Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ.

Существуют экзистенциальные кризисы созревания, которые по своим проявлениям укладываются в клиническую картину неврозов, не являясь неврозами в узком смысле слова, то есть в смысле психогенного заболевания. Без дальнейших пояснений очевидно, что человек, ощущающий на себе давление духовной проблемы или ощущающий напряжение вследствие конфликта с совестью, заболевает, давая на первом плане вегетативную симптоматику, как и невротик в обычном смысле слова. Очень важно быть готовым к таким событиям и указать на опасность их неправильной интерпретации, тем более в наше время, когда всё больше пациентов обращается к психиатрам не по поводу психических симптомов, а с сугубо человеческими проблемами.

Если, вопреки широко распространённому мнению, частота невротических заболеваний, по крайней мере в последние десятилетия, не увеличилась, то нужно отметить рост «потребности в лечении психологическим сочувствием и пониманием». И мы не ошибёмся, если предположим, что за этой «психотерапевтической потребностью» стоит метафизическая потребность, то есть потребность человека дать себе отчёт в смысле своего личного бытия.

Раньше люди шли к священнику. Но мы живём в светский век и не должны удивляться, если забота о душе тоже становится светским делом. Уже в прошлом столетии Кьеркегор отважился утверждать: «Священник больше не является попечителем душ - им становится врач».

Нельзя сказать, чтобы мы придерживались взгляда Зигмунда Фрейда, что «этот отход от религии совершается с роковой неумолимостью процесса взросления», но то, что фон Гебзаттель (W. von Gebsattel) назвал «эмиграцией западноевропейского населения от духовника к невропатологу», является фактом, который не может игнорировать духовник, и потребностью, от которой не может отмахнуться невропатолог, ибо таково вынужденное положение дел, которое требует, чтобы он взял на себя заботу о врачевании души.

От таких требований меньше всего может уклониться религиозно настроенный врач. Именно он удерживается от фарисейского злорадства, когда пациент идёт к нему, а не к священнику. Было бы фарисейством, если бы он при виде страданий неверующего злорадствовал и думал про себя: «Будь он верующим, то нашёл бы утешение у священника». Если тонет не умеющий плавать, мы же не говорим себе: «Надо было ему научиться плавать». Мы бросаемся на помощь, даже не будучи инструкторами по плаванию. Врач, который оказывает врачебную помощь при душевных страданиях, находится в затруднительном положении. Ибо, «хочет он того или нет, но обязанность давать рекомендации в жизненных заботах за пределами заболевания сегодня возложена на врача, а не на священника» и «нельзя изменить того, что люди сегодня в своих насущных проблемах видят опытного советчика, по большей части, не в духовнике, а во враче» (Вайтбрехт (Н. Weitbrecht)). «Пациенты ставят перед нами задачу взять на себя в области психотерапии обязанности духовника» (Балли (G. Ваllу)), и «наш век» «заставляет врача всё в большем объёме выполнять обязанности, которые раньше были уделом священников и философов» (Ясперс (К. Jaspers)). Мэдер (A. Maeder) пишет, что «это изменение обусловлено самой ситуацией», Шульте же утверждает, что «слишком часто психотерапия готова вылиться в заботу о душе».

Ввиду «миграции западноевропейского населения от священника к невропатологу» возникает угроза врачебных ошибок при дифференциальной диагностике между собственно болезненным, как невроз, и просто человеческим, как экзистенциальный кризис. Врач может ошибочно диагностировать психическое заболевание там, где имеет место нечто существенно иное, а именно, духовные проблемы, чтобы не сказать - там, где речь идёт не о психогенезе, а о ноогенезе.

Не исключено также, что психотерапия, не уделяющая внимания специфически человеческой проблематике, проецирующая её из человеческого пространства на субчеловеческую плоскость, окажется беспомощной не только в отношении экзистенциальной фрустрации, но и в отношении её вытеснения и, тем самым, внесёт свой вклад в возникновение ноогенного невроза. Подобные размышления, кажется, не мучили Вандерера (Z. Wanderer) из Центра поведенческой терапии в Калифорнии, когда он в одном из случаев «экзистенциальной депрессии применил распространённый в поведенческой терапии метод «thought-stopping» [Thought-stopping (англ.) - остановка мысли.].

То, что не только поведенческая терапия, но и психоанализ в процессе лечения проходят мимо специфически человеческой проблематики, и то, что подобное не может быть полезно не только для пациента, но и для терапевта, естественным образом следует из данного протокола: «С лета 1973 года я работал психологом-ассистентом у двух психиатров в Сан-Диего. Во время супервизорской сессии я часто не соглашался с психоаналитической теорией, которой мои работодатели старались меня обучить. Поскольку они общались в авторитарном стиле, я не решался высказывать своего мнения. Я боялся потерять работу. Поэтому я в значительной мере подавлял свои собственные взгляды. После нескольких месяцев такого самоугнетения я начал ощущать тревогу во время супервизорских сессий. Я обратился за терапевтической помощью кое к кому из своих друзей. Однако мы смогли добиться только того, что проблема тревожности стала ещё острее, поскольку мы подходили к ней всё-таки с психоаналитических позиций. Мы пытались вскрыть травмы раннего детства, которые стали причиной переноса тревоги на моих супервизоров. Мы исследовали мои отношения с отцом и т. п., но ничего не нашли. Таким образом, я всё больше впадал в гиперрефлексию, а моё состояние становилось всё тягостнее. Тревожность во время супервизорских сессий достигла у меня такого уровня, что я вынужден был, чтобы как-то объяснить своё поведение, сказать о ней психиатрам. Они рекомендовали мне посетить психоаналитически ориентированного психотерапевта и пройти персональную терапию, чтобы понять скрытый смысл этой тревоги. Поскольку я не мог позволить себе обращение за профессиональной помощью, то мы вместе с друзьями удвоили усилия, направленные на выявление глубоко скрытого смысла моей тревоги. И мне стало ещё хуже. У меня часто бывали приступы сильной тревоги. Моё выздоровление началось 8 января 1974 года на занятиях у доктора Франкла по курсу «Человек в поисках смысла». Я услышал, как Франки говорит о трудностях, с которыми приходится сталкиваться, когда кто-то пытается психоаналитическими средствами найти истинный ответ. В ходе тех четырехчасовых занятий я начал понимать, каким образом терапия, которую я проходил, только усугубляла мои проблемы: это был уже почти ятрогенный невроз. Я начал понимать, что именно необходимость сдерживать себя во время супервизорских сессий стала причиной моей тревоги. Несогласие с психиатрами и боязнь высказать это несогласие привели к такой реакции. Я быстро закончил терапию и, сделав это, почувствовал себя лучше. Реальные изменения произошли на следующей супервизорской сессии. Во время этой сессии я стал открыто высказывать своё мнение и несогласие с психиатрами, если оно действительно появлялось. Я больше не боялся потерять работу, потому что спокойствие духа стало значить для меня гораздо больше, чем работа. Когда я отважился высказать во время сессии свои мысли, то сразу же почувствовал, как тревога стала ослабевать. За прошедшие две недели тревога уменьшилась почти на 90 процентов».

Поскольку ноогенные неврозы как таковые, именно как ноогенные, являются (о чём уже говорилось) неврозами, возникающими «из духовного», то понятно, что они требуют и психотерапии «на основании духовного». Такой и видит себя логотерапия.

8. Коллективные неврозы

В письме Блюеру (Н. Bluher) Фрейд в 1923 году говорит об «этом расклеившемся по швам времени». Но и сегодня много говорят о болезни времени, о болезни духа времени, о патологии духа времени. Может ли болезнь века быть тождественна тому, чем занимаются все виды психотерапии, - неврозам? Может ли время быть больно нервозностью? Действительно, есть книга Вайнке (F. Weinke), которая называется «Состояние нервозности - хроническая болезнь нашего времени». Эта книга появилась в Вене в 53 году, но не в 1953, а в 1853. Мы видим, что со временем невроз не утратил своей современности.

Иоханнес Гиршманн доказал, что количество неврозов не увеличилось и в том, что касается их частоты, они уже несколько десятилетий держатся на одном уровне, а количество неврозов страха даже уменьшилось. Изменилась лишь клиническая картина неврозов, только симптоматология стала другой: страх отступил на второй план.

Но не только невротический страх, а также и страх вообще не стал более распространённым. Фрейан (Freyhan) указал на то, что прежние времена, например эпохи рабства, религиозных войн, охоты на ведьм, переселения народов или больших эпидемий, - что все эти «добрые старые времена» были не столь свободны от страха, как наше время. Да, в прежние века, предположительно, было много больше страха и много больше причин для страха, чем в нашем веке. Оказывается, наша эпоха как «век тревожности» ничего особенного из себя не представляет.

Даже нельзя вести речь о том, что частота невротических заболеваний сегодня возросла. Возросло, скорее, нечто совсем другое: потребность в психотерапии, то есть потребность масс обращаться со своими духовными нуждами к психиатрам.

Как известно, процент эндогенных психозов остаётся удивительно постоянным. Что подвержено колебаниям, так это исключительно только количество госпитализаций в психиатрические больницы. Но у этого есть свои причины. Если, например, в Венской психиатрической больнице в Штейнхофе в 1931 году было максимальное (за более, чем 40 лет) количество госпитализаций - 5000, а в 1942 максимум составил примерно 2000 госпитализаций, то данное положение очень легко объяснить: в тридцатые годы, во время мирового экономического кризиса, родственники старались по вполне понятным экономическим причинам возможно дольше держать пациентов в больнице, да и сами пациенты были рады иметь крышу над головой и что-то тёплое в желудке. Иной была обстановка в начале сороковых: тоже вполне понятный и обоснованный страх перед эвтаназией заставлял больных стремиться к скорейшей выписке или, при возможности, родственники старались вообще не помещать пациентов в лечебные учреждения закрытого типа.

Изменилась не только клиническая картина неврозов, и не только их симптоматология стала другой. Подобное наблюдаем мы и в случае психозов. Оказалось, что люди, больные эндогенной депрессией, сегодня гораздо реже чувствуют себя виноватыми; на первый план выходят проблемы работы и работоспособности. Именно это становится темой эндогенных депрессий в наши дни, по-видимому, потому, что таковы заботы среднестатистического человека.

Если задуматься над этиологией болезни времени, то говорят, что темп современной жизни делает человека больным. Социолог Хендрик де Ман (Н. de Man) поясняет: «Темп нельзя безнаказанно увеличивать сверх некоторого известного предела». Но то, что человек не вынесет увеличения темпа технического прогресса, что он не справится с этим техническим прогрессом, - далеко не новое, но всё-таки ложное пророчество. Когда в прошлом веке появились первые железные дороги, крупные специалисты в области медицины считали невозможным, чтобы человек, не заболев, выдержал скорость езды по железной дороге. И ещё несколько лет назад высказывались сомнения насчёт того, не вредно ли для здоровья летать в сверхзвуковых самолетах. Мы видим, то есть мы теперь видим, насколько прав был Достоевский, когда определил человека как существо, которое ко всему способно привыкнуть. Современный темп жизни никоим образом нельзя рассматривать как причину болезни времени и вообще как причину болезни. Я бы даже отважился утверждать: ускоренный темп современной жизни, вероятнее всего, представляет собой попытку самоисцеления, хотя, возможно, и неудачную. На самом деле, можно без труда понять бешеный темп жизни, если рассматривать его как попытку самооглушения. Человек бежит от своей внутренней опустошённости и тоски, и в этом бегстве он бросается в суматоху и суету жизни. Жане описал у невротичных людей, которых он называл психастениками, некое sentiment de vide [Sentiment de vide (франц.) — чувство пустоты.], то есть ощущение бессодержательности и опустошённости. И вот это чувство пустоты существует и в некотором переносном смысле, как я полагаю, в виде чувства экзистенциальной пустоты, чувства бесцельности и бессодержательности наличного бытия. Современный человек многократно переживает то, что наиболее точно можно охарактеризовать, перефразировав слова из «Эгмонта» Гёте: едва он знает, куда пришёл, не говоря уже о том, куда идёт. К этому можно было бы добавить: чем меньше он знает о цели своего пути, тем больше он спешит, чтобы скорее оставить этот путь позади.

Ощущение экзистенциального вакуума, чувство бесцельности и бессодержательности бытия мы называем экзистенциальной фрустрацией, нереализованностью воли к смыслу. Эту волю к смыслу мы противопоставили стремлению к власти, как его в форме честолюбия представляет (и нельзя сказать, чтобы неправильно) индивидуальная психология Адлера. Мы противопоставили эту волю к смыслу ещё и стремлению к наслаждению, во всемогуществе которого в виде принципа удовольствия убеждён психоанализ Фрейда. И мы видим: именно там и тогда, когда воля к смыслу остаётся нереализованной, стремление к наслаждению используется для того, чтобы, по крайней мере, заглушить осознание человеком своей экзистенциальной нереализованности. Другими словами, стремление к наслаждению выступает на первый план, если человек оказывается неспособен реализовать своё стремление к смыслу. Только в случае экзистенциального вакуума начинает буйствовать либидо. Разочарование человека в борьбе за смысл своего бытия, то есть экзистенциальное разочарование, компенсируется за счёт его замещения сексуальной оглушённостью.

