Управляющий мозг. Лобные доли, лидерство и цивилизация

Лобно-базальный «псевдопсихопатический» синдром и утрата самоконтроля

Лобным долям приписываются мириады антропоморфных качеств, и в том числе они провозглашены высшей моральной инстанцией. Означает ли это, что результатом недоразвитости или повреждения лобных долей будет «неморальность»? Вероятно нет, но как насчет «аморальности»?

Рассмотрим лобно-базальный синдром. Этот синдром во многих отношениях противоположен дорзолатеральному синдрому. Пациенты эмоционально расторможены. Их аффекты редко бывают нейтральными, они постоянно колеблются между эйфорией и негодованием, причем контроль над эмоциями весьма ослаблен, если есть вообще. Их способность затормозить порыв к немедленному удовлетворению серьезно нарушена. Они делают то, что им нравится делать, тогда, когда им это нравится, не беспокоясь о социальных табу или правовых запретах. У них нет предвидения последствий их действий.

Пациент, подверженный лобно-базальному синдрому (вследствие травмы головы, цереброваскулярного заболевания или деменции), совершает кражи в магазинах, демонстрирует сексуально агрессивное поведение, безрассудно водит автомобиль или совершает другие действия, обычно рассматриваемые как антисоциальные. Эти пациенты отличаются эгоизмом, хвастовством, инфантильностью, вульгарностью и сексуальной распущенностью. Их юмор является плоским, а их веселость, известная как Witzelsucht, напоминает веселость пьяного подростка1. Если дорзолатеральные пациенты в некотором смысле лишены личности, то у лобно-базальных пациентов бросается в глаза «незрелость» их личности. Неудивительно, что европейская неврология где-то в 1900 году назвала лобно-базальный синдром «псевдопсихопатическим» синдромом. Но в этом случае малопривлекательные черты личности вызваны повреждением лобно-базальных областей мозга и не находятся под контролем пациента.

Нелюбезный термин «псевдопсихопатический» более не применяется. Хотя некоторые пациенты с лобно-базальным синдромом отличаются криминальным и антисоциальным поведением, большинство таких пациентов рассматривается как не знающие удержу, «разболтанные», но безвредные. Очень часто их расторможенность выглядит комично. Пожилой пациент много лет назад вошел в мой кабинет и, широко ухмыляясь, сказал в качестве приветствия: «Доктор, у вас очень большая шевелюра!» Не говоря о том, что это не соответствует истине (а хотелось бы!), это явно неподходящее приветствие при встрече с незнакомым человеком, который к тому же оказывается вашим новым врачом. моё первое диагностическое предположение в итоге подтвердилось. Милый человек страдал деменцией на ранней стадии, которая особенно затрагивала лобные доли.

В другом случае пожилой богатый джентльмен из сельской местности был приведен ко мне его женой после того как он «импульсивно» купил 100 лошадей. Он также был диагностирован как больной деменцией, на относительно продвинутой стадии. Когда я спросил его жену, почему она не привела его к врачу раньше, она признала, что последние несколько лет муж вел себя «глупо», но она думала, что он просто был «под балдой» от своих мартини. Оба случая служат примером более легкой формы «орбитофронтальной расторможенности» (и тех трудностей, с которыми сталкиваются неспециалисты, даже члены семьи, при распознавании её как клинического расстройства).

За одни действия общество возлагает на индивида ответственность, а за другие нет. Сфера нашей ответственности определяется сферой нашего волевого контроля. Рвота пьяного на людях будет наказана, но рвота, последовавшая в результате теплового удара, будет прощена. Дорожный инцидент, вызванный превышением скорости, повлечёт наказание, но инцидент, вызванный сердечным приступом водителя, завершится прощением. За непристойности, брошенные публично в гневе, последует наказание, но те же непристойности, непроизвольно высказанные пациентом с копролалическим синдромом Туретта, могут быть прощены. За нанесение телесных повреждений при нападении человек будет наказан, но телесные повреждения, нанесённые при падении больного судорогами на ребёнка, будут прощены.

Общество проводит правовое и моральное различие между последствиями действий, которые считаются находящимися под волевым контролем индивида, и теми, которые считаются находящимися вне такого контроля. Обычно предполагается, что пьянство, превышение скорости, грубость и агрессия находятся под волевым контролем, их можно избежать, и поэтому они наказуемы. С другой стороны, признается, что последствия судорог, тиков, обмороков, сердечных приступов не могут контролироваться пациентом в то время, когда они происходят, и поэтому они не будут наказуемы законом.

Волевой контроль означает нечто большее, чем сознательное понимание. Он означает способность предвидеть последствия своих действий, способность решать, должно ли быть предпринято действие, и способность выбирать между действием и бездействием. Пациент с синдромом Туррета и неудачливый отпускник, пострадавший от теплового удара, могут полностью осознавать, что происходит с ними, но они не могут контролировать это.

По-видимому, на когнитивном уровне способность к волевому поведению зависит от функциональной целостности лобных долей. Способность к самоограничению в особенности зависит от лобно-базальной коры.

Социальная зрелость и лобные доли

Мы признаем, что способность к волевому контролю над нашими действиями не является врождённой, а появляется постепенно в ходе развития. Эмоциональная несдержанность взрослого вызовет реакцию, весьма отличную от реакции на эмоциональную несдержанность ребёнка. Способность к волевому контролю над своими действиями — важный, возможно центральный ингредиент социальной зрелости.

