Реанимация. Истории на грани жизни и смерти

8. Кровь. Эмульсия жизни

Карл Саган, один из величайших ученых за последние 100 лет, однажды сказал: «Мы сделаны из звездной пыли». Корни четырех граммов железа, содержащихся в нашем теле, кроются глубоко внутри огромной красной звезды, существовавшей миллиарды лет назад. Легкие атомы гелия, углерода и кислорода объединились в самый тяжелый тип атома, который только могла сформировать звезда. В тот момент звезда превратилась в сверхновую, которая начала взрываться и осыпать Вселенную железом. Теперь эта звездная пыль находится в венах на ваших руках, которыми вы держите эту книгу. Железо придает нашей крови насыщенно-красный цвет, а также позволяет млекопитающим вдыхать богатый кислородом воздух и выдыхать углекислый газ. Из этого металла наши предки ковали себе оружие, чтобы проливать чужую кровь.

Железо — это ключевой компонент молекул гемоглобина, которые содержатся в 30 трлн эритроцитов, перемещающихся по вашему телу со скоростью пять литров в минуту. Гемоглобин связывается с кислородом и переносит его от легких к каждой клетке нашего тела. Он также помогает углекислому газу, образовавшемуся в результате аэробного метаболизма, попасть обратно в легкие и покинуть организм на выдохе. Помимо эритроцитов, в крови содержатся лейкоциты, тромбоциты, белки и вода. Если дренировать всю кровь человека, то она заполнила бы около семи винных бутылок.

Если бы вы решили проверить, так ли это, вы уже не смогли бы вернуть кровь обратно в тело. Это связано с тем, что в ходе эволюции у нас сформировалась очень эффективная система свертывания крови. Как только ткани повреждаются, между клетками крови и белками происходит практически мгновенная реакция. К действию призываются дополнительные клетки, в то время как любые пути «побега» для крови преграждаются, и кровеносные сосуды сужаются. Ваше тело сделает все возможное, чтобы предотвратить кровопотерю и сохранить вам жизнь.

Если слить всю кровь человека, она заполнит около семи винных бутылок.

На протяжении шести миллионов лет эволюции человека эта реакция была нам очень полезна. Она позволяла людям оставаться в живых после падений, а также атак животных и других людей. Однако какой бы полезной она ни была, с изменением образа жизни нам пришлось за нее расплачиваться. Тот же самый механизм выживания теперь угрожает людям, которые много сидят и любят лежать на диване. Малоподвижный образ жизни не дает крови двигаться по телу путем регулярных мышечных сокращений. Застойная кровь начинает сворачиваться и образовывать тромбы. Между слишком быстрым свертыванием и его отсутствием проходит тонкая грань. Если бы я исследовал ваши икроножные вены после долгого перелета, то у меня было бы в два раза больше шансов обнаружить в них сгусток крови. К счастью, это было не так страшно. Однако даже короткого периода без движения в сочетании с легким обезвоживанием и низким давлением кислорода достаточно, чтобы отрицательно повлиять на систему свертывания крови. Подумайте о факторах, присутствующих в критическом состоянии, и вам не покажется удивительным, что тромбы являются обычным явлением у пациентов в отделении реанимации. Тромбы образуются у 30 % критически больных людей, которые вынуждены вести малоподвижный образ жизни из-за своего заболевания. Небольшие сгустки обычно являются следствием болезни, а не причиной и не требуют никакого лечения. Однако образование нового крупного тромба может убить пациента.

Тромбы образуются у 30 % критически больных людей из-за малоподвижного образа жизни.

Рудольф Людвиг Карл Вирхов был немецким врачом XVIII века, который пытался вписаться в современную структурированную программу медицинского обучения. Он был антропологом, патологом, историком, биологом, писателем, редактором, политиком и специалистом по общественному здравоохранению. Неудивительно, что друзья называли его «римским папой медицины». Вирхов описал, как кровяные сгустки, образующиеся в венах ног, попадают в камеры сердца и перекрывают артерии, снабжающие кровью легкие. Мы называем такое состояние тромбоэмболией легочных артерий. Благодаря его упорной работе факторы, которые ведут к появлению тромбов, получили название триады Вирхова. В триаду Вирхова входит повреждение кровеносных сосудов, повышение свертываемости крови и снижение скорости кровотока.

