его от себя, пока оно присутствует».

19

Абсолютная неспособность заснуть (агрипния) даже при отсутствии других симптомов неизбежно заканчивалась смертью больного в течение десяти – четырнадцати дней. Тяжесть состояния таких больных (у них оказались разрушенными церебральные механизмы сна) показала впервые и со всей очевидностью необходимость для человека физиологического сна. Порой бессонница сопровождалась постоянным неукротимым возбуждением, которое доводило больных до исступления, телесного и душевного бешенства. Эти больные находились в состоянии непрестанного возбуждения и движения до самой смерти, которая наступала от полного истощения сил в течение недели – десяти дней. Хотя для обозначения этого состояния часто употребляли термины «мания» и «кататоническое возбуждение», оно все же больше напоминало по своим проявлениям бешенство, с которым его часто путали.

Но больше всего это напоминало состояние острого мозгового возбуждения с невероятным натиском сменяющих друг друга мыслей и насильственных движений, которые можно наблюдать при остром отравлении спорыньей; удивительная и поразительная картина такого отравления, поразившего одну французскую деревню, жители которой одновременно отравились зараженным хлебом, описана Джоном Г. Фуллером в книге «День огня святого Антония». Литературное изображение больных, неспособных уснуть, день и ночь возбужденно говорящих, строящих невероятные гримасы, шумящих, постоянно и компульсивно двигающихся и дергающихся, движимых приливом напора и энергии, перед которыми невозможно устоять и которые не дают ни малейшего отдыха до самой смерти от истощения, наступающей через неделю после отравления, заставило меня немедленно вспомнить больных, пораженных гиперкинетической инсомнической формой летаргического энцефалита.

20

Огромный диапазон постэнцефалитических симптомов – особенно изолированные нарушения сна, сексуальности, аффекта, аппетита – настолько зачаровал физиологов и врачей, что в двадцатые и тридцатые годы возникла новая наука – поведенческая неврология. Однако в этом ошеломляющем скоплении симптомов (которое Маккензи назвал «хаосом») фон Экономо сумел разглядеть три основных вида поражения или типа заболевания: сомнолентно-офтальмоплегический, гиперкинетический и миостатически-акинетический (согласно его терминологии). Эти типы соответствуют поражениям трех типов нейронов (первая форма возникает в результате повреждения ствола головного мозга, той структуры, которую позднее назвали «активирующей системой» ствола; последняя форма, соответствующая паркинсонизму, возникает в результате повреждения черной субстанции, а самое сложное расстройство – импульсивно-эмоциональная гиперкинетическая форма, напоминающая синдром Туретта, – возникает в результате повреждения промежуточного мозга и гипоталамуса).

Классические исследования подкорковых функций, выполненные Гессом (за которые он впоследствии был удостоен Нобелевской премии), были в первую очередь стимулированы удивлением, вызван невиданными ранее симптомами летаргического энцефалита (эта история описана в предисловии к его монографии «Промежуточный мозг», 1954 год).

21

Больные с постэнцефалитическим синдромом, если могут говорить (в самых тяжелых случаях это оставалось невозможным в течение пятидесяти лет, после которых им стали назначать леводопу), снабдят нас уникальным, подробным и точным описанием состояний кататонического транса, «очарования», «принудительного мышления», «блокады мыслей», «негативизма» и т. д., о которых больные шизофренией не желают или не могут рассказать или которые они описывают в искаженной, манерной, магической или иной «шизофренической» форме.

22

Главная мысль стихотворения Тома Ганна выражена в следующей строчке: «К цели всегда ближе тот, кто не стоит на месте».

В стихотворении речь идет о лежащем в основе всякой деятельности побуждении двигаться, о побуждении к движению, которое всегда каким-то таинственным образом имеет цель, направленность. Но это утверждение несправедливо по отношению к больному паркинсонизмом. Он ни к чему не приближается в результате своих движений. И в этом смысле его движения нельзя назвать истинными, так же как и отсутствие движения у такого больного не есть состояние покоя. Путь паркинсоника – это дорога в никуда, страна паркинсоника – это земля парадоксов и тупиков.

23

Среди многих выдающихся врачей, которые пристально изучали характерологические нарушения, обусловленные сонной болезнью, стоит особо выделить доктора Г.А. Одена (отца поэта У.Х. Одена). Доктор Оден подчеркивал, что такие изменения по своей природе не всегда надо считать чисто разрушительными или деструктивными. Доктор Оден, менее других своих коллег склонный рассматривать все проявления болезни как патологию, утверждал, что некоторые из таких больных, особенно дети, могут «пробудиться» к истинной (хотя и болезненной) гениальности, достичь неожиданных высот и глубин. Это замечание о болезни с дионисийским потенциалом часто обсуждалось в семье Одена и стало излюбленной темой в мыслях У.Х. Одена. Многие художники того времени, вероятно, больше других Томас Манн, были поражены спектаклем, явленным миру болезнью, которая смогла бы, пусть даже и не без двусмысленности, поднять деятельность мозга на новую высоту, обострить его восприимчивость и настроить на более творческую волну. В «Докторе Фаустусе» дионисийскую лихорадку автор сделал следствием нейросифилиса, но подобная аллегория чрезвычайной возбудимости, за которой следует (или за которую платят) изнурение и истощение, приложима и постэнцефалитической инфекции.

24

Смит Эли Джеллифи, человек, внесший одинаково выдающийся вклад в неврологию и психоанализ, стал, вероятно, самым придирчивым наблюдателем сонной болезни и ее последствий. Именно он подвел итог результатам эпидемии: «В монументальном рывке вперед, который совершила нейропсихиатрия в течение прошедших десяти лет, ни одно событие не сыграло столь важной роли, как изучение эпидемического энцефалита. Ни одна другая индивидуальная группа болезненных реакций не смогла таким коренным образом изменить фундамент нейропсихиатрии как целого… Стала императивной необходимостью радикальная смена ориентиров» (Джеллифи, 1927 год).

25

Поразительную изменчивость таких кризов и их доступность для суггестии можно проиллюстрировать на примере пациентки Лилиан У., чей случай не описан в данной книге. Лилиан страдала по меньшей мере сотней кризов различных форм и типов: икотой, приступами одышки, окулогириями, шмыганьем, приступами потливости, приступами, которые проявлялись покраснением и чувством жара в левом плече, клацаньем зубов, пароксизмальными приступами тиков, повторными ритуализованными приступами, в течение которых она либо трижды топала ногой, предварительно поставив ее в три различные положения, либо четырежды хлопала себя по лбу в раз и навсегда определенные места; приступами счета; приступами речевых итераций, в ходе которых стереотипные фразы повторялись в стереотипной последовательности; паническими атаками; приступами бессмысленного смеха и т. д. и т. д. Любое напоминание (вербальное или иное) о каком-либо типе криза немедленно вызывало его у этой пациентки (это постоянство можно сравнить с неизбежностью захода солнца).

У Лилиан У. наблюдались также весьма причудливые «смешанные кризы», в которых великое разнообразие феноменов (шмыганье, окулогирия, одышка, счет и т. д.) соединялись в неожиданные (и очевидно бессмысленные) комбинации. Более того, каждый раз проявлялось новое, не менее странное сочетание. Хотя мне пришлось наблюдать десятки таких сложных кризов, я так и не сумел отыскать в них никакого физиологического или даже символического единства, и через некоторое время перестал его искать и принял эти кризы как абсурдное соположение физиологических странностей или, если угодно, импровизированный коллаж физиологических безделушек.

Вот как относилась к своим смешанным кризам сама миссис У., талантливая женщина, не обделенная чувством юмора. «Это какой-то хаос и полный беспорядок, – говорила она. – Какая-то запущенная лавка, блошиный рынок, барахолка, скопище хлама, который обычно за ненадобностью выбрасывают на чердак».

Иногда, однако, в этих кризах просматривалась некая упорядоченность, признаки были четко очерчены, хотя и совершенно непонятны, иногда в них можно было разглядеть мучительные намеки на едва ли представимое единство, цельность или осмысленное значение. О таких кризах миссис У. говорила так: «Это было просто изумительно, приступ какого-то сюрреализма. Я думаю, этот приступ что-то явно хотел мне сказать, но не понимаю, что именно. Больше того, я даже не знаю, на каком языке он говорил».

У некоторых моих студентов, которым случалось быть свидетелями этих приступов, также складывалось впечатление о чем-то сюрреалистическом. «Это какая-то дичь, – сказал как-то один из них. – Совсем как у Сальвадора Дали!» Другой студент, фантастически расположенный к больной, сравнил ее кризы со сверхъестественными, неземными зданиями или такой же музыкой: «Это какие-то марсианские

церкви или арктурская полифония». Хотя мы не были склонны к такой интерпретации кризов Лилиан У., все же чувствовали в них странное очарование – очарование сновидений или своеобразных форм искусства. Размышляя о паркинсонизме как об относительно простом и связном сне среднего мозга, я сразу вспоминаю Лилиан У. и ее кризы как сюрреалистический бред переднего мозга.

26

Нередко во время первого криза улавливалось чувственное ощущение момента бытия. Криз «захватывал» его и в дальнейшем носил ту же самую стереотипную картину. Так, Джеллифи (1932) упоминает о человеке, у которого окулогирный криз впервые произошел во время игры в крикет, когда он внезапно вскинул голову вверх, чтобы поймать улетающий верхний мяч. (Его так и унесли с поля пребывающим в трансе с поднятой вверх рукой и зажатым в кулаке мячом.) С тех пор, когда бы ни происходил окулогирный криз, он неизменно сопровождался полным повторением того оригинального, гротескного и комического момента: это снова был 1919 год, необычайно жаркий июльский день; в полном разгаре субботний матч; снова Тревельян бьет в «шестерку», мяч летит, приближается, и его надо поймать – СИЮ МИНУТУ, ЗДЕСЬ И СЕЙЧАС!