Экзистенциальный вакуум может манифестировать себя, а может существовать в скрытой форме. Мы живём во время растущей автоматизации, и это способствует увеличению свободного времени. Но свободное время бывает не только «от чего-то», но и «для чего-то». Человек с экзистенциальной фрустрацией однако не знает, чем бы это время заполнить, как не знает, чем можно было бы заполнить экзистенциальный вакуум [Сравните результат исследований одного гамбургского общественного института: 58 процентов опрошенных юношей и девушек в своё свободное время «не знают, чем себя занять», причём в это число не входят спортивные болельщики, которые наверняка составляют еще 30 процентов. Остальные предпочитают коллективные мероприятия. Результаты ещё одного обследования свидетельствуют о том, что 43,6 процента от всех посетителей кинотеатров в мире идут в кино только потому, что «не знают, куда девать свободное время».]. Шопенгауэр полагал, что человечество раскачивается, как маятник, между необходимостью и скукой. И вот сегодня скука доставляет нам, в том числе и невропатологам, больше хлопот, чем нужда. Скука стала причиной первого порядка в том, что касается психических заболеваний.

Если мы зададимся вопросом об основных клинических формах, в которых предстаёт перед нами экзистенциальный вакуум, то среди прочего нужно будет указать так называемые воскресные неврозы, то есть депрессию, которая развивается, как только будничная суета прекращается и человек вдруг, ввиду незнания конкретного смысла собственного наличного бытия, осознаёт вероятную бессмысленность своей жизни.

Но не только свободный вечер, но и «вечер жизни» ставит человека перед вопросом, как ему заполнить своё время. Старение населения сталкивает нас лицом к лицу с людьми, выброшенными, зачастую внезапно, из сферы профессиональной деятельности, и их экзистенциальным вакуумом. И наконец, наряду со стариками есть ещё и молодёжь, у которой нам нередко приходится наблюдать фрустрацию воли к смыслу; ибо «в странах с высоким уровнем жизни многие молодые люди совершают преступления от скуки, которая становится всё более острой проблемой нашего времени (Миддендорф (W. Middendorf)).

Однако экзистенциальный вакуум не обязательно проявляется открыто: он может существовать латентно, в скрытом, замаскированном виде, и мы знаем множество различных масок, за которыми прячется экзистенциальный вакуум. Вспомним хотя бы о болезни менеджеров, которые из чрезмерного усердия с головой бросаются в производственную деятельность, при этом стремление к власти, не говоря уже о его примитивнейшем и банальнейшем проявлении - стремлении к деньгам, - вытесняет стремление к смыслу.

Экзистенциальная фрустрация вообще и, в особенности, так называемые воскресные неврозы могут привести к самоубийству, как это показал Плюгге (Н. Plugge), который на материале пятидесяти попыток самоубийства продемонстрировал, что они, в конечном счёте, не сводимы ни к болезни или материальным трудностям, ни к профессиональным или каким-либо другим конфликтам, а удивительным образом объясняются только одним - скукой.

Таким образом, безусловно, прав был Карл Беднарик (Bednarik), когда однажды написал: «Из проблемы материальной бедности масс вырастает проблема материального благосостояния, проблема свободного времени». В особой связи с проблемой неврозов, однако, Пол Полак уже в 1947 году указал на то, что не стоит предаваться иллюзиям, как будто бы с решением социальных вопросов невротические заболевания исчезнут сами по себе. Верно, скорее, обратное: только тогда, когда будут решены социальные вопросы, экзистенциальные проблемы займут своё место в сознании человека. Таким образом, «решение социальных вопросов высвободит собственно духовную проблематику, активизирует её: только тогда человек станет свободным, чтобы по-настоящему взяться за самого себя и только тогда по-настоящему познает проблематичность самого себя, проблематику своего наличного бытия».

Мы определили невроз sensu strictori [Sensu strictori (лат.) - в узком смысле слова.] как психогенное заболевание. Наряду с этим неврозом в узком смысле слова мы знаем и неврозы в широком смысле слова, например, соматогенные, ноогенные и социогенные (псевдо-) неврозы. И всё же нам приходится иметь дело с неврозами в клиническом смысле. Хотя бывают и неврозы в метаклиническом или в практическом смысле. К последним относятся коллективные неврозы. Это квазиневрозы, неврозы в переносном смысле слова. Мы уже видели, что об увеличении количества клинических неврозов речь идти не может. Это значит, что количество клинических неврозов не увеличивается настолько, чтобы они стали коллективными. Следовательно, мы имеем право говорить о коллективных неврозах только в параклиническом смысле. Согласно нашему опыту коллективные неврозы современности различаются по четырём симптомами.

1. Установка на временность бытия. Современный человек привык жить одним днём.

2. Фаталистическая установка по отношению к жизни. Если человек с установкой на временность бытия говорит себе, что нет необходимости что-то делать и брать свою судьбу в собственное руки, то фаталистически настроенный человек говорит себе: этого нельзя сделать. Современный человек одержим суевериями в различные роковые силы. По крайней мере, по данным института Гэллапа, только 45 процентов австрийских женщин не «верят в астрологическую связь между своей жизнью и положением звёзд».

3. Коллективистское мышление. Человек в силу двух указанных установок по отношению к бытию, то есть установок на его временность и предопределённость, не старается понять ситуацию. Поэтому, вследствие двух других симптомов патологии духа времени, оказывается, что такой человек едва ли может понять личность и рассматривать себя самого и других как личности. Современный человек хотел бы раствориться в массе; в действительности он подчиняется ей, отказываясь от себя как от свободного и ответственного существа.

4. Фанатизм. Если коллективистски настроенный индивидуум игнорирует свою собственную личность, то фанатик игнорирует личности других, взгляды других. Он не допускает их существования, для него справедливо только его собственное мнение.

Теперь попробуем себя спросить, насколько распространены эти симптомы коллективного невроза. Я поручил своему сотруднику провести исследование в отношении людей, не являющихся невротиками в клиническом смысле слова. Этим людям был предложен ряд тестовых вопросов. Вопрос по поводу первого симптома, то есть установки на временность бытия, звучал так: «Считаете ли Вы, что не стоит как-то действовать и брать судьбу в собственные руки, если всё равно взорвётся атомная бомба, и всё окажется бессмысленным?» Вопрос по поводу второго симптома относительно фаталистической установки был сформулирован так: «Верите ли Вы, что человек, по сути, всего лишь мячик в руках внешних и внутренних сил?» Вопрос относительно коллективистского мышления был сформулирован следующим образом: «Считаете ли Вы, что главное - не выделяться?» И наконец, провокационный вопрос по поводу фанатизма: «Полагаете ли Вы, что человек, который руководствуется благими намерениями, может использовать любые средства, являющиеся, на его взгляд, пригодными?» По нашему мнению, ничто не является для фанатика столь характерным, как уверенность, что для него всё может служить средством достижения цели. Он убеждён, что цель оправдывает средства. Но, как известно, существует немало средств, способных осквернить самую святую цель. [Если это средство становится самоцелью, то мы имеем дело не с фанатизмом, а с терроризмом.]

При помощи этого теста мои сотрудники установили, что из всех испытуемых только у одного-единственного человека не было ни одного из четырёх симптомов коллективного невроза, тогда как почти у половины обследованных имелось хотя бы три симптома из четырёх возможных. Этот результат свидетельствует о том, что люди, не являющиеся невротиками в клиническом смысле, могут быть носителями коллективного невроза. Контрольной проверкой можно считать результаты психиатрических обследований, которым были подвергнуты обвиняемые в ходе процесса над военными преступниками, которые были здоровы в клиническом отношении.

Теперь мы знаем, что не только душевный, но и духовный конфликт, скажем, конфликт с совестью, может привести к неврозу. Мы называем такой невроз ноогенным. Отсюда понятно, что человек, в принципе, способный к конфликту с совестью, неуязвим для фанатизма, как и для коллективного невроза. И наоборот: тот, кто страдает коллективным неврозом, например, является политическим фанатиком, в той мере, в какой он ещё способен услышать голос своей совести и страдать от этого, - именно в той мере он оказывается в состоянии преодолеть в себе коллективный невроз.

Несколько лет назад я говорил об этом на конгрессе врачей, где среди прочих были и коллеги, жившие при тоталитарном режиме. После доклада они подошли ко мне и сказали: «Мы хорошо знаем то, о чём Вы говорили. У нас это называется болезнью функционеров: так или иначе, но многие партийные деятели со временем теряют нервные силы под растущим гнётом, давящим на их совесть, и тогда они выздоравливают от своего политического фанатизма». Одним словом, если сосуществование коллективного невроза и клинического здоровья возможно, то соотношение между коллективным неврозом и ноогенным - обратно пропорционально.

Все четыре симптома коллективного невроза - установка на временность бытия, фаталистическое отношение к жизни, коллективистское мышление и фанатизм - можно свести к избеганию ответственности и страху перед свободой. Но именно свобода и ответственность составляют духовность человека. Однако современный человек духовно пресыщен, и это духовное пресыщение являет собой сущность современного нигилизма.

Логотерапия и экзистенциальный анализ

а) Логотерапия как специфическая терапия при ноогенных неврозах

Ноогенные неврозы требуют терапии, которая направлена в место их укоренения, то есть терапии духовного (которую мы назвали логотерапией) или духовной терапии, поскольку она нацелена на личностную духовную экзистенцию (я назвал её экзистенциальным анализом).

Конкретный пример из практики пояснит сказанное. Пациентка обратилась к нам по поводу нервозности, плаксивости, заикания, потливости, дрожи, мигания и потери веса (7 кг за 4 месяца). В основе её проблем лежал конфликт совести между браком и верой: должна ли она пожертвовать одним ради другого? Она придавала очень большое значение религиозному воспитанию детей, тогда как муж, закоренелый атеист, был против этого. Сам по себе конфликт имеет человеческий, а не болезненный характер, но следствие конфликта, невроз, - это уже болезнь. Однако эту болезнь нельзя вылечить, не принимая во внимание вопросы смысла и ценностей. Сама пациентка утверждала, что её жизнь была бы намного легче, в её душе царили бы покой и мир (peace of mind!), если бы она сумела как-то приноровиться к своему мужу и к своему общественному окружению в целом. Проблема звучала так: нужно ли и можно ли приспосабливаться к этому человеку, к этому обществу любой ценой. Не пожертвует ли она «собой», думала она, приспособившись к взглядам своего мужа. Поскольку пациентка не сделала такого замечания, то психотерапевтическое (в данном конкретном случае логотерапевтическое) лечение невроза (откровенно ноогенного, возникшего вследствие духовного конфликта и поэтому требовавшего лечения духовного) пациентки никоим образом не должно быть направлено на поддержку либо одной, либо другой тенденции: будь то приспособление к мужу, или самоутверждение с отстаиванием собственного мировоззрения. Дело в том, что логотерапия подводит человека к осознанию им собственной ответственности и поэтому она не может дать ему конкретных ответов, привить конкретные ценности: она должна ограничиться тем, чтобы помочь пациенту самостоятельно найти ценности, реализации которых он жаждет, и смысл, к воплощению которого стремится. При этом ни в коем случае не должно иметь места навязывание пациенту системы ценностей и мировоззрения терапевта. Нужно дать пациентке ясно понять: её отказ от своих религиозных убеждений или от претворения их в жизнь означает принесение себя в жертву. И это даёт нам, с точки зрения терапии, полное право разъяснить ей, что её невротическое заболевание есть не что иное, как результат угрозы или уже имеющего место факта духовного насилия над собой. Сначала можно, чтобы смягчить аффективный отклик со стороны организма, воспользоваться медикаментозными средствами, уменьшающими психофизиологическое действие духовного конфликта, однако затем необходимо провести каузальную терапию. Входе терапии мы пациентке отсоветовали приноравливаться к мужу в принципиальном отношении, в отношении её мировоззренческих принципов, и рекомендовали только в тактическом отношении стараться не провоцировать мужа в связи с её религиозными убеждениями, а напротив, сделать всё возможное, чтобы он мог лучше понять её убеждения.

Врач должен приложить все силы к тому, чтобы не навязывать пациенту никакого мировоззрения, в том числе и своего собственного. Логотерапевт вынужден остерегаться этого ещё и потому, что пациент в этом случае возложит ответственность на него, а логотерапия, по сути своей, является процессом воспитания ответственности. Именно на основании этого чувства ответственности больной должен самостоятельно идти к конкретному смыслу своего личного бытия. Экзистенциальным анализом я называю любые психотерапевтические методы лечения, которые могут помочь больному найти момент смысла в своём бытии, отыскать его ценность. Конечно, такой экзистенциальный анализ предполагает образ человека, в рамках которого нечто, вроде смысла, ценности и духа вообще, может существовать, занимая там то место, которое ему в действительности принадлежит. Одним словом, предпосылкой экзистенциального анализа является образ человека как некоего духовного, свободного и ответственного существа -ответственного за реализацию ценностей и осуществление смысла, то есть образ человека, ориентированного на смысл.

