Триггерные точки и мышечные цепи в остеопатии

12. Определение триггерных точек

Триггерная точка (ТТ) — это сильно возбужденная или раздраженная зона в пределах гипертонической цепи в скелетной мышце или мышечной фасции. Триггерная точка болезненна при касании и может вызывать специфическую, связанную с ней боль, мышечное напряжение (также и в других мышцах) или вегетативные реакции.

Триггерные точки наблюдаются и в других тканях, таких как кожа, жировая ткань, сухожилия, связки, суставные капсулы или надкостница. Эти триггерные точки, вместе с тем, не являются постоянными и всегда локализуются идентично миофасциальным триггерным точкам. Более того, они не вызывают отраженных болей.

13. Классификация триггерных точек

Различают активные и латентные триггерные точки. Активные триггерные точки вызывают боль как в состоянии покоя, так и при мышечной деятельности. Латентным триггерным точкам, наоборот, присущи все диагностические признаки активных точек (см. ниже), но боль возникает только во время пальпации.

Активные триггерные точки могут превращаться в латентные, особенно, когда факторы, делающие их устойчивыми, отсутствуют, или если во время повседневной мышечной деятельности мышцу в достаточной степени растягивают.

Латентные мышечные точки, напротив, могут незримо существовать в мышце в течение нескольких лет, а затем превращаться 8 точки активные. Такое изменение может быть спровоцировано избыточным растягиванием или использованием мышцы, то есть дисфункцией мышечного перенапряжения в самом широком смысле слова.

Симптомы

О наличии активных или латентных триггерных точек свидетельствуют следующие симптомы:

• ограниченная активная и/или пассивная подвижность при удлинении (растягивании) или укорочении затронутой мышцы. В движении может чувствоваться значительная ригидность;

• слабость затронутой мышцы;

• отраженная боль с характерными, свойственными для каждой мышцы паттернами. При активных триггерных точках отраженная боль наблюдается во время работы мышцы, в покое или при пальпации точки. Латентные триггерные точки формируют типичный паттерн только во время диагностической пальпации.

Мышечная ригидность и слабость особенно заметны после длительных периодов покоя или после активности в целом. Типичными примерами являются утренняя ригидность или мышечная боль в начале движения после длительного сидения.

Проявление симптомов и чувствительности к пальпации активных триггерных точек может меняться ежечасно или ежедневно. Симптомы активности триггерных точек могут существовать намного дольше, чем собственно инициирующая причина.

Другими симптомами, которые могут быть вызваны триггерными точками, являются:

• вегетативные изменения в зоне отраженной боли, такие как сужение сосудов, потоотделение, увеличение слезной или носовой секреции, повышенная пиломоторная активность (гусиная кожа);

• нарушение глубокой чувствительности;

• нарушение равновесия, головокружение;

• изменение активности двигательных нейронов с увеличением их возбудимости;

• ухудшение мышечной координации.

Вспомогательные факторы

Факторы, которые способствуют образованию триггерных точек:

• острое мышечное перенапряжение;

• хроническая перегрузка с избыточным утомлением мышцы;

• непосредственная травма;

• «холодные» мышцы (мышечные нагрузки без предварительного разогрева мышц);

• другие триггерные точки;

• заболевания внутренних органов;

• артритные суставы;

• сегментная рефлекторная дисфункция (см. главу 18);

• негативный стресс (дистресс).

14. Патофизиология триггерных точек

Локальное усиление напряжения в триггерной точке объясняется изменением, то есть увеличением чувствительности нервных волокон типа III и типа IV. Эти нервы — в форме нервных окончаний — представляют ноцицепторы в мышце. Когда такой нерв становится восприимчивым к раздражению, это означает, что даже незначительные стимулы, в данном случае болевые, вызывают усиленную реакцию тела. Эта реакция может приводить, например, к усиленному восприятию боли или более выраженным вегетативным реакциям. В целом более сильная реакция афферентных ноцицептивных нервных волокон на стимул может вызывать афферентные ответы в тех нервах, которые в нормальных обстоятельствах не реагировали бы вообще. Обработка информации при этом феномене происходит на уровне сегментов спинного мозга.

Известно, что увеличение чувствительности ноцицептивных волокон типа III и типа IV вызывают такие вещества, как, например, брадикинин, серотонин, простагландин или гистамин.

Афферентные импульсы от ноцицептивных волокон типа III и типа IV также могут быть причиной того, что мозг «неправильно интерпретирует» эти импульсы и реагируют отраженной болью или увеличением напряжения. За это отвечают следующие механизмы.

Проекция конвергенции

В костном мозге существуют два альтернативных соединения, в которых афферентные импульсы переключаются на афферентные нейроны.

• Афферентный ноцицептивный импульс от кожи и мышц или от внутреннего органа переключается на один вставочный нейрон в костном мозге, отвечающий за оба афферента, до того как этот нейрон вновь переключается на афферент для ответа на стимул.

• Кожа, мышцы и внутренние органы имеют общий конечный путь до того, как стимул пройдет к афферентам.

Афферентная информация не только передается на афференты для реакции на стимул, но также по спиноталамическому тракту в центральную нервную систему (ЦНС). Когда афферентный стимул доходит до нее, ЦНС не может различить, то ли ноцицептивный импульс пришел от кожи/мышц, то ли от внутреннего органа (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Формирующие пути передающейся боли

Поскольку наше тело, точнее наша ЦНС, в течение жизни научилась тому, что ноцицептивное, то есть вредное, возбуждение обычно бьет по телу снаружи, то она интерпретирует его как приходящий от кожи или мышц; болевой стимул, который прошел для нашего сознательного восприятия через спиноталамический тракт, распознается как боль, отраженная от связанного с определенным сегментом участка кожи.

Активность афферентных импульсов от триггерной точки обрабатывается ЦНС как ноиицептивное афферентное влияние от внутреннего органа. Восприятие боли происходит в коже, то есть в сегментно ассоциированной референтной зоне.

Облегчение конвергенции

Многие афферентные нервы действуют «на фоне». Можно сказать, что они генерируют некоторый тип базового шума, импульсную активность, которая не порождена наружными (или внутренними) стимулами, но которую следует толковать с точки зрения нейрофизиологии как снижение порога стимуляции, вызванное изменениями в ионных каналах. Соответственно, более вероятно инициирование потенциалов действия.

Это можно рассматривать как защитный механизм от ноцицептивных стимулов, которые могут, таким образом, распознаваться, и на которые организм реагирует быстрее.

Если такая фоновая активность в области кожи повышается (облегчение конвергенции) за счет серии афферентных ноцицептивных стимулов от внутреннего органа или триггерной точки, и сигналы поступают к нейрону спиноталамического тракта и далее в ЦНС (см. выше, раздел «Проекция конвергенции»), то боль в этой зоне кожи воспринимается как очень сильная.

Разветвление аксонов

Дендриты афферентных нервов могут ветвиться в разных направлениях таким образом, что чувствительность этого нерва распространяется на многие области тела. В результате может возникать неправильная интерпретация стимула со стороны ЦНС: отдельные области тела уже не получается дифференцировать от скопления аксонов последовательно, и боль воспринимается как исходящая из всей области, иннервируемой нейроном.

Симпатические нервы

Вероятно, эти нервы помогают сохранять отраженную боль за счет высвобождения веществ, которые делают еще более чувствительными ноцицептивные афференты болевой зоны и снижают порог стимуляции. Также вероятно, что симпатическая иннервация вызывает снижение притока крови к афферентам из болезненной зоны.

Нарушение метаболизма

Вона триггерной точки — это область, которая характеризуется полным нарушением обмена. Здесь мы обнаруживаем сочетание увеличенных энергетических запросов с одновременной нехваткой кислорода и энергии. Такая ситуация является, вероятнее всего, результатом уменьшения кровообращения в зоне. Возникает порочный круг, заканчивающийся образованием триггерных точек в области мышцы со сниженной подачей энергии.

Таким образом, метаболические нарушения могут сохраняться за счет данного нарушения обмена.

Растягивание мышц влияет на мышечный метаболизм

Когда сократившиеся саркомеры (см. ниже) увеличиваются во время растягивания до максимальной длины, это оказывает мгновенный эффект на мышцы. Во-первых, уменьшается потребление аденозин трифосфата (АТФ) и нормализуется метаболизм. Во-вторых, снижается мышечное напряжение.

Если метаболические нарушения вызывают выброс веществ в мышцу (таких как простагландин), это может привести в движение определенные патологические механизмы, относящиеся к триггерным точкам; по мере возвращения метаболизма к норме концентрация этих веществ снижается. Также можно предположить, что при выравнивании метаболизма нормализуется возбудимость афферентных ноцицептивных нервных волокон.

Гипертонические мышечные веретена, определяемые пальпацией

Гипертонические мышечные веретена, распознаваемые пальпацией, представляют собой напоминающие веревку мышечные сегменты толщиной 1–4 мм, окружающие триггерную точку; они отмечаются при пальпации в силу большей жесткости. чем окружающие мышцы. Такое веретено выделяется благодаря своей повышенной чувствительности, вплоть до болезненности. Легче всего пальпировать такие гипертонические мышечные веретена, когда мышечные волокна растянуты до такого состояния, при котором волокна, не входящие в эти веретена, остаются расслабленными.

Растягивание или сильное сокращение веретена или нажатие на триггерную точку в пределах мышечного веретена может вызывать локальную боль и, кроме того, после определенного периода латентности — отраженную боль.

Мышечные волокна в нормальных мышцах содержат саркомеры, которые имеют одинаковую длину. Они организуются продольно, позволяя мышце развивать максимальную силу. Чтобы достичь ее, нити актина и миозина должны до определенной степени перекрывать друг друга. Если это перекрытие слишком велико или слишком мало, сила мышцы уменьшается.

Мышечные волокна гипертонических мышечных веретен различаются гистологически: длина саркомеров в пределах такого веретена различна. Таким образом, саркомеры вокруг триггерной точки укорочены без признаков какой-либо электромиографической активности, то есть они сокращены. В качестве компенсации мы обнаруживаем удлиненные саркомеры в конце мышечного веретена, около мышечно-сухожильного соединения.

Такое особое свойство объясняет, почему мышца с определяемым пальпацией гипертоническим мышечным веретеном характеризуется пониженной способностью к растяжению (сокращенные саркомеры), а также уменьшением силы (укороченные и удлиненные саркомеры, не соответствующие параметрам идеальной длины) (рис. 14.2-14.4).

Рис. 14.2. Структура и сократительный механизм нормальной скелетной мышцы. Мышца состоит из пучков мышечных волокон, которые в свою очередь состоят из полосатых мышечных волокон или клеток. Отдельное волокно обычно содержит около 1000 миофибрилл. Каждая миофибрилла окружена клубком со строением, напоминающим мешок, саркоплэзмэтическим ретикулумом. Увеличения аденозин трифосфат (АТФ) и свободный кальций (Ca²⁺) активируют миозиновые поперечные мостики, в результате чего они тянут нити актина. Эта тяга сближает Z-диски и укорачивает саркомеры, сократительные единицы, при помощи которых укорачивается мышца. Сегменты актиновых нитей, которые не содержат нитей миозина по обеим сторонам Z-диска, образуют 1-диск. A-диск соответствует по длине нитям (филаментам) миозина. Если присутствует только A-диск, а I-диск отсутствует, укорочение является максимальным.

Рис. 14.3. Изометрический тонус мышцы в соотношении с длиной саркомера

Рис. 14.4. Сравнение саркомеров равной длины в нормальной мышце и саркомеров в мышце с триггерными точками, длина которых является неодинаковой. Укороченные саркомеры в области триггерной точки увеличивают напряжение в районе гипертонического мышечного веретена и понижает способность мышцы к растяжению

Мышечная слабость и быстрая утомляемость

У пациентов с триггерными точками появление таких симптомов более вероятно, что связано с ослаблением кровообращения и последующей гипоксией в пораженной мышце.

15. Диагностика

При диагностике триггерных точек полезно применять следующую пошаговую процедуру.

Чтобы идентифицировать мышцы, в которых образовались триггерные точки и которые вызвали имеющееся сочетание жалоб, нужна точная история болезни.

• Вызваны ли жалобы травмой? Предшествовало ли, к примеру, началу боли значительное усилие, или жалобы были связаны с падением?

• В каком положении или во время выполнения какого движения впервые возникла боль?

• Имеются ли сегментарные дисфункции, такие как блокировки суставов или пролапс межпозвоночных дисков, которые могли бы вызвать фасилитацию всего сегмента?

• Имеются ли какие-либо висцеральные дисфункции, вызывающие гипертоническую фасилитацию мышц, иннервируемых тем же сегментом, в смысле висцерально-соматического рефлекса и стимулирующие образование триггерных точек?

Может оказаться полезным нанести болевые паттерны на схему тела и таким образом распознать типичные паттерны, связанные с отдельными мышцами. В этом контексте мышцы следует классифицировать в соответствии с их историей возникновения. Паттерны нередко могут накладываться друг на друга. Здесь вам следует попытаться ответить на следующие вопросы.

• Можем ли мы создать последовательность наступления боли, несмотря на перекрывающие друг друга паттерны? Можем ли мы выделить специфичные для мышц зоны?

• Есть ли в накладывающихся паттернах общие признаки, такие как идентичная сегментарная иннервация, указывающая на дисфункцию в контексте висцеральной или структурной функции?

Боль (так же как и увеличенное напряжение), вызванная триггерной точкой, обычно проецируется и ощущается на некотором расстоянии от локализованной тоиггерной точки. Вам также следует отметить, что комбинации симптомов могут сильно варьировать в зависимости от вызывающих боль положений или мышечной активности. Как результат жалобы могут в значительной степени меняться как в пределах одного дня, так и изо дня в день. Если боль возникает не только при движении, но и в покое, мы говорим о более сильном ухудшении, вызванном триггерными точками.

Кроме боли, триггерные точки могут также искажать восприятие как поверхностной, так и более глубокой чувствительности. В этой области могут возникать даже сопутствующие вегетативные симптомы, такие как повышенная вазомоторная активность с побледнением кожи при стимулировании триггерной точки, гусиная кожа и усиление слезной и носовой секреции.

Установленные ранее мышцы затем обследуют в действии. В этом контексте мы обращаем внимание на вызывающие боль положения или зоны движения по всей траектории. Подобным образом мы обследуем мышцу при активном или пассивном максимальном растягивании. Мы отмечаем как локализованные боли в зонах триггерных точек, так и паттерны отраженной боли. При наличии триггерных точек могут получаться следующие результаты:

• при активном сопротивлении уменьшается максимальная сила мышцы, при этом атрофия отсутствует,

• типичные болевые паттерны могут проявляться или усиливаться при изометрической или эксцентрической мышечной работе;

• активное и пассивное растягивание является пусковым фактором отраженной боли;

• способность мышцы к активному и пассивному растягиванию ограничена.