Алан Шор, психиатр из южной Калифорнии, предложил интересную гипотезу2. Он убеждён, что раннее взаимодействие матери и ребёнка важно для нормального развития лобно-базальной коры в первые месяцы жизни. В противоположность этому, опыт стресса в первые месяцы жизни может необратимо повредить лобно-базальную кору, предрасполагая индивида к психиатрическим заболеваниям в последующей жизни.

Если это предположение справедливо, то оно действительно поразительно, ибо из него следует, что ранние социальные взаимодействия помогают сформировать мозг. Многие годы учёные знали, что ранняя сенсорная стимуляция содействует развитию зрительной коры в затылочных долях, а сенсорная депривация в ранней жизни задерживает её развитие. Возможно ли, что социальная стимуляция является для развития лобной коры тем же, чем зрительная стимуляция является для развития затылочной коры? Может оказаться трудным получить строгий ответ на этот вопрос применительно к людям, но вполне полезна довольно простая модель животных. Оставляя в стороне роль раннего социального взаимодействия, я хотел бы задать другой вопрос: есть ли связь между упорядоченностью окружающей среды (в противоположность её хаотичности) и созреванием лобных долей? При той роли, которую лобные доли играют во временной организации познавательной деятельности, ранний контакт с упорядоченным во времени окружением может оказаться решающим для развития этой роли.

Можно задать ещё более смелый вопрос: не связано ли моральное развитие с лобной корой, так же как зрительное развитие связано с затылочной корой, а речевое развитие — с височной корой? Моральный кодекс может мыслиться как таксономия санкционированных действий и видов поведения. Префронтальная кора является ассоциативной корой лобных долей, «долей действия». Вспомним, что задняя ассоциативная кора кодирует общую информацию о внешнем мире. Она содержит таксономию различных существующих вещей и позволяет распознать отдельный экземпляр как принадлежащий к известной категории. Может быть тогда, по аналогии, префронтальная кора содержит таксономию всех санкционированных моральных действий и видов поведения? И может быть, подобно тому, как повреждение или недостаточное развитие задней ассоциативной коры порождает предметную агнозию, повреждение или недостаточное развитие префронтальной коры порождает, в некотором смысле, моральную агнозию?

Эти далеко идущие возможности ожидают дальнейшей разработки, но исследование Антонио Дамазио служит им некоторым подкреплением. Дамазио изучал молодого мужчину и молодую женщину, у которых лобные доли были повреждены на очень ранней стадии жизни. Оба проявляли антисоциальное поведение: они лгали, совершали мелкие кражи, прогуливали занятия в школе. Дамазио утверждает, что эти люди не только были неспособны действовать в соответствии с правильными, социально санкционированными моральными предписаниями, но что они даже были неспособны оценить свои действия как неправильные с моральной точки зрения3.

Лобно-базальная кора — не единственная часть лобных долей, связанная с социально зрелым поведением. Передний отдел коры поясной извилины занимает среднелобное положение и тесно связан с префронтальной корой. Вместе с префронтальным неокортексом и базальными ганглиями, передний отдел коры поясной извилины является частью того, что я иногда называю «большими лобными долями». Передний отдел коры поясной извилины традиционно связывается с эмоциями. Согласно Майклу Познеру, старейшине североамериканской когнитивной психологии, он также играет роль в социальном развитии, регулируя дистресс4.

Способность сдерживать дистресс фундаментальна для социальных взаимодействий. Цели и потребности различных членов социальной группы никогда не находятся в совершенном согласии, и способность к компромиссу выступает решающим механизмом социальной гармонии и равновесия. Эта способность зависит от нашего умения обуздывать дистресс, негативные эмоции, вырастающие из неспособности найти немедленное удовлетворение. Негативные эмоции связаны с амигдалой, расположенной глубоко внутри височной доли. Согласно Познеру, передний отдел коры поясной извилины контролирует амигдалу и, осуществляя этот контроль, сдерживает выражение дистресса. Общество, состоящее из людей с активной амигдалой, не подконтрольной переднему отделу коры поясной извилины, будет постоянно в конфликте. Согласно этой точке зрения, передний отдел коры поясной извилины делает возможным цивилизованный диалог и цивилизованное разрешение конфликтов.

Биологическое созревание и социальная зрелость: историческая загадка

Определение того, что такое социальная зрелость, меняется на протяжении истории общества, так же как меняется и «возраст взрослости». В различных культурах время, когда мальчик становится мужчиной, кодифицируется посредством ритуалов, и сдвиг этого времени в истории весьма показателен.

В еврейской традиции наступление 13 лет отмечается бар-мицвой. В наши дни это весёлый ритуал, полный символики. Однако когда празднование закончено, мальчик остаётся мальчиком. Ритуал бар-мицвы, вероятно, отражает реалии трёхтысячелетней давности, когда тринадцатилетие было возрастом перехода от мальчика к мужчине, со всеми его глубокими коннотациями.

Ритуалы инициации, символизирующие вхождение во взрослый мир, имеются и в других культурах. На индонезийском острове Бали я наблюдал церемонию мепанес (опиливания зубов). Мепанес отмечается в позднем отрочестве, примерно в возрасте 16 лет, и является предварительным условием для участия в любом взрослом предприятии, например для вступления в брак. В окружении разукрашенной толпы, под звуки церемониальных барабанов, зубы юноши или девушки опиливаются сангингом (младшим индуистским монахом). Символизм ритуала показателен.

