Реанимация. Истории на грани жизни и смерти

3. Кожа и кости. Повреждение каркаса вашей жизни

Одно из преимуществ медицины в плане карьеры заключается в том, что врачи могут применять свои умения в любой точке земного шара. Мы с семьей провели год в прекрасном городе Перт в Западной Австралии, где я работал в одной из самых известных больниц в мире. Приключения начались с 24часового перелета, во время которого мы изо всех сил пытались развлечь нашу непоседливую полуторагодовалую дочь. Наградой за это было время, которое мы провели в поцелованном солнцем городе, расположенном на берегу мятноголубой реки Суон. Для нас это был прекрасный год.

Через 12 месяцев после того как шасси самолета коснулось раскаленной австралийской взлетно-посадочной полосы, мы вернулись домой. Я часто спрашиваю себя, почему мы прилетели обратно, несмотря на более высокий заработок, меньшую нагрузку, интересную работу, прекрасный пейзаж и отличный климат? Ответ очевиден. Мы вернулись домой по той же причине, которая побудила отца Роба час просидеть в машине возле Королевской больницы Перта. Мы вернулись, чтобы быть ближе к семье. Отец Роба отчаянно хотел сделать то же самое. Но у него не вышло. Он не мог. Время еще не пришло.

Час назад раздался оглушительный взрыв, который разнес деревянный дом в тихом пригороде к югу от спокойной реки Суон. Из-за волны давления крышу сорвало, как корку со старой раны. Ущерб превысил £200 000. Кто-то заметил малыша, который пробежал по усыпанному обломками газону. За ним шла его четырехлетняя сестра. Пять взрослых, которые находились в доме, получили тяжелые травмы, но больше всех пострадал Роб. Когда послышались сирены австралийской скорой помощи, Роб лежал без сознания и тяжело дышал. Его лицо, руки и спина были сильно обожжены. Уличное название наркотика, который Роб пытался изготовить в своей импровизированной лаборатории, совпадало с тем, что сейчас больше всего требовалось его ожогам. Наркотик назывался «Лед». Это был один из самых мощных взрывов метамфетаминовых лабораторий из ранее зафиксированных.

Во время взрыва даже оторвавшаяся конечность другого человека может стать причиной тяжелой травмы, когда летит со скоростью 480 км/ч.

К счастью, в гражданских больницах мы очень редко имеем дело с жертвами взрывов. Работа с американскими военными во время моего короткого пребывания в Королевских военно-воздушных силах открыла мне глаза на то, что может произойти. Травмы в результате взрывов можно разделить на три группы. В первую группу входят травмы, полученные в результате взрывной волны. Энергия взрыва распространяется через пространство, влияя на области тела, заполненные воздухом и жидкостями. Это может привести к разрыву кишечника, легких, глаз и барабанных перепонок. Эта невидимая, но смертельная сила легко может привести к смерти. Вторая группа — это травмы, вызванные предметами, поднятыми в воздух волной давления. Поскольку сила = масса (x) скорость, даже самые безобидные предметы могут превратиться в смертельное оружие. Стул, стол, мобильный телефон и даже оторванная конечность другого человека могут стать причиной тяжелых травм, когда они летят со скоростью 480 км/ч. К третьей группе относятся травмы, которые случились в результате удара тела о статичные предметы, расположенные поблизости.

Я привык к «приливам и отливам» пациентов в отделении реанимации в течение года. Когда осенние деревья начинают покрываться инеем, к нам привозят больных гриппом. Через шесть месяцев начинается поток людей, которые чуть не утонули в теплую погоду. Эти волны цикличны и предсказуемы. Однако для семей пациентов каждая трагедия индивидуальна, непредсказуема и трагична. Существует термин «черный лебедь», который описывает необычные явления вроде террористических атак 11 сентября или даже брексита на мировом уровне. Этимология связана с убеждением людей XIX века о том, что все лебеди белые, которое было опровергнуто после экспедиции Виллема де Вламинка 1697 года. Исследуя район реки Суон в Западной Австралии, где живет Роб, Виллем обнаружил большую водоплавающую птицу с черными перьями и красным клювом, которую позднее назвали Cygnus atratus, или «черный лебедь». В 2007 году это словосочетание было заимствовано ливаноамериканским писателем Нассимом Николасом Талебом в его книге «Черный лебедь». Этот термин обозначает непредсказуемые события, которые имеют масштабные последствия, меняющие общество. Талеб утверждал, что, хотя люди плохо умеют прогнозировать будущее, непредсказуемые события резко меняют нашу жизнь. В целом вероятность какого-либо события типа «черный лебедь» очень мала, но, как это бывает с прогнозированием наплыва пациентов в определенное время, общая вероятность того, что такое событие произойдет в конкретный период, весьма высока.

Одно из таких событий произошло 12 октября 2002 года. В Куте на индонезийском острове Бали произошел организованный террористами взрыв, в результате которого 202 человека погибли, а 209 были ранены. В течение нескольких часов после трагедии пострадавших с тяжелыми ожогами доставили в Королевскую больницу в Перте, ближайшее лечебное учреждение. В общей сложности больница приняла 28 пациентов, многих из которых спасли благодаря инновационному методу лечения ожогов под названием «распыляемая кожа», разработанному хирургом-новатором Фионой Вуд. Это событие типа «черный лебедь» проложило для этой больницы путь к тому, чтобы стать ведущим ожоговым центром. В этом месте у Роба были максимальные шансы на выживание.

