Часть вторая. Диагностика и лечение
I. Индивидуальное, совместное и междисциплинарное руководство
FAHZU — это специализированная больница для пациентов с COVID-19, особенно в тяжелом и критическом состоянии, которое быстро меняется; у них нередко инфицированы несколько органов, и им требуется помощь меяодисциплинарной группы (МГ). С момента вспышки вируса в FAHZU была сформирована экспертная группа в составе докторов отделений инфекционных болезней, респираторной медицины, реанимации и интенсивной терапии, лабораторной медицины, радиологии, ультразвуковой диагностики, фармацевтики, традиционной китайской медицины, психологии, респираторной терапии, реабилитации, диетологии, сестринского дела и пр. Был создан комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения, в рамках которого доктора, находящиеся в изоляторах и за их стенами, могут ежедневно обсуждать состояние пациентов в формате видеоконференции. Это позволяет им определять научные, комплексные и индивидуальные стратегии лечения для каждого пациента в тяжелом и критическом состоянии.
Принятие взвешенных решений — главное в обсуждениях в МГ. Во время обсуждения специалисты из разных отделений делают акцент на вопросах, относящихся к их области специализации, а также на вопросах, принципиально важных для диагностики и лечения. Окончательное решение о лечении принимается опытными специалистами по итогам различных обсуждений разных мнений и советов.
Систематический анализ лежит в основе обсуждений в МГ. Пожилые пациенты, изначально имеющие проблемы со здоровьем, предрасположены к развитию критического состояния. Во время тщательного контроля за течением COVID-19 базовый статус, осложнения и результаты ежедневного осмотра пациента должны подвергаться всестороннему анализу, чтобы иметь представление о том, как прогрессирует заболевание. Необходимо вмешаться заранее и не допустить ухудшения состояния больного, принять упреждающие меры, например назначить противовирусные препараты, кислородную терапию и нутритивную поддержку.
Цель обсуждений в МГ — добиться индивидуального подхода к лечению. План лечения каждого человека должен корректироваться с учетом различий между людьми, течения заболевания и типа пациента.
Исходя из нашего опыта, сотрудничество в МГ может значительно повысить эффективность диагностики и лечения COVID-19.
II. Этиология и индикаторы воспаления
1 Обнаружение нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2
1.1 Сбор образцов
Для повышения чувствительности обнаружения важна «правильность» образцов, а также способов и сроков их сбора. Можно выделить следующие виды образцов: образцы из верхних дыхательных путей (мазки из зева, мазки из носа, носоглоточные секреты), образцы из нижних дыхательных путей (мокрота, секреты дыхательных путей, жидкость бронхоальвеолярного лаважа), кровь, кал, моча и конъюнктивальные секреты. Мокрота и другие образцы из нижних дыхательных путей имеют высокий коэффициент позитивности нуклеиновых кислот, их сбор является предпочтительным. SARS-CoV-2 разрастается преимущественно в альвеолярных клетках II типа (АТ2), а пик вирусовыделения наступает через 3–5 дней после начала болезни. Таким образом, если тест на нуклеиновую кислоту вначале отрицательный, следует продолжить сбор проб и протестировать их в последующие дни.
1.2 Обнаружение нуклеиновой кислоты
Анализ на нуклеиновые кислоты — предпочтительный метод диагностики инфекции SARS-CoV-2. Процедура тестирования согласно приведенным в наборе инструкциям выглядит следующим образом: Образцы подвергаются предварительной обработке, и вирус подвергается лизису для вычленения нуклеиновых кислот. Три специфических гена SARS-CoV-2, а именно: открытая рамка считывания 1a/b (ORF1a/b), гены нуклеокапсидного белка (N) и белка оболочки (E) — затем амплифицируются по методике количественной ПЦР в реальном времени. Амплифицированные гены обнаруживаются интенсивности флуоресценции. Назовем критерии положительных результатов анализа на нуклеиновые кислоты: Положительный тест на ген ORF1a/b и (или) ген N (ген E).
Одновременное обнаружение нуклеиновых кислот в нескольких видах образцов может повысить точность диагностирования. Примерно у 30–40 % пациентов с подтвержденным положительным анализом на нуклеиновую кислоту в дыхательных путях обнаружена вирусная нуклеиновая кислота в крови, а примерно у 50–60 % пациентов с подтвержденным положительным анализом на нуклеиновую кислоту в дыхательных путях обнаружена вирусная нуклеиновая кислота в кале. Однако коэффициент позитивности тестирования на нуклеиновые кислоты в образцах мочи не очень высок. Комплексное тестирование образцов из дыхательных путей, кала, крови и других видов образцов помогает повысить диагностическую чувствительность в случае подозрения на болезнь, улучшить контроль за эффективностью лечения и руководство изоляционными мероприятиями после выписки.
2 Выделение и культивирование вируса
Культивирование вируса должно осуществляться в лаборатории с подтвержденным 3-м уровнем биологической безопасности (BSL-3). Вкратце процедуру можно описать следующим образом: У пациента берутся свежие образцы мокроты, кала и другие пробы, после чего они инокулируются в клетках Vero-Е6 для культивирования вируса. Цитопатический эффект (ЦЭ) наблюдается через 96 часов. Обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты в культуральной среде свидетельствует об успешном культивировании. Определение титра вируса: После последовательного растворения вирусного посевного материала в 10 раз TCID50 определяется микроцитопатическим методом. В противном случае жизнеспособность вируса определяется бляшкообразующей единицей (БОЕ).
3 Обнаружение сывороточного антитела
После заражения SARS-CoV-2 образуются специфические антитела. К методам определения сывороточных антител относятся иммунохроматография с использованием коллоидного золота, твёрдофазный иммуноферментный анализ, иммунохемилюминесценция и др. Положительный результат анализа на антигенспецифичный сывороточный титр класса IgM — или если титр специфических антител класса IgG в фазе выздоровления в >4 раза выше по сравнению с острой фазой — можно использовать в качестве диагностических критериев у пациентов с подозрением на COVID-19 и отрицательным результатом обнаружения нуклеиновых кислот. Во время диспансерного наблюдения IgM обнаруживается через 10 дней после появления симптомов, IgG — через 12. Вирусная нагрузка постепенно уменьшается по мере увеличения уровня сывороточных антител.
4 Выявление индикаторов воспалительной реакции
Рекомендуется сдавать анализы на С-реактивный белок, прокальцитонин, ферритин, D-димер, общее содержание и субпопуляции лимфоцитов, интерлейкине IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a, INF-y и другие индикаторы воспаления и иммунного статуса, которые могут помочь оценить клиническое течение болезни, оповещать о тяжелых и критических состояниях, а также служить основой для формирования стратегий лечения.
У большинства пациентов с COVID-19 нормальный уровень прокальцитонина и существенно повышенный уровень С-реактивного белка. Быстрое и существенное повышение уровня С-реактивного белка указывает на возможность вторичной инфекции. В тяжелых случаях уровень D-димера существенно возрастает, что потенциально служит фактором риска для неблагоприятного прогноза. У пациентов с общим низким количеством лимфоцитов в начале болезни обычно неблагоприятный прогноз. У пациентов в тяжелом состоянии неуклонно уменьшается количество лимфоцитов периферической крови. Уровень экспрессии IL-6 и IL-10 у пациентов в тяжелом состоянии значительно повышается. Контроль уровня IL-6 и IL-10 помогает оценить риск развития тяжелого состояния.
5 Обнаружение вторичных бактериальных или грибковых инфекций
Пациенты в тяжелом или критическом состоянии подвержены риску развития вторичных бактериальных или грибковых инфекций. Следует квалифицированно собирать образцы в очаге инфекции для бактериологического или грибкового посева. При подозрении на вторичную легочную инфекцию следует брать образцы мокроты, выделяемой из глубины лёгких, трахейных аспиратов, бронхоальвеолярного лаважа и щёточные образцы для культивирования. У пациентов с высокой температурой следует своевременно брать посев крови. У пациентов с подозрением на сепсис, которым был установлен постоянный катетер, следует брать посевы крови из периферических внутривенных катетеров. Рекомендуется брать у них анализ крови класса G и GM не реже двух раз в неделю, помимо посева на грибы.
6 Безопасность в лаборатории
Меры по обеспечению биологической безопасности должны определяться исходя из разных уровней риска, связанного с экспериментальным процессом. Индивидуальная защита должна соответствовать требованиям к защите в лабораториях BSL-3 применительно к взятию образцов из дыхательных путей, обнаружению нуклеиновой кислоты и работам по культивированию вируса. Индивидуальная защита в соответствии с требованиями к защите в лабораториях BSL-2 обязательна при взятии биохимических, иммунологических и других стандартных лабораторных анализов. Образцы должны транспортироваться в специальных контейнерах и боксах, отвечающих требованиям к биобезопасности. Все лабораторные отходы должны строго стерилизоваться в автоклаве.
1 Обнаружение нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2
1.1 Сбор образцов
Для повышения чувствительности обнаружения важна «правильность» образцов, а также способов и сроков их сбора. Можно выделить следующие виды образцов: образцы из верхних дыхательных путей (мазки из зева, мазки из носа, носоглоточные секреты), образцы из нижних дыхательных путей (мокрота, секреты дыхательных путей, жидкость бронхоальвеолярного лаважа), кровь, кал, моча и конъюнктивальные секреты. Мокрота и другие образцы из нижних дыхательных путей имеют высокий коэффициент позитивности нуклеиновых кислот, их сбор является предпочтительным. SARS-CoV-2 разрастается преимущественно в альвеолярных клетках II типа (АТ2), а пик вирусовыделения наступает через 3–5 дней после начала болезни. Таким образом, если тест на нуклеиновую кислоту вначале отрицательный, следует продолжить сбор проб и протестировать их в последующие дни.
1.2 Обнаружение нуклеиновой кислоты
Анализ на нуклеиновые кислоты — предпочтительный метод диагностики инфекции SARS-CoV-2. Процедура тестирования согласно приведенным в наборе инструкциям выглядит следующим образом: Образцы подвергаются предварительной обработке, и вирус подвергается лизису для вычленения нуклеиновых кислот. Три специфических гена SARS-CoV-2, а именно: открытая рамка считывания 1a/b (ORF1a/b), гены нуклеокапсидного белка (N) и белка оболочки (E) — затем амплифицируются по методике количественной ПЦР в реальном времени. Амплифицированные гены обнаруживаются интенсивности флуоресценции. Назовем критерии положительных результатов анализа на нуклеиновые кислоты: Положительный тест на ген ORF1a/b и (или) ген N (ген E).
Одновременное обнаружение нуклеиновых кислот в нескольких видах образцов может повысить точность диагностирования. Примерно у 30–40 % пациентов с подтвержденным положительным анализом на нуклеиновую кислоту в дыхательных путях обнаружена вирусная нуклеиновая кислота в крови, а примерно у 50–60 % пациентов с подтвержденным положительным анализом на нуклеиновую кислоту в дыхательных путях обнаружена вирусная нуклеиновая кислота в кале. Однако коэффициент позитивности тестирования на нуклеиновые кислоты в образцах мочи не очень высок. Комплексное тестирование образцов из дыхательных путей, кала, крови и других видов образцов помогает повысить диагностическую чувствительность в случае подозрения на болезнь, улучшить контроль за эффективностью лечения и руководство изоляционными мероприятиями после выписки.
2 Выделение и культивирование вируса
Культивирование вируса должно осуществляться в лаборатории с подтвержденным 3-м уровнем биологической безопасности (BSL-3). Вкратце процедуру можно описать следующим образом: У пациента берутся свежие образцы мокроты, кала и другие пробы, после чего они инокулируются в клетках Vero-Е6 для культивирования вируса. Цитопатический эффект (ЦЭ) наблюдается через 96 часов. Обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты в культуральной среде свидетельствует об успешном культивировании. Определение титра вируса: После последовательного растворения вирусного посевного материала в 10 раз TCID50 определяется микроцитопатическим методом. В противном случае жизнеспособность вируса определяется бляшкообразующей единицей (БОЕ).
3 Обнаружение сывороточного антитела
После заражения SARS-CoV-2 образуются специфические антитела. К методам определения сывороточных антител относятся иммунохроматография с использованием коллоидного золота, твёрдофазный иммуноферментный анализ, иммунохемилюминесценция и др. Положительный результат анализа на антигенспецифичный сывороточный титр класса IgM — или если титр специфических антител класса IgG в фазе выздоровления в >4 раза выше по сравнению с острой фазой — можно использовать в качестве диагностических критериев у пациентов с подозрением на COVID-19 и отрицательным результатом обнаружения нуклеиновых кислот. Во время диспансерного наблюдения IgM обнаруживается через 10 дней после появления симптомов, IgG — через 12. Вирусная нагрузка постепенно уменьшается по мере увеличения уровня сывороточных антител.
4 Выявление индикаторов воспалительной реакции
Рекомендуется сдавать анализы на С-реактивный белок, прокальцитонин, ферритин, D-димер, общее содержание и субпопуляции лимфоцитов, интерлейкине IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a, INF-y и другие индикаторы воспаления и иммунного статуса, которые могут помочь оценить клиническое течение болезни, оповещать о тяжелых и критических состояниях, а также служить основой для формирования стратегий лечения.
У большинства пациентов с COVID-19 нормальный уровень прокальцитонина и существенно повышенный уровень С-реактивного белка. Быстрое и существенное повышение уровня С-реактивного белка указывает на возможность вторичной инфекции. В тяжелых случаях уровень D-димера существенно возрастает, что потенциально служит фактором риска для неблагоприятного прогноза. У пациентов с общим низким количеством лимфоцитов в начале болезни обычно неблагоприятный прогноз. У пациентов в тяжелом состоянии неуклонно уменьшается количество лимфоцитов периферической крови. Уровень экспрессии IL-6 и IL-10 у пациентов в тяжелом состоянии значительно повышается. Контроль уровня IL-6 и IL-10 помогает оценить риск развития тяжелого состояния.
5 Обнаружение вторичных бактериальных или грибковых инфекций
Пациенты в тяжелом или критическом состоянии подвержены риску развития вторичных бактериальных или грибковых инфекций. Следует квалифицированно собирать образцы в очаге инфекции для бактериологического или грибкового посева. При подозрении на вторичную легочную инфекцию следует брать образцы мокроты, выделяемой из глубины лёгких, трахейных аспиратов, бронхоальвеолярного лаважа и щёточные образцы для культивирования. У пациентов с высокой температурой следует своевременно брать посев крови. У пациентов с подозрением на сепсис, которым был установлен постоянный катетер, следует брать посевы крови из периферических внутривенных катетеров. Рекомендуется брать у них анализ крови класса G и GM не реже двух раз в неделю, помимо посева на грибы.
6 Безопасность в лаборатории
Меры по обеспечению биологической безопасности должны определяться исходя из разных уровней риска, связанного с экспериментальным процессом. Индивидуальная защита должна соответствовать требованиям к защите в лабораториях BSL-3 применительно к взятию образцов из дыхательных путей, обнаружению нуклеиновой кислоты и работам по культивированию вируса. Индивидуальная защита в соответствии с требованиями к защите в лабораториях BSL-2 обязательна при взятии биохимических, иммунологических и других стандартных лабораторных анализов. Образцы должны транспортироваться в специальных контейнерах и боксах, отвечающих требованиям к биобезопасности. Все лабораторные отходы должны строго стерилизоваться в автоклаве.
III. Результаты томографии пациентов c COVID-19
Торакальная томография чревычайно важна в диагностике COVID-19, контроле терапевтической эффективности и оценки готовности пациента к выписке. Настоятельно рекомендуется КТ в высоком разрешении. Портативная рентгенография грудной клетки подходит обездвиженным пациентам в критическом состоянии. КТ для начального обследования пациентов с COVID-19 обычно выполняется в день госпитализации, а в случае недостижения идеальной терапевтической эффективности может быть повторена через 2–3 дня. Если после лечения симптомы не изменились или стали менее выраженными, КТ грудной клетки может быть повторена через 5–7 дней. Пациентам в критическом состоянии рекомендуется ежедневно выполнять портативную рентгенографию грудной клетки в плановом порядке.
