Урология

Осмотр больного

Цель осмотра – выявить изменения строения тела, внешние проявления заболевания. Необходимо обратить внимание на общее состояние, цвет кожных покровов, состояние лимфатической системы, наличие отеков, деформацию костной системы, изменение формы живота, состояние подкожных вен живота и вен гроздьевидного сплетения. Бледность кожных покровов может наблюдаться при длительно протекающем, часто рецидивирующем хроническом пиелонефрите, хронической почечной недостаточности, онкоурологических заболеваниях. Отеки характерны для нефротического синдрома различного происхождения. Не следует ограничиваться осмотром лишь той зоны, на которую указывает больной. Задача уролога – получить и оценить информацию о состоянии почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей, мужских половых органов вне зависимости от того, с какими жалобами обратился больной. Зачастую диагноз становится ясен в результате осмотра, например, при таких заболеваниях, как водянка оболочек яичка, варикоцеле, приапизм, фимоз, парафимоз, опухоли полового члена. Иногда при осмотре можно увидеть переполненный мочевой пузырь, что говорит о наличии острой задержки мочеиспускания, деформацию передней брюшной стенки, что бывает при опухолях и кистах больших размеров. Расширение подкожных вен живота, изолированные отеки нижних конечностей, появление варикоцеле, особенно справа, говорит о нарушении венозного оттока из почки и нижней полой вены. Осмотр может выявить увеличение различных групп лимфатических узлов (например, паховых, шейных, надключичных), деформацию костей, что бывает при онкоурологических заболеваниях и является подозрительным в плане наличия метастазов. При травмах можно наблюдать гематомы в поясничных областях, мошонке, промежности. Если не осмотреть больного «от макушки до пяток», всегда есть риск пропустить какое–либо проявление заболевания.

Правую почку можно пропальпировать у детей и у худых взрослых. Левую почку пальпировать труднее, так как по сравнению с правой она расположена выше в забрюшинном пространстве. Пальпация почек должна проводиться в положении больного на спине, на боку и в вертикальном положении тела. Почти всегда почки можно пропальпировать у худых больных, у пациентов с повышенной массой тела это удается, как правило, лишь при значительном увеличении органа.

Правая почка. Врач садится у постели больного справа, лицом к нему. Левая рука помещается на поясницу в области реберно–позвоночного угла. Правая рука помещается спереди под реберной дугой. Сближая руки, надо попытаться ощутить нижний полюс почки. Последнее лучше удается на глубоком вдохе. Если нижний полюс не удалось пропальпировать, больного надо повернуть на левый бок и повторить пальпацию. В положении больного на боку пальпация облегчается и часто удается пропальпировать почку у тучных больных. При пальпации левой почки правая рука помещается на поясницу в области реберно–позвоночного угла, а левая рука – в подреберье. Для того, чтобы определить патологическую подвижность почки, проводят пальпацию в положении пациента стоя. При остром и хроническом пиелонефрите, мочекаменной болезни, паранефрите пальпация почки может быть болезненной. При отсутствии выраженной болезненности следует определить симптом Пастернацкого – болезненность при поколачивании ребром ладони по поясничной области в районе 12 ребра.

Мочеточники недоступны пальпации в абсолютном большинстве случаев. Однако при наличии у больного камней в предпузырном или интрамуральном отделах мочеточника последние могут быть пальпаторно обнаружены трансвагинально или трансректально, и, соответственно, может быть пропальпирована нижняя треть мочеточника.