Теперь мы отыскиваем триггерные точки в конкретных, ранее установленных мышцах. Обследование производится в нейтральном положении — не участвующие мышцы не должны сближаться или растягиваться. Для пальпации ткани используется кончик пальца (рис. 15.1 a-в), который устанавливается перпендикулярно к продольной оси поверхностных мышц (поверхностная пальпация).

Рис. 15.1 а-е.

_{a-в — Поперечный разрез, показывающий двухмерную пальпацию напряженного пучка мышечных волокон (черный кружок) и его триггерную точку. Двухмерная пальпация используется на мышцах, доступ к которым есть только с одной стороны, таких как подостная мышца.}

_{(а) В начале пальпации кожу отталкивают.}

_{(б) Кончик пальца скользит над мышечными волокнами; пучок напряженных волокон можно распознать по напоминающей веревку текстуре.}

_{(в) В конце концов, кожу смешают в другую сторону. Это же движение называют быстрой пальпацией, если оно выполняется с большей скоростью.}

_{г-e — Поперечное сечение с демонстрацией пальпации при помощи щипкового захвата пучка напряженных мышечных волокон (черный кружок) в триггерной точке. Пальпация щипковым захватом подходит для мышц, которые можно захватить пальцами. Она применяется, например, на грудино-ключично-сосцевидной мышце (ГКСМ), на большой грудной мышце и на широчайшей мышце спины.}

_{(г) Мышечные волокна при щипковом захвате между большим пальцем и остальными пальцами.}

_{(д) Жесткость напряженного пучка волокон четко распознается при его перекатывании между пальцами. Изменение угла конечных суставов пальцев создает покачивание, позволяющее лучше воспринимать детали.}

_{(е) Определяемый пальпацией край напряженного пучка волокон четко распознается, когда уходит из-под кончиков пальцев. Часто одновременно с этим происходит местная реакция отдергивания.}

Если вы наталкиваетесь на похожую на вязанку область с явно повышенным напряжением, то вы нашли гипертоническое мышечное веретено с предполагаемой триггерной точкой. В этом веретене вы теперь ищете наиболее чувствительное место — так идентифицируется триггерная точка. При нажатии на эту точку вы можете четко вызывать локальную, а при удерживаемом надавливании — отраженную боль. Локальная боль может возникнуть настолько резко, сильно и внезапно, что пациент «подпрыгивает»: он дергается, громко кричит, что ему больно, или убирает мышцу от врача.

В лежащих глубже мышцах идентификация гипертонических мышечных веретен может быть осложнена или вообще невозможна из-за поверхностных структур. Здесь для обнаружения триггерных точек мы используем прямую пальпацию нажатием.

В случае, если мышцу можно захватить двумя пальцами (например, такую как трапециевидная), полезным может оказаться щипковый захват (рис. 15.1 г-е): чтобы найти гипертоническое мышечное веретено, часть брюшка мышцы перекатывают между большим и указательным пальцами. В пределах самого веретена такой же захват используется для обнаружения триггерной точки.

При пальпации мышечного веретена поблизости от триггерной точки или при непосредственной пальпации триггерной точки (рис. 15.2 а) мы часто наблюдаем временное сокращение мышечных волокон в мышечном веретене. Терапевт воспринимает такую мышечную реакцию как выраженное видимое или пальпируемое подергивание (рис. 15.2 б). Этот тип ограниченного локального мышечного сокращения особенно выражен при пальпации поперек продольной оси веретена. Здесь терапевт позволяет волокну отскакивать наподобие гитарной струны после того, как ее оттянули. Такая локализованная реакция подергивания является характеристикой триггерных точек.

Для определения расположения триггерной точки с предельной точностью пальпацию повторяют: активная триггерная точка всегда дает воспроизводимые результаты.

Рис. 15.2 а,б. Иллюстрация напряженного лучка волокон, миофасциальных триггерных точек и местной реакции подергивания при поперечном сечении мышцы.

_{(а) Пальпация напряженного пучка волокон (прямые линии), окруженного свободными, расслабленными мышцами (волнистые линии). Плотность точек отражает степень чувствительности к давлению в пучке напряженных волокон. Триггерная точка является самым чувствительным к нажатию местом в пучке волокон.}

_{(б) Быстро перекатывая пучок волокон под кончиком пальца в расположении триггерной точки (быстрая пальпация), можно часто создавать местную реакцию подергивания, которая четче всего проявляется как основное движение между триггерной точкой и прикреплением мышечных волокон.}

16. Лечение триггерных точек

Кроме разных техник, используемых для лечения триггерных точек, в терапии важны два момента:

1. Факторы, поддерживающие триггерные точки, будут вызывать быструю и регулярную повторную активацию этих точек и, соответственно, инициировать прежние жалобы, несмотря на хорошие результаты сразу после лечения. Таким образом, удаление этих факторов становится, как минимум, настолько же важным, как и лечение мышцы.

2. В лечении должен принимать участие и пациент. Под этим мы подразумеваем развитие чувствительности к нагрузочным положениям и движениям, а также выполнение индивидуальной программы растягивания затронутых мышц или целых мышечных групп.

Эта техника предназначена для отключения триггерной точки за счет полного растягивания мышцы, не вызывающего рефлекторного противодействующего напряжения или заметной боли.

Применение охлаждающего аэрозоля

Охлаждающий аэрозоль наносится параллельными линиями на кожу там, где затронутая мышца проецируется на поверхность тела. Он не должен вызывать замерзания. Аэрозоль должен вызывать лишь возбуждение в коже с целью создания «отвлекающего» афферентного стимула, блокирующего рефлекторное повышение тонуса или спазм затронутой мышцы на уровне спинного мозга.

Аэрозоль наносится по всей длине мышцы со скоростью 10 см/сек, с расстояния около 45 см, и под углом 30° к поверхности. Зона отраженной боли сюда тоже входит. На конечностях мы работаем от проксимального конца к дистальному, на туловище — от головы к тазу.

Пассивная растяжка

Пекле двух-трех первых опрыскиваний аэрозолем мы начинаем пассивно растягивать мышцу. Мышца растягивается до максимальной длины медленно, при этом уделяется внимание превалирующим барьерам напряжения. Во время стадии растяжки мы продолжаем постоянное опрыскивание аэрозолем.

Аэрозоль вызывает рефлекторное ослабление тонуса, в результате которого растяжку можно выполнять легко и безболезненно. Для дальнейшей поддержки рефлекторного расслабления можете позволять пациенту в фазе растягивания медленно выдыхать и направлять взгляд вниз.

Активная растяжка

Амплитуду пассивного движения после растяжки с аэрозолем можно тренировать активно. Здесь важно еще раз подчеркнуть: аэрозоль — это отвлекающая тактика на уровне спинного мозга; лечением является растяжка.

Мышцу переводят в растянутое положение до точки, в которой натяжение не дает совершаться дальнейшей растяжке.

Пациента просят напрягать мышцу, преодолевая сопротивление врача. Врач оказывает трехмерное сопротивление (примерно в 25 % от максимального усилия) в направлении укорочения мышцы, не позволяющее мышце пациента совершать дальнейшее движение (изометрическое напряжение). Это сопротивление удерживается в течение 3–7 секунд.

Пациент должен расслабиться, а терапевт пассивно ведет мышцу в разгибание до нового барьера напряжения. Затем процедуру повторяют.

После того как достигнута нормальная длина мышцы, активно тренируют новую амплитуду движения.

Эффективность этой техники также можно увеличить в стадии расслабления за счет медленного выдоха и направления взгляда вниз.

При помощи этой техники триггерную точку лечат мануальным надавливанием. Возникающая в результате боль должна быть терпимой и служить для контроля. Когда через некоторое время (от 15 секунд до 1 минуты) боль исчезает, давление усиливают до следующего болевого порога, и компрессию повторяют до тех пор, пока триггерная точка вообще не перестанет болеть. Вновь достигнутую амплитуду движения активно тренируют.

Гипертонический мышечный тяж с триггерной точкой растягивают кистью перпендикулярно. Работа проводится с одинаковой скоростью по всей полосе. Эта техника вначале болезненна, но боль должна быть для пациента терпимой. Растяжку продолжают до исчезновения боли (2–3 минуты). Затем вновь достигнутую амплитуду движения активно тренируют вместе с пациентом.

17. Факторы сохранения триггерных точек

Под факторами сохранения триггерных точек может подразумеваться то, что проведенное лечение дает только временное освобождение от жалоб. Постоянное отсутствие боли достигается только тогда, когда эти факторы выявлены и удалены. Например, триггерная точка может образоваться в мышце в результате падения или временного перенапряжения. Если эту точку убрать вскоре после травмы, тело быстро вернется к здоровому состоянию. Успех такого лечения является правилом в большом спорте, так как спортсмены находятся под постоянным контролем врачей.

Если лечение проводится не сразу же после травмы, у тела остается достаточно времени для принятия облегченных положений и выполнения таких движений, которые позволяют поврежденной мышце уклониться от дальнейшей перегрузки. Эти механизмы уклонения могут, в свою очередь, вызывать лишний стресс в других связках, суставах и так далее, инициируя новые жалобы. Исходная травма отходит на задний план, а слабейшее звено в цепи облегчения выходит вперед. Если исходную триггерную точку обнаружили при клиническом обследовании и лечили без учета тех механизмов облегчения, которые возникли позже, результат такого лечения не будет ни постоянным, ни удовлетворительным.

Далее мы приводим перечень факторов сохранения триггерных точек, который, правда, совершенно не претендует на законченность.

Механические факторы

• Различная длина ног.

• Нарушение положения в момент усаживания или вставания (двойные силы сдвига).

• Деформации позвоночника.

• Кривошея.

• Крыловидные лопатки.

• Перекос таза (подвздошные или крестцовые дисфункции).

• Нарушение положения копчика.

• Различная длина рук.

Системные факторы

Под системными факторами мы подразумеваем все, что может отрицательно влиять на баланс энергии в мышце. Снижение энергоснабжения мышцы способствует образованию и сохранению триггерных точек. Вот короткий перечень вероятных системных факторов.

• Недостаток витамина В.

• Электролитические нарушения (например, кальций, медь, магний, железо).

• Подагра.

• Анемия.

• Гипогликемия.

• Хронические инфекции.

• Слабая иммунная защита.

• Психологический стресс.

18. Облегченный сегмент

Иннервация сегмента спинного мозга многогранна. Здесь начинаются соматическая и автономная нервные системы. С одной стороны, афферентные нервные волокна идут от заднего рога в спинной мозг, с другой стороны, афференты отходят от сегмента через передний рог. Между ними, в самом спинном мозге, мы обнаруживаем большое число синапсов этих двух типов нервов. При передаче афферентных импульсов на вставочные нейроны возникает вероятность различных модуляций исходного нервного импульса. Стимул может усиливаться, но может и ослабляться Механизмы этого феномена частично располагаются на сегментарном уровне, однако эффект также оказывают и усиливающие или подавляющие воздействия со стороны черепных центров, например, через экстрапирамидную систему.

Если рассматривать афференты сами по себе, то можно разделить сегмент спинного мозга на несколько отделов. Афферентные нервы возникают из склеротома. Здесь мы имеем в виду иннервацию не только костей, но также суставов (включая хрящ), суставных капсул, фасций, синовия и связок. Задачей этих склеротомных нейронов также является восприятие чувства глубины и боли.

Точно так же, по сегментам, иннервируется мускулатура — из миотома. Мышцы поставляют информацию о чувстве глубины и боли через ассоциированные волокна и сенсоры сухожилий.

Кожная область, которая иннервируется исключительно спинномозговым сегментом, — это дерматом. Здесь через афферентные волокна идет восприятие поверхностной чувствительности.

Последней иннервируемой областью сегмента является висцеротом. К спинному мозгу проводится афферентная информация о боли или общих вредных воздействиях.

То, что касается афферентов, также справедливо и для афферентов. К любой иннервируемой области имеется афферентный подход от спинного мозга. Будь то фасция или мышцы кожи, внутренние органы или скелетные мышцы, иннервация является моторной.

Все это, так сказать, аппаратное оборудование сегмента, «железо». Программное обеспечение — это то, что мы называем «облегченным сегментом». Афферентные стимулы обрабатываются и модулируются преимущественно на уровне спинного мозга, а затем посылаются как ответы в качестве эфферентных импульсов. В некоторых случаях эта обработка может захватывать все иннервируемые области сегмента, и реакция, соответственно, тоже будет многоуровневой.

Пример. Человек страдает от язвы двенадцатиперстной кишки. Информация о повреждении слизистой передается к спинному мозгу через висцеральные афференты. Реакция на эту информацию провоцирует весь сегмент. С одной стороны может среагировать висцеротом: повысился тонус гладкой мускулатуры — возникает спазм кишечных стенок. Через спинной мозг синапсы могут также ожидать реакции в дерматоме: сегментарные зоны двенадцатиперстной кишки могут давать повышение чувствительности, циркуляторные изменения (побледнение или покраснение) или пиломоторную активность. Склеротом реагирует сокращением фасции в поврежденной области, направленным на иммобилизацию воспаленного отдела кишечника. Альтернативно возникает блокада сегментарных суставов в физиологическом двигательном паттерне. И, в конечном итоге, происходит образование триггерных точек в миотоме, то есть в мышцах живота. Такая комплексная сегментарная реакция является причиной регенерации, самолечения тела: все отделы тела работают на то, чтобы убрать язву из двенадцатиперстной кишки.

Если лечение прошло успешно, особые усилия по иммобилизации могут продолжать две зоны реакции, фасции и мышцы, хоть это уже и не является необходимым. Поскольку здесь дело касается мышц, можно сказать, что активность триггерных точек надо ликвидировать при помощи лечения; в другом случае сохранялось бы ограничение движения, которое, в свою очередь, могло бы стать источником новых патологий. Это же относится и к напряжению фасций.

Понятие «облегченного сегмента» постоянно подталкивает терапевта к уходу от одномерного мышления, к изучению анатомии нервной системы и к расположению симптомов больше в сегментарном контексте. Терапевты не должны ограничиваться только удалением триггерных точек при, например, болезненном движении плеча. Сложность нашего тела заслуживает лучшего подхода. Если терапевт понимает это, он достигнет лучших и длительных результатов лечения.

19. Триггерные точки

При наличии активных триггерных точек (ТТ) мышцы в этом отделе могут создавать боль в области головы и шеи, которую часто неправильно интерпретируют:

• мигрень;

• артроз височно-нижнечелюстного сустава;

• синусит;

• фарингит;

• ларингит;

• заболевания зубов;

• невралгия тройничного нерва и т. д.

♦ Трапециевидная мышца (рис. 19.1, 19.2, 19.3 и 19.4)

Рис. 19.1

Начало

• Средняя треть верхней выйной линии.

• Выйные связки.

• Остистые отростки и надостные связки до Т12.

Прикрепление

• Наружная треть задней границы лопатки.

• Средняя часть акромиона.

• Верхняя граница ости лопатки.

Действие

• Наружная ротация плечевого сустава.

• Подъем лопатки.

• Подтягивание лопатки к позвоночнику.

• При фиксированной лопатке — разгибание и латеральное сгибание грудного отдела позвоночника (ГОП).

Иннервация

• Добавочный нерв.

• Проприоцептивные волокна от С3/С4.

Расположение триггерных точек

Триггерные точки трапециевидной мышцы расположены на всей поверхности.

• ТТ1 — на свободной границе нисходящей части, пальпируются как перенапряженные полоски.

• ТТ2 — кзади от ТТ1 и выше ости лопатки — вокруг центра ости.

• ТТЗ — в области латерального края нисходящей части, рядом с медиальной границей лопатки.

• ТТ4 — в восходящей части, непосредственно под остью лопатки, около медиальной границы лопатки.

• ТТ5 — в горизонтальной части, примерно в 1 см медиально от места прикрепления на лопатке мышцы, поднимающей лопатку.

• ТТ6 — в надостной ямке лопатки, около акромиального отростка.

Отраженная боль

ТТ1 — постеролатерально в горле и в шейном отделе, вверх к сосцевидному отростку. Латерально — на голове, особенно в области виска и глазницы, также височно-нижнечелюстного сустава.

ТТ2 — сосцевидный отросток и верх шейного отдела позвоночника (ШОП) (постеролатерально).

ТТЗ — сосцевидный отросток и верх ШОП (постеролатерально), также в области акромиального отростка.

ТТ4 — вдоль медиальной границы лопатки.

ТТ5 — паравертебрально, между С7 и ТТБ.

ТТ6 — верх плеч, акромиальный отросток.

Ассоциированные внутренние органы

• Печень.

• Желчный пузырь.

• Желудок.

♦ Грудино-ключично-сосцевидная мышца (рис. 19.5,19.6,19.7)

Начало

• Вентрокраниально на рукоятке грудины.

• Верхний край медиальной трети ключицы.

Прикрепление

• Снаружи от сосцевидного отростка.

• Латеральная половина верхней выйной линии.

Действие

• Ипсилатеральное латеральное сгибание и контралатеральная ротация ШОП.

• При двустороннем сокращении: разгибание ШОП с поступательным смещением вперед.

Иннервация

• Добавочный нерв.

Расположение триггерных точек

Триггерные точки обнаруживаются в грудинном и ключичном отделах по всей длине мышцы.

Отраженная боль

Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) вызывают боль в лице, которую легко спутать с невралгией тройничного нерва.

Триггерные точки в грудинном отделе

• Рукоятка.

• Надглазничная область и глазница.

• Щека.

• Наружный слуховой канал.

• Область височно-нижнечелюстного сустава.

• Глотка и язык.

• Затылок, кзади от сосцевидного отростка.

Триггерные точки в ключичном отделе

• Лоб, потенциально с обеих сторон.

• Наружный слуховой канал.

• Непосредственно за ухом.

Ассоциированные внутренние органы

• Печень.

• Желчный пузырь.

• Желудок.

♦ Жевательная мышца (Рис. 19.8, 19.9)

Рис. 19.8

Начало

• Передние 2/3 скуловой дуги.

• Скуловой отросток верхней челюсти.

Прикрепление

• Снаружи от нижнечелюстного сустава.

• Нижний отдел нижнечелюстной ветви.

Действие

• Подъем нижней челюсти (закрытие рта).

Иннервация

• Нижнечелюстной (тройничный) нерв.

Расположение триггерных точек

Триггерные точки распределяются по всей мышце.

Отраженная боль

• Верхняя челюсть и верхние коренные зубы.

• Нижняя челюсть и нижние коренные зубы.

• От виска к зоне выше бровей.

• Височно-нижнечелюстной сустав.

• Наружный слуховой канал.

Иногда триггерные точки жевательной мышцы могут вызывать шум в ушах.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Височная мышца (рис 19.10 а-г)

Начало

Височная кость между нижней височной линией и подвисочным гребнем.

Прикрепление

Медиальный и вентральный отделы клювовидного отростка нижней челюсти.

Действие

Поднимает и направляет заднюю часть нижней челюсти.

Иннервация

• Нижнечелюстной (тройничный) нерв.

Расположение триггерных точек

•ТТ1-3 — обнаруживаются выше скулового отростка.

• ТТ4 — выше уха (также см. рис. 19.8).

Отраженная боль

• От виска к теменной кости.

• Над бровью.

• Верхний ряд зубов.

• За глазом.

Ассоциированные внутренние органы

• Нет.

♦ Наружная крыловидная мышца (рис. 19.11, 19.12)

Начало

• Нижняя часть большого крыла клиновидной кости.

• Снаружи латеральной крыловидной пластинки.

Прикрепление

• Крыловидная кость ниже мыщелкового отростка нижней челюсти.

• Суставной диск височно-нижнечелюстного сустава.

Действие

Открытие рта (тяга вперед нижней челюсти, которая также тянет вперед диск).

Иннервация

Латеральный крыловидный нерв, отходящий от нижнечелюстного (тройничного) нерва.

Расположение триггерных точек

Триггерные точки этой короткой мышцы обнаруживаются пальпаторно внутри рта, примерно в середине брюшка мышцы.

Отраженная боль

• Височно-нижнечелюстной сустав.

• Верхняя челюсть.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Медиальная крыловидная мышца (рис. 19.13)

Начало

• Внутри латеральной крыловидной пластинки.

• Крыловидная кость.

• Бугор верхней челюсти.

• Пирамидный отросток небной кости.

Прикрепление

Внутри нижнечелюстного сустава.

Действие

Движение нижней челюсти вперед и вбок (жевание).

Иннервация

Медиальный крыловидный нерв, отходящий от нижнечелюстного (тройничного) нерва.

Расположение триггерных точек

Триггерные точки этой короткой мышцы обнаруживаются пальпаторно внутри рта, примерно в середине брюшка мышцы (также см. рис. 19.11).

Отраженная боль

• Язык.

• Глотка.

• Гортань.

• Височно-нижнечелюстной сустав.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Двубрюшная мышца (рис. 19.14, 19.15)

Начало

• Вентральная головка: двубрюшная ямка на задней стороне подбородочного симфиза.

• Дорсальная головка: сосцевидная вырезка на сосцевидном отростке.

Прикрепление

На промежуточном сухожилии, имеющем латеральное прикрепление к подъязычной кости.

Действие

• Подъем подъязычной кости.

• Тяга нижней челюсти вперед.

• Помощь в процессе глотания.

Иннервация

• Вентральная головка: нижнечелюстной (тройничный) нерв.

• Дорсальная головка: лицевой нерв.

Расположение триггерных точек

Триггерные точки определяются пальпацией по ходу мышцы как точки с повышенной чувствительностью медиально от ГКСМ.

Отраженная боль

• Дорсальная головка:

— в верхнюю часть ГКСМ;

— затылок;

— область шеи около нижней челюсти.

• Вентральная головка: нижние резцы и челюсть под ними.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Круговая мышца глаза, большая скуловая мышца и подкожная мышца шеи (рис. 19.16)

- Круговая мышца глаза

Начало

Медиальный край глазницы, стенка слезного мешочка.

Прикрепление

Связка век.

Действие

Закрывает веки, помогает слезотечению.

- Большая скуловая мышца

Начало

Передняя сторона скуловой кости

Прикрепление

Кнаружи от угла рта.

Действие

Тянет углы рта назад и вверх.

- Подкожная мышца шеи

Начало

Кожа в нижней части шеи и верхнем наружном грудном регионе.

Прикрепление

Нижний край нижней челюсти, кожа в нижнем лицевом регионе, угол рта.

Действие

Тянет кожу нижней части лица, области рта и нижней челюсти вниз.

Иннервация

Лицевой нерв.

- Расположение триггерных точек

Круговая мышца таза

Над веком, сразу под бровью.

Большая скуловая мышца

В области мышцы около места прикрепления — краниолатерально к углу рта.

Подкожная мышца шеи

Примерно в 2 см выше ключицы в месте пересечения с ГКСМ.

- Отраженная боль

Круговая мышца глаза

• Переносица.

• Верхняя губа.

Большая скуловая мышца

Начиная от триггерной точки, латерально к носу и медиально к глазам и лбу (центр).

Подкожная мышца шеи

• Нижняя челюсть.

• Щека.

• Подбородок.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Затылочно-лобная мышца (рис. 19.17, 19.18)

Начало

Верхняя выйная линия, сосцевидный отросток. Относительно волокон верхних лицевых мышц.

Прикрепление

Сухожильный шлем.

Действие

Стабилизация сухожильного шлема.

Сморщивание лба.

Иннервация

Лицевой нерв.

Расположение триггерных точек

• На лбу: выше внутреннего окончания брови.

• На затылке: выше верхней выйной линии и примерно в 4 см латерально от центральной линии (также см. рис. 19.16).

Отраженная боль

Начинается от глазницы, через ипсилатеральную половину черепа, по ходу мышцы.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Ременные мышцы головы и шеи (рис. 19.19 и 19.20)

Рис. 19.19

Рис. 19.20

Начало

• Ременная мышца головы: выйная линия и остистые отростки с надостными связками Т1 — Т3.

• Ременная мышца шеи: остистые отростки и надостные связки Т3-Т6.

Прикрепление

• Ременная мышца головы: между верхней и нижней выйными связками (латерально от затылочной кости).

• Ременная мышца шеи: задний бугорок С1-С3.

Действие

Разгибание и ипсилатеральная ротация ШОП.

Иннервация

• Ременная мышца головы: позвоночные нервы СЗ/С4 (дорсальные ветви).

• Ременная мышца шеи: позвоночные нервы С5/С6 (дорсальные ветви).

Расположение триггерных точек

• Ременная мышца головы: в брюшке мышцы примерно на высоте остистого отростка осевого позвонка.

• Ременная мышца шеи: на уровне перехода от плеча к шее и отсюда чуть дальше вверх есть вторая триггерная точка около прикрепления мышцы на уровне С2/СЗ.

При пальпации пальпирующим пальцем скользят между трапециевидной мышцей и мышцей, поднимающей лопатку.

Отраженная боль

• Ременная мышца головы: к макушке — ипсилатерально.

• Ременная мышца шеи: черев череп к области за глазом, иногда также к затылку, переходу плечо-шея и поднимаясь вверх по шее.

Ассоциированные внутренние органы

• Печень.

• Желчный пузырь.

♦ Полуостистые мышцы головы и шеи, многораздельные мышцы (поперечно-остистые) (рис. 19.21, 19.22)

Начало

• Полуостистые мышцы: поперечные отростки.

• Многораздельная мышца: пластинка.

Прикрепление

• Полуостистые мышцы: остистые отростки (примерно в шести позвонках от начала по направлению к черепу).

• Многораздельная мышца: остистые отростки (примерно в двух-трех позвонках от начала по направлению к черепу).

Эти мышцы идут примерно между Т6 и верхней/нижней выйной линией.

Действие

Разгибание и боковое сгибание с одноименной стороны позвоночника.

Иннервация

Дорсальные ветви сегментного спинномозгового нерва.

Расположение триггерных точек

• ТТ1: в основании шеи на уровне С4/С5.

• ТТ2: в 2–4 см ниже затылочной кости.

• ТТ3: непосредственно под верхней выйной линией (также см. рис. 19.19).

♦ Большая и малая задние прямые мышцы головы, нижняя и верхняя косые мышцы головы (рис. 19.23, 19.24)

Рис. 19.24

Начало

• Большая прямая задняя мышца головы: остистый отросток С2.

• Малая прямая задняя мышца головы: задний бугорок атланта.

• Нижняя косая мышца головы: остистый отросток С2.

• Верхняя косая мышца головы: латеральная масса атланта.

Прикрепление

• Большая прямая задняя мышца головы: наружная половина нижней выйной линии.

• Малая прямая задняя мышца головы: медиальная половина нижней выйной пинии.

• Нижняя косая мышца головы: латеральная масса атланта.

• Верхняя косая мышца головы: латеральная половина нижней выйной линии.

Действие

• Большая прямая задняя мышца головы: разгибание головы и ипсилатеральная ротация атланто-затылочного сустава.

• Малая прямая задняя мышца головы: разгибание головы.

• Нижняя косая мышца головы: ипсилатеральная ротация атлантозатыпочного сустава.

• Верхняя косая мышца головы: наклон головы вбок.

Иннервация

• Подзатылочный нерв (дорсальная ветвь С1).

Расположение триггерных точек

В брюшке мышцы пальпируется только общее напряжение, а не устанавливаемая пальпацией триггерная точка.

Отраженная боль

От затылка через височный регион, вверх к глазнице и лбу (на той же стороне). Боль трудно локализовать точно и отчетливо.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Мышца, поднимающая лопатку (рис. 19.25, 19.26)

Начало

Задний бугорок С1-С4.

Прикрепление

Медиальная граница лопатки (краниально).

Действие

• Ротация каудального лопаточного угла в медиальную сторону и подъем краниального угла лопатки в краниальном медиальном направлении.

• При двустороннем сокращении — разгибание и ипсилатеральная ротация ШОП.

Иннервация

Дорсальный лопаточный нерв (С5) и вентральные ветви спинномозговых нервов СЗ-С4.

Расположение триггерных точек

• ТТ1: переход плечо — шея, пальпируется, когда рзпециевидная мышца смещена кзади.

• ТТ2: примерно в 1,3 см выше верхнего угла лопатки.

Отраженная боль

• Переход от плеча к шее.

• Медиальная граница лопатки.

• Дорсальная область плеча.

Ассоциированные внутренние органы

• Печень.

• Желчный пузырь.

• Желудок.

• Сердце.

♦ Лестничные мышцы (рис. 19.27, 19.28, 19.29)

Начало

• Передняя лестничная мышца: передние бугорки СЗ-С6.

• Средняя лестничная мышца: задние бугорки С2-С7.

• Задняя лестничная мышца: задние бугорки С4-С6.

• Малая лестничная мышца: передний бугорок С7.

Прикрепление

• Передняя лестничная мышца: лестничный бугорок первого ребра.

• Средняя лестничная мышца: верхний край первого ребра (около шейки).

• Задняя лестничная мышца: латерально и сзади кнаружи от первого ребра.

• Малая лестничная мышца: апоневроз Сибсона.

Действие

• Мышцы вдоха.

• Передняя лестничная мышца: дополнительная помощь в латеральном сгибании ШОП при фиксированном ребре.

• Малая лестничная мышца: натягивает купол плевры.

Иннервация

Вентральные ветви спинномозговых нервов:

• Передняя лестничная мышца: С5-С6.

• Средняя лестничная мышца: СЗ-С8.