Ида Багус Мадхе Адняна, зубы которого были ритуально подпилены всего несколько лет назад, объяснил мне значение церемонии следующим образом. Приобретая гладкие и ровные зубы, подросток отделяется от животных, у которых зубы острые и неровные. Подравнивание зубов символизирует присоединение к цивилизованному миру. Подпиливаются шесть верхних зубов, соответствующие шести порокам: кама (удовольствие), кродха (гнев), лобха (жадность), моха (пьянство), мада (высокомерие) и матсуя (зависть). Подравнивание зубов символизирует сдерживание этих импульсов и приведение их под контроль разума. Мы уже знаем, что многие из этих социально нежелательных черт сдерживаются лобными долями и становятся неуправляемыми в случае лобно-базального повреждения.

По мере того, как общество становилось более сложным и все более управляемым мозгом, а не мускулатурой, а также по мере увеличения продолжительности жизни, возраст зрелости повышался. В современных западных обществах 18 лет (или около того) кодифицируется законом как возраст социальной зрелости. Это возраст, когда человек может голосовать и нести ответственность за свои действия перед законом как взрослый.

Восемнадцатилетие является также тем возрастом, когда созревание лобных долей относительно завершено. Для измерения хода созревания различных структур мозга могут быть использованы различные оценки. В числе таких наиболее распространённых измерений находится миелинизация проводящих путей5. Длинные проводящие пути, связывающие различные части мозга, покрываются белой жировой тканью, называемой миелином.

Миелин изолирует проводящие пути, ускоряя передачу по ним нервного импульса. Наличие миелина делает коммуникацию между различными частями мозга более быстрой и надёжной. Очевидно, что длинные связи особенно важны для лобных долей, — управляющего мозга, — так как их роль заключается в координации активностей многих частей мозга. Лобные доли не могут полностью войти в свою роль лидера до тех пор, пока не будут полностью миелинизированы проводящие пути, соединяющие лобные доли с отдалёнными структурами мозга.

Соответствие возраста относительно полного созревания лобных долей и возраста социальной зрелости, вероятно, является не просто совпадением. Без знания нейронауки, но основываясь на аккумулированном житейском здравом смысле, общество осознает, что индивид обретает адекватный контроль над своими импульсами, побуждениями и желаниями только в определённом возрасте. До этого возраста индивид не может считаться полностью ответственным за свои действия ни в правовом, ни в моральном отношении. Эта способность, по-видимому, решающим образом зависит от зрелости и функциональной целостности лобных долей.

Если рассматривать отношение между возрастом социальной зрелости и созреванием лобных долей в историческом контексте, встают интересные вопросы. В древних и средневековых обществах социальная взрослость достигалась в значительно более раннем возрасте, чем сегодня. Подростки часто управляли королевствами, часто вели армии в битвы. Фараон Египта Рамзес Великий, библейский царь Давид и Александр Македонский — все они провели свои основные военные кампании, когда им было чуть больше 20 лет. Фактически, Александру едва исполнилось 20, когда он пересек Босфор, вторгся в Персию, и начал этим объединение Востока и Запада. Он умер в 32 года, создав одну из величайших империй на Земле, от современной Ливии до Индии. В России Петр Великий начал ломать основы и преобразовывать свою страну, когда ему ещё не было 20. Все доступные данные свидетельствуют, что ни одна из этих исторических фигур не была марионеткой в чьих-то других, более «зрелых» руках. Каждый из них в весьма юном возрасте принимал на себя всю полноту решений, был устремленным в будущее лидером своего народа, и каждый из них оставил неизгладимый след в истории цивилизации. Однако сегодня в наиболее развитых странах люди их возраста законом отстранены от занятия высших постов по причине их предполагаемой «незрелости». По закону, президенту США должно быть по крайней мере 35 лет, что отсекло бы многих великих исторических деятелей от ведущих социальных позиций в нашем обществе.

Означает ли это, что некоторые из наиболее важных решений в истории принимались биологически незрелыми мозгами? Сделаем ещё один шаг в развитии этой мысли: может быть, большая часть человеческой истории является неврологическим эквивалентом молодежной тусовки, а большинство решающих конфликтов в древней и средневековой истории лучше всего смоделировано в «Повелителе мух» Уильяма Голдинга?6 Роль старейшин как арбитров, посредников и, в общем, «мудрецов» имела важнейшее значение в древних обществах. Не потому ли, что старейшины были носителями неврологической, а не только социальной зрелости?

Или скорость биологического созревания лобных долей, возможно по крайней мере частично, зависит от факторов среды (а в человеческом обществе — культурных факторов), таких как ранняя необходимость принимать на себя «взрослые» роли и подключаться к принятию сложных решений (гипотеза, высказанная моим студентом Джоном Солерно)? В нашу эпоху быстрых социальных изменений вопрос соотношения природы и среды применительно к лобным долям интересен и с теоретической, и с практической точки зрения. У нас, конечно, нет данных функциональной нейровизуализации мозга из античных времен. Не представляется особенно практичной и идея сканирования мозга юных вождей немногих сохранившихся примитивных обществ в джунглях Амазонки или в Папуа Новой Гвинее. Но экспериментирование с приматами может помочь ответить на этот вопрос.