Логотерапия, разумеется, не рассчитана на то, чтобы заменить собой психотерапию в узком смысле, как она существовала до сих пор. Логотерапия могла бы её собой лишь дополнить, именно до-пол-нить психотерапевтическое представление о человеке до образа «целостного» человека (в целостности которого, как мы уже говорили, существенное место занимает духовное). Очень хорошо сказал однажды о логотерапии Рихард Кремер: до сих пор дух считался противником души, теперь же дух стал нашим соратником в борьбе за здоровье души, потому теперь мы выступаем против болезни тремя колоннами: соматотерапия, психотерапия и логотерапия.

Если мы называем психотерапию, которая не только не игнорирует духовное, но непосредственно исходит из духовного, логотерапией, то логос предполагает духовное и тогда смысл не мыслится только как религиозный смысл.

Психоанализ познакомил нас со стремлением к наслаждению, которое мы можем понять как принцип удовольствия, а индивидуальная психология заставила нас поверить в стремление к власти в виде честолюбия. Однако ещё глубже коренится в человеке то, что мы называем стремлением, или волей к смыслу — его борьба за максимальное наполнение своего бытия смыслом.

Индивидуальная психология исходит из чувства неполноценности. Но современный человек страдает не столько от чувства, что он менее значим, чем кто-то другой, сколько от чувства, что его бытие не имеет смысла. Сегодня это чувство бессмысленности намного опережает чувство неполноценности в этиологии невротических заболеваний. Мы полагаем, что нереализованность притязаний человека в отношении осуществления смысла его бытия может быть не менее патогенна, чем сексуальная фрустрация. При этом мы всё время должны видеть возможность того, что даже в тех случаях, когда на первом плане находится сексуальная фрустрация, на заднем плане стоит экзистенциальная фрустрация: тщетные стремления человека к максимально осмысленному бытию, которое сделало бы его жизнь достойной жизни. Только в экзистенциальном вакууме буйно разрастается сексуальное либидо.

Агарофобия может быть не только проявлением гипертиреоза и симпатикотонии или коллапсофобии при гипокортикозе с артериальной гипотонией, как в описанных выше случаях. Я могу привести пример того, как страх пациентки был экзистенциальным страхом: «Бесконечность, - говорила она, - меня подавляет; я теряюсь в ней, в ней такая беспредельность, что я как будто растворяюсь». Кто при этом не вспомнит, как Паскаль говорил о своём переживании бесконечного пространства или выражение Шелера: «Бесконечная пустота пространства и времени - это пустота человеческого сердца». Поскольку самое страшное для страха - это ничто, «бесконечная пустота пространства» занимает здесь место этого ничто, эта пустота макрокосма кажется всего лишь проекцией внутренней пустоты, экзистенциальной опустошённости - пустоты микрокосма. По сути - это отражение бессодержательности личного бытия. Если же бытие бессодержательно или субъект такого бытия «беспредметен», то есть нет такого предмета, который мог его экзистенциально наполнить, то этот субъект становится своим собственным объектом - объектом самоотражения и самолюбования. Со времен Хауга мы знаем: усиленного самонаблюдения достаточно для того, чтобы получить явления деперсонализации. К тому же первоначальный страх накладывается на эту деперсонализацию как на очевидную основу, и возникает то, от чего наша пациентка страдает больше всего - страх перед психотическим заболеванием (тревожным признаком которого она считает деперсонализацию), то есть психотофобия. В данном конкретном случае этому способствует то, что пациентка неоднократно сталкивалась с ятрогенными факторами, которые ещё сильнее окутывали её, как коконом, психотофобическим страхом ожидания. В конечном счёте, страх однажды оказаться в психиатрической больнице становился всё сильнее. Терапия должна была соответствовать структурной многомерности этого случая. Во-первых, нужно было учесть функциональный аспект: страх, точнее готовность к страху, обусловлен вегетативными или эндокринными особенностями пациентки. В соответствии с этим пациентка получила инъекции дигидроэрготамина. Данный вегетативный компонент страха не имеет под собой основания, но имеет причину; основания возникают сами собой — это мнимые основания. Во-вторых, реактивный, ятрогенный аспект: указанные мнимые основания являются следствием необдуманных высказываний врачей, которые её консультировали, высказываний, исходя из которых, она сделала вывод, что её психотофобия обоснована, и страх является предвестником психоза. На этом «основании» у пациентки возникает «страх перед страхом». В ходе психотерапии, направленной на этот вторичный, потенцируемый и потенцирующий страх, пациентке было указано на те мнимые основания, которые способствовали формированию у неё страха перед страхом, на фактическую необоснованность психотофобии, на полное право пациентки игнорировать свои опасения и действовать, независимо от них. В-третьих, экзистенциальный аспект: действовать независимо от симптома может только тот, кто делает это ради чего-то. С позиции терапии необходимо было подвести пациентку к конкретным возможностям осмысления её собственного бытия (в смысле экзистенциального анализа).

Абсолютно понятно, что логотерапия апеллирует к воле и смыслу, поэтому она заслуживает названия апеллятивной психотерапии. Но она апеллирует не только к этому стремлению к смыслу: там, где смысл неосознан или даже вытеснен, логотерапия должна способствовать его осознанию, его выводу на уровень сознания. Однако в случаях ноогенного невроза, когда фрустировано именно это стремление к смыслу, то есть невроза, обусловленного экзистенциальной фрустрацией, логотерапия всё же должна попытаться озвучить конкретные возможности личного смыслонаполнения - возможности, реализация которых потребовала бы личностных особенностей пациента и использовала бы такие ценности, чтобы их воплощение могло бы наполнить собой оказавшееся фрустированным стремление к смыслу и, таким образом, удовлетворить потребность человека найти смысл своего бытия. Здесь любая логотерапия выливается в экзистенциальный анализ так же, как и любой экзистенциальный анализ завершается логотерапией. Если Дарвин выдвинул тезис о борьбе за существование, а Кропоткин, кроме того, увидел ещё и взаимопомощь, то экзистенциальный анализ работает с борьбой за смысл существования и осознаёт себя как средство в поисках этого смысла.

Нередко врач дезертирует, столкнувшись с задачей оказания медицинской помощи при решении душевных проблем. Он уклоняется либо в соматическое, либо в психическое. Первое имеет место, когда врач пытается буквально отделаться от пациента, накормив его транквилизаторами. Так или иначе, он заботится о том, чтобы «благожелательно отсечь все так называемые душевные муки и угрызения совести» (Фридрих Ницше).

Если соматологизм игнорирует духовное, то психологизм проецирует ноэтическое на психическое. К этому ноэтическому относится и стремление к смыслу. Врач уклоняется в психическое в том случае, если к пациенту, который испытывает отчаяние из-за сомнений в смысле своего существования, он подходит не с рациональными контраргументами, направленными против самоубийства, а занимается лишь выяснением эмоциональных причин отчаяния, стремясь их «вскрыть». Как будто истинность мировоззрения зависит от здоровья того, кто «смотрит на мир». [Изначально, естественно, не задано, что всё, что не «нормально», обязательно ложно. Можно также утверждать и то, что Шопенгауэр смотрел на мир сквозь серые очки, и то, что он видел этот мир довольно верно, тогда как прочие, нормальные, люди пользуются розовыми очками, или, другими словами, не меланхолия Шопенгауэра лжет, а воля к жизни держит здоровых людей в плену иллюзий относительно абсолютной ценности жизни.] В действительности истина существует несмотря на болезнь, как невротическую, так и психическую. 2 x 2 = 4, даже если это утверждает параноик. При этом проблемы и конфликты сами по себе не являются заболеваниями. Даже неразрешимые конфликты остаются всего лишь неразрешимыми конфликтами и не являются болезнетворными. Мы не придерживаемся мнения, что здоровый человек не знает неразрешимых конфликтов. Как истина существует, несмотря на болезнь, так и страдание существует, несмотря на здоровье. Психологизм забывает о первом, патологизм не обращает внимания на второе.

Патологизм не делает различия между просто человеческим и действительно болезненным. А отчаяние не являет собою нечто болезненное. Один из моих пациентов, институтский профессор, страдал периодическими приступами эндогенной депрессии и был крайне озабочен смыслом своего бытия. Он испытывал тоску по этому поводу не только в депрессивную фазу, но и в светлые промежутки.

Таково, например, отчаяние человека перед лицом видимой бессмысленности своего существования, сомнения в смысле которого, лежащие, в конце концов, в основании любого отчаяния, сами по себе не имеют ничего патологического. Такое отчаяние является нормальным человеческим чувством, и его никак нельзя считать болезненным. Утверждать, что человек, сомневающийся в смысле своего существования, болен, было бы данью патологизму. Поэтому мы требуем чёткого различия между humanem [Humanem (лат.) - человеческим.] и morbidem [Morbidem (лат.) - болезненным.].

И даже не каждое самоубийство является патологическим. Никоим образом не следует считать, что самоубийство есть результат болезненного психического развития. Мы вовсе не хотим сказать, что самоубийство может разрешить какую-либо проблему или какой-либо конфликт. Можно показать, что одному самоубийце не хватает мужества, а другому - смирения, но если один не становится героем, а второй - святым, то ни одного из них нельзя считать ни дураком, ни паяцем. Они страдают не от психического заболевания, а от духовных тягот - от конфликта со своей совестью. Совесть самоубийцы тоже может заблуждаться, и эти заблуждения глубоко человечны.

Наиболее опасен патологизм там, где путают не человеческое с болезненным, а наиболее общечеловеческое, где заботу о наибольшей осмысленности человеческого бытия выдают за излишки человеческого, считают слабостью или комплексом. Поиски человеком смысла своего бытия, стремление к смыслу - столь мало являются признаками болезни, что мы даже мобилизуем их (когда требуется психотерапия из духовного) как целительное средство.

Мы не имеем права забывать, что не только стремление к смыслу представляет собой самый человеческий феномен, какой только может быть, но и его фрустрация не несёт в себе ничего болезненного. Не обязательно болен тот, кому собственное существование кажется бессмысленным, и, скорее, на основании этого он никогда не заболеет. Экзистенциальная фрустрация не является ни нездоровой, ни болезнетворной. Другими словами, она сама по себе не является чем-то патологическим или чем-то безусловно патогенным, ибо даже если она патогенна, то патогенна только факультативно. Если же эта фрустрация фактически становится патогенной (патогенный = приводящий к заболеванию), то есть приводит на самом деле к невротическому заболеванию, мы называем такие неврозы ноогенными (ноогенный = возникающий из духовного) неврозами.

Спросим себя: «Когда экзистенциальная фрустрация становится патогенной?» Здесь требуется заранее сказать о соматопсихическом аффекте: он может присоединиться к экзистенциальной фрустрации. И тогда при возникновении ноогенного невроза соматопсихический аффект может оказаться запертым в экзистенциальной фрустрации. Собственно говоря, ничто другое, с точки зрения логотерапии, и невозможно; ибо именно с этой точки зрения болезнь с самого начала отражается на психофизиологическом организме, а не на духовной личности, так как духовная личность не может заболеть. Хотя вполне может заболеть человек. Если же подобное случается, то психофизиологический организм обязательно оказывается вовлечённым в болезнь: психофизиологический аффект обязательно присутствует, если речь, вообще, идёт о неврозе. В этом смысле мы осознанно говорим только о ноогенных неврозах, но не о ноэтических: ноогенные неврозы представляют собой заболевания, проистекающие «из духа» и ни в коей мере не являются болезнью «внутри духа». «Ноозов» не существует. Что-либо ноэтическое может существовать само по себе и как таковое не быть чем-то патологическим или невротическим. Невроз - это не ноэтическое, не духовное заболевание и это не заболевание человека в плане только его духовности, скорее, это всегда заболевание человека в его единстве и целостности. Из всего сказанного следует, что термин «ноогенные неврозы» приходится предпочесть термину «экзистенциальные неврозы»: экзистенциальной может быть фрустрация, но она не является неврозом и не бывает патологичной.

Добравшись до этой точки своих размышлений, мы видим, наряду с уже обсуждавшейся опасностью патологизма, ещё одну опасность - опасность неологизма. Впасть в заблуждения, связанные с ноологизмом, значит утверждать, что любой невроз является ноогенным. И наоборот, в случае заблуждений, обусловленных патологизмом, утверждать, что любая экзистенциальная фрустрация является патогенной. Однако, как далеко не всякая экзистенциальная фрустрация представляет собой нечто невротическое, так далеко не всякий невроз обусловлен экзистенциальной фрустрацией. Приль (Н. Prill) из Университетской гинекологической клиники в Вюрцбурге сообщает, что он смог установить экзистенциальный патогенез в 21 проценте случаев органоневроза. А моя сотрудница Ева Нибауер (Niebauer), руководитель психотерапевтического отделения в неврологической поликлинике в Вене, смогла квалифицировать в качестве ноогенных только 14 процентов от всех диагностированных неврозов. Аналогичный процент получили Вольхард (R. Volhard) и Ланген (D. Langen) - 12 процентов, не более и не менее. Это значит, что не каждый невроз является ноогенным, не каждый невроз возникает вследствие ценностных проблем или конфликта с совестью.