• Задняя лестничная мышца: С6-С8.

• Малая лестничная мышца: С7.

Расположение триггерных точек

Лестничные мышцы находятся в большой надключичной ямке и частично прижаты к поперечным отросткам шейных позвонков. Триггерные точки распределены по мышцам на разной высоте.

Отраженная боль

• Область груди.

• Плечо и предплечье, латерально, вентрально и дорсально.

• Большой и указательный палец, дорсальная поверхность (малая лестничная мышца: вся тыльная поверхность кисти).

• Медиальная граница лопатки.

Эту отраженную боль можно спутать с болевым паттерном при сердечном приступе (инфаркте)!

Ассоциированные внутренние органы

Смотри большую крутую мышцу.

♦ Надостная мышца (рис. 19.30, 19.31)

Начало

• Надостная ямка лопатки.

• Ость лопатки.

Прикрепление

• Большой бугор плечевой кости (проксимальная грань).

• Капсула плечевого сустава.

Действие

• Отведение руки.

• Стабилизация плечевого сустава.

Иннервация

Надлопаточный нерв (С5-С6).

Расположение триггерных точек

Обе триггерные точки легко пальпируют в надостной ямке лопатки.

Отраженная боль

• Латеральная область дельтовидной мышцы.

• Латеральный надмыщелок.

• Латеральная сторона плеча и предплечья.

• Верх плеча.

Ассоциированные внутренние органы

Смотри большую круглую мышцу.

♦ Подостная мышца (рис. 19.32, 19.33)

Начало

Подостная ямка лопатки.

Прикрепление

• Большой бугор плечевой кости (средняя грань).

• Капсула плечевого сустава.

Действие

• Ротация руки наружу.

• Стабилизация плечевого сустава.

Иннервация

Надлопаточный нерв (С5-С6).

Расположение триггерных точек

• ТТ1 находится в подостной ямке непосредственно под остью лопатки у ее медиальной границы.

• ТТ2 иногда обнаруживается несколько кнаружи от нее (также см. рис. 19.25).

Отраженная боль

• Вентральная область плеча.

• Бентрояатеральная сторона плеча и предплечья.

• Радиальная сторона ладони и тыльная сторона кисти.

Ассоциированные внутренние органы

Смотри большую круглую мышцу.

♦ Малая круглая мышца (рис. 19.34)

Начало

Латеральная граница лопатки (средняя треть), над большой круглой мышцей.

Прикрепление

• Большой бугор плечевой кости (нижняя грань).

• Капсула плечевого сустава.

Действие

• Ротация руки наружу.

• Стабилизация плечевого сустава.

Иннервация

Подмышечный нерв(С5-С6).

Расположение триггерных точек

Снаружи от латеральной границы лопатки, между подостной и большой круглой мышцами.

Отраженная боль

• Область дельтовидной мышцы сзади, чуть выше места прикрепления дельтовидной мышцы.

• Задняя сторона плеча.

Ассоциированные внутренние органы

Смотри большую круглую мышцу ниже.

♦ Большая круглая мышца (рис. 19.35)

Начало

• Дистальная треть латеральной границы лопатки (ниже малой круглой мышцы).

• Нижний угол лопатки.

Прикрепление

Гребень малого бугра плечевой кости.

Действие

• Ротация внутрь.

• Приведение.

• Стабилизация плечевого сустава.

Иннервация

Подлопаточный нерв (С5-С6).

Расположение триггерных точек

• ТТ1: в области нижнего угла лопатки.

• ТТ2: патерально в брюшке мышцы в задней подмышечной складке (также см. рис. 19.25).

Отраженная боль

• Дорсальная область дельтовидной мышцы.

• Вдоль длинной головки трехглавой мышцы плеча.

• Дорсальная сторона предплечья.

Ассоциированные внутренние органы

• Триггерные точки в лестничных, надостных, подостных, большой и малой круглых мышцах и дельтовидных мышцах часто возникают в ре-

♦ Широчайшая мышца спины (рис. 19.36)

Начало

• Остистые отростки и надостные связки всех шейных, поясничных и крестцовых позвонков от Т7 и вниз.

• Грудопоясничная фасция.

• Подвздошный гребень {задняя треть).

• Ребра 9-12.

• Нижний угол лопатки.

Прикрепление

Гребень малого бугра плечевой кости.

Действие

• Разгибание, внутренняя ротация и приведение руки.

• Глубокий вдох и форсированный выдох.

Иннервация

Грудоспинной нерв (С6-С8).

Расположение триггерных точек

На свободной границе задней подмышечной складки, вокруг верхней части середины латеральной границы лопатки (также см. рис. 19.1).

Отраженная боль

• Нижний угол лопатки и по кругу в непосредственной близости.

• Дорсальная область плеча.

• Дорсально-медиальная сторона руки и предплечья, в том числе 4 и 5 пальцы.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Подлопаточная мышца (рис. 19.37, 19.38)

Начало

Подлопаточная ямка.

Прикрепление

• Малый бугорок плечевой кости.

• Гребень малого бугорка плечевой кости (проксимально).

• Капсула плечевого сустава.

Действие

• Ротация вовнутрь.

• Стабилизация плечевого сустава.

Иннервация

Подлопаточный нерв (С6-С7).

Расположение триггерных точек

Рядом с латеральной границей лопатки в подлопаточной ямке. Кроме этого, триггерные точки можно обнаружить в подлопаточной ямке медиально в направлении верхнего угла лопатки.

Отраженная боль

• Задняя область плеча.

• Вся поверхность лопатки.

• Дорсальная поверхность плеча, вплоть до локтя.

• Лучезапястный сустав (тыльная и ладонная поверхность).

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Ромбовидная мышца (рис. 19.39)

Начало

• Выйная связка.

• Остистые отростки и надостные связки С7-Т5.

Прикрепление

Медиальная граница лопатки.

Действие

Втягивание лопатки.

Иннервация

Дорсальный лопаточный нерв (С5).

Расположение триггерных точек

Вдоль и около медиальной границы лопатки (также см. рис. 19.15).

Отраженная боль

• Вдоль медиальной границы лопатки, между ней и околопозвоночными мышцами.

• Надостная ямка лопатки.

Ассоциированные внутренние органы

Сердце.

♦ Дельтовидная мышца (рис. 19.40, 19.41, 19.42)

Начало

• Ключица (латеральная треть).

• Акромиальный отросток.

• Ость лопатки.

Прикрепление

Дельтовидный бугор.

Действие

• Отведение руки.

• Вентральный отдел: внутренняя ротация.

• Дорсальный отдел: наружная ротация.

Иннервация

Подмышечный нерв (С5-С6).

Расположение триггерных точек

• Вентральные триггерные точки: в верхней трети брюшка мышцы перед плечевым суставом, вблизи от его передней границы.

• Дорсальные триггерные точки: по заднему краю брюшка мышцы в его нижней половине.

Отраженная боль

• Вентральные триггерные точки: передняя и латеральная область дельтовидной мышцы и плеча.

• Дорсальные триггерные точки: задняя и латеральная область дельтовидной мышцы и плеча.

Ассоциированные внутренние органы

Смотри большую круглую мышцу.

♦ Клювовидно-плечевая мышца (рис. 19.43)

Рис. 19.43

Начало

Клювовидный отросток лопатки.

Прикрепление

Медиальная сторона плечевой кости (проксимальная головка).

Действие

Сгибание, приведение руки.

Иннервация

Мышечно-кожный нерв (С5-С7).

Расположение триггерных точек

Пальпируйте в подмышечной впадине между дельтовидной и большой грудной мышцами и прижимайте краниальный отдел мышцы к плечевой кости.

Отраженная боль

• Передняя часть дельтовидной мышцы.

• На непрерывной линии — части плеча, предплечья и тыльной стороны кисти.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Двуглавая мышца плеча (рис. 19.44)

Начало

• Длинная головка: надсуставной бугорок лопатки.

• Короткая головка: клювовидный отросток лопатки.

Прикрепление

• Бугристость лучевой кости.

• Апоневроз двуглавой мышцы плеча.

Действие

• Сгибание плеча.

• Сгибание локтя.

• Супинация предплечья.

Иннервация

Мышечно-кожный нерв (С5-С6).

Расположение триггерных точек

В дистальной трети мышцы (см. рис. 19.40).

Отраженная боль

• Вентральная область дельтовидной мышцы.

• Вентральная область плеча по ходу мышцы.

• Внутренняя сторона локтевого сустава.

• Надлопаточная область.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Плечевая мышца (рис. 19.45, 19.46, 19.47)

Начало

Поверхность плечевой кости (дистальная половина).

Прикрепление

• Бугристость локтевой кости.

• Клювовидный отросток.

Действие

Сгибание локтевого сустава.

Иннервация

• Мышечно-кожный нерв (С5-С6).

• Лучевой нерв (С7).

Расположение триггерных точек

• ТТ1: на несколько сантиметров выше внутренней части локтевого сустава.

• ТТ2: в верхней половине брюшка мышцы.

Отраженная боль

• Тыльная сторона кисти в области 1-го пястно-запястного сустава и основания большого пальца.

• Внутренняя сторона локтевого сустава.

• Вентральная часть плеча и область дельтовидной мышцы.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Трехглавая мышца плеча (рис. 19.48, 19.49)

Начало

• Длинная головка: подсуставной бугорок лопатки.

• Латеральная головка: задняя сторона плечевой кости (проксимальная половина).

• Медиальная головка: задняя сторона плечевой кости (дистальная половина), снизу и внутри от борозды лучевого нерва.

Прикрепление

Локтевой отросток.

• Капсула локтевого сустава.

Действие

• Разгибание локтя.

• Стабилизация плечевого сустава.

Иннервация

Лучевой нерв (С7-С8).

Расположение триггерных точек

ТТ1: в длинной головке, в нескольких сантиметрах дистально от места прохождения большой круглой мышцы над длинной головкой трехглавой мышцы плеча.

ТТ2: в медиальной головке, примерно на 4–6 см выше латерального надмыщелка на наружном крае мышцы.

ТТ3: в латеральной головке на латеральном крае мышцы, вокруг середины плеча, то есть на уровне точки пальпации лучевого нерва на дорсальной стороне плеча.

ТТ4: в медиальной головке, чуть выше локтевого отростка.

ТТ5: на внутренней границе медиальной головки, чуть выше медиального надмыщелка.

Отраженная боль

ТТ1: дорсальная сторона плеча; дорсальная область плеча до шеи; дорсальная сторона предплечья до тыльной стороны кисти (за исключением локтя).

ТТ2: латеральный надмыщелок; радиальная сторона предплечья.

ТРЗ: дорсальная сторона плеча; дорсальная сторона предплечья.

ТТ4: локтевой отросток.

ТТ5: внутренний надмыщелок; вентрально-медиальная часть предплечья; ладонная сторона 4 и 5 пальцев.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Локтевая мышца (рис. 19.50)

Начало

Наружный надмыщелок плечевой кости (дорсальная сторона).

Прикрепление

Капсула локтевого сустава.

Действие

Натяжение суставной капсулы (предотвращает ущемление капсулы во время разгибания локтя).

Иннервация

Лучевой нерв (С6-С8).

Расположение триггерных точек

Несколько дистальнее кольцевой связки лучевой кости (также см. рис. 19.40).

Отраженная боль

Наружный надмыщелок.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Плечелучевая мышца и разгибатели запястья

- Плечелучевая мышца (рис. 19.51, 19.52)

Начало

• Надмыщелковый гребень плечевой кости (верхние 2/3).

• Латеральная межмышечная перегородка.

Прикрепление

Шиловидный отросток лучевой кости.

Действие

• Сгибание локтевого сустава.

• Приведение предплечья в промежуточное положение между супинацией и пронацией.

Иннервация

Лучевой нерв (С5-С6).

Расположение триггерных точек

На 1–2 см дистальнее головки лучевой кости с лучевой стороны предплечья, примерно в середине брюшка мышцы.

Отраженная боль

• Тыльная сторона кисти в области между седловидным суставом большого пальца и базальным суставом указательного пальца.

• Наружный надмыщелок.

• Радиальная сторона предплечья.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Длинный лучевой разгибатель запястья (рис. 19.53)

Рис. 19.53 a-в

Начало

• Наружный надмыщелковый гребень плечевой кости (дистальная треть).

• Наружная межмышечная перегородка.

Прикрепление

Основание второй пястной кости (сторона растяжения).

Действие

Тыльное разгибание и лучевое отведение в запястье.

Иннервация

Лучевой нерв (С6-С7).

Расположение триггерных точек

На 1–2 см дистально от головки лучевой кости, примерно на высоте триггерной точки плечелучевой мышцы, но больше в направлении локтевой кости.

Отраженная боль

• Наружный надмыщелок.

• Лучевая половина запястья и тыльная сторона кисти в области I–III пястных костей.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Короткий разгибатель запястья

Начало

Наружный надмыщелок плечевой кости (передняя сторона).

Прикрепление

Основание II пястной кости (сторона растяжения).

Действие

Тыльное разгибание и лучевое отведение в запястье.

Иннервация

Лучевой нерв (С7-С8).

Расположение триггерных точек

Приблизительно на 5–6 см дистально от головки лучевой кости (примерно в середине брюшка мышцы) (см. рис. 19.53 и 19.55).

Отраженная боль

Локтевая половина запястья.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Разгибатель запястья

Начало

Наружный надмыщелок плечевой кости (передняя сторона).

Прикрепление

Основание V пястной кости {сторона растяжения).

Действие

Тыльное разгибание и локтевое отведение в запястье.

Иннервация

Лучевой нерв (С7-С8).

Расположение триггерных точек

Приблизительно на 7–8 см дистально от наружного надмыщелка (см. рис. 19.53 и 19.55).

Отраженная боль

Локтевая половина запястья.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

Разгибатели пальцев и указательного пальца

- Разгибатель пальцев (рис. 19.54, 19.55)

Рис. 19.54 а, б

Рис. 19.55 а-в

Начало

Наружный надмыщелок плечевой кости (передняя сторона)

Прикрепление

Средняя и концевая фаланги 2–5 пальцев (косвенно за счет расхождения четырех мышечных сухожилий в дорсальный апоневроз).

Действие

Разгибание суставов пальцев.

Иннервация

Лучевой нерв (С7-С8).

Расположение триггерных точек

• Триггерная точка для среднего пальца: 3–4 см дистальнее и несколько дорсальнее головки лучевой кости.

• Триггерные точки для безымянного пальца и мизинца находятся несколько дистальнее, глубоко в брюшке мышцы.

Отраженная боль

• Наружный надмыщелок (иногда захватывается, если затронуты безымянный палец или мизинец).

• Дорсальная сторона предплечья.

• Запястье.

• Тыльная сторона кисти.

• Пальцы, за исключением дистальных фаланг.