Когда осенние деревья начинают покрываться инеем, к нам привозят больных гриппом. Весной начинается поток людей, которые чуть не утонули.

Когда Роба привезли в отделение неотложной помощи, запах горелой плоти стоял у меня в носу, как после барбекю на пляже. Увидев серьезные ожоги лица, мы сразу подумали о неизбежном отеке, который нарастает в течение нескольких часов после получения ожога. Существует ряд признаков, указывающих на то, что дыхательные пути пациента могли быть повреждены горячим воздухом: изменение голоса пациента, черная мокрота и опаленные волосы в носу являются тревожными признаками. Если своевременно не защитить дыхательные пути пациента, быстро нарастающий отек может всего за несколько минут сделать дыхание невозможным. В таком случае останется лишь один способ получить доступ к дыхательным путям, чтобы предотвратить смерть от удушья, — сделать отверстие в передней стороне шеи. При таком сценарии самым страшным кошмаром каждого реаниматолога является проведение пациенту экстренной операции прямо на кушетке, имея под рукой лишь скальпель и пластиковую трубку. У нас есть 120 секунд на операцию, которая обычно занимает час. Никакого предупреждения и никаких приготовлений, только самое необходимое оборудование и результат, которым станет либо жизнь, либо смерть.

У нас есть всего 120 секунд на операцию, которая обычно занимает час, а ее результат — либо жизнь, либо смерть.

К счастью, в этом не было необходимости. После введения анестезирующих и парализующих препаратов дыхательные пути Роба удалось защитить через рот как раз вовремя. Я осмотрел голосовые связки пациента с помощью изогнутого клинка ларингоскопа, предназначенного для того, чтобы раздвинуть мягкие ткани гортани и одновременно осветить путь к голосовым связкам с помощью лампочки на конце. Я увидел красные и отекшие ткани с пятнами черной мокроты на слизистой оболочке. Несмотря на то что Роба подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, содержание кислорода в его крови оставалось критически низким.

Токсичные пары, включая монооксид угл ерода, обычно вызывают снижение уровня кислорода в крови пациентов, спасенных из пожара в замкнутом пространстве. Однако мы подозревали, что сильная взрывная волна повредила легкие Роба. Срочный рентген грудной клетки подтвердил наши опасения. Его легкие выглядели ярко-белыми, поскольку нежные альвеолы были заполнены жидкостью. Еще больше нас обеспокоила толстая воздушная прослойка между грудной стенкой Роба и поверхностью его легких, называемая «пневмоторакс». Эта прослойка образовалась в тот момент, когда с дома сорвало крышу в связи с быстрым расширением газа. То же самое расширение произошло внутри легких Роба. Это быстрое повышение давления разорвало стенки альвеолярных мешочков, из-за чего произошла утечка воздуха в плевральную полость. Ткани вокруг этой «взрывной скважины» образовали временный односторонний клапан. С каждым искусственно вызванным вдохом в это пространство поступало все больше воздуха. Если бы мы не устранили эту проблему, давление продолжало бы расти до тех пор, пока сердце Роба не остановилось бы.

Кожа — это наша самая большая и важная иммунная структура. На ней обитает более тысячи разных бактерий и грибков, причем их сочетание так же уникально, как отпечатки пальцев.

Я взял скальпель и сделал глубокий надрез в нижней части подмышки до хрящевой поверхности ребра. Затем я нащупал пальцем узкое пространство между ребрами и стал разрывать мышечные волокна, раскачивая палец из стороны в сторону. Когда мой палец прошел через последний жесткий слой внутри грудной клетки, из отверстия вышел поток воздуха с кровью. Это свидетельствовало о том, что я попал в нужное место. Сделав пальцем круговое движение по внутренней поверхности ребер, я почувствовал, как мягкое легкое Роба расширяется и сжимается с каждым вдохом и выдохом. Каждый удар сердца пациента слегка подталкивал кончик моего пальца.

Как только проблемы со смертельно опасными повреждениями были решены, мы смогли оценить степень ожогов Роба. После внимательного осмотра мы определили, что обожжено было 20 % его тела: большинство ожогов были поверхностными, но некоторые из них затронули все три слоя кожи. Было ясно, что Робу потребуется хирургическое лечение и пересадка кожи, но ранние последствия его ожогов ограничивались только кожей.

Кожа — наша самая большая и важная иммунная структура. Если разложить ее на плоской поверхности, она займет два больших обеденных стола. Она кишит живыми организмами: на ней обитает более тысячи разных типов бактерий и грибков, причем их сочетание так же уникально, как отпечатки пальцев. Если вы уничтожите обитателей своей кожи дезинфицирующим средством, то всего через 12 часов они вернутся в полном составе, будто бы перенеслись в прошлое на машине времени.

Ваша кожа — это первая преграда, с которой сталкиваются чужеродные вторженцы, и именно она для них наиболее сложна. В результате обширных ожогов практически всегда развивается тяжелая инфекция, вызванная мультирезистентными микроорганизмами. Кожа не только защищает тело от проникновения в него чего-либо, но и удерживает органы внутри нас.

