Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль

Предисловие

Диагноз «сахарный диабет первого типа» (СД1) для меня впервые прозвучал в 1968 году, задолго до появления глюкометров. Инсулин тогда производили из материалов животного происхождения и не очищали от примесей. Чаще всего инъекции приходилось делать стеклянными шприцами с большущими, толстыми иглами для многоразового использования, которые вдобавок приходилось заострять. О гемоглобине А1с никто не имел ни малейшего понятия. Мы пользовались примитивными приборами, чтобы хоть как-то держать диабет под контролем, и будущее больных представлялось весьма удручающим. Слепота, потеря конечностей, почечная недостаточность, болезни сердца, инвалидность и преждевременная смерть были в нашей среде обычным делом. Беременность на фоне сахарного диабета была слишком опасна как для женщины, так и для плода. Преимущества жесткого контроля за уровнем глюкозы в крови еще не имели под собой доказательств, да и организовать такой уход было практически невозможно. Попытки контролировать глюкозу крови были равносильны блужданиям над пропастью по извилистой горной тропе с закрытыми глазами. Сообществу пациентов с СД1 неустанно повторяли: «Не теряйте надежды. Ученые разрабатывают лекарство, оно появится уже через каких-то пять или десять лет».

С 1991 года я начал вести практику эндокринолога-диабетолога. Тактика интенсивного контроля уровня глюкозы в крови уже стала осуществимой, но пока ее преимущества не получили признания. Прогресс не стоял на месте: биотехнологическими методами был получен и очищен человеческий инсулин, инъекции стали делать одноразовыми шприцами с тонкими иглами. Недавно разработанный анализ на гликированный гемоглобин А1с широко вошел в обиход. Но самое главное, появились методы самоконтроля, и пациенты, наконец, смогли измерять и контролировать уровень глюкозы в крови без сторонней помощи. Появились инсулиновые помпы, хотя в то время они больше походили на дорогущие навороченные шприцы. Многим пациентам удалось сберечь зрение благодаря лазерному лечению диабетической ретинопатии. Новые лекарственные препараты помогли предотвратить развитие диабетической нефропатии и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Успешная беременность на фоне диабета тоже стала возможной, хотя по-прежнему сопровождалась трудностями.

Сертифицированный консультант в области лечения сахарного диабета и самоконтроля доктор Гэри Шайнер, к своему удивлению, тоже вступил в тот самый клуб, членства в котором хотелось бы избежать каждому. Ему поставили диагноз СД1 в 1985 году. Вскоре он обнаружил, что несмотря на помощь заботливых, преданных своему делу врачей и инструкторов ему приходилось так или иначе полагаться только на себя. Неужели невозможно было иначе?

Упал сахар после тренировки.

– Извините, но у вас все-таки диабет. Не стоит перебарщивать со спортом.

Периодически сахар резко падает по ночам после вечерней инъекции НПХ-инсулином (некоторые члены нашего клуба СД1 уверены, что аббревиатура расшифровывается «Не Помогает, как Хотелось бы».

– Ну так перекусите перед сном.

Но иногда при низком уровне глюкозы наутро сахар очень сильно повышается, если я ем на ночь! Я чувствую себя, как на качелях!

– Гэри, это же диабет. Вероятно, вы просто неправильно подсчитываете углеводы. Если вы будете добросовестно следить за питанием, то все будет в полном порядке. И не теряйте надежды. Ученые разрабатывают лекарство, оно появится уже через каких-то пять или десять лет.

В 1980-х у больных диабетом, несомненно, прояснились перспективы на будущее. Но мы по-прежнему зависели от инсулинов, которые не могли заменить нормальную работу поджелудочной железы. И в попытке удержать под пристальным контролем уровень глюкозы в крови пациенты рисковали испытать тяжелые гипогликемические эпизоды, особенно по ночам. Предрасположенным к гипогликемии пациентам казалось, будто за ними по пятам крался неутомимый хищник, который никогда не спит. Им нельзя было потерять бдительность ни на одну ночь. Но сегодня мы перестали петлять по извилистой горной тропе с завязанными глазами: мы можем открыто, пусть даже урывками, смотреть на происходящее благодаря глюкометрам.

В сообществе больных СД1 раньше часто говорили: «Не теряйте надежды. Ученые разрабатывают лекарство, оно появится уже через каких-то пять или десять лет».

Но сегодня мы – пациенты, которым требуется инсулин, и наши доктора – уже живем в совершенно новой реальности. Современные приборы для контроля за диабетом стали надежнее и эффективнее. Преимущества жесткого контроля за уровнем глюкозы в крови больше не подвергаются сомнениям. Действенные методы лечения и профилактики осложнений диабета прочно вошли в наш обиход. Инсулиновые препараты имитируют нормальную секреторную активность поджелудочной железы. Инсулиновые помпы превратились в высокотехнологичные устройства с системой замкнутого цикла. Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) совершили революцию в мире глюкометров. Точные и удобные устройства сообщают больному диабетом всю необходимую информацию об уровне глюкозы: отслеживают текущие показатели, прогнозируют изменения и время, когда они произойдут. Теперь мы уверенно движемся по той же самой извилистой горной дороге с широко открытыми глазами и видим предупреждающие сигналы, которые помогают не сбиться с курса. Инсулиновые помпы с системой непрерывного мониторинга глюкозы перестали быть мечтой, которую от нас отделяли пять или десять лет, мы пользуемся ими здесь и сейчас, и эти устройства постоянно совершенствуются.

Контроль за состоянием пациента с инсулинозависимым диабетом по-прежнему остается трудной, но выполнимой задачей. Этот инструмент работает только в умелых руках, а весь свой потенциал раскрывает только тем, кто смог овладеть им в совершенстве. По-прежнему остро стоит вопрос о необходимости обучения пациентов, находящихся на инсулине, методам самоконтроля. Многие специалисты по лечению больных диабетом не страдают от этого заболевания сами, но значительно повышают качество жизни своих пациентов. Однако те медицинские работники, которые тоже живут с диабетом, сильнее сопереживают своим подопечным и лучше их понимают. Ведь гораздо проще идти вместе по извилистой горной дороге, когда не нужно объяснять очевидные вещи.

В кругу экспертов Гэри, сертифицированный специалист в области обучения методам самоконтроля, заслужил репутацию инноватора, мотиватора и идейного вдохновителя. Он разрабатывает новые решения, которые помогают ему и его пациентам преодолевать трудности, особенно связанные с физической активностью и беременностью. В 1995 году Гэри открыл центр обучения для больных инсулинозависимым диабетом Integrated Diabetes Services (integrateddiabetes.com), которым руководит до сих пор. Его работа отмечена многочисленными наградами и пользуется всеобщим признанием, но самое значительное достижение Гэри – конечно, после четверых детей и очаровательной супруги – это победа в номинации «Лучший инструктор по самоконтролю диабета года» от Американской ассоциации инструкторов по диабету в 2014 году. Эта награда нашла поистине достойного обладателя.

Первое и второе издания этой книги в сообществе диабетиков встретили под бурные возгласы одобрения. Теперь появилось третье издание, обновленное и дополненное, которое включает в себя самые последние разработки в этой стремительно меняющейся отрасли – новые методы лечения, новые виды инсулина, новые помпы, системы НМГ и попытки «замкнуть цикл» контроля над состоянием больного с помощью помпы с системой НМГ. Гэри разработал четкие и действенные копинг-стратегии, опираясь на собственный опыт и наблюдение за многочисленными пациентами, которым помогли его советы. Пока мы не теряем надежды, ведь ученые ищут лекарство, которое появится через каких-то пять или десять лет – мы должны помочь больным диабетом жить здоровой и полноценной жизнью уже сегодня. Я уверен, что пациенты с диабетом, особенно инсулинозависимым, и специалисты сочтут третье издание чрезвычайно полезным.

Николас Б. Аргенто, доктор медицинcких наук, сентябрь 2019 года.

Доктор Аргенто выражает благодарность Элизабет М. Аргенто за квалифицированную помощь при редактировании текста.