Отраженная боль чувствуется в разных пальцах, в зависимости от положения триггерной точки.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Разгибатель указательного пальца (рис. 19.56)

Начало

• Задняя сторона локтевой кости (дистальный отдел).

• Межкостная перепонка.

Прикрепление

Расходится в дорсальный апоневроз указательного пальца.

Действие

Разгибание указательного пальца.

Иннервация

Лучевой нерв (С7-С8).

Расположение триггерных точек

В дистальной половине мышцы, в середине предплечья между лучевой и локтевой костью (см. рис. 19.55).

Отраженная боль

Лучевая сторона запястья и тыльная сторона кисти.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Супинатор (рис. 19.57,19.58,19.59)

Начало

• Гребень супинатора локтевой кости.

• Наружный надмыщелок плечевой кости.

• Лучевая коллатеральная связка.

• Кольцевая связка лучевой кости.

Прикрепление

Шейка и диафиз лучевой кости (между бугристостью лучевой кости и прикреплением круглого пронатора).

Действие

Супинация предплечья.

Иннервация

Лучевой нерв.

Расположение триггерных точек

Слегка латерально и дистально от сухожилия двуглавой мышцы плеча в поверхностной части мышцы на вентральной стороне лучевой кости.

Отраженная боль

• Наружный надмыщелок и в наружной части локтя.

• Тыльная сторона кисти между I и II пястными костями.

• Дорсально на проксимальной фаланге большого пальца.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Длинная ладонная мышца (рис. 19.60)

Рис. 19.60

Начало

Внутренний надмыщелок плечевой кости.

Прикрепление

• Удерживатель сгибателя.

• Ладонный апоневроз

Действие

Растягивание ладонного апоневроза.

Иннервация

Срединный нерв (С7-С8).

Расположение триггерных точек

В месте перехода от проксимальной к медиальной трети вентральной части предплечья.

Отраженная боль

• Ладонь.

• Дистальная половина передней части предплечья.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Лучевой и локтевой сгибатели запястья, поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца и круглый пронатор

- Лучевой сгибатель запястья (рис. 19.61 а1)

Начало

Внутренний надмыщелок плечевой кости.

Прикрепление

• Основания II и III пястных костей.

• Ладьевидная кость.

Иннервация

Локтевой нерв (С6-С7).

Действие

• Ладонное сгибание.

• Лучевое отведение.

Расположение триггерных точек

В центре брюшка мышцы (в центре вентральной части предплечья, в проксимальной половине).

Отраженная боль

• Вентральная область запястья между бугорком большого пальца и возвышением мизинца.

• Проксимальная половина ладони.

• Узкая полоса в дистальной половине предплечья.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Локтевой сгибатель запястья (рис. 19.61 а2)

Рис. 19.61 а1, а2

Начало

• Внутренний надмыщелок плечевой кости.

• Локтевой отросток.

• Задняя граница локтевой кости.

• Фасция предплечья.

Прикрепление

• Гороховидная кость.

• Крючок крючковидной кости.

• Через гороховидно-крючковидную и гороховидно-пястную связки — в основании V пястной кости.

Действие

• Ладонное сгибание.

• Локтевое отведение.

Иннервация:

Локтевой нерв (С6-С7).

Расположение триггерных точек

В центре брюшка мышцы на локтевом ободке вентральной стороны предплечья в проксимальной половине (см. рис. 19.51 и 19.61).

Отраженная боль

• Вентральная область запястья в зоне локтевого края возвышения мизинца.

• Проксимальная половина ладони (область возвышения мизинца).

• Узкая полоса в дистальной половине предплечья (область возвышения мизинца).

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Поверхностный сгибатель пальцев (рис. 19.61 б1,б2)

Рис. 19.61 б1,б2

Начало

• Внутренний надмыщелок плечевой кости (до медиальных коллатеральных связок локтя).

• Клювовидный отросток локтевой кости (внутренний край).

• Косая хорда.

• Передняя сторона лучевой кости по косой линии.

Прикрепление

Латерально к медиальным фалангам 2–5 пальцев.

Действие

• Сгибание промежуточных и проксимальных суставов 2–5 пальцев.

• Сгибание кисти.

Иннервация

Срединный нерв (С7-С8)(см. рис. 19.57).

- Глубокий сгибатель пальцев (рис. 19.62)

Начало

• Локтевой отросток (внутренняя часть).

• Передняя и медиальная часть локтевой кости.

• Межкостная мембрана.

Прикрепление

Дистальные фаланги 2–5 пальцев.

Действие

• Сгибание всех суставов пальцев.

• Сгибание запястья.

Иннервация

• Срединный нерв (С6-С7).

• Локтевой нерв (С7-С8).

Расположение триггерных точек обеих мышц

Вентральная сторона предплечья в проксимальной половине на одной линии с триггерными точками лучевого и локтевого сгибателей пальцев (см. рис. 19.61 а1, а2).

Отраженная боль для обеих мышц

Ладонная сторона 3–5 пальцев (они могут также болеть по отдельности).

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Длинный сгибатель большого пальца кисти (рис. 19.62)

Начало

• Передняя фасция лучевой кости (дистально от косой линии).

• Межкостная мембрана.

Прикрепление

Основания дистальной фаланги большого пальца.

Действие

Сгибание дистальной фаланги большого пальца.

Иннервация

Срединный нерв (С7-С8).

Расположение триггерных точек

Чуть проксимальнее запястья и в сторону лучевой кости от срединной пинии предплечья.

Отраженная боль

Вентральная сторона большого пальца.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Круглый пронатор (рис. 19.63)

Начало

• Внутренний надмыщелок плечевой кости.

• Медиальная межмышечная перегородка.

• Клювовидный отросток локтевой кости.

Прикрепление

Бугор пронатора.

Действие

• Пронация предплечья.

• Сгибание локтевого сустава.

Иннервация

Срединный нерв (С6-С7).

Расположение триггерных точек

Около внутренней стороны локтя, в сторону локтевой кости от апоневроза двуглавой мышцы плеча (см. рис. 19.40).

Отраженная боль

• Вентральная и лучевая область запястья.

• Лучевая, вентральная половина предплечья.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Мышцы, приводящие и противопоставляющие большой палец.

- Мышца, приводящая большой палец (рис. 19.64, 19.65)

Рис. 19.65

Начало

• Основания II–III пястных костей.

• Трапециевидная кость.

• Головчатая кость.

• Тело III пястной кости.

Прикрепление

• Локтевая сторона сезамовидной кости.

• Проксимальная фаланга большого пальца (локтевая сторона).

• Сухожилие длинного разгибателя большого пальца.

Действие

Приведение большого пальца.

Иннервация

Локтевой нерв (Т1).

Расположение триггерных точек

У кожной складки между большим и указательным пальцем в брюшке мышцы. Легко пальпируется с помощью щипкового хвата.

Отраженная боль

• Лучевая сторона основания сустава большого пальца и до седловидного сустава большого пальца.

• Бугорок большого пальца.

• Тыльная сторона кисти в области большого пальца.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (рис. 19.66)

Начало

• Удерживатель сгибателя.

• Бугорок трапециевидной кости.

Прикрепление

I пястная кость (лучевая сторона).

Действие

Противопоставление большого пальца.

Иннервация

• Срединный нерв (С8-Т1).

• Локтевой нерв (Т1).

Расположение триггерных точек

В брюшке мышцы около запястья.

Отраженная боль

• Ладонная сторона большого пальца.

• Лучевая и ладонная половина запястья.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Мышца, отводящая мизинец (рис. 19.67, 19.68)

Начало

Гороховидная кость.

Прикрепление

Основание проксимальной фаланги и дорсальный апоневроз мизинца с локтевой стороны.

Действие

• Сгибание и отведение в проксимальном суставе мизинца.

• Разгибание в промежуточном и дистальном суставах мизинца.

Иннервация

Локтевой нерв (С8-Т1).

Расположение триггерных точек

В брюшке мышцы, около основания V пястной кости.

Отраженная боль

Локтевая сторона мизинца.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Межкостные мышцы (рис. 19.69)

Рис. 19.69.

_{Источник: Tbieme Atlas of Anatomy, Vol. I: General Anatomy and Musculoskeletal System. Thieme Publishers, Stuttgart 2006.}

- Дорсальные межкостные мышцы

Начало

Изнутри всех пястных костей.

Прикрепление

• Основания соответствующих проксимальных фаланг.

• Дорсальный апоневроз 2–4 пальцев.

Действие

• Отведение 2–4 пальцев.

• Сгибание проксимальных суставов пальцев с разгибанием промежуточных и дистальных суставов.

Иннервация

Локтевой нерв(Т1).

- Ладонные межкостные мышцы

Начало:

II, IV, и V пястные кости.

Прикрепление

• Основания соответствующих проксимальных фаланг.

• Расхождение в сухожилия дорсального апоневроза 2, 4 и 5 пальцев.

• Локтевая сторона сезамовидной кости большого пальца.

Действие

• Приведение 2, 4 и 5 пальцев.

• Сгибание проксимальных суставов пальцев с разгибанием промежуточных и дистальных суставов.

Иннервация

Локтевой нерв (Т1).

Расположение триггерных точек

Между пястными костями (см. рис. 19.68).

Отраженная боль

• Указательный палец (максимально — на стороне лучевой кости) и тыльная сторона кисти (триггерная точка дорсальных межкостных мышц указательного пальца, очень распространенная ТТ).

• Лучевая сторона пальцев.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Большая грудная мышца (рис. 19.70)

Рис. 19.70 a-г

Начало

• Ключичная часть:

— ключица (грудинная половина).

• Грудино-реберная часть:

— латерально на рукоятке и теле грудины.

— реберные хрящи 1–6.

— апоневроз наружной брюшной косой мышцы.

Прикрепление

• Гребень малого бугорка плечевой кости.

• Дельтовидная бугристость (вентральная часть).

Действие

• Ключичная часть: сгибание и приведение в плечевом суставе.

• Грудино-реберная часть: приведение и внутренняя ротация в плечевом суставе, мышца вдоха.

Иннервация

Медиальный и латеральный грудные нервы (С6-С8).

Расположение триггерных точек

Триггерные точки распределяются по всей мышце. Точки, которые находятся больше снаружи и ближе к подмышечной впадине, легко обнаруживаются при помощи щипковой пальпации. Точки, расположенные ближе к грудине, определяются поверхностной пальпацией.

Триггерные точки «аритмии»: в центре между двумя вертикальными линиями, одна из которых проходит через сосок, а другая — через латеральную границу грудины; обнаружения триггерных точек также можно ожидать в межреберном пространстве между пятым и шестым ребрами с правой стороны.

Отраженная боль

Триггерные точки ключичной части

• Вентральная область дельтовидной мышцы.

• Собственно ключичная часть.

Триггерные точки грудино-реберной части, наружные

• Вентральная область груди.

• Изнутри плечевой части руки.

• Внутренний надмыщелок.

• Вентральная часть предплечья.

• Локтевая сторона кисти.

• Ладонная поверхность 3–5 пальцев.

Триггерные точки грудино-реберной части, наружные

• Грудина (без пересечения центральной линии) и ее граница с областью груди.

Триггерные точки грудино-реберной части, каудальные

• Вентральная область груди с гилерчувствительностью соска и, возможно, всей груди (особенно у женщин).

Триггерные точки «аритмии»

• Эти триггерные точки обнаруживаются при сердечной аритмии, но боли не вызывают.

Ассоциированные внутренние органы

Сердце.

- Малая грудная мышца (рис. 19.71)

Начало

С третьего по пятое ребро.

Прикрепление

Клювовидный отросток лопатки (краниальная-медиальная часть).

Действие

• Тянет лопатку вперед и вниз.

• Мышца вдоха при фиксированной лопатке.

Иннервация

Медиальный и латеральный грудные нервы (С6-С8).

Расположение триггерных точек

• ТТ1 — у начала мышцы на четвертом ребре.

• ТТ2 — в месте перехода от брюшка мышцы к сухожилию, чуть каудально от клювовидного отростка лопатки.

Отраженная боль

• Вентральная область дельтовидной мышцы.

• Область груди.

• Локтевая сторона плеча, локтя, предплечья.

• Ладонная поверхность 3–5 пальцев.

Паттерн отраженной боли сильно напоминает паттерн большой грудной мышцы.

Ассоциированные внутренние органы

Сердце

- Подключичная мышца (рис. 19.72, 19.73)

Рис. 19.72

Рис. 19.73

Начало

Первое ребро (граница кости и хряща).

Прикрепление

Ключица в средней трети снизу.

Действие

Тяга ключицы вниз.

Иннервация

Подключичный нерв {С5-С6).

Расположение триггерных точек

Около прикрепления мышцы.

Отраженная боль

• Вентральная область плечевого сустава и плеча.

• Лучевая сторона предплечья.

• Ладонная и тыльная поверхность кисти в области 1–3 пальцев.

Ассоциированные внутренние органы

Подключичная мышца часто иннервируется веткой диафрагмального нерва. Это дает соединения:

• с печенью;

• с желчным пузырем.

- Грудинная мышца (рис. 19.74)

Обнаруживается только у каждого 20-го человека.

Начало

С одной или обеих сторон в грудной фасции или фасции ГКСМ, возможно начало в верхней части грудины.

Прикрепление

Большое разнообразие вероятных мест прикрепления — с третьего по седьмое ребро, грудная фасция или фасция прямой мышцы живота.

Действие

Неизвестно; возможно, натяжение фасции.

Иннервация

Медиальный грудной нерв (С6-С8) или межреберные нервы.

Расположение триггерных точек

Триггерные точки можно найти по всему брюшку мышцы, преимущественно в центральной области грудины.

Отраженная боль

• Вся грудина, возможна боль под грудиной.

• Верхняя область груди.

• Вентральная поверхность плеча и локтя.

Паттерн отраженной боли напоминает боль при инфаркте или стенокардии.

Ассоциированные внутренние органы

Сердце.

- Задняя верхняя зубчатая мышца (рис. 19.75, 19.76)

Начало

Остистые отростки и надостные связки С7-Т2.

Прикрепление

Снаружи 2–5 ребер (сзади).

Действие

Мышца вдоха при глубоком вдохе.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов Т2-Т5.

Расположение триггерных точек

В нейтральном положении триггерная точка проецируется на высоте надостной ямки лопатки около лопаточного гребня на дорсальной стенке торса.

Отраженная боль

• Под лопаткой в верхней половине.

• Дорсальная область дельтовидной мышцы.

• Дорсальная сторона плеча.

• Локтевая сторона предплечья.

• Локоть, дорсальная сторона.

• Вентральная и дорсальная поверхность кисти в области выступа мизинца и 5 пальца.

• Область грудной мышцы.

Ассоциированные внутренние органы

• Сердце.

• Легкие.

- Задняя нижняя зубчатая мышца (рис. 19.77)

Начало

Остистые отростки и надостные связки Т11-L2.