Если психологизм ошибочно диагностирует любой, в том числе и ноогенный, невроз, как психогенный, то ноологизм считает любой, в том числе и психогенный, невроз (а также и соматогенный псевдоневроз) ноогенным. Для явного ноологизма характерны утверждения, подобные тому, что невроз - это всегда преувеличение относительной ценности, или что проблема Бога - это центральная проблема конфликта в любом анализе. Если один автор утверждает, что невроз «всегда» (!) представляет собой преувеличение относительной ценности, то он возводит в абсолют не только себя самого и нечто, по его мнению, относительное, но и прежде всего проявляет свой явный ноологизм, ибо и невроз можно далеко не всегда свести к абсолютизации относительной ценности, и абсолютизация какой бы то ни было ценности далеко не всегда приводит к неврозу. Давайте не будем стараться быть святее самого Папы. Даже францисканский патер Вандервельдт (J. Vander Veldt) из Американского католического университета в Вашингтоне подтверждает нашу точку зрения, чётко поясняя, что в основании далеко не каждого невроза лежит конфликт, не говоря уже о нравственном или религиозном конфликте. И если другой автор, вопреки предостережению Вандервельдта, не нравственный, а религиозный конфликт считает не просто одним из оснований невроза, но единственным основанием, и тем самым, «идолизирует» (если использовать его любимое выражение) этот конфликт, утверждая, что проблема Бога в «любом» (!) анализе является центральной конфликтной проблемой, то он оставляет без внимания напоминание Вайтбрехта: «Не наше дело в позе пастора судить о долге и вине, не говоря уже о том, что нам не пристало рассматривать болезнь как форму сопротивления Божественному порядку. Желание видеть насквозь должно отвергаться как недостойное врача».

Наряду со Сциллой психологизма нас подстерегает Харибда ноологизма. Если психологист проецирует духовное из пространства человеческого, которое только благодаря духовному измерению, и может конституироваться, в плоскость психического, то ноологист интерпретирует телесное односторонне и исключительно в смысле проявлений духовного. Фактически телесное заболевание не занимает столь значимого места в биографии и не является столь полным выражением сути духа, как это широкомасштабно утверждает психосоматическая медицина. Психосоматическая медицина учит: человек становится больным только тогда, когда он сам позволяет себе заболеть, однако можно показать, что при определённых обстоятельствах человек заболевает и тогда, когда радуется. И если слова Ювенала mens sana in corpore sano понимать столь превратно, как будто здоровье духа обязательно обусловлено здоровьем тела, то я, как психиатр, могу засвидетельствовать, что бывает и mens insana in corpore sano, настаивая как невропатолог на том, что встречается и mens sana in corpore insano, скажем, в парализованном теле. Конечно, в каждой болезни есть свой «смысл», но действительный смысл болезни заключается не в том, чем именно болеть, а в том - как болеть. И этот смысл каждый раз должен быть придан болезни, что происходит только тогда, когда страдающий человек, homo patientis, в настоящей, непосредственной роковой болезни осуществляет возможный смысл фатально неизбежного страдания. Высветить возможность такого смысла, возможность обретения этого смысла и есть задача врача в плане врачевания души.

Заболевания, пусковой механизм которых находится в психическом, но не обусловленные психическим и не являющиеся психогенными, мы называем психосоматическими. В отличие от психосоматической медицины мы не считаем, что речь идёт обязательно о специфическом комплексе, конфликте, проблеме или травме, которые являются патогенными. Скорее, нетрудно доказать, что комплексы, конфликты, проблемы и травмы, которым без особых на то оснований приписывается столь специфичная патогеннность, на практике можно найти повсеместно. И поскольку они всегда выявляются в анамнезе, вовсе не они обусловливают заболевание. Они всплывают в анамнезах так часто и многогранно, потому что в соответствующих случаях речь идёт о людях, которыми всегда владеют страх и беспокойство, чья тревожность уже представляет собой действие невротического заболевания.

Сказанное справедливо и в области (не патогенеза в общем, но) ноогенеза (в частности). В отношении ноогенных неврозов верно то же самое: экзистенциальная фрустрация, которая, как правило, лежит в их основе, настолько распространена, что сама по себе и как таковая не может быть патогенной - при неврозах должен быть зафиксирован соматопсихический аффект и вовлечён психофизиологический организм.

Теперь этиология невротических заболеваний выглядит следующим образом:

I. Личностная реакция

1. «вредная» пассивность: бегство от страха - реакция по типу невроза страха;

2. «вредная» активность:

а) борьба против навязчивости - реакция по типу невроза навязчивых состояний;

б) борьба за удовольствие - реакция по типу сексуального невроза.

Соответственно этому терапевтическая коррекция сводится:

1. к правильной пассивности: игнорирование невроза;

2. к правильной активности.

II. Организменный резонанс, при котором, собственно, sit venia verbo [Sit venia verbo (лат.) - с позволения сказать.], речь идёт о реакции психофизиологического организма на реакцию духовной личности.

Организменные резонаторы определяются:

1. соответствующей диспозицией,

2. соответствующей конституцией.

В том, что касается диспозиции, то мы уже знаем о роли, которую играют не только чрезмерные нагрузки, но и слишком быстрое избавление от нагрузок. Человек, в том числе и с точки зрения обычной медицины, заболевает тогда и только тогда, когда он перегружен или недогружен; одним словом, если у него нет дела, адекватного его силам. Если же у него есть такое дело, то оно оказывает «антипатогенное» действие, способствуя поддержанию здоровья. На это и направлена терапевтическая коррекция соответствующего запроса, запроса со стороны «чего-то», ради которого стоит действовать (см. выше).

В отношении конституции мы уже видели, какую роль играют следующие моменты:

а) психопатия (в особенности её ананкастическая форма),

б) невропатия, при этом мы останавливались в основном на клинической картине симпатикотонии или ваготонии,

в) эндокринопатия, в рамках которой мы говорили о

— базедовидных (гипертиреоидных),

— аддисоновидных (гипокортикоидных) и

— тетаноидных формах.

Нельзя упускать из виду ни один из факторов, вносящих свой вклад в этиологию невротических заболеваний, и ни один из них не следует переоценивать: мы не должны впадать ни в соматологизм, ни в психологизм, ни в ноологизм (рис. 12).

(невротические заболевания, вредная пассивность, вредная активность, реакция по типу невроза навязчивых состояний, реакция по типу сексуального невроза, диспозиция, конституция, нагрузки, освобождение, психопатия, нейропатия, эндокринопатия, симпатикотония, ваготония, базедовидные, аддисоновидные, тетаноидные, формы)

Рис. 12

б) Логотерапия как неспецифическая терапия

Из сказанного выше следует, что при ноогенных неврозах логотерапия представляет собой специфический вид терапии: ноогенные неврозы как неврозы, проистекающие из духовного, требуют логотерапии как терапии, ориентированной на духовное. При ноогенных неврозах логотерапия показана, поскольку эти неврозы являются узкой областью показаний именно для логотерапии. В рамках этой области логотерапия, действительно, заменяет собой психотерапию. Но есть и более широкая область показаний для логотерапии, которую представляют неврозы в узком смысле слова, то есть не ноогенные, а психогенные неврозы. И в этой области логотерапии является не заменой психотерапии, а лишь её дополнением.

Правда, логотерапия может дополнять собой не только психотерапию: она служит хорошим дополнением и к соматотерапии, или, лучше сказать, симультанной соматопсихической терапии, в процессе которой усилия направлены не только на соматическое, но и на психическое, чтобы «снять невроз с этих двух петель». Однако нам всё чаще приходится видеть, как между вегетативными и эндокринными функциональными нарушениями, с одной стороны, и патогенными типами реакций на эти функциональные нарушения, с другой, образуется circulus vitiosus, когда на вегетативную готовность к страху замыкается реактивный страх ожидания, из-за которого пациент ещё сильнее погружается в невроз страха. Для замкнувшегося таким образом невротического круга нужны соответствующие терапевтические ножницы, бранши которых будут приложены и к соматическому, и к психическому. Например, в случаях, в основе которых лежит гипотиреоз, наряду с психотерапией реактивного страха ожидания проводится целенаправленная терапия готовности к страху, осуществляемая при помощи инъекций дигидроэрготамина. Оказывается, что именно в таких случаях подобным образом ориентированная терапия только тогда полностью осуществима, другими словами невроз только тогда полностью преодолим, когда удаётся настроить и направить пациента на конкретный смысл его личного бытия, который можно выявить при помощи экзистенциального анализа.

Невротический круг имеет свойство превращаться в экзистенциальный вакуум, и только в том случае можно провести эффективную терапию, если позаботиться о заполнении экзистенциального вакуума логотерапевтическими средствами. Логотерапия представляет собой ноэтическое дополнение соматопсихической терапии.

Никоим образом не следует думать, будто бы логотерапия игнорирует биологическое, физиологическое; она хотела бы лишь одного - чтобы за физиологическим и психологическим не забывали и о ноологическом. Если строится дом, и в завершение строительства к работе приступает кровельщик, никто ведь не упрекнёт его в том, что не он занимался строительством подвала.

В случаях, о которых шла речь выше, едва ли можно сказать, что экзистенциальный вакуум, в который может разрастись невротический круг, является патогенным. Однако заполнение этого вакуума оказывает антипатогенное действие. Так обстоит дело в собственно сомато-психогенных случаях, которые никоим образом не проистекают из духовного, но поддаются терапии, направленной на духовное, как себя понимает логотерапия. Именно в отношении этих случаев справедливы слова Парацельса о том, что своим происхождением болезнь обязана природе, а исцелением - духу. Невроз может не быть ноогенным, но, несмотря на это, полезным будет применение логотерапии в сочетании с симультанной соматопсихической терапией. В таких случаях логотерапия выступает в роли неспецифической терапии.

Необычайно точным мне представляется высказывание Эдит Вайскопф-Джельсон из университета штата Джорджия: «Хотя традиционная психотерапия настаивает на том, что терапевтическая практика должна базироваться на сведениях об этиологии, вполне может быть, что одни факторы вызывают неврозы в раннем детстве и что совершенно другие факторы бывают причиной неврозов в зрелом возрасте... Помогать пациентам, разрабатывая эффективные и социально приемлемые меры защиты от тревоги, например, суппортивную систему этических ценностей, кажется более реалистичной, хотя, возможно, и менее амбициозной задачей терапии, чем "докапываться до корней" какого-либо расстройства».

Проиллюстрируем сказанное следующим примером из практики. Элеонора В., 30 лет. Она пришла с тяжелейшей психото- и криминофобией, гомицидо- и суицидофобией. Психотофобия основывалась на гипнагогических галлюцинациях: по-видимому, пациентка оказалась эйдетиком. На основании этого можно предположить, что она - тяжёлый ананкастик, и её ананказм представляет собой психопатическую сторону конституциональной основы невроза, тогда как невротическая сторона проявляется в форме симпатикотонии (в законности которой мы не сомневаемся) или проявляется в форме гипертиреоза, сочетающегося с симпатикотонией: щитовидная железа увеличена, экзофтальм, тремор, тахикардия (частота пульса 140 ударов в минуту), потеря веса (5 кг), основной обмен +72 %. К этим конституциональным особенностям добавляется диспозиционный момент: вегетативные расстройства вследствие проведённой два года назад струмэктомии и, наконец, кондициональный фактор — вегетативная неуравновешенность. Однажды пациентка против своего обыкновения выпила крепкий кофе, после чего у неё был вегетативный приступ страха, в ответ на который у неё сформировался реактивный страх ожидания («после первого приступа страха у меня была только одна мысль — о том, что этот страх может возникнуть снова»). Впоследствии страх ожидания сконденсировался, как мы уже говорили, вокруг ананкастических навязчивых мыслей. Налицо соответствующая конституция, диспозиция и условия жизни, то есть сомато- и психогенез. Кроме того, однако, речь идёт и о ноогенезе, ибо пациентка живёт в экзистенциальном вакууме: «Кругом духовная пустота: я подвешена в воздухе; всё кажется мне бессмысленным; лучше всего мне бывало тогда, когда приходилось о ком-нибудь заботиться; но теперь я одна. Мне хотелось бы снова обрести смысл жизни!» Повод, по которому пациентка обратилась к нам, не был связан с её экзистенциальной фрустрацией, но эффект терапии появился лишь тогда, когда нашёлся способ заполнить её экзистенциальный вакуум и устранить все невротические наслоения.

При наличии столь широкого спектра возможных показаний для экзистенциально-аналитической логотерапии и сочетания её с другими методами становится понятной решительность, с которой Арнольд (М. Arnold) заявляет: «Любая терапия, какой бы ограниченной она ни была, должна быть в некотором роде логотерапией».

в) Парадоксальная интенция и дерефлексия

I. Парадоксальная интенция

1. Терапевтический метод

В своём предисловии к одной из книг по логотерапии Оллпорт (Allport) называет логотерапию направлением, сложившимся в Соединенных Штатах под названием «экзистенциальной психиатрии». Роберт Лесли (R. Leslie), однако, утверждает, что логотерапия занимает «исключительно привилегированное положение», поскольку она в противоположность другим экзистенциальным направлениям психиатрии оказалась в состоянии произвести в своих недрах настоящий и действенный метод. Речь идёт о парадоксальной интенции, как она описана в моей работе «О медикаментозной поддержке психотерапии при неврозах», опубликованной в 1939 году. В дальнейшем мы хотели бы изложить парадоксальную интенцию, пользуясь не методом индукции, то есть идя от терапии неврозов, а методом дедукции, то есть исходя из теории неврозов.

С этой целью мы снова вернёмся к неврозу страха. Постоянно приходится наблюдать, как страх у пациентов, страдающих неврозом страха, способствует формированию страха перед страхом. Именно страх перед страхом мотивируется коллапсофобией (инфарктофобией) или инсультофобией, в зависимости от того, чего пациент боится - того, что с ним на улице произойдёт сердечный приступ или что его хватит удар. И вот вследствие страха перед страхом, пациент начинает бегство от страха. Он в страхе бежит от того, рядом с чем, парадоксальным образом, и остаётся; при этом мы имеем дело с первым из описанных типов реакций - с реакцией агарофобии. Иначе обстоит дело при неврозе навязчивых состояний: пациент боится навязчивой идеи. И этот страх усиливается ввиду тех опасений, от которых он и страдает, -от опасений, что он может потерять контроль над собой, что это предвестники или даже признаки психического заболевания (психотофобия), что он сам может что-то натворить (криминофобия), сделать что-то с собой (суицидофобия) или с другими (гомицидофобия). Если страдающий неврозом страха пускается в бегство от страха, то страдающий неврозом навязчивых состояний вступает в борьбу со своими навязчивыми идеями. Реакция пациента в данном случае заключается в том, что он борется против навязчивых идей, бросается на них в атаку, идёт на приступ, - в отличие от страдающего неврозом страха, старающегося избегать приступов страха. Речь идёт об особом типе невротических реакций на психопатический ананказм, причём такая реакция способствует превращению ананкастической психопатии в реактивный невроз навязчивых состояний.

И совсем по-другому обстоит дело при сексуальном неврозе, где борьба за удовольствие - характерный признак сексуально невротической реакции. Страдающий сексуальным неврозом стремится к удовольствию и именно поэтому терпит фиаско. Он ведёт охоту за наслаждением, но наслаждение - побочный эффект, за которым нельзя «гоняться», ибо оно всегда должно быть следствием и не может быть объектом намерений. Охотясь за счастьем, можно только спугнуть его, борясь за наслаждение, можно его просто не заметить. К форсированной интенции добиться сексуального наслаждения присоединяется форсированная рефлексия в процессе сексуального акта. Однако излишек внимания оказывает не менее патогенное действие, чем излишек целеустремлённости.

Из примера со страхом ожидания становится ясно, что страх воплощает в реальность то, чего он боится. И точно так же, как страх делает реальностью то, чего он боится, усиленное желание делает невозможным то, на что оно направлено. Этим и пользуется логотерапия, пытаясь подвести пациента к парадоксальному желанию или осуществлению именно того, чего он так боится.

При невротическом страхе перед страхом, свойственном неврозу страха, и при невротическом страхе перед навязчивостью, свойственном неврозу навязчивых состояний, мы имеем дело со страхом перед чем-то ненормальным, тогда как форсированное стремление к мужской потенции или женскому оргазму, с которыми мы встречаемся в случаях сексуального невроза, представляет собой не страх перед чем-то ненормальным, а преувеличенное желание чего-то нормального. Но что было бы, если бы мы связали желание с чем-то ненормальным и, таким образом, «расстроили бы планы невроза»? Что было бы, если бы мы побудили и подвели пациента с фобией к попытке пожелать того, чего он боится (и это хотя бы на мгновение удалось)? Если я, как человек с нарушенной потенцией, подчёркнуто «хочу» совершить коитус, то есть усиленно на него нацелен, и, тем самым, делаю этот коитус невозможным, что будет, если я, как страдающий агарофобией, также «подчёркнуто» захочу потерять сознание? Если нашим пациентам удаётся сформировать у себя парадоксальное намерение в отношении того, чего они боятся, то подобное психотерапевтическое мероприятие оказывает на пациентов с фобиями удивительно благотворное влияние. В тот самый момент, как пациент научается «заменять» страх парадоксальным намерением, он лишает свой страх движущей силы.

Рис. 13

Сказанное станет яснее на конкретном примере. Для этого мы ещё раз рассмотрим случай одного молодого коллеги, страдавшего сильной гидрофобией. Изначально у него наблюдалась значительная вегетативная лабильность. Однажды он протянул руку своему начальнику и заметил, что стал сильно потеть. На следующий раз в аналогичной ситуации он уже ожидал усиленного потоотделения, и страх ожидания значительно усилил выделение пота страха через поры. Мы порекомендовали своему «гидрофобному» коллеге при соответствующих обстоятельствах, когда его охватит ужас в ожидании усиленного потоотделения, предпринять именно то, с чем он когда-то столкнулся — начать «усиленно потеть». «До сих пор из меня выделялся всего лишь литр пота, - сказал он себе (как впоследствии потом рассказывал нам), — теперь же из меня должно выделиться десять литров!» И каков результат? После четырех лет страдания фобией он смог совершенно избавиться от неё в течение одной недели при помощи рекомендованного нами способа, и для этого оказалось достаточно всего лишь одного сеанса!

Такие результаты терапевтического воздействия свидетельствуют не в последнюю очередь о том, что так называемая краткосрочная терапия бывает не только быстрой, но и успешной, причём хотя она не претендует на то, чтобы быть глубинной психологией подсознательного, но её нельзя и считать поверхностной психологией. Впрочем, противоположностью глубинной психологии является не поверхностная психология, в, скорее, вершинная [См.: В. Франкл Zentralblatt fur Psychotherapie 10, 33, 1938: «Где та терапевтически ориентированная психология, которая включала бы в себя рассмотрение этих "более высоких" слоев человеческого существования и в этом смысле, в противоположность термину "глубинная психология" (или психология бессознательного), заслуживала бы названия вершинная психология (или психология надсознательного)?»]. Что касается данного утверждения, то речь идёт о симптоматической терапии, и мы сошлёмся здесь на Шультца: «Много раз высказывалась мысль, что устранение симптома в подобных случаях обязательно будет иметь своим следствием формирование замещающего симптома или другие внутренние нарушения, но сие обобщающее утверждение является абсолютно необоснованным».

Пациент должен объективировать невроз и себя от него дистанцировать. Пациент должен научиться смотреть страху в лицо и даже смеяться в это лицо. Для подобной иронии необходимо определённое мужество. Врач не имеет права стесняться подсказать пациенту, даже проиграть перед ним то, что пациент должен сказать самому себе. Ничто не позволяет пациенту так успешно дистанцироваться от себя самого, как юмор. Юмор заслуживает того, чтобы его назвали экзистенциалией, как заботу (М. Хайдеггер) и любовь (Л. Бинсвангер).

2. Примеры из клинической практики

Как же выглядит применение парадоксальной интенции на практике?

Однажды к нам обратился молодой хирург. Каждый раз, когда заведующий входил в операционную, молодой человек боялся, что начнёт дрожать во время операции. Впоследствии этого опасения оказалось достаточно, чтобы, действительно, заставить молодого врача дрожать. В конце концов, хирург мог подавить свою треморофобию и спровоцированный ею тремор только тем, что перед каждой операцией напивался. Этот случай послужил началом терапевтической цепной реакции. Спустя несколько недель после того, как я рассказал об истории данного больного и использованном мною методе лечения на одной из своих клинических лекций, мне пришло письмо от одной слушательницы, студентки медицинского факультета, сообщавшей о следующем факте. Она страдала треморофобией, дававшей о себе знать всякий раз, когда профессор по анатомии входил в секционную - и тогда, действительно, эта юная коллега начинала дрожать. Услышав в моей лекции о случае с хирургом, она попыталась самостоятельно провести с самой собой точно такую же терапию. И вот теперь каждый раз, когда профессор приходил в секционную, чтобы поприсутствовать на занятиях, девушка говорила себе: «Да-да, теперь, наконец-то, мне есть, перед кем дрожать, и он должен увидеть, как хорошо я умею это делать!» Благодаря этому, как она мне написала, ей удалось избавиться и от треморофобии, и от самого тремора.

Ещё один случай. Мария Б. страдала от приступов сердцебиения; их сопровождал страх и «ощущение потери сознания». После первых приступов сердцебиения и страха появлялся страх, что они могут повториться в любой обстановке, от чего у пациентки тоже начиналось сердцебиение. Особенно боялась она того, что упадёт на улице или что с нею «случится удар». Доктор посоветовал пациентке, чтобы она говорила себе: «Сердце должно биться ещё сильнее. Я обязательно постараюсь свалиться на улице». Причём, согласно рекомендации, она должна была с целью тренировки намеренно искать неприятные для себя ситуации и ни в коем случае не избегать их. Спустя две недели после приёма пациентка сообщила: «Я чувствую себя совсем хорошо, и у меня почти нет сердцебиений. Состояние страха совершенно исчезло». Через 17 дней после выписки, она сказала врачу, что если у неё вдруг начинает сильно стучать сердце, она говорит себе: "Сердце должно биться ещё сильнее", — и сердцебиение прекращается».

Ниже описывается применение парадоксальной интенции в случае невроза навязчивых состояний.

Геда Р., 52 года; ещё её мать страдала тяжёлым неврозам навязчивых состояний. 14 лет назад первые симптомы навязчивостей стали заметны и у самой пациентки: до этого она просто была очень педантична. Теперь при чтении она по десять раз начинала фразу сначала или застревала на каком-нибудь слове. Она чувствовала настоятельную потребность содержать все шкафы и ящики в абсолютном порядке и контролировать всё в своём окружении, при этом она очень боялась, что у неё может развиться душевное расстройство. Пациентка была вынуждена, чтобы быть уверенной в том, что все ящики закрыты, захлопывать их в определённом ритме. Многократно она ранила пальцы, ломала ключи и портила дверные замки, постоянно проверяя, заперты ли двери. Она никогда не позволяла супругу заглядывать в её ящики. Пациентку поместили в стационар и лечащий врач решил проиграть с ней метод парадоксальной интенции. Однажды после обеда пациентка привела два своих ящика в полный беспорядок и страшно этим гордилась. Нужно заметить, что только после этого терапевтического эффекта в разговоре с доктором выяснилось, что брат пациентки, когда той было 5 лет, сломал её любимую куклу, после чего пациентка стала старательно прятать все свои игрушки. Когда пациентке было 16 лет, сестра втайне от неё надевала её платья, вследствие чего пациентка их тоже стала запирать в шкафу. Пациентку обучали методу парадоксальной интенции и соответствующим образом тренировали её: главной целью было несовершенство — всё должно быть в максимально возможном беспорядке. Пациентка должна открывать ящики с желанием всё перепутать. Через два дня после начала лечения пациентка уже не испытывала потребности считать и ничего не старалась контролировать. На четвертый день лечения она забыла запереть ящики. На шестой день лечения она перестала что-либо повторять. Спустя две недели после начала лечения пациентка смогла, как она возбужденно сообщила, нормально пользоваться своей авторучкой, чего была не в состоянии делать несколько лет, так как это должно было осуществляться по особой «системе». «Я горжусь собой», -заявила она. Через день пациентку выписали, при этом она сказала руководству отделения буквально следующее: «У меня больше нет страха. Всё идёт совершенно нормально. Я еду домой, как и другие люди» В течение 14 лет пациентка страдала неврозом навязчивостей, а улучшение наступило за 16 дней. И это улучшение оказалось стойким.