Точно так же моменты бытия могут быть вкраплены в картины эпилептических припадков, особенно при их психомоторном типе. Пенфилд и Перо, оставившие весьма летальные их описания, предполагают, что в коре головного мозга могут застревать такие окаменелости памяти – воспоминания, которые в норме дремлют и забываются, но могут внезапно ожить и реактивироваться в особых условиях. Такие феномены служат подтверждением мнения о том, что наши воспоминания или переживания являются не более чем коллекцией моментов.

27

Аномальная резкость и быстрота движений – качества, часто сочетающиеся с неожиданной и странной склонностью к играм, – представляют преимущество в некоторых видах спорта. Так, один из моих пациентов, Уилбур Ф., был большим мастером любительского бокса в юности, уже после того как перенес энцефалит. Он показывал мне вырезки из старых газет, комментаторы которых приписывали его успехи на ринге не столько силе и технике, сколько чрезвычайной быстроте и странности его движений. Эти движения и приемы не были запрещенными, но были настолько причудливыми, что противники ничего не могли им противопоставить. Подобная же склонность к неожиданным, «озорным» движениям в сочетании с быстротой и изобретательностью весьма характерна для больных с синдромом Туретта (см.: Сакс, 1981).

28

Мы видели, что паркинсонизму и неврозам внутренне присуща насильственная природа, то есть у этих заболеваний насильственная структура, принуждающая больного к определенному поведению. Строгие учреждения также являются насильственными по своей природе. Это принуждение может провоцировать и усиливать насильственную природу заболеваний пациентов, находящихся на излечении. Можно без труда заметить, как принудительная атмосфера госпиталя «Маунт-Кармель» усугубляет тяжесть невротических и паркинсонических проявлений у больных с постэнцефалитическим синдромом. Можно с неменьшей ясностью заметить, как «добрые» аспекты «Маунт-Кармеля» – сочувствие и гуманность – облегчают невротические и паркинсонические симптомы находящихся здесь пациентов.

29

Очень интересно сравнить положение наших больных в «Маунт-Кармеле» с положением таких же пациентов в единственной оставшейся колонии, организованной в Англии (в Хайлендском госпитале). Хайлендский госпиталь был окружен большим садовым участком, больные имели возможность свободного входа и выхода, могли посещать соседний населенный пункт, их окружал преданный делу и больным персонал, в учреждении царила свободная и душевная атмосфера – короче, условия в Хайлендском госпитале были сродни условиям в «Маунт-Кармеле» на заре его существования. Больные «Хайленда» (многие из них находились там еще с двадцатых годов), хотя и страдали тяжелыми постэнцефалитическими расстройствами, разительно отличались от пациентов «Маунт-Кармеля». Они, при всех прочих равных условиях, были более подвижными, веселыми, порывистыми и очень активными – то есть отличались непосредственными и яркими эмоциональными реакциями. В этом проявлялся глубокий контраст, непреодолимая пропасть, отделяющая этих пациентов от погруженных в безнадежный паркинсонизм, ушедших в себя, словно заживо похороненных и отчужденных страдальцев из «Маунт-Кармеля». Ясно, что пациенты обеих групп были поражены одним и тем же заболеванием, но точно так же ясно, что форма и эволюция болезни в этих двух группах были совершенно разными.

Я так и не смог до конца понять, чем обусловлена такая разница в протекании заболевания: патофизиологической судьбой или различиями в окружении и атмосфере лечебных учреждений (между открытой, искренней и дружелюбной атмосферой Хайлендского госпиталя и холодом и отчуждением «Маунт-Кармеля»).

В первом издании книги я отдал предпочтение последнему объяснению, но тогда у меня не было объективных данных в поддержку такой точки зрения. Должен сказать, у нас в «Маунт-Кармеле» тоже есть яркие, бодрые и остроумные больные. Эти пациенты очень похожи на своих собратьев из Хайлендского госпиталя. Так что, возможно, это действительно судьба, а не атмосфера или окружение. Скорее всего имеет место сочетание того и другого.

Особые гротескные черты пациентов с постэнцефалитическим синдромом – весьма характерное явление при этом заболевании. Часто эта симптоматика умиляет, и потому в Англии этих пациентов уменьшительно и любовно называют энциками. Поначалу в «Маунт-Кармеле» мало имелось оснований называть их так, вероятно, из-за того, что они были слишком глубоко погружены в бездну своего паркинсонизма – во всяком случае, когда я впервые познакомился с ними. Наши больные сильно оживились, когда удалось приподнять завесу болезни – с помощью леводопы и (в некоторых случаях) после того, как в душе больных проснулись бурные волнения прежних дней юности.

30

Антихолинергические средства (первое из них – гиосциамин) ввел в терапию паркинсонизма Шарко, который, начиная с 1869 года, использовал для лечения этой болезни экстракт белены (hyosciamus niger). Однако такое лечение уменьшало только тремор и ригидность, но не влияло на акинезию, которая больше всего беспокоила больных постэнцефалитическим синдромом. То же самое можно сказать и о хирургических методах лечения, предложенных в тридцатые годы, – хемопаллидэктомия и таламотомия оказались бесценными способами устранения ригидности и тремора, но бесполезными в лечении акинезии.

В пятидесятые годы было обнаружено, что акинезию облегчает апоморфин, но действие его оказалось весьма коротким, к тому же он практически всегда вызывал тошноту и поэтому не нашел широкого применения. Акинезия немного уменьшалась и под воздействием амфетаминов, но применять их оказалось невозможно из-за выраженных побочных эффектов, которые неизбежно возникали при приеме заведомо больших доз (именно большие дозы были эффективны в лечении паркинсонизма). Таким образом, акинезия, единственный тяжелый симптом постэнцефалитического паркинсонизма, оставался неизлечимым до появления и внедрения в клиническую практику леводопы.

31

Одно из многих поразительных явлений (но, быть может, это перст судьбы?) природы заключается в том, что в растениях содержится огромное количество веществ, которые очень активно действуют на животных и в то же время совершенно «бесполезны» для самих растений. Так, наперстянка (digitalis) содержит гликозиды, которые незаменимы в лечении сердечной недостаточности; крокус (colchicum) содержит колхицин, который широко используется для лечения подагры, и т. д. и т. д. Характерно также и то, что многие из таких «природных лекарств» были обнаружены на очень ранней ступени человеческой истории и стали неотъемлемой частью народной медицины задолго до того, как были апробированы и одобрены медициной официальной. Совсем недавно с помощью химического анализа было установлено, что несколько видов бобовых (особенно конские бобы) содержат большое количество леводопы (порядка 25 г леводопы в фунте бобов). Есть предположение (оно требует тщательной проверки), что такие богатые диоксифенилаланином бобы могли бы служить народным средством лечения паркинсонизма на протяжении многих столетий, если не тысяч лет. Так, хотя мы считаем, что леводопа появилась в 1967 году нового времени, она могла с равным успехом «появиться» и в 1967 году до нашей эры.

32

Идея «мистической субстанции» органично возникает вследствие reductio ad absurdum двух научных взглядов на мир, каковые, если ими грамотно пользоваться, отличаются большим изяществом и силой: один взгляд по своей сути мозаичен, опирается на философию эмпиризма и позитивизма и представляет собой топологию; второй взгляд по своей сути – монистичен или холистичен. Эти взгляды порождены соответственно метафизическими учениями Аристотеля и Платона. Оба эти взгляда, когда ими пользовались виртуозы, отчетливо понимавшие все достоинства и недостатки этих взглядов, послужили основой фундаментальных открытий в физиологии и психологии на протяжении последних двух сотен лет.

Мистицизм возникает из подбора аналогии тождества – превращения подобия и метафоры (утверждений «как бы») в абсолют (утверждения «тождественно»), что неверно превращает полезную эпистемологию в «абсолютную истину». Мистическая топология утверждает, что мир состоит из множества точек, мест, частиц или кусочков, между которыми нет внутренних отношений, но есть лишь отношения чисто внешние, «причинные связи». Отсюда с неизбежностью следует утверждение о том, что каждая такая точка содержит исключительную и единственную истину – это есть истина, полная истина, исключающая всякую другую истину.

При таком взгляде логично допустить возможность изолированного воздействия на единичную точку или частицу, не оказав при этом никакого воздействия на ее окружение. Другими словами, можно, например, выбить одну частицу с абсолютной точностью и специфичностью.

Терапевтическим коррелятом такого мистицизма является убежденность в возможности доведенной до совершенства специфичности, когда лекарство оказывает только и единственно то действие, которого от него ждут, и никакого другого. Знаменитым примером такой мнимой специфичности является лекарство арсефенамин (сальварсан), разработанное Эрлихом для лечения сифилиса. Собственные скромные и реалистические утверждения самого Эрлиха были немедленно до неузнаваемости искажены абсолютистскими желаниями и тенденциями, и сальварсан вскоре был назван «волшебной пулей». Следовательно, этот сорт мистической медицины был занят непрестанными поисками новых и новых «волшебных пуль».