На ранних стадиях COVID-19 часто обнаруживаются многоочаговые тени или субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла», расположенные на периферии лёгких, в субплевральной зоне и обеих нижних долях на снимках КТ грудной клетки. Длинная ось поражённого участка по большей части параллельна плевре. В некоторых случаях субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла» наблюдаются междольковые септальные утолщения и внутридольковые интерстициальные утолщения, которые выглядят как субплевральный сетчатый узор, а именно: рисунок «булыжной мостовой». В небольшом числе случаев могут наблюдаться одиночные, локальные поражения или узелковое (очаговое) поражение, распределенное в соответствии с бронхом, с периферийными изменениями в виде субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла». Прогрессирование заболевания наблюдается по большей части в течение 7—10 дней, при этом нарастает и увеличивается плотность поражённых участков по сравнению с предыдущими снимками, а также наблюдаются уплотнённые поражённые участки с признаком воздушной бронхограммы. В критических случаях может наблюдаться дальнейшее разрастание уплотнения, когда плотность всего лёгкого в целом демонстрирует повышенную замутнённость, иногда это называется «белое лёгкое». После того, как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла» могут полностью рассосаться, а некоторые уплотнённые поражённые участки оставят после себя фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор. Пациенты с несколькими дольковыми поражениями, особенно с обширными поражёнными участками, должны оставаться под наблюдением на предмет обострения заболевания. Пациенты с характерными лёгочными проявлениями заболевания на снимках КТ должны быть изолированы и постоянно сдавать анализы на нуклеиновую кислоту, даже если анализ на нуклеиновую кислоту SAR-CoV-2 показал отрицательный результат.
Характерные признаки COVID-19 на снимках КТ:
Рис. 1, Рис. 2: очаговые субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла»;
Рис. 3: узлы и очаговая экссудация;
Рис. 4, Рис. 5: многоочаговые уплотнения на пораженных участках;
Рис. 6: диффузные уплотнения, «белое лёгкое».
IV. Применение бронхоскопии в диагностике и лечении больных COVID-19
Бронхоскопия с гибким видеоэндоскопом является универсальным методом, который прост в использовании и хорошо переносится у пациентов, инфицированных COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции. Его применение включает в себя:
(1) Сбор образцов из нижних дыхательных путей (т. е. мокроты, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа) для выявления SARS-CoV-2 или других возбудителей помогает определить выбор соответствующих антимикробных препаратов, что может привести к благоприятным клиническим результатам. Наш опыт показывает, что образцы из нижних дыхательных путей с большей вероятностью могут быть положительными при анализе на SAR-CoV-2, чем образцы верхних дыхательных путей.
(2) Возможно использование этого метода для локализации очага кровотечения, купирования кровохарканья, удаления мокроты или сгустков крови; если очаг кровотечения выявлен с помощью бронхоскопии, то с помощью бронхоскопа можно проводить местную инъекцию холодного физиологического раствора, эпинефрина, вазопрессина или фибрина, а также лазерное лечение.
(3) Помощь в создании искусственных дыхательных путей; контроль интубации трахеи или чрескожной трахеотомии.
(4) Такие препараты, как а-интерферон и N-ацетилцистеин, можно вводить через бронхоскоп.
Получение бронхоскопической картины обширной гиперемии слизистой оболочки бронхов, отека, слизевидных выделений в просвете и желеобразной мокроты, блокирующей дыхательные пути у тяжелобольных пациентов (рис. 7).
Рисунок 7. Бронхоскопические проявления COVID-19: отек и застойные явления на слизистой оболочки бронхов; большое количество выделений слизи в просвете
V. Диагностика и клиническая классификация COVID-19
По возможности следует проводить раннюю диагностику, лечение и изоляцию. Для раннего выявления пациентов, у которых может развиться тяжелая и критическая форма заболевания, целесообразно наблюдение в динамике за параметрами визуализации легких, индексом оксигенации и уровнем цитокинов. Положительный результат анализа на нуклеиновую кислоту SAR-CoV-2 является золотым стандартом для диагностики COVID-19. Впрочем, учитывая возможность ложноотрицательных результатов при выявлении нуклеиновой кислоты, предполагаемые случаи с характерными проявлениями по результатам КТ можно рассматривать как подтвержденные случаи, даже если тест на нуклеиновую кислоту отрицателен. В таких случаях следует обеспечить изоляцию и продолжить испытания нескольких образцов.
Диагностические критерии соответствуют протоколам диагностики и лечения СОУП>2019. Подтвержденный случай заболевания основывается на эпидемиологическом анамнезе (включая кластерную передачу), клинических проявлениях (лихорадка и респираторные симптомы), визуализации легких и результатах анализа на нуклеиновую кислоту SAR-CoV-2 и сывороточные специфические антитела.
1 Легкая форма
Клинические симптомы умеренные, при визуализации проявления пневмонии не обнаружены.
2 Средняя форма
У пациентов наблюдают такие симптомы как лихорадка и симптомы со стороны дыхательных путей и т. д., при визуализации отмечают проявления пневмонии.
3 Тяжелая форма
Взрослые, которые соответствуют любому из следующих критериев: частота дыхательных движений — 30 дыхательных движений в минуту; насыщение кислородом <93 % в состоянии покоя; парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2)/концентрация кислорода (FiO2) <300 мм рт. ст. Прогрессирование поражения >50 % в течение 24–48 часов при визуализации легких следует рассматривать как тяжелый случай.
4 Критические случаи
Соответствие любому из следующих критериев: развитие дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких; наличие шока; недостаточность другого органа, требующая наблюдения и лечения в отделении интенсивной терапии.
Для критических случаев различают раннюю, среднюю и позднюю стадии в зависимости от индекса оксигенации и комплаентности дыхательной системы.
• Ранняя стадия: 100 мм рт. ст. <индекс оксигенации <150 мм рт. ст.; комплаентность дыхательной системы >30 мл/см Н2О; отсутствие недостаточности других органов, помимо легких. У пациента есть большие шансы на выздоровление благодаря активной противовирусной, антицитокиновой и поддерживающей терапии.
• Средняя стадия: 60 мм рт. ст. <индекс оксигенации <100 мм рт. ст.; 30 мл/см Н2О > комплаентность дыхательной системы >15 мл/см Н2О; может осложняться другими легкими или умеренными нарушениями функции других органов.
• Поздняя стадия: индекс оксигенации <60 мм рт. ст.; комплаентность дыхательной системы <15 мл/ Н2О; диффузная консолидация обоих легких, требующая применения ЭКМО; или недостаточность других жизненно важных органов. Риск летального исхода значительно повышается.
VI. Противовирусная терапия для своевременного устранения возбудителей
Раннее противовирусное лечение может снизить частоту развития тяжелых и критических форм заболевания. Несмотря на отсутствие клинических доказательств эффективности противовирусных препаратов, в настоящее время одобрены противовирусные стратегии, основанные на характеристиках 8АК-СоУ-2, в соответствии с протоколами диагностики и лечения COVID-19: профилактика, контроль, диагностика и лечение.
1 Противовирусное лечение
В ФАМЗУ в качестве основного режима применяли лопинавир/ритонавир (2 капсулы, каждые 12 ч) в сочетании с арбидолом (200 мг каждые 12 ч). Из опыта лечения 49 пациентов в нашей больнице среднее время до получения отрицательного результата теста на вирусную нуклеиновую кислоту в первый раз составило 12 дней (95 % СI: 8-15 дней). Длительность отрицательного результата теста на нуклеиновую кислоту (отрицательного более 2 раз подряд с интервалами >24 ч) составила 13,5 суток (95 % СI: 9.5-17.5 дней).
Если основной режим не эффективен, то хлорохинфосфат можно применять у взрослых в возрасте от 18 до 65 лет (вес >50 кг: 500 мг ставки; вес <50 кг: 500 мг ставки в течение первых двух дней, 500 мг в сутки в течение следующих пяти дней).
Интерфероновая ингаляция рекомендуется в протоколах диагностики и лечения COVID-19. Мы рекомендуем проводить его в палатах с отрицательным давлением, а не в палатах общего назначения из-за возможности передачи аэрозоля.
Дарунавир / кобицистат обладает определенной степенью противовирусной активности в тесте подавления вирусов in vitro, основанном на опыте лечения больных СПИДом, и побочные эффекты относительно слабы. Для пациентов, которые имеют непереносимость лопинавира/ ритонавира, дарунавира/ кобицистата (1 таблетка в сутки) или фавипиравира (начальная доза 1600 мг с последующим 600 мг 2 р/с) является альтернативным вариантом после этического рассмотрения. Одновременное применение трех и более противовирусных препаратов не рекомендуется.
2 Курс лечения
Курс лечения хлорохинофосфатом должен составлять не более 7 дней. Курс лечения по другим схемам не определен и обычно составляет около 2 недель. Противовирусные препараты следует прекратить, если результаты анализа на нуклеиновую кислоту из образцов мокроты остаются отрицательными более 3 раз.
Раннее противовирусное лечение может снизить частоту развития тяжелых и критических форм заболевания. Несмотря на отсутствие клинических доказательств эффективности противовирусных препаратов, в настоящее время одобрены противовирусные стратегии, основанные на характеристиках 8АК-СоУ-2, в соответствии с протоколами диагностики и лечения COVID-19: профилактика, контроль, диагностика и лечение.
1 Противовирусное лечение
В ФАМЗУ в качестве основного режима применяли лопинавир/ритонавир (2 капсулы, каждые 12 ч) в сочетании с арбидолом (200 мг каждые 12 ч). Из опыта лечения 49 пациентов в нашей больнице среднее время до получения отрицательного результата теста на вирусную нуклеиновую кислоту в первый раз составило 12 дней (95 % СI: 8-15 дней). Длительность отрицательного результата теста на нуклеиновую кислоту (отрицательного более 2 раз подряд с интервалами >24 ч) составила 13,5 суток (95 % СI: 9.5-17.5 дней).
Если основной режим не эффективен, то хлорохинфосфат можно применять у взрослых в возрасте от 18 до 65 лет (вес >50 кг: 500 мг ставки; вес <50 кг: 500 мг ставки в течение первых двух дней, 500 мг в сутки в течение следующих пяти дней).
Интерфероновая ингаляция рекомендуется в протоколах диагностики и лечения COVID-19. Мы рекомендуем проводить его в палатах с отрицательным давлением, а не в палатах общего назначения из-за возможности передачи аэрозоля.
Дарунавир / кобицистат обладает определенной степенью противовирусной активности в тесте подавления вирусов in vitro, основанном на опыте лечения больных СПИДом, и побочные эффекты относительно слабы. Для пациентов, которые имеют непереносимость лопинавира/ ритонавира, дарунавира/ кобицистата (1 таблетка в сутки) или фавипиравира (начальная доза 1600 мг с последующим 600 мг 2 р/с) является альтернативным вариантом после этического рассмотрения. Одновременное применение трех и более противовирусных препаратов не рекомендуется.
2 Курс лечения
Курс лечения хлорохинофосфатом должен составлять не более 7 дней. Курс лечения по другим схемам не определен и обычно составляет около 2 недель. Противовирусные препараты следует прекратить, если результаты анализа на нуклеиновую кислоту из образцов мокроты остаются отрицательными более 3 раз.
VII. Противоударное и анти-гипоксемийное лечение
Во время прогрессирования от тяжелой до критической стадии заболевания у пациентов может развиться тяжелая гипоксемия, цитокиновый каскад и тяжелые инфекции, которые могут перерасти в шок, нарушения тканевой перфузии и даже полиорганную недостаточность. Лечение направлено на удаление стимулов и восстановление жидкости. Искусственная система поддержки печени (ALSS) и очищение крови могут эффективно уменьшить воспалительные медиаторы и каскад цитокинов и предотвратить возникновение шока, гипоксемии и респираторного дистресс-синдрома.
1 Применение глюкокортикоидов при необходимости
Целесообразное и краткосрочное применение кортикостероидов для ингибирования цитокинового каскада и предотвращения прогрессирования заболевания должно быть рассмотрено у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 как можно раньше. Однако следует избегать высоких доз глюкокортикоидов из-за нежелательных явлений и осложнений.
1.1 Показания к применению кортикостероидов
① для тех, кто находится в тяжелой и критической стадии заболевания;
② для тех, кто имеет стойкую высокую температуру (температура выше 39 °C);
③ для тех, чья компьютерная томография (КТ) продемонстрировала пятнистое затухание грунтового стекла или задействованы более чем 30 % легких;
④ для тех, у кого КТ продемонстрировала быстрое прогрессирование (более 50 % площади вовлеченных в легочную КТ изображений в течение 48 часов);
⑤ для тех, чей IL-6 выше > 5 ULN.
1.2 Применение кортикостероидов
Рекомендуется начальный рутинный прием метилпреднизолона в дозе 0,75—1,5 мг/кг внутривенно один раз в день (почти 40 мг один или два раза в день). Однако метилпреднизолон в дозе 40 мг каждые 12 ч можно рассматривать для пациентов с понижающейся температурой тела или для пациентов со значительно повышенными цитокинами при рутинных дозах стероида. Даже метилпреднизолон в дозе 40 мг-80 мг каждые 2 ч можно рассматривать в критических случаях. Внимательно контролируйте температуру тела, насыщение крови кислородом, режим работы крови, С-реактивный белок, цитокины, биохимический профиль и КТ легких каждые 2–3 дня во время лечения по мере необходимости. Дозировка метилпреднизолона должна быть уменьшена вдвое каждые 3–5 дней, если состояние здоровья пациентов улучшается, температура тела нормализуется или вовлеченные поражения на КТ значительно всасываются. Пероральный метилпреднизолон (Медрол) рекомендуется принимать один раз в сутки при снижении внутривенной дозы до 20 мг в сутки. Курс лечения кортикостероидами не определен; некоторые специалисты предлагают прекратить лечение кортикостероидами, когда пациенты почти выздоровели.
1.3 Особое внимание во время лечения
① скрининг туберкулеза с помощью анализа на Т-пятно, HBV и HCV с помощью анализа на антитела следует проводить до начала терапии кортикостероидами;
② ингибиторы протонной помпы могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений;
③ необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. При необходимости повышенный уровень глюкозы в крови следует лечить инсулином;
④ низкий уровень калия в сыворотке крови должен быть скорректирован;
⑤ функция печени должна тщательно контролироваться;
⑥ традиционная китайская фитотерапия может быть рассмотрена для пациентов которые потеют;
⑦ седативно-снотворные препараты могут быть временно назначены пациентам с нарушением сна.
2 Лечение искусственной поддержкой печени для подавления цитокинового каскада
Искусственная система поддержки печени (ALSS) может проводить плазмообмен, адсорбцию, перфузию и фильтрацию медиаторов воспаления, таких как эндотоксины и вредные метаболические вещества малой или средней молекулярной массы. Он также может обеспечить сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, сбалансированный объем жидкости, электролиты и кислотно-щелочное соотношение, а также проявлять антицитокиновые бури, шок, воспаление легких и др. При этом он также может помочь улучшить функции многих органов, включая печень и почки. Таким образом, он может повысить успех лечения и снизить смертность тяжелых пациентов.
2.1 Показания к применению ALSS
① уровень сывороточного воспалительного индикатора (например, IL-6) повышается до > 5 локтевых суставов, или скорость повышения составляет > 1 раза в сутки;
② вовлеченная область легочной КТ или рентгеновских изображений >10 % прогрессирования в сутки;
③ искусственная система поддержки печени необходима для лечения основных заболеваний. Встречи с пациентами Ф + @, или встречи с пациентами ©.
2.2 Противопоказания
Абсолютных противопоказаний при лечении тяжелобольных нет. Однако ALSS следует избегать в следующих ситуациях:
① Тяжелое кровотечение или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
② Те, у кого сильная аллергия на компоненты крови или препараты, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и протамин;
③ Острые цереброваскулярные заболевания или тяжелая черепно-мозговая травма;
④ Хроническая сердечная недостаточность, сердечная функциональная классификация > III степени;
⑤ Неконтролируемая гипотензия и шок;
⑥ Тяжелая аритмия.
Плазмообмен в сочетании с плазменной адсорбцией или двойной плазменной молекулярной адсорбцией, перфузией и фильтрацией рекомендуется проводить в зависимости от ситуации пациента. При проведении ALSS необходимо произвести обмен 2000 мл плазмы. Детальные операционные процедуры можно найти в экспертном консенсусе по применению искусственной системы очистки крови печени при лечении тяжелой и критической новой коронавирусной пневмонии.
ALSS значительно сокращает время пребывания тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии нашей больницы. Как правило, уровни сывороточных цитокинов, таких как IL-2/IL-4/IL-6/TNF-a, заметно снижаются, а насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.
3 Кислородная терапия для гипоксемии
Гипоксемия может возникнуть из-за нарушения дыхательных функций COVID-19. Лечение кислородными добавками может исправить гипоксемию, снимая вторичное повреждение органов, вызванное дыхательным расстройством и гипоксемией.
3.1 Кислородная терапия
(1) Постоянный контроль насыщения кислородом во время кислородной терапии
Не все пациенты обязательно имеют нарушение функции оксигенации в начале инфекции, но могут проявлять быстрое ухудшение оксигенации с течением времени. Поэтому рекомендуется постоянный контроль насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.
(2) Скорейшее начало кислородной терапии
Кислородотерапия не нужна пациентам с насыщением кислородом (SpO2) более 93 % или пациентам без явных симптомов респираторного дистресса без кислородной терапии. Кислородотерапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами респираторного дистресса. Следует отметить, что некоторые тяжелые пациенты с PaO2/FiO2 < 300 не имели явных симптомов респираторного дистресса.