Прикрепление

Снаружи 9-12 ребер (сзади).

Действие

Мышца выдоха при глубоком выдохе.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов Т9-Т12.

Расположение триггерных точек

В брюшке мышцы у прикреплений к ребрам (см. рис. 19.75).

Отраженная боль

В области мышцы у нижних ребер.

Ассоциированные внутренние органы

• Почки.

• Двенадцатиперстная кишка.

• Поджелудочная железа

• Тощая кишка, подвздошная кость.

• Толстая кишка.

• Матка.

- Передняя зубчатая мышца (рис. 19.78, 19.79, 19.80, 19.81)

Рис. 19.80

Начало

1-9 ребра и межреберные пространства в области средней ключичной линии.

Прикрепление

Медиальная граница лопатки.

Действие

• Тянет лопатку в вентролатеральном направлении.

• Вспомогательная мышца вдоха.

Иннервация

• Длинный грудной нерв (С5-С7).

• Межреберные нервы.

Расположение триггерных точек

В стержне мышцы, начинающемся на пятом или шестом ребрах, около средней подмышечной линии.

Отраженная боль

• Антеролатерально в центральной области

• Медиально от нижнего угла лопатки.

• Внутри плеча и предплечья.

• Поверхность кисти с 4 и 5 пальцами.

Глубокое дыхание, такое как в спорте, вызвать боль по типу колики в боку.

Ассоциированные внутренние органы

Сердце.

♦ Мышцы, выпрямляющие позвоночник (рис. 19.82, 19.83, 19.84)

- Подвздошно-реберная мышца

Начало

• Крестец.

• Подвздошный гребень.

• Остистые отростки поясничного отдела позвоночника (ПОП).

• Грудопоясничная фасция.

• Реберный угол.

Прикрепление

Краниально и каудально на поперечных отростках середины ШОП или реберных углах поясничной и грудной области.

Действие

• Боковое сгибание позвоночника.

• Разгибание позвоночника.

Иннервация

Дорсальные ветви сегментных позвоночных нервов.

- Длиннейшая мышца

Начало

• Поперечные отростки.

• Крестец.

• Подвздошный гребень.

• Остистые и сосцевидные отростки ПОП.

Прикрепление

• Поперечные отростки, находящиеся краниально относительно начала мышцы.

• Сосцевидный отросток.

• Реберные и добавочные отростки 2-12 ребер.

Действие

Разгибание позвоночника.

Иннервация

Дорсальные ветви сегментных позвоночных нервов.

- Остистая мышца

Начало

Остистые отростки позвоночника.

Прикрепление

Остистые отростки шести позвонков, находящихся краниально относительно начала мышцы.

Действие

Боковое сгибание позвоночника.

Иннервация

Дорсальные ветви сегментных позвоночных нервов.

Расположение триггерных точек

Триггерные точки могут располагаться по всем мышцам, выпрямляющим позвоночник. При обнаружении триггерных точек бывает полезным то обстоятельство, что остистые отростки могут быть на той высоте, на которой активны триггерные точки мышц, выпрямляющих позвоночник.

Отраженная боль

• Триггерные точки в подвздошно-реберной мышце, центральная область груди: по направлению к голове в область плеча и в наружную часть грудной стенки.

• Триггерные точки в подвздошно-реберной мышце, нижняя область груди: по направлению к голове выше лопатки, вперед в живот и в верхней части ПОП.

• Триггерные точки в подвздошно-реберной мышце, поясничный отдел: по направлению к голове, в центральной части ягодиц.

• Триггерные точки в длиннейшей мышце: в ягодичной области и в районе крестцово-подвздошного с/става (КПС).

• Триггерные точки в остистой мышце: боль сконцентрирована вокруг триггерных точек.

Ассоциированные внутренние органы

• Тощая кишка, подвздошная кость.

• Толстая кишка.

• Почки.

• Мочевой пузырь.

• Матка.

• Яичники.

• Предстательная железа.

♦ Прямая мышца живота, внутренние и наружные косые мышцы живота, поперечная мышца живота и пирамидная мышца (рис. 19.85, 19.86, 19.87, 19.88)

- Прямая мышца живота

Начало

• Лобковый гребень.

• Лобковый симфиз.

Прикрепление

• С пятого по седьмой реберные хрящи.

• Реберная дуга, медиальная область.

• Мечевидный отросток, задняя сторона.

Действие

• Сгибание туловища.

• Брюшной пресс.

• Форсированный выдох.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов Т7-Т12.

Внутренняя косая мышца живота

Начало

• Грудопоясничная фасция.

• Передние 2/3 подвздошного гребня.

• Латеральные 2/3 паховой связки.

Прикрепление

• Реберная дуга.

• Передняя и задняя пластика оболочки прямой мышцы живота.

• Сухожильное прикрепление к лобковому гребню и гребешковой линии.

Действие

• Боковое сгибание туловища.

• Ротация туловища в одноименную сторону (вместе с контралатеральной мышцей).

• Брюшной пресс.

• Форсированный выдох.

• Усиление пахового канала.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов Т7-Т12.

- Наружная косая мышца живота

Начало

Вентрально, снаружи 5-12 ребер.

Прикрепление

• Подвздошный гребень.

• Паховая связка.

• Лобковый бугорок.

• Лобковый гребень.

• Белая линия.

Действие

• Боковое сгибание туловища.

• Ротация туловища в противоположную сторону (вместе с контралатеральной мышцей).

• Брюшной пресс.

• Форсированный выдох.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов Т7-Т12.

- Поперечная мышца живота

Начало

• Изнутри нижних ребер.

• Грудопоясничная фасция.

• Передние 2/3 подвздошного гребня.

• Наружная половина паховой связки.

Прикрепление

• Передняя и задняя пластика оболочки прямой мышцы живота.

• Лобковый гребень.

• Гребешок лобковой кости.

Действие

• Брюшной пресс.

• Форсированный выдох.

• Усиление пахового канала.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов Т7-Т12.

- Пирамидная мышца

Начало

Лобковый гребень, вентрально от прикрепления прямой мышцы живота.

Прикрепление

Дистальная часть белой линии.

Действие

Укрепление оболочки прямой мышцы живота.

Иннервация

Подреберный нерв (Т12).

- Мышцы живота

Расположение триггерных точек

Мы находим триггерные точки, распределенные по всей брюшной мускулатуре. Рис. 19.85–19.88 показывают ряд распространенных мест расположения триггерных точек.

Отраженная боль

В целом, мы можем утверждать, что большинство триггерных точек в мышцах живота имеет общий признак — они генерируют боль, локализованную преимущественно вокруг триггерной точки. Кроме этого, триггерные точки в мышцах живота вызывают такие висцеральные симптомы, как тошнота, рвота или дисменорея. Еще одной отличительной чертой триггерных точек в мышцах живота является то, что отраженная боль пересекает центральную линию. Тем не менее, можно выделить несколько типичных для брюшных мышц болевых паттернов.

Триггерные точки наружных мышц живота, реберный отдел

• «Сердечная боль».

• Симптомы, напоминающие грыжу пищеводного отверстия.

• Боль «под ложечкой», распространяющаяся на другие области живота.

Триггерные точки низа брюшной стенки (все мышцы стенки живота)

• Боль в паху, яичках или срамных губах.

• Другие отделы живота.

Триггерные точки вдоль верхнего обода лобковой кости и латеральной половины паховой связки (внутренняя и прямая мышца живота)

• Боль в области мочевого пузыря вплоть до его спазмов.

• Боль в паху.

• Задержка мочеиспускания.

Триггерные точки поперечной мышцы живота, над прикреплением ребер

• Верхняя часть живота между реберными дугами.

Триггерные точки прямой мышцы живота, выше пупка

• Болезненная полоса поперек спины на высоте грудопоясничного сочленения (ГПС).

Триггерные точки прямой мышцы живота, на высоте пупка, на наружном крае мышцы

• Спазмы живота и боль по типу колики.

• Боль в вентральной стенке живота без выраженного четкого паттерна.

Триггерные точки прямой мышцы живота, ниже пупка

• Дисменорея.

• Болезненная полоса поперек спины, на высоте крестца.

Триггерные точки в пирамидной мышце

• Между симфизом и пупком около центральной линии.

Ассоциированные внутренние органы

• Печень.

• Желчный пузырь.

• Желудок.

• Поджелудочная железа.

• Селезенка.

• Двенадцатиперстная кишка.

• Тощая кишка, подвздошная кость.

• Толстая кишка.

• Почки.

• Матка.

• Яичники.

При остром животе возникает впечатление жесткого напряжения стенки живота. Мы можем объяснить это как сегментный висцеро-соматический рефлекс: брюшные мышцы реагируют успокоительным повышением тонуса на брюшинное раздражение сегментно ассоциированного органа.

После того как органические нарушения вылечены, триггерные точки в мышцах живота, как правило, сохраняются.

♦ Квадратная мышца поясницы (рис. 19.89, 19.90, 19.91)

Начало

Нижний край 12 ребра.

Прикрепление

• Реберные отростки L1 — L4.

• Подвздошно-поясничная связка.

• Задняя треть подвздошного гребня.

Действие

• Латеральное сгибание туловища.

• Фиксация 12 ребра придыхании.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов T12-L3.

Расположение триггерных точек

Для облегчения пальпации положите пациента на противоположный бок, подложив под талию свернутое полотенце, которое дает боковое сгибание в направлении от пальпируемой мышцы. Находящаяся сверху рука — в максимальном отведении, находящаяся сверху нога выпрямлена, а нога снизу слегка согнута. Тем самым усиливается желаемое сгибание вбок.

Для нахождения триггерных точек пальпируйте следующие области мышцы.

• Угол выше подвздошного гребня и кнаружи от мышцы, выпрямляющей позвоночник.

• Вдоль подвздошного гребня.

• Угол между 12 ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник.

Поверхностные триггерные точки обнаруживаются в латеральных областях мышцы, либо ниже 12 ребра, либо выше подвздошного гребня.

Глубокие триггерные точки находятся либо выше подвздошного гребня между реберными отростками четвертого и пятого поясничных позвонков либо на уровне реберных отростков третьего поясничного позвонка в медиальных областях мышцы.

Отраженная боль

• Краниальная поверхностная триггерная точка: вдоль подвздошного гребня, иногда в пах и нижнюю наружную область живота.

• Каудальная поверхностная триггерная точка: вокруг вертела, частичная тяга в латеральную часть бедра.

• Краниальная глубокая триггерная точка: в область ПКС.

• Каудальная глубокая триггерная точка: в нижнюю часть ягодиц.

Ассоциированные внутренние органы

• Тощая кишка, подвздошная кость.

• Толстая кишка.

• Мочевой пузырь.

• Матка, придатки, предстательная железа.

♦ Подвздошно-поясничная мышца (рис. 19.92, 19.93, 19.94)

- Подвздошная мышца

Начало

Подвздошная ямка.

Прикрепление

Малый вертел бедренной кости.

Действие

• Сгибание в тазобедренном суставе.

• Наружная и внутренняя ротация в тазобедренном суставе.

Иннервация

Бедренный нерв (L2-L3).

- Большая поясничная мышца

Начало

• Поперечные отростки L1-L5.

• T12-L5 и диски ниже Т12.

Прикрепление

Малый вертел бедренной кости.

Действие

• Сгибание в тазобедренном суставе.

• Наружная и внутренняя ротация в тазобедренном суставе.

• Отведение в тазобедренном суставе.

• Разгибание и латеральное сгибание ПОП.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов L1-L2.

- Малая поясничная мышца

Начало

T12-L1, включая диск.

Прикрепление

Подвздошная фасция.

Действие

Сгибание туловища (небольшое).

Иннервация

Вентральная ветвь позвоночного нерва L1.

Расположение триггерных точек

ТТ1: латеральная граница бедренного треугольника.

ТТ2: в подвздошной ямке на высоте передней верхней подвздошной ости (ПВПО).

ТТ3: кнаружи от прямой мышцы живота и ниже пупка. Сначала тщательно пальпируйте в заднем направлении, затем медиально, чтобы прижать большую поясничную мышцу к позвоночнику.

Отраженная боль

• Прежде всего, в ПОП с одноименной стороны, вверх до ПКС и в ягодичной области, от верхней до средней части.

• Пах и передняя/внутренняя часть бедра.

Ассоциированные внутренние органы

• Толстая кишка.

• Почки.

• Мочевой пузырь.

• Матка, придатки, предстательная железа.

♦ Мышцы тазового дна (рис. 19.95, 19.96)

- Внутренняя запирательная мышца

Начало

• Внутри запирательной перепонки.

• Медиокаудальный костный край запирательного отверстия.

Прикрепление

Вертельная ямка.

Действие

• Стабилизация тазобедренного сустава.

• Наружная ротация в тазобедренном суставе.

Иннервация

Запирательный нерв (LS-S2).

- Наружный сфинктер анального отверстия

Начало

Запирающая мышца в форме кольца.

Прикрепление

Перианально, в подкожных, поверхностных и глубоких соединительных тканях.

Действие

Закрытие анального канала (удержание фекалия).

Иннервация

Срамной нерв (S2-S4).

- Мышца, поднимающая задний проход

Начало

• Задняя сторона лобковой кости.

• Сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход.

• Седалищный гребень.

Прикрепление

• Заднепроходно-копчиковая связка.

• Петлеобразно, по направлению к прямой кишке.

Действие

• Укрепление тазового дна.

• Сохранение способности к удержанию фекальных масс.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов S3-S4.

- Копчиковая мышца

Начало:

• Крестцово-остистая связка.

• Седалищный гребень.

Прикрепление

• Заднепроходно-копчиковая связка.

• Копчик.

Действие

Укрепление тазового дна.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов S4-S5.

Расположение триггерных точек

Триггерные точки обнаруживаются при помощи ректальной, вагинальной пальпации или пальпации тазового дна.

Отраженная боль

• Копчик.

• Каудальная часть крестца.

• Анальная область.

• Дорсальная часть бедра (внутренняя запирательная мышца).

Ассоциированные внутренние органы

• Прямая кишка.

• Мочевой пузырь.

• Матка, придатки, предстательная железа.

♦ Большая ягодичная мышца (рис. 19.97, 19.98)

Начало

• Снаружи крыла подвздошной кости, за задней ягодичной линией.

• Задняя треть подвздошного гребня.

• Грудопоясничная фасция.

• Крестец.

• Крестцово-бугорная связка.

• Копчик.

Прикрепление

• Ягодичный бугор бедренной кости.

• Подвздошно-большеберцовый тракт (идет к наружному мыщелку большеберцовой кости).

Действие

• Разгибание в тазобедренном суставе.

• Наружная ротация в тазобедренном суставе.

Иннервация

Нижний ягодичный нерв (L5-S2).

Расположение триггерных точек

Пальпацию лучше проводить, положив пациента на бок, обследуемой стороной кверху, ноги слегка согнуты.

ТТ1: примерно на верхнем крае ягодичной складки, недалеко от прикрепления мышцы к крестцу.

ТТ2: чуть краниально от седалищного бугра.

ТТЗ: на медиокаудальной границе мышцы — в каудальном конце ягодичной складки — хорошо пальпируется щипковым хватом.

Отраженная боль

ТТ1: от ПКС вдоль ягодичной складки в каудальную область мышцы и начало задней поверхности бедра.

ТТ2: через всю мышцу с акцентом на каудальную часть крестца, латеральную область ниже подвздошного гребня и каудальная часть ягодиц. Боль частично чувствуется глубоко внизу, как будто повреждена малая ягодичная мышца. Отраженной боли в копчик нет.

ТТЗ: копчик и медиокаудальная область мышцы.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Средняя ягодичная мышца (рис. 19.99, 19.100, 19.101)

Рис. 19.99

Начало

Снаружи подвздошной кости (между передней и задней ягодичной линией).

Прикрепление

Большой вертел (дорсолатерально).

Действие

• Отведение в тазобедренном суставе.

• Внутренняя ротация в тазобедренном суставе (вентральная и латеральная часть).

• Наружная ротация в тазобедренном суставе (дорсальная и медиальная часть).

• Горизонтальная стабилизация таза при ходьбе в фазе переноса ноги.

Иннервация

Верхний ягодичный нерв (L4-S1).

Расположение триггерных точек

Пальпируйте триггерные точки в положении пациента на противоположном боку с согнутыми ногами:

ТТ1: сзади в брюшке мышцы немного ниже подвздошного гребня и вблизи ПКС.

ТТ2: непосредственно под подвздошным гребнем, примерно в середине по его ходу.

ТТ3 также находится непосредственно под подвздошным гребнем, но чуть более вентрально, вблизи ПВПО.

Отраженная боль

ТТ1: боль распространяется от задней области подвздошного гребня через ПКС и крестец по ягодицам.

ТТ2: проекция боли идет через латеральную и центральную ягодичные области в заднюю и латеральную проксимальную часть бедра.

ТТ3: вдоль подвздошного гребня и нижней поясничной области, боль особенно заметно распространяется в крестец.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Малая ягодичная мышца (рис 19.102, 19.103)

Начало

Снаружи подвздошной кости (между передней и задней ягодичными линиями).

Прикрепление

Большой вертел (вентрально).

Действие

• Отведение в тазобедренном суставе.

• Внутренняя ротация в тазобедренном суставе (вентральный и латеральный отделы).

• Горизонтальная стабилизация тазобедренного сустава в фазе переноса ноги при ходьбе.

Иннервация

Верхний ягодичный нерв (L4-S1).

Расположение триггерных точек

• Передние триггерные точки: находятся на высоте ПВПО, но чуть ниже подвздошного гребня, чем ТТ средней ягодичной мышцы.

• Задние триггерные точки: обнаруживаются по всей мышце вдоль верхнего края ее начала.

Отраженная боль

• Передние триггерные точки: боль проецируется в нижнюю и латеральную части ягодиц, наружную часть бедра, колена и голени.

• Задние триггерные точки: по ягодицам, особенно в каудально-медиальной части, и продолжение — задняя поверхность бедра, задняя поверхность колена и проксимальная треть голени.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Грушевидная мышца (рис. 19.104, 19.105)

Начало

Тазовая сторона крестца в области переднего крестцового отверстия 2–4.

Прикрепление

Большой вертел.

Действие

• Наружная ротация в тазобедренном суставе.

• Внутренняя ротация в тазобедренном суставе при его сгибании на 90.

• Отведение в тазобедренном суставе при его сгибании на 90°.

Иннервация

Вентральные ветви позвоночных нервов S1-S2.

Расположение триггерных точек

Для получения вспомогательной линии при локализации триггерных точек соедините проксимальный конец большого вертела с точкой на крестце, соответствующей подвздошной кости. Верхний край грушевидной мышцы находится примерно на этой линии:

ТТ1: если разделить описанную вспомогательную линию на три равных части, эта триггерная точка находится чуть кнаружи от перехода от средней к латеральной трети.

ТТ2: в медиальном конце вспомогательной линии.

Отраженная боль

• ПКС.

• Вся ягодичная область.

• Дорсальные 2/3 бедра.

Ассоциированные внутренние органы

• Мочевой пузырь.

• Сигмовидная кишка.

• Прямая кишка.

• Матка, яичники, придатки, предстательная железа.

♦ Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (рис. 19.106)

Начало

Подвздошный гребень между подвздошным бугром и ПВПО (снаружи).

Прикрепление

Через подвздошно-большеберцовый тракт к передней части наружного мыщелка большеберцовой кости.

Действие

• Отведение в тазобедренном суставе.

• Стабилизация колена в разгибании.

Иннервация

Верхний ягодичный нерв (L4-S1).

Расположение триггерных точек

На переднем крае мышцы в проксимальной трети.

Отраженная боль

• Тазобедренный сустав.

• Передняя наружная часть бедра, возможно, на всем пути до колена.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Портняжная мышца (рис. 19.107, 19.108)

Рис. 19.108 а-г

Начало

Чуть ниже ПВПО.

Прикрепление

Бугристость большеберцовой кости, медиальный край.

Действие

• Сгибание в тазобедренном суставе.

• Отведение в тазобедренном суставе.

• Наружная ротация в тазобедренном суставе.

• Сгибание в коленном суставе.

• Внутренняя ротация в коленном суставе.

Действие

• Сгибание в тазобедренном суставе.

• Приведение в тазобедренном суставе.

• Внутренняя ротация в тазобедренном суставе.

Иннервация

• Бедренный нерв (L2-L3).

• Иногда также запирательный нерв (L2-L3).

Расположение триггерных точек

Дистально от верхней лобковой ветви (см. рис. 19.108).

Отраженная боль

Глубокая паховая боль сразу под паховой связкой.

Ассоциированные внутренние органы

• Мочевой пузырь.

• Матка, придатки, предстательная железа.

♦ Четырехглавая мышца бедра (рис. 19.109, 19.110, 19.111)

Рис. 19.110 a-в

Рис. 10.111 а-д. Триггерные точки латеральной широкой мышцы бедра

- Прямая мышца бедра

Начало

• Передняя нижняя подвздошная ость(ПНПО).

• Подвздошная кость, выше вертлужной впадины.

- Латеральная широкая мышца бедра

Начало

• Верхний отдел межвертельной линии.

• Большой вертел.

• Латеральная губа шероховатой линии.

• Латеральный надмыщелковый гребень.

• Латеральная межмышечнэя перегородка бедренной кости.

- Медиальная широкая мышца бедра

Начало

• Нижний отдел межвертельной линии.

• Медиальная губа шероховатой пинии.

• Спиральная линия.

• Медиальная межмышечная перегородка бедренной кости.

- Промежуточная широкая мышца бедра

Начало:

Передняя и наружная сторона бедренной кости (примерно на ширину ладони выше мыщелков).

- Прямая мышца бедра, латеральная, медиальная и промежуточная широкие мышцы бедра

Прикрепление

• Через сухожилие четырехглавой мышцы к надколеннику.

• Через связку надколенника к бугристости большеберцовой кости.

Действие

• Разгибание в коленном суставе.

• Прямая мышца бедра также сгибает тазобедренный сустав.

Иннервация

Бедренный нерв (13–14).

Расположение триггерных точек

• Триггерная точка прямой мышцы бедра: чуть каудальнее ПН ПО.

• Триггерная точка медиальной широкой мышцы бедра: обнаруживается на медиальном крае мышцы. ТТ1 находится дистальнее, чуть выше надколенника, а ТТ2 — почти на середине бедра.

• Триггерная точка промежуточной широкой мышцы бедра: триггерные точки трудно пальпировать вследствие глубокого залегания мышцы. Триггерные точки находятся проксимально от брюшка мышцы, но более дистально, чем триггерные точки прямой мышцы бедра. Доступ к этим триггерным точкам осуществляется при помощи проксимальной пальпации латерального края прямой мышцы бедра, оттуда пальпируют глубоко в ткани бедра.

• Триггерная точка латеральной широкой мышцы бедра: вследствие ее глубокого положения в бедре, пальпация этой точки весьма затруднительна ТТ распределены по всему брюшку мышцы с типичной отраженной болью, когда мышцу придавливает к бедренной кости (также см. рис. 19.107).

Отраженная боль

Триггерная точка прямой мышцы бедра:

• коленный сустав;

• вокруг надколенника;

• медиальная часть бедра.

Триггерная точка медиальной широкой мышцы бедра: передняя и внутренняя часть колена (ТТ1) и область бедра (ТТ2).

Триггерная точка промежуточной широкой мышцы бедра: вся вентральная часть бедра, с концентрацией на середине бедра.

Триггерные точки латеральной широкой мышцы бедра: латеральная часть бедра и область колена.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Нежная мышца, длинная, короткая и большая приводящие мышцы

- Нежная мышца (рис. 19.112)

Начало

Нижняя лобковая ветвь (снаружи).

Прикрепление

Передняя сторона большеберцовой кости (под прикреплением портняжной мышцы).

Действие

• Приведение в тазобедренном суставе.

• Сгибание в коленном суставе.

• Внутренняя ротация в коленном суставе (при согнутом колене).

Иннервация

Запирательный нерв (L2-L3).

Расположение триггерных точек

В средней трети брюшка мышцы.

Отраженная боль

Внутри бедра.

Ассоциированные внутренние органы

• Матка, придатки.

• Предстательная железа.

• Мочевой пузырь.

- Длинная приводящая мышца

Начало

• Диафиз лобковой кости.

• Лобковый бугорок (под ним и медиально).

Прикрепление

Медиальная губа шероховатой линии (дистальные 2/3).

Действие

• Приведение в тазобедренном суставе.

• Внутренняя ротация в тазобедренном суставе.

Иннервация

Запирательный нерв (L2-L3).

- Короткая приводящая мышца (рис. 19.113)

Начало

Нижняя ветвь и диафиз лобковой кости.

Прикрепление

Шероховатая линия (проксимальная треть).

Действие

Приведение в тазобедренном суставе.

Иннервация

Запирательный нерв (L2-L3).

Короткая приводящая мышца (рис. 19.113)

Начало

Нижняя ветвь и диафиз лобковой кости.

Прикрепление

Шероховатая линия (проксимальная треть).

Действие

Приведение в тазобедренном суставе.

Иннервация

Запирательный нерв (L2-L3).

Расположение триггерных точек

Триггерные точки хорошо пальпировать, если вы предварительно натягиваете мышцу, согнув и отведя бедро. Для этого положите пациента на спину. Триггерные точки находятся в проксимальной половине мышц.

Отраженная боль

• Пах.

• Передняя и внутренняя часть бедра.

• Выше надколенника.

• Вдоль края большеберцовой кости.

Ассоциированные внутренние органы

• Матка, придатки.

• Предстательная железа.

• Яички.

• Мочевой пузырь.

- Большая приводящая мышца (рис. 19.114)

Начало

• Ветвь седалищной кости.

• Нижняя ветвь лобковой кости.

• Седалищный бугор.

Прикрепление

• Шероховатая линия до ягодичного бугра.

• Бугорок приводящей мышцы бедренной кости.

Действие

• Разгибание в тазобедренном суставе.

• Приведение в тазобедренном суставе.

• Внутренняя ротация в тазобедренном суставе.

Иннервация

• Запиратепьный нерв (L2-L4).

• Большеберцовый нерв (L4-S3).

Расположение триггерных точек

ТТ1: в середине мышцы, около прикрепления шероховатой линии

ТТ2: около начала на седалищной и лобковой кости (см. рис. 19.113).

Отраженная боль

ТТ1: пах и передне-внутренняя часть бедра, не по всему пути вниз к колену.

ТТ2: лобковая кость, влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь или диффузная боль в области малого таза.

Ассоциированные внутренние органы

• Матка, придатки.

• Предстательная железа.

Мочевой пузырь.

♦ Двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы

- Двуглавая мышца бедра (рис. 19.115)

Начало

• Седалищный бугор (задняя сторона).

• Латеральная губа шероховатой пинии (средняя треть).

Прикрепление

• Верхушка головки малоберцовой кости.

•Латеральная надмыщелковая линия бедренной кости.

• Латеральная коллатеральная связка.

• Латеральный мыщелок большеберцовой кости.

Действие

• Разгибание в тазобедренном суставе.

• Сгибание в коленном суставе.

• Наружная ротация в коленном суставе.

Иннервация

Большеберцовый и малоберцовый нервы (L4-S3).

Расположение триггерных точек

Несколько триггерных точек находится в средней трети наружной/задней поверхности бедра.

Отраженная боль

• Задняя сторона колена {основная боль).

• Проксимальная наружная/задняя часть голени.

• Наружная/задняя сторона бедра, не доходя до ягодичной складки.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Полусухожильная мышца (рис. 19.116)

Начало

Седалищный бугор (задняя сторона).

Прикрепление

Медиальная поверхность большеберцовой кости (ниже нежной мышцы).

Действие

• Разгибание в тазобедренном суставе.

• Сгибание в коленном суставе.

• Внутренняя ротация в коленном суставе.

Иннервация

Большеберцовый нерв (L5-S1).

Полуперепончатая мышца (рис. 19.116)

Начало

Седалищный бугор (задняя сторона).

Прикрепление

• Внутренний мыщелок большеберцовой кости.

• Косая подколенная связка.

• Фасция подколенной мышцы.

Действие

• Разгибание в тазобедренном суставе.

• Сгибание в коленном суставе.

• Внутренняя ротация в коленном суставе.

Иннервация

Большеберцовый нерв (L5-S1).

Расположение триггерных точек

Несколько триггерных точек находится в средней трети наружной/задней поверхности бедра.

Отраженная боль

• Каудальный конец ягодиц и ягодичная складка (основная боль).

• Внутренняя/задняя сторона бедра.

• Медиальная половина задней части колена и икры.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Подколенная мышца (рис. 19.117, 19.118)

Начало

Задняя сторона большеберцовой кости (выше линии камбаловидной мышцы и ниже мыщелков большеберцовой кости).

Прикрепление

• Наружный надмыщелок бедренной кости.

• Лучеобразно расходящееся в капсулу коленного сустава.

• Соединение с наружным мениском (задний рог).

Действие:

• Внутренняя ротация в коленном суставе.

• Тяга наружного мениска назад.

Иннервация

Большеберцовый нерв (L5-S1).

Расположение триггерных точек

В проксимальной половине начала мышцы, около большеберцовой кости.

Отраженная боль

Коленный сустав.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Передняя большеберцовая мышца (рис. 19.119, 19.120)

Начало

• Наружная сторона большеберцовой кости (проксимальная половина).

• Межкостная мембрана.

Прикрепление

• Медиальная клинообразная кость (подошвенная сторона).

• Основание 1 плюсневой кости.

Действие

• Тыльное сгибание стопы.

• Инверсия стопы.

• Стабилизация продольного свода стопы.

Иннервация

Глубокий малоберцовый нерв (L4-L5).

Расположение триггерных точек

В верхней трети брюшка мышцы (переход от проксимальной к средней трети голени).

Отраженная боль

• Передняя/внутренняя область верхней части голеностопного сустава.

• Дорсально и медиально в большом пальце стопы.

• Узкая полоса от триггерной точки вперед и внутрь через голень к большому пальцу.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Задняя большеберцовая мышца (рис. 19.121, 19.122)

Начало

Задняя сторона большеберцовой и малоберцовой кости (между внутренним гребнем, межкостной границей и межкостной мембраной).

Прикрепление

• Бугристость ладьевидной кости.

• Все кости предплюсны (за исключением таранной).

• Медиальные предплюсневые связки (например, дельтовидная связка).

Действие

• Подошвенное сгибание.

• Инверсия стопы.

• Стабилизация продольного свода стопы.

Иннервация

Большеберцовый нерв (L4-L5).

Расположение триггерных точек

Кнаружи от заднего края большеберцовой кости и проксимальная четверть межкостной мембраны. Пальпируется только через камбаловидную мышцу.

Отраженная боль

• Ахиллово сухожилие (основная боль).

• От триггерной точки каудально в середину голени, через пятку и подошву, отражение в 1–5 пальцах стопы.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Длинная, короткая и третичная малоберцовые мышцы

- Длинная малоберцовая мышца

Начало

• Наружная фасция большеберцовой кости (проксимальные 2/3).

• Головка малоберцовой кости.

• Большеберцово-малоберцовый сустав.

Прикрепление

• Основание I плюсневой кости.

• Внутренняя клинообразная кость.

Действие

• Подошвенное сгибание.

• Эверсия стопы.

• Стабилизация поперечного свода стопы.

Иннервация

Поверхностный малоберцовый нерв (L5-S1).

- Короткая малоберцовая мышца (рис. 19.123)

Начало

Наружная фасция большеберцовой кости (дистальные 2/3).

Прикрепление

Бугристость V плюсьевой кости.

Действие

• Тыльное сгибание.

• Эверсия стопы.

• Стабилизация поперечного свода стопы.

Иннервация

Поверхностный малоберцовый нерв (L5-S1).

Расположение триггерных точек

• Триггерная точка длинной малоберцовой мышцы: на 2–4 см дистально от головки малоберцовой кости над ее диафизом.

• Триггерная точка короткой малоберцовой мышцы: на границе между средней и дистальной третью голени, с обеих сторон сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

Отраженная боль

• Наружная щиколотка, также от нее краниально, каудально и назад.

• Средняя треть наружной части голени.

• Наружная часть стопы.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Третичная малоберцовая мышца (рис. 19.124)

Начало

Передняя граница малоберцовой кости (дистальная треть).

Прикрепление

V плюсневая кость.

Действие

• Тыльное сгибание.

• Эверсия стопы.

Иннервация

Глубокий малоберцовый нерв (L5-S1).

Расположение триггерных точек

Несколько дистальнее и кпереди от триггерной точки короткой малоберцовой мышцы (также см. рис. 19.119).

Отраженная боль

• Спереди/снаружи верхней части голеностопного сустава и на тыльной стороне стопы.

• Кзади от наружной щиколотки идет к наружной части пятки.

Ассоциированные внутренние органы

Нет

- Икроножная мышца (рис. 19.125, 19.126)

Начало

Внутренний и наружный мыщелки бедренной кости.

Прикрепление

Бугор пяточной кости (выше ахиллова сухожилия).

Действие

• Подошвенное сгибание стопы.

• Сгибание колена.

Иннервация

Большеберцовый нерв (S1-S2).

Расположение триггерных точек

ТТ1 и ТТ2: проксимально от середины брюшков мышц, по одной триггерной точке на внутренней и наружной головках икроножной мышцы.

ТТ3 и ТТ4: во внутренней и наружной головках икроножной мышцы, поблизости от мыщелков (см. также рис. 19.117).

Отраженная боль

ТТ1: медиально на подошве стопы. Сзади/изнутри голени. Задняя поверхность колена, частично вверх по задней поверхности бедра.

ТТ2-ТТ4: отраженная боль этих трех триггерных точек может проявляться локально, вокруг каждой из них.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Камбаловидная и подошвенная мышцы (рис. 19.127)

Рис. 19.127

- Камбаловидная мышца

Начало

• Линия камбаловидной мышцы.

• Задняя фасция большеберцовой кости (средняя треть).

• Шейка и задняя фасция малоберцовой кости (проксимальная треть).

Прикрепление

Бугор пяточной кости (выше ахиллова сухожилия).

Действие

Подошвенное сгибание.

Иннервация

Большеберцовый нерв (S1-S2).

Расположение триггерных точек

ТТ1: на 2–3 см дистально от головок икроножной мышцы и чуть медиально от центральной линии.

ТТ2: около головки малоберцовой кости (латерально на икре).

ТТ1: проксимально от ТТ1 и кнаружи от центральной линии.

Отраженная боль

ТТ1: ахиллово сухожилие. Задняя и подошвенная часть пятки. Подошва стопы. Чуть проксимально от триггерной точки.

ТТ2: верхняя половина икры.

ТТ3: ПКС с той же стороны.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Подошвенная мышца

Начало

Наружный надмыщелок бедренной кости (проксимально от головки икроножной мышцы).

Прикрепление

Ахиллово сухожилие (медиально, ниже сухожилия икроножной мышцы).

Действие

• Подошвенное сгибание стопы.

• Сгибание колена.

Иннервация

Большеберцовый нерв (S1-S2).

Расположение триггерных точек

В середине задней части колена.

Отраженная боль

Задняя поверхность колена и икра до середины голени.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Длинные разгибатели пальцев и большого пальца стопы (рис. 19.128, 19.129)

- Длинный разгибатель пальцев стопы

Начало

• Малоберцовая кость (вентральные проксимальные 2/3).

• Межкостная мембрана.

• Большеберцово-малоберцовый сустав.

Прикрепление

Дорсальный апоневроз 2–5 пальцев.

Действие

Дорсальное разгибание пальцев и стопы.

Иннервация

Глубокий малоберцовый нерв (L5-S1).

Расположение триггерных точек

Примерно на 8 см дистально от головки малоберцовой кости, между длинной малоберцовой мышцей и передней большеберцовой мышцей.

Отраженная боль

Тыльная часть стопы, включая 2–4 пальцы.

Вентральная часть голени (каудальная половина).

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Длинный разгибатель большого пальца стопы

Начало

Малоберцовая кость (средняя передняя область).

Прикрепление

Основание концевой фаланги большого пальца

Действие

• Дорсальное разгибание большого пальца и стопы.

• Инверсия стопы.

Иннервация

Глубокий малоберцовый нерв (L5-S1).

Расположение триггерных точек

Чуть дистэльно от перехода между средней и каудальной третью голени и вентрально по отношению к малоберцовой кости. Находится между длинным разгибателем пальцев стопы и передней большеберцовой мышцей.

Отраженная боль

Тыльная часть стопы в области первой плюсневой кости и большого пальца, иногда — в виде небольшой полосы к триггерной точке.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Длинные сгибатели пальцев и большого пальца стопы (рис. 19.130, 19.131, 19.132, 19.133)

Рис. 19.130

Рис. 19.131

- Длинный сгибатель пальцев стопы

Начало

• Задняя фасция большеберцовой кости (дистально от линии камбаловидной мышцы).

• Малоберцовая кость (выше сухожильной дуги).

Прикрепление

Основания концевых фаланг 2–5 пальцев.

Действие

• Сгибание концевых суставов пальцев.

• Подошвенное сгибание.

• Стабилизация продольного свода стопы.

Иннервация

Большеберцовый нерв (S1-S2).

Расположение триггерных точек

При смещении медиального брюшка икроножной мышцы триггерная точка обнаруживается на задней стороне большеберцовой кости в проксимальной трети медиальной области икры.

Отраженная боль

• Подошва стопы (медиолатерально) до 2–5 пальцев (основная боль).

• Внутренняя щиколотка и внутренняя часть икры до триггерной точки.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Длинный сгибатель большого пальца стопы

Начало

• Задняя фасция малоберцовой кости (дистальные 2/3).

• Межмышечная перегородка.

• Апоневроз длинного сгибателя пальцев стопы.

Прикрепление

• Основание проксимальной фаланги большого пальца.

• Волокна двух медиальных сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы.

Действие

• Сгибание первой фаланги большого пальца.

• Подошвенное сгибание.

• Стабилизация продольного свода стопы.

Иннервация

Большеберцовый нерв (S2-S3).

Расположение триггерных точек

На переходе от средней к каудальной трети голени и чуть латерально от центральной линии на дорсальной стороне малоберцовой кости. Пальпировать через поверхностную мускулатуру икры.

Отраженная боль

Подошвенная сторона большого пальца и I плюсневой кости.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Поверхностные собственные мышцы стопы

- Короткий разгибатель пальцев стопы (рис. 19.134)

Начало

Пяточная кость (дорсальная сторона).

Прикрепление:

• Проксимальная фаланга большого пальца.

• 2–4 пальцы (черев длинные сухожилия растягивания).

Действие:

Разгибатель пальцев стопы.

Иннервация

Глубокий малоберцовый нерв (L5-S1).

Расположение триггерных точек

В первой трети брюшек мышцы.

Отраженная боль

Внутренняя область тыла стопы около голеностопного сустава.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Короткий разгибатель большого пальца стопы (рис. 19.134)

Начало

Дорсальная сторона пяточной кости.

Прикрепление

• Дорсальный апоневроз большого пальца.

• Основание проксимальной фаланги большого пальца.

Действие

Дорсальное разгибание проксимального сустава большого пальца.

Иннервация

Глубокий малоберцовый нерв (L5-S1).

Расположение триггерных точек

В первой трети брюшка мышцы (см. также рис. 19.128).

Отраженная боль

Область внутренней тыльной части стопы около голеностопного сустава.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Мышца, отводящая большой палец стопы (рис. 19.130, 19.135)

Начало

• Медиальный отросток бугра пяточной кости.

• Удерживатель сгибателя.

Прикрепление

Проксимальная фаланга большого пальца (медиально).

Действие

• Отведение большого пальца.

• Подошвенное сгибание.

Иннервация

Медиальный подошвенный нерв (S1-S2).

Расположение триггерных точек

Распределены по брошку мышцы вдоль внутреннего края стопы.

Отраженная боль

Изнутри пятки и по внутреннему краю стопы.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Короткий сгибатель пальцев стопы (рис. 19.130, 19.136)

Начало

Бугор пяточной кости (подошвенная сторона).

Прикрепление

Средние фаланги 2–5 пальцев (раздельные сухожилия).

Действие

• Сгибание 2–5 пальцев.

• Стабилизация свода стопы.

Иннервация

Медиальный подошвенный нерв ($1-S2).

Расположение триггерных точек

В брошке мышцы в проксимальной средней области подошвы стопы.

Отраженная боль

Головки II–IV плюсневых костей с очень незначительной тенденцией к распространению.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Мышца, отводящая 5 палец стопы (рис. 19.130, 19.138)

Рис. 19.138

Начало

Медиальный и латеральный отростки бугра пяточной кости.

Прикрепление

• Основание проксимальной фаланги 5 пальца (латерально).

• V плюсневая кость.

Действие

• Сгибание 5 пальца.

• Отведение 5 пальца.

• Стабилизация продольного свода стопы.

Иннервация

Латеральный подошвенный нерв (S2-S3).

Расположение триггерных точек

Распределены по всему брюшку мышцы по наружному краю подошвы стопы.

Отраженная боль

Головка V плюсневой кости с очень малой тенденцией к распространению в область наружного края подошвы.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Глубокие собственные мышцы стопы

- Квадратная мышца стопы (рис. 19.139, 19.140, 19.141)

Начало

Двойная головка от краев пяточной кости.

Прикрепление

Сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы.

Действие

Помогает сгибанию 2–5 пальцев.

Иннервация

Латеральный подошвенный нерв (S2-S3).

Расположение триггерных точек

Можно пальпировать непосредственно напротив пятки черев подошвенный апоневроз.

Отраженная боль

Подошвенная сторона пятки.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

- Дорсальные межкостные мышцы

Начало

Двойные головки от внутренних сторон всех плюсневых костей.

Прикрепление

• Основания проксимальных фаланг (2 палец — внутренняя сторона, 2–4 пальцы — наружная сторона)

• Дорсальный апоневроз пальцев.

Действие

Отведение 2–4 пальцев.

Иннервация

Латеральный подошвенный нерв (S2-S3).

- Подошвенные межкостные мышцы

Начало

Одна головка от плюсневых костей III–V.

Прикрепление

• Основание проксимальных фаланг 3–5 пальцев.

• Дорсальный апоневроз пальцев.

Действие

Приведение 3–5 пальцев.

Иннервация

Латеральный подошвенный нерв (S2-S3).

Расположение триггерных точек

Между плюсневыми костями. Пальпировать от подошвенной и тыльной части.

Отраженная боль

Отраженная боль этих триггерных точек обнаруживается по той стороне пальцев, к которой прикрепляется сухожилие мышцы. Боль может проецироваться как на тыльную, так и на подошвенную сторону.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Мышца, приводящая большой палец стопы (рис. 19.142)

Начало

• Косая головка: основание II–IV плюсневых костей.

• Поперечная головка: капсульные связки проксимальных костей 3–5 пальцев и поперечная глубокая плюсневая связка.

Прикрепление

• Латеральная сезамовидная кость.

• Проксимальная фаланга большого пальца (латерально).

Действие

• Отведение большого пальца.

• Сгибание большого пальца.

• Стабилизация свода стопы.

Иннервация

Латеральный подошвенный нерв (S2-S3).

Расположение триггерных точек

Пальпируются в области головок плюсневых костей I–IV через апоневроз.

Отраженная боль

В области вокруг головок плюсневых костей I–IV.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.

♦ Короткий сгибатель большого пальца стопы (рис. 19.143, 19.144)

Начало

• Кубовидная кость.

• Клиновидные кости 1–3.

Прикрепление

Основание проксимального сустава большого пальца (идет одним сухожилием латерально и медиально через сезамовидные кости).

Действие

• Сгибание большого пальца.

• Стабилизация свода стопы.

Иннервация

Большеберцовый нерв (S2-S3).

Расположение триггерных точек

На медиальном внутреннем крае стопы примерно проксимально от головки плюсневой кости I.

Отраженная боль

Подошвенная, внутри и вокруг головки плюсневой кости I, включая 1 и 2 пальцы.

Ассоциированные внутренние органы

Нет.