Техника лечения

Сегодня я мог бы сказать подобно Августину: «Если ты меня не спрашиваешь, то я знаю, если спрашиваешь, то не знаю». Так и с каждым из нас, кому приходится говорить о технике. Уже многие годы я пытаюсь об этом написать, но мои попытки разбиваются о невозможность сформулировать правила. Здесь ярче всего проявляется близость индивидуальной психологии к искусству. Сегодня я хочу рассмотреть несколько точек зрения, но при этом я прошу иметь в виду, что при смене практической ситуации может меняться и точка зрения.

Одно из важнейших положений заключается в следующем: нужно стремиться к тому, чтобы невротик придавал меньше значения своим симптомам. Этого следует добиваться мягко, ибо иногда давление может быть слишком сильным. Рассудок здесь не может служить надежным руководителем. Решающее значение имеет впечатление относительно того, как далеко можно идти в «умалении» симптомов, когда следует проявлять настойчивость и т. д. Это творческая задача приблизиться к пациенту, несмотря на его отрицательный жизненный стиль. И если это удастся, пациент окажется в выигрыше. Попытаюсь более систематично изложить, как этого можно добиться.

Этот процесс начинается уже с первой встречи с пациентом. Необходимо относиться к пациенту как можно менее предвзято и стараться избегать всего, что может заронить в нем мысль о том, что вы приносите некую жертву со своей стороны. Так, может показаться заманчивым начать следующими словами: «Вернуть вам здоровье — важнейшая задача моей жизни». Это было бы ошибкой в плане формирования нужного вам настроя пациента — заинтересованности в решении задачи лечения. Я рекомендую постоянно иметь это в виду. Давая понять пациенту смысл каждого шага, вы можете избежать больших трудностей. Одну из самых значительных трудностей представляет собой лечение меланхолии. Пациент ноет, старается изобразить свои симптомы таким образом, как будто ничего подобного никогда раньше не было. Не следует его атаковать. Выслушав его и поняв, что это лишь затяжка времени, попробуйте дружелюбно ему предложить: «Хорошо. Теперь ясно, что вам мешает, и мы можем приступить к делу». Например, пациент представляет свои симптомы как средства защиты, так как он боится, что, лишившись их, он утратит свою значимость. «Мы пока не будем говорить о том, что вам прежде всего мешает, а лучше попробуем разобраться в том, как вы пришли к тому, чтобы поставить себе такую цель». И вы увидите, как пациент начнет вилять. Вам нужно стремиться к тому, чтобы склонить пациента к сотрудничеству. Многие пациенты оказывают противодействие и пытаются найти симптомам сексуальное объяснение. Важно добиться их сотрудничества, хотя во многих случаях оно бывает недостаточным. Человек никогда не будет невротиком, если он стремится к сотрудничеству. Это непременное условие лечения. Часто мне удавалось добиться успеха, только заняв жесткую позицию: «Я не буду вас слушать, раз вы не хотите мне помогать». Разумеется, это не всегда можно рекомендовать. Иногда я говорю: «С этим мы разобрались, а теперь приступим к делу». Было бы ошибкой, видя пациента в первый раз, сразу же попытаться указать ему его место. Все пациенты хотят чувствовать себя, как на скамье подсудимых. Было бы полезно менять положение, дать пациенту возможность выбрать себе место, скажем, поставив ряд стульев. Он должен проявить некоторую активность. Малейшие детали могут подсказать выводы: один садится ближе, другой предпочитает сесть в отдалении. Один делает движение по направлению к письменному столу, и это хорошо, другой — от стола, и это настораживает. Все это в дальнейшем может пригодиться для умозаключений.

Конечно же, каждый жалуется по-своему. Но всем недостает конкретности, точности. Приходится делать понимающий вид и дожидаться, пока сумеешь извлечь что-нибудь конкретное из этих жалоб. «У вас не бывает чувства страха?» Пациент уже несколько расслабился и начинает жаловаться на ощущение страха; так часто бывает с больными навязчивым неврозом. Некоторые пациенты говорят чрезвычайно много, даже если они не страдают гипоманией Мы допустим ошибку, обратившись к нему со словами: говорите покороче! Следует проявить максимум терпения. У меня бывали пациенты, которые говорили по три часа кряду без перерыва. Когда удается разговорить пациента, то некоторые после часа беседы не могут остановиться. Тогда вы можете, дождавшись передышки, сказать: «Вы так много рассказали мне, что я должен все это хорошенько обдумать». Некоторая манерность в обращении с пациентом будет вполне уместна: это поможет ему не чувствовать себя так, словно он обвиняемый. Мы исходим из предположения, что в человеческой природе заложено неприятие подчиненного положения. Это всегда вызывает протест.

Далее мы можем спросить, с какого времени начались жалобы. При нашей психотерапии это еще более обоснованно, чем при органической патологии (трудная ситуация). Здесь нужно обратить внимание на связь с детством. Поэтому вам следует проследить эту связь. Не стоит говорить напрямик: «Расскажите мне что-нибудь из вашего детства» Можно задать вопрос, например, о родителях: «Какими были ваши родители? Уравновешенными или нервозными?» Речь идет не о наследственности, а об атмосфере, которую родители создали вокруг пациента. Во многих случаях лучше всего сказать следующее: «Расскажите мне что-нибудь о вашем отце». И в ответе не может не проявиться отношение отца к пациенту. Если пациент произнесет слово «добрый», то мы должны понимать, что всякая черта характера имеет место только по отношению к другим. Наивным исследователям мы еще и еще раз повторим: всякое психологическое явление следует рассматривать в перспективе возможности в смысле психологии взаимодействия, а не психологии наличия. Если пациент говорит, что отец был «добрым», то это значит, что он был добрым по отношению ко «мне». Если он говорит, что его мать была критически настроена, то вы должны понимать, что пациент старался держаться на расстоянии от матери. Важный вопрос — сколько детей было в семье? Важно для нас также знать, какое место среди детей занимал пациент. Далее: кто был любимцем матери, отца? Часто этим любимцем одного, или другого, или обоих был как раз наш пациент. Это, как правило, имеет печальные последствия.

Вообще, когда детей балуют, это приносит огромный вред. Если вы добрались до такого далекого прошлого, то вы достигли пункта, где, по-видимому, началась слабость в строении личности пациента. «Каким вы были в детстве — послушным ребенком или, может быть, капризным?» Само по себе это для нас не так уж важно, но ответ может открыть нам, был ли пациент в раннем возрасте активным или пассивным. Затем другие вопросы: друзья, рано ли он узнал о половых различиях, хотя этот вопрос иногда касается столь темной области, что пациент вряд ли может на него точно ответить. Психоаналитики сказали бы: все это находится в бессознательном. Это неверно. Пациент никогда не выражал это в слове, и это не так легко выходит на поверхность, поскольку его разум никогда не пытался овладеть этим фактом. При большинстве высказываний следует помнить о том, что речь идет о процессах, которые никогда не анализировались сознанием. И когда некто обращает внимание на эти факты и выражает их в словах, ему кажется, что он нечто переносит из бессознательного в сознание, но здесь нет никакой разницы.