(3) Цель лечения кислородной терапией
Цель лечения кислородной терапией заключается в поддержании насыщения кислородом (SpO2)Ha уровне 93 % -96 % у пациентов без хронической легочной недостаточности и на уровне 88 %-92 % у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью типа II. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92 % -95 % для пациентов, у которых SpO2 часто падает ниже 85 % во время повседневной деятельности.
(4) Контроль кислородой терапии
PaO2/FiO2-3TO чувствительный и точный индикатор функции оксигенации. Стабильность и контролируемость FiO2 очень важны для пациентов с прогрессированием заболевания и PaO2/FiO2 ниже 300 мм рт. ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным методом лечения.
Высокоточная назальная канюля (HFNC) кислороде терапии рекомендуется пациентам со следующими состояниями: SpO2 < 93 %: PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0.133 кПа); частота дыхания > 25 раз в минуту в постели; или заметное прогрессирование при рентгенографии. Пациенты должны носить хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток кислородной терапии HFNC должен начинаться на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40–60 л мин. когда PaO2/FiO2 находится в пределах 200–300 мм рт. ст., чтобы пациенты не чувствовали явного стеснения в груди и одышки. Начальный расход не менее 60 л/мин следует назначать немедленно пациентам с явным респираторным дистрессом.
Интубация трахеи у пациентов зависит от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов со стабильной ситуацией, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт. ст.). Таким образом, детальная оценка клинического состояния пациентов очень важна перед принятием решения. Интубация трахеи должна проводиться как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт. ст., ухудшением симптомов респираторного дистресса или полиорганной дисфункции в течение 1–2 часов после высокоточной (60 л/ мин) и высококонцентрированной (> 60 %) кислороде терапии HFNC.
Пожилые пациенты (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO2/FiO2 менее 200 мм рг. ст. должны лечиться в отделении интенсивной терапии.
3.2 Механическая вентиляция
(1) Неинвазивная вентиляция легких (NIV)
NIV не рекомендуется применять у пациентов COVID-19. которые не проходят лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро прогрессируют до ARDS. Чрезмерное инфляционное давление может вызвать вздутие желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухудшают повреждение легких. Кратковременное (менее 2 часов) применение N1V можно тщательно контролировать, если у пациента острая левая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или ослаблен иммунитет. Интубацию следует проводить как можно раньше, если не наблюдается улучшения симптомов респираторного дистресса или РаО2 FiO2.
Рекомендуется NIV с двойным контуром. При применении NIV с помощью одной трубки между маской и клапаном выдоха должен быть установлен вирусный фильтр. Подходящие маски должны быть выбраны таким образом, чтобы снизить риск распространения вируса через утечку воздуха.
(2) Инвазивная механическая вентиляция легких
① Принципы инвазивной искусственной вентиляции легких у тяжелобольных пациентов
При лечении COVID-19 важно сбалансировать требования к вентиляции и оксигенации, а также риск механического повреждения легких, связанного с вентиляцией легких.
• Строго установите приливный объем до 4 8 мл/кг. В общем, чем ниже комплаентность легких, тем меньше должен быть заданный приливный объем.
• Поддерживайте давление платформы < 3 °CmH2o (1 стН2О = 0,098 кПа) и давление движения <15 СтН2О.
• Установите PEEP в соответствии с протоколом ARDS.
• Частота вентиляции: 18–25 раз в минуту. Допускается умеренная гиперкапния.
• Если приливный объем, давление платформы и давление движения слишком высоки, то следует применять седативные средства, анальгезию или миорелаксант.
② Рекрутирование легких
Рекрутирование легких улучшает гетерогенное распределение поражений у пациентов с ОРЗ. Однако это может привести к тяжелым респираторным и кровеносным осложнениям, и поэтому рекрутирование легких обычно не рекомендуется. Оценка расширяемости легких должна быть проведена до начала применения препарата.
(3) Вентиляция в положении лежа
Большинство тяжелобольных пациентов с COVID-19 хорошо реагируют на склонную вентиляцию легких, с быстрым улучшением оксигенации и механики легких. Вентиляция легких в положении лежа рекомендуется в качестве рутинной стратегии для пациентов с РаО2 / FiO2 <150 мм рт. ст. или с явными визуализационными проявлениями без противопоказаний. Курс времени, рекомендуемый для вентиляции в положении лежа, составляет более 16 часов каждый раз. Вентиляция в положении лежа может быть прекращена, как только PaO2/FiO2 превышает 150 мм рт. ст. в течение более чем 4 часов в положении лежа на спине.
Вентиляция в положении лежа во время бодрствования может быть предпринята для пациентов, которые не были интубированы или не имеют явного респираторного дистресса, но с нарушенной оксигенацией или имеют консолидацию в гравитационно-зависимых зонах легких на изображениях легких. Рекомендуется проводить процедуры не менее 4 часов каждый раз. Положение лежа можно рассматривать несколько раз в день в зависимости от эффекта и переносимости.
(4) Профилактика срыгивания и аспирации
Остаточный объем желудка и функция желудочно-кишечного тракта должны регулярно оцениваться. Соответствующее энтеральное питание рекомендуется давать как можно раньше. Рекомендуется назоинтестинальное питание и непрерывная назогастральная декомпрессия. Энтеральное питание должно быть приостановлено, а аспирация с помощью шприца объемом 50 мл должна быть сделана перед переносом. Если противопоказаний нет, рекомендуется полусидячее положение на 30°.
(5) Инфузионная терапия
Чрезмерная нагрузка жидкостью усугубляет гипоксемию у пациентов COVID-19. Чтобы уменьшить легочную экссудацию и улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироваться при обеспечении перфузии пациента.
(6) Стратегии профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии (УАР)
Стратегии, связанные с УАР, должны быть строго реализованы:
① Выберите подходящий тип эндотрахеальной трубки:
② Используйте эндотрахеальную трубку с подслизистым всасыванием (один раз в 2 часа, каждый раз аспирируя 20 мл пустого шприца);
③ Поместите эндотрахеальную трубку в правильное положение и правильную глубину, зафиксируйте правильно и избегайте вытягивания;
④ Поддерживайте давление подушки безопасности на уровне 30–35 стН2О (1 стН2О = 0,098 кПа) и контролируйте его каждые 4 часа;
⑤ Контролируйте давление подушки безопасности и разбирайтесь с водяными конденсатами при изменении положения (два человека сотрудничают в сбросе и заливке водяных конденсатов в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий раствор хлора); разбирайтесь с выделениями, накопленными в подушке безопасности;
⑥ Своевременно очищайте выделения изо рта и носа.
(7) Снижение вентиляции
Седативные препараты снижают и прекращают прием до пробуждения, когда уровень РаО2/FiО2 у пациента превышает 150 мм рт. ст. Интубационный вывод следует проводить как можно раньше, если это разрешено. HFNC или NIV используется для последовательной респираторной поддержки после отмены препарата.
Во время прогрессирования от тяжелой до критической стадии заболевания у пациентов может развиться тяжелая гипоксемия, цитокиновый каскад и тяжелые инфекции, которые могут перерасти в шок, нарушения тканевой перфузии и даже полиорганную недостаточность. Лечение направлено на удаление стимулов и восстановление жидкости. Искусственная система поддержки печени (ALSS) и очищение крови могут эффективно уменьшить воспалительные медиаторы и каскад цитокинов и предотвратить возникновение шока, гипоксемии и респираторного дистресс-синдрома.
1 Применение глюкокортикоидов при необходимости
Целесообразное и краткосрочное применение кортикостероидов для ингибирования цитокинового каскада и предотвращения прогрессирования заболевания должно быть рассмотрено у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 как можно раньше. Однако следует избегать высоких доз глюкокортикоидов из-за нежелательных явлений и осложнений.
1.1 Показания к применению кортикостероидов
① для тех, кто находится в тяжелой и критической стадии заболевания;
② для тех, кто имеет стойкую высокую температуру (температура выше 39 °C);
③ для тех, чья компьютерная томография (КТ) продемонстрировала пятнистое затухание грунтового стекла или задействованы более чем 30 % легких;
④ для тех, у кого КТ продемонстрировала быстрое прогрессирование (более 50 % площади вовлеченных в легочную КТ изображений в течение 48 часов);
⑤ для тех, чей IL-6 выше > 5 ULN.
1.2 Применение кортикостероидов
Рекомендуется начальный рутинный прием метилпреднизолона в дозе 0,75—1,5 мг/кг внутривенно один раз в день (почти 40 мг один или два раза в день). Однако метилпреднизолон в дозе 40 мг каждые 12 ч можно рассматривать для пациентов с понижающейся температурой тела или для пациентов со значительно повышенными цитокинами при рутинных дозах стероида. Даже метилпреднизолон в дозе 40 мг-80 мг каждые 2 ч можно рассматривать в критических случаях. Внимательно контролируйте температуру тела, насыщение крови кислородом, режим работы крови, С-реактивный белок, цитокины, биохимический профиль и КТ легких каждые 2–3 дня во время лечения по мере необходимости. Дозировка метилпреднизолона должна быть уменьшена вдвое каждые 3–5 дней, если состояние здоровья пациентов улучшается, температура тела нормализуется или вовлеченные поражения на КТ значительно всасываются. Пероральный метилпреднизолон (Медрол) рекомендуется принимать один раз в сутки при снижении внутривенной дозы до 20 мг в сутки. Курс лечения кортикостероидами не определен; некоторые специалисты предлагают прекратить лечение кортикостероидами, когда пациенты почти выздоровели.
1.3 Особое внимание во время лечения
① скрининг туберкулеза с помощью анализа на Т-пятно, HBV и HCV с помощью анализа на антитела следует проводить до начала терапии кортикостероидами;
② ингибиторы протонной помпы могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений;
③ необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. При необходимости повышенный уровень глюкозы в крови следует лечить инсулином;
④ низкий уровень калия в сыворотке крови должен быть скорректирован;
⑤ функция печени должна тщательно контролироваться;
⑥ традиционная китайская фитотерапия может быть рассмотрена для пациентов которые потеют;
⑦ седативно-снотворные препараты могут быть временно назначены пациентам с нарушением сна.
2 Лечение искусственной поддержкой печени для подавления цитокинового каскада
Искусственная система поддержки печени (ALSS) может проводить плазмообмен, адсорбцию, перфузию и фильтрацию медиаторов воспаления, таких как эндотоксины и вредные метаболические вещества малой или средней молекулярной массы. Он также может обеспечить сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, сбалансированный объем жидкости, электролиты и кислотно-щелочное соотношение, а также проявлять антицитокиновые бури, шок, воспаление легких и др. При этом он также может помочь улучшить функции многих органов, включая печень и почки. Таким образом, он может повысить успех лечения и снизить смертность тяжелых пациентов.
2.1 Показания к применению ALSS
① уровень сывороточного воспалительного индикатора (например, IL-6) повышается до > 5 локтевых суставов, или скорость повышения составляет > 1 раза в сутки;
② вовлеченная область легочной КТ или рентгеновских изображений >10 % прогрессирования в сутки;
③ искусственная система поддержки печени необходима для лечения основных заболеваний. Встречи с пациентами Ф + @, или встречи с пациентами ©.
2.2 Противопоказания
Абсолютных противопоказаний при лечении тяжелобольных нет. Однако ALSS следует избегать в следующих ситуациях:
① Тяжелое кровотечение или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
② Те, у кого сильная аллергия на компоненты крови или препараты, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и протамин;
③ Острые цереброваскулярные заболевания или тяжелая черепно-мозговая травма;
④ Хроническая сердечная недостаточность, сердечная функциональная классификация > III степени;
⑤ Неконтролируемая гипотензия и шок;
⑥ Тяжелая аритмия.
Плазмообмен в сочетании с плазменной адсорбцией или двойной плазменной молекулярной адсорбцией, перфузией и фильтрацией рекомендуется проводить в зависимости от ситуации пациента. При проведении ALSS необходимо произвести обмен 2000 мл плазмы. Детальные операционные процедуры можно найти в экспертном консенсусе по применению искусственной системы очистки крови печени при лечении тяжелой и критической новой коронавирусной пневмонии.
ALSS значительно сокращает время пребывания тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии нашей больницы. Как правило, уровни сывороточных цитокинов, таких как IL-2/IL-4/IL-6/TNF-a, заметно снижаются, а насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.
3 Кислородная терапия для гипоксемии
Гипоксемия может возникнуть из-за нарушения дыхательных функций COVID-19. Лечение кислородными добавками может исправить гипоксемию, снимая вторичное повреждение органов, вызванное дыхательным расстройством и гипоксемией.
3.1 Кислородная терапия
(1) Постоянный контроль насыщения кислородом во время кислородной терапии
Не все пациенты обязательно имеют нарушение функции оксигенации в начале инфекции, но могут проявлять быстрое ухудшение оксигенации с течением времени. Поэтому рекомендуется постоянный контроль насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.
(2) Скорейшее начало кислородной терапии
Кислородотерапия не нужна пациентам с насыщением кислородом (SpO2) более 93 % или пациентам без явных симптомов респираторного дистресса без кислородной терапии. Кислородотерапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами респираторного дистресса. Следует отметить, что некоторые тяжелые пациенты с PaO2/FiO2 < 300 не имели явных симптомов респираторного дистресса.
(3) Цель лечения кислородной терапией
Цель лечения кислородной терапией заключается в поддержании насыщения кислородом (SpO2)Ha уровне 93 % -96 % у пациентов без хронической легочной недостаточности и на уровне 88 %-92 % у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью типа II. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92 % -95 % для пациентов, у которых SpO2 часто падает ниже 85 % во время повседневной деятельности.
(4) Контроль кислородой терапии
PaO2/FiO2-3TO чувствительный и точный индикатор функции оксигенации. Стабильность и контролируемость FiO2 очень важны для пациентов с прогрессированием заболевания и PaO2/FiO2 ниже 300 мм рт. ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным методом лечения.
Высокоточная назальная канюля (HFNC) кислороде терапии рекомендуется пациентам со следующими состояниями: SpO2 < 93 %: PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0.133 кПа); частота дыхания > 25 раз в минуту в постели; или заметное прогрессирование при рентгенографии. Пациенты должны носить хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток кислородной терапии HFNC должен начинаться на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40–60 л мин. когда PaO2/FiO2 находится в пределах 200–300 мм рт. ст., чтобы пациенты не чувствовали явного стеснения в груди и одышки. Начальный расход не менее 60 л/мин следует назначать немедленно пациентам с явным респираторным дистрессом.
Интубация трахеи у пациентов зависит от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов со стабильной ситуацией, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт. ст.). Таким образом, детальная оценка клинического состояния пациентов очень важна перед принятием решения. Интубация трахеи должна проводиться как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт. ст., ухудшением симптомов респираторного дистресса или полиорганной дисфункции в течение 1–2 часов после высокоточной (60 л/ мин) и высококонцентрированной (> 60 %) кислороде терапии HFNC.
Пожилые пациенты (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO2/FiO2 менее 200 мм рг. ст. должны лечиться в отделении интенсивной терапии.
3.2 Механическая вентиляция
(1) Неинвазивная вентиляция легких (NIV)
NIV не рекомендуется применять у пациентов COVID-19. которые не проходят лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро прогрессируют до ARDS. Чрезмерное инфляционное давление может вызвать вздутие желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухудшают повреждение легких. Кратковременное (менее 2 часов) применение N1V можно тщательно контролировать, если у пациента острая левая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или ослаблен иммунитет. Интубацию следует проводить как можно раньше, если не наблюдается улучшения симптомов респираторного дистресса или РаО2 FiO2.
Рекомендуется NIV с двойным контуром. При применении NIV с помощью одной трубки между маской и клапаном выдоха должен быть установлен вирусный фильтр. Подходящие маски должны быть выбраны таким образом, чтобы снизить риск распространения вируса через утечку воздуха.
(2) Инвазивная механическая вентиляция легких
① Принципы инвазивной искусственной вентиляции легких у тяжелобольных пациентов
При лечении COVID-19 важно сбалансировать требования к вентиляции и оксигенации, а также риск механического повреждения легких, связанного с вентиляцией легких.
• Строго установите приливный объем до 4 8 мл/кг. В общем, чем ниже комплаентность легких, тем меньше должен быть заданный приливный объем.
• Поддерживайте давление платформы < 3 °CmH2o (1 стН2О = 0,098 кПа) и давление движения <15 СтН2О.
• Установите PEEP в соответствии с протоколом ARDS.
• Частота вентиляции: 18–25 раз в минуту. Допускается умеренная гиперкапния.
• Если приливный объем, давление платформы и давление движения слишком высоки, то следует применять седативные средства, анальгезию или миорелаксант.
② Рекрутирование легких
Рекрутирование легких улучшает гетерогенное распределение поражений у пациентов с ОРЗ. Однако это может привести к тяжелым респираторным и кровеносным осложнениям, и поэтому рекрутирование легких обычно не рекомендуется. Оценка расширяемости легких должна быть проведена до начала применения препарата.
(3) Вентиляция в положении лежа
Большинство тяжелобольных пациентов с COVID-19 хорошо реагируют на склонную вентиляцию легких, с быстрым улучшением оксигенации и механики легких. Вентиляция легких в положении лежа рекомендуется в качестве рутинной стратегии для пациентов с РаО2 / FiO2 <150 мм рт. ст. или с явными визуализационными проявлениями без противопоказаний. Курс времени, рекомендуемый для вентиляции в положении лежа, составляет более 16 часов каждый раз. Вентиляция в положении лежа может быть прекращена, как только PaO2/FiO2 превышает 150 мм рт. ст. в течение более чем 4 часов в положении лежа на спине.
Вентиляция в положении лежа во время бодрствования может быть предпринята для пациентов, которые не были интубированы или не имеют явного респираторного дистресса, но с нарушенной оксигенацией или имеют консолидацию в гравитационно-зависимых зонах легких на изображениях легких. Рекомендуется проводить процедуры не менее 4 часов каждый раз. Положение лежа можно рассматривать несколько раз в день в зависимости от эффекта и переносимости.
(4) Профилактика срыгивания и аспирации
Остаточный объем желудка и функция желудочно-кишечного тракта должны регулярно оцениваться. Соответствующее энтеральное питание рекомендуется давать как можно раньше. Рекомендуется назоинтестинальное питание и непрерывная назогастральная декомпрессия. Энтеральное питание должно быть приостановлено, а аспирация с помощью шприца объемом 50 мл должна быть сделана перед переносом. Если противопоказаний нет, рекомендуется полусидячее положение на 30°.
(5) Инфузионная терапия
Чрезмерная нагрузка жидкостью усугубляет гипоксемию у пациентов COVID-19. Чтобы уменьшить легочную экссудацию и улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироваться при обеспечении перфузии пациента.
(6) Стратегии профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии (УАР)
Стратегии, связанные с УАР, должны быть строго реализованы:
① Выберите подходящий тип эндотрахеальной трубки:
② Используйте эндотрахеальную трубку с подслизистым всасыванием (один раз в 2 часа, каждый раз аспирируя 20 мл пустого шприца);
③ Поместите эндотрахеальную трубку в правильное положение и правильную глубину, зафиксируйте правильно и избегайте вытягивания;
④ Поддерживайте давление подушки безопасности на уровне 30–35 стН2О (1 стН2О = 0,098 кПа) и контролируйте его каждые 4 часа;
⑤ Контролируйте давление подушки безопасности и разбирайтесь с водяными конденсатами при изменении положения (два человека сотрудничают в сбросе и заливке водяных конденсатов в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий раствор хлора); разбирайтесь с выделениями, накопленными в подушке безопасности;
⑥ Своевременно очищайте выделения изо рта и носа.
(7) Снижение вентиляции
Седативные препараты снижают и прекращают прием до пробуждения, когда уровень РаО2/FiО2 у пациента превышает 150 мм рт. ст. Интубационный вывод следует проводить как можно раньше, если это разрешено. HFNC или NIV используется для последовательной респираторной поддержки после отмены препарата.
VIII. Рациональное применение антибиотиков для профилактики вторичной инфекции
COVID-19 является заболеванием вирусной инфекции, поэтому антибиотики не рекомендуются для предотвращения бактериальной инфекции у легких или обычных пациентов; его следует осторожно применять у тяжелых пациентов в зависимости от их состояния. Антибиотики могут применяться с осторожностью у пациентов, имеющих следующие состояния: обширные поражения легких; избыток бронхиального секрета; хронические заболевания дыхательных путей с колонизацией возбудителя в анамнезе в нижних дыхательных путях; прием глюкокортикоидов в дозе > 20 мг х 7 дней (в пересчете на преднизолон).
Возможные антибиотики включают хинолоны, цефалотины второго или третьего поколения, ингибиторы 0-лактамазы и др. Антибиотики следует применять для профилактики бактериальной инфекции у критически тяжелых пациентов, особенно при инвазивной искусственной вентиляции легких. Такие антибиотики, как карбапенемы, ингибиторы 0-лактамазы, линезолид и ванкомицин, могут применяться для тяжелобольных пациентов в зависимости от индивидуальных факторов риска.
Симптомы, признаки и показатели пациента, например, общий анализ крови, С-реактивный белок и прокальцитонин, должны тщательно контролироваться во время лечения. При обнаружении изменения состояния пациента необходимо составить полное клиническое заключение. Если вторичную инфекцию нельзя исключить, требуется получить квалифицированный образец для тестирования путем подготовки мазка, культивирования, нуклеиновой кислоты, антигена и антитела, чтобы определить инфекционный агент как можно раньше. Антибиотики могут эмпирически использоваться в следующих условиях: ① более сильное отхаркивание, более темный цвет мокроты, особенно желтая гнойная мокрота; ②повышение температуры тела, которое не связано с обострением исходного заболевания; ③выраженное увеличение лейкоцитов и/или нейтрофилов; ④прокальцитонин > 0,5 нг/мл; ⑤обострение индекса оксигенации или нарушения кровообращения, которые не вызваны вирусной инфекцией; и другие состояния, предположительно вызванные бактериальными инфекциями.
Некоторые пациенты с COVID-19 подвержены риску вторичных грибковых инфекций из-за ослабления клеточного иммунитета, вызванного вирусными инфекциями, применением глюкокортикоидов и/или антибиотиков широкого спектра. Необходимо проводить микробиологические исследования дыхательных выделений, например, подготовку мазка и культивирование для тяжелобольных пациентов; а также своевременно проверять Э-глюкозу (G-тест) и галактоманнан (GM-тест) крови или жидкость бронхоальвеолярного лаважа для подозрительных пациентов.
Необходимо соблюдать бдительность при возможной инвазивной кандидозной инфекции и противогрибковой терапии. Флуконазол или эхинокандин можно применять в следующих условиях: ① пациенты принимают антибиотики широкого спектра действия в течение семи и более дней; ②пациенты получают парентеральное питание; ③пациенты проходят инвазивное обследование или лечение; ④пациенты имеют положительную культуру кандиды в образце, полученном из двух или более частей тела; ⑤пациенты со значительно повышенными результатами G-теста.
Необходимо соблюдать бдительность при возможном инвазивном легочном аспергиллезе. Противогрибковые препараты, например, вориконазол, позаконазол или эхинокандин, могут применяться в следующих условиях: ① пациенты принимают глюкокортикоиды в течение семи и более дней; ②у пациентов наблюдается агранулоцитоз; ③ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и культурой аспергилла регистрируется положительный результат в образце, полученном из дыхательных путей; ④пациенты со значительно повышенными результатами G-теста.
IX. Баланс микроэкологии кишечника и нутритивной поддержки
Некоторые пациенты с COVID-19 имеют желудочно-кишечные симптомы (например, боль в животе и диарея) по причине прямой вирусной инфекции слизистой оболочки кишечника или приема противовирусных и противоинфекционных препаратов. Отмечалось, что у пациентов с COVID-19 нарушается микроэкологический баланс кишечника, что проявляется в виде значительного снижения содержания таких кишечных пробиотиков, как лактобациллы и бифидобактерии. Микроэкологический дисбаланс кишечника может привести к бактериальной транслокации и вторичной инфекции, поэтому важно поддерживать баланс кишечной микроэкологии с помощью микроэкологического модулятора и нутритивной поддержки.
1 Микроэкологическое вмешательство
(1) Микроэкологические препараты позволяют уменьшить бактериальную транслокацию и вторичную инфекцию. Они могут увеличить число доминирующих кишечных бактерий, подавлять вредные кишечные бактерии, сократить выработку токсинов и уменьшить инфекцию, вызванную дисбактериозом кишечной микрофлоры.
(2) Микроэкологические препараты могут улучшить желудочно-кишечную симптоматику пациентов. Они позволяют уменьшить количество воды в кале, улучшить характер фекалий и частоту дефекации, а также ослабить диарею путем подавления атрофии слизистой оболочки кишечника.
(3) Больница, располагающая соответствующими ресурсами, может провести анализ кишечной флоры. Таким образом, нарушение кишечной флоры можно обнаружить на ранней стадии на основе полученных результатов. Антибиотики можно своевременно скорректировать и назначить пробиотики. Это позволяет снизить вероятность кишечной бактериальной транслокации и кишечной инфекции.
(4) Нутритивная поддержка является важным механизмом поддержания микроэкологического баланса кишечника. Кишечная нутритичная поддержка должна применяться своевременно на основе эффективной оценен пищевых рисков, желудочно-кишечных функций и рисков аспирации.
2 Нутритивная поддержка
Тяжелобольные и критические пациенты с COVID-19, которые находятся в состоянии сильного стресса, подвергаются высоким нутритивным рискам. Ранняя оценка нутритивного риска, желудочно-кишечных функций и риска аспирации, а также своевременная энтеральная нутритивная поддержка имеют большое значение для прогнозирования.
(1) Предпочтительным вариантом является пероральное питание. Кишечное питание на раннем этапе может обеспечить нутритивную поддержку и питание кишечник, положительно повлиять на слизистый барьер кишечника и кишечный иммунитет, а также поддержать кишечную микроэкологию.
(2) Энтеральный путь питания. Тяжелобольные и критические пациенты часто имеют острые желудочно-кишечные повреждения, которые проявляются в виде вздутия живота, диареи и гастропареза. Для пациентов с интубацией трахеи рекомендуется использование кишечной питательной трубки для постпилорического питания.
(3) Выбор питательного раствора. Для пациентов с повреждением кишечника рекомендуются предварительно переваренные короткопептидные препараты, которые легко усваиваются и используются кишечником. Для пациентов с хорошей функцией кишечника возможен выбор цельнобелковых препаратов с относительно высокой калорийностью. Для пациентов с гипергликемией рекомендуются питательные препараты, способствующие контролю гликемии.
(4) Для обеспечения 25–30 ккал энергии на кг массы тела целевое содержание белка составляет 1,2–2,0 г/кг ежедневно.
(5) Способы нутритивной поддержки. Можно использовать насосное вливание питательных веществ с равномерной скоростью, начав с низкой дозировки и постепенно увеличивая ее. По возможности питательные вещества можно подогреть перед питанием для снижения непереносимости.
(6) Для пожилых пациентов с высоким риском аспирации или пациентов с явным вздутием живота возможно временное парентеральное питание. Его можно постепенно заменять на самостоятельную диету или энтеральное питание после улучшения состояния.
Некоторые пациенты с COVID-19 имеют желудочно-кишечные симптомы (например, боль в животе и диарея) по причине прямой вирусной инфекции слизистой оболочки кишечника или приема противовирусных и противоинфекционных препаратов. Отмечалось, что у пациентов с COVID-19 нарушается микроэкологический баланс кишечника, что проявляется в виде значительного снижения содержания таких кишечных пробиотиков, как лактобациллы и бифидобактерии. Микроэкологический дисбаланс кишечника может привести к бактериальной транслокации и вторичной инфекции, поэтому важно поддерживать баланс кишечной микроэкологии с помощью микроэкологического модулятора и нутритивной поддержки.
1 Микроэкологическое вмешательство
(1) Микроэкологические препараты позволяют уменьшить бактериальную транслокацию и вторичную инфекцию. Они могут увеличить число доминирующих кишечных бактерий, подавлять вредные кишечные бактерии, сократить выработку токсинов и уменьшить инфекцию, вызванную дисбактериозом кишечной микрофлоры.
(2) Микроэкологические препараты могут улучшить желудочно-кишечную симптоматику пациентов. Они позволяют уменьшить количество воды в кале, улучшить характер фекалий и частоту дефекации, а также ослабить диарею путем подавления атрофии слизистой оболочки кишечника.
(3) Больница, располагающая соответствующими ресурсами, может провести анализ кишечной флоры. Таким образом, нарушение кишечной флоры можно обнаружить на ранней стадии на основе полученных результатов. Антибиотики можно своевременно скорректировать и назначить пробиотики. Это позволяет снизить вероятность кишечной бактериальной транслокации и кишечной инфекции.
(4) Нутритивная поддержка является важным механизмом поддержания микроэкологического баланса кишечника. Кишечная нутритичная поддержка должна применяться своевременно на основе эффективной оценен пищевых рисков, желудочно-кишечных функций и рисков аспирации.
2 Нутритивная поддержка
Тяжелобольные и критические пациенты с COVID-19, которые находятся в состоянии сильного стресса, подвергаются высоким нутритивным рискам. Ранняя оценка нутритивного риска, желудочно-кишечных функций и риска аспирации, а также своевременная энтеральная нутритивная поддержка имеют большое значение для прогнозирования.
(1) Предпочтительным вариантом является пероральное питание. Кишечное питание на раннем этапе может обеспечить нутритивную поддержку и питание кишечник, положительно повлиять на слизистый барьер кишечника и кишечный иммунитет, а также поддержать кишечную микроэкологию.
(2) Энтеральный путь питания. Тяжелобольные и критические пациенты часто имеют острые желудочно-кишечные повреждения, которые проявляются в виде вздутия живота, диареи и гастропареза. Для пациентов с интубацией трахеи рекомендуется использование кишечной питательной трубки для постпилорического питания.
(3) Выбор питательного раствора. Для пациентов с повреждением кишечника рекомендуются предварительно переваренные короткопептидные препараты, которые легко усваиваются и используются кишечником. Для пациентов с хорошей функцией кишечника возможен выбор цельнобелковых препаратов с относительно высокой калорийностью. Для пациентов с гипергликемией рекомендуются питательные препараты, способствующие контролю гликемии.
(4) Для обеспечения 25–30 ккал энергии на кг массы тела целевое содержание белка составляет 1,2–2,0 г/кг ежедневно.
(5) Способы нутритивной поддержки. Можно использовать насосное вливание питательных веществ с равномерной скоростью, начав с низкой дозировки и постепенно увеличивая ее. По возможности питательные вещества можно подогреть перед питанием для снижения непереносимости.
(6) Для пожилых пациентов с высоким риском аспирации или пациентов с явным вздутием живота возможно временное парентеральное питание. Его можно постепенно заменять на самостоятельную диету или энтеральное питание после улучшения состояния.
X. ЭКМО-поддержка для пациентов с COVID-19
COVID-19 — это новое, высокоинфекционное заболевание, нацеленное в первую очередь на легочные альвеолы, которое повреждает главным образом легкие тяжелобольных пациентов и приводит к тяжелой дыхательной недостаточности. Для применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в лечении COVID-19 медицинским работникам необходимо уделять пристальное внимание следующим аспектам: время и способ вмешательства, антикоагулянты и кровотечения, координация с искусственной вентиляцией легких, ЭКМО в сознании и ранняя реабилитационная подготовка, стратегия лечения осложнений.
1 Время ЭКМО-вмешательства
1.1 Консервативная ЭКМО
В состоянии поддержки путем искусственной вентиляции легких такие меры, как стратегия защитной вентиляции легких и вентиляция в лежачем положении, принимаются в течение 72 часов. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о консервативном ЭКМО-вмешательстве.
(1) РаО2/FiО2 <80 мм рт. ст. (независимо от уровня ПДКВ);
(2) Pplat < 30 мм рт. ст., РаСО2 > 55 мм рт. ст.;
(3) Начало пневмоторакса, утечка воздуха > 1/3 приливного объема, продолжительность > 48 ч;
(4) Ухудшение кровообращения, дозировка норэпинефрина > 1 мкг/(кг х мин);
(5) Сердечно-легочная реанимация, внешняя система жизнеобеспечения ЕСРR.
1.2 Замена ЭКМО
Если пациент не подходит для длительной искусственной вентиляции легких, т. е. пациент нс в состоянии достичь ожидаемых результатов, необходимо немедленно произвести замену ЭКМО. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о замене ЭКМО.
(1) Снижение податливости дыхательной системы. После проведения маневра раскрытия альвеол податливость дыхательной системы < 10 мл/см Н2О;
(2) Стойкое обострение пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы. И параметры искусственной вентиляции легких, согласно расчетам, невозможно снизить в течение 48 ч;
(3) РаО2/FiО2 <100 мм рт. ст. И показатели невозможно улучшить обычными методами за 72 часа.
1.3 ЭКМО в сознании на ранних стадиях
ЭКМО в сознании на ранних стадиях может применяться для пациентов, которые поддерживались на искусственной вентиляции легких с ожидаемыми высокими параметрами в течение более чем 7 дней, и которые отвечаю! необходимым условиям ЭКМО в сознании. Для них это может быть полезно. При этом должны выполняться следующие условия:
(1) Пациент находится в ясном состоянии сознания и полностью соблюдает режим лечения. Он или она понимает, как работает ЭКМО и соответствующие требования к обслуживанию;
(2) Пациент не имеет заболеваний нервно-мышечного аппарата;
(3) Показатель нарушения функции легких Мурри > 2,5;
(4) Слабая легочная секреция. Интервал времени между двумя процедурами высасывания из дыхательных путей> 4 ч;
(5) Стабильная гемодинамика. Не требуются вспомогательные сосудистые препараты
2 Методы катетеризации
Поскольку время ЭКМО поддержки для большинства пациентов с COVID-19 превышает 7 дней, для введения периферического катетера под ультразвуковым контролем в максимально возможной степени должен использоваться метод Сельдингера, что уменьшает кровотечение и риск инфекции, вызванный внутрисосудистой катетеризацией путем венозной ангиотомии, особенно у пациентов, которым ЭКМО выполняется в сознании на ранних стадиях. Внутрисосудистая катетеризация путем венозной ангиотомии может рассматриваться только для пациентов с серьезными заболеваниями кровеносных сосудов, или у пациентов, у которых катетеризация не может быть идентифицирована и отобрана с помощью ультразвука, или пациентов, у которых не сработал метод Сельдингера.
3 Выбор режима
(1) Первым выбором для пациентов с нарушениями дыхания является режим V–V. Режим V-A не должен быть первым вариантом именно из-за возможных проблем с кровообращением.
(2) Для пациентов с дыхательной недостаточностью, осложненной сердечной недостаточностью, РаО2 / FiO2 <100 мм рт. ст., следует выбирать режим V-A-V с общим потоком > 6 л / мин. а V / А = 0,5 / 0,5 поддерживается ограничением тока.
(3) Для пациентов с COVID-19 без тяжелой дыхательной недостаточности, но с осложнениями в виде тяжелых сердечнососудистых заболеваний, приводящих к кардиогенному шоку, следует выбирать режим V-A с дополнительной помощью в виде ЭКМО. Однако, все еще необходима поддержка в виде перемежающейся вентиляции с положительным давлением (IPPV), и следует избегать раннего применения ЭКМО у пациентов в сознании.
4 Заданное значение потока и целевая подача кислорода
(1) Начальный поток > 80°о сердечного выброса (СО) с коэффициентом самоциклирования <30%
(2) Следует поддерживать значение SРО2> 90 %. FiО2 <0.5 поддерживают с помощью искусственной вентиляции легких или другой кислородной терапии.
(3) Для обеспечения целевого потока 22 Fr (24 Fr) у пациента с массой тела ниже (выше) 80 кг первым выбором является внутривенная канюля.
5 Параметры вентиляции
Обычное обслуживание вентиляции путем регулировки уровня отходящего газа:
(1) Начальный поток воздуха установлен на отношение поток: отходящий газ = 1: 1. Основной целью является поддержание РаСО2 <45 мм рт. Для пациентов с такими осложнениями, как ХОБЛ. РаСО2<80 % от исходного уровня.
(2) Необходимо поддерживать спонтанную силу дыхания и частоту дыхания (RR) данного пациента, с 10
(3) Настройка продувочного газа в режиме V-А должна обеспечить значение pH кровотока на выходе из оксигенаторной мембраны в 7.35 -7.45.
6 Анти-коагуляция и профилактика кровотечений
(1) Для пациентов без активного кровотечения, без висцерального кровотечения и с количеством тромбоцитов> 50x109 / л рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 50 ед / кг.
(2) Для пациентов с осложнениями в виде кровотечений или с количеством тромбоцитов <50x09 / л, рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 25 ед / кг.
(3) Активированное частичное время тромбопластина (аРРТ). составляющее 40–60 с. предлагается в качестве целевой поддерживающей дозы антикоагулянтов. Тенденция изменения О-димера должна рассматриваться одновременно
(4) Использование без гепарина может осуществляться при следующих обстоятельствах: ЭКМО поддержка должна продолжаться, но существует смертельное кровотечение или активное кровотечение, которое необходимо контролировать; петля, полностью покрытая гепарином и катетеризация с кровотоком > 3 л / мин. Рекомендуемое время работы <24 часа. Должны быть подготовлены запасные устройства и расходные материалы.
(5) Гепариновая устойчивость При некоторых условиях применения гепарина аРТТ не может достичь стандарта, и происходит свертывание крови. В этом случае необходимо контролировать активность плазменного антитромбина III (АТIII). Если эта активность снижается, необходимо добавить свежезамороженную плазму для восстановления чувствительности к гепарину.
(6) Гепарин-индуцированная тромбопения (HIT). При возникновении HIT мы рекомендуем провести плазмообменную терапию, или заменить гепарин на аргатробан.
7 Отлучение от ЭКМО и механической вентиляции
(1) Если пациент, который получает лечение V–V ЭКМО в сочетании с искусственной вентиляцией, удовлетворяет условию использования ЭКМО в состоянии бодрствования, мы рекомендуем сначала попытаться удалить искусственные дыхательные пути, если только пациент не имеет осложнений, связанных с ЭКМО, или ожидаемое время удаления всех вспомогательных машин составляет менее 48 часов.
(2) У пациентов с избыточной секрецией дыхательных путей, которым необходимо частое искусственное очищающее отсасывание, которым, как ожидается, будет необходима долгосрочная поддерживающая механическая вентиляция, которые удовлетворяет условиям РаО2 / FiО2> 150 мм рт. ст. и времени> 48 ч, у которых снимки легких меняется в лучшую сторону, и у которых контролировались повреждения, связанные с давлением механической вентиляции, ЭКМО поддержка может быть снята. Не рекомендуется сохранять ЭКМО интубацию.
COVID-19 — это новое, высокоинфекционное заболевание, нацеленное в первую очередь на легочные альвеолы, которое повреждает главным образом легкие тяжелобольных пациентов и приводит к тяжелой дыхательной недостаточности. Для применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в лечении COVID-19 медицинским работникам необходимо уделять пристальное внимание следующим аспектам: время и способ вмешательства, антикоагулянты и кровотечения, координация с искусственной вентиляцией легких, ЭКМО в сознании и ранняя реабилитационная подготовка, стратегия лечения осложнений.
1 Время ЭКМО-вмешательства
1.1 Консервативная ЭКМО
В состоянии поддержки путем искусственной вентиляции легких такие меры, как стратегия защитной вентиляции легких и вентиляция в лежачем положении, принимаются в течение 72 часов. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о консервативном ЭКМО-вмешательстве.
(1) РаО2/FiО2 <80 мм рт. ст. (независимо от уровня ПДКВ);
(2) Pplat < 30 мм рт. ст., РаСО2 > 55 мм рт. ст.;
(3) Начало пневмоторакса, утечка воздуха > 1/3 приливного объема, продолжительность > 48 ч;
(4) Ухудшение кровообращения, дозировка норэпинефрина > 1 мкг/(кг х мин);
(5) Сердечно-легочная реанимация, внешняя система жизнеобеспечения ЕСРR.
1.2 Замена ЭКМО
Если пациент не подходит для длительной искусственной вентиляции легких, т. е. пациент нс в состоянии достичь ожидаемых результатов, необходимо немедленно произвести замену ЭКМО. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о замене ЭКМО.
(1) Снижение податливости дыхательной системы. После проведения маневра раскрытия альвеол податливость дыхательной системы < 10 мл/см Н2О;
(2) Стойкое обострение пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы. И параметры искусственной вентиляции легких, согласно расчетам, невозможно снизить в течение 48 ч;
(3) РаО2/FiО2 <100 мм рт. ст. И показатели невозможно улучшить обычными методами за 72 часа.
1.3 ЭКМО в сознании на ранних стадиях
ЭКМО в сознании на ранних стадиях может применяться для пациентов, которые поддерживались на искусственной вентиляции легких с ожидаемыми высокими параметрами в течение более чем 7 дней, и которые отвечаю! необходимым условиям ЭКМО в сознании. Для них это может быть полезно. При этом должны выполняться следующие условия:
(1) Пациент находится в ясном состоянии сознания и полностью соблюдает режим лечения. Он или она понимает, как работает ЭКМО и соответствующие требования к обслуживанию;
(2) Пациент не имеет заболеваний нервно-мышечного аппарата;
(3) Показатель нарушения функции легких Мурри > 2,5;
(4) Слабая легочная секреция. Интервал времени между двумя процедурами высасывания из дыхательных путей> 4 ч;
(5) Стабильная гемодинамика. Не требуются вспомогательные сосудистые препараты
2 Методы катетеризации
Поскольку время ЭКМО поддержки для большинства пациентов с COVID-19 превышает 7 дней, для введения периферического катетера под ультразвуковым контролем в максимально возможной степени должен использоваться метод Сельдингера, что уменьшает кровотечение и риск инфекции, вызванный внутрисосудистой катетеризацией путем венозной ангиотомии, особенно у пациентов, которым ЭКМО выполняется в сознании на ранних стадиях. Внутрисосудистая катетеризация путем венозной ангиотомии может рассматриваться только для пациентов с серьезными заболеваниями кровеносных сосудов, или у пациентов, у которых катетеризация не может быть идентифицирована и отобрана с помощью ультразвука, или пациентов, у которых не сработал метод Сельдингера.
3 Выбор режима
(1) Первым выбором для пациентов с нарушениями дыхания является режим V–V. Режим V-A не должен быть первым вариантом именно из-за возможных проблем с кровообращением.
(2) Для пациентов с дыхательной недостаточностью, осложненной сердечной недостаточностью, РаО2 / FiO2 <100 мм рт. ст., следует выбирать режим V-A-V с общим потоком > 6 л / мин. а V / А = 0,5 / 0,5 поддерживается ограничением тока.
(3) Для пациентов с COVID-19 без тяжелой дыхательной недостаточности, но с осложнениями в виде тяжелых сердечнососудистых заболеваний, приводящих к кардиогенному шоку, следует выбирать режим V-A с дополнительной помощью в виде ЭКМО. Однако, все еще необходима поддержка в виде перемежающейся вентиляции с положительным давлением (IPPV), и следует избегать раннего применения ЭКМО у пациентов в сознании.
4 Заданное значение потока и целевая подача кислорода
(1) Начальный поток > 80°о сердечного выброса (СО) с коэффициентом самоциклирования <30%
(2) Следует поддерживать значение SРО2> 90 %. FiО2 <0.5 поддерживают с помощью искусственной вентиляции легких или другой кислородной терапии.
(3) Для обеспечения целевого потока 22 Fr (24 Fr) у пациента с массой тела ниже (выше) 80 кг первым выбором является внутривенная канюля.
5 Параметры вентиляции
Обычное обслуживание вентиляции путем регулировки уровня отходящего газа:
(1) Начальный поток воздуха установлен на отношение поток: отходящий газ = 1: 1. Основной целью является поддержание РаСО2 <45 мм рт. Для пациентов с такими осложнениями, как ХОБЛ. РаСО2<80 % от исходного уровня.
(2) Необходимо поддерживать спонтанную силу дыхания и частоту дыхания (RR) данного пациента, с 10 (3) Настройка продувочного газа в режиме V-А должна обеспечить значение pH кровотока на выходе из оксигенаторной мембраны в 7.35 -7.45.
6 Анти-коагуляция и профилактика кровотечений
(1) Для пациентов без активного кровотечения, без висцерального кровотечения и с количеством тромбоцитов> 50x109 / л рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 50 ед / кг.
(2) Для пациентов с осложнениями в виде кровотечений или с количеством тромбоцитов <50x09 / л, рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 25 ед / кг.
(3) Активированное частичное время тромбопластина (аРРТ). составляющее 40–60 с. предлагается в качестве целевой поддерживающей дозы антикоагулянтов. Тенденция изменения О-димера должна рассматриваться одновременно
(4) Использование без гепарина может осуществляться при следующих обстоятельствах: ЭКМО поддержка должна продолжаться, но существует смертельное кровотечение или активное кровотечение, которое необходимо контролировать; петля, полностью покрытая гепарином и катетеризация с кровотоком > 3 л / мин. Рекомендуемое время работы <24 часа. Должны быть подготовлены запасные устройства и расходные материалы.
(5) Гепариновая устойчивость При некоторых условиях применения гепарина аРТТ не может достичь стандарта, и происходит свертывание крови. В этом случае необходимо контролировать активность плазменного антитромбина III (АТIII). Если эта активность снижается, необходимо добавить свежезамороженную плазму для восстановления чувствительности к гепарину.
(6) Гепарин-индуцированная тромбопения (HIT). При возникновении HIT мы рекомендуем провести плазмообменную терапию, или заменить гепарин на аргатробан.
7 Отлучение от ЭКМО и механической вентиляции
(1) Если пациент, который получает лечение V–V ЭКМО в сочетании с искусственной вентиляцией, удовлетворяет условию использования ЭКМО в состоянии бодрствования, мы рекомендуем сначала попытаться удалить искусственные дыхательные пути, если только пациент не имеет осложнений, связанных с ЭКМО, или ожидаемое время удаления всех вспомогательных машин составляет менее 48 часов.
(2) У пациентов с избыточной секрецией дыхательных путей, которым необходимо частое искусственное очищающее отсасывание, которым, как ожидается, будет необходима долгосрочная поддерживающая механическая вентиляция, которые удовлетворяет условиям РаО2 / FiО2> 150 мм рт. ст. и времени> 48 ч, у которых снимки легких меняется в лучшую сторону, и у которых контролировались повреждения, связанные с давлением механической вентиляции, ЭКМО поддержка может быть снята. Не рекомендуется сохранять ЭКМО интубацию.
XI. Лечение пациентов с COVID-19 плазмой реконвалесцентов
С момента, когда Беринг и Китасато сообщили о терапевтических эффектах дифтерийной антитоксиновой плазмы в 1891 г., плазменная терапия стала важным средством иммунотерапии возбудителей острых инфекционных заболеваний. Данное новое инфекционное заболевание быстро прогрессирует у тяжелых и критически больных пациентов. На ранней стадии патогены непосредственно повреждают целевые органы, а затем приводят к серьезным иммунопатологическим повреждениям. Пассивные иммунные антитела могут эффективно и непосредственно нейтрализовать патогенные микроорганизмы, что уменьшает повреждение целевых органов, и затем блокирует последующие иммунопатологические повреждения. Во время многочисленных глобальных пандемических вспышек ВОЗ также подчеркивала, что «реконвалесцентная плазма — это один из наиболее рекомендуемых потенциальных методов лечения, и он использовался во время других эпидемических вспышек». После вспышки COVID-19 начальная смертность была довольно высокой из-за отсутствия специфических и эффективных методов лечения. Поскольку уровень смертности является важным показателем, который волнует общественность, во избежание паники среди населения, клиническое лечение, которое может эффективно снизить уровень смертности в критических случаях, является ключевым. Как провинциальная больница в провинции Чжэцзян, мы несем ответственность за лечение пациентов из Ханчжоу и критически больных пациентов из данной провинции. В нашей больнице много потенциальных выздоравливающих доноров плазмы, и критически больных пациентов, которые нуждаются в лечении ею.
1 Забор плазмы
В дополнение к общим требованиям к донорству крови и методикам, следует отметить следующие детали
1.1 Доноры
По крайней мере, через две недели после выздоровления и выписки (тест на наличие нуклеиновых кислот в образце, взятом из нижних дыхательных путей, остается отрицательным в течение нескольких дней). 18< Возраст < 55. Масса тела> 50 кг (для мужчин) или> 45 кг (для женщин). По крайней мере, одна неделя с момента последнего использования глюкокортикоидов. Более двух недель с момента последнего донорства крови.
1.2 Метод забора
Плазмаферез, 200–400 мл каждый раз (на основании медицинской консультации).
1.3 Исследование после забора
В дополнение к общему качественному анализу и исследования на заболевания, передающиеся через кровь, образцы крови должны быть проверены на: (1) Исследование на нуклеиновое кислоты SARS-CoV-2;
(2) 160-кратное разведение для качественного исследования по определению специфических IgG и IgM для SARS-CoV-2; или 320-кратное разведение для качественного теста обнаружения цельных антител. При возможности рекомендуется сохранять > 3 мл плазмы для экспериментов по нейтрализации вируса.
Следует отметить следующее. При сравнении титра нейтрализации вируса и количественного люминесцентного определения антител IgG, мы обнаружили, что представленное обнаружение специфических IgG антител против SARS-CoV-2 не полностью демонстрирует фактическую способность плазмы нейтрализовать вирус. Поэтому мы предложили в качестве первого варианта тест на нейтрализацию вируса, или общий уровень антител при 320-кратном разведении плазмы.
2 Клиническое использование плазмы реконвалесцентов
2.1 Показания к применению
(1) Тяжелые или критически больные пациенты с СОVID-19, которые дали положительный результат при исследовании дыхательных путей;
(2) Пациенты с COVID-19, которые не являются тяжелыми или критическими, но находятся в состоянии подавления иммунитета; или имеют низкие значения СТ при исследовании нуклеиновой кислоты вируса, но с быстрым прогрессированием заболевания в легких.
