Реабилитация детей в домах ребенка

Организации окружающей среды принадлежит существенная роль в оздоровлении и реабилитации детей, воспитывающихся в домах ребенка.

Перед медицинским и педагогическим персоналом стоит сложная задача, поскольку необходимо сочетать строгое соблюдение санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к организации среды в детских коллективах, и при этом организовать уютную атмосферу, так необходимую детям, для которых дом ребенка часто является единственным домом, обустройство которого должно максимально способствовать воспитательной, обучающей, реабилитационной функциям этого интернатного учреждения.

1. Требования к строительству и проектированию дома ребенка

Дома ребенка должны размещаться в специальных отдельно стоящих 1-2-этажных зданиях. Предпочтительно, когда дом ребенка строится по специальному проекту, поскольку в этом случае учитываются особенности региона, специфика, связанная со структурой воспитывающихся детей, особенностями их здоровья и развития, и другие факторы. Оптимальной следует признать наполняемость групп не более 6–8 человек. На сегодняшний день при комплектовании групп чаще всего исходят из расчета 6 детей на одного воспитателя.

Планировка дома ребенка должна обеспечивать:

– четкое зонирование различных функциональных частей здания;

– удобство расположения и связи отдельных функциональных единиц (например, групповая ячейка и общевоспитательные помещения, групповая ячейка и медицинский блок и т. п.);

– создание оптимальных условий для жизни и развития детей, их воспитания и ухода за ними;

– соблюдение принципа групповой изоляции.

По назначению в здании дома ребенка выделяются следующие функциональные зоны: групповые ячейки; общевоспитательные помещения; медицинский блок; административно-хозяйственные помещения; пищеблок.

Групповая ячейка является основной функциональной зоной дома ребенка, поскольку именно здесь дети проводят большую часть времени. При планировании и организации жизни групповой ячейки обязательно должны соблюдаться принципы групповой изоляции: группа должна иметь полный набор помещений и отдельный выход из здания. При расположении групп на двух этажах одна над другой обе группы могут пользоваться одним выходом. Предпочтительным является размещение групповых помещений для детей первого-второго года жизни на первом этаже здания.

В состав групповых ячеек входят: раздевальная, игровая, буфетная, спальня, туалетная с умывальной, веранда для дневного сна (к сожалению, она очень часто отсутствует в зданиях, приспособленных для домов ребенка), массажная, комната для встреч с родителями и др.

К помещениям общевоспитательного назначения относится зал для музыкальных и гимнастических занятий (площадью 75-100 м²). Целесообразно предусмотреть гостиную (здесь дети могут встречаться с родителями, усыновителями и т. п.), «домашнюю комнату» (для обеспечения лучшей социализации ребенка, создания психологического комфорта).

Каждый дом ребенка имеет медицинский блок с необходимым набором помещений, в числе которых помещение для карантинной группы. Его вместимость планируется из расчета 10 % от числа мест в доме ребенка. Оно должно иметь набор всех необходимых помещений для обеспечения жизни детей в период их пребывания на карантине.

Для изоляции заболевших детей оборудуется изолятор. В своем составе он должен имеет несколько боксов (рассчитанных на 1–3 детей) и отдельный выход на участок.

В группу помещений технического назначения входят постирочная, складские помещения для хранения запасов белья, одежды, обуви и т. п. Входы для сдачи грязного и получения чистого белья предусматриваются раздельными и не должны располагаться напротив входов в помещения групповых ячеек и пищеблока.

Пищеблок располагается на первом этаже и имеет самостоятельный вход. Окна его не должны располагаться под окнами игровых и спален. Требования к его планировке, устройству, оборудованию и содержанию должны соответствовать санитарным правилам и нормам к организации общественного питания, изготовлению в них продуктов, а также типовой инструкции по охране труде при работе на пищеблоке.

2. Гигиенические требования к оборудованию дома ребенка

Основные гигиенические требования предъявляются к мебели, используемой в доме ребенка для организации сна, бодрствования детей, а также к мебели для персонала. Мебель, имеющая дефекты и неисправности, не используется.

Раздевальные оборудуются шкафами для верхней одежды детей, в которых предусматриваются сушильные устройства. При их отсутствии устанавливаются сушильные шкафы. Скамьи для переодевания, которые должны соответствовать росту детей, размещают, оставляя свободные проходы к шкафам и пространство для открывания дверок.

Предрасположенность детей к формированию нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата предъявляет особые требования к подбору мебели в соответствии с ростом и пропорциями ребенка.

Мебель и оборудование игровой для детей первого года жизни отличается от таковых в групповых помещениях для детей более старшего возраста.

В соответствии с возрастными особенностями в игровой детей первого года выделяют пять функциональных зон:

– зону бодрствования;

– зону пеленания и осмотра;

– зону кормления;

– зону хранения одежды;

– рабочую зону воспитателя.

Зона бодрствования должна располагаться в хорошо освещенной части игровой. Здесь размещают 1–2 индивидуальных манежа. Для обеспечения активного бодрствования и движения малышей предусматривается один общий манеж большого размера (например, 2,4 1,2 0,8 м). Для детей, начинающих вставать и передвигаться с опорой, полезны барьеры высотой 0,5 м от пола.

Если в группе есть дети, умеющие ходить, целесообразно установить горку со скатом (высота 1,5 м, длина ската 0,9 м). Пеленальные столы ставят ближе к манежам, в наиболее освещенной части игровой. Возле пеленального стола устанавливают бак с крышкой для грязного белья.