В течение нескольких минут после получения серьезного ожога в полостях тела, наполненных жидкостью, происходят значительные изменения. После повреждения лучшего в природе водонепроницаемого покрытия организм начинает терять целых 200 мл жидкости в час. Пациенты с обширными ожогами не только теряют жидкость, но и излучают огромное количество тепла. Высокая температура, которая поддерживается в ожоговых отделениях с целью компенсации, удивляет ничего не подозревающих посетителей, которым начинает казаться, что они сошли с самолета в центре Египта.

Кожа взрослого человека в разложенном виде займет два больших обеденных стола.

Хотя мы восполняем потерянную жидкость, пользуясь точной математической формулой для расчета необходимого ее количества, значительная часть жидкости вытекает из межклеточных соединений. Это приводит к отеку всего тела и даже внутренних органов. В сочетании с сильнейшим ускорением метаболизма органная недостаточность у пациентов с обширными ожогами является обычным явлением. В результате повреждения мышц и тканей начинается усиленная выработка мышечного белка — миоглобина. После попадания в почки эти большие молекулы оседают в маленьких порах ренальной (почечной) системы, что приводит к почечной недостаточности.

Пока Роб неподвижно лежал в отделении реанимации, у его отца шла собственная битва. Услышав новость о своем сыне Робе, он сделал то же, что и любой другой родитель: незамедлительно направился в больницу. В тот жаркий и влажный вечер он припарковал автомобиль всего в нескольких метрах от отделения реанимации. Повернув ключ против часовой стрелки и заглушив двигатель, отец Роба засомневался. Тысяча возможных сценариев заполонили его разум. После 20 минут нерешительности ему вдруг все стало ясно. Он повернул ключ по часовой стрелке, и двигатель машины прибавил тепла жаркой летней ночи. Отец Роба уехал домой и не видел своего сына еще пять дней. Через много лет он рассказал журналистам местной газеты о дилемме той ночи: «Я мог либо пойти туда и быть отцом, либо остаться за пределами больницы и быть комиссаром полиции. Совместить эти роли было невозможно».

Через много лет после встречи с Робом я снова увиделся с ним и его отцом. Хотя после взрыва Робу понадобились многочисленные пересадки кожи, его легкие быстро восстановились, и уже через неделю его перевели из отделения реанимации. Через несколько дней после происшествия отец впервые обнял своего сына. Во время объятий они оба понимали, что впереди их ждет долгий и тяжелый путь. Они были правы. Этот момент успели запечатлеть, и таким образом фотография убитого горем, но сильного комиссара полиции, пришедшего навестить своего сына-преступника, появилась на первых страницах всех австралийских газет.

Подумайте о самой большой ошибке, которую вы когда-либо совершали. Это может быть что-то, о чем знаете только вы. Это может быть нечто противозаконное, аморальное или просто нечестное. Это могло случиться вчера или 50 лет назад. Каким бы ужасным ни был ваш проступок, это не квинтэссенция вас. Вы вовсе не являетесь своей самой большой ошибкой. Большинство из нас избегают страшных оплошностей по счастливому стечению обстоятельств. Сообщение, которое вы отправили на прошлой неделе, пока были за рулем, не привело к катастрофе, хотя все отвлеклись от дороги. Но для кого-то где-то все закончилось иначе. На этого человека отныне будут смотреть через призму его ошибки, хотя он ничем не отличается от вас, кроме той случайности.

Я лечил множество людей, совершивших ошибку. Я заботился о педофилах, наркоторговцах, убийцах, насильниках и мужьях-тиранах. Я заботился о людях, которые пили и курили до смерти. Правильно ли это? Должны ли мы тратить ограниченные ресурсы времени и денег на тех, кто испортил жизнь другим людям? Да. Да, должны.

Для начала, «факты», которые сообщают в отделении реанимации, часто ошибочны. «Из уст в уста возможно все», — поет группа Stereophonics. Помню, во время работы в Австралии я лечил аборигенку, которой ранее была сделана пересадка сердца. Она была к тому же алкоголичкой и поступила в больницу после автомобильной аварии, которая произошла, как мне сказали, по причине ее вождения в нетрезвом виде. В аварии погибли трое ее внуков, находившихся на заднем сиденье. Помню, меня очень злило то, что во время трансплантации на нее было потрачено так много ресурсов, а ее собственные эгоистичные действия привели к смерти трех невинных детей. Когда она умерла от тяжелых травм, мне было жаль, что она не столкнется с правосудием.

Через несколько недель мне сообщили, что на момент аварии содержание алкоголя в ее крови равнялось нулю. Ее родственники рассказали мне, что эта женщина не могла позволить себе лекарства, предотвращающие отторжение пересаженного сердца, потому что ей приходилось в одиночку заботиться о трех внуках. Находясь за рулем, она умерла от сердечного приступа, потому что ей не на что было купить лекарства. Она вовсе не была пьяной. Мы не могли вылечить или героически спасти эту женщину, но мы могли рассказать о ней правду. Ее семья была благодарна за то, что мы предали ситуацию огласке.

Должны ли врачи тратить ограниченные ресурсы и лечить тех, кто испортил жизнь другим?

Даже если нелицеприятные факты о прошлом пациента правдивы, медицинская помощь не является благом, которое необходимо заслужить. Отказ в помощи в качестве наказания — это прямой путь к обществу, в котором не уважают человеческую жизнь. Медицинская помощь — это не оружие против сделанного человеком выбора, каким бы глупым он ни был. Хотя здравоохранение должно принимать во внимание факторы, влияющие на успех, ему не следует оценивать выбор, сделанный человеком. Если общество отказывается лечить заядлых курильщиков и алкоголиков, то стоит ли оказывать помощь людям с ожирением, лентяям, мотоциклистам, любителям экстремальных видов спорта или тем, кто не умеет шнуровать кроссовки?

Ответственность — это дорога с двусторонним движением, но общество обязано заботиться обо всех, включая людей, чье решение было ошибочным.

Чем больше я общаюсь с людьми, которые оказались в трудных жизненных ситуациях, тем более скептически отношусь к роли, которую играет свободная воля в их движении вниз. Хотя я получаю аплодисменты и поздравления за жизненные достижения, можно ли считать, что все они являются результатом только моего выбора? Я не выбирал родиться в любящей семье, имеющей деньги на книги, в стране с бесплатным образованием и во время, когда низкий уровень младенческой смертности позволил мне выжить. Я не выбирал баланс нейромедиаторов в своем мозге, который позволяет мне заниматься наукой, но не быть наркоманом или насильником. Даже если бы я мог принимать «правильные решения», они были бы лишь песчинками, затерявшимися в пустыне доступных мне возможностей. Эту точку зрения поддерживают нейрокогнитивные свидетельства, лежащие в основе книги Сэма Харриса «Свобода воли, которой не существует». Функциональная магнитнорезонансная томография, позволяющая изучить участки мозга, вовлеченные в познание, показывает, что подсознательные процессы предопределяют наш выбор задолго до того, как мы примем решение. Это еще одно доказательство того, что медицинскую помощь необходимо оказывать вне зависимости от сделанного человеком выбора. Кроме того, это заставляет меня задуматься о том, что побудило меня выбрать медицину.

Консультант по профориентации сказала: «Итак, вы написали, что хотите быть Фоксом Малдером из сериала «Секретные материалы». Это шутка?» Я не шутил.

Мой путь к тому, чтобы стать реаниматологом-консультантом, был таким же мучительным, как мое наивное подростковое желание стать врачом. Это вовсе нельзя назвать обдуманным жизненным выбором: если бы не консультант по профориентации, моя жизнь, вполне возможно, была бы совсем другой. Взглянув на мои записи, она сказала: «Итак, вы написали, что хотите быть Фоксом Малдером из сериала «Секретные материалы». Это шутка?» Я не шутил. Персонаж Дэвида Духовны был умным, рациональным, страстным и немного загадочным, чтобы зрители хотели продолжать смотреть сериал. В то время я этого не осознавал, но сегодня, когда я лечу вашу маму, бабушку или ребенка в отделении реанимации, я воплощаю в жизнь все старые мечты, которые занимали меня в подростковом возрасте. Незавершенное медицинское исследование удерживало меня в больнице не только ночь за ночью, но и год за годом. Тайны некоторых критических заболеваний могут представлять собой серьезное, казалось бы, непреодолимое препятствие, например, почему одни пациенты быстро умирают, в то время как другие, имеющие тот же диагноз, остаются в живых. Ваши шансы на выживание зависят даже от такого фактора, как ваш средний доход. Это усиливает опасения по поводу того, что растущий социально-экономический разрыв имеет реальные последствия даже для тех, кто лежит в отделении реанимации. Загадки, с которыми я сталкиваюсь изо дня в день, могут показаться пустяковыми по сравнению с подобными проблемами, однако они напрягают мой мозг сильнее, чем самая сложная судоку.

Я все еще помню, как читал письмо, в котором мне предлагали место в медицинской школе. Мои руки дрожали от волнения и нетерпения. В тот момент я не осознавал, сколько экзаменов меня ждет впереди по сравнению с тем, сколько я уже сдал. Даже 20 лет спустя запах библиотечных книг переносит меня к 40 бакалаврским экзаменам, 12 аспирантским, несчетному количеству эссе, диссертаций и пугающих клинических испытаний. Я прошел через все это, чтобы стать реаниматологом-консультантом.

Я отчетливо помню день, когда впервые осмотрел настоящего пациента перед настоящим врачом. Мне было неловко, и я уронил свой стетоскоп, прежде чем вставить его в уши не той стороной. Поскольку технологии в реаниматологии сделали большой шаг вперед, теперь я стетоскоп почти не использую. Недавно в нашей семье появился новый член, рыжий кокапу по кличке Честер. Во время консультации в местной ветеринарной клинике ветеринар предложил нам свой стетоскоп, чтобы мы могли послушать сердцебиение Честера. После того как мои дети услышали уверенный «лаб-даб» закрывающихся клапанов, я снова неправильно вставил стетоскоп в уши, чем очень повеселил свою семью. У меня же сразу выступил холодный пот, как это было тем пасмурным утром, когда я был 19-летним студентом.

Почему одни пациенты умирают быстро, в то время как другие, с этим же диагнозом, остаются в живых?