Пациенты, которые находятся в особенно тяжелом состоянии, целыми днями лежат на спине, не двигая даже веками, поэтому для них характерны все три фактора Вирхова. В результате кровотечений, переливаний крови и различных процедур жидкость то попадает к ним в организм, то выходит из него. Их кровеносные сосуды повреждаются из-за игл и пластиковых трубок, которые то вводят, то выводят. Более того, сама болезнь, которой они страдают, может дополнительно способствовать образованию кровяных сгустков.

Существует несколько методов лечения, чья эффективность в борьбе с критическими болезнями доказана. По моему мнению, они ограничиваются антибиотиками, стероидами, хирургическим вмешательством и временем.

Таким образом, основными принципами хорошей интенсивной терапии можно считать предотвращение последующих повреждений, поддержку внутренних органов и предоставление эф фективных методов лечения в должном объеме. Одной из проблем, которые мы стремимся предотвратить в первую очередь, является тромбоз. Мы используем физические приспособления для улучшения кровотока в ногах и лекарства, снижающие свертываемость крови. Несмотря на это, тромбоз развивается почти у трети пациентов в критическом состоянии.

Отец Мелоди погиб, когда ей было всего пять лет. Воспитанная матерью, она порхала по жизни, как мотылек вокруг зажженной свечи. Ее исключили из школы и уволили с большего числа работ, чем пальцев на руках. Наркотики и скитания стали ее единственными верными спутниками. К сожалению, ее путь к слабому здоровью был хорошо протоптан: она начинала с алкоголя, затем перешла на марихуану, а в 19 лет впервые ввела наркотик себе в вену.

Мы встретились с Мелоди ранним утром в дождливую ветреную субботу. Ее привез в отделение интенсивной терапии волонтер по работе с бездомными, которого обеспокоило ее дыхание. Он волновался неспроста. У Мелоди были все основные симптомы запущенной пневмонии. Состояние пациентки было настолько тяжелым, что ее потребовалось сразу же подключить к аппарату жизнеобеспечения. За следующие два дня ей постепенно стало лучше: она стала нуждаться в меньшем количестве кислорода, и ее кровяное давление больше не нужно было поддерживать с помощью сильных препаратов. Однако на третий день в 07.00 сердце Мелоди внезапно остановилось.

Мой коллега доктор Том Холмс оказался у кровати Мелоди как раз вовремя. Бригада уже несколько минут делала пациентке сердечно-легочную реанимацию, но безуспешно. Быстро проговорив всю историю вслух, Том понял, в чем дело. Пациентка была молодой девушкой, которой становилось лучше, а не хуже. Внезапно ей стало плохо, и у нее произошел сердечный приступ. За несколько минут до этого ей вдруг понадобилось больше кислорода. Это не было похоже на проблему с сердцем или усугубление инфекции. Вероятно, ей в легкие попал большой сгусток крови. Однако у нас не было времени проверять это предположение с помощью полной компьютерной томографии. Если бы мы вслепую ввели Мелоди разбивающие тромбы и разжижающие кровь препараты для лечения легочной эмболии, то могли бы подвергнуть ее риску сильного кровотечения во всем теле, а особенно в мозге. Таким образом, прежде чем пойти на такой риск, доктору Холмсу требовалось больше доказательств его правоты, но каждую секунду промедления мозг Мелоди все больше страдал от нехватки кислорода. Чтобы получить ответ, Том потянулся к аппарату, тихо ждавшему в углу. Он решил сделать Мелоди УЗИ сердца.

Возможно, вы сегодня использовали ультразвук, не догадываясь об этом. Вы заряжали зубную щетку или телефон без подключения к электросети?