Ещё один пример. Карл П., музыкант 44-х лет. С самого детства пациент был очень педантичен. В возрасте 16 лет он болел скарлатиной и лежал в инфекционной больнице; другие пациенты, лежавшие вместе с юношей в одной палате, тайком покупали себе еду и прятали в палате деньги. С тех пор пациент страдает от навязчивой идеи, что каждая банкнота может быть источником инфекции. Он боится бактерий и инфекционных заболеваний, кожных и венерических болезней. У него есть своя собственная церемония: придя с работы домой он п-ное количество раз протирает ручку и замок двери и моет руки. Друзья, которые приходят его навестить, уже знают это и делают то же самое, поскольку иначе хозяин дома теряет покой. Он не заходит в магазины, где ему могут сдать сдачу. Свою зарплату пациент всегда получает только новенькими банкнотами, причём исключительно 10-шиллинговыми - тогда при оплате ему не нужно брать сдачу банкнотами. Монеты, которые ему дают, пациент складывает в отдельный кошелёк и дома многократно моет или кипятит. Он постоянно носит с собой флакон с водой и мыло. После ухода гостей обязательно тщательно моет всю квартиру. Когда сын приходит из школы, пациент тщательно чистит щёткой его одежду, моет портфель и обложки тетрадей. Не менее тщательно моет он и свою машину. Только когда всё вымыто, пациент чувствует себя спокойно. У него много специальной одежды для защиты от бактерий. Надев одну из этих одёжек, пациент чувствует себя хорошо защищенным и может даже брать грязные банкноты. На работе он всегда ходит в таком белом защитном халате. Однако во время концертов ему положено быть в чёрном костюме. Тогда он чувствует себя очень тревожно и неуверенно. Каждый день он ложится спать в 2-3.30 ночи, потому что должен по плану много сделать, всё рассчитав заранее, и успокаивается, только засыпая прямо за работой. Когда он был ребёнком, матери постоянно казалось, что он недостаточно чист и она всё время заставляла его мыться. В подростковом возрасте пациент услышал об одной гостинице, где якобы кто-то заразился лепрой через бананы. С тех пор он никогда не ест бананов, ибо убеждён, что их всегда собирают прокажённые, и потому бананы являются особо опасным источником инфекции. В 1953 году пациент обратился в поликлинику и лечился там, поместный психотерапевт после пятого сеанса потерял терпение и сказал, что ничем больше помочь не может. В плане терапии методом парадоксальной интенции ему порекомендовали захотеть того, чего он боится, и сказать себе: «Сейчас я иду только за тем, чтобы подхватить как можно больше инфекционных болезней». Таким образом, он должен был повсюду брать банкноты, раскладывать их дома где попало, многократно хвататься за ручку двери и «копаться в куче бактерий». Уже на третьем сеансе пациент рассказал лечащему врачу: «Это похоже на чудо. С 28 лет я страдал страхом перед бактериями, а теперь я совсем изменился. Когда я в субботу ушёл от Вас, то начал прямо с того, как вы сказали. Я просто сел в свою машину и ничего в ней больше не мыл. Два кошелька, которые всегда держал в машине для ключей и запасных денег, я выбросил, а бумажник просто сунул в карман. Гараж я убирать не стал и дверную ручку не протёр, как делал обычно. Дома я не стал мыть руки, костюм сына я больше не чищу и не мою его портфель, при этом позволяю ему делать всё, что он хочет. Кроме того, я принёс жене и сыну бананов и даже сам съел один, при том что раньше я даже не заходил в магазины, где продаются бананы». На четвертом сеансе пациент сообщил, что всё, чего он добился, сохраняется и к тому же несколько дней назад он решил, что лучше внезапно умереть, чем снова быть вынужденным выполнять известные навязчивые действия: Шестой сеанс: «Я хожу повсюду в одном и том же костюме, у меня теперь больше нет разных халатов, потому что я ими не пользуюсь. Вы даже не представляете, как много я уже могу делать. И самое удивительное, что моя семья больше ничего не должна делать. Если я могу войти в квартиру, не почистив свой костюм, то это же, естественно, могут сделать и жена и сын». В ходе беседы на седьмом сеансе выясняется, что уже в раннем детстве у пациента временами возникал страх перед возможностью заболеть. Соседка, которая присматривала за ним, когда он болел, имела привычку рассказывать ему сотни страшных историй про больницы. Восьмой сеанс: дальнейшее существенное улучшение. Пациент даже решился посадить к себе в машину знакомого, больше не моет машину и даже помогает при выдаче зарплаты. Иногда, правда, совершает навязчивые действия чисто механически, не осознавая их. Если жена обращает его внимание на те или иные действия, ему легко удаётся их прекратить. Десятый сеанс (спустя три месяца после начала лечения): улучшение стойко держится. Пациент ведёт «вполне нормальную жизнь». Одиннадцатый сеанс (еще через три недели): Как и прежде навязчивые идеи приходят ему в голову, но он без труда их останавливает. Спустя восемь месяцев: «Я ещё не на 100 процентов доволен: то там, то здесь ловлю себя на старом, но по сравнению с прежним, я чувствую себя очень хорошо - 80 процентов уже ушло!»

Анна X., педантична с юности. С пяти лет настаивала на том, чтобы у неё всегда был свой собственный носовой платок. Всё казалось ей недостаточно чистым. Она занималась до пяти часов утра, чтобы аккуратно сделать все школьные задания. Delire de toucher [Delire de toucher (фр.) - мания прикосновения.] высшей степени. Болезнь становилась всё серьёзнее. Дважды пациентка лежала в клинике неврозов. Когда врач поликлиники направили её к нам, она вынуждена была встать в четыре часа утра, чтобы иметь возможность к 12 часам дня добраться — это обусловлено навязчивой идеей повторения и контроля. В нашем отделении доктора ежедневно проводят с пациентами беседы, и в ходе такой беседы пациентке было рекомендовано захотеть, чтобы всё вокруг стало возможно более грязным. Ей посоветовали «с головой нырнуть в грязь», и она, которая в течение 60 лет страдала тяжелейшим неврозом навязчивых состояний, уже на восьмой день лечения мылась не более получаса pro die. На десятый день она мылась над общей раковиной в самой большой палате, причём времени для этого ей потребовалось не больше, чем другим пациентам. На пятнадцатый день пациентка отправилась на два часа домой и дома помылась всего лишь один-единственный раз. Через три недели от начала лечения состоялся её второй «выход» из больницы, за время которого пациентка тоже помылась всего лишь один раз. На тридцатый день пациентка была выписана практически здоровой, перед этим она добровольно навела порядок в больничной палате. Спустя полгода её пригласили для беседы, и она сообщила, что целыми днями работает, а на умывание и переодевание тратит не более одного часа в день.

Ещё один пример навязчивого мытья. Фрау X. страдала тяжёлым неврозом навязчивости на основе ананкастической психопатии. Первые симптомы навязчивости появились ещё в раннем детстве. Она давно страдала от чувства загрязненности и прикасалась только к самому необходимому. Она всё время боялась запачкаться, испытывая постоянную потребность в мытье, и мылась почти непрерывно. Всё должно было находиться в абсолютном порядке. Она всё время проводила дома, поэтому её мать и сестра, собственно, страдали от болезни пациентки не меньше, чем она сама. «Меня ничто не радует», — говорила пациентка. Её жизнь стала бессмысленной и бессодержательной. Лечащий врач посоветовал ей игнорировать ощущение нечистоты и даже более того: иронизировать над ним, стараясь стать как можно грязнее. Её тоже постепенно стали приучать к беспорядку. Когда пациентка поступила в отделение, для того чтобы умыться и одеться ей требовалось шесть часов, тогда как уже на третий день лечения ей хватало для совершения своего туалета по десять минут утром и вечером. На пятый день лечения это время удалось сократить до пяти минут. Вскоре пациентка перестала особенно выделяться, она смогла ходить в кино, провела четыре часа дома и за это время умылась один-единственный раз. К моменту выписки женщина чувствовала себя совсем хорошо, а после выписки ей стало ещё лучше. Например, теперь она спокойно ездит в трамвае, не надевая при этом перчаток, как делала раньше.

Само собой разумеется, ананкастическая психопатия требует постоянной психотерапевтической поддержки, если не регулярного стационарного лечения. При этом даже простая перемена места вырывает пациента из привычной обстановки, которая препятствует избавлению пациента от ставших автоматическими ритуальных церемоний, обусловленных неврозом навязчивых состояний.

Эмилия Б., 65 лет. Пациентка страдает неврозом навязчивого мытья в тяжёлой степени, причём чуть ли не с четырехлетнего возраста. Если у неё не было возможности вымыть руки, она их облизывала. Впоследствии она стала бояться больных людей, в особенности с кожными проявлениями. 25 лет назад она видела больного волчанкой и испугалась, что может к нему прикоснуться. Она тогда никак не могла остановиться, чистя своё платье. Зонтик и перчатки вообще выбросила. Она избегает людей и никогда нигде не садится, так как до неё там мог сидеть больной волчанкой. Она не притрагивается к дверным ручкам. Супруг тоже обязан соблюдать определённые церемонии, когда входит в комнату: сначала он должен почистить пиджак, затем пригладить мокрыми руками волосы, почистить обувь, вымыть руки, открыть и закрыть дверь, потом ещё раз вымыть руки и т. д. «Если он держит сумку для покупок, которая стоит на кухне в специальном месте, он должен, наоборот, выйти из кухни, чтобы я была уверена, что он, действительно, никуда не заходил и т. д.» Пациентка уже давно не может работать и проводит время, главным образом, в постели: «Это мой спасительный остров». Но даже там она постоянно обтирается платками, которые муж: никогда не может простирать так, чтобы её это удовлетворяло. «Она часами трёт платье и тело. До 300 раз в день и более протирает над кроватью; использованные для этого тряпки подолгу стирает. Например, муж приносит ей утром завтрак на специально вымытом подносе. До этого она должна очистить в кровати место, чтобы поставить завтрак, на это у неё уходит целый час, поскольку она бесчисленное количество раз протирает это место». На простыне не должно быть ни малейшей складочки. Пациентка испытывает полное отчаяние и говорит: «Жизнь для меня стала адом». Вспомнив аналогичный случай, когда мы прибегли к лейкотомии и добились исцеления, мы приняли пациентку с целью определения соответствующих показаний. Для одевания и раздевания в момент приёма ей требовалось около шести часов. После девяти дней стационарного лечения она могла даже штопать носки других пациентов. После одиннадцати дней она мыла инструментальный стол, выносила ночные горшки, промывала шприцы, выносила корзины с окровавленными и гнойными повязками. Спустя тринадцать дней она получила первый отпуск и даже смогла обойтись дома без мытья. Торжествующе пациентка сообщила, что она грязными руками съела булочку. Через два месяца пациентка чувствовала себя совершенно здоровой. При этом на одевание и раздевание ей теперь требуется всего полчаса, она ходит в магазины, делает покупки, шьёт на машинке, к которой раньше не могла даже прикоснуться. Она варит кофе, вытирает пыль - делает всё, чего раньше не делала. Приходя домой, она, не снимая платья, садится в комнате, ничего не почистив и не протерев. Она подшучивает над своим неврозом». Из-за хронической экземы пациентке пришлось лечь в другую больницу, где её поместили в палату для больных с рожистыми воспалениями, что не нанесло нашей пациентке ни малейшего вреда. Однако у неё неоднократно случались рецидивы. И ей снова бывала нужна врачебная помощь и суппортивная психотерапия. Но заболевание стало более терпимым, и у нас не было необходимости прибегать к лейкотомии.

В случаях криминофобии парадоксальная интенция показана в неменьшей степени.

Пациентке 23 года, с 17 лет страдает навязчивой идеей, что может мимоходом, не осознавая этого, кого-нибудь убить. Она должна многократно возвращаться, чтобы убедиться в том, не лежит ли где-нибудь на дороге мёртвая женщина. Пациентке было рекомендовано сказать себе: «Вчера я убила 30 человек, сегодня - уже 20, и мне надо поспешить, чтобы успеть выполнить свою сегодняшнюю норму». Спустя шесть дней: «Я должна сказать, что благодаря парадоксальной интенции мне уже не нужно оглядываться. С навязчивой мыслью, что я кого-то убила, я совсем справилась!» Доктор: «Как Вы поступаете теперь?» Пациентка: «Совсем просто: если эта мысль вдруг появляется, я говорю себе, что должна продолжать в том же духе, раз уж я успела стольких угробить. И тогда эта мысль уходит».

Аналогичный случай. Карл Г. боится того, что с ним может случиться удар, что он заболеет раком, бросится под поезд, вышвырнет в окно собственного ребёнка и т. д. и т. п. Ввиду этой криминофобной мотивации он велел поставить решётки на все окна в квартире. Этого пациента лечили методом парадоксальной интенции: «Вчера я убил одного, позавчера - двоих, значит, сегодня надо погубить троих, а этот будет первым». Спустя три месяца: «Мне это помогает очень хорошо. У меня больше нет никаких навязчивых мыслей. Я не могу себе даже представить, что такие мысли у меня когда-то были».

Особо нужно сказать об одной подгруппе криминофобных опасений - о навязчивой идее богохульства. С ними мы терапевтически справляемся лучше всего, если пытаемся пациента «зацепить» его собственным неврозом, то есть обращаем внимание пациента на то, что своими непрерывными опасениями по поводу богохульства он как раз и предаётся этому богохульству, ибо считает Бога чрезвычайно плохим диагностом, неспособным отличить богохульство от навязчивой идеи, и это иначе как кощунственным не назовёшь. В действительности, мы должны убедить такого пациента в том, что Бог не соотносит богохульные навязчивые идеи с личностью пациента. Ананкастическая психопатия - субстрат невроза навязчивости - на самом деле не может быть приписана его, пациента, (духовной) личности и, скорее, соотносится с его (душевным) характером. В этом отношении пациент не является ни свободным, ни ответственным, то есть он свободен и ответствен только в той мере, в какой это касается его установки по отношению к самой навязчивой идее: если он постоянно борется против своих богохульных мыслей, то он, тем самым, только усиливает их «власть» и собственные мучения. Прекратить борьбу против симптома, исключив мотив этой борьбы, - вот в чём цель данного метода.

Доктор Герц (G. Gerz), главный врач Центральной больницы штата Коннектикут в США, располагает обширной казуистикой по данному вопросу. Благодаря своему многолетнему клиническому опыту доктор Герц увидел в парадоксальной интенции специфичный и действенный метод лечения фобий, страхов и навязчивостей. В случаях тяжёлого невроза навязчивых состояний при помощи этого метода удаётся добиться, по крайней мере, существенного облегчения участи пациента. В острых случаях этот метод обеспечивает исключительно быстрый эффект. Герц кратко рассказал о двух следующих случаях из своей практики.