Сложные экзамены и бесконечные практические зачеты — неотъемлемая составляющая моего расписания более 20 лет. Они предсказуемы, как времена года: одни приятные и теплые, другие противные и холодные. Они остаются важным этапом на пути от студента к врачу, хотя старомодные выпускные экзамены обычно уже не проводятся. Было давно признано, что проверка знаний в виде тестов важна, но ее недостаточно, чтобы считать человека хорошим врачом. В эпоху машинного о бучения и искусственного интеллекта легко подумать, что важно просто дать объемный и связный ответ. На самом деле искусственный интеллект приносит с собой новые сложные проблемы. Иногда именно умение задавать правильные вопросы позволяет объединить множество простых ответов в одно сложное целое. Это имеет большое значение для экзаменов, которые сдают реаниматологи, потому что этим врачам приходится иметь дело с огромным объемом информации: результатами анализов крови, рукописными записями, рентгеновскими снимками и многочисленными показателями сердца. Эти данные нужно не оценивать по отдельности, а объединять в непротиворечивую систему.

Пациентам нужны врачи, которые умеют задавать правильные вопросы. С появлением таких устройств, как суперкомпьютер IBM Watson, даже это человеческое умение теперь можно имитировать. Зная, что мое обучение в медицинской школе стоило более £500 000, может, обществу стоит отдать предпочтение бессердечному роботу? Тем не менее роль врача-реаниматолога гораздо шире, чем просто постановка диагноза и составление плана лечения. Могу сказать, что мое главное достоинство — это способность управлять командой разных специалистов, но при этом оставаться сосредоточенным на пациенте.

40 бакалаврских экзаменов, 12 аспирантских, несчетное количество эссе, диссертаций и пугающих клинических испытаний. Я прошел через все это, чтобы стать реаниматологом.

Давно должно было пройти время портретов выдающихся мужчин из среднего класса на белых стенах больничных коридоров. Их необходимо заменить групповыми портретами самых разных людей, работающих вместе. Это в сочетании с человечностью в общении с пациентами, их семьями и персоналом делает меня более ценным, чем суперкомпьютер Watson.

Пациентам нужны врачи, которые умеют задавать правильные вопросы.

Бесконечные экзамены, которые омрачали мою учебу в медицинской школе, состояли из вопросов, на которые требовалось дать один четкий ответ. Однако реаниматологам часто приходится иметь дело с неопределенностью, поэтому необходимо сделать так, чтобы экзамены оценивали умение врача задавать правильные вопросы, на которые нельзя дать однозначно верные или неверные ответы. Нам необходимо усвоить разницу между способностью врача провести инвазивное лечение и необходимостью этого лечения в принципе. То, что я могу сделать, не всегда совпадает с тем, что мне следует делать. Главное в медицине — понять историю пациента. Пока роботы не очень хорошо с этим справляются, в отличие от людей.

Прошло много лет с того жаркого лета в Перте, и теперь из моего окна открывался совсем другой вид. Первое марта 2018 года должно было стать началом новой, прекрасной, дающей надежды весны, но оказалось, что это был лишь конец долгой и холодной зимы. В тот день я чуть не ушел с работы.

Стресс и напряжение, которые я испытываю как реаниматолог, часто можно представить в виде двух параллельных путей с противоположным направлением движения. Психологически я не ломаюсь после одной большой неудачи или неприятного события. Хотя я помню истории многих больных, никто из моих умерших пациентов не преследует меня и не побуждает снова совершить ошибку. Успешные команды велосипедистов связывают свой успех с агрегацией маржинальных доходов, а я однажды чуть не ушел из больницы по совершенно противоположной причине: агрегации маржинальных потерь. Множество мелочей чуть было не сломило меня.

«Зверь с Востока» был грозным циклоном, который в марте 2018 года стал причиной нехарактерного для весны погодного хаоса в Великобритании. Первые выходные марта запомнились мне не фиолетовыми тюльпанами, которые должны были расцвести в моем саду на готовой к весне почве, а 16 смертями, связанными с самым сильным снегопадом за последние 35 лет, который обрушился на плохо подготовленную Великобританию. Это совпало с одним из самых занятых периодов для отделений реанимации по всей стране: мое отделение раздулось до 170 % от его вместительной способности. У нас было 26 коек и 46 пациентов. Это были важные, но тяжелые выходные для дежурства. Из-за четырех дней снегопада лишь немногие работники могли уехать домой в конце долгого дня. Работая в условиях нехватки еды, недостатка сна и избытка пациентов в тяжелом состоянии, я почувствовал, как внутри меня происходит агрегация маржинальных потерь, когда мне позвонили и сообщили о сотруднике иностранного посольства, который только что приехал, чтобы перевезти одного из наших самых тяжелых пациентов с серьезной кожной инфекцией в частную больницу. Я знал, что даже дорога может оказаться для него смертельной. Однако у меня не было сил спорить. В тот день я даже не должен был дежурить и находился в больнице, чтобы помочь справиться с последствиями снегопада. Я посмотрел в окно на детей, строивших снеговика, и задумался о том, чем занимаются мои дети. Может, просто уйти домой и не возвращаться? Я сделал все возможное, но этого было недостаточно.