Парковали автомобиль с помощью датчика парковки? А может, вы слышали, как сработала сигнализация, после того как та же ультразвуковая технология среагировала на злоумышленника? Человеческое ухо способно распознавать звуки частотой до 20 кГц. Частоты, превышающие этот показатель, не воспринимаются нашим слухом, поэтому их называют «ультразвук». На самом деле это хорошо, ведь в противном случае вы бы слышали пульсации внутри проводов, вибрации предметов обихода и сигналы, которые животные подают друг другу. Все как в автомобильном радиоприемнике: чем выше частота волн, чем лучше качество принимаемого сигнала. Именно поэтому слушать музыку по коротковолновому FM-радио приятнее, чем настраиваться на длинноволновую станцию. Чем длиннее волны, тем ниже частота и хуже качество. Однако у длинных волн есть свои преимущества. Когда вы в последний раз въезжали в тоннель или ехали по горам, коротковолновое FM-радио быстро переставало ловить, в то время как длинноволновые иностранные радиостанции оставались доступными. Хотя низкочастотные звуковые волны не обладают хорошим акустическим качеством, они имеют прекрасную проникающую способность.

Медицинский ультразвук был впервые применен в 1942 году для диагностики опухолей мозга.

Медицинский ультразвук был впервые применен доктором Карлом Теодором Дуссиком в 1942 году в Австрии. Он использовал его для диагностики опухолей мозга. Он превращал вибрации, создаваемые звуковыми волнами, движущимися через ткани, в изображения. Практическое применение ультразвука было значительно улучшено шотландским профессором Айаном Дональдом в 1950-х годах, после того как он стал свидетелем его использования на верфях Глазго для обнаружения дефектов в металлических швах. Став профессором акушерства в Университете Глазго, он стал применять ультразвук для обнаружения дефектов в людях. Сегодня благодаря этому изобретению мы можем взглянуть на своих детей, пока они все еще находятся в утробе.

Акушерский ультразвук, возможно, до сих пор остается самым известным применением этой технологии. Однако вам, быть может, когда-либо делали ультразвуковое исследование сердца, желчного пузыря, печени, аорты или почек.

С появлением портативных, высококачественных и доступных по цене аппаратов ультразвук кардинально изменил интенсивную терапию. Хотя изначально врачи использовали его для контроля за введением игл в кровеносные сосуды, сегодня я применяю ультразвук на своих пациентах ежедневно. Я изучаю структуры в их шее, клапаны сердца, легкие, размер почек, кровеносные сосуды печени, руки и даже нервы глазного дна. Структуры, расположенные близко к поверхности тела, можно увидеть в высоком качестве с помощью высоких частот до 10 МГц. Сухожилия, кровеносные сосуды и нервы руки можно различить просто по их внешнему виду. Чтобы рассмотреть более глубокие области, например почки, требуются более медленные и длинные волны около 3 МГц, способные проникать сквозь мышцы и жир. Ультразвуковое исследование можно провести прямо на больничной койке или даже на обочине дороги после автомобильной аварии. Ультразвук позволяет быстро и точно оценить, что привело к критическому ухудшению состояния пациента, и дает возможность своевременно подобрать подходящее лечение.

После того как в голове доктора Тома Холмса промелькнула догадка о том, что вызвало у Мелоди внезапную остановку сердца, он решил пустить в ход свои навыки, которые позволяли ему добиваться не менее четких, чем у кардиологов, ультразвуковых изображений этого органа. С помощью ультразвукового датчика он быстро обследовал едва бьющееся сердце пациентки и сразу же увидел сильно увеличенный правый желудочек, который в норме толкает кровь к легким. Обструкция между правой стороной сердца и легкими привела к резкому повышению давления в правом желудочке, которое и стало причиной настолько значительного увеличения. Вооружившись этим доказательством и положившись на собственную проницательность, Том принял сложное решение: он ввел Мелоди большую дозу препарата, который должен был разбить все тромбы в ее теле. Однако этот препарат действовал неизбирательно, из-за чего у Мелоди могло начаться сильнейшее кровотечение. Хотя мы увидели бы любое кровотечение на поверхности тела, мы не могли точно сказать, не истекает ли она кровью изнутри. Пока бригада продолжала проводить сердечно-легочную реанимацию, изображение на УЗИ-мониторе стало постепенно меняться. Сердце Мелоди, которое еле сокращалось, начало биться все сильнее и сильнее, и уже через 20 минут сокращалось абсолютно нормально. Уровень кислорода в ее крови повысился, и почки начали производить мочу. Ее мозг, похоже, не пострадал, поскольку зрачки нормально реагировали на свет.