Примечание: В принципе, реконвалесцентная плазма не должна использоваться у пациентов с COVID-19, у которых течение заболевания превышает три недели. Однако в клинических применениях мы обнаружили, что терапия плазмой реконвалесцентов эффективна для пациентов с течением заболевания, превышающим три недели, и у которых при исследовании образцов из дыхательных путей постоянно обнаруживается нуклеиновая кислота вирусов. Это может ускорить очищение от вируса, увеличить количество лимфоцитов и клеток-киллеров в плазме, снизить уровень молочной кислоты в плазме и улучшить функции почек.
2.2 Противопоказание
(1) Наличие в анамнезе аллергии на плазму, цитрат натрия и метиленовый синий;
(2) Для пациентов с аутоиммунными заболеваниями в анамнезе или селективным дефицитом IgA применение плазмы реконвалесцентов должно оцениваться врачами с осторожностью.
2.3 План введения. Как правило, дозировка при терапии плазмой реконвалесцентов составляет 5400 мл на одну инфузию, или > 200 мл на инфузию для нескольких инфузий.
С момента, когда Беринг и Китасато сообщили о терапевтических эффектах дифтерийной антитоксиновой плазмы в 1891 г., плазменная терапия стала важным средством иммунотерапии возбудителей острых инфекционных заболеваний. Данное новое инфекционное заболевание быстро прогрессирует у тяжелых и критически больных пациентов. На ранней стадии патогены непосредственно повреждают целевые органы, а затем приводят к серьезным иммунопатологическим повреждениям. Пассивные иммунные антитела могут эффективно и непосредственно нейтрализовать патогенные микроорганизмы, что уменьшает повреждение целевых органов, и затем блокирует последующие иммунопатологические повреждения. Во время многочисленных глобальных пандемических вспышек ВОЗ также подчеркивала, что «реконвалесцентная плазма — это один из наиболее рекомендуемых потенциальных методов лечения, и он использовался во время других эпидемических вспышек». После вспышки COVID-19 начальная смертность была довольно высокой из-за отсутствия специфических и эффективных методов лечения. Поскольку уровень смертности является важным показателем, который волнует общественность, во избежание паники среди населения, клиническое лечение, которое может эффективно снизить уровень смертности в критических случаях, является ключевым. Как провинциальная больница в провинции Чжэцзян, мы несем ответственность за лечение пациентов из Ханчжоу и критически больных пациентов из данной провинции. В нашей больнице много потенциальных выздоравливающих доноров плазмы, и критически больных пациентов, которые нуждаются в лечении ею.
1 Забор плазмы
В дополнение к общим требованиям к донорству крови и методикам, следует отметить следующие детали
1.1 Доноры
По крайней мере, через две недели после выздоровления и выписки (тест на наличие нуклеиновых кислот в образце, взятом из нижних дыхательных путей, остается отрицательным в течение нескольких дней). 18< Возраст < 55. Масса тела> 50 кг (для мужчин) или> 45 кг (для женщин). По крайней мере, одна неделя с момента последнего использования глюкокортикоидов. Более двух недель с момента последнего донорства крови.
1.2 Метод забора
Плазмаферез, 200–400 мл каждый раз (на основании медицинской консультации).
1.3 Исследование после забора
В дополнение к общему качественному анализу и исследования на заболевания, передающиеся через кровь, образцы крови должны быть проверены на: (1) Исследование на нуклеиновое кислоты SARS-CoV-2;
(2) 160-кратное разведение для качественного исследования по определению специфических IgG и IgM для SARS-CoV-2; или 320-кратное разведение для качественного теста обнаружения цельных антител. При возможности рекомендуется сохранять > 3 мл плазмы для экспериментов по нейтрализации вируса.
Следует отметить следующее. При сравнении титра нейтрализации вируса и количественного люминесцентного определения антител IgG, мы обнаружили, что представленное обнаружение специфических IgG антител против SARS-CoV-2 не полностью демонстрирует фактическую способность плазмы нейтрализовать вирус. Поэтому мы предложили в качестве первого варианта тест на нейтрализацию вируса, или общий уровень антител при 320-кратном разведении плазмы.
2 Клиническое использование плазмы реконвалесцентов
2.1 Показания к применению
(1) Тяжелые или критически больные пациенты с СОVID-19, которые дали положительный результат при исследовании дыхательных путей;
(2) Пациенты с COVID-19, которые не являются тяжелыми или критическими, но находятся в состоянии подавления иммунитета; или имеют низкие значения СТ при исследовании нуклеиновой кислоты вируса, но с быстрым прогрессированием заболевания в легких.
Примечание: В принципе, реконвалесцентная плазма не должна использоваться у пациентов с COVID-19, у которых течение заболевания превышает три недели. Однако в клинических применениях мы обнаружили, что терапия плазмой реконвалесцентов эффективна для пациентов с течением заболевания, превышающим три недели, и у которых при исследовании образцов из дыхательных путей постоянно обнаруживается нуклеиновая кислота вирусов. Это может ускорить очищение от вируса, увеличить количество лимфоцитов и клеток-киллеров в плазме, снизить уровень молочной кислоты в плазме и улучшить функции почек.
2.2 Противопоказание
(1) Наличие в анамнезе аллергии на плазму, цитрат натрия и метиленовый синий;
(2) Для пациентов с аутоиммунными заболеваниями в анамнезе или селективным дефицитом IgA применение плазмы реконвалесцентов должно оцениваться врачами с осторожностью.
2.3 План введения. Как правило, дозировка при терапии плазмой реконвалесцентов составляет 5400 мл на одну инфузию, или > 200 мл на инфузию для нескольких инфузий.
XII. Лечение по классификации традиционной китайской медицины (ТСМ) для улучшения лечебной эффективности
1 Классификация и стадия
COVID-19 можно разделить на раннюю, среднюю, критическую и восстановительную стадии. На ранней стадии заболевание имеет два основных типа: «отек легких» (мокрые легкие) и «внешний холод и внутренний жар».
Средняя стадия характеризуется «периодическим холодом и жаром». Критическая стадия характеризуется «внутренним блоком «эпидемического токсина». Стадия восстановления характеризуется «дефицитом «энергии Ци» в селезенке-легком». Заболевание изначально относится к синдрому отека легких. В связи с лихорадкой рекомендуются периодические холодовые и тепловые процедуры. На средней стадии сосуществуют холод, влажность и тепло, относящиеся к «смеси холод-тепло» в терминах ТСМ. Следует рассматривать как холодовую, так и тепловую терапию. Согласно теории ТСМ. тепло следует лечить препаратами от простуды. Но лекарства от простуды ухудшают состояние «Янь» и приводят к образованию холодной селезенки и желудка, а также смеси холод- жар в середине Цзяо. Поэтому на этом этапе следует рассматривать как холодовую, так и тепловую терапию. Поскольку симптомы у пациентов с COVID-19 часто наблюдается холод-жар, терапия холод-жар лучше, чем другие подходы.
2 Терапия на основе классификации
(1) Отек легких:
трава эфедры 6 г. семя Armeniacae Amarumg 10 г, семя бусенника 30 г, корень солодки 6 г. корень шлемника байкальского 15 г. травяная настойка «Huoxiang» 10 г. корневище камыша 30 г, корневище циртомиума 15 г. индийский Buead 20 г, корневище китайского атрактилода 12 г. оффицинальная кора магнолии 12 г
(2) Внешний холод и внутренний жар
Трава эфедры 9 г. сырой гипс фиброзный 30 г. семя Armeniacae Amarumg 10 г, корень солодки 6 г, корень шлемника байкальского 15 г. Pericarpium Trichosanthis 20 г. плоды Aurantii 15 г, оффицинальная кора магнолии 12 г, Tripterospennum Cordifolium 20 г. корень белой шелковицы 15 г, клубни Pineilia 12 г, индийский Buead 20 г, корень платикодона 9 г,
(3) Перемежающийся холод-жар
Клубни Pineilia 12 г. корень шлемника байкальского 15 г, золотая нить 6 г, сушеный имбирь 6 г, китайский финик 15 г, корень кудзувина 30 г. Costustoot 10 г. индийский Buead 20 г, луковица Thunberg Fritillary 15 г, семя бусенника 30 г, корень солодки 6 г.
(4) Внутренний блок эпидемического токсина
Используйте для лечения cheongsimhwan.
(5) Дефицит Ци в легких и селезенке
Корень Membranous Milkvetch 30 г, корець Pilose Asiabell 20 г. жареное корневище атрактилодов с крупной головкой 15 г, индийский Buead 20 г. плод Amomi 6 г, корневище сибирской Solomonseal 15 г, клубни Pineilia 10 г, кожура мандарина 6 г. корневище Wingde Yan20 г. семя Nelumbinis 15 г. китайский финик 15 г.
Пациенты на разных стадиях требуют разных подходов. Одна доза в день. Лекарство кипятят в воде. Принимают каждое утро и вечер.
1 Классификация и стадия
COVID-19 можно разделить на раннюю, среднюю, критическую и восстановительную стадии. На ранней стадии заболевание имеет два основных типа: «отек легких» (мокрые легкие) и «внешний холод и внутренний жар».
Средняя стадия характеризуется «периодическим холодом и жаром». Критическая стадия характеризуется «внутренним блоком «эпидемического токсина». Стадия восстановления характеризуется «дефицитом «энергии Ци» в селезенке-легком». Заболевание изначально относится к синдрому отека легких. В связи с лихорадкой рекомендуются периодические холодовые и тепловые процедуры. На средней стадии сосуществуют холод, влажность и тепло, относящиеся к «смеси холод-тепло» в терминах ТСМ. Следует рассматривать как холодовую, так и тепловую терапию. Согласно теории ТСМ. тепло следует лечить препаратами от простуды. Но лекарства от простуды ухудшают состояние «Янь» и приводят к образованию холодной селезенки и желудка, а также смеси холод- жар в середине Цзяо. Поэтому на этом этапе следует рассматривать как холодовую, так и тепловую терапию. Поскольку симптомы у пациентов с COVID-19 часто наблюдается холод-жар, терапия холод-жар лучше, чем другие подходы.
2 Терапия на основе классификации
(1) Отек легких:
трава эфедры 6 г. семя Armeniacae Amarumg 10 г, семя бусенника 30 г, корень солодки 6 г. корень шлемника байкальского 15 г. травяная настойка «Huoxiang» 10 г. корневище камыша 30 г, корневище циртомиума 15 г. индийский Buead 20 г, корневище китайского атрактилода 12 г. оффицинальная кора магнолии 12 г
(2) Внешний холод и внутренний жар
Трава эфедры 9 г. сырой гипс фиброзный 30 г. семя Armeniacae Amarumg 10 г, корень солодки 6 г, корень шлемника байкальского 15 г. Pericarpium Trichosanthis 20 г. плоды Aurantii 15 г, оффицинальная кора магнолии 12 г, Tripterospennum Cordifolium 20 г. корень белой шелковицы 15 г, клубни Pineilia 12 г, индийский Buead 20 г, корень платикодона 9 г,
(3) Перемежающийся холод-жар
Клубни Pineilia 12 г. корень шлемника байкальского 15 г, золотая нить 6 г, сушеный имбирь 6 г, китайский финик 15 г, корень кудзувина 30 г. Costustoot 10 г. индийский Buead 20 г, луковица Thunberg Fritillary 15 г, семя бусенника 30 г, корень солодки 6 г.
(4) Внутренний блок эпидемического токсина
Используйте для лечения cheongsimhwan.
(5) Дефицит Ци в легких и селезенке
Корень Membranous Milkvetch 30 г, корець Pilose Asiabell 20 г. жареное корневище атрактилодов с крупной головкой 15 г, индийский Buead 20 г. плод Amomi 6 г, корневище сибирской Solomonseal 15 г, клубни Pineilia 10 г, кожура мандарина 6 г. корневище Wingde Yan20 г. семя Nelumbinis 15 г. китайский финик 15 г.
Пациенты на разных стадиях требуют разных подходов. Одна доза в день. Лекарство кипятят в воде. Принимают каждое утро и вечер.
XIII. Использование лекарственной терапии у пациентов с COVID-19
Пациенты с COVID-19 часто имеют осложнения основных заболеваний и получают различные виды лекарств. Таким образом, мы должны уделять больше внимания побочным реакциям на лекарства и взаимодействию лекарств, во избежание лекарственных повреждений органов и для повышения эффективности лечения.
1 Выявление нежелательных лекарственных реакций
Было показано, что у пациентов с COVID-19, которые получали противовирусное лечение лопинавиром / ритонавиром, комбинированное с арбидолом, частота нарушений функции печени составляет 51.9 %. Многофакторный анализ показал, что противовирусные препараты и другие сопутствующие препараты являются двумя независимыми факторами риска нарушения функции печени. Таким образом, следует усилить мониторинг нежелательных лекарственных реакции; ненужные комбинации лекарств должны быть сокращены. Основные нежелательные реакции противовирусных препаратов включают в себя:
(1) Лопинавир / ритонавир и дарунавир / кобицистат: диарея, тошнота, рвота, повышение аминотрансферазы в сыворотке крови, желтуха, дислипидемия, повышение уровня молочной кислоты. После отмены препарата симптомы исчезают.
(2) Арбидол: повышение сывороточной аминотрансферазы и желтуха. В сочетании с лопинавиром частота осложнений еще выше. После отмены препарата симптомы исчезают. Иногда может быть вызвано замедление ритма сердца; таким образом, необходимо избегать комбинации арбидола с ингибиторами бета-рецепторов, такими, как метопролол и пропранолол. Мы предлагаем прекратить прием данных препаратов, когда частота сердечных сокращений падает ниже 60 мин.
(3) Фапилавир: повышение мочевой кислоты в плазме, диарея, нейтропения, шок. молниеносный гепатит, острое повреждение почек. Нежелательные реакции обычно наблюдались у пожилых пациентов или пациентов, у которых имелась цитокиновая буря.
(4) Хлорохин фосфат: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, диарея, различные виды кожных высыпаний. Наиболее серьезной нежелательной реакцией является остановка сердца. Основной нежелательной реакцией является токсичность для глаз. Перед приемом препарата должна быть исследована электрокардиограмма. Данный препарат должен быть запрещен у пациентов с аритмией (например, блоком проводимости), заболеванием сетчатки или потерей слуха.
2 Терапевтический лекарственный мониторинг
Некоторые противовирусные и антибактериальные препараты требуют проведение терапевтического лекарственного мониторинга (ТОМ). В табл. 1 представлены концентрации таких препаратов в плазме и корректировка их дозировки. После появления отклонений концентрации лекарственного средства в плазме схемы лечения должны быть скорректированы с учетом клинических симптомов и сопутствующих препаратов.
Таблица 1. Диапазон концентраций и сигнальных точек распространенных TDM препаратов для пациентов с COVID-19
3 Внимание на потенциальные лекарственные взаимодействия
Противовирусные препараты, такие как лопинавир / ритонавир, метаболизируются через фермент СYРЗА в печени. В случае получения пациентами сопутствующих лекарств должны тщательно проверяться потенциальные лекарственные взаимодействия В табл. 2 показано взаимодействие между противовирусными препаратами и распространенными препаратами для лечения основных заболеваний.
Таблица 2. Взаимодействия между противовирусными препаратами и распространенными препаратами для лечения основных заболеваний.
Примечание:
"—": нет соответствующих данных; TDM: терапевтический лекарственный мониторинг AUC: площадь под кривой; UGT1A9: уридиндифосфат глюкозидаза 1А9.
4 Предотвращение медицинского ущерба в особых группах населения
Особые группы населения включают беременных женщин, пациентов с печеночной и почечной недостаточностью, пациентов с искусственной вентиляцией легких, пациентов, проходящих непрерывную заместительную почечную терапию (CRRT) или экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и т. д. Во время приема препарата должны быть отмечены следующие аспекты.
(1) Беременные женщины
Можно использовать таблетки лопинавир / ритонавир. Фавипиравир и хлорохин фосфат запрещены.
(2) {2) Пациенты с печеночной недостаточностью. Предпочтительны препараты, которые выводятся без изменений через почки, такие как пенициллин и цефалоспорины и т. д.
(3) (3) Пациенты с почечной недостаточностью (в том числе находящиеся на гемодиализе)
Предпочтительны препараты, которые метаболизируются через печень или выделяются через печень и почки, такие как линезолид, моксифлоксацин, цефтриаксон и др.
(4) (4) Пациенты на CRRT в течение 24 часов. Для ванкомицина рекомендуется следующая схема: нагрузочная доза 1 г и поддерживающая доза 0,5 г, каждые 12 часов. Для имипенема максимальная суточная доза не должна превышать 2 г.
Пациенты с COVID-19 часто имеют осложнения основных заболеваний и получают различные виды лекарств. Таким образом, мы должны уделять больше внимания побочным реакциям на лекарства и взаимодействию лекарств, во избежание лекарственных повреждений органов и для повышения эффективности лечения.