Жизнь научила меня тому, что люди, которым причинили боль, склонны причинять боль другим. Тем не менее существует способ этого избежать. Переживший Холокост врач Виктор Франкл считал, что, «когда мы уже не можем изменить ситуацию, нам приходится менять самих себя». Он также говорил, что «между стимулом и нашей реакцией всегда есть время. За это время мы выбираем, как реагировать. И именно здесь лежит наша свобода». Иногда сложно остыть и не поступать сгоряча, однако, если этого не сделать, можно легко навредить себе и другим.

Весной 2018 года из-за сильного и внезапного снегопада в Великобритании погибло 16 человек, а отделения реанимации были переполнены на 170 %.

Что-то удержало меня от того, чтобы уйти из больницы в тот снежный день. Возможно, все решило время между стимулом и реакцией. Это могло быть моим осознанным решением, чистой случайностью или судьбой. Мы побеседовали с родственниками того пациента в тяжелом состоянии, которого должны были перевезти в частную больницу. Они были любящими, разумными, рациональными и, как и я, хотели действовать исключительно в интересах своего близкого человека. Они организовали перевод из одной больницы в другую не из-за злости, а из-за любви, любви родителей к ребенку, который тяжело заболел в тысячах миль от родного дома. Чувствуя себя беспомощными, родители стремились оказать ему любую поддержку, на которую они были способны, и это было абсолютно правильно. Когда я объяснил им ситуацию, они осознанно отреагировали, согласившись с тем, что их ребенку следует остаться с нами и не ехать в Лондон.

После того разговора я остался на работе еще на 12 часов. Агрегация маржинальных потерь заставила меня задуматься о моей работе, моей роли и моей жизни. Но когда я вспоминал о своих приоритетах, мелочи оставались мелочами. Приоритеты имеют большее значение, и именно они движут мной. Мелочи могут попытаться меня сломить, но именно глобальные вещи заставляют двигаться вперед.

Как можно улучшить реаниматологию так, чтобы ни у меня, ни у моих коллег не возникало желания все бросить? Я выпил много чашек растворимого кофе, пока на больничных собраниях нам представляли новые инициативы. Молодые люди с благими намерениями, выброшенные из мира жесткого бизнеса, предлагали внедрить методы управления бизнесом для устранения кризиса внутри больницы. Они заимствовали стратегии, разработанные в Кремниевой долине, и пытались применить их в хаотичных отделениях неотложной помощи. Они использовали выражение «бережливое производство», взятое из автомобильной промышленности послевоенной Японии, по отношению к окровавленным операционным.

Медицине может пойти на пользу выборочное заимствование методик, применяемых в тех отраслях, где большое значение имеет безопасность. Мои ежедневные больничные обходы стали проще благодаря чек-листам, которые используют в авиации. Другие стратегии могут оказаться полезными, чтобы повысить эффективность работы хирургов и, например, позволить им проводить больше операций по замене коленного сустава с теми же затратами. Однако эти индустриальные стандарты ничего не говорят нам о том, как проводить реанимационные мероприятия в два часа ночи в период сильнейшего похолодания. Ваша мама огорчилась бы, если бы ее важная операция, после которой ей потребовалось бы место в отделении реанимации, была бы назначена на десять вечера первого января, просто чтобы мы не отставали от плана.

Такие нововведения могут привести к тому, что персонал и пациенты перестанут чувствовать, что к ним относятся как к людям. Любой, кто когда-либо оказывался по другую сторону здравоохранения в качестве пациента, помнит, что больше всего задело его за живое. Неудобный сломанный стул, на котором пришлось просидеть четыре часа, вышедший из строя торговый автомат или неправильно произнесенная фамилия. Эти важные крупицы опыта формируют наше отношение к системе здравоохранения, но их невозможно подсчитать на калькуляторе.

Чек-листы, заимствованные у авиации, сильно облегчили мои ежедневные больничные обходы.

Сейчас меня интересуют инновации, которые ставят на первое место человеческий опыт, а не максимальные объемы производства. Опыт, безопасность и эффективность могут и должны сосуществовать. Они дополняют друг друга, а не конкурируют между собой. Стратегии управления больницей должны быть целенаправленно разработаны, а не просто заимствованы у других отраслей. Медицине необходимо продумывать, проектировать и создавать их самостоятельно.

2016 год должен был стать продуктивным для Гвен и ее семьи. Ей нравилось работать учителем рисования в местной школе. Эта работа позволяла ей поделиться своей креативностью с другими, а также оставляла ей время на то, чтобы наблюдать за взрослением троих своих детей. К 35 годам Гвен и ее муж почувствовали, что готовы к своему следующему приключению. Любовь к валлийскому побережью и кофе привела к планам, которые они, выпив бутылку вина однажды вечером, зарисовали пробкой на скатерти. Гвен и ее семья собирались открыть придорожную кофейню недалеко от красивой валлийской деревни. Планы рухнули после автомобильной аварии.

Первые парамедики, прибывшие на место происшествия, увидели жуткую картину. Кузова трех разных автомобилей сплелись воедино и были неразличимы, как краски трех цветов, неаккуратно перемешанные вручную. Старшая дочь Гвен, хромая, отходила от стального шара, держа за руку свою бабушку. Ее трясло от шока. «Где моя мама?» — спросила она, оглядываясь.