УЗИ можно провести прямо на обочине дороги. Оно быстрое и точное, поэтому используется врачами ежедневно.

Когда я увидел Мелоди позднее тем же утром, она была достаточно стабильна, чтобы мы могли сделать томографию ее легких и мозга. Днем доктор Холмс прислал мне сообщение, потому что ему не спалось после насыщенного событиями ночного дежурства. Я с радостью сообщил ему, что он принял верное решение. Томография легких показала большой сгусток крови, который находился на развилке главных артерий, снабжающих кровью легкие. Обследование мозга не выявило никаких признаков кровотечения. Доктор Холмс применил правильное лечение в нужное время. Через пять дней Мелоди по собственному желанию покинула отделение реанимации.

Будучи врачом-стажером, я работал с выдающимся хирургом по имени мистер Раддл. Он специализировался на сосудистой хирургии, цель которой — восстановление кровеносных сосудов, по которым протекает наша окрашенная железом жизненная эмульсия. Одно неверное решение или неловкое движение хирурга может привести к луже пролитой крови и окровавленной правой руке. Раддл был прекрасным хирургом, который знал не только, как и когда оперировать, но и когда не оперировать. Он был единственным врачом-консультантом, подарившим мне подарок после завершения моей работы в его бригаде, и бутылка кроваво-красного портвейна до сих пор скрашивает мне каждое Рождество. Его жизнь за пределами медицины была не менее захватывающей. В то время как я проводил отпуск в кемпинге в Корнуолле или отдыхал от валлийской зимы в теплых странах, Р аддл катался на неоседланных лошадях в горах Афганистана, покорял большую гавайскую волну, известную как «Челюсти», или взбирался на Эверест. Однажды осенью, когда он вернулся из очередного приключения, его дом на колесах пришлось использовать не по прямому назначению, а чтобы спасти жизнь человеку.

Брюшная аорта — это самый большой кровеносный сосуд организма, ее диаметр — три см.

Когда после бессонной ночи Тристан сидел в солнечных лучах ранней осени, он не догадывался, что уже через час будет серьезно болен. Обезболивающее, которое он ночью принял, не облегчило его боль в животе. Казалось, что она разрывает центр его живота и пронизывает мышцы спины. Однако десятилетия работы в сталелитейной промышленности Уэльса закалили Тристана. Он редко жаловался и никогда не обращался к врачу. За исключением этой недели. Он специально сел поближе к телефону на случай, если ему позвонят сообщить результаты томографии, сделанной несколько дней назад. В 08.00 раздался старомодный телефонный звонок, однако в трубке Тристан услышал вовсе не голос своего терапевта.

Мистер Раддл встал в то же время, что и Тристан. Он только что вернулся из поездки в Индию. Он повернул ключ зажигания в своем автодоме марки «Фольксваген» и поехал в больницу пораньше, готовясь весь день заниматься бумажной работой. Под дверью своего кабинета он обнаружил результаты томографии с пометкой «СРОЧНО», написанной красной ручкой. Отчет о проведенной процедуре не был воодушевляющим. Еще до того как его глаза добежали до конца последнего предложения, Раддл взял телефон и набрал незнакомый номер. Тристан ответил. Он все еще был жив, и это было хорошее начало.

Самый большой кровеносный сосуд организма — это брюшная аорта. Аорта составляет в диаметре три сантиметра и берет начало в левой половине сердца, отдавая ветви, которые снабжают сердце кровью, — коронарные артерии. Затем она изгибается в форме мавританской арки, отдавая ветви артериям головы и груди. Наконец, аорта проходит между легкими и проникает в отверстие в диафрагме, где она и становится брюшной.