А., 45 лет, замужем, мать 16-летнего сына, больна уже в течение 24(!) лет. В этот период времени она страдала тяжелейшим фобическим синдромом, включавшим в себя клаустрофобию, агарофобию, страх высоты, страх перед лифтами, боязнь переходить через мосты и многое другое. По поводу всех этих проблем она целых 24 года лечилась у психиатров, неоднократно проходила классический долгосрочный анализ. Не один раз лежала в больницах, где среди прочих процедур много раз использовалась электросудорожная терапия, в конце концов ей предложили лейкотомию. Последние четыре года она была вынуждена провести в психиатрической больнице. Не только электросудорожная терапия, но и другие интенсивные методы лечения, включавшие в себя применение барбитуратов, фенотиазина, ингибиторов моноаминооксидазы и препараты амфетамина не оказали никакого действия. Она не могла нигде находиться, кроме небольшого пространства рядом со своей кроватью. Несмотря на все транквилизаторы, которые она получала, женщина постоянно находилась в состоянии крайнего возбуждения. Не принёс успеха и полугодовой курс интенсивного психоаналитического лечения, проведённый опытным аналитиком. Доктор Герц применил в лечении этой пациентки метод парадоксальной интенции. Все медикаменты были отменены и постепенно удалось устранить один симптом за другим, убрать поочерёдно все фобии, идя одним-единственным путём. Прежде всего пациентке было рекомендовано захотеть потерять сознание и стать такой тревожной, как только можно. Потребовалось всего несколько недель, чтобы пациентка смогла делать всё то, что раньше было для неё недоступным: выйти из отделения, поехать в лифте и т. п., - всё это с твёрдым намерением обессилеть и потерять сознание. Например, в лифте она сказала: «Господин доктор, посмотрите, я изо всех сил стараюсь потерять сознание и испугаться - но тщетно: я больше просто не могу этого сделать». Тогда она начала впервые за долгие годы прогуливаться вокруг больницы с намерением как следует испугаться, но оказалась не в состоянии сделать это по-настоящему. Спустя пять месяцев пациентка впервые за 24 года не испытывала никакого страха, когда на все выходные пришла домой. Однако, переход моста вызвал у неё беспокойство. Ввиду этого, когда женщина вернулась в больницу, доктор Герц в тот же самый вечер посадил её в свою машину, чтобы довезти до моста. «Попытайтесь испугаться как можно сильнее!» - сказал врач пациентке. «Не получится: у меня нет страха, господин доктор, ничего не получится» — такова была её реакция. Вскоре после этого больную выписали. С тех пор прошло четыре с половиной года, в течение которых она, наконец, вела нормальную и счастливую жизнь в кругу своей семьи. Несколько раз в год бывшая пациентка навещает доктора Герца, но только затем, чтобы выразить ему свою благодарность.

А вот случай с пациентом, страдавшим неврозом навязчивости.

Мистер М., 56-летний адвокат, он женат, у него есть сын 18 лет, студент колледжа. 17 лет назад им «внезапно, как гром среди ясного неба, овладела ужасная навязчивая идея», что он занизил свой подоходный налог на 300 долларов и, тем самым, обманул государство, хотя свою налоговую декларацию он заполнял в здравом уме и с чистой совестью. «Я не мог отделаться от этой мысли, как ни старался», — сказал несчастный доктору Герцу. Он уже видел себя преследуемым прокуратурой, заключённым под стражу, видел газеты, полные статей о нём, и считал свою профессиональную репутацию безнадёжно погибшей. Пациент отправился в санаторий, где сначала его лечили психотерапевтически, а потом он получил 25 процедур ЭСТ, но безуспешно. Между тем его состояние ухудшилось настолько, что он был вынужден закрыть свою адвокатскую контору. Бессонными ночами больной боролся против навязчивых идей, которых день ото дня становилось всё больше. «Едва мне стоило избавиться от одной, как тут же появлялась другая», - рассказывал он доктору Герцу. Особенно его мучила навязчивая мысль о том, что его различные страховые договоры могут оказаться просроченными, а он этого не заметит. Бедный адвокат должен был проверять и перепроверять себя снова и снова, а потом опять запирать бумаги в специальный стальной сейф, прошнуровав каждый договор п-ное количество раз. Наконец, он заключил у Ллойдов в Лондоне специально для него разработанную страховку, предназначенную для того, чтобы защитить его от последствий каких-либо нечаянных и непредвиденных ошибок, которые он может совершить в рамках своей адвокатской деятельности. Однако вскоре с адвокатской деятельностью было покончено, ибо навязчивые повторения стали столь тягостными, что пациент вынужден был лечь в психиатрическую клинику в Мидлтауне. И здесь доктор Герц стал лечить его методом парадоксальной интенции. В течение четырёх месяцев больной проходил курс логотерапии при частоте сеансов три раза в неделю. Ему было предложено использовать следующие формулировки парадоксальных намерений: «Плевал я на всё. Чёрт побери этот перфекционизм. Мне всё равно: ну и пусть сажают в тюрьму. Чем раньше, тем лучше! Да чтобы я боялся последствий какой-то ошибки, которая может ко мне пробраться? Нужно меня арестовать —да хоть трижды на день! По крайней мере, я получу свои денежки, и надо сказать, не плохие денежки, которые я заплатил этим господам в Лондоне...» И у него в виде парадоксальной интенции появилось желание, чтобы было как можно больше ошибок, он захотел наделать столько ошибок, чтобы запутать всю свою работу, показав своим секретаршам, что он «величайший совершатель ошибок во всём мире». Доктор Герц не сомневался в том, что пациент был уже в состоянии не только высказать парадоксальное намерение, но и сформулировать его с юмором, к чему и сам Герц должен был, разумеется, приложить определённые усилия. Он приветствовал пациента у себя в кабинете словами: «Как, ради всего святого! Вы ещё бегаете на свободе? Я думал, Вы уже давным-давно сидите за решёткой; я даже газеты специально просмотрел: не сообщают ли они о скандале, который вы учинили». На эти слова пациент обычно реагировал громким смехом, и всё в большей степени усваивал подобное ироничное отношение, позволявшее ему подсмеиваться над собой и своим неврозом. Например, однажды он сказал: «Мне безразлично: они могут сажать меня в тюрьму. Страховое общество обанкротится по высшему разряду». И вот прошёл год с тех пор, как лечение закончилось. «Эта парадоксальная интенция мне была в самый раз. Она подействовала, как чудо, должен я вам сказать! За четыре месяца ей удалось сделать из меня совершенно другого человека. Конечно, время от времени какой-нибудь из прежних страхов приходит мне в голову; но я готов к встрече с ними. Я теперь знаю, что нужно делать!» И, смеясь, он добавляет: «А главное - нет ничего лучше, как однажды, по-настоящему, оказаться в тюрьме...»

Возможность проведения относительно краткосрочной логотерапии явствует уже из отчётов о статистических результатах применения принципов логотерапии на амбулаторном психотерапевтическом приёме: в 75,7 процента случаев полное исцеление или существенное улучшение, причём такое, что в дальнейшем лечении не было необходимости, наблюдалось в среднем после восьми сеансов. Герц указывает: «Необходимое количество сеансов зависит в значительной мере от того, сколько времени пациент болеет. В острых случаях, когда болезнь насчитывает всего несколько недель или месяц, по моему опыту, для полного исцеления бывает достаточно от четырех до двенадцати сеансов». [Айзенк (Eysenck) основывается на 5 статистических отчётах, где описано всего 760 случаев неврозов, лечение которых осуществлялось психоаналитическими методами, и на 19 отчётах, содержащих описание 7293 неврозов, при лечении которых применялись электрические методы. В психоаналитических исследованиях говорится об излечении, существенном улучшении или просто улучшении в 44 процентах случаев; при применении электрических методов - в 64 процентах. Аппель (Appel) и его сотрудники опираются на 12 отчётов, где описан всего 4131 случай неврозов, лечение которых проводилось различными методами в течение хотя бы 3 месяцев. Успех был достигнут в среднем в 67 процентах случаев.] Густав Лебцельтерн (Lebzeltem) со всей решительностью отрицает утверждение Гоффа, Штроцка (Н. Strotzka), Беккера (A. Becker) и Визенхюттера (Е. Wiesenhutter), что парадоксальная интенция «технически полностью» соответствует старому методу убеждения или метод убеждения, по мнению Дюбуа, «под видом логотерапии обрёл новую жизнь, воскреснув из небытия». Герц и Твиди смогли доказать, что парадоксальная интенция не может быть сведена, в частности, к одному лишь суггестивному эффекту. Бенедикт наблюдал, что «большинство пациентов вначале настроены в отношении этого метода чрезвычайно скептически и абсолютно не верят в возможность успеха. Один пациент даже сказал как-то: "Это же такая чушь, и что, я от неё могу поправиться?" Нередко больные уходят с ещё большим страхом, когда от них требуют, чтобы они настроились на парадоксальное намерение и выполняли соответствующие упражнения. Они думают: "Это ни за что не поможет!" А потом эти же пациенты приходят к врачу и говорят: "Я не могу поверить, но оно подействовало!"» Как пишет Бенедикт в своей диссертации о парадоксальной интенции, уровень внушаемости пациентов, в работе с которыми этот логотерапевтический метод был применён исключительно успешно, оказывается, согласно тестам на внушаемость, ниже среднего. «Несмотря на это, мы слишком хорошо понимаем, что тот психиатр, который потратил годы на получение психоаналитического образования, лишь в исключительно редком случае сможет преодолеть своё предубеждение по отношению к методу Франкла и на собственном опыте убедиться в эффективности логотерапевтического метода. Но академический дух заставляет нас непредвзято проверять, какими терапевтическими возможностями обладает этот метод».

Лечение при помощи метода парадоксальной интенции возможно даже тогда, когда использующий этот метод врач в своих теоретических убеждениях не придерживается логотерапевтической ориентации. В венской неврологической поликлинике есть доктор, настроенный чисто психоаналитически, но и он считает логотерапевтический метод единственно возможным при краткосрочной терапии. Один из членов Венского психоаналитического общества попытался объяснить успех, который достигается при использовании метода парадоксальной интенции, с точки зрения психодинамики. Американский психоаналитик Эдит Вайскопф-Джельсон высказалась в одной из своих работ о логотерапии следующим образом: «Терапевты, ориентированные на психоанализ, могли бы утверждать, что при помощи такого метода, как логотерапия, нельзя добиться действительного улучшения, так как сама патология укоренённая в "глубоких" слоях, оказывается незатронутой и терапевт, скорее, занимается укреплением защитных механизмов. Подобные выводы, однако, небезопасны. Получается, что они отвлекают наше внимание от широких психотерапевтических возможностей этого метода только лишь потому, что эти возможности не вписываются в нашу собственную теорию неврозов. Мы ни в коем случае не должны забывать о том, что в случае защитных механизмов, "глубинных слоев" и "дальнейшего существования невроза" в этих глубинных слоях речь идёт о чисто теоретических построениях, а никак не об эмпирических наблюдениях». «Каждый раз, -добавляет доктор Герц, - фобии, которые можно интерпретировать как результат вытеснения агрессии, удаётся устранить, если побудить пациента (как раз методом парадоксальной интенции) делать то, от чего страх обычно его и удерживает, другими словами, изжить эту агрессию, по крайней мере, символически».

Голлоуэй (G. Golloway) из психиатрической клиники в Ипсиланти (штат Мичиган, США) однажды сказал: «Парадоксальная интенция направлена на работу с защитными механизмами, а не на разрешение лежащего в их основе конфликта. Это прекрасный психотерапевтический метод и заслуживающая уважения стратегия. Ничуть не умаляет достоинства хирургии то, что она удаляет, а не лечит повреждённый жёлчный пузырь. Пациенту от этого только лучше. Точно так же различные объяснения того, почему парадоксальная интенция оказывается эффективной, ни в коем случае не отрицают успехов, достигаемых при помощи этого метода».

Прогрессивные психоаналитики не только в Америке, но и в Европе не боятся использовать логотерапевтические методы лечения. И добиваются при их применении немалых успехов. Естественно, не может быть никаких возражений против того, что они интерпретируют этот успех иначе, чем это сделали бы логотерапевты, то есть чисто психодинамически. Так, например Харингтон (J. Haarington) пишет: «Парадоксальная интенция Франкла представляет собой попытку вывести на уровень сознания описанную Фенихелем (Fenichel) инстинктивную антифобическую установку, формирующую защитные механизмы. В рамках психоаналитической модели парадоксальная интенция может быть истолкована как симптоматическое лечение, в процессе которого мобилизуется защитный механизм, который требует меньших затрат психической энергии, чем сам фобический или обсессивный симптом. Если парадоксальная интенция применяется успешно, то Ид бывает удовлетворено, Суперэго соединяется с Эго, а само Эго обретает силу и становится более свободным. Следствием лечения является устранение страха и продуцирования симптомов».