1 Выявление нежелательных лекарственных реакций
Было показано, что у пациентов с COVID-19, которые получали противовирусное лечение лопинавиром / ритонавиром, комбинированное с арбидолом, частота нарушений функции печени составляет 51.9 %. Многофакторный анализ показал, что противовирусные препараты и другие сопутствующие препараты являются двумя независимыми факторами риска нарушения функции печени. Таким образом, следует усилить мониторинг нежелательных лекарственных реакции; ненужные комбинации лекарств должны быть сокращены. Основные нежелательные реакции противовирусных препаратов включают в себя:
(1) Лопинавир / ритонавир и дарунавир / кобицистат: диарея, тошнота, рвота, повышение аминотрансферазы в сыворотке крови, желтуха, дислипидемия, повышение уровня молочной кислоты. После отмены препарата симптомы исчезают.
(2) Арбидол: повышение сывороточной аминотрансферазы и желтуха. В сочетании с лопинавиром частота осложнений еще выше. После отмены препарата симптомы исчезают. Иногда может быть вызвано замедление ритма сердца; таким образом, необходимо избегать комбинации арбидола с ингибиторами бета-рецепторов, такими, как метопролол и пропранолол. Мы предлагаем прекратить прием данных препаратов, когда частота сердечных сокращений падает ниже 60 мин.
(3) Фапилавир: повышение мочевой кислоты в плазме, диарея, нейтропения, шок. молниеносный гепатит, острое повреждение почек. Нежелательные реакции обычно наблюдались у пожилых пациентов или пациентов, у которых имелась цитокиновая буря.
(4) Хлорохин фосфат: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, диарея, различные виды кожных высыпаний. Наиболее серьезной нежелательной реакцией является остановка сердца. Основной нежелательной реакцией является токсичность для глаз. Перед приемом препарата должна быть исследована электрокардиограмма. Данный препарат должен быть запрещен у пациентов с аритмией (например, блоком проводимости), заболеванием сетчатки или потерей слуха.
2 Терапевтический лекарственный мониторинг
Некоторые противовирусные и антибактериальные препараты требуют проведение терапевтического лекарственного мониторинга (ТОМ). В табл. 1 представлены концентрации таких препаратов в плазме и корректировка их дозировки. После появления отклонений концентрации лекарственного средства в плазме схемы лечения должны быть скорректированы с учетом клинических симптомов и сопутствующих препаратов.
Таблица 1. Диапазон концентраций и сигнальных точек распространенных TDM препаратов для пациентов с COVID-19
3 Внимание на потенциальные лекарственные взаимодействия
Противовирусные препараты, такие как лопинавир / ритонавир, метаболизируются через фермент СYРЗА в печени. В случае получения пациентами сопутствующих лекарств должны тщательно проверяться потенциальные лекарственные взаимодействия В табл. 2 показано взаимодействие между противовирусными препаратами и распространенными препаратами для лечения основных заболеваний.
Таблица 2. Взаимодействия между противовирусными препаратами и распространенными препаратами для лечения основных заболеваний.
Примечание:
"—": нет соответствующих данных; TDM: терапевтический лекарственный мониторинг AUC: площадь под кривой; UGT1A9: уридиндифосфат глюкозидаза 1А9.
4 Предотвращение медицинского ущерба в особых группах населения
Особые группы населения включают беременных женщин, пациентов с печеночной и почечной недостаточностью, пациентов с искусственной вентиляцией легких, пациентов, проходящих непрерывную заместительную почечную терапию (CRRT) или экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и т. д. Во время приема препарата должны быть отмечены следующие аспекты.
(1) Беременные женщины
Можно использовать таблетки лопинавир / ритонавир. Фавипиравир и хлорохин фосфат запрещены.
(2) {2) Пациенты с печеночной недостаточностью. Предпочтительны препараты, которые выводятся без изменений через почки, такие как пенициллин и цефалоспорины и т. д.
(3) (3) Пациенты с почечной недостаточностью (в том числе находящиеся на гемодиализе)
Предпочтительны препараты, которые метаболизируются через печень или выделяются через печень и почки, такие как линезолид, моксифлоксацин, цефтриаксон и др.
(4) (4) Пациенты на CRRT в течение 24 часов. Для ванкомицина рекомендуется следующая схема: нагрузочная доза 1 г и поддерживающая доза 0,5 г, каждые 12 часов. Для имипенема максимальная суточная доза не должна превышать 2 г.
XIV. Психологическая интервенция у пациентов COVID-19
1 Психологический стресс и симптомы пациентов с COVID-19
Пациенты с подтвержденным COVID-19 часто имеют такие симптомы, как сожаление и обида, одиночество и беспомощность, депрессия, беспокойство и фобия, раздражение и недосыпание. У некоторых пациентов могут быть приступы паники. Психологические исследования в изолированных отделениях показали, что у около 48° о подтвержденных пациентов с COVID-19 при раннем поступлении проявился психологический стресс, в большинстве случаев в виде эмоциональной реакции на стресс. Среди критически больных пациентов высок процент делирия. Существует даже сообщение об энцефалите, вызванном SARS CoV-2, который привел к психологическим симптомам, таким как потеря сознания и раздражительность.
2 Создание динамического механизма оценки и предупреждения психологического кризиса
Психическое состояние пациентов (индивидуальный психологический стресс, настроение, качество сна и давление) должно контролироваться каждую неделю после поступления и перед выпиской. Инструменты оценки включают в себя: Опросник самоотчета 20 (SRQ-20), опросник здоровья пациента 9 (PHQ-9) и генерализованное тревожное расстройство 7 (GAD-7). Инструменты экспертного рейтинга включают в себя: Шкала оценки депрессии Гамильтона (HAMD), шкала оценки тревожности Гамильтона (НАМD), шкала положительных и отрицательных синдромов (PANSS). В особой обстановке, как например изолированные палаты, мы предполагаем, что пациенты должны быть ориентированы на заполнение анкет через свои мобильные телефоны. Врачи могут взять интервью и провести оценку шкалы с помощью очного или онлайн-обсуждения.
3 Вмешательство и лечение на основе оценки
3.1 Принципы вмешательства и лечения
Для не сложных пациентов предлагается психологическое вмешательство. Психологическая самонастройка включает в себя тренировку дыхательной релаксации и тренировку осознанности. Для пациентов средней и тяжелой степени тяжести предлагается вмешательство и лечение путем сочетания медикаментозного лечения и психотерапии. Для улучшения настроения и качества сна пациентам могут быть назначены новые антидепрессанты, анксиолитики и бензодиазепины. Антипсихотики второго поколения, такие как оланзапин и кветиапин, могут быть использованы для уменьшения психотических симптомов, таких как иллюзия и бред.
3.2 Рекомендации по применению психотропных препаратов у пожилых пациентов
Медицинские ситуации пациентов среднего или пожилого возраста с COVID-19 часто осложняются физическими заболеваниями, такими как гипертония и диабет. Поэтому при выборе психотропных препаратов необходимо в полной мере учитывать лекарственные взаимодействия и их влияние на дыхание. Мы рекомендуем использовать циталопрам, эсциталопрам и др. для улучшения симптомов депрессии и тревоги; бензодиазепины, такие как эстазолам, алпразолам и др. для снятия тревожности и улучшения качества сна; оланзапин, кветиапин и др. для уменьшения психотических симптомов.
1 Психологический стресс и симптомы пациентов с COVID-19
Пациенты с подтвержденным COVID-19 часто имеют такие симптомы, как сожаление и обида, одиночество и беспомощность, депрессия, беспокойство и фобия, раздражение и недосыпание. У некоторых пациентов могут быть приступы паники. Психологические исследования в изолированных отделениях показали, что у около 48° о подтвержденных пациентов с COVID-19 при раннем поступлении проявился психологический стресс, в большинстве случаев в виде эмоциональной реакции на стресс. Среди критически больных пациентов высок процент делирия. Существует даже сообщение об энцефалите, вызванном SARS CoV-2, который привел к психологическим симптомам, таким как потеря сознания и раздражительность.
2 Создание динамического механизма оценки и предупреждения психологического кризиса
Психическое состояние пациентов (индивидуальный психологический стресс, настроение, качество сна и давление) должно контролироваться каждую неделю после поступления и перед выпиской. Инструменты оценки включают в себя: Опросник самоотчета 20 (SRQ-20), опросник здоровья пациента 9 (PHQ-9) и генерализованное тревожное расстройство 7 (GAD-7). Инструменты экспертного рейтинга включают в себя: Шкала оценки депрессии Гамильтона (HAMD), шкала оценки тревожности Гамильтона (НАМD), шкала положительных и отрицательных синдромов (PANSS). В особой обстановке, как например изолированные палаты, мы предполагаем, что пациенты должны быть ориентированы на заполнение анкет через свои мобильные телефоны. Врачи могут взять интервью и провести оценку шкалы с помощью очного или онлайн-обсуждения.
3 Вмешательство и лечение на основе оценки
3.1 Принципы вмешательства и лечения
Для не сложных пациентов предлагается психологическое вмешательство. Психологическая самонастройка включает в себя тренировку дыхательной релаксации и тренировку осознанности. Для пациентов средней и тяжелой степени тяжести предлагается вмешательство и лечение путем сочетания медикаментозного лечения и психотерапии. Для улучшения настроения и качества сна пациентам могут быть назначены новые антидепрессанты, анксиолитики и бензодиазепины. Антипсихотики второго поколения, такие как оланзапин и кветиапин, могут быть использованы для уменьшения психотических симптомов, таких как иллюзия и бред.
3.2 Рекомендации по применению психотропных препаратов у пожилых пациентов
Медицинские ситуации пациентов среднего или пожилого возраста с COVID-19 часто осложняются физическими заболеваниями, такими как гипертония и диабет. Поэтому при выборе психотропных препаратов необходимо в полной мере учитывать лекарственные взаимодействия и их влияние на дыхание. Мы рекомендуем использовать циталопрам, эсциталопрам и др. для улучшения симптомов депрессии и тревоги; бензодиазепины, такие как эстазолам, алпразолам и др. для снятия тревожности и улучшения качества сна; оланзапин, кветиапин и др. для уменьшения психотических симптомов.
XV. Реабилитационная терапия для пациентов COVID-19
Тяжелые и тяжелобольные пациенты страдают от различных степеней дисфункции, особенно дыхательной недостаточности, дискинезии и когнитивных нарушений, как в остром, так и в восстановительном периоде.
1 Реабилитационная терапия для тяжелых и тяжелобольных пациентов
Цель раннего реабилитационного вмешательства состоит в том, чтобы улучшить дыхание, облегчить симптомы, снизить тревогу и депрессию и снизить частоту осложнений. Процесс раннего реабилитационного вмешательства заключается в следующем: оценка реабилитации, переоценка терапии.
1.1 Оценка реабилитации
На основе Общеклинической оценки следует особо выделить функциональную оценку, включающую дыхание, сердечный статус, движение и АДЛ. Сосредоточьтесь на оценке респираторной реабилитации, которая включает в себя оценку грудной деятельности, амплитуды активное™ диафрагмы, дыхательного паттерна и частоты и т. д.
1.2 Реабилитационная терапия
Реабилитационная терапия тяжелых или тяжелобольных пациентов COVID-19 в основном включает в себя позиционное управление, дыхательную тренировку и физиотерапию.
(1) Управление положением. Постуральное дренирование может уменьшить влияние мокроты на дыхательные пути, что особенно важно для улучшения вентиляционно-перфузионного индекса. Пациенты должны научиться наклоняться в положение, которое позволяет силе тяжести помочь в дренировании экскреции из долей легких или сегментов легких. Для пациентов, использующих седативные средства и страдающих от нарушения сознания, может быть применена стоячая кровать или высота изголовья кровати (30°-45°-60°), если позволяет состояние пациента. Стояние-это лучшее положение тела для дыхания в состоянии покоя, которое может эффективно повысить эффективность дыхания пациента и поддерживать объем легких. Если пациент чувствует себя хорошо, он должен принимать стоячее положение и постепенно увеличивать время стояния.
(2) Дыхательное упражнение. Тренировка может полностью расширить легкие, помочь выделениям из легочных альвеол и дыхательных путей вытесниться в большие дыхательные пути, чтобы мокрота не скапливалась на дне легких. Она увеличивает жизненную емкость и усиливает функцию легких. Глубокое медленное дыхание и дыхание с расширением грудной клетки в сочетании с расширением плеч — это две основные техники дыхательных упражнений.
① Глубоко-медленное дыхание: во время вдоха пациент должен стараться изо всех сил активно двигать диафрагмой. Дыхание должно быть как можно более глубоким и медленным, чтобы избежать снижения эффективности дыхания, вызванного быстрым поверхностным дыханием. По сравнению с грудным дыханием, этот вид дыхания требует меньше мышечной силы, но имеет лучший приливный объем и значение вентиляционно-перфузионного индекса, которые могут быть использованы для регулировки дыхания при одышке.
② Дыхание с расширением грудной клетки в сочетании с расширением плеч: Увеличение легочной вентиляции. Когда вы делаете глубокий медленный вдох, вы расширяете свою грудь и плечи во время вдоха: и двигаете назад свою грудь и плечи во время выдоха. Из-за особых патологических факторов вирусной пневмонии следует избегать задержки дыхания на длительное время, чтобы не увеличивать нагрузку на дыхательную функцию и сердце, а также потребление кислорода. А пока старайтесь не двигаться слишком быстро. Отрегулируйте частоту дыхания на 12–15 раз/мин.
(3) Активный цикл дыхательных техник. Он может эффективно удалять экскрецию бронхов и улучшать функцию легких без обострения гипоксемии и обструкции воздушного потока. Он состоит из трех этапов (контроль дыхания, расширение грудной клетки и выдох). Поток для формирования цикла дыхания должен быть развит в соответствии с состоянием пациента.
(4) Тренажер положительного давления на выдохе. Легочная интерстициальная ткань пациентов с COVID-19 была серьезно повреждена. При искусственной вентиляции легких требуется низкое давление и низкий приливный объем, чтобы избежать повреждения легочной интерстиции. Поэтому после удаления искусственной вентиляции легких можно использовать тренажер положительного давления выдоха, чтобы помочь движению выделений из малообъемных сегментов легких в высокообъемные сегменты, снижая трудность отхаркивания. Положительное давление на выдохе может создаваться за счет вибрации воздушного потока, которая вибрирует дыхательные пути для достижения поддержки дыхательных путей. Затем остатки могут быть удалены, поскольку высокоскоростной поток выдоха перемещает их.
(5) ЛФК Включает в себя ультракороткую волну, осцилляторы, внешний мембранный кардиостимулятор, электрическую стимуляцию мышц и т. д.
Тяжелые и тяжелобольные пациенты страдают от различных степеней дисфункции, особенно дыхательной недостаточности, дискинезии и когнитивных нарушений, как в остром, так и в восстановительном периоде.
1 Реабилитационная терапия для тяжелых и тяжелобольных пациентов
Цель раннего реабилитационного вмешательства состоит в том, чтобы улучшить дыхание, облегчить симптомы, снизить тревогу и депрессию и снизить частоту осложнений. Процесс раннего реабилитационного вмешательства заключается в следующем: оценка реабилитации, переоценка терапии.
1.1 Оценка реабилитации
На основе Общеклинической оценки следует особо выделить функциональную оценку, включающую дыхание, сердечный статус, движение и АДЛ. Сосредоточьтесь на оценке респираторной реабилитации, которая включает в себя оценку грудной деятельности, амплитуды активное™ диафрагмы, дыхательного паттерна и частоты и т. д.
1.2 Реабилитационная терапия
Реабилитационная терапия тяжелых или тяжелобольных пациентов COVID-19 в основном включает в себя позиционное управление, дыхательную тренировку и физиотерапию.
(1) Управление положением. Постуральное дренирование может уменьшить влияние мокроты на дыхательные пути, что особенно важно для улучшения вентиляционно-перфузионного индекса. Пациенты должны научиться наклоняться в положение, которое позволяет силе тяжести помочь в дренировании экскреции из долей легких или сегментов легких. Для пациентов, использующих седативные средства и страдающих от нарушения сознания, может быть применена стоячая кровать или высота изголовья кровати (30°-45°-60°), если позволяет состояние пациента. Стояние-это лучшее положение тела для дыхания в состоянии покоя, которое может эффективно повысить эффективность дыхания пациента и поддерживать объем легких. Если пациент чувствует себя хорошо, он должен принимать стоячее положение и постепенно увеличивать время стояния.
(2) Дыхательное упражнение. Тренировка может полностью расширить легкие, помочь выделениям из легочных альвеол и дыхательных путей вытесниться в большие дыхательные пути, чтобы мокрота не скапливалась на дне легких. Она увеличивает жизненную емкость и усиливает функцию легких. Глубокое медленное дыхание и дыхание с расширением грудной клетки в сочетании с расширением плеч — это две основные техники дыхательных упражнений.