Стресс, которому подвергается аорта даже у здорового человека, велик. Он становится еще больше при высоком кровяном давлении, нарушении эластичности сосудов из-за курения и повышенного уровня холестерина. Если целостность стенки сосуда нарушается, кровь начинает просачиваться. Изначально небольшой объем крови может изнутри затекать между слоями стенок аорты, создавая ложный канал, в результате чего стенка рискует прорваться. Если это произойдет в передней части брюшной аорты, кровь заполнит открытую брюшную полость, и человек быстро умрет от катастрофической кровопотери. Однако задняя часть брюшной аорты лежит за брюшной полостью, окруженная плотными слоями соединительных тканей и мышц, называемых забрюшинным пространством. Это допускает «тампонаду» любого кровотечения: когда давление снаружи открытого отверстия становится таким же, как внутри, ток крови временно прекращается. Трудно предсказать, как долго продлится эта стабильность: несколько минут, часов или, что бывает крайне редко, дней. При этом человек ощущает сильную боль в животе, отдающую в спину. Такую же, как у Тристана.

В дверь Тристана постучали всего через несколько минут после телефонного звонка. В окно он увидел незнакомый серый автодом, двигатель которого не был заглушен. Когда мужчина открыл дверь, Раддл вошел и сказал: «Здравствуйте, Тристан! Простите, что я приехал так скоро, но мне нужно как можно быстрее доставить вас в больницу».

Прочитав отчет об обследовании Тристана, мистер Раддл понял, что нельзя терять ни минуты. У Тристана была гигантская 7-сантиметровая аневризма аорты, которая разорвалась в забрюшинное пространство. Без операции он умер бы. Тристан жил всего в нескольких минутах езды от больницы, и терять время на ожидание скорой помощи было незачем. Раддл сам подъехал к дому Тристана, аккуратно уложил мужчину на постель в своем фургоне и направился в больницу. Раддл уже забронировал операционную и попросил подготовить все необходимое. Он позвонил в отделение реанимации, понимая, что Тристана придется подключить к аппаратам, если он переживет операцию. После этого он связался с дежурным анестезиологом, которым оказался я (в то время я проходил обучение).

Методы восстановления кровеносных сосудов были выведены на передовую хирургии ливано — американским хирургом Майклом Дебейки. Его жизнь была особенной. Он обнаружил связь между курением и раком легких, провел одно из первых аортокоронарных шунтирований и разработал операции, которые до сих пор спасают жизни пациентов в нашей больнице. Он даже испытал первое механическое сердце, которое сегодня является приемлемой альтернативой трансплантации сердца для некоторых пациентов. Доктор Дебейки продолжал работать до 99 лет, несмотря на то что в 97 лет он сам пережил катастрофический разрыв аневризмы аорты. Его жизнь спасла семичасовая операция, разработанная им же, за которой последовало долгое пребывание в реанимации. Он умер за два месяца до своего 100 дня рождения.

Стресс, возникающий во время серьезной операции, сравним со стрессом после страшной автомобильной аварии.

Как и в случае многих других обширных хирургических вмешательств, успешное «анатомическое» восстановление является лишь отправной точкой для выживания пациента. Физиологический стресс, возникающий во время серьезной операции, сравним со стрессом после страшной автомобильной аварии. Он увеличивает потребность в кислороде всех основных систем органов. Сердце напрягается, а почки начинают удерживать воду и замедлять кровоток.

Обширные хирургические вмешательства увеличивают риск сердечного приступа, инсульта, инфекции, почечной и печеночной недостаточности. Поэтому, как это всегда бывает в медицине, хирург, шов и операция — это лишь часть оркестра, музыканты которого должны играть в унисон, чтобы жизнь продолжалась.

Глаза Тристана медленно закрылись, после того как я ввел ему анестетические препараты, подходящие для его болезни. Нам нужно было поддерживать кровяное давление Тристана на таком уровне, чтобы обеспечить адекватный приток крови к его органам, но при этом не допустить значительного повышения давления, которое могло привести к дальнейшему кровотечению. Из-за действия обезболивающих препаратов, в 100 раз более мощных, чем героин, его тело никак не реагировало, когда мы вводили ему в трахею дыхательную трубку. Мы следили за его мозговыми волнами, используя дозу анестетиков, как раз достаточную для введения пациента в бессознательное состояние, но минимально воздействующую на тело в целом. Мы ввели ему в вены короткие пластиковые трубки большого диаметра, полагаясь на теории гидродинамики для увеличения скорости потока при переливании крови. Все это было сделано в центре операционной, пока Раддл держал в правой руке скальпель. Под действием анестетиков мышцы вокруг забрюшинного пространства могли расслабиться, что устранило бы единственную преграду, которая не давала Тристану истечь кровью. По этой причине Раддл должен был приступить к операции уже через несколько секунд после начала действия анестетиков.