Теперь вы подходите к пункту, который для нас чрезвычайно важен: к психопатологии избалованного ребенка. Моя практика все снова и снова убеждает меня, что люди, страдающие неврозом, в детстве были избалованными детьми. Это слово подразумевает гораздо больше, чем просто привычное словоупотребление. Это своего рода понимание жизни — считать, что другие существуют только для тебя. Это воззрение формируется опытом, и этот опыт человек должен был приобрести. Здесь все зависит от того, принимались ли меры к тому, чтобы воспитать в ребенке уже в раннем возрасте склонность к сотрудничеству. И от того, как ребенок перерабатывает впечатления. В этом проявляются его творческие силы. Реакция ребенка никогда не обусловлена каузально. Подменяя статистическую вероятность каузальностью, полагают, что все развивается именно каузально. Но необходимо также принимать во внимание момент неполноценности органов. Невроз, на который жалуется пациент, является признанием его слабости. Он как бы признает себя банкротом. Наилучшим доказательством избалованности являются факты, свидетельствующие о неспособности пациента к самостоятельности: например, если ему было свойственно оставлять за собой беспорядок, то, следовательно, имелся человек, который постоянно наводил за ним порядок. Можно попытаться объяснить ему это: вы не умели наводить порядок, вы всегда перелагали ваши задачи на плечи других, и так до сего дня, вы всегда боялись самостоятельно идти вперед и т. д. И существует еще множество других явлений. В некоторых случаях такой ребенок может быть, напротив, педантичным, что не так уже трудно объяснить, если вспомнить, что избалованность иногда приобретается и через любовь к порядку.

Важным является также вопрос о дружбе. Нельзя упускать из виду тот факт, что этот вопрос часто приводит пациента в раздражение. Неприятно ведь сознаваться в том, что у тебя нет друзей. И поэтому пациент долго колеблется с ответом. Это вообще непростой вопрос, и дети часто дают на него ложный ответ, якобы они легко находят себе друзей. Взрослые отвечают, как правило, более точно. Если ответ соответствует нашим ожиданиям, то мы получаем подтверждение того, что перед нами люди, не сумевшие найти себе союзников. Насколько значителен этот недостаток, из этого заключить еще нельзя, но вслед за этим могут вскрыться и другие факты: например, кто-то может общаться только с девушками или только с детьми, потому что с ними легче занять позицию силы. Это также показывает нам, как избалованность ведет к развитию стремления к господству.

Но больше всего нас интересует страх. У избалованных детей он присутствует всегда. Там, где дети с раннего возраста приучаются быть одни, как правило, обнаруживается лишь незначительная степень избалованности, однако они могут беспокойно вести себя по ночам. Это означает, что они плохо переносят замкнутость.

Интересуют нас и другие черты характера, например привычка кусать ногти. Она показывает, что перед нами ребенок, сопротивляющийся принятию требований культуры. У избалованных детей вы найдете все те явления, которые в психоанализе характеризуются как сексуальная разгрузка, например, запоры (то же самое относится и к мочеиспусканию).

Итак, понятно, что избалованность означает то, что дети не переносят неисполнение какого-то своего желания. Вариантов — тысячи, и поэтому нужно всегда с максимальной чуткостью разбираться, насколько сильно ребенок укрепился в такой установке. В нынешнее время мы имеем множество подтверждений того, сколь значимы первые годы детства. После того, как вы разобрались с переживаниями страха, следует перейти к выяснению того обстоятельства, что дети особенно ощущают свою неприкаянность ночью, и спросить о трудностях, связанных с ночным временем (недержание и т. д.). Это еще не даст нам полной картины. Это только попытка прояснить еще один вопрос, связанный с избалованностью.

В этом месте можно продолжить так: «Давайте попробуем углубиться в ваше детство». Значение этого вопроса трудно переоценить. Исследование ранних детских воспоминаний привело к становлению целой важнейшей науки. Следует также сказать о памяти. Память — это активная способность. В ней откладывается жизненный стиль человека; к памяти он обращается, когда хочет из старых впечатлений создать одно, что вызывает у нас вопрос: почему одно? И этот вопрос задевает его жизненный стиль в целом. Следует помнить о том, что для того, чтобы ясно представлять себе душевные процессы, нужно понимать не только мысли, но и волю и установку. Ведь существует также нечто невыразимое, которое тесно связано с эмоциями и установками. Следует мысленно дополнять все услышанное. Здесь мы находимся на почве догадки, но надо уметь извлекать пользу из намеков, из обрывков сведений. И наши догадки должны затем подкрепляться другими находками, а иначе весь труд ставится под сомнение.