Мочевой пузырь можно пропальпировать в надлобковой области в виде шаровидного образования, если он заполнен мочой. У больных с острой задержкой мочеиспускания или при наличии большого количества остаточной мочи это делается достаточно легко. Пустой мочевой пузырь невозможно определить пальпацией надлонной области, за исключением случаев, когда последний поражен опухолью больших размеров, что бывает достаточно редко. В тех случаях, когда нужно оценить состояние стенки мочевого пузыря, ее толщину, подвижность, связь с окружающими тканями, что наиболее часто необходимо при опухолях мочевого пузыря, применяют бимануальную пальпацию мочевого пузыря под наркозом с миорелаксантами. Методика пальпации следующая: под наркозом с вспомогательным дыханием больному вводятся миорелаксанты с целью расслабить мышцы передней брюшной стенки. После этого мочевой пузырь можно пропальпировать между двумя руками, одна из которых помещается над лоном, а пальцы другой – во влагалище или прямой кишке. Данный метод позволяет определить наличие опухоли и оценить ее отношение к окружающим тканям.

Уролог должен оценить состояние предстательной железы. Первый и самый простой шаг для этого – пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Оно не может быть заменено никакими другими диагностическими исследованиями. Пальпаторно размеры предстательной железы в норме достаточно сильно варьируют от крайне малых при атрофических явлениях или «глубоком» расположении железы до очень крупной, значительно выступающей в просвет прямой кишки. Железа, как правило, представляет собой симметричное, округлое выпуклое образование с бороздкой, делящей ее на правую и левую доли. Серединная бороздка может быть выражена значительно или практически совсем отсутствовать. Выбухание в просвет прямой кишки у обеих долей также должно быть симметричным в виде двух умеренно выраженных бугорков, слегка разделенных бороздкой. Консистенция железы при пальцевом исследовании в норме – тугоэластическая. Для исключения или подтверждения хронического воспаления предстательной железы проводится исследование простатического секрета. Капля полученного при массаже железы секрета распределяется по предметному стеклу для создания достаточно тонкого слоя, просмотр производится сразу же, не дожидаясь высыхания исследуемого материала.

Основным критерием в оценке препарата является соотношение лейкоцитов и лецитиновых зерен. У здоровых число лейкоцитов не превышает 8–10 в поле зрения, а лецитиновых зерен достаточно много. При наличии воспаления лейкоцитов становится больше, а если процесс принимает затяжное течение, то количество лецитиновых зерен уменьшается.

При подозрении на рак предстательной железы выполняется определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) и биопсия предстательной железы.

Простатический специфический антиген представляет собой гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и обеспечивающий разжижение эякулята. Основное количество белка по протокам ацинусов попадает в задний отдел уретры. Концентрация ПСА в эякуляте равна, примерно, 1 мкг/мл, тогда как в сыворотке крови в отсутствии заболеваний предстательной железы – не более 4 нг/мл.

Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются:

1. рак предстательной железы;

2. доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

3. наличие воспаления в предстательной железе.

При пограничных значениях общего ПСА имеют большую диагностическую ценность следующие показатели:

1. Показатель плотности ПСА. На уровень ПСА крови оказывает влияние объем предстательной железы. Чтобы исключить это влияние, определяется индекс плотности ПСА, равный уровню общего ПСА, деленному на объем предстательной железы, определяемый при трансректальном ультразвуковом исследовании. Значение индекса плотности ПСА не должно превышать 0,15 нг/мл/см. Большее значение индекса плотности ПСА является показанием к выполнению биопсии предстательной железы. Если результат первичной биопсии оказывается негативным, увеличение показателя индекса плотности ПСА со временем требует проведения повторной биопсии.

2. Скорость прироста ПСА. Оценка скорости изменения ПСА со временем является ценным методом определения риска появления рака простаты. Этот тест высокоспецифичен и основан на длительном измерении уровня ПСА. Показатель прироста ПСА › 0,75 нг/мл/год характерен для рака простаты.

3. Соотношение уровней свободного и общего ПСА. Определение показателей свободного и общего ПСА и расчет их соотношения увеличивает точность дифференциальной диагностики рака и гиперплазии предстательной железы и уменьшает количество необходимых биопсий. Для мужчин, у которых соотношение свободного и связанного ПСА менее 15%, рекомендуется проведение биопсии простаты, при значении соотношения свободного и связанного ПСА более 15% риск наличия рака предстательной железы низок, поэтому биопсия простаты может не выполняться.