Из-за стресса сердце напрягается, а почки начинают удерживать воду и замедлять кровоток.

Через несколько минут с начала операции стало ясно, что жизнь Тристана висела на волоске. Потоки крови всасывались в пластиковые трубки, предназначенные для очистки операционного поля, с такой же скоростью, с которой мы вливали кровь обратно в Тристана. Собранная кровь не пропадала даром. Специальный кровесберегающий аппарат вращал кровь с помощью центробежных сил и выделял из нее эритроциты, которые мы возвращали в тело Тристана. Когда кровь вытекала из отверстия в аорте, аппарат направлял ее под давлением в пластиковые трубки, установленные в вены пациента.

Нам необходимо было поддерживать нормальную температуру тела Тристана, чтобы кровь могла сворачиваться правильно. Мы подогрели дополнительную донорскую кровь с помощью аппаратов, которые пропускали нагретую воду по несущим кровь трубкам подобно системе теплого пола в моем доме. Однако, несмотря на все препараты и приспособления, которые мы используем для сдерживания кровотечения, в случае действительно большой утечки ее необходимо как можно скорее устранить. Проблема Тристана заключалась не в низкой температуре, нарушении свертывания или недостаточной дозе коагулянтов, а в большом отверстии в стенке аорты. В первую очередь нам требовалось выключить «кран». Раддл попросил помощи у своих коллег-хирургов, но я в той ситуации мог помочь лишь одним способом. Я стоял по другую сторону драпировки рядом со старшим анестезиологом, контролируя жизненные показатели Тристана и вводя ему сильные препараты, хотя в другом конце стола моя помощь требовалась больше.

Медицина, как и другие отрасли, опирается на трайбализм (форма групповой обособленности). Это улучшает сплоченность бригады и позволяет быстро выстроить доверительные отношения между людьми, которые практически не знают друг друга. Однако это также может разрушить хороший уход за пациентами. Сегодня вы работаете с бригадой хирургов и критикуете своих нехирургических коллег. На следующий день вы переходите на другую сторону и начинаете направлять гнев и недовольство уже в сторону своих старых товарищей. В экстренных ситуациях, таких как у Тристана, нет времени на гнев или трайбализм. Хотя моим «племенем» в то время были анестезиологи, Тристан нуждался в том, чтобы я был с другими. Ему требовалось, чтобы хирург остановил кровотечение, а я мог предоставить дополнительную пару рук. Я сделал шаг и оказался по другую сторону драпировки, отделяющей хирурга от анестезиолога. Надев хирургический халат, я тоже погрузил руки внутрь тела Тристана. Работа, которую я выполнял, не требовала особых навыков: я просто раздвигал ткани и убирал кровь отсасывателем. Эта простая помощь позволяла мистеру Раддлу хорошо видеть, что он делал, и в результате ему удалось поместить зажим на шейку аневризмы. Это остановило кровоснабжение всей нижней части тела Тристана, включая почки и кишечник. Кровотечение остановилось. Кран был выключен. В течение часа поврежденный участок аорты был заменен трансплантатом, после чего пациенту наложили швы.

Сосудистые заболевания редко отражаются только на одной части тела. Ведь сосуды — это единая кровеносная система.

Хотя хирургические инструменты были убраны и бригада могла отдохнуть, болезнь Тристана только набирала обороты. Его легкие наполнились жидкостью, которая не давала безопасно отключить пациента от аппарата жизнеобеспечения. На рентгеновских снимках грудной клетки виднелись белые пушистые области там, где должны были находиться черные воздушные пространства. Это было связано с большим объемом крови и жидкостей, которые были перелиты во время операции, а также воспалительной реакцией организма на обширное хирургическое вмешательство. Дополнительные факторы свертывания, которые в недостаточном количестве присутствовали в крови для переливания, содержали лейкоциты, которые реагировали на ткани Тристана, вызывая острое посттрансфузионное повреждение легких.