Зона кормления размещается ближе к буфетной. Детей 8-12 месяцев (которые уже могут сидеть) воспитатели кормят за специальными двухместными столами с выдвижными креслами. Для подросших детей, которые могут самостоятельно сидеть и играть за столом, в игровой ставят четырехместные столы группы мебели 00 (табл. 26).

Таблица 26

В игровой должны быть шкафы для игрушек и белья. В помещениях для детей средних групп выделяют шесть функциональных зон:

– зону игр и занятий;

– зону переодевания детей;

– зону кормления;

– зону подвижной деятельности;

– уголок живой природы;

– зону воспитателя.

В зависимости от длины тела детей подбирается мебель соответствующей группы. Для определения размера мебели используют антропометрические данные из медицинских карт детей, прибавляя к длине тела 1–1,5 см (каблучок) либо измеряют длину тела ребенка и длину его голени в обуви. Правильная посадка за столом возможна только при соответствии высоты мебели росту малыша. Следует подчеркнуть, что независимо от возраста детей пересмотр соответствия группы мебели длине их тела проводится не реже 2 раз в год. При рассаживании детей учитывается не только рост, но и острота зрения и слуха, склонность к респираторным заболеваниям.

Для организации игровой деятельности отводится значительная по площади, наиболее освещенная часть помещения. Важно не загромождать эту зону, так как обилие предметов мешает движению детей. В зоне подвижных игр размещают горку со скатом, однако она не должна занимать центральное положение и мешать передвижению по группе детей. В групповой может быть установлена гимнастическая стенка высотой 1,5 м с расстоянием между перекладинами 15 см.

Игрушки и строительный материал хранятся в специальных шкафах. Часть их необходимо разместить так, чтобы дети могли самостоятельно их брать. Игрушки лучше группировать по тематике.

Игровая для детей старшей группы имеет сходное зонирование (кроме зоны переодевания детей).

Для просмотра телевизионных передач и видеофильмов используют телевизоры с размером экрана 59–69 см по диагонали. Высота их установки 1–1,3 м. При просмотре телепередач детей располагают не ближе 2–3 м и не далее 5–5,5 м от экрана. Рассаживают детей с учетом роста и зрения.

При организации экологических пространств следует учитывать, что размещение аквариума (герметичного), клеток, цветов не должно уменьшать уровень естественной освещенности. Предпочтение следует отдавать растениям, очищающим воздух от пыли и бактерий, поглощающим вредные вещества, элиминирующим аллергены в помещении.

Следует помнить, что ряд растений (фикус, диффенбахия и др.) имеют ядовитый сок, а также способны вызвать аллергическую реакцию у детей. Поэтому выращивать их в помещении, где присутствуют дети, не рекомендуется. Запрещены также колючие растения. Уборка и уход за уголком живой природы осуществляется только персоналом группы. Дети могут принимать участие в поливе растений.

Спальни оборудуются стационарными кроватями. Для детей до 3 лет они должны иметь длину 120 см, ширину 60, высоту ограждения от пола 95, ложе с переменной высотой от пола на уровне 30 и 50 см. Для детей старше 3 лет используют кровати длиной 140, шириной 60 и высотой 30 см. Во избежание травматизма детей стационарные двухъярусные кровати не используются. Ложе кровати должно быть жестким и ровным. Кровати расставляют с соблюдением разрывов: расстояние между длинными сторонами кроватей – не менее 65 см; между изголовьями двух кроватей 0,3 м. Расстояние от отопительных приборов – не менее 0,2 м; от наружных стен 0,6 м.

Туалетные помещения оборудуются раковинами для умывания, ванной, ячейками для хранения горшков, индивидуальными ячейками для детских полотенец, хозяйственным шкафом. Все стационарное оборудование должно быть надежно закреплено.

В умывальнях санитарно-технические приборы устанавливаются в зависимости от роста детей.

3. Требования к естественному и искусственному освещению

Оптимальная световая среда, соблюдение рекомендуемых норм освещенности повышают общую и зрительную работоспособность, являются профилактикой нарушений зрения.

Основные помещения дома ребенка должны иметь естественное освещение. Уровень освещенности зависит от ориентации здания по сторонам света, величины окон, состояния застекленной поверхности, климатических условий, глубины помещений и др. Для характеристики дневного освещения пользуются коэффициентом естественной освещенности (КЕО) – величиной, которая показывает, во сколько раз освещенность внутри помещения меньше одновременно измеренной освещенности снаружи. Величина КЕО в групповых, спальнях, медицинской комнате, изоляторе, помещениях для музыкальных и физкультурных занятий – не менее 1,5 %; в раздевальной – не ниже 1,0 %. Светопроемы в групповых, игровых, спальнях оборудуют регулируемыми светозащитными устройствами (СЗУ). В качестве СЗУ используются жалюзи (только вертикально направленные) и тканевые шторы светлых тонов. Шторы на окнах в групповых помещениях не должны снижать уровень естественного освещения. Зашторивание окон в спальнях допускается во время сна детей. На подоконниках не рекомендуется размещать широколистные цветы, снижающие уровень естественной освещенности. Высота цветов не должна превышать 15 см.

Недостаток естественного освещения восполняется искусственным. Источники его обеспечивают достаточное и равномерное освещение всех помещений. Предпочтение следует отдавать люминесцентному. Уровень искусственной освещенности в основных помещениях представлены в табл. 27.

Таблица 27

При использовании ламп накаливания освещенность уменьшают вдвое, но она не должна быть менее 150 лк. Лампы накаливания снабжают защитной арматурой (светильник). Требования к искусственному освещению представлены в таблице 28.

Таблица 28

4. Гигиенические требования к участку и его оборудованию

Правильный выбор участка, выделенного под интернатное учреждение, во многом определяет условия в доме ребенка и на его территории. Участок должен быть сухим, инсолируемым, проветриваемым, иметь достаточные размеры. Общая площадь участка определяется из расчета 100–300 м² на одного воспитанника, что позволяет разместить здание дома ребенка и необходимые постройки, создать благоприятные условия для прогулок детей.

Важнейшим условием благоустройства участка дома ребенка является его озеленение, площадь которого должна быть не менее 50 % от величины всей территории. Зеленые насаждения способствуют созданию благоприятного микроклимата на территории дома ребенка, снижают уровень шума, скорость ветра, запыленность.

С этой целью по периметру территории высаживают защитную полосу из деревьев и кустарников. Групповые площадки ограждают кустарниками. На участке дома ребенка рекомендуется сажать липу, березу, клен, сосну, лиственницу, ель, ясень, вяз. Из кустарников – сирень, жасмин, клен татарский. Деревья рассаживают на расстоянии не менее 15 м, кустарники – не менее 5 м от здания дома ребенка, чтобы не затенять окна в помещении. Не следует использовать деревья с ядовитыми плодами и колючками.

Каждой группе в доме ребенка выделяется (в соответствии с принципом групповой изоляции) индивидуальная площадка. Оборудуется общая физкультурная площадка для проведения занятий физкультурой. Отдельно размещается хозяйственная зона.

Размеры групповой площадки определяются из расчета 100 м² для детей раннего возраста и 150 м² – более старшего. По периметру участка групповые площадки соединяются кольцевой дорожкой (ширина 1,5 м); в основном они должны иметь травяное покрытие и утрамбованный грунт в местах наибольшего вытаптывания. Площадку засевают смесью трав, устойчивых к вытаптыванию. Траву регулярно скашивают. Групповая площадка оборудуется в соответствии с возрастом детей и характером их игровой деятельности.

Зона спокойных игр организуется вокруг теневого навеса, который предназначен для прогулок при неблагоприятных погодных условиях. Площадь навеса 40 м², высота 2,5 м. Навес должен иметь ограждения с трех сторон высотой 1,6 м. Деревянный пол размещают на 15 см над уровнем земли. Навесы размещают на границе участков. Они должны быть оборудованы встроенной мебелью, здесь размещают также переносную мебель, игрушки. Теневые навесы, пристраиваемые к зданию, не должны затенять помещения групповых ячеек. Их можно использовать как веранды.

На групповой площадке для детей младшего возраста устанавливает барьер, столик-барьер, манеж. Манеж ставят в «пятнистой» тени деревьев. Для детей старше 1 года предусматриваются песочницы или песочный столик с откидными бортиками. Песочницы должны быть приподняты над землей, иметь широкие бортики. Высота песочницы 40–45 см, ширина бортика 25–30 см. Удобны песочницы из отдельных секций, в которых по очереди заменяют песок.

Ежегодно весной на игровых площадках проводят полную замену песка новым, имеющим санитарно-эпидемиологическое заключение. Песочницы на ночь закрывают крышками. В теплое время года 1 раз в месяц песок исследуют на степень биологического загрязнения. При обнаружении возбудителей кишечных инфекций, гельминтозов и других опасных для здоровья биологических загрязнений проводят экстренную смену песка. Лучше всего размещать песочницы у деревьев и кустарников, дающих «пятнистую» тень. Можно также устанавливать над песочницами тент-зонтик.

В зоне спокойных игр дети могут играть с крупными игрушками. Для этого предусматриваются специальные столы, переносные скамейки и стулья.

Зона подвижной деятельности служит для игры в мяч, гимнастики и т. п. Для детей, овладевших ходьбой, устраивают лесенки-ступеньки, горку-манеж, секции с гимнастической лестницей и т. п. Для развития равновесия используют балансиры длиной 2 м, шириной 20 см и высотой 20 см. Детям старше 2 лет для развития равновесия, ловкости предлагают «дорожку» – из врытых в землю столбиков переменной высоты (до 50 см). Для формирования мышц стопы (во всех возрастных группах) оборудуют специальную дорожку, состоящую из 5–6 ящиков размером 50 80 см. Ящики заглублены в грунт вплотную друг к другу и заполнены разным субстратом: песком, гравием, галькой и т. д. Чрезвычайно важно, чтобы их наполнитель не имел посторонних примесей и был травмобезопасным.

Для сюжетно-ролевых игр используют игровые макеты. Для проведения физкультурных занятий на территории участка оборудуется общая физкультурная площадка в 250 м² при численности воспитанников более 75 человек. Покрытие зоны с оборудованием для подвижных игр – травяное, всех остальных зон – твердое грунтовое или другие, подготовленные в установленном порядке.

Для III климатического района вблизи физкультурной площадки допускается устраивать плавательные бассейны с проточной водой, а при них – оборудовать ножную ванную шириной 1 м.

На площадке выделяются зоны для стационарного физкультурного и выносного (передвижного) оборудования; проведения воздушных и солнечных ванн; дорожка для профилактики плоскостопия. Оборудование на общей физкультурной площадке напоминает оснащение групповой, только должно быть еще более разнообразным.

Хозяйственную зону размещают на границе участка дома ребенка, вдали от групповых и физкультурных площадок. Ее необходимо изолировать от остальной территории зелеными насаждениями. Хозяйственная зона должна иметь самостоятельный въезд с улицы, удобную связь с пищеблоком и постирочной.

Здесь должна быть площадка для сбора мусора и пищевых отходов, имеющая твердое покрытие, установлены раздельные промаркированные контейнеры с крышками. Необходимо предусмотреть, чтобы размеры ее превышали площадь основания контейнеров на 1,0 м во все стороны. Площадка для мусоросборника должна располагаться на расстоянии не менее 25 м от дома ребенка.

5. Гигиенические требования к помещениям дома ребенка

Особое значение в оптимизации среды в домах ребенка имеет воздушно-тепловой режим. Во время пребывания в помещении детей и взрослых происходят изменения физического, химического и бактериального состава воздуха, что несомненно отражается на самочувствии детей, их утомляемости, устойчивости к острым заболеваниям и т. п.

Возраст и морфофункциональная зрелость ребенка во многом определяют его реакцию на окружающие условия. С возрастом интенсивность легочного газообмена снижается, вегетативные кожно-сосудистые и потоотделительные реакции, терморегуляция в процессе роста детей совершенствуются. Если ребенок находится в состоянии температурного комфорта, разница между температурой в подмышечной области и температурой ладони должна составлять 2–4 °C. Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показали, что у подавляющего числа воспитанников имеется измененная вегетативная регуляция, что приводит к состоянию температурного дискомфорта. Сбалансированное состояние вегетативной нервной системы отмечается лишь у 6 % воспитанников домов ребенка и более чем в 70 % случаев – гиперсимпатикотония (М.В. Лещенко). Малая теплоустойчивость организма ребенка требует поддержания оптимального микроклимата в различных помещениях дома ребенка.

Кроме того, на уровень теплообразования влияет и вид деятельности ребенка. В табл. 29 приведены рекомендуемые показатели температуры воздуха в различных помещениях.

Таблица 29

Рекомендуемые показатели температуры воздуха (°С) в помещениях дома ребенка (по И.А. Белостоцкой)

Известно, что состояние температурного комфорта поддерживается, с одной стороны, температурой воздуха в конкретном помещении и двигательной активностью ребенка, с другой – одеждой. При умеренной двигательной активности воспитанников их следует одевать в зависимости от температуры воздуха. В табл. 30 представлены требования к одежде при пребывании детей в различных температурных условиях.

Таблица 30

При правильно подобранной одежде температурный градиент составляет 2–4 С. Контроль за температурой во всех основных помещениях пребывания детей проводят с помощью бытового термометра, прикрепленного на внутренней противоположной окну стене, на высоте 0,8–1,0 м.

Большое значение для состояния температурного комфорта ребенка и его здоровья имеет влажность. Относительная влажность во всех помещениях должна составлять 40–55 %. При этом подвижность воздуха не должна быть выше 0,25 м/с во время пребывания детей в помещении.

Самым доступным и достаточно эффективным способом оптимизации окружающей среды является аэрация помещения через фрамуги и открытые окна. Отношение площади фрамуг к площади пола не должно быть менее 1:50. Наиболее действенным способом считается сквозное или угловое проветривание, которое проводится в отсутствие детей. При этом достигается многократная смена воздуха и снижение температуры, улучшаются физические и химические характеристики, снижается бактериальная загрязненность помещения. Категорически запрещается проводить сквозное проветривание через туалетные помещения. В каждой групповой ячейке должен быть график сквозного проветривания основных помещений. Сквозное проветривание со значительным снижением температуры необходимо заканчивать за 30 мин до прихода детей. Рекомендуется следующий режим проветривания в основных помещениях дома ребенка:

1) утром;

2) перед занятиями;

3) перед возвращением детей с прогулки;

4) во время сна;

5) после полдника.

В спальнях в холодное время года проветривание прекращают (при застеленных кроватках детей) за 30 мин до укладывания. Во время сна форточки могут быть приоткрыты. Одностороннее проветривание может осуществляться в присутствии детей.

Кроме аэрации для поддержания оптимального состояния воздушной среды необходима влажная двукратная уборка помещений, включающая обработку радиаторов, подоконников и т. п. В музыкальных и гимнастических залах влажная уборка проводится после каждого занятия. Особенно тщательно обрабатываются часто загрязняющиеся поверхности (ручки дверей, шкафов и т. п.) и места скопления пыли (полы у плинтусов и под мебелью). Влажную уборку в спальнях проводят после ночного и дневного сна, в групповых – после каждого приема пищи. Стулья, пеленальные столы, манежи и другое обородувание ежедневно протирают горячей водой с мылом.

Для проведения текущей и генеральной уборки могут быть использованы только средства, имеющие гигиенический сертификат, сертификат соответствия, а также подтверждение о возможности использования их в детских учреждениях. Список дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию, представлен в табл. 31.

Таблица 31

Особое внимание следует уделять санитарной обработке игрушек. Вновь приобретенные игрушки (кроме мягконабивных) моют в течение 15 мин проточной водой (37 °C) с мылом и затем высушивают на воздухе. Во время мытья резиновых, пенополиуретановых, пенолатексных, пластизольных игрушек их необходимо отжимать. Игрушки моют ежедневно в конце дня (или по мере загрязнения), в группах, где воспитываются дети до трех лет – 2 раза в день. Пенолатексные ворсованные игрушки должны иметь гигиенический сертификат качества, сертификат соответствия; их обрабатывают согласно инструкции завода-изготовителя.

Столовую и чайную посуду для питания детей хранят в группе в буфетной. Мытье осуществляется в двухсекционных мойках. Очищенную от пищевых остатков посуду промывают горячей водой (60 °C) с добавлением разрешенных моющих средств, затем обрабатывают кипятком и сушат на сушильных полках или в сухожаровых шкафах.

Соблюдение санитарно-гигиенических требований является неотъемлемой составляющей в системе лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в доме ребенка.

1. Общие принципы организации режима

В доме ребенка, как и в любом другом детском организованном коллективе, особенно в интернатном, четкая работа персонала, выполнение им функциональных обязанностей возможны только в условиях строгого соблюдения режима.

Согласно современным представлениям режим – это рациональное распределение во времени и правильная последовательность в удовлетворении основных физиологических потребностей организма ребенка, а также правильное чередование различных видов деятельности во время бодрствования.

В основе рационального режима дня лежит система условно-рефлекторных реакций. Принципы построения его основаны на законах современной биоритмологии и особенностях растущего организма.

Вопросы организации режима подробно разработаны благодаря трудам Н.М. Щелованова, Н.М. Аксариной, Э.Л. Фрухт. Построение режима дня в соответствии с физическими возможностями ребенка и выполнение его в каждой группе является важнейшим разделом медико-педагогической работы в доме ребенка.

Суточный режим, регламентируя уклад жизни ребенка, является фактором, оптимизирующим его физическое и нервно-психическое развитие, создает предпосылки для высокой работоспособности, предупреждает развитие раннего утомления. При составлении режима руководствуются следующими принципами.

1. Длительность бодрствования ребенка определяется пределом работоспособности его организма. Например, у новорожденного он равен 20–30 мин. К году ребенок может быть активным 1,5–3 часа. Бодрствование, систематически превышающее предел работоспособности малыша, может привести к развитию переутомления. Однако нецелесообразно и сокращать период бодрствования, так как это может отразиться на полноценности сна.

2. Отдых должен обеспечивать полное функциональное восстановление нервной системы, т. е. количество сна в сутки, число и длительность отрезков дневного и ночного сна должны соответствовать физиологической потребности ребенка. Исследованиями СМ. Кривиной установлены суточная потребность ребенка во сне и продолжительность каждого отрезка дневного сна, которая меняется с возрастом. Следует подчеркнуть, что ритм сон-бодрствование является онтогенетически одним из ранних приоритетов нервной системы и формируется на 20-й неделе внутриутробного развития. Следовательно, любые неблагоприятные воздействия, влияющие на мать и, следовательно, на ребенка, могут в дальнейшем негативно сказаться в постнатальном периоде.

3. Ритм кормления должен быть согласован с режимом бодрствования и сна. Он претерпевает ряд изменений в зависимости от возраста ребенка. Ритм кормления определяется совокупностью многих факторов, среди которых – суточная потребность ребенка в пище, ее объем в одно кормление и т. п. Через равные промежутки времени он устанавливается в доме ребенка с первых дней его жизни там и сохраняется до 9 месяцев. После 9-10 месяцев в связи с удлинением бодрствования промежутки между кормлениями удлиняются.

4. Режим связан с формированием сложной рефлекторной цепочки, формированием динамического стереотипа, когда окончание одного вида деятельности как бы подталкивает запуск другого. Выработка динамического стереотипа – сложная задача для нервной системы ребенка. Она требует значительного времени, поэтому недопустимы частые изменения режима.

5. При переходе на новый режим необходима постепенность. Возможные варианты режимов для детей раннего возраста представлены в табл. 32.

Независимо от того, где находится ребенок (в изоляторе, карантине, в одновозрастной или смешанной группе), он должен жить по режиму, соответствующему его биологическому возрасту, состоянию здоровья, индивидуальным особенностям. Режим назначается педиатром по согласованию с педагогом (старшим воспитателем). В течение первых 3 лет жизни в соответствии с изменениями длительности бодрствования, сна и перерывов между кормлениями режим меняется несколько раз. Каждый ребенок должен жить по режиму своего возраста, однако длительность бодрствования и потребность в сне у детей одного возраста разная, что необходимо учитывать при организации укладывания и пробуждения ото сна. Также следует иметь в виду состояние здоровья малыша. У детей с отклонениями в здоровье снижен уровень работоспособности, они нуждаются в более продолжительном отдыхе. Поэтому некоторым детям возможно назначение режима на возраст ниже (так называемый щадящий режим).

Таким образом, любая деятельность ребенка должна быть посильной, не превышать предела его работоспособности, а отдых – обеспечивать полное восстановление. Этот принцип лежит в основе организации режима и суточного бюджета времени.

Бюджет времени – это продолжительность режимных процессов (занятия, прогулки, игра, приемы пищи, высаживание, гигиенические процедуры и др.).

Сон является одним из основных элементов режима. Функциональное значение сна трудно переоценить, каждый год ученые получают все новые научные данные, касающиеся этого процесса. Вот лишь некоторые из них: сон обеспечивает психогигиеническую функцию (отдых, восстановление всех физиологических систем, в первую очередь нервной системы); необходимые условия для активной переработки и сортировки информации, формирование долговременной памяти; активизацию иммунной системы (прежде всего выработку антител против злокачественных клеток), выброс соматотропного гормона и др.

Бодрствование – это деятельное состояние коры и подкорковых отделов нервной системы, находящихся в активном взаимодействии с окружающей средой. Длительность периода бодрствования существенно меняется в зависимости от возраста ребенка.

Бодрствование и сон – сопряженные состояния нервной системы: после активного бодрствования наступает глубокий сон, а полноценный сон обеспечивает активное бодрствование.

При неосложненном протекании неонатального периода к концу первого месяца жизни устанавливается суточный ритм. Необходимо отметить, что формирование ритма сон– бодрствование может быть нарушено под воздействием неблагоприятных факторов в антенатальном развитии, что впоследствии проявится в нарушении формирования суточных ритмов у ребенка.

Количество раздражителей (свет, звуки), воспринимаемых ребенком днем, увеличивается, а ночью резко сокращается. Поэтому в норме периоды бодрствования приходятся на день, длительный сон – на ночь. Если в течение месяца не устанавливается суточный ритм, а педиатр при осмотре не выявляет прослеживания движущегося предмета – глазами и слухового сосредоточения, необходимо обратиться за консультацией к врачу-окулисту и оториноларингологу. Это поможет исключить слепоту и глухоту у воспитанника. Безусловно, необходима консультация невролога.

Следующим этапом формирования режима является выработка дневного ритма чередования основных состояний: бодрствования, сна, кормления. Ритм вырабатывается с периода новорожденности. Здоровый ребенок, воспитывающийся в семье и получающий свободное вскармливание, способен в течение месяца практически самостоятельно установить ритм сон-кормление-бодрствование с промежутками между кормлениями, адекватными его физиологическим потребностям и возможностям. Однако в условиях дома ребенка при отсутствии грудного вскармливания по требованию и при наличии нарушений со стороны ЦНС у большинства детей биологические ритмы растущего организма (чередование сна– кормления-бодрствования) необходимо целенаправленно формировать.

Дневной ритм часто удается выработать к 2–2,5 месяцам, так как к этому возрасту бодрствование становится более устойчивым и активность ребенка возрастает. Наиболее полезным и целесообразным датчиком времени, а также методом синхронизации ритмов ребенка к многократному засыпанию днем является сон на воздухе. Кроме того, это еще и оздоравливающая процедура. Приучать необходимо постепенно, начиная с 20 мин 2 раза в день. Чрезвычайно важно, чтобы и в дальнейшем, когда режим будет выработан, ребенок продолжал спать на воздухе. Вместе с тем исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показали, что из 203 детей в возрасте до 6 месяцев из 16 домов ребенка России 60,6 % не спят на воздухе. В более старшем возрасте эта цифра составляет 50,3 %, что является не только нарушением режимного процесса, но и напрямую негативно влияет на здоровье малышей.

Бодрствование, также являющееся основной физиологической потребностью ребенка, представляет собой активное состояние нервной системы, которое обусловливают внешние раздражители. Для поддержания активного бодрствования детей уже с первого месяца жизни необходимо воздействие разнообразных сигналов. На период бодрствования ребенок должен выкладываться в манеж, необходимо часто менять его положение (сначала на животе, затем на спине), повесить над ним яркие игрушки и картины. Эмоциональное общение – важнейшее условие активного бодрствования. Ребенка, лишенного сенсорного, эмоционального контакта с матерью, крайне важно как можно чаще брать на руки, чтобы он ощущал телесный контакт, эмоционально общался со взрослыми.

Длительность периода бодрствования определяется:

• зрелостью нервной системы ребенка;

• состоянием здоровья ребенка;

• поступающей извне информацией.

При уменьшении потока информации (раздражителей) бодрствование сокращается. Кормление, как и бодрствование и сон, является основной физиологической потребностью ребенка.

Ритм кормления определяется:

• возрастом (физиологическим состоянием) ребенка;

• количеством съедаемой за один прием пищи;

• консистенцией пищи;

• составом пищи (однородная переваривается быстрее);

• характером активности ребенка (если между кормлениями ребенок только спит – интервалы увеличиваются).

Кроме того, ритм кормления тесно связан с ритмом бодрствования и сна. Например, если ребенок в возрасте 2–2,5 месяцев активно бодрствует в течение 1,5 часов, спит подряд 2–2,5 часа, выдерживает длительные промежутки между кормлениями (и при этом хорошо развивается), его можно перевести наследующий возрастной режим с 6 кормлениями через 3,5 часа.

Важно установить правильную последовательность в удовлетворении основных физиологических потребностей ребенка. Для детей первого года жизни (до 9 месяцев), для которых ведущей является пищевая доминанта, наиболее целесообразна очередность, при которой ребенок сначала ест, после чего активно бодрствует, затем спит и просыпается от чувства голода. Однако в дальнейшем постепенно увеличивается длительность бодрствования и уменьшается число отрезков дневного сна. В этом периоде превалирует зрительная и слуховая доминанта, число отрезков дневного сна сокращается до двух. Дети старше полутора лет постепенно переходят на один дневной сон, поэтому питание (обед, ужин) может предусматриваться в конце бодрствования (ужин за час перед сном). Режимы, рекомендуемые для детей в домах ребенка представлены ниже.

С возрастом существенно изменяется не только длительность, но и характер бодрствования детей: оно становится более разнообразным. Следует помнить, что однообразные занятия, длительное ожидание ведут к снижению активности, появлению утомления. Особенного внимания требуют эти вопросы при организации бодрствования детей в интернатном учреждении.

Назначение режима должно происходить на основании комплексной оценки состояния здоровья ребенка врачом при участии старшего воспитателя, что позволит в полной мере учесть не только возраст (в том числе биологический) и здоровье, но и индивидуальные его особенности (потребность в длительном бодрствовании, частота и длительность дневного сна и т. п.).

Признаки, свидетельствующие о правильно назначенном режиме:

– ребенок активен и спокоен во время бодрствования;

– к концу бодрствования наступает утомление (но не возбуждение);

– ребенок сохраняет хороший аппетит;

– спокойно и быстро засыпает;

– крепко спит;

– просыпается бодрым и веселым.

Если в одной и той же группе находятся дети, нуждающиеся в разных режимах сна и бодрствования, необходимо установить два или три разных режима, разделив детей на подгруппы. Воспитатель должен иметь их фамильный список. Для создания лучших условий дети из различных возрастных подгрупп должны быть максимально разобщены. В этом случае они меньше устают от общения друг с другом, а взрослые могут уделять каждому максимум внимания.

Безусловно, режим требует строгого соблюдения. Однако, если поведение малыша свидетельствует о том, что он утомился, его следует уложить спать раньше, чем предусмотрено по режиму; если он продолжает крепко спать, будить насильственно его не следует. Если подобные отступления в режиме часты, это может свидетельствовать о несоответствии установленного режима индивидуальным особенностям ребенка. О необходимости перевода его на другой режим могут свидетельствовать возраст (однако в доме ребенка целесообразнее ориентироваться не только на паспортный возраст, а учитывать степень зрелости и состояние здоровья); трудности в засыпании (особенно последний дневной сон); укорочение сна; отсутствие утомления перед сном.

График следует составлять так, чтобы дети разных возрастных подгрупп не просыпались одновременно утром к первому кормлению. Ночные кормления также не должны совпадать во времени.

Чтобы режим выполнялся четко, необходимо распределить обязанности персонала так, чтобы дети в группе никогда не оставались одни, чтобы работа в этом направлении шла индивидуально, с учетом реально существующих режимов групп, графика работы персонала и т. п.

Однако, вне всякого сомнения, смена персонала не должна происходить в часы кормления или укладывания детей, когда в процессах задействовано много персонала и требуется взаимопомощь в работе. При составлении режима должно учитываться время для проведения оздоровительных и реабилитационных мероприятий (массаж, гимнастика). Например, массаж нецелесообразно и даже вредно проводить вскоре после кормления детей.

2. Режимные процессы

Помимо правильно установленного режима чрезвычайно важно методически верно осуществлять все режимные процессы. От того, насколько правильно организованы кормление, укладывание ребенка на сон, гигиенический уход за малышом, во многом зависит конечный результат работы воспитателя. Значительная часть воспитательной работы с детьми первых лет жизни осуществляется (реализуется) при проведении режимных процессов. В этой связи необходимо еще раз подчеркнуть, что основная задача проведения всех режимных процессов – своевременное и полное удовлетворение физиологических потребностей ребенка.

Исходя из этого можно сформулировать правила, необходимые для осуществления режимных процессов:

• создать у детей положительное отношение ко всем режимным процессам;

• предложение взрослого должно совпадать с органической потребностью ребенка (нецелесообразно высаживать на горшок ребенка, который подошел к воспитателю уже с мокрыми штанишками); это возможно при точном соблюдении режима, наблюдении за ребенком;

• нельзя принуждать ребенка, причинять ему боль, вызывать неприятные ощущения;

• постепенно вводить все новое, будь то новый вид пищи или новый процесс, заранее задавать установку на этот процесс, так как ко всему малоизвестному ребенок относится с осторожностью, а иногда отрицательно;

• постепенно переключать ребенка на новый вид деятельности, не действовать неожиданно, резко, не применять насилия;

• начинать проведение процесса при оптимальном функциональном состоянии детского организма, нельзя начинать новый процесс при плаче;

• нельзя отвлекать детей во время проведения режимного процесса, прерывать его (входить в спальню во время засыпания, громко разговаривать, забирать ребенка для проведения медицинских манипуляций во время кормления и т. д.);

• учитывать особенности состояния здоровья и поведения детей, их уровень развития, нецелесообразно, например, учить, как следует держать ложку всех сразу; иногда даже большому ребенку надо помогать доесть до конца и первым уложить его спать;

• с первых дней жизни ребенка все действия взрослого и самого ребенка необходимо сопровождать соответствующими словесными рекомендациями. Это создает установку на процесс, вызывает интерес, развивает понимание речи;

• при проведении каждого процесса необходимо, по возможности, привлекать детей к посильному активному участию. Это способствует положительному эмоциональному отношению детей к происходящему, облегчает выработку навыков самообслуживания;

• при проведении любого режимного процесса ребенок не должен ждать;

• необходимо соблюдать постоянство требований к ребенку, единство методических приемов со стороны всех взрослых;

• осуществлять принцип постепенности при проведении всех режимных процессов в доме ребенка. Для ребенка важен ритуал проведения режимных процессов (укладывание на сон, кормление и т. п.).

3. Организация режимных процессов в группе детей первого года жизни

Особенностью организации жизни детей этой возрастной группы является то, что основная часть режимных процессов осуществляется в игровой комнате, где проходит бодрствование. В связи с этим внимание воспитателей, работающих в группе этого возраста, должно быть рассредоточено между всеми детьми, каждый ребенок должен быть в поле зрения взрослого.

У новорожденных детей сон, так же как и бодрствование, аритмичны. Ребенок практически все время спит, просыпается под действием чувства голода, поскольку пищевая

доминанта в этом возрасте – главенствующая. Сон неспокоен, так как в его структуре превалирует быстрый (парадоксальный) компонент.

К концу первого месяца обычно формируется суточный ритм. В дальнейшем ночной сон с возрастом практически не претерпевает изменений и составляет 10–11 ч. Изменение количества сна в сутки происходит в основном за счет дневного сна.

Задача воспитателей – приучить ребенка быстро засыпать, обеспечить ему условия для спокойного сна. В любое время года дети должны спать на свежем воздухе все периоды дневного сна. Вновь поступивших детей приучают ко сну на открытом воздухе постепенно. Младших укладывают первыми, старших – вслед за ними. Укладывание детей на сон должно стать ритуалом, специфически неторопливым действием, способствующим спокойному засыпанию детей. По длительности оно может занять 25–30 мин. Растянутое во времени укладывание обеспечивает постепенное пробуждение детей. В момент засыпания детей недопустимы отвлекающие хождения взрослых, громкие разговоры. Во время сна обязательно кто-либо из взрослых должен присутствовать в спальне.

При правильно организованном режиме ребенок просыпается ко времени кормления. Недопустимо насильственно поднимать ребенка. Вяло сосущих детей можно для улучшения аппетита оставлять бодрствовать на 10–15 мин, выложить на живот, поговорить с ребенком. В ритуал кормления часто включается демонстрация бутылочки, что также может способствовать улучшению аппетита.

Кормление занимает значительную часть в жизни воспитанника дома ребенка, поскольку удовлетворяется не только органическая потребность в нутриентах и энергии. При грамотно организованном кормлении детей первых месяцев жизни ребенок получает тесный телесный и эмоциональный контакт («глаза в глаза»). Для обеспечения правильного вскармливания воспитатель, осуществляющий процесс, должен иметь одежду с короткими рукавами, чтобы ребенок ощущал тепло человеческого тела, надо как можно чаще наклоняться над ним, чтобы он видел человеческое лицо. Кормление должно осуществляться длительно, не менее 20 мин, чтобы удовлетворить естественную потребность ребенка в сосании. Важно следить за жесткостью соски и величиной отверстия. При кормлении обильно срыгивающих детей необходимо несколько раз прерывать процесс, чтобы они могли отрыгнуть воздух. По окончании кормления такого ребенка рекомендуется 15 мин подержать его вертикально. При кормлении детей первых месяцев на руках целесообразно менять левую и правую руку, поскольку это является профилактикой нарушения прикуса.

При введении более густого прикорма можно кормить ребенка на коленях у взрослого. Научившихся сидеть детей кормят за специальным столом с выдвижными креслами по двое. Примерно с 11–12 месяцев некоторые дети могут уже питаться за низким столом с приставными креслами. Воспитатель должен одновременно кормить не более 2 детей. Кормить следует не спеша, без насилия, не причиняя ребенку неприятных ощущений, одновременно прививая малышу аккуратность, формируя умения, связанные с приемом пищи. Ни в коем случае нельзя кормить малыша из-за спины, так как это может привести к попаданию инородного тела в его дыхательные пути.

Необходимо приучать детей к гигиеническому уходу, переодеванию. Все действия взрослого должны быть бережными, без резких движений, чтобы не вызывать неприятных ощущений. Утренний и вечерний туалет необходимо осуществлять в одно и то же время и в определенной последовательности. В течение дня ребенка следует приучать к чистоте и опрятности, незамедлительно меняя мокрую и грязную одежду, вытирая грязное лицо и т. д.

Несмотря на распространенность одноразовых подгузников, существенно облегчающих уход за детьми, важно своевременно приучать ребенка регулировать свои физиологические отправления. Уже с 5 месяцев надо воспитывать навык опрятности, а с 8–8,5 (при условии, что ребенок самостоятельно садится и сидит) – приучать его садиться на горшок. Высаживать ребенка необходимо только при наличии потребности (т. е. после сна, если встал сухой, в середине бодрствования и т. п.) и не более 3–4 раз в день. Ребенок не должен долго задерживаться на горшке и заниматься посторонними делами.

Детей первого года жизни желательно купать ежедневно. Оптимально, если время купания выбирается в соответствии с индивидуальными особенностями ребенка, что способствует его лучшему самочувствию и сну. Ночью детей первого года жизни на горшок на высаживают.

4. Организация режимных процессов в группах детей 2–4 лет жизни

Детей этого возраста необходимо привлекать к участию в режимных процессах. Это разнообразит жизнь детей, создает положительное отношение к процессам, будет способствовать развитию навыков.

Дети второго года жизни постоянно требуют помощи взрослых, так как они еще недостаточно самостоятельны. При проведении любого режимного процесса недопустимо, чтобы дети ждали: ожидание приводит к утомлению детей и нарушению их поведения. Например, при кормлении дети садятся за стол на свое место по одному, по мере их подготовки (после высаживания на горшок и мытья рук). Сразу же после этого они получают еду, не дожидаясь других детей. По окончании кормления (или другого процесса) дети выходят из-за стола независимо от того, чем заняты другие. Детям раннего возраста следует давать установку на каждый процесс, стимулировать их активность и самостоятельность. При обучении необходимо использовать показ, непосредственную помощь и словесные указания. Все без исключения процессы следует организовать так, чтобы дети не ждали друг друга. Необходимо учитывать индивидуальные и возрастные особенности каждого ребенка.

Значительное время в режиме детей, воспитывающихся в доме ребенка, занимают прогулки. В зимнее время года их проводят при температуре воздуха до -15 °C (в средней полосе) при соответствующей одежде (4–5 слоев, включая белье). Летом длительность пребывания на воздухе максимально увеличивается за счет более раннего выхода на прогулку. Кроме того, некоторые занятия проводят на участке. В теплое время в ненастную погоду (дождь, сильный ветер) дети могут гулять под навесом. Рекомендуется дополнительно выходить с ними на прогулку утром (до завтрака) и вечером (после ужина) перед сном.

Гигиенические ванны дети 2–4 лет получают перед ночным сном. В этом возрасте необходимо продолжать регулировать физиологические отправления. Детей высаживают после сна, перед сном, перед и после прогулки, а также по потребности. Процесс высаживания должен проводиться постепенно, в туалете не должно быть более 4 детей.

Распределение обязанностей персонала в группах разного возраста делается с учетом существующих режимов и индивидуальных особенностей данного учреждения.