Повреждение лобных долей и криминальное поведение

Мы все временами ведем себя импульсивно и безответственно, но у большинства из нас это не приводит к прямой криминальности. В противоположность этому, поведение, которое по неврологическим основаниям лишено социальных сдержек, с намного большей вероятностью может перейти эту черту. Крайние нарушения человеческих норм поведения интуитивно поражают нас как аномальные; то, что они «аномальны» по определению, является трюизмом. Не случайно мы используем слово «больной» для описания таких видов поведения. Инстинктивно мы отказываемся принимать их как часть «нормального» поведения и пытаемся понять их в «клинических» терминах. Поэтому мы читаем спекуляции о третичном сифилисе Ленина и Иди Амина, паранойе Сталина, Economo's encephalitis у Гитлера и т.д. Но расширяя понятие криминального безумия, мы обесцениваем фундаментальные правовые и этические понятия. Надо быть очень осторожным, проводя черту между криминальностью и психической болезнью, между моралью и биологией.

Отношение между повреждением лобных долей и преступностью является особенно интригующим и сложным. Мы уже знаем, что повреждение лобных долей вызывает ухудшение проницательности, контроля за импульсами и предвидения последствий, что часто ведёт к социально неприемлемому поведению. Это особенно справедливо, когда повреждение затрагивает орбитальную поверхность лобных долей. Пациентов, пораженных этим «псевдопсихопатическим» синдромом, отличает стремление к немедленному удовлетворению, они не ограничены ни социальными правилами, ни страхом наказания. Было бы логично ожидать, что некоторые из этих пациентов особенно склонны к криминальному поведению. Но есть ли этому какие-нибудь доказательства? И, что более важно, есть ли доказательства того, что некоторые из индивидов, обвиненных, приговоренных и посаженных за преступления, на деле являются нераспознанными случаями повреждения лобных долей?

Некоторые маргинальные группы в обществе демонстрируют своеобразную черту, перекладывая свои управляющие функции на внешние институты, где их возможности максимально ограничены и власть, принимающая решения относительно них, реализуется кем-то другим. Некоторые хронические психиатрические пациенты чувствуют дискомфорт вне стен психиатрических учреждений и стремятся попасть туда снова; некоторые уголовники чувствуют дискомфорт во внешнем мире и ищут способы вновь оказаться за решеткой. Это может рассматриваться как своеобразная форма самолечения, как попытка компенсировать свою управленческую недостаточность, делающую их неспособными принимать собственные решения.

На основе некоторых опубликованных исследований можно заключить, что черепно-мозговые травмы среди уголовников встречаются намного чаще, чем среди населения в целом, а среди уголовников, склонных к физическому насилию, чаще, чем среди уголовников, не склонных к физическому насилию7. В силу анатомии мозга и черепа, закрытые травмы головы особенно часто влияют на лобные доли, особенно на лобно-базальную кору. Но далее в этой книге я буду утверждать, что прямое повреждение лобных долей — отнюдь не единственный механизм тяжёлой их дисфункции. Повреждение верхнего отдела ствола мозга вполне может привести к подобному же эффекту за счёт нарушения главных проводящих путей, идущих в лобные доли. Повреждение верхнего отдела ствола мозга крайне часто встречается среди закрытых повреждений головы, даже в как будто «лёгких» случаях, и вполне может породить дисфункцию лобной доли, даже при отсутствии прямого повреждения лобных долей. Много лет назад я описал это заболевание как «синдром ретикуло-фронтального разъединения»8.

Современные исследования подкрепляют понимание определённых синдромов лобных долей как «псевдопсихопатических». Адриан Райн и его коллеги изучали мозг осужденных убийц с помощью позитронно-эмиссионной томографии (PET) и обнаружили отклонения в префронтальной коре9. Райн и его коллеги также изучали мозг мужчин с синдромом асоциального расстройства личности и обнаружили уменьшение количества серого вещества в их лобных долях на 11%10. Причина этого уменьшения неясна, но Райн убежден, что она по крайней мере частично является врождённой, а не вызванной факторами среды, такими как жестокое обращение или плохое исполнение родительских обязанностей.

Если это утверждение верно, то тогда вероятно, что люди с определёнными врождёнными формами дисфункции мозга могут быть особенно предрасположены к антисоциальному поведению. Это утверждение отнюдь не является неправдоподобным. Давно известно существование врождённого предрасположения к дисфункции мозга вследствие искажённых типов миграции нейронных клеток и других причин. Но единственно логичным является признание того, что такая «генетическая» предрасположенность может быть весьма широкой и лишённой нейроанатомической специфичности, и что её индивидуальные «фенотипические» выражения высоко вариабельны и могут затрагивать различные части мозга у различных индивидов. Так же, как в определённых случаях такая предрасположенность может затрагивать височную долю, ведя к дислексии, в других случаях она может затрагивать префронтальную кору, порождая своего рода «социальную неспособность к обучению».

Связь между дисфункцией лобной доли и асоциальным поведением поднимает важный правовой вопрос. Допустим, у уголовника обнаружено структурное повреждение лобных долей с помощью магнитно-резонансной томографии (MRI) или с помощью компьютерной рентгеновской томографии (CAT); или, допустим, физиологическая дисфункция лобных долей обнаружена с помощью PET, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) или с помощью электроэнцефалографии (EEG). Это все распространённые и широкодоступные диагностические нейровизуализационные устройства. Или, допустим, обнаружено, что уголовник особенно плохо выполняет нейропсихологические тесты, чувствительные к функции лобных долей.