Гвен была на пассажирском сиденье, пока ее свекровь внимательно вела машину по оживленному перекрестку. То, что произошло дальше, остается неясным, но в результате страшного столкновения нескольких автомобилей Гвен оказалась зажата на своем месте. Понадобилось более двух часов, чтобы освободить ее, в то время как остальные участники аварии отделались лишь незначительными травмами. Гвен была в тяжелом состоянии и лежала рядом с укрытыми фольгой автомобилями. Она была без сознания из-за травм, теряла кровь из разорванной аорты и не могла дышать из-за множественных переломов ребер.

Врачам воздушной бригады довольно часто приходится проводить медицинские манипуляции, стоя на коленях на асфальте.

Посадив вертолет в грязном поле рядом с маленькой сельской больницей, куда была доставлена Гвен, доктор Оуэн Макинтайр и реаниматолог Крис Шоу собирались перевезти пациентку в региональный травматологический центр. Вертолетная бригада работала так же быстро и слаженно, как пит-стоп бригада на «Формуле-1», но в данном случае на кону было гораздо больше, чем огромная бутылка шампанского. Благодаря специальной подготовке, регулярной практике и отлаженным процедурам бригаде удалось спасти Гвен жизнь. Используя свой палец и скальпель, доктор Макинтайр дренировал (удалил) кровь, окружавшую легкие Гвен. В это время бригада готовила оборудование, необходимое для подключения пациентки к аппарату жизнеобеспечения. Донорская кровь и факторы свертывания поступали в тело Гвен через толстую иглу, введенную глубоко в лопатку, потому что вены сильно пострадали из-за холода и травм. Проникнув в сосуды костного мозга, эти донорские препараты крови не дали Гвен истечь кровью до смерти. Даже если бы пациентка все еще лежала на дороге, это не имело бы значения, поскольку воздушной бригаде регулярно приходится проводить медицинские манипуляции, стоя на коленях на асфальте и укрываясь брезентом от непредсказуемой валлийской погоды.

Как голые приматы, мы очень плохо умеем оценивать риск. Частично это связано с тем, что в нашем подсознании глубоко отпечатались истории, которые мы слушали вокруг костра еще в африканской саванне. Мы читаем о серфингисте, на которого напала акула, и боимся, что с нами произойдет то же самое во время поездки в Австралию, хотя на самом деле нам больше следует волноваться о поездке на автомобиле от дома в аэропорт.

В результате ДТП ежегодно погибает около 1,3 млн человек, а это 3000 смертей в день.

Во всем мире более 3000 человек ежедневно погибают в результате дорожнотранспортных происшествий, что составляет 1,3 млн смертей в год. Из тех, кому удается выжить, 50 млн человек остаются инвалидами. В дорожнотранспортных происшествиях гибнут в основном молодые, и именно это является главной причиной смерти людей от 15 до 30 лет. Безопасность дорожного движения в передовых странах растет, однако то же самое нельзя сказать о странах с низким и средним уровнем экономического развития. На них приходится 90 % аварий со смертельным исходом, хотя там сосредоточено всего 50 % от общего числа транспортных средств в мире.

Тот факт, что Гвен доставили в больницу живой, имеет отношение к английской планерной промышленности. Джордж Кейли был английским инженером, создавшим первый ремень безопасности, чтобы закреплять пилотов внутри планеров в XIX веке. Хотя первый запатентованный ремень безопасности начал использоваться в 1885 году в нью-йоркских такси, чтобы защищать туристов, «Вольво» только в 1950-х годах представил трехточечную систему, применяемую и сегодня. Это изменило характер травм, с которыми пострадавшие поступают в реанимацию: если раньше это были тяжелые травмы головы, то сегодня мы в основном имеем дело с травмами грудной клетки, живота и скелета.

Всего лишь пристегнув ремень безопасности, вы в два раза снижаете риск гибели в результате аварии. Не бойтесь зря акул на австралийском побережье, подумайте лучше о ремне безопасности. Он действительно эффективен, поэтому пристегивайтесь всегда.

Многие медицинские достижения связаны с ужасами войны. Переливание крови стало одним из важнейших медицинских прорывов Первой мировой войны.

Переливание крови, которое провели Гвен, тоже имеет корни в учебниках истории. Многие медицинские достижения связаны с ужасами войны. Развитие практики переливания стало одним из важнейших медицинских результатов Первой мировой войны. До 1913 года практиковалось только прямое переливание крови от человека к человеку. Смерть миллионов солдат от кровотечения ускорила исследования в области долговременного хранения крови путем добавления в нее химических веществ. Было установлено, что полученный из фруктов цитрат не дает крови сворачиваться. Позднее выяснилось, что это связано с его способностью блокировать кальций, необходимый для коагуляции (свертывание). Благодаря тому, что ученые нашли способ поддерживать кровь в жидком состоянии, был создан первый ее банк, который позволял планово восполнять запасы ценного сырья.