Сердце Тристана тоже было слабым. Сосудистые заболевания редко отражаются только на одной части тела. Было вполне вероятно, что те же патологические процессы, которые привели к разрыву аорты, происходили в кровеносных сосудах рядом с его сердцем и мозгом. Его сердце теперь работало так, будто бежало марафон, чтобы удовлетворять потребности критически больного организма. К сожалению, Тристан не мог похвастаться ни здоровьем, ни молодостью, ни хорошей физической формой, которые способствовали бы восстановлению.

Количество мочи, которое скапливалось в пакете катетера Тристана, тоже уменьшалось с каждым часом после операции. Хотя стресс от хирургического вмешательства может привести к таким последствиям за счет выработки антидиуретического гормона, это редко происходит так резко. Анализ крови подтвердил наши худшие опасения: у Тристана развилась почечная недостаточность. Мы не могли ввести пациенту препараты для разжижения крови, необходимые для подключения к аппарату диализа, потому что риск кровотечения был слишком велик. Вместо этого мы пустили по трубкам аппарата большое количество цитрата натрия (кислой соли, содержащейся в цитрусовых фруктах), который препятствовал образованию сгустков крови за счет связывания кальция. Без этого сгустки привели бы к закупориванию трубок.

Скорому восстановлению способствуют молодость и хорошая физическая форма.

Хотя у нас были аппараты и лекарства, которые позволяли нам справляться с этими проблемами, наибольшие опасения вызывало у нас присутствие крови в стуле Тристана. Хирургический зажим, спасший ему жизнь во время операции, также остановил кровоснабжение кишечника. Хотя аневризма была устранена, недостаток притока крови к кишечнику привел к медленному отмиранию тканей, которое сопровождалось кровотечением. И пусть риск был высок, нам ничего не оставалось, кроме как отвезти Тристана из реанимации обратно в операционную, где мистер Раддл удалил ему те участки кишечника, которые отмирали из-за недостатка кровоснабжения.

Для Тристана критические минуты превратились в критические часы. Я всегда предупреждаю родственников пациентов, что путь к выздоровлению от серьезной болезни всегда дольше, чем они думают. Даже молодому и физически крепкому пациенту с излечимой болезнью могут понадобиться месяцы, чтобы вернуться к функциональной норме. Для Тристана дни стали неделями. Несмотря на то что он пережил череду проблем после двух экстренных операций, он был очень слаб. Ему требовалась трахеостомия для отлучения от аппарата искусственной вентиляции легких, его почки только начали нормально работать, и ему было не обойтись без внутривенного питания, пока его оставшийся кишечник пытался восстановиться.

С помощью персонала отделения реанимации мистер Раддл вывез Тристана, все еще подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких, на улицу, чтобы он мог насладиться лучами осеннего солнца. Это произошло через 28 дней после того, как Раддл подъехал к его дому на своем фургоне. Тристан сидел в больничном саду, радовался ветерку и смотрел, как трепещут листья. Хотя он до сих пор был очень болен, он мог общаться, улыбаться во время просмотра любимых телепередач и видеться с семьей. Он также мог сообщить бригаде медиков, чего он хотел или не хотел бы, если бы его состояние ухудшилось. Хотя Тристану не хватало физической независимости, он восстановил свою ментальную независимость. Когда ему стало хуже, он мирно умер, выбрав такой исход самостоятельно. Мы не смогли предотвратить смерть, но нам удалось продлить жизнь, не лишенную выбора и достоинства. И уже это было достижением.

Путь к выздоровлению от серьезной болезни всегда намного дольше, чем думают родственники.

Оперативное вмешательство стало не единственным, что могла предложить бригада сосудистых хирургов таким пациентам, как Тристан. Бригада сосудистых хирургов, возглавленная коллегой Раддла мистером Хеджесом, вскоре запустила новую программу обследования на наличие аневризм. Хирурги стали приглашать здоровых людей, находящихся в зоне риска, пройти безболезненное ультразвуковое исследование аорты. Тем, у кого была обнаружена аневризма, предлагали провести ее плановое хирургическое устранение, прежде чем она стала бы слишком большой и опасной. Успех этой и других скрининговых программ привел к тому, что число смертей от разрыва аневризм сократилось в два раза.