Чем больше мы занимаемся воспоминаниями о раннем детстве, тем больше они подстрекают наш интерес. Начинаешь натыкаться на связи, в свете которых удивительным образом раскрывается человеческая природа.

Детские воспоминания иногда недостаточно отчетливы, и тогда приходится привлекать другие воспоминания. Это ведет к ясности, к пониманию общего. Становятся очевидными развитость или неразвитость Мы-функции. Эта работа потребует нескольких дней. Хорошо, если вам удалось дать пациенту стимул к сотрудничеству. Это значит, что ваш материал будет увеличиваться. Полезно пояснить пациенту, который говорит, что ему ничего не приходит в голову, необходимость и пользу сотрудничества. Иногда, ставя диагноз на скорую руку, можно ошибиться. Следует уделять больше внимания технике и научиться понимать пациента настолько, чтобы уметь предсказывать его действия.

Следующий пункт исследования — сновидения. Этот вопрос мы понимаем яснее других авторов. В сновидении нет ничего такого, чего бы не было в бодрствующем состоянии. Если какие-то намерения пациента не согласны со здравым смыслом, то сновидение дает ему возможность поступать в соответствии с его жизненным стилем. Это своего рода самообман. Как и в поэзии, сравнения, образы — это способ обойти проблему. Доминирует жизненный стиль. Человек целен, и мы должны понять эту целостность. Понять стремление к фиктивному превосходству. Нет такого пациента, который не пытался бы скрыть своими симптомами то, что его беспокоит фиктивность этого превосходства. Об этом говорит опыт. Невроз в целом является своего рода тактикой маскировки. За болезнью стоит болезненное честолюбивое стремление пациента представить себя как нечто необычное. Симптомы — это не более чем навозная куча, за которой пациент надеется спрятаться. Это фиктивное превосходство восходит к периоду детства, детства избалованного ребенка, от которого он до сих пор не может освободиться. Ведь это период власти ребенка, когда он считает, что все остальные должны заботиться о нем. Такой порядок молчаливо принимался, а теперь его следует вывести на свет логики.

Пациент приходит к вам «закоренелым грешником» Услышав вопрос: «Где ты был, когда каждый искал свое место в мире?», — он укажет на свою навозную кучу, которая ему мешала. Мы можем ясно видеть, в чем его проблема, в то время как он будет пытаться воздвигнуть для нас препятствия, подобно тому, как преступник старается создать себе алиби. Я вовсе не намерен затушевывать различие между невротиком и преступником. «Если бы меня не мучила бессонница, я бы стал значительным человеком». «Если бы мне не нужно было целый день мыть руки, я достиг бы высокой цели». В то время как он пытается привлечь, наше внимание к одному моменту, мы должны не упускать из виду совсем другой. Он указывает нам на свои затруднения, мы же должны видеть за этим попытку защитить свое фиктивное превосходство, спасти свое честолюбие. В его словах вы должны всегда слышать: что бы я делал, если бы все эти симптомы мне не мешали? Наша задача заключается в том, чтобы заставить его высказать в словах то, что он смутно ощущает. На уровне чувств в нем присутствует ощущение огромной собственной ценности. Индивидуальная же психология придает большое значение тому, чтобы направить душевное развитие человека по нормальному пути с помощью формирования в нужной степени способности сотрудничества. Это вы должны себе уяснить совершенно четко. А затем и все жизненные проблемы должно научиться решать через сотрудничество. Вы видите, с одной стороны, эндогенные, а с другой, экзогенные факторы, то есть — ситуацию, в которой рождаются жалобы. Пациент должен ощутить себя банкротом, что и подталкивает его к достижению своей цели — превосходства. Даже когда он совершенно отчетливо выводит на свет свой комплекс неполноценности, это означает отнюдь не признание своей ущербности, а указание на свою якобы болезнь. Признания в своей несостоятельности вы не дождетесь. Вы будете слышать о каких-то загадочных обстоятельствах, например, о бессоннице. Всякий пациент, не обладающий способностью к сотрудничеству, будет перед лицом экзогенных факторов испытывать душевное напряжение. И тогда все его тело приходит в волнение, и наиболее отчетливо это проявляется в местах, которые страдают неполноценностью. Если же неполноценность органа отсутствует, симптом может обнаруживаться и другим образом, и это служит доказательством того, что симптом призван прикрывать несостоятельность пациента. У иных людей душевные напряжения могут развиваться, захватывая душевную активность, например, мышление (смущение, гипомания, навязчивые мысли). Чувство фиктивного превосходства не затрагивает невротический процесс. И здесь проявляется своего рода алиби. Это напряжение может также завладеть чувственной сферой (страх, грусть). Мы можем говорить, что этот симптом присущ в особенности интеллектуальным людям. У некоторых в раздражение приходит моторная система (истерия). У здоровых людей возбуждения такого рода ни при каких обстоятельствах не вызовут установку, которая ведет к ошибочным действиям, как самоубийство, гомосексуальность, преступление. Нормальный человек стремится, несмотря на недостатки и трудности, к разрешению проблемы. В этих случаях недостатки не мешают разворачиваться способности к сотрудничеству.