Когда Гвен поместили в вертолет Airbus EC-145, бригада медиков заметила, что женщина ни разу не пошевелила ногами. Спустя три часа после аварии муж Гвен задал мне сложный вопрос в относительной тишине отделения реанимации. Гвен была в операционной: ей зашивали разорванный кишечник и стабилизировали тяжелую травму позвоночника. Она не могла двигать ногами, потому что в результате многочисленных травм позвоночника ее спинной мозг был поврежден. Травмы такого рода всегда вызывают у нас большие опасения, когда мы работаем с тяжелыми пациентами. Ваш полуметровый спинной мозг проходит в центре спины, начинается у основания мозга и заканчивается на уровне поясницы. В этой гладкой структуре, похожей на канат, 100 млрд нервных клеток, занимающих пространство шириной с мизинец. Спинной мозг настолько важен для жизни, что твердый позвоночный столб окружает его со всех сторон, защищая от повреждений. Во многих отношениях позвоночный столб можно считать каркасом человеческой жизни. Когда позвоночник ломается, фрагменты кости превращаются из защитной структуры в смертельное оружие.

Спинной мозг очень важен для жизни, поэтому твердый позвоночный столб окружает его со всех сторон.

Спинной мозг Гвен был поврежден в участке, ответственном за поступление сигналов к ногам и от них. После того как я объяснил мужу Гвен, что произошло, на короткое время в воздухе повисла тишина. Он оторвал взгляд от пола и посмотрел мне прямо в глаза. Затем он задал мне один из самых трудных вопросов, которые мне доводилось слышать. Он спросил: «Что мне сказать детям?» Я не знал, что ответить.

Ответы на сложные вопросы — это одна из основных составляющих моей работы. Каждый день, каждый час и каждую секунду в отделениях реанимации по всему миру раздаются вопросы: «Он выживет?», «Мне следует остаться на ночь?» и «Она станет прежней?» Ответы на эти вопросы трудны независимо от языка. Я могу попробовать угадать ответ или сказать о том, что в подобных ситуациях статистика смертности составляет 95 %, однако это ничего не будет значить для одного человека из 20, который, несмотря ни на что, все же выживет. Как врачи-реаниматологи мы должны отвечать на эти сложные вопросы честно: «Я не знаю». Эти три слова используются в медицине слишком редко. Они несут в себе большую силу, оставляя место для надежды, но при этом готовя к скорби. Их сложно произнести. Люди хотят планов, определенности и ответов, основанных на годах образования и опыта. И врачи хотят дать им все это. Нужно быть храбрым человеком, чтобы самому себе признаться в неопределенности ситуации. «Я не знаю» — это самый честный и, как ни странно, мудрый ответ, который я иногда могу дать.

Вопросы, которые мне часто задают: «Он выживет?» и «Она станет прежней?»

Спустя два года после встречи с Гвен и ее семьей у меня наконец появился ответ на вопрос ее мужа о том, что ему следует сказать детям. Мы с моей семьей ездили в древнюю столицу Уэльса, а ныне торговый город под названием Махинлет. Мы находились всего в нескольких минутах езды от дома Гвен, и это было идеальное место, чтобы отдохнуть от дежурств в больнице и провести время с нашим четырехногим членом семьи, псом Честером. Что самое главное, у меня появилась возможность навестить семью Гвен.

Если бы я мог вернуться в прошлое и ответить на вопрос мужа Гвен, мне было бы гораздо легче. Я бы сказал ему передать детям, что благодаря сочетанию ремня безопасности, воздушной скорой помощи, доноров крови и множества медицинских работников Гвен не только выживет, но и будет процветать. Это будет долгий и тяжелый путь, а ее семья сыграет ключевую роль в ее выздоровлении. Мужу Гвен следовало сказать своим детям, что их мама — невероятно смелая и сильная женщина, которая не позволит никаким преградам на пути к выздоровлению притупить ее любовь к жизни. Он должен был сказать, что, несмотря на то, что жизнь изменится навсегда и некоторые двери закроются, обязательно откроются другие.

Мой самый честный ответ на сложные вопросы: «Я не знаю».

Мне было очень приятно встретиться с Гвен и ее близкими у них дома в 2018 году. Кофейню они так и не открыли, и та автомобильная авария полностью изменила жизнь их семьи. Несмотря на значительное восстановление, Гвен все равно нуждается в инвалидной коляске. Скорее всего, до конца своего жизненного пути. Но в целом занятный и счастливый семейный быт продолжился. Она сказала мне, что периодически у нее бывают тяжелые дни, когда она чувствует себя «головой на палочке». Подобно Виви, она скучает по простым вещам, например танцам со своими детьми. Борьба с ограничениями, которые наложила на нее инвалидность, была для нее большим испытанием. Она сказала мне, что общество принимает «исключительных» людей с ограниченными возможностями, но быть «обычным» инвалидом гораздо сложнее. Паралимпийцы могут быть звездами, но в большинстве случаев инвалидность не подразумевает исключительности. Люди с ограниченными возможностями просто стремятся к жизни.

Слова Гвен стали эхом мыслей Генри Фрейзера, высказанных в его потрясающей книге «Маленькие большие вещи». В ней он описывает свои будни после тяжелой травмы позвоночника. Гвен сказала, что глубоко признательна другим людям, которые так много сделали, чтобы сохранить ей жизнь. Пришла пора двигаться вперед. Всего через шесть недель после нашей встречи она открыла в своей деревне новый магазин, в котором стали продаваться ее поделки, которые она мастерила во время своего тяжелого пути. Хотя ее ранние произведения были довольно мрачными, с приближением лета работы на продажу стали светлее.