Допустим далее, что природа преступления указывает на спонтанную импульсивность и отсутствие умысла. (Очевидно, что умысел и детальное планирование будут сильно свидетельствовать против серьёзной дисфункции лобных долей). В юридическом смысле, «лобный» пациент может быть «вменяемым» для того, чтобы предстать перед судом, так как он может понимать процедуры суда. Формально, он также может отличать правильное от неправильного, и он правильно ответит на вопросы о том, какие действия социально допустимы, а какие нет. По всей вероятности, это знание в формальной форме было доступно пациенту даже во время преступления. Поэтому защита со ссылкой на «безумие» не будет здесь легко применима. Однако повреждение лобных долей будет влиять на способность человека воплотить это знание в социально приемлемый курс действий. Хотя различие между правильным и неправильным известно, это знание не может быть переведено в эффективные поведенческие тормоза.

Расхождение между формальным знанием и способностью использовать знание для целенаправленного поведения бросается в глаза у пациентов с поражением лобных долей. Это может быть очень ярко продемонстрировано простым тестом у постели больного, введённым Александром Романовичем Лурией11. Пациента сажают перед врачом и просят делать противоположное, тому, что делает врач: «Когда я поднимаю палец, вы поднимаете кулак. Когда я поднимаю кулак, вы поднимаете палец». Эта задача особенно трудна для больных с поражением лобных долей. Вместо того, чтобы делать «противоположное», они склонны впадать в прямое имитирование. Чтобы помочь пациенту при выполнении этой задачи, можно предложить ему громко говорить вслух, что требуется сделать. В этот момент часто становится поразительно очевидным расхождение между формальным знанием и способностью направлять поведение на основе этого знания. Пациент часто говорит правильную вещь, но в то же самое время делает неправильное движение. Вместе с моими коллегами и бывшими студентами Бобом Билдером, Джуди Джегер и Кеном Поделом я разработал Executive Control Battery (ECB) — Батарею Тестов Произвольного Контроля Деятельности, коллекцию тестов для выявления именно таких феноменов12.

Лобно-базальный пациент может отличать правильное от неправильного, но быть неспособным использовать это знание для регулирования своего поведения. Аналогичным образом, медиофронтальный пациент с повреждением передней цингулярной коры будет знать правила цивилизованного поведения, но будет неспособен следовать им. Потенциальные правовые следствия этого положения дел весьма широки, и признание этой возможности представляет новую правовую концепцию.

Какова вероятность того, что асоциальный индивид страдает какой-нибудь формой лобно-базальной или медиофронтальной дисфункции? При каких условиях это следует выяснять нейропсихологическими или нейровизуализационными средствами? Каково правовое значение такого свидетельства? В каких случаях оно снимает уголовную ответственность? Два правовых решения основываются на когнитивном свидетельстве: (1) Вменяем ли подзащитный, чтобы предстать перед судом? и (2) Достаточно ли подзащитный здоров, чтобы нести уголовную ответственность за свои действия? Основываясь на стандартных критериях, применяемых в судах при таких решениях, пациент с поражением лобных долей может быть провозглашён с правовой точки зрения и вменяемым, и здоровым. Но это отнюдь не значит, что эти правовые понятия адекватно отражают специфический потенциал к асоциальному поведению, связанный с поражением лобных долей. Третье применимое здесь правовое понятие — это понятие «ограниченной способности». Это широкое понятие может быть применимо благодаря его расплывчатости, но по той же причине оно лишено точных критериев для направления правового принятия решений.

В то время, как я работаю над этой книгой, странное уголовное дело развёртывается в Нью-Йорке. Гинеколог выгравировал свои инициалы на животе женщины после того, как сделал кесарево сечение. Согласно сообщениям прессы, когда его спросили, хирург беспечно сказал, что его операция была таким произведением искусства, что он должен быть подписать его; затем он отправился в отпуск в Париж. Как только я прочитал об этом случае в «Нью-Йорк Тайме», я сказал себе, что это слишком странно, слишком «безумно», чтобы быть «просто» криминальным. И действительно, в качестве аргумента защиты адвокат врача выдвигал то, что его подзащитный страдал от повреждения лобных долей вследствие болезни Пика.

Любопытно, что пострадавшая женщина — сама врач — возражала против уголовного обвинения гинеколога, очевидно понимая, что его поведение было скорее трагичным, чем преступным. Врачу пришлось бы отбывать тюремное заключение до 25 лет, если бы он был осужден по наиболее серьезному пункту, выдвинутому обвинением: физическое нападение первой степени. Вместо этого он был осужден к пяти годам условно и ему была запрещена медицинская практика в течение пяти лет. Но маловероятно, что он будет когда-нибудь снова пытаться заниматься медициной.

Может потребоваться новое правовое понятие: «неспособность управлять своим поведением, несмотря на наличие необходимых знаний», чтобы учесть специфическое отношение между дисфункцией лобных долей и потенциалом преступного поведения. Исследования расстройств лобных долей стягивают в единую точку нейропсихологию, этику и право. По мере того, как юридический мир становится более просвещённым относительно работы мозга, может появиться «защита, апеллирующая к лобным долям», как легальная стратегия, применяемая наряду с «защитой, апеллирующей к безумию».