Мистический холизм, напротив, утверждает, что мир целиком единообразен и представляет собой недифференцированную массу мирового вещества, первичной материи или плазмы. Типичным примером такой мистически-холистической физиологии можно считать высказывание, приписываемое Флурансу: «Мозг – такая же гомогенная субстанция, как печень; мозг секретирует мысль, как печень секретирует желчь».

Терапевтическим коррелятом такого монистического мистицизма можно считать поиск универсального лекарства, панацеи, католикона, квинтэссенции мирового вещества или мозгового вещества, абсолютно чистой, разлитой по флаконам благодати Божьей (по выражению де Квинси – «карманного экстаза, запечатанного в розовые пузырьки»).

33

Подробнее я рассказываю об этом в приложении и в главе «Чудо-лекарства»: Фрейд, Вильям Джеймс и Хэвлок Эллис». С. 323.

34

Вильям Джеймс («Varieties». С. 304–308) полагает, что одной из главных причин, побуждающих людей прибегать к алкоголю, является стремление ощутить чувство мистической уникальности, возвращения к стихийному и первобытному блаженству. Такое отчасти метафизическое, отчасти регрессивное потребление – пример глубоко ощущаемой потребности в «тайногонном» лекарстве. В связи с этим Джеймс с ободрением цитирует известное высказывание о том, что «лучшее лечение дипсомании – это религиомания».

Из истории и антропологии нам известно, что неистребимая тяга к галлюциногенам и одурманивающим веществам является универсальной и древней. Свойства таких психотропных средств хорошо известно всем расам и народам. Использование психотропных веществ в ушедшем столетии стало способом литературного времяпрепровождения (а подчас и необходимостью) и неотъемлемым условием возбуждения романтического воображения. В XX в., особенно в конце двадцатых годов, употребление психотропных средств вновь стало широко распространенным и открытым явлением. Хаксли употреблял мескаль, чтобы «очистить путь восприятия», а Лири пропагандировал ЛСД как сакраментальное средство. Здесь, как и в случае с леводопой, можно видеть слияние, сплав истинной потребности и мистического средства, ошибочное представление о конечном, принимаемом внутрь лекарстве как о бесконечном, метафорическом символе.

35

То была в действительности пробная, если хотите – донаучная, попытка локализовать болезненный процесс, основанная на знаменитом клиническом случае, имевшем место в девяностые годы XIX в., когда односторонний паркинсонизм развился у больного с туберкуломой одной ножки мозга. Врачи наблюдали также несколько случаев сифилитического поражения среднего мозга, сопровождавшихся развитием паркинсонизма. В самом деле пространственная организация паркинсонизма была понята теоретически и практически до обнаружения специфических клеточных повреждений. Так, до 1910 г. с некоторым успехом были выполнены две хирургические операции по поводу паркинсонизма – пересечение задних корешков спинного мозга и иссечение участка коры головного мозга.

36

Напротив, лекарство амантадин (его начали применять как противогриппозное средство, но затем случайно в 1968 году обнаружили его антипаркинсоническое действие) либо подавляет обратный захват допамина нервными окончаниями, либо повышает его высвобождение, или производит оба эффекта, значительно увеличивая содержание в головном мозге собственного допамина. Затем были синтезированы многочисленные и разнообразные агонисты допамина (например, бромокриптин и перголид), которые также усиливают действие допамина в головном мозге. Есть надежда, что эти средства окажут более специфическое действие, чем леводопа, поскольку их действие, возможно, ограничено специфическими рецепторами.

В последние два-три года проводились интригующие попытки пересадки тканей – фетальных мозговых клеток или взрослых клеток мозгового вещества надпочечников – непосредственно в мозг больных, где (хотелось бы надеяться) они приживутся и будут играть роль живой «допаминовой помпы». (См. Приложение: «Другие лекарства», с. 488.)

37

В своей работе Корциас использовал леводопу (смесь биологически активного левовращающего изомера леводопы и неактивного правовращающего изомера диоксифенилаланина). Разделение этих изомеров в 1966–1967 годах оказалось нелегким делом, и леводопа была чрезвычайно дорога.

38

См. Приложение: «Паркинсоническое пространство и время», с. 495.

39

Дыхательные кризы, будучи весьма характерными для острой фазы энцефалита, стали предметом многочисленных важных исследований (Тернер и Кричли, 1925, 1928; Джеллиф, 1927), но врачи практически перестали наблюдать их после 1929 года. Лично я не видел ни одного такого криза до тех пор, пока он не развился у Фрэнсис Д., и, признаюсь, он поверг меня в немалое смущение. Что это – форма астмы, острая сердечная недостаточность или такой тип припадка? Была ли это истерическая гипервентиляция или респираторный ответ на ацидоз?.. В моей голове проносились самые невероятные предположения, и только когда больная сказала: «Это в точности похоже на то, что было у меня в девятнадцатом году», – мне стало ясно, что я вижу воскресение давно забытого симптома, этакой клинической «окаменелости». Однако к концу 1969 года у большинства наших постэнцефалитических больных в той или иной форме наблюдались дыхательные кризы (см.: Сакс и др., 1970). Эти странные расстройства, конвульсивные по внешним проявлениям и физиологичные по происхождению, часто сочетались с эмоциональными потребностями и контекстом, становясь, по меткому выражению Джеллифа, идиосинкразической формой «дыхательного поведения».

Один из респираторных кризов Фрэнсис Д. запечатлен в документальном фильме «Пробуждения»; кроме того, респираторный криз мастерски изобразил Роберт Де Ниро во время съемок «Пробуждений».

40

Действительно, я возвратился в полный хаос: не только у мисс Д., сложности и проблемы были у всех. Уезжая в августе, я оставил чистое, спокойное и здоровое отделение, а в сентябре моим глазам предстало ужасное зрелище. Некоторые больные тряслись, превратившись в законченных паркинсоников, другие впали в неподвижность кататонии, у кого-то начались тики, иные беспрестанно повторяли вслух бессмысленные фразы, а у дюжины больных начались окулогирные кризы. Когда я увидел все это, первой мыслью было: произошла колоссальная, ужасная путаница в лекарственных назначениях, всем больным давали не те лекарства или неверные дозы. Следующей мыслью (после того как я, взглянув на листы назначений, удостоверился, что с лекарствами все в порядке) была та, что у всех больных грипп и сильная лихорадка (я знал, это вызывает у таких больных ухудшение их основного заболевания). Однако и эта мысль оказалась неверной.

Что могло произойти за месяц моего отсутствия? Чтобы собрать воедино кусочки мозаики, мне потребовалось несколько дней. Дело заключалось, как я выяснил, в новых, поистине драконовских правилах внутреннего распорядка, установленных по приказу нового директора госпиталя. Сообщество больных было рассеяно, часы посещений сильно сокращены, пропуска на право выхода из больницы были без предупреждения отменены. Протесты пациентов оставили без внимания – выяснилось, что они не имеют права голоса в решении своих собственных дел. Дело было именно в этом. Чувство горя, потрясение и бессильная ярость – все это приняло свою «физиологическую» форму: паркинсонизм, кризы, тики.

И в самом деле, когда позже, во второй половине осени, сообщество больных было восстановлено, удлинены часы посещений и снова были введены выходные пропуска, у больных произошло резкое «физиологическое» улучшение. Многие из (так называемых) побочных эффектов леводопы уменьшились или вовсе исчезли, хотя у многих больных, и это вполне объяснимо, осталось чувство незащищенности и ненадежности.

41

Я думаю, такие чувства преследуют всех больных, которые ощутили, что их сущность, чувство их «я», гротескно изменена болезнью или другими обстоятельствами, ибо они страдают от онтологического насилия, невероятно мощного и непостижимого посягательства на цитадель их самости.

42

Жевательные и грызущие компульсии, вместе со скрипом и скрежетанием зубов, а также большим количеством других аномальных и аномально выполняемых оральных движений, могут быть непреодолимыми, обладать насильственным характером, приводят к повреждению десен, языка, зубов и т. д. (См. Сакс и др., 1970.) Кроме местных повреждений, такие компульсии, как и другие формы компульсивного почесывания, причинения себе боли, щекотания и самовозбуждения, могут вызывать двоякую смесь удовольствия и боли и, таким образом, формировать ядро более сложных гедонистических, альголагнических и садомазохистских извращений. Образуется порочный круг, подобный которому мы часто наблюдаем у больных с синдромом Жиля Туретта. То же самое бывает у мучающих себя детей с синдромом Леша-Нихана.

43

То, что мы наблюдали у мисс Д., нам приходилось наблюдать и у других пациентов в еще более гротескной и тяжелой форме. Это касалось многих наших больных с постэнцефалитическим синдромом, начавших получать леводопу. То, что мы видели, походило на странный и ужасный органический рост, возникновение и прорыв наружу не просто обычных непроизвольных движений и возбуждения, но тиков и маньеризма, причудливых движений и замечаний, отличавшихся нарастающей сложностью, капризностью и компульсивностью. Более того, все поведение, весь поведенческий репертуар носил крайне первобытный, примитивный и даже дочеловеческий характер. Много лет назад, во время вспышки эпидемии, Джеллифи говорил о характерных для этих больных звуках зверинца, которые они издавали, и вот теперь, летом 1969 года, посетители госпиталя вновь услышали эти звуки – звуки зверинца и диких джунглей, звуки почти невероятного зверства. «Боже мой! – восклицали они, испытывая невероятное потрясение, отражавшееся на их лицах. – Что это было? Вы держите здесь диких животных, производите над ними опыты? Что у вас, зоопарк?» Доктор Пердон Мартин, посетивший нас в это время, сказал, что нашел эту сцену невероятной: «Я не видел ничего подобного со времен вспышки энцефалита». Что касается меня, то я вообще никогда не видел ничего подобного и с тех пор осознал, что только у таких больных, а также у пациентов с тяжелейшими проявлениями синдрома Жиля Туретта можно видеть конвульсивные вспышки и прорывы такого поведения.

Такое поведение (его, кстати, жутко наблюдать) разительно отличается от простой имитации, какую можно видеть у страдающих психозами людей и при регрессии к животному состоянию. То, что мы видели, являло нам истинные, настоящие предковые инстинкты и поведение, хранившиеся до поры в немыслимых филогенетических глубинах в недрах наших личностей. Существование таких следовых признаков не должно нас удивлять. Дарвин в своей знаменитой главе о «Возвращении к предкам и атавизме» пишет:

Среди таких условий или заболеваний и, возможно, самым явным примером того, что мы надеемся увидеть, являются изменения у наших пациентов, страдающих постэнцефалитическим синдромом. У них, как мы можем предположить, среди множества мельчайших возбуждающих повреждений в таламусе, гипоталамусе, обонятельном мозге и верхних отделах ствола головного мозга должны быть еще и те, что приводят к стимуляции или растормаживанию этих латентных форм поведения, которые показывают нам неопровержимо, что человечество ведет свой род от предков, умерших миллиарды лет назад. Это другая форма «пробуждения», но имеющая важное биологическое значение.

44

Не только мисс Д.; в таком положении я застал двадцать или тридцать больных паркинсонизмом, находившихся на моем попечении. Тем летом леводопа бросила перчатку и им.

45

Можно сказать, мисс Д. повезло в обоих отношениях. Ее потребность и непереносимость леводопы были выражены достаточно умеренно. У других больных (их истории болезни изложены далее) потребность и непереносимость оказались ошеломляющими, что исключало возможность компромиссного или вообще какого-либо удовлетворительного решения и положения. Мы никогда не прерывали курс лечения леводопой у мисс Д. надолго и поэтому не имели возможности установить, в чем будет выражаться ее состояние «после леводопы». В других случаях (они описаны далее) у нас не осталось сомнений в том, что леводопа приводит к глубокому нарушению реакций и поведения, которое длилось больше года после его отмены.

46

Сила и способность музыки исцелять и лечить, освобождать паркинсоника и одаривать его свободой, пока она звучит (Ты музыка / Пока музыка длится; Т.С. Элиот), являются фундаментальными и проявляются у всех больных. Это превосходно показала и с глубоким пониманием предмета объяснила Эдит Т., бывшая учительница музыки. Она говорила, что, заболев паркинсонизмом, утратила свою привлекательность, стала неэстетичной; движения стали деревянными, механическими – как у робота или куклы, она утратила прежнюю естественность и музыкальность движений – у нее, другими словами, была отнята музыка. «К счастью, – добавила она, – эта болезнь сочетается с собственным лечением». Я удивленно поднял брови, и она пояснила: «Это лечение – музыка. Так как я лишена музыки, ее надо вдохнуть в меня, зарядить меня ею». Часто она чувствовала себя оцепенелой, страшно неподвижной, лишенной силы, импульса, мысли о каком-либо движении. В такие минуты женщина ощущала себя «мертвой фотографией, застывшей рамкой» – простой оптической плоскостью, лишенной жизненной субстанции. В этом состоянии, в этом отсутствии какого бы то ни было состояния, в этой лишенной времени нереальности она всегда оставалась обездвиженной и беспомощной до того момента, когда являлась музыка. Песни, мелодии, знакомые с давних лет, завораживающие мелодии, ритмичные мелодии, под которые она так любила когда-то танцевать.

Вместе с внезапным появлением музыки, приходом спонтанной внутренней музыки, также внезапно возвращались сила движения, способность к действию, восстанавливалась личность и чувство вещественности реального мира. Теперь, как излагала это Эдит Т., она могла, «танцуя», выскользнуть из рамки плоской застывшей визуальности, в которую была захлопнута как в капкан, и двигаться, наконец двигаться – вольно и грациозно. «Это было, как будто я вспоминала самое себя, мою собственную, неповторимую жизненную мелодию». Но затем, также внезапно, внутренняя музыка стихала, и вместе с ней пропадали движение и актуальность мира, и она снова, мгновенно, падала в невероятную паркинсоническую бездну.

Равно поразительной и очень похожей была сила воздействия прикосновения. Временами, когда на помощь к ней не приходила музыка и она беспомощно застывала в абсолютной неподвижности в коридоре, простейший человеческий контакт мог выступить в роли спасителя: достаточно было взять ее за руку или просто, хотя бы слегка, прикоснуться к ней, чтобы она «пробудилась». Надо было лишь пройтись с ней, и она начинала идти правильно, не имитируя и подражая, но собственной, присущей ей походкой. Но когда сопровождающий останавливался, она тут же снова застывала на месте.

Такие феномены очень распространены среди больных паркинсонизмом, и их обычно рассматривают как обычные, не достойные внимания «контактуальные рефлексы». Интерпретация этого феномена, данная самой мисс Т., и ее реальный опыт в действительности представляют более экзистенциальную трактовку действительно «сакраментального» типа. «Я ничего не могу делать одна, – говорила она. – Но я все могу делать с кем-то или с чем-то – с человеком или с музыкой. Я не могу ничего начать сама, но могу полноправно участвовать во всем. Вы, «нормальные», полны движения, и когда вы со мной, то я могу разделить с вами вашу активность. Как только вы исчезаете, я снова превращаюсь в ничто».

Кант говорит о музыке как о живительном искусстве, и для Эдит Т. это верно. Музыка служит для пробуждения ее собственных жизненных сил, она возвращает ее к жизни, пробуждает ее жизнь, живые и подвижные силу и волю, которые в противном случае дремлют в глубинах ее существа большую часть времени. Именно это я имею в виду, когда говорю, что эти пациенты «спят», и вот почему говорю об их возвращении к активной жизни как о физиологическом и экзистенциальном «пробуждении», будь то с помощью духа музыки, или через живого человека, или путем химического воздействия на двигательные части головного мозга.

Меня часто спрашивают: что именно в музыке может стать причиной пробуждения таких пациентов и что именно с ними происходит в такие минуты? Должны обязательно присутствовать ритмические импульсы, но они должны быть «вкраплены» в мелодию. Грубый, голый или ошеломляющий ритм, который не вплетается в мелодию, вызывает лишь патологические подергивания, заставляет и вынуждает, но не освобождает больного и, таким образом, оказывает антимузыкальный эффект. Бесформенный звук («чавканье», как называла его мисс Д.) без достаточной ритмической и двигательной силы вовсе не мог сдвинуть больную с места – ни эмоционально, ни физически. Уместно вспомнить определение Ницше, касающееся патологии музыки: он прежде всего и главным образом видит «дегенерацию чувства ритма». «Вырожденная» музыка делает больным и принуждает, здоровая музыка лечит и освобождает. Это в точности соответствует личному опыту и переживаниям мисс Д. – она не могла выносить «ритмического грома» или «чавканья» и всегда требовала твердой, но «оформленной» музыки.

Но любая ли музыка, если она действительно была твердой и оформленной, верно служила временному исцелению мисс Д.? Ни в коем случае. Единственная музыка, которая воздействовала на нее исцеляюще, – та, которой она наслаждалась. Только такая музыка задевала ее за душу, могла сдвинуть с места ее тело. Ее могла двигать и трогала только такая музыка, которая в физическом смысле могла двигать ею. Движение было одновременно эмоциональным и моторным и исключительно самостоятельным и автономным (что отличает такое движение от пассивных подергиваний и других патологических движений).

47

Этот термин вместе с понятием, которое он содержит, я позаимствовал из замечательной книги Гофмана «Приюты».

48

В данной связи будут уместны краткие упоминания о «методах» мисс Д. За долгие годы болезни она смогла в мельчайших подробностях пронаблюдать особенности и симптомы и изобрела множество хитроумных способов смягчения, преодоления или обхода этих симптомов. Так, в ее распоряжении было несколько способов «разморозить» себя в тех ситуациях, когда она вдруг застывала на месте во время ходьбы: на этот случай мисс Д. всегда носила с собой в руке запас маленьких бумажных шариков. Как только она останавливалась, тотчас же бросала на пол один шарик: его крошечное белое пятнышко «приказывало» ей сделать шаг, таким образом освобождая ее от оцепенения и позволяя возобновить процесс ходьбы. Кроме того, мисс Д. обнаружила, что регулярное мигание, громко тикающие часы или горизонтальные линии на полу и т. д. тоже заставляли ее шагать и, мало того, предупреждали ускорения и замедления, которые так вредили ходьбе. То же самое касалось чтения или речи: она научилась делать ударение на словах в определенных местах речевых отрезков, что препятствовало ускорению речи, заиканию, замедлению или остановке речи. Этим и тысячью других способов мисс Д. – сама, со мной, с другими больными и с заинтригованными медицинскими сестрами, физиотерапевтами, логотерапевтами и т. д. – провела множество продуктивных и радостных часов, исследуя и играя с бесчисленными возможностями помочь себе и другим. Такие методы изобретены одаренными больными с постэнцефалитическим синдромом и паркинсонизмом и были открыты для всех. Я научился у этих пациентов большему, нежели смог почерпнуть из целой библиотеки специальной литературы.