II. Дерефлексия

1. Страх ожидания и навязчивое самонаблюдение

Чистая рефлексия - опаснейшее психическое заболевание

Шеллинг

При неврозе страха мы всегда можем наблюдать, как к столь часто встречающемуся страху ожидания присоединяется навязчивое самонаблюдение; оно-то и является самым коварным в этом заколдованном круге. Человек, охваченный тревожным ожиданием бессонной ночи, понятно, хочет уснуть, но именно это хотение не даёт ему успокоиться и не позволяет уснуть, ибо ничто не является столь важной предпосылкой засыпания, как расслабление. Но его-то как раз и нет: напротив, с напряжённым вниманием человек, страдающий расстройством сна, наблюдает за собой, за тем, не придёт ли желанный сон. Он не только с тревогой ожидает бессонницы, но и за засыпанием наблюдает так напряжённо, что делает его невозможным; страстное желание уснуть гонит сон прочь.

При неврозах навязчивых состояний, говорили мы, происходит совсем другое. Если встаёт вопрос о гиперакузисе совести в связи с принятием какого-то решения в децизивной области, то в когнитивной области возникает гиперрефлексия, то есть навязчивое самонаблюдение. Ибо невротика с неврозом навязчивости отличает как раз педантичность и дотошность, то есть сверхсовестливость и сверхсознательность. Он стремится к принятию абсолютно правильных решений и получению абсолютно точных знаний. Но в этом судорожном стремлении к совершенству, в этом своём децизивном и когнитивном абсолютизме, от которого он страдает, он ещё и терпит фиаско. Он узнаёт, словами Фауста, что совершенства в мире нет.

При сексуальных неврозах, как мы видели, складывается совсем другая картина. К форсированному намерению добиться сексуального наслаждения присоединяется форсированная рефлексия в процессе сексуального акта, и оба этих момента - избыток намерения и избыток внимания, - оказываются патогенными, потому что совершенно аналогично тому, как и в ситуации засыпания, в ситуации полового акта избыток намерения, равно как и избыток внимания, вызывает нарушение естественного процесса. Однако, в основе и того и другого лежит страх ожидания, то самое тревожное ожидание сбоя, которое, с одной стороны, вызывает усиленное желание нормального осуществления функции, а с другой стороны, приводит к усиленному наблюдению за функцией, нарушение которой ожидается. Мы ведь знаем, что всякое намерение и всякое наблюдение способны нарушать нормальный ход процесса, и вполне понятно, почему в психотерапии нередко приходится заниматься именно тем, чтобы отвлечь внимание пациента от того симптома, на котором его внимание оказывается сосредоточенным, а вовсе не тем, чтобы ликвидировать сам симптом. Можно спокойно напомнить пациентам историю о сороконожке, которая погибла, потому что тщетно пыталась, наблюдая за самой собой, осознанно передвигать каждую их «тысячи своих ножек». Эта сороконожка теперь уже не знала, с какой ножки начать движение и в каком порядке их нужно переставлять [Абсолютно верно это и в отношении психической деятельности, причём не только в тех случаях, когда человек «о чём-то думает», то есть хочет что-то сделать осознанно, но и в отношении самого мышления. Разве Гете не воскликнул однажды в шутку: «Как ты до этого додумался? ... Я никогда о думанье не думал».].

Потому как рефлексия нарушает осуществление любого акта, который в норме осуществляется неосознанно и автоматически, сам по себе.

Понятно, что так же, как против страха ожидания мы должны были выбрать в качестве терапевтического метод парадоксальной интенции, навязчивое самонаблюдение для своей коррекции требует метода дерефлексии. Если парадоксальная интенция позволяет пациенту иронизировать над своим неврозом, то с помощью дерефлексии он получает возможность игнорировать симптом.

Дерефлексия в своём крайнем варианте предполагает игнорирование самого себя. В «Дневнике сельского священника» Жоржа Бернаноса есть замечательные слова: «Некоторые думают, что легче себя ненавидеть, однако благодать заключается в том, чтобы себя забыть». Мы можем перефразировать это выражение и сказать, что многие невротики должны всегда помнить: нужно не презирать себя (сверхсовестливость) и не следить за собой (сверхсознательность), -намного важнее всего этого - забыть себя. При этом наши пациенты не должны следовать примеру Канта, который, уволив одного вороватого слугу, не смог пережить связанных с этим страданий и, чтобы справиться с ними, повесил на стене комнаты доску с надписью: «Этого слугу нужно забыть». Это удалось ему не лучше, чем тому человеку, которому было обещано, что он сможет превратить медь в золото, если только во время соответствующих алхимических процедур в течение десяти минут не будет думать о хамелеоне. Впоследствии алхимик уже был не в состоянии думать о чём-либо другом, кроме этого редкого животного, о котором прежде никогда и не вспоминал.

Нам это не годится: я могу что-то игнорировать, то есть применить дерефлексию, только в том случае, если я действую независимо от этого «что-то», когда я существую ради чего-то другого. И здесь психотерапия резко превращается в логотерапию, в экзистенциальный анализ, сущность которых, в известном смысле, заключается как раз в том, чтобы направить, сориентировать человека на (выявляемый обычно только аналитически) конкретный смысл его личного бытия.

Человек приходит в этот мир не для того, чтобы наблюдать за самим собой и не для того, чтобы заниматься самолюбованием; человек приходит в мир, чтобы отдать себя, чтобы отречься от себя, чтобы, познавая и любя, пожертвовать собой. Но всякое познание и всякая любовь сводятся к одному и тому же, что доказывает существование в древнееврейском языке одного слова, обозначавшего и то и другое.

Задача духа не в том, чтобы наблюдать себя, и не в том, чтобы любоваться собой. Сущность человека характеризуется направленностью и настроем на что-то или на кого-то, на дело или на человека, на идею или на личность. Только в той мере, в какой человек воодушевлён кем-то или чем-то, только в той мере, в какой он со-существует, он и является человеком.

Этот факт, этот основной закон человеческого бытия мы должны плодотворно использовать в терапевтических целях. И вот человек, страдающий неврозом страха. Он может вырваться из заколдованного круга своих мыслей, вращающихся, в конечном счёте, исключительно вокруг страха, тогда и только тогда, когда он не просто научится отвлекаться от своего симптома, но и сумеет всецело отдать себя какому-либо делу. Чем большее место будет занимать в сознании больного дело, которое сможет наполнить его жизнь смыслом и придать ей ценность, тем больше его собственная личность будет отступать на задний план и тем менее значимыми станут его личные потребности. Зачастую намного важнее приложить все силы к тому, чтобы сначала отвлечь внимание больного от симптома, помочь ему внутренне настроиться на какое-то конкретное дело, исполнить которое лично этому человеку настоятельно необходимо, чем исследовать комплексы и конфликты в надежде ликвидировать симптом. Ибо не посредством самонаблюдения или даже самолюбования, не посредством круговорота мыслей вокруг страха можем мы освободиться от страха, а лишь самоотречением, полной самоотдачей и самопожертвованием ради дела, достойного такой преданности. Это тайна всякой самоорганизации, и никто этого не выразил лучше, чем Карл Ясперс, который, говоря о человеке, сказал, что человек «становится человеком лишь тогда, когда отдаёт себя другим». Кроме того, он написал: «Человек - это дело, которое он сделал своим» [Ср.: у Макса Шеллера: «... только тот, кто захочет потерять себя в ... каком-то деле..., сможет... обрести истинное своё Я».].

Таким образом, мы установили четыре основных типа установки:

1. Вредная пассивность: бегство невротика, страдающего неврозом страха, от приступов этого страха.

2. Вредная активность: а) борьба невротика, страдающего неврозом навязчивых состояний, против своих навязчивых идей; б) усиленное стремление к сексуальному наслаждению при с) усиленном рефлектировании сексуального акта (второе не менее патогенно, чем третье).

3. Полезная пассивность: игнорирование (дерефлексия!) симптома и даже иронизирование (парадоксальная интенция!) над ним.

4. Полезная активность: действовать-помимо-симптома - существовать-ради-чего-то. Оказывается, симптоматика многих неврозов цветет пышным цветом именно в духовном вакууме.

2. Клиника гиперрефлексии и метод дерефлексии

Б. навязчиво наблюдает за актом глотания. Чувствует себя неуверенно, в страхе ожидает, что может захлебнуться или подавиться. Постоянное самонаблюдение и страх ожидания настолько мешают ей нормально есть, что за последнее время она значительно похудела. С целью терапии применён метод дерефлексии, пациентке предложена формула: «Мне не нужно наблюдать за глотанием хотя бы уже потому, что мне не нужно глотать, ибо не я глотаю, а оно само глотается».

Аналогичный случай: Ирмгард, 21 год. Несколько лет назад пациентка проглотила фасолевое волокно; вскоре после этого знакомые пригласили её к обеду, она из-за чего-то разволновалась и почувствовала удушье. Когда дело дошло до обеда, девушке стало дурно, а наследующий день к ней пришёл страх ожидания перед обязательным повторением тошноты и позывов к рвоте. Из-за этого страха ожидания пациентка начала следить за рефлекторно протекающим актом глотания и усиленно пыталась осознать его, «глотать осознанно», как она пояснила. Терапевтическая дерефлексия при дополнительном использовании аутогенной тренировки (И. Шультц). Пациентка снова обрела доверие к бессознательному протеканию акта глотания. На следующий раз девушка сообщила, что сновав состоянии есть безо всяких затруднений.

Август, 21 года. Пациент учился в привилегированной школе, всегда был первым учеником в классе, исключительно честолюбив. Хотел быть совершенным во всём. После экзамена на аттестат зрелости стал бухгалтерам, однако вскоре заметил, что у него неразборчивый почерк. Начальник всё чаще стал укорять молодого человека за то, что написанное им трудно прочесть. Попытался улучшить почерк. Всё своё свободное время посвящал тому, чтобы «научиться красиво писать». Пробовал перенимать очертания букв из почерков своих приятелей. В конце концов, уже не знал, какие буквы нужно использовать, и как же писать на самом деле. При письме часто останавливался: «Эту или ту букву нужно использовать?» Со временем потерял способность писать, если за ним кто-нибудь наблюдает. Страх перед тем, что за ним будут следить. Страх перед страхом. Полностью отказался от своей профессии, поскольку не мог писать, когда на него кто-то смотрит, весь был сосредоточен только на почерке. Парадоксальная интенция: «Вот я сейчас нацарапаю этому что-нибудь, ведь я пишу только для того, чтобы покалякать, ну и пусть себе хоть 30 раз пялится». Углубление парадоксальной интенции посредством формирования шаблонных намерений при помощи аутогенной тренировки. После трёхнедельного пребывания в клинике пациент полностью избавился от описанных проблем и даже смог во время обхода продемонстрировать перед врачами и сестрами, «как нужно писать».

Мы видим: пациент с неврозом навязчивых состояний хочет всё «делать» сознательно и целенаправленно, чтоб потом всё выглядело «сделанным» и «нужным», а не растянутым и непостоянным. Но со времён Шеллинга мы знаем: «Благороднейшая деятельность человека та, которая сама себя не знает», или как мы можем сказать, деяние, которое о самом себе не знает, которое само себя не осознаёт. Из работ Ницше мы помним, что «всякое совершенное деяние осуществляется без участия сознания и воли».

Мы признаём не только инстинктивное бессознательное, но и духовное бессознательное - это и есть тот пласт, на котором базируется интуиция. Чувство может быть намного более точным, чем когда-либо могло быть самое проницательное понимание.

Из всего этого становится ясно, насколько необходимо в случаях невроза навязчивых состояний воспитание доверия по отношению к бессознательному, доверия к неосознанной духовности, к когнитивному и децизивному превосходству интуитивного и эмоционального в человеке перед рассудочным и сознательным, - одним словом: мы должны научить компульсивного невротика, вернуть ему или помочь найти одно - доверие к своей не поддающейся рефлексии духовности.

Нам известен случай, когда пациент имел обыкновение следить за всеми своими словами и мыслями настолько, что стал бояться потерять нить разговора из-за этого пристального наблюдения. В дополнение у него развился страх ожидания, который, на самом деле, привёл к краху карьеры. Однако за несколько сеансов состояние этого пациента настолько улучшилось, что он мог, например, спокойно говорить в присутствии иностранного посла. В основе навязчивого самонаблюдения лежал страх потерять контроль над собой, проявить несдержанность, позволить себе рассердиться, уступить власти своего бессознательного.

В языке заложена глубокая мудрость, и в нём нашла отражение накопленная за многие тысячелетия духовность человечества. Язык в своей мудрости говорит нам, что человек «впадает» в сон, то есть бессознательное, которое сопровождает сон, - это нечто, куда мы должны позволить себе упасть [В нарисованную нами картину взаимосвязи духовности, бессознательного и мудрости вполне вписывается характеристика бессонницы, которую Шарль Пеги (Peguy) определил как вотум недоверия человека Богу: «Мне говорят, что есть люди, которые ... не спят. Какой недостаток доверия ко мне - (Говорящим является сам Бог) - Я жалею их... Я сержусь на них... Немножко. Они мне не доверяют». И, наконец, Бог говорит о бессонном человеке, что тот «не хочет доверить управление своей жизнью» Богу. «А сам тем временем спал бы. Глупец».].