Точные рамки такой защиты ещё предстоит очертить, и должны быть установлены её законные границы. Почти неизбежно будут сделаны попытки выйти за пределы таких границ. С одной стороны, необходимо содействовать конструктивному междисциплинарному обсуждению. Возможно ли, что определённые типы лёгкой дисфункции лобных долей могут сделать индивида аморальным, сохраняя его способность к планированию и временной организации (предположение далеко идущее, но интересное)? В таком случае, представляет ли это возможный механизм социопатии («моральной слепоты»)? Возможно ли, что социопатическое поведение вызывается расстройством раннего развития лобных долей, также как дислексия может вызываться расстройством нейронного развития височной доли? Что происходит, когда мы разворачиваем исследование в этом направлении, — тривиализуется и лишается основы понятие моральности, или же просто указывается его «биологическая основа»? Не размываем ли мы ещё больше понятие личной ответственности? Или же мы наконец признаем, что если моральные и уголовные кодексы находятся вне нашей головы, моральное и криминальное сознание и поведение отнюдь не отделены от неё? Это в той же степени продукт наших мозговых механизмов, нормальных или аномальных, что и продукт наших социальных институтов.

Злополучный грабитель

Чарли был весёлым и беззаботным малым, дружившим со всеми, ярким и отзывчивым, который бросил школу, нашёл работу и получил диплом, равнозначный школьному. Его родители, простые люди из сельской Пенсильвании, советовали ему пойти служить на флот, чтобы удержать его «на верном пути». Чарли пошёл на флот, отслужил, вернулся в Пенсильванию и получил работу коммивояжёра.

Затем, в возрасте 25 лет, его очень обычная жизнь была разрушена в одно мгновение. Однажды ночью, когда Чарли и его друг возвращались с вечеринки, их открытая машина врезалась в металлическую опору небольшого моста. Друг Чарли, который вёл машину, погиб на месте, а Чарли был найден без сознания в луже крови, на обочине дороги.

Только через два с половиной месяца сознание вернулось к Чарли. Затем последовали многие месяцы когнитивной и физической терапии в реабилитационной клинике. Многочисленные сканирования CAT, проведённые вскоре после аварии, показали следы повреждения в правой височной доле и в стволе мозга, общий отёк (эдему) мозга и кровь в боковых желудочках. Были также многочисленные трещины в черепе, включая перелом основания черепа. CAT-сканирование, проведённое шестью годами позже, показало существенное, но неполное выздоровление. Вероятно, была повреждена верхняя часть ствола мозга, вследствие чего последовал синдром ретикуло-фронтального разобщения, который был в значительной степени ответствен за все проблемы, с которыми позднее столкнулся Чарли. Перелом основания черепа также говорил о возможности прямого повреждения лобно-базальных областей мозга, даже если этого не было видно на CAT-сканированиях.

Выписавшись из больницы, Чарли вернулся в дом матери (его родители уже некоторое время были в разводе) и впал в ленивое, пустое времяпрепровождение. Он проводил дни, смотря телевизор, выпивая пиво и принимая наркотики. В конце концов, в состоянии крайнего раздражения, мать выставила его из дома. Отец Чарли взял его к себе, но ненадолго. Однажды Чарли привёл домой женщину с синдромом Туретта и оба устроились в кровати бабушки. Шумные тики женщины выдали любовников, и Чарли снова было сказано покинуть дом.

Чарли женился на женщине с синдромом Туретта и начал хаотическое существование. Временами он жил в доме этой женщины. Временами он начинал путешествовать по стране, находясь большую часть времени под влиянием алкоголя и наркотиков, совершая случайные мелкие кражи. Чарли восстановил свою физическую форму и, с точки зрения поверхностного наблюдателя, также свои психические функции. Он связно разговаривал и не имел очевидных признаков неврологически больного пациента. Несмотря на свои дикие выходки, он был в общем добродушным малым. Но он быстро заводился и легко вступал в споры. По случаю Чарли находил простую работу, но никогда не мог сохранить её надолго и снова оказывался на улице.

Чарли удавалось так жить до тех пор, пока у него не кончились наличные и он не решил ограбить небольшой магазин. Для этой цели он подключил своего приятеля, также страдающего повреждением мозга, с которым он познакомился ранее в реабилитационной больнице. Направив на продавца сквозь карман брюк свою зажигалку, выглядевшую как пистолет, Чарли сумел заполучить двести долларов наличными. Пока шёл налёт, соучастник терпеливо ждал его перед входом в магазин в машине, с номерами, выставленными на всеобщее обозрение. Чарли выследили и арестовали через два часа после ограбления, когда он устраивался, чтобы насладиться выпивкой и наркотиками, приобретёнными на злополучные деньги.

Провал Чарли является отличным примером «лобного преступления» именно в силу его нелепости. Наиболее примечательной чертой всего эпизода было полное отсутствие чёткости, предвидения или планирования на случай непредусмотренной ситуации. Преступление было столь безнадёжно нелепо, что вызывало больше сожаления, чем негодования.

Суд не знал о повреждении мозга у Чарли и отправил его в тюрьму. Хотя сотрудники тюрьмы также не знали о неврологическом заболевании Чарли, он воспринимался как «странный» и проводил большую часть времени в тюремной больнице, пока не был освобождён условно. К этому времени его старая мать догадалась о связи его поведения с давним повреждением мозга. Чарли был помещён в долгосрочный реабилитационный центр, которым руководила моя бывшая студентка, доктор Джудит Карман. Там я его и встретил.

Чисто и аккуратно одетый, Чарли не выглядел как неврологический пациент. Он вошёл в кабинет доктора Карман спортивным шагом, дружески улыбаясь, и ничто в его поведении не указывало ни на историю повреждения мозга, ни на историю преступления. Внешне выглядевший приятным и общительным собеседником, он не производил впечатления больного с психическим расстройством. Он был явно доволен своей внешностью, немедленно предложив мне угадать его возраст (ему было 42, но выглядел он моложе), и спросил, нравится ли мне его козлиная бородка.

Чарли знал, что я был бывшим учителем директора программы, что я писал книгу и хотел включить в неё его историю. Он некоторое время ожидал нашей встречи и был готов показать себя с лучшей стороны. Он был воодушевлён тем, что о нем будет написано в книге, и разочаровался, когда узнал, что мне потребуется время, чтобы закончить её. Он все время подстёгивал меня: «Да ладно, заканчивайте её скорее, док!» Чарли перешёл к весёлому пересказу истории своей жизни, с особым удовольствием касаясь её наиболее криминальных деталей, перемежая свою речь случайным матом. Он производил поразительное впечатление напившегося подростка в теле мужчины средних лет — знаменитый лобно-базальный Witzelsucht.

— Вам нравится здесь участвовать в этой программе? — спросил я.

— Нет.

— Почему нет?

— Потому как я горячий, док, а от этой ведьмы[3] [указывает на доктора Карман с усмешкой, намекающей, что. выбор слова обусловлен моим присутствием] многого не дождёшься... У вас есть дочки для меня, док? [ударяет меня по колену, подмигивает, зажигательно хохочет]... Вы не против того, что я выражаюсь свободно?

Чарли известен в центре своим ищущим взглядом и обыгрыванием идеи женитьбы на одной из женщин, лечащихся в центре (некоторое время назад он развёлся с женой, страдавшей синдромом Туретта), потому что, «если ты упал с лошади, ты сразу заскакиваешь на неё обратно». Сексуальное напряжение Чарли принимает множество форм. Однажды он как-то достал леденцы, имеющие форму пениса, и повсюду ходил, предлагая их женщинам, работавшим в центре. Чарли охотно и со смаком рассказывал этот эпизод, со смехом вспоминая шокированных женщин и называя леденцы «сахарным х...м», нисколько не смущаясь присутствием доктора Карман.

В ходе разговора Чарли как бы невзначай положил свою руку ниже талии доктора Карман. Когда его попросили объяснить своё поведение, ответом Чарли было «она [рука] сама туда случайно залезла». Хотя это объяснение в устах неврологически нормального человека звучало отговоркой, Чарли бессознательно ухватил сущность своего заболевания. У Чарли она («it»), или, лучше сказать, оно («id»), уже не находилось под эффективным нейронным контролем лобных долей.

Однако его безукоризненное до аварии прошлое прорывалось неожиданным образом. Когда один из терапевтов навёл его на мысль о том, чем искони занимались мужчины в отсутствие женского общества, Чарли вначале пришёл в смятение от этой идеи, так она противоречила его христианскому воспитанию. Мне сказали, что с тех пор он усвоил более секулярный взгляд на имеющиеся у него возможности, и его жизнь в реабилитационном центре стала более контролируемой.

Как бы ни хотелось Чарли говорить о. сексе, я сменил тему, спросив его: «Чувствуете ли вы, что выздоровели после аварии?»

«Никто не выздоравливает на 100%, но, скажем, на 99,9%», — сказал он.

Но затем последовало поразительно красноречивое откровение, демонстрирующее большее понимание им своих обстоятельств, чем можно было предполагать на основе его бравады:

«Травма головы — словно вечная весна юности. Она останавливает ваш рост. Она случилась, когда мне было 25, и я до сих пор чувствую себя на 25... 42-летний мог бы иметь больше здравого смысла...»

Но оказалось, что Чарли рад «вечной весне юности» и его понимание было поверхностным: «Автомобильная авария была благословением...»

По окончании этого сюрреалистического разговора Чарли предложил мне экскурсию в его комнату, с фотографиями членов его семьи и двумя аквариумами с экзотическими рыбками. Я продолжал думать, каким тёплым и дружелюбным человеком он был, без какого-либо следа злости или фальши, подростком в теле взрослого мужчины, — и что, несмотря на грубости, у него были определённый шарм и невинность, и что он мне нравился. Мы пожали друг другу руки и он шлёпнул меня по спине, напомнив прислать ему книгу.

В то время как пишется эта книга, Чарли продолжает жить в реабилитационном центре и работать для общины. Работа для него находится благодаря программе по трудоустройству, организованной в этом центре. Большую часть времени Чарли работает добросовестно и хорошо, занимаясь ремонтом и чисткой вещей. Однако ему случается попадать в сложное положение с работодателями из-за того, что он быстро заводится, и из-за несдержанного языка. Его несдержанное поведение привело его к увольнению с прежнего места работы и теперь он уборщик в магазине. Сейчас, как и раньше, Чарли «заносит»: однажды, например, он украл машину центра и поехал покататься (действующих водительских прав у него нет).