Эд У. – высокоодаренный молодой пациент с «обычным» паркинсонизмом, который часто оказывался «застывшим», «парализованным» в своем кресле и терял способность встать. Неспособным встать непосредственно, прямо. Но он изобрел опосредованный способ вставания с кресла. Сначала он делал легкое движение глазами – единственно возможное в его положении, потом следовало движение шеей, затем, по возможности, слегка, едва заметно, наклонялся в какую-либо сторону. Ему приходилось выполнять весьма сложную последовательность двигательных актов, которую он по большей части был вынужден придумывать и изобретать каждый раз заново, чтобы достигнуть определенного пункта, определенной точки или момента, когда – внезапно и почти взрывоподобным образом – вдруг обретал способность встать. Он не мог достичь такого состояния без сложной последовательности движений, но когда достигал его, вдруг осознавал, что знает, как надо вставать.

В тот момент, когда вставал, он забывал, что именно делал для того, чтобы встать: знание того, как это делается, присутствовало только в самый момент вставания, знание вовлеченности в акт движения. Но знание того, как встать, может немедленно привести к другому знанию – как идти, танцевать, прыгать и многому другому. Это двигательное знание (знание, как действовать) эксплицитно неизвестно никому из нас; это знание имплицитно, как знание языка или грамматики. Что представляется характерным для паркинсонизма – это утрата доступа к имплицитному знанию, к встроенным двигательным программам, и тот факт, что подобный доступ может быть восстановлен с помощью уловки.

Многие симптомы и признаки паркинсонизма, особенно «застывание», являются следствием застревания в паркинсоническом «мире» или, скорее, в паркинсонической пустоте, вакууме или не-мире («Я застываю в пустом пространстве», – говорит Лилиан Т. в документальном фильме «Пробуждения»). Это застревание двигательной активности отчасти зависит от застревания, паралича или трансового состояния внимания на том, что их существо не является подходящим объектом внимания. «Исцелением» этого состояния (если оно вообще возможно) является перенаправление внимания назад, на реальный мир (который полон предметов, действительно подходящих для того, чтобы обратить на них внимание). Бывает достаточно, чтобы кто-то другой сказал: «Посмотри!», «Взгляни на это!» или «Смотри туда!», чтобы высвободить парализованное внимание, отпустить больного из его очарованного, хотя и пустого паркинсонического внимания и позволить ему опять свободно отправиться в путь по реальному миру.

Иногда больные могут сделать это и самостоятельно – используя изобретательность, кору головного мозга, обходя подкорковую фиксацию внимания, для того чтобы компенсировать подкорковую пустоту внимания. Этот процесс требует вмешательства сознания и усилия (актов, которые в норме выполняются «естественно» и бессознательно, без вмешательства сознания), особенно тем, что внимание сознательным усилием фиксируется на реальном предмете, представлении или образе. Это великолепно показано в фильме «Айвен» и описано Айвеном Вохеном в его книге. Айвен способен пробежать несколько миль – если сможет начать бег. Вместо того чтобы концентрироваться на первом шаге (что только усиливает оцепенение), он должен отвлечься и направить внимание на что-то еще – не важно, на что: на древесный лист, любой доступный восприятию предмет. Он трогает лист, и это чудесным образом освобождает его. Точно так же Айвен иногда не может утром встать с кровати непосредственным усилием воли, но рядом с кроватью на стене висит изображение дерева. Он смотрит на рисунок, воображает, как взбирается на дерево, пользуясь его ветками как ступеньками. Стоит ему представить это, как он тотчас свободно встает с постели.

49

Во время ухудшения внутрибольничных условий мисс Д. иногда восклицала: «И это учреждение вы называете санаторием? Да это же настоящий танаторий!»

50

«Пробуждения» написаны по большей части в форме биографий – содержание представляет собой описание реакций индивидов, получавших леводопу. Естественно, эти индивиды пребывали не в вакууме: все они были членами единого постэнцефалитического сообщества и оказались весьма чувствительными, а часто подпадали и под прямое влияние реакций других больных.

Эта чувствительность, это влияние происходили по-разному. Первым делом оно привело весной и летом 1969 года к всеобщим восторгу и радости. Это было не одно пробуждение, а пятьдесят: полсотни человек, одновременно и внезапно, очнулись от забытья и изоляции, куда их погрузила продолжавшаяся десятилетиями болезнь. Они снова оказались в настоящем мире, живые, окруженные пятьюдесятью другими Рипами ван Винклями и Спящими красавицами.

Среди таких больных быстро устанавливаются узы товарищества – все они жили в одинаковых подземельях или башнях, и все в одночасье оказались на ярком свете дня. Внезапно освободившись от многолетних пут, они бросились танцевать и без умолку болтать друг с другом.

Самые очаровательные сцены такого рода были запечатлены в документальном фильме «Пробуждения». Там показаны вновь проснувшиеся больные, танцующие, наслаждающиеся жизнью, сидящие за столами вместе. Они с восторгом открыли друг в друге людей, которые до сих пор были просто стоящими друг подле друга охраняемыми персоналом статуями. Они делились своими воспоминаниями, своими трагедиями, недоумениями, новыми надеждами. Они радовались улучшению состояния их соседей, поддерживали друг в друге силы для адаптации к новой жизни. Так что все это носило не слишком индивидуальный характер, это было общее здоровье (оно царило все лето) и особое волнение и воодушевление от разделенной всеми ими надежды. Воодушевление достигло апогея, когда Аарон Е. был выписан из госпиталя: «Возможно, скоро все мы выпишемся отсюда».

Но в сентябре начались неприятности. Некоторые возникли из-за предательских «побочных эффектов» леводопы, потрясших до основания их и без того ограниченно устойчивую нервную систему; некоторые из-за ужесточения внутрибольничного режима; некоторые – из-за примитивности потребностей самих больных, и в этом тоже нет сомнения. Но отчетливо проявилась тенденция передачи отчаяния и «побочных эффектов» от одного больного к другому, которые распространялись по палатам словно лесной пожар.

В то лето все были воодушевлены чужими примерами; оптимизм и надежда охватили больных как прилипчивая зараза. Поскольку теперь всякая неудача и ухудшение у любого больного возбуждали страх у всех остальных, страх и отчаяние приобрели характер инфекционной эпидемии. Эти больные отличались большой впечатлительностью, не только психической, но и соматической, – это была та самая «соматическая податливость», о которой так любил говорить Джеллифи. (Такая почти гипнотическая внушаемость, тенденция к мимикрии и подражанию, в данном случае была предопределена как биологически, так и психологически, – такова характерная черта всех диэнцефальных синдромов.)

Страх изменений, страх тиков играл свою роль в реальном усугублении тиков и психической неустойчивости. И стоило больному перешагнуть некий порог, некую критическую точку и начать двигаться дальше по пути нестабильности, психические влияния тоже становились все сильнее и сильнее. Счастье, свобода, хорошие добрые отношения стабилизировали больных; изоляция, скука – дестабилизировали. Эти влияния по своей силе не уступали силе действия леводопы. Таким образом, атмосфера в отделении, общее настроение стало преобладающим и всеобщим. У меня на руках оказалось не пятьдесят изолированных друг от друга пациентов – я получил сообщество, подобное единому живому организму.

51

«Итак, если от нас отворачивается Бог, то покидает и Сатана», – сэр Томас Браун.

52

Любопытно, что только два пациента из всех, кого я наблюдал, продемонстрировали почти невероятно благоприятный ответ на лечение в течение всех двух лет, когда получали леводопу (Магда Б. и Натан П.). Они не были самыми легкими из моих больных, в минимальной степени затронутыми болезнью, напротив, это были, пожалуй, самые тяжелые больные с постэнцефалитическим синдромом из всех, кого мне приходилось наблюдать и лечить.

53

Весьма значителен тот факт, что Магда Б. почти не имела трудностей в восприятии и примирении с выпадением из жизни огромного временного отрезка, отнятого у нее болезнью. Это представляет собой разительный контраст с Розой Р., пациенткой, которая, очнувшись от забытья длительностью сорок три года, столкнулась с временным провалом, который не поддавался пониманию и оказался для нее невыносимым настолько, что она не смогла приспособиться к нему.

Откуда такая разница? Думается, она служит отражением абсолютного контраста (обсуждаемого нами в прологе) между «негативными» и «позитивными» расстройствами бытия. Магда Б., погруженная в бездеятельное состояние, отличалась отсутствием активности, отсутствием бытия, отсутствием предметности жизни, отсутствием участия в ситуациях, была также совершенно лишена, как мне кажется, фрустрации и мук, которые терзали Розу Р. В общем, она была безмятежна, сонлива, опустившись на дно океана жизни. Когда ей снова были даны бытие и деятельность, она восприняла это как чистый дар свыше, приняла с благодарностью и радостью. При этом она приняла также и их отсутствие до «пробуждения», приняла с тихим безразличием (видимо, таким же было бы возвращение к состоянию неактивности и несуществования, если бы леводопа перестала оказывать эффект).

Возможно, однако, что Магда Б., пробудившись однажды к активной жизни и надежде, не перенесла бы их повторную потерю.

54

Я не утверждаю, что тик прикосновений был целиком «психогенным» или порожденным обстоятельствами. Я видел подобные тики прикосновений у импульсивных постэнцефалитических больных, не находившихся в состоянии миссис Б. Но я убежден, что легкая или скрытая предрасположенность к тику стала явной и навязчивой вследствие возбуждения и волнения. Учитывая ее сопутствующее заболевание, именно тик стал отражением или выражением ее чувств и ощущений.

55

Я часто спрашивал мисс Р., о чем она думает.

– Ни о чем, – отвечала она обыкновенно. – Попросту ни о чем.

– Но как это возможно – думать ни о чем?

– Это чертовски просто, если знаешь как.

– Но как именно вы думаете ни о чем?

– Один способ – это думать о чем-то одном снова и снова: например 2 = 2 = 2 = 2 или я – то, что я есть, я – то, что я есть… То же самое касается позы. Моя поза постоянно возвращается в одно и то же положение. Что бы я ни делала и о чем бы ни думала, все приводит меня к одному и тому же. И потом, есть еще карты.

– Карты? Что вы хотите этим сказать?

– Все, что я делаю, – это карты одной и той же вещи. Вообще все, что я делаю, есть часть одного и того же. Каждая часть возвращается в себя… Например, мне в голову приходит мысль, а потом удается разглядеть в ней что-то похожее на точку на горизонте… Точка становится все ближе и ближе, и я начинаю видеть, что в ней… и оказывается, это та же мысль, которая пришла мне в голову до этого. Потом я замечаю другую точку, потом еще одну, еще и так далее… Или я думаю о карте, потом о карте этой карты, потом о карте карты первой карты, и каждая карта очень отчетлива, хотя и каждая из них меньше предыдущей… Это миры внутри миров внутри миров внутри миров… Если я начинаю идти, то не могу остановиться. Это все равно что оказаться между зеркалами, или внутри эха, или чего-то в этом роде. Или это все равно что очутиться на каруселях, которые не желают останавливаться.

Иногда мисс Р. говорила, что чувствует себя вынужденной беспрестанно описывать стороны воображаемого четырехугольника, иногда она против воли привязывается к семи нотам бесконечно повторяющейся арии из Верди: «Тум-ти-тум-ти-тум-ти-тум». Это вынужденная, насильственная привязанность к чему-либо, которая может продолжаться часами и даже сутками. В другие моменты она бывала вынуждена «путешествовать», опять-таки мысленно, по бесконечному трехмерному туннелю из пересекающихся линий. Конец туннеля стремительно приближался, но она никак не могла его достичь.

– Есть ли у вас еще какой-нибудь способ думать ни о чем, мисс Р.?

– О да! Точки и карты – это позитивное ничто, но я также умею думать и об отрицательном ничто.

– И на что же оно похоже?

– Это невозможно выразить словами, потому что это ускользания. Я измышляю какую-нибудь мысль, и она внезапно исчезает – будто из рамки выскакивает картина. Или я пытаюсь мысленно что-то нарисовать, но картина растворяется, едва я успеваю закончить рисунок. Или мне в голову приходит идея, но я не могу удержать ее в голове и тогда теряю главную идею, а потом главную идею о главной идее, и через два или три таких скачка моя голова становится совершенно пустой – все мои мысли уходят, словно вымаранные или стертые.

56

Стоит сравнить это наблюдение со случаями, описанными Джеллифи: больная, которая кричала от «мучений» во время приступов, но не могла объяснить свой страх; или больной, который воспринимал каждый приступ как «катастрофу» (см. Джеллифи, 1932). Такое же слово употребляла Лилиан У., особенно по отношению к тем сложным окулогирным кризам, которые иногда называла «страшной вещью». Хотя окулогирные кризы случались у нее не реже одного раза в неделю, она неизменно повторяла: «Это самый худший из всех. Тогда мне было просто плохо, но то, что произошло сейчас, – настоящая катастрофа». Когда я пытался возражать: «Но, миссис У., точно то же самое вы говорили неделю назад», – она неизменно отвечала: «Я поняла, что тогда ошибалась. Катастрофа – это то, что было сегодня». Она так и не привыкла к приступам, хотя они случались у нее каждую среду на протяжении более сорока лет.

57

Джеллифи пишет о многих случаях окулогирных кризов с фиксацией взора и внимания, а также о приступах возвратного автохтонного мышления. Мисс Р. никогда не говорила о природе своих «безумных» мыслей, которые приходили ей в голову во время кризов, но по сдержанности больной можно было заподозрить, что мысли были для нее неприемлемы, нося либо сексуальный, либо агрессивный характер. Джеллифи сообщает о нескольких больных, которые были вынуждены думать о «грязных вещах» во время таких кризов, и еще об одном больном, который во время криза был вынужден думать об идеях, «связанных с предметами, на которые он не привык обращать внимания» (см. Джеллифи, 1932. С. 37–39). Мириам Х. во время окулогирных кризов погружалась в иллюзорные сексуальные реминисценции.

58

Мне приходилось наблюдать подобный феномен, и тогда меня посещали такие же мысли (Сэм Г., историю которого я, увы, не включил в первое издание «Пробуждений», хотя его лицо изображено на обложке издания 1976 года). Сэм был одновременно любителем автомобилей и автогонщиком, причем в последнем ему помогала феноменальная скорость реакции и его внезапные «незаметные» движения. Ему пришлось бросить все в 1930 году, после того как его поразил тяжелый паркинсонизм. Для него «Пробуждения» носили такой же ностальгический характер, как и для Розы Р. В частности, когда Сэм ощутил вызванное леводопой «освобождение», он тотчас начал рисовать машины. Рисовал постоянно, с потрясающей быстротой. Он был просто одержим рисованием: если вовремя не давали бумагу, он начинал рисовать на стенах, скатертях, на простынях. Изображения автомобилей были на удивление точны и отличались странным очарованием.

Если он не рисовал, то говорил или писал о былых временах двадцатых годов, когда водил машину и участвовал в гонках. Эти воспоминания также отличались живостью и непосредственностью, мельчайшими, убедительными, живыми деталями. Он совершенно преображался, когда рисовал, говорил или писал или рассказывал о «былом», словно это происходило здесь и сейчас. Время до тридцатого года было для него более реальным, чем окружающая его современность. Казалось, он, как и Роза Р., проживал (точнее, заново переживал) прошлое, даже несмотря (так же как и она) на то что превосходно ориентировался во времени и пространстве. Он знал, что на дворе 1969 год, что он постарел, болен и находится в госпитале, но чувствовал себя (и выражал) так, словно все происходит именно в двадцатые годы. (См. также: Сакс и Коль, 1970.)

59

Пробудившись, на фоне приема леводопы в 1969 году, Роза Р. была очень взволнована и воодушевлена. Но воодушевление это носило весьма странный характер. Она говорила о Гершвине и его современниках так, словно они все еще живы. О событиях середины двадцатых говорила так, словно они произошли только вчера. У нее были старомодные манеры, она использовала устаревшие обороты речи. Создавалось впечатление, что вдруг ожила взбалмошная девушка двадцатых.

Нам стало интересно, ориентирована ли она во времени, понимает ли, где и в каком времени находится. Я задал ей несколько вопросов и получил на них лаконичный и отрезвляющий ответ. «Я могу назвать вам дату Пирл-Харбора, – сказала она, – могу назвать дату убийства Кеннеди. Я замечала все, но ничто из этого не казалось мне реальным. Я знаю, что сейчас 1969 год, я знаю, что мне шестьдесят четыре года, но я чувствую, что сейчас двадцать шестой год, я чувствую, что мне двадцать один год. Все прошедшие сорок три года я была просто безучастным зрителем». (Множество других пациентов вели себя как молодые, да и выглядели гораздо моложе своего хронологического возраста, будто их личность, процессы личностного роста остановились в тот же момент, что и другие физические и ментальные процессы.)

Примечание (1990). Эдельман пишет, как сознание и память (которые он рассматривает как зависимые переменные от континуальной рекатегоризации) в норме постоянно пополняются и совершенствуются и каким образом это совершенствование зависит в первую очередь от движения – свободного, плавного и упорядоченного. Для этого необходима работа базальных ганглиев – Эдельман называет их органами упорядочения. Отсутствие «усовершенствования» в случае Розы Р. и у всех обездвиженных пациентов с поражениями базальных ганглиев находится в поразительном согласии с этим взглядом.

60

Дальнейшее изложено по записям, предоставленным мне нашим логотерапевтом мисс Марджори Коль. Сам я в августе отсутствовал в госпитале.

61

См. Приложение: «Электрические основы пробуждения».

62

Это хорошо известный факт (его отметил еще сам Паркинсон), что прогрессирующая потеря веса – самый зловещий и обычно терминальный симптом у больных паркинсонизмом. У некоторых пациентов это, очевидно, связано с уменьшением потребления калорий, затруднениями при приеме пищи и т. д. У некоторых страдавших постэнцефалитическим синдромом больных можно было наблюдать чрезвычайно быструю потерю веса, несмотря на нормальное и даже избыточное питание, что позволяет предположить центральный генез такого истощения. Вероятно, организм таких больных начинал пожирать собственный энергетический котел. Противоположное явление – загадочное ожирение и нарастание массы тела – тоже иногда отмечается у этих больных. В ряде случаев внезапное развитие кахексии или, напротив, ожирения начинается одновременно с назначением леводопы, что может служить отражением центрального действия этого лекарства. Вопрос о том, явилась ли именно леводопа пусковым фактором кахексии мистера О., остается открытым.

63

Некоторые из этих странных остановок активности рецидивировали после приема леводопы. Один из таких эпизодов навсегда остался у меня в памяти. Однажды здание затопил поток воды, источник которого оказался на пятом этаже, где находились мои больные с постэнцефалитическим синдромом, а именно в ванной. Когда мы вошли туда, то увидели Эстер – совершенно недвижимую, стоящую по грудь в воде. Когда я дотронулся до ее плеча, она встрепенулась и воскликнула:

– Боже мой! Что здесь происходит?

– Это вы мне скажите, что происходит, – ответил я.

– Я только хотела умыться и принять ванну. В ванне было всего два дюйма воды. Потом вы трогаете меня за плечо, а здесь уже настоящий потоп.

Мы продолжили разговор, в ходе которого выяснилось, что больная застыла или оцепенела в какой-то момент своего бытия. Время остановилось (для нее), когда в ванне было воды на два дюйма. Она не заметила, как прошел час или два, и вот уже случился настоящий потоп.

Такое же оцепенение мы видим в документальном фильме «Пробуждения»: там оно происходит, когда наша больная начала причесываться. Она внезапно перестает причесываться, она вообще перестает двигаться, и через пару минут зрители начинают нервно оглядываться, думая, что это заело кинопроектор. На самом деле заело «проектор» Эстер, заставивший ее застыть на две долгие минуты.

64

Кстати, когда я говорю о потрясении, какое испытал при первом взгляде на Эстер, то говорю это не просто ради красного словца. Хотя с тех пор прошло семь лет, я отчетливо помню то ошеломляющее чувство, чувство безмерного изумления, которое охватило меня, когда я вдруг понял и осознал бесконечную природу, качественную бесконечность феномена, с которым пришлось столкнуться…

Часто говорят о бесконечном страдании, бесконечной муке, безмерной радости – и это говорят совершенно естественно, не чувствуя парадоксальности утверждения; говоря так, думают о них как о бесконечностях в безмерной огромности души, то есть воспринимая это выражение в его метафорическом смысле. Но паркинсонизм! – не было ли в нем чего-то категорически отличного? Разве это не простое, механическое расстройство функции – простой избыток или недостаток чего-то вполне осязаемого, – то есть что-то исключительно конечное, то, что можно измерить в единицах деления подходящей шкалы? Разве, по самой своей сути, это не просто некое положение вещей, которые можно взвесить и измерить, как взвешивают масло в лавке?

Этому меня учили, об этом я неоднократно читал, именно так я всегда думал. Но увидев Эстер, я испытал внезапное смятение в своих мыслях, внезапный отход от привычной колеи мышления. Я утратил рамку отсчета, поскольку увидел иную систему координат, которая глубочайшим образом отличалась от привычной мне системы. Я вдруг понял: все, что я думал о конечной, представимой и численной природе паркинсонизма, – чистейший вздор. Именно тогда до меня дошло, что паркинсонизм нельзя рассматривать неким предметом, измерения которого можно изменить конечными инкрементами. Мне внезапно стало ясно, что паркинсонизм – это склонность, тенденция, у которой нет максимумов или минимумов. В ней отсутствуют конечные единицы измерения, она не подлежит исчислению. От своих первых, бесконечно малых намеков или приступов она может, посредством бесконечного числа мельчайших шажков, продвигаться к бесконечной, а потом к еще более бесконечной, а затем к еще более бесконечной степени тяжести. И еще я понял, что самая меньшая часть, если можно так выразиться, обладает или содержит в себе (в бесконечно малой форме) целое, неделимую природу целого. Принимая такую концепцию, мы будем вынуждены столкнуться с иррациональным (бессмыслицей), неизмеримым и несоразмерным. Такие мысли вызывают тревогу, поскольку если паркинсонизм per se неизмерим, то никогда нам не представится возможность найти действенную точную контрмеру, противодействовать ему, исключить его, положить ему конец, или оттитровать его (в более чем ограниченной и временной манере). Эта темная мысль, которую я тотчас постарался отогнать, впервые пришла мне в голову, когда я увидел Эстер в 1966 году, и вернулась в начале 1967 года, когда я впервые прочел о поразительном эффекте леводопы и о ее побочных эффектах, которые проявлялись, несмотря на точнейшее титрование дозы.

Так, даже малейший намек на паркинсонизм (мигрень, предсмертную агонию, экстаз) уже содержит в себе полный прообраз целого, уже обладает в миниатюре качеством целого, являясь началом бесконечного развертывания. (Когда я однажды спросил одного больного, одаренного романиста, страдавшего мигренью, что он испытывает во время приступа, в частности, в его начале, он ответил: «Приступ не начинается с какого-то одного, определенного симптома, он сразу возникает как целое. Я чувствую сразу все. Это «все» поначалу представляется крошечным, но только поначалу. Это похоже на появление на горизонте мерцающей точки, до боли знакомой. Она постепенно приближается, становится больше. Еще можно сравнить это с маленькой точкой на земле, которую видишь с самолета: она становится видимой все более отчетливо, по мере того как спускаешься сквозь слои облаков. Мигрень разрастается, – добавил он, – но воспринимаешь это как изменение масштаба – все уже было с самого начала».)

Добавление (1990). В первой версии этого примечания я пытался объяснить бесконечность паркинсонизма, проводя аналогию с бесконечными числами и последовательностями. Теперь я рассматриваю это наряду с другими аспектами паркинсонизма, эффектами леводопы и функциями головного мозга вообще как феномен, требующий моделей и концепций, отсутствовавших в шестидесятые годы. Особенно это касается концепций хаоса и нелинейной динамики (см. Приложение: «Хаос и пробуждения». С. 512).

65

«…околдованный случайными словами собственной речи, его разум принимался медленно вращаться по одному и тому же повторяющемуся кругу». Джеймс Джойс, «Случайная встреча».

66

Внезапное возвращение подвижности и «нормализация состояния» после многих лет внешней полной обездвиженности казались невероятными, попросту невозможными для всех, кто это видел, – отсюда мое потрясение и потрясение персонала, отсюда наше ощущение, что «…это было настоящее чудо». Я испытал подлинный шок, когда впервые увидел Эстер в 1966 году, когда понял, что она впала в состояние бесконечной, безграничной обездвиженности – физической и ментальной. Но это было ничто по сравнению с потрясением, какое я испытал в 1969 году, когда увидел ее непринужденные движения и услышал свободную речь. Эти функции восстановились мгновенно и практически полностью, во всей легкости и быстроте. Это потрясение стало еще сильнее, когда я принялся обдумывать состояние миссис И. По зрелом размышлении я осознал: следует полностью пересмотреть все мои идеи и представления о природе паркинсонизма, о деятельности, о бытии и о сути времени…

Ведь если здоровый человек «де-активируется» хотя бы на короткий период времени, то сталкивается с определенными трудностями при возвращении к обычной физической и ментальной активности. Например, если человек ломает бедро или переносит разрыв четырехглавой мышцы бедра (то есть обездвиживается, так как долгое время находится на скелетном вытяжении), то чувствует себя функциональным инвалидом даже некоторое время после того, как анатомически травма заживает. Так, после подобного события (точнее, после периода дезактивации или перерыва в нормальной деятельности) человек обнаруживает, что «забыл», как пользоваться пораженной конечностью, и ему приходится учиться этому заново, на что уходят недели или даже месяцы. Действительно, если конечность теряет функцию на какое-то время, то ее обладатель теряет ощущение самого существования этой конечности. Такое наблюдение подтверждает истинность утверждения Лейбница «Quis non agit non existit» – «Кто не действует, тот не существует». Следовательно, в норме провал в активности приводит к возникновению провала в бытии. Мы очень сильно зависим от непрерывности протекания импульсов, несущих информацию по чувствительным и двигательным волокнам, как от периферии к центру, так и от центра к периферии. Мы должны быть активными, чтобы существовать; активность и актуальность суть одно и то же…

Но что в таком случае можно сказать об Эстер, которая, после того как была полностью обездвижена и (предположительно) дезактивирована в течение многих лет, вдруг, в мгновение ока вскакивает на ноги и идет по коридору как ни в чем не бывало? Мы могли бы предположить, и поначалу я тоже склонялся к такой мысли, что в течение всех лет ее болезни она не была в действительности дезактивирована. Но эту гипотезу пришлось отбросить по нескольким причинам. Клинические наблюдения ее абсолютной неподвижности, ее собственные описания качества состояния, в каком она находилась (с. 191), и электрическое молчание в ответ на попытки записать электрическую активность мышц – все эти наблюдения указывают на то, что она действительно была полностью дезактивирована во время своей обездвиженности. Но очевидно также, что ее обездвиженность не имела субъективной продолжительности. Для Эстер не существовало выпадения времени в весь период ее неподвижного состояния. В это время она была (если позволителен такой логический и семантический парадокс) одновременно бездеятельной, несуществующей и находящейся вне времени. Только основываясь на таких допущениях, какими бы фантастическими они поначалу ни казались, я смог понять, каким образом Эстер удалось восстановить нормальную активность после стольких лет бездеятельности в противоположность «онтологически нормальному субъекту», который бы за это время «забыл» рисунок движения и которому потребовался бы весьма значительный промежуток времени, прежде чем он бы вспомнил этот рисунок и научился его снова воспроизводить. Напротив, у Эстер все случилось так, словно непрерывное течение бытия, существования внезапно выключилось, а потом снова включилось, но при этом не произошло утраты памяти о рисунке движений и речи, почему ей и не потребовался период повторного обучения, – и все это благодаря тому, что у нее не произошло выпадения времени.

На следующий день она записала: «Тот, кто будет читать мой дневник, должен простить мне ошибки и почерк – пусть он вспомнит, что я не писала годы и годы». Следующая запись полна боли: «Я бы хотела полнее выразить мои чувства. Прошло очень много времени, с тех пор как я вообще испытывала какие-либо чувства. Я не могу найти слов для их выражения…» По меньшей мере она смогла выразить одно из чувств: «Я наслаждаюсь едой, я чувствую, что стала очень прожорливой. До этого я просто ела то, что клали мне в рот». Заканчивая записи выходных дней, миссис И. подводит итог: «Я чувствую бодрость духа, энергию и жизнерадостность. В лекарстве ли, которое я принимаю, дело, или в новом состоянии моего сознания?» Ее почерк на этих трех страницах дневника был крупным, беглым и в высшей степени разборчивым.

Полностью обездвиженная, погруженная в неведомые глубины больше двадцати лет, она вырвалась на поверхность и взлетела в воздух как пробка, поднявшаяся со дна реки. Она, как взрыв, высвободилась из оков, в которых томилась столько времени. Я думал в связи с этим об узниках, освобожденных из тюрьмы. Мне вспоминались дети, вырвавшиеся из школы. Думал я и о животных, пробуждающихся весной от зимней спячки, о Спящей красавице. Вспомнил я, с нехорошим предчувствием, и о больных кататонией, которые внезапно впадали в буйное неистовство.

67

Если до приема леводопы миссис И. казалась мне самой заторможенной из всех больных, каких я до тех пор видел, то после назначения лекарства она стала наиболее ускоренным из всех виденных мной людей. Я знал некоторых спортсменов-олимпийцев, но миссис И. могла дать фору любому из них по скорости реакции. В других обстоятельствах она могла бы стать лучшим стрелком Дикого Запада. Такие быстрота, живость и порывистость движений достижимы лишь в патологических состояниях. Прежде всего их можно наблюдать при синдроме Жиля Туретта (множественный тик), у некоторых детей, страдающих гиперкинезами, а также в состоянии «амока», или гиперкинетической кататонии, при которой движения (если верить Блейлеру) «…часто выполняются с избыточной силой и вовлекают ненужные группы мышц. Всякое действие выполняется со слишком большой тратой силы и энергии, величина которых неадекватна цели движения». И конечно же, такие состояния могут вызываться рядом лекарств. (Предмет фармакологического замедления и ускорения был осмеян Г. Дж. Уэллсом в занимательном и пророческом рассказе «Новый ускоритель», написанном на исходе прошлого века.)

Такой больной может находиться в полном неведении о том, насколько ускорены или, наоборот, замедлены его движения. Когда я попросил моих студентов поиграть с Эстер в мяч, они нашли такую задачу невыполнимой: они не успевали ловить брошенный ею мяч и даже не успевали отбивать его заранее открытыми ладонями. «Смотрите, какая она быстрая, – говорил я им. – Не надо ее недооценивать, просто будьте готовы». Но они не смогли приготовиться, так как самое лучшее время реакции у них достигало лишь одной восьмой секунды, в то время как у Эстер это время равнялось приблизительно одной тридцатой секунды. Обычно я говорил ей: «Вам надо замедлить свои движения. Посчитайте до десяти, прежде чем бросить мяч». Однако мяч летел с едва уловимой задержкой, и я снова повторял Эстер: «Я же просил вас сосчитать до десяти». Она отвечала, причем речь ее сливалась из-за невероятной скорости произнесения слов: «Но я сосчитала до десяти». В моменты чрезвычайного внутреннего ускорения Эстер внутренне досчитывала до десяти (двадцати, тридцати) за считанные доли секунды, не отдавая себе в этом отчета. (Обратная ситуация не менее поразительна, особенно отчетливо она проявилась у другого больного, Майрона В.)

68

По своей структуре тики Эстер оставались сравнительно простыми, но другие больные демонстрировали поистине неисчерпаемый спектр автоматизмов и пульсий, переходя от низкоуровневой стереотипии и миоклонических движений до тиков и насильственных движений большей сложности. К таким тикам, сопровождавшимся сильными внутренними компульсиями, за которыми следовало краткое облегчение, относились чмоканье губами, поцелуи, сосание, выдувание воздуха, вынужденное фырканье, вздохи и пыхтение, внезапные почесывания и прикосновения к разным участкам тела, подергивание плечами, мотание головой, гримасничанье, нахмуривание, тики взора, отдание чести и шлепки, компульсивные пинки, подпрыгивания и топанья, ломание пальцев, сложные респираторные тики и сложные компульсивные акты фонации: например, хрюканье, лай, писк и пронзительные вопли. Голосовые тики варьировали от коротких нечленораздельных звуков до сложных словоизвержений.

69

Глядя на (или слушая) тики Эстер, из которых дюжина протекала одновременно, я ловил себя на ощущении, что присутствую при исполнении вполне синхронной симфонии. Но это была не просто симфония, скорее полифония, которая исполнялась в разных, не связанных между собой музыкальных темпах, мелодии которых лились абсолютно независимо друг от друга.

70

Подобные «стили» тиков и «использование» их можно наблюдать у пациентов, страдающих синдромом де ла Туретта. Для некоторых больных характерны мелкие, непрерывные, «мерцающие» тики, у других же наблюдаются бурные, конвульсивные макротики. Некоторые пациенты рассматривают их или относятся к ним как к бессмысленным действиям, другие же, напротив, придают им (и, вероятно, вырабатывают) смысл и значение. Неврологи в данном случае говорят о противопоставлении «простых» и «сложных» тиков, но ясно, что это не дихотомия, а целый спектр, который берет начало в простейших автоматизмах самого низкого уровня и обычных конвульсиях до побуждений и поведения самого изощренного и эксцентричного сорта (см. Сакс, 1982).

71

Тот факт, что самый незначительный из возможных стимулов – единственный фотон света или минимальный квант энергии – достаточен для снятия этого застывшего состояния, показывает нам, что эти состояния напрочь лишены инерции. Еще больше укрепляет нас в этой мысли факт практически мгновенного перехода, лучше сказать – перескока, от абсолютной неподвижности к плавному нормальному движению.

Абсолютная неподвижность таких экстраординарных состояний в сочетании с их склонностью к внезапным фазическим трансформациям сама наводит на аналогию со стационарными состояниями и квантовыми перескоками, постулированными для атомных и электронных орбиталей. Действительно, резонно предположить, что в данном случае мы имеем дело с увеличенной моделью таких микроскопических феноменов – макроквантовыми состояниями, если будет позволительно и допустимо применить такой смелый неологизм. Такие лишенные инертности состояния стоят в абсолютном контрасте (и комплементарны) с положительными паркинсоническими нарушениями с их сильно выраженной инертностью и сопротивлением к изменениям, их невообразимым искажениям пространства и поля, ибо последние представляют собой уменьшенную модель галактических феноменов и могут быть обозначены как микрорелятивистские состояния.

Рассуждения такого рода привели меня к мысли написать два года назад, что «наши данные не только доказывают несостоятельность классической неврологии, но дают нам форму представления новой нейрофизиологии квантово-релятивистского типа… в полном соответствии с концепциями современной физики (Сакс, 1972). Скажу больше: даже если подобные аналогии позволительны и плодотворны, то феномены, которые мы собираемся рассматривать в рамках новой концепции, чрезвычайно удалены от проблем обыденной жизни, настолько же, насколько удалены, на свой манер, атомы от галактик. Но это, по моему разумению, неинтересно и неверно. Думаю, огромный диапазон знакомых нам биологических явлений, от сил и форм выражения наших страстей до альтернаций оцепеневшего состояния и прыжков у насекомых, должен в равной степени согласовываться с анализом, проведенным в понятиях теории относительности и квантовой механики. Это настолько верно, что я поистине удивлен тем обстоятельством, что теория относительности и квантовый характер материи были открыты физиками, а не биологами задолго до них.

72

«Эти состояния можно описать в чисто визуальных, зрительно воспринимаемых понятиях, сознавая при этом, что они поражают все мысли, все мышление и все поведение целиком. Застывшая картина не имеет ни истинной, ни направленной перспективы, она воспринимается как плоское соединение поверхностей по типу ласточкиного хвоста, или шипового соединения, или как строго упорядоченное построение из тонких плоскостей. Кривые вырождаются в последовательности дискретных, бесконечно малых отрезков прямых линий. Круг выглядит, таким образом, как многоугольник. Отсутствует ощущение пространства, плотности, массы или протяженности, нет чувства реального предмета, есть только представление о геометрическом месте сопоставленных надлежащим образом поверхностей. Нет ощущения движения и даже самой возможности движения, нет чувства процесса, сил или поля. В этом безупречном кристаллическом мире нет эмоций или катхексии. Нет также чувства поглощенности, вовлеченности или внимания. Состояние таково, как оно дано нам, и его невозможно изменить. С возвышенной позиции неподвижного наблюдения больным являются поразительные, на наш взгляд, микроскопические видения или лилипутские галлюцинации, где пылинка, севшая на покрывало, может занять все поле зрения и предстать перед внутренним взором больного как мозаика остро очерченных фасеточных поверхностей. В таком состоянии больной начинает видеть кружева и сети, и они воспринимаются уже не как знакомые формы, поскольку восприятие начинает фиксировать какую-нибудь одну точку на кружеве, которое воспринимается больным как бесконечное гало, плотное в центре и становящееся все более расплывчатым к невидимой и страшно далекой периферии…» (Сакс, 1972).

73

По мере того как больной выходит из состояния кинематического зрения, мерцание или мигание становится более быстрым, до тех пор пока, при скорости мелькания около шестнадцати кадров в секунду, не достигается частота слияния мелькающих кадров – восстанавливается нормальное восприятие движения и континуальности пространства.