Техника лечения непременно включает в себя прояснение этой точки зрения и развитие способности к сотрудничеству. Это положение составляет ядро терапии в индивидуальной психологии. В совместной работе врача и пациента я всегда уделял особенно много внимания тому, чтобы пациент все яснее представлял себе проблему и чтобы постепенно она стала для него чем-то само собой разумеющимся. В результате мы и получаем развитую способность к сотрудничеству. Она-то и ведет к улучшению состояния пациента. Естественно, при этом всплывают тысячи вопросов, например, не мешает ли индивидуальному развитию, когда мысли человека направлены в основном на других. «Как нужно вести себя, чтобы приобрести друзей?»

Со временем у вас составится круг действенных слов и аргументов. «Вы находитесь в таком же положении, как и всякий другой. Если что-либо вызывает у вас трудности, то… так всегда стоит поступать в новой ситуации». Необходимо, чтобы у вас в распоряжении всегда было некоторое число драматических примеров, которые воздействуют значительно эффективнее, чем нудные разъяснения. Временами можно прибегать к дружеской иронии. Это не должно вызвать отрицательную реакцию. Вы должны создать у пациента впечатление, что вы принимаете его всерьез. Мне вспоминается «Андрокл и лев» Бернарда Шоу. Такой прием, — словно бы разыгрывание детской пьесы, — оказывает благоприятное воздействие. Очень важно никогда не выглядеть озадаченным, все нужно воспринимать ровно, дружески, не уставая искать связи за словами пациента.

Что касается гонорара, то недопустимо превращать индивидуальную психологию в бизнес. Да это в общем и не удается, ибо всегда противоречие [в намерениях] бросается в глаза. В то же время должно укрепиться убеждение в том, что врач — представитель индивидуальной психологии должен быть в состоянии обеспечить себя с помощью своей работы. Поэтому этот вопрос ставить необходимо. С самого начала. Нужно говорить: «это продлится 8-10 недель», или в более сомнительных случаях: «я не могу точно сказать» «Начнем. Через месяц я задам вам вопрос, убеждены ли вы в том, что мы с вами находимся на правильном пути. Если нет, мы прекратим наше лечение». Такое мне часто приходилось произносить в достаточно трудных случаях, Не стоит соглашаться на то, что он когда-нибудь заплатит вам гонорар, лучше послать его на амбулаторное лечение; Не стоит также лечить в долг, пациенты замечают разницу. При обсуждении от врача требуется немалая, выработанная практикой, проницательность и умение вести себя жизнерадостно.