① Глубоко-медленное дыхание: во время вдоха пациент должен стараться изо всех сил активно двигать диафрагмой. Дыхание должно быть как можно более глубоким и медленным, чтобы избежать снижения эффективности дыхания, вызванного быстрым поверхностным дыханием. По сравнению с грудным дыханием, этот вид дыхания требует меньше мышечной силы, но имеет лучший приливный объем и значение вентиляционно-перфузионного индекса, которые могут быть использованы для регулировки дыхания при одышке.
② Дыхание с расширением грудной клетки в сочетании с расширением плеч: Увеличение легочной вентиляции. Когда вы делаете глубокий медленный вдох, вы расширяете свою грудь и плечи во время вдоха: и двигаете назад свою грудь и плечи во время выдоха. Из-за особых патологических факторов вирусной пневмонии следует избегать задержки дыхания на длительное время, чтобы не увеличивать нагрузку на дыхательную функцию и сердце, а также потребление кислорода. А пока старайтесь не двигаться слишком быстро. Отрегулируйте частоту дыхания на 12–15 раз/мин.
(3) Активный цикл дыхательных техник. Он может эффективно удалять экскрецию бронхов и улучшать функцию легких без обострения гипоксемии и обструкции воздушного потока. Он состоит из трех этапов (контроль дыхания, расширение грудной клетки и выдох). Поток для формирования цикла дыхания должен быть развит в соответствии с состоянием пациента.
(4) Тренажер положительного давления на выдохе. Легочная интерстициальная ткань пациентов с COVID-19 была серьезно повреждена. При искусственной вентиляции легких требуется низкое давление и низкий приливный объем, чтобы избежать повреждения легочной интерстиции. Поэтому после удаления искусственной вентиляции легких можно использовать тренажер положительного давления выдоха, чтобы помочь движению выделений из малообъемных сегментов легких в высокообъемные сегменты, снижая трудность отхаркивания. Положительное давление на выдохе может создаваться за счет вибрации воздушного потока, которая вибрирует дыхательные пути для достижения поддержки дыхательных путей. Затем остатки могут быть удалены, поскольку высокоскоростной поток выдоха перемещает их.
(5) ЛФК Включает в себя ультракороткую волну, осцилляторы, внешний мембранный кардиостимулятор, электрическую стимуляцию мышц и т. д.
XVI. Трансплантация легких у пациентов с COVID-19
Трансплантация легких-это эффективный подход к лечению хронических заболеваний легких в хронической стадии. Однако редко сообщается, что трансплантация легких была проведена для лечения острых инфекционных заболеваний легких. Основываясь на текущей клинической практике и результатах, ФАХЗУ обобщил эту главу в качестве справочного материала для медицинских работников. В целом, следуя принципам исследования, делая все возможное для спасения жизни, высокоселективной и высокой защи гы, если поражение легких существенно не улучшается после адекватного и разумного медицинского лечения, а пациент находится в критическом состоянии, трансплантация легких может рассматриваться наравне с другими методами.
1 Предтрансплантационная оценка
(1) Возраст: Рекомендуется, чтобы пациенты были не старше 70 лет. Пациенты старше 70 лет подвергаю гея тщательной оценке других функций органов и способности к послеоперационному восстановлению.
(2) Течение болезни: Прямой корреляции между длительностью течения заболевания и тяжестью заболевания не существует. Однако для пациентов с короткими курсами заболевания (менее 4–6 недель) рекомендуется полное медицинское обследование, чтобы оценить, были ли предоставлены адекватные медикаменты, ИВЛ и поддержка ЭКМО.
(3) Состояние функции легких: Основываясь на параметрах, собранных с помощью КТ легких. ИВЛ и ЭКМО. необходимо оценить, есть ли какие-либо шансы на выздоровление.
(4) Функциональная оценка других основных органов: а. Оценка состояния сознания пациентов в критическом состоянии с помощью компьютерной томографии головного мозга и электроэнцефалографии имеет решающее значение, так как большинство из них находились бы под седативным воздействием в течение длительного периода: Ь. Настоятельно рекомендуется проводим, оценку состояния сердца, включая электрокардиограмму и эхокардиографию, которые фокусируются на размере правого сердца, давлении в легочной артерии и функции левого сердца; с. Следует также контролировать уровень креатинина и билирубина в сыворотке крови; пациентам с печеночной и почечной недостаточностью не следует подвергать трансплантации легких до тех пор, пока не восстановятся функции печени и почек.
(5) Тест на нуклеиновую кислоту COVID-19: Пациент должен быть протестирован отрицательно по крайней мере в течение двух последовательных тестов на нуклеиновые кислоты с интервалом времени более 24 часов. Учитывая повышенные случаи возвращения результата теста COVID-19 от отрицательного к положительному после лечения, рекомендуется переем о греть стандарт до трех последовательных отрицательных результатов. В идеале отрицательные результаты должны наблюдаться во всех образцах жидкости организма, включая кровь, мокроту, носоглотку, бронхо-альвеолярный лаваж, мочу и кал. Учитывая сложное)), операции, однако, по крайней мере, анализ мокроты и образцов бронхо-альвеолярного лаважа должен быть отрицательным.
(6) Оценка инфекционного статуса: При длительном стационарном лечении некоторые пациенты с COVID-19 могут иметь множественные бактериальные инфекции, и поэтому для оценки ситуации инфекционного контроля рекомендуется полное медицинское обследование, особенно при наличии бактериальной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, следует разработать планы антибактериального лечения после процедуры, чтобы оценить риск развития послеоперационных инфекций.
(7) Процесс предоперационной медицинской оценки при трансплантации легких у пациентов с COVID-19:
план лечения, предложенный командой ICU
① междисциплинарная дискуссия
② комплексная медицинская оценка
③ анализ и лечение относительных противопоказаний
④ предабилитации перед трансплантацией легких.
2 Противопоказания
Пожалуйста, обратитесь к консенсусу ISHLT 2014 года: Консенсусный документ по отбору кандидатов на трансплантацию легких, выпущенный Международным обществом трансплантации сердца и легких (обновлен в 2014 году).
Трансплантация легких-это эффективный подход к лечению хронических заболеваний легких в хронической стадии. Однако редко сообщается, что трансплантация легких была проведена для лечения острых инфекционных заболеваний легких. Основываясь на текущей клинической практике и результатах, ФАХЗУ обобщил эту главу в качестве справочного материала для медицинских работников. В целом, следуя принципам исследования, делая все возможное для спасения жизни, высокоселективной и высокой защи гы, если поражение легких существенно не улучшается после адекватного и разумного медицинского лечения, а пациент находится в критическом состоянии, трансплантация легких может рассматриваться наравне с другими методами.
1 Предтрансплантационная оценка
(1) Возраст: Рекомендуется, чтобы пациенты были не старше 70 лет. Пациенты старше 70 лет подвергаю гея тщательной оценке других функций органов и способности к послеоперационному восстановлению.
(2) Течение болезни: Прямой корреляции между длительностью течения заболевания и тяжестью заболевания не существует. Однако для пациентов с короткими курсами заболевания (менее 4–6 недель) рекомендуется полное медицинское обследование, чтобы оценить, были ли предоставлены адекватные медикаменты, ИВЛ и поддержка ЭКМО.
(3) Состояние функции легких: Основываясь на параметрах, собранных с помощью КТ легких. ИВЛ и ЭКМО. необходимо оценить, есть ли какие-либо шансы на выздоровление.
(4) Функциональная оценка других основных органов: а. Оценка состояния сознания пациентов в критическом состоянии с помощью компьютерной томографии головного мозга и электроэнцефалографии имеет решающее значение, так как большинство из них находились бы под седативным воздействием в течение длительного периода: Ь. Настоятельно рекомендуется проводим, оценку состояния сердца, включая электрокардиограмму и эхокардиографию, которые фокусируются на размере правого сердца, давлении в легочной артерии и функции левого сердца; с. Следует также контролировать уровень креатинина и билирубина в сыворотке крови; пациентам с печеночной и почечной недостаточностью не следует подвергать трансплантации легких до тех пор, пока не восстановятся функции печени и почек.
(5) Тест на нуклеиновую кислоту COVID-19: Пациент должен быть протестирован отрицательно по крайней мере в течение двух последовательных тестов на нуклеиновые кислоты с интервалом времени более 24 часов. Учитывая повышенные случаи возвращения результата теста COVID-19 от отрицательного к положительному после лечения, рекомендуется переем о греть стандарт до трех последовательных отрицательных результатов. В идеале отрицательные результаты должны наблюдаться во всех образцах жидкости организма, включая кровь, мокроту, носоглотку, бронхо-альвеолярный лаваж, мочу и кал. Учитывая сложное)), операции, однако, по крайней мере, анализ мокроты и образцов бронхо-альвеолярного лаважа должен быть отрицательным.
(6) Оценка инфекционного статуса: При длительном стационарном лечении некоторые пациенты с COVID-19 могут иметь множественные бактериальные инфекции, и поэтому для оценки ситуации инфекционного контроля рекомендуется полное медицинское обследование, особенно при наличии бактериальной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, следует разработать планы антибактериального лечения после процедуры, чтобы оценить риск развития послеоперационных инфекций.
(7) Процесс предоперационной медицинской оценки при трансплантации легких у пациентов с COVID-19:
план лечения, предложенный командой ICU
① междисциплинарная дискуссия
② комплексная медицинская оценка
③ анализ и лечение относительных противопоказаний
④ предабилитации перед трансплантацией легких.
2 Противопоказания
Пожалуйста, обратитесь к консенсусу ISHLT 2014 года: Консенсусный документ по отбору кандидатов на трансплантацию легких, выпущенный Международным обществом трансплантации сердца и легких (обновлен в 2014 году).
XVII. Стандарты выписки и план наблюдения за пациентами с COVID-19
1 Стандарты выписки
(1) Температура тела остается нормальной не менее 3 дней (температура уха ниже 37,5 °C);
(2) Респираторные симптомы значительно улучшаются;
(3) Нуклеиновая кислота тестируется отрицательно на возбудителя респираторного тракта два раза подряд (интервал отбора проб более 24 часов); нуклеиновая кислота тестируется на образцы стула, если это возможно, в одно и то же время;
(4) Визуализация легких показывает очевидное улучшение состояния при поражениях;
(5) Нет никаких сопутствующих заболеваний или осложнений, требующих госпитализации;
(6) SpO2> 93 % без вспомогательной ингаляции кислорода;
(7) Выписка одобрена многопрофильной медицинской бригадой.
2 Медикаментозное лечение после выписки
Как правило, противовирусные препараты не нужны после выписки. Может быть применено лечение симптомов, если у пациентов легкий кашель, плохой аппетит, налет на языке и т. д. Противовирусные препараты можно применять после выписки у пациентов с множественными поражениями легких в первые 3 дня после получения отрицательного результата теста на основе амплификации нуклеиновых кислот.
3 Домашняя изоляция
Пациенты должны оставаться в изоляции в течение двух недель после выписки. Рекомендуемые условия домашней изоляции:
① Отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;
② Избегайте контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом в домашних условиях;
③ Пациенты и члены их семей должны носить маски и как можно чаще мыть руки;
④ Температуру тела измеряют два раза в день (утром и вечером) и внимательно следят за любыми изменениями состояния пациента.
4 Последующее наблюдение
Для каждого наблюдения выписанного пациента должен быть назначен специализированный врач. Первое наблюдение проводится в течение 48 часов после выписки. Амбулаторное наблюдение проводится через 1 неделю, 2 недели и 1 месяц после выписки. Обследования включают работу печени и почек, анализ крови, тест образцов мокроты и кала на основе амплификации нуклеиновых кислот, а также анализ функции легких или компьютерную томографию легких, которые должны быть проверены в соответствии с состоянием пациента. Через 3 и 6 месяцев после выписки производятся контрольные телефонные звонки для проверки состояния.
5 Ведение пациентов с повторной положительной реакцией после выписки
В нашей больнице введены строгие стандарты выписки. В нашей больнице не было выписано ни одного пациента, у которого образцы мокроты и стула показали повторный положительный результат при последующих обследованиях. Тем не менее, имеются несколько зарегистрированных случаев, когда пациенты снова имели положительный результат после выписки в соответствии со стандартами национальных руководств (отрицательные результаты по крайней мере от двух последовательных мазков из горла, собранных с интервалом в 24 часа; температура тела остается нормальной в течение 3 дней, симптомы значительно улучшились; явное рассасывание воспаления на изображениях легких). В основном это связано с ошибками забора образцов и ложнотрицательными результатами анализов. Для таких пациентов рекомендуются следующие стратегии:
(1) Изоляция в соответствии со стандартами для пациентов с COVID-19.
(2) Продолжение противовирусного лечения, которое доказало свою эффективность во время предыдущей госпитализации.
(3) Выписка только в том случае, если при визуализации легких наблюдается улучшение, а мокрота и кал показывают отрицательный результат 3 раза подряд (с интервалом в 24 часа).
(4) Домашняя изоляция и последующие посещения после выписки в соответствии с требованиями, указанными выше.
1 Стандарты выписки
(1) Температура тела остается нормальной не менее 3 дней (температура уха ниже 37,5 °C);
(2) Респираторные симптомы значительно улучшаются;
(3) Нуклеиновая кислота тестируется отрицательно на возбудителя респираторного тракта два раза подряд (интервал отбора проб более 24 часов); нуклеиновая кислота тестируется на образцы стула, если это возможно, в одно и то же время;
(4) Визуализация легких показывает очевидное улучшение состояния при поражениях;
(5) Нет никаких сопутствующих заболеваний или осложнений, требующих госпитализации;
(6) SpO2> 93 % без вспомогательной ингаляции кислорода;
(7) Выписка одобрена многопрофильной медицинской бригадой.
2 Медикаментозное лечение после выписки
Как правило, противовирусные препараты не нужны после выписки. Может быть применено лечение симптомов, если у пациентов легкий кашель, плохой аппетит, налет на языке и т. д. Противовирусные препараты можно применять после выписки у пациентов с множественными поражениями легких в первые 3 дня после получения отрицательного результата теста на основе амплификации нуклеиновых кислот.
3 Домашняя изоляция
Пациенты должны оставаться в изоляции в течение двух недель после выписки. Рекомендуемые условия домашней изоляции:
① Отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;
② Избегайте контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом в домашних условиях;
③ Пациенты и члены их семей должны носить маски и как можно чаще мыть руки;
④ Температуру тела измеряют два раза в день (утром и вечером) и внимательно следят за любыми изменениями состояния пациента.
4 Последующее наблюдение
Для каждого наблюдения выписанного пациента должен быть назначен специализированный врач. Первое наблюдение проводится в течение 48 часов после выписки. Амбулаторное наблюдение проводится через 1 неделю, 2 недели и 1 месяц после выписки. Обследования включают работу печени и почек, анализ крови, тест образцов мокроты и кала на основе амплификации нуклеиновых кислот, а также анализ функции легких или компьютерную томографию легких, которые должны быть проверены в соответствии с состоянием пациента. Через 3 и 6 месяцев после выписки производятся контрольные телефонные звонки для проверки состояния.
5 Ведение пациентов с повторной положительной реакцией после выписки
В нашей больнице введены строгие стандарты выписки. В нашей больнице не было выписано ни одного пациента, у которого образцы мокроты и стула показали повторный положительный результат при последующих обследованиях. Тем не менее, имеются несколько зарегистрированных случаев, когда пациенты снова имели положительный результат после выписки в соответствии со стандартами национальных руководств (отрицательные результаты по крайней мере от двух последовательных мазков из горла, собранных с интервалом в 24 часа; температура тела остается нормальной в течение 3 дней, симптомы значительно улучшились; явное рассасывание воспаления на изображениях легких). В основном это связано с ошибками забора образцов и ложнотрицательными результатами анализов. Для таких пациентов рекомендуются следующие стратегии:
(1) Изоляция в соответствии со стандартами для пациентов с COVID-19.
(2) Продолжение противовирусного лечения, которое доказало свою эффективность во время предыдущей госпитализации.
(3) Выписка только в том случае, если при визуализации легких наблюдается улучшение, а мокрота и кал показывают отрицательный результат 3 раза подряд (с интервалом в 24 часа).
(4) Домашняя изоляция и последующие посещения после выписки в соответствии с требованиями, указанными выше.
ТЕЛЕГРАМКанал с обзорами, анонсами новинок и книжными подборками
Книжный Вестник
Бот для удобного поиска книг (если не нашлось на сайте)
Поиск книг
Свежие любовные романы в удобных форматах
Любовные романы
О психологии, саморазвитии и личностном росте
Саморазвитие
Детективы и триллеры, все новинки
Детективы
Фантастика и фэнтези, все новинки
Фантастика
Отборные классические книги
Классика
ВКОНТАКТЕБиблиотека с любовными романами, которая наверняка придётся по вкусу женской части аудитории
Любовные романы
Библиотека с фантастикой и фэнтези, а также смежных жанров
Фантастика
Самые популярные книги в формате фб2
Топ фб2
книги