Большую часть времени Чарли — приятный парень и не имеет намерения причинить вред кому-нибудь. Он обычно весел и дружелюбен. Но в соответствии с лобно-базальным синдромом у Чарли неустойчивый темперамент, из-за которого он имеет склонность шарахаться из одной крайности в другую. Если кто-нибудь оказывается на его пути, случается, что он поворачивается и бьёт этого человека без предупреждения и не задумываясь. И так как Чарли физически поправился после своего ранения и сейчас поднимает тяжести, занимаясь спортом в центре, он способен нанести реальное повреждение. Немного нужно, чтобы спровоцировать действия Чарли. Когда другой человек, живущий в центре, по ошибке взял его мороженое, кулаки Чарли яростно замелькали, и потребовались четыре человека, чтобы усмирить его.

При таких обстоятельствах выздоровление Чарли было весьма примечательным. Он атлетичен и выразителен, не выказывает явного ухудшения памяти. Сегодня большинство людей будут думать о Чарли как о «странном», «незрелом», «вспыльчивом», «несносном» или «вульгарном». Но очень немногие люди понимают, что Чарли страдает повреждением мозга. Я подозреваю, что многие психологи и врачи также могут не заметить этого. Неврологическое тестирование, проводившееся неоднократно в течение нескольких лет после аварии, свидетельствует о среднем интеллекте (IQ примерно 90 по новой версии теста Векслера на оценку интеллекта взрослых) и памяти в нижне-средней области (80 с чем-то по новой версии теста памяти Векслера)13. Выполнение Чарли языковых тестов также в пределах нормы. Все результаты тестов вероятно ниже, чем они могли бы быть, если бы не было аварии, но ничто в них не напоминает о тяжести ранений Чарли. Но существо Чарли исчезло, так же как его самоконтроль. Случай Чарли демонстрирует суть синдрома лобных долей: конкретные навыки сохранились, но внутреннее руководство ушло.

Повреждение лобных долей и общественная слепота

История Чарли показательна во многих отношениях. Годами Чарли переходил от одной подработки к другой, жил то с одними, то с другими людьми, и никто не подозревал, что странности Чарли имели неврологическую причину. И это несмотря на то, что многие люди вокруг Чарли знали об автомобильной аварии, в которую он попал.

Это подводит нас к широкой проблеме понимания обществом психической болезни. Хотя формально образованная публика понимает сегодня, что познавательная деятельность является функцией мозга, это абстрактное знание часто не соотносится с конкретными ситуациями реальной жизни. В результате, картезианский дуализм жив и процветает, когда речь идет о повседневных столкновениях с людьми, страдающими повреждениями мозга. Этот наивный дуализм очевиден даже на уровне проведения политики в области здравоохранения и медицинского страхования: если к физическому здоровью относятся серьезно, то «психическому» здоровью уделено очень мало места.

Житейские установки проводят резкое различие между «физическими» и «нефизическими» симптомами и между «физическими» и «нефизическими» органами тела. Проблемы со зрением и слухом, хромота, односторонний парез тела неизменно воспринимаются как физические, вызывают участие и готовность помочь. Телесная природа этих симптомов улавливается немедленно, но, что любопытно, большинство неспециалистов не будут спешить соотнести их с мозгом.

В противоположность этому, пациентам с познавательными расстройствами часто отказывают в участии, которого удостаиваются люди с физическими заболеваниями, вместо этого к ним обращаются с моралистических, почти пуританских позиций. Оставим незадачливого уголовника Чарли. Рассмотрим весьма обычную ситуацию старушки, страдающей деменцией, вся жизнь которой была примером гражданской ответственности и морального достоинства. Теперь она состарилась и стала забывчивой. Диагностировав раннюю деменцию, я пытаюсь объяснить последствия моей находки озабоченным членам семьи. Я говорю им, что их мать страдает амнезией, что её забывчивость вызвана атрофией мозга, что она ничего не может с этим поделать, что вероятно ситуация будет ухудшаться и что они должны быть терпеливыми с любимым человеком. Члены семьи внимательно слушают. Они кивают. Кажется, что они понимают, — и вдруг следует раздраженная реплика: «Но как же это получается, я даю ей утром завтрак, а она приходит обратно, прося свой завтрак опять!» Когда я сталкиваюсь с таким отсутствием понимания, мне хочется поблагодарить моего друга Оливера Сакса, который сделал больше, чем кто-либо другой, для просвещения широкой публики о воздействиях неврологических повреждений на познавательную деятельность. Я настоятельно рекомендую прочесть его книгу «Человек, который спутал свою жену со шляпой»14.

Но если неврологическая природа ухудшившейся памяти, восприятия или речи обычно может быть осознана широкой публикой, то дефицит управления, вызванный повреждением лобных долей, почти никогда не осознается. Если указывают на импульсивность пациента, его капризность, безразличие, отсутствие инициативы, то распространенной реакцией будет: «Дело не в его мозге, дело в его личности!» Это полный возврат на три с половиной века назад, обратно к картезианскому дуализму, как если бы «личность» была в высшей степени внечерепным феноменом. И понятие «личности», разумеется, является чем-то таким, что наряду с яблочным пирогом и водой из горного источника имеет моралистические, пуританские коннотации. Если вы родились в честной семье и пошли в хорошую школу, то как же вы тогда смеете не иметь достойной личности!

Я надеюсь, что эта книга поможет широкой публике поместить «личность» и связанные с ней проявления психики туда, где они и находятся, — в мозг. Помогая достичь этого, книга поможет исправить непреднамеренную бесчувственность, а иногда и прямую жестокость общества по отношению к наиболее разрушительному из всех повреждений мозга — повреждению лобных долей.