Биопсия предстательной железы является заключительным методом диагностики при подозрении на рак предстательной железы. Техника ее за последние годы претерпела значительные усовершенствования. Выделяют формальную биопсию – взятие кусочка ткани предстательной железы при клинически очевидном раке для морфологического подтверждения диагноза, поисковую биопсию – получение образцов ткани из различного числа точек у пациентов с разным уровнем простат–специфического антигена и объемом простаты, и прицельную биопсию – целенаправленное взятие материала из патологически измененного участка. В ранней диагностике рака предстательной железы ведущая роль принадлежит поисковой биопсии. Последняя осуществляется под контролем трансректального ультразвукового исследования промежностным или трансректальным путем.

При пальпации полового члена важно оценить консистенцию кавернозных тел и губчатого тела уретры. Наличие уплотнений с четкими границами указывает на фибропластическую индурацию полового члена. При приапизме кавернозные тела наполнены кровью, болезненны, а головка и губчатое тело уретры интактны. Обязательно нужно обнажить головку, осмотреть листки крайней плоти, так как последние часто скрывают рак полового члена. Пальпацию органов мошонки начинают с яичка, затем придатка, семявыносящего протока и семенного канатика. Отечность кожи мошонки, увеличение придатка, его болезненность характерны для эпидидимита, перекрута гидатиды придатка. Необходимо оценить положение яичка в мошонке. При крипторхизме последнее может находиться полностью в паховом канале или быть подтянутым к наружному паховому кольцу. При завороте яичка последнее также смещается к паховому каналу и становится болезненным. Довольно часто пальпаторно можно определить наличие водянки оболочек яичка и кист семенного канатика.

Общий анализ мочи

Это обязательный и в то же время наиболее простой метод, с которого начинается обследование больного с подозрением на заболевание почек. Данное исследование позволяет выявить пациентов с бессимптомно протекающими заболеваниями почек, которые обращаются в медицинские учереждения по поводу других заболеваний. Общий анализ мочи предполагает определение ее цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, выявление солей и бактерий.

Цвет мочи зависит от наличия и концентрации в ней пигментов, главным образом, урохрома. У здорового человека свежевыпущенная моча обычно прозрачная, соломенно–желтая. Существенное изменение цвета мочи происходит в результате содержания в ней желчных пигментов, примеси крови, выделения красок и некоторых лекарственных веществ.

Свежевыделенная моча здорового человека обычно прозрачна. Значительное помутнение мочи и снижение ее прозрачности бывает обусловлено выделением большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток, капель жира, солей (особенно фосфатов и уратов).

Определение относительной плотности мочи, особенно в динамике, а также в пробе по Зимницкому позволяет судить о способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи. В физиологических условиях относительная плотность мочи в течение суток может колебаться в широких пределах – от 1004–1010 до 1020–1030 и зависит от количества выпитой жидкости и диуреза. Прием значительного количества жидкости приводит к обильному выделению мочи с низкой относительной плотностью. Напротив, ограниченное употребление жидкости или потеря ее в результате обильного потоотделения сопровождается уменьшением количества мочи и высокой относительной плотностью. Низкая относительная плотность мочи, определяемая при повторных исследованиях в динамике, может свидетельствовать о снижении концентрационной способности почек, нередко наблюдаемой у больных пиелонефритом и при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Высокая относительная плотность мочи отмечается при нефротическом синдроме, у больных сахарным диабетом. Определяя относительную плотность мочи у больных с этими заболеваниями, следует учитывать возможное влияние на ее показатели глюкозурии и протеинурии, которые могут достигать значительной выраженности. Установлено, что 1% глюкозы повышает относительную плотность мочи примерно на 0,0037 (0,004), а 1 г/л белка – на 0,00026 (3,3 г/л – на 0,001).

Обусловлена концентрацией в ней свободных ионов водорода (Н⁺). В физиологических условиях она колеблется от 4,5 до 8,0; эти колебания зависят как от питания, так и от многих других факторов. При обычном питании с преимущественным употреблением белков животного происхождения (мясная пища) реакция мочи, как правило, кислая; у лиц, питающихся преимущественно растительной пищей, она может быть щелочной. Реакция мочи влияет на активность и размножение бактерий, а также на эффективность антибактериальной терапии.

Обязательным и важным элементом исследования мочи является определение в ней белка. В моче здорового человека белок нельзя обнаружить теми методами исследования, которыми пользуются для его выявления при общем анализе, хотя в суточном объеме мочи в норме его содержится от 10 до 50 мг. Наличие белка даже в минимальных количествах должно настораживать в отношении возможного заболевания почек или мочевых путей. В сомнительных случаях следует определить суточное количество белка, экскретируемого с мочой.

Виды протеинурии

1. Физиологическая протеинурия. Белок мочи в норме состоит из отдельных фракций белка, профильтровавшихся через клубочковую мембрану и не реабсорбировавшихся полностью эпителием проксимальных канальцев почек. Физиологическая протеинурия возникает под воздействием различных факторов. Разновидности физиологической протеинурии: холодовая (связанная с нарушением кровоснабжения в почках в результате охлаждения), инсоляционная протеинурия (связанная с нарушением кровоснабжения в почках в результате сильной инсоляции кожи), алиментарная (связанная с обильной белковой пищей и усиленным кровообращением в почках), маршевая протеинурия или протеинурия напряжения, связанная с физической нагрузкой, ортостатическая (лордотическая) протеинурия, возникающая у лиц с выраженным лордозом позвоночника при длительном нахождении в вертикальном положении).

При физиологической протеинурии содержание белка в суточной моче колеблется от следов до 200 мг. Основным отличием ее от патологической протеинурии является отсутствие анатомических изменений в почках и структурных изменений нефрона.

2. Патологическая протеинурия. При данном виде имеются анатомические изменения почек и структурные изменения нефрона.

В моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев, когда преходящая и незначительная глюкозурия может отмечаться при избыточном употреблении углеводов с пищей либо после внутривенного введения больших доз концентрированного раствора глюкозы. Во всех других случаях присутствие сахара в моче следует расценивать как явление патологическое. Наличие глюкозурии при нормальном уровне сахара в крови может быть обусловлено нарушением реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев вследствие первичного или вторичного поражения ферментных систем канальцевого эпителия.

Микроскопия осадка мочи предусматривает, прежде всего, подсчет форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты), цилиндров, эпителиальных клеток (что менее важно), выявление бактерий и солей.

В моче здорового человека, взятой для исследования после тщательного туалета наружных половых органов, в норме должно быть не более 3–4 лейкоцитов в поле зрения у мужчин и 4–6 – у женщин. Эритроциты в общем анализе мочи вообще отсутствуют либо встречаются единичные в препарате. Цилиндры в нормальной моче отсутствуют. Они выявляются лишь при заболеваниях почек и редко при заболеваниях мочевых путей. Часто обнаруживаемые (иногда в значительном количестве) эпителиальные клетки не имеют существенного диагностического значения. Они могут попадать в мочу из любого отдела мочевого тракта и из почек.

Бактерии могут выявляться в моче при ее загрязнении либо в результате инфекции мочевых путей.

В целях диагностики скрыто протекающих латентных форм воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, когда отсутствуют или лишь незначительно выражены клинические и лабораторные признаки, широко пользуются методами количественного подсчета эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в суточном объеме мочи (метод Каковского–Аддиса), в 1 мл мочи (по Нечипоренко) и за 1 мин (по Амбюрже). Данные методы позволяют выявить лейкоцитурию, эритроцитурию и цилиндрурию, превышающие нормальные показатели экскреции форменных элементов крови в тех случаях, когда результаты общего анализа мочи не дают основания с уверенностью высказаться в пользу воспалительного процесса в почках или мочевых путях.

Метод количественного подсчета форменных элементов в моче впервые предложил А. Ф. Каковский в 1910 г. В 1925 г. американский врач Аддис предложил несколько модифицированную методику подсчета форменных элементов в моче, собранной в течение суток. В дальнейшем этот метод исследования мочи под названием метода Каковского–Аддиса получил широкое распространение в клинической практике.

При исследовании форменных элементов крови методом Каковского–Аддиса мочу собирают за сутки. Общее собранное количество мочи измеряют, затем осторожно размешивают или взбалтывают до равномерного распределения форменных элементов, которые при длительном стоянии обычно оседают на дно сосуда. Для исследования берут количество мочи, которое выделил больной за 1/5 часа, т.е., за 12 мин. У здорового человека с мочой в течение суток экскретируется не более 2 млн. лейкоцитов, 1 млн. эритроцитов и до 20 тыс. цилиндров. Превышение нормального уровня форменных элементов указывает на наличие патологии в почках или мочевых путях.

Более простым, доступным и менее трудоемким является подсчет форменных элементов крови в моче методом Нечипоренко. Количество эритроцитов и лейкоцитов определяют в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут из средней порции (т. е. больной начинает мочиться в унитаз, затем в специально приготовленную посуду и заканчивает мочеиспускание снова в унитаз), полученной за любой отрезок времени и в любое время суток. Преимущество этого метода, по сравнению с методом Каковского–Аддиса, в том, что он не обременителен для больного и медицинского персонала, не требует сбора мочи за строго определенный промежуток времени и результаты можно получить значительно быстрее. В норме у здорового человека в 1 мл мочи обнаруживается не более 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов.

Нередко при латентном течении пиелонефрита отсутствуют не только клинические признаки заболевания, но и не выявляется лейкоцитурия как в общем анализе мочи, так и при исследовании ее по Нечипоренко и Каковскому–Аддису. Особенно часто такая ситуация встречается при одностороннем поражении почек, когда моча из больной почки в мочевом пузыре разбавляется мочой из здоровой. В таких случаях для уточнения диагноза используются провокационные тесты. К числу таких тестов относится преднизолоновый.

Преднизолоновый тест основан на активации воспалительного процесса в почках и, соответственно, увеличении лейкоцитурии при внутривенном введении 30 мг преднизолона. Число лейкоцитов в осадке мочи до и после введения преднизолона определяют по методу Нечипоренко.

Утром больной опорожняет мочевой пузырь, мочу выливают. Через 1 ч собирают контрольную порцию мочи и внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида. После этого с интервалами в 1 ч больной трижды собирает мочу по описанной методике. Последнюю порцию мочи для исследования по Нечипоренко берут через 24 ч после введения преднизолона.

В каждой порции мочи подсчитывают количество лейкоцитов в 1 мл мочи, а также определяют «активные» лейкоциты.

Если хотя бы в одной из 4–х порций мочи, взятых после введения преднизолона, обнаруживают двукратное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи, по сравнению с контролем, а также «активные» лейкоциты, пробу считают положительной. Положительный преднизолоновый тест указывает на наличие скрытого воспалительного процесса в почках или мочевыводящих путях (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит и др.).

Бактериурия – наличие в моче микробных клеток.

Об истинной бактериурии, имеющей несомненное диагностическое значение (подтверждение инфекционно–воспалительного процесса в мочевых путях), говорят в тех случаях, когда в 1 мл выявляется или из 1 мл мочи при посеве на соответствующие питательные среды вырастает более 100 000 микробных тел. Наличие в 1 мл мочи менее 50 000 микробных тел считается ложной бактериурией, и, по мнению многих исследователей, не должно расцениваться как патологический признак, подтверждающий наличие инфекционновоспалительного процесса.

О бессимптомной бактериурии говорят в том случае, если были получены два положительных бактериологических посева мочи, забранных с интервалом более 24 часов, в которых выявлено 100 000 микробных тел одного и того же бактериального штамма. Клинические признаки инфицированности отсутствуют.

Проба Зимницкого является одним из наиболее простых и достаточно информативных методов, широко применяемых в клинической практике. Сущность этого метода заключается в том, что в каждой из 8 порций мочи, взятой в течение суток через каждые 3 часа в отдельную посуду, определяют относительную плотность. Кроме того, измеряют общее количество мочи, выделенной за сутки, а также в течение дня (дневной диурез), ночи (ночной диурез) и в каждой 3–часовой порции. В норме амплитуда колебаний относительной плотности мочи (между минимальными и максимальными показателями) должна составлять не менее 12–16, например, 1006–1020, 1010–1026. При нарушении способности почек к разведению минимальная относительная плотность мочи ни в одной из порций не бывает ниже 1011–1013, а при снижении концентрационной функции не превышает 1020. Низкая относительная плотность при резком сужении амплитуды ее колебаний в различных порциях (1004–1008, 1006–1010) расценивается как гипоизостенурия, которая свойственна поздней стадии хронической почечной недостаточности и свидетельствует о тяжелом нарушении концентрационной способности почек.

Цистоскопия – это осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа. Цистоскоп состоит из оптической системы, позволяющей осуществить осмотр мочевого пузыря, системы для катетеризации мочеточников, позволяющих исследовать почки раздельно и системы для небольших оперативных вмешательств.

Цистоскоп смазывают стерильным глицерином и вводят в мочевой пузырь, измеряют количество остаточной мочи, и вводят раствор фурацилина в мочевой пузырь до позыва на мочеиспускание, проверяя одновременно емкость пузыря. Затем подробно осматривают всю поверхность мочевого пузыря. Рассматривают стенки мочевого пузыря, место выхода мочеточников. Цистоскопическая картина нормального мочевого пузыря характеризуется желтовато–розовой окраской слизистой в местах приближения оптики к стенке пузыря. Устья мочеточников, расположенные в обоих углах основания треугольника Льето, имеют разнообразную форму. Наиболее часто встречается устье в виде воронкообразного углубления с точечным отверстием в центре.

В урологической практике часто примененяется индигокарминовая проба. После внутривенного введения индигокармина последний поступает в почки, выделяясь преимущественно ее клубочковой системой, что приводит к окрашиванию мочи в характерный синий цвет.

В норме индигокармин появляется в мочевом пузыре через 3–5 минут после внутривенного вливания и через 10–12 минут после внутримышечной инъекции. При внутривенном введении наивысшая концентрация индигокармина в моче наступает между 5–10 минутами, а при внутримышечном – через 20 минут после инъекции. Отсутствие выделения индигокармина может быть обусловлено потерей функции больной почкой и в то же время может наблюдаться при механическом препятствии к оттоку мочи из почки, например, при камне лоханки или мочеточника. Хромоцистоскопия применяется для дифференциальной диагностики между почечной, аппендикулярной или печеночной коликой. Отсутствие выделения индиго–кармина из устья мочеточника является признаком почечной колики, и, наоборот, его выделение позволяет утверждать, что боли у пациента не обусловлены нарушением оттока мочи.

Основной внутрипузырной манипуляцией у урологических больных является катетеризация мочеточников. Техника катетеризации. После введения инструмента в пузырь отыскивают, как при смотровой цистоскопии, межмочеточниковую связку и, скользя по ней, вращением цистоскопа по продольной оси вправо и влево обнаруживают устья мочеточников. После того как установлено устье мочеточника, подлежащего катетеризации, цистоскоп фиксируют и вводят мочеточниковый катетер в соответствующий канал цистоскопа, и под контролем зрения подводят катетер к самому устью. Как только конец катетера приблизится к отверстию мочеточника, катетер свободно проталкивается в мочеточник.

Обзорный снимок

Всякое рентгенологическое исследование в урологии необходимо начинать с обзорного снимка всего мочевого тракта. Обзорный рентгеновский снимок мочевых путей должен охватывать область расположения всего мочевого тракта, независимо от стороны заболевания, начиная от верхних полюсов почек и кончая нижним краем лонного сочленения. Это условие является обязательным, так же как и то, что обзорный снимок мочевых путей должен предшествовать любому контрастному исследованию почек, мочеточников, мочевого пузыря. Интерпретация обзорного снимка мочевых путей должна начинаться с рассмотрения костного скелета: поясничных и нижних грудных позвонков, ребер, тазовых костей. Изменения в костях могут быть обусловлены как поражением органов мочеполовой системы, т.е. являться вторичными, так и быть самостоятельными, т. е. первичными.

Обычно после соответствующей подготовки больного к рентгеновскому исследованию на обзорном снимке удается видеть тени почек, которые располагаются слева на уровне от тела XII грудного и до II поясничного позвонка, справа – на уровне от нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка до тела III поясничного позвонка. Помимо места расположения теней почек, следует обращать внимание на их форму, величину и контуры. Изменение их позволяет заподозрить в почках патологический процесс, что, в свою очередь, побуждает к детальному обследованию больного.

После рассмотрения расположения почек, их формы и контуров обращают внимание на тень поясничных мышц (m. psoas). Тень этих мышц в норме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров этой мышцы или исчезновение их на одной из сторон должно насторожить врача в отношении воспалительных или опухолевых процессов в забрюшинном пространстве.

Нормальные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря может быть выявлена, если последний наполнен насыщенной мочой. Нормальный мочевой пузырь на обзорном снимке имеет форму эллипса.

После того как на рентгенограмме рассмотрены костная система, тени почек и мочевых путей, обращают внимание на возможное наличие добавочных теней. Любая тень, имеющая ту или иную степень плотности и находящаяся в зоне расположения мочевых путей, должна трактоваться как тень, возможно, имеющая отношение к мочевым путям или, как чаще всего принято говорить, «тень, подозрительная на конкремент». Нельзя только по одному обзорному снимку ставить диагноз камня в мочевых путях; исключение в этом отношении составляют лишь так называемые коралловидные камни почек, являющиеся как бы слепками почечной лоханки и чашечек. При наличии на обзорном снимке теней, подозрительных на конкременты, необходимо предпринять дальнейшее рентгеноурологическое исследование (экскреторную урографию, ретроградную пиелографию), что позволит окончательно решить вопрос об отношении обнаруженных на обзорной рентгенограмме теней к мочевым путям.

Экскреторная (внутривенная) урография введена в медицинскую практику в 1929 г. Binz, Roseno, Swick и Lichtenberg. Она основана на способности почек выделять контрастное вещество, введенное внутривенно, и на возможности получать тем самым изображение почек и мочевых путей с помощью рентгеновских снимков.

Экскреторная урография позволяет определить функциональное состояние почек и получить представление об анатомическом строении лоханки и мочеточников. Техника экскреторной урографии. Взрослым вводят 20 мл раствора рентгенконтрастного вещества в одну из периферических вен, чаще всего в вену локтевого сгиба. Время производства урограмм после введения контрастного вещества зависит от функциональной способности почек, возраста больного, сопутствующих заболеваний и тех задач, какие ставит врач перед данным видом исследования, поэтому сроки выполнения урограмм должны быть индивидуализированы. При хорошей функциональной способности почек у людей молодого возраста первую урограмму следует произвести спустя 5–7 минут после начала внутривенного введения контрастного вещества.

При интерпретации урограмм следует обращать внимание на следующие детали:

1. наличие одинаковой или различной интенсивности теней паренхимы обеих почек;

2. величину, форму и положение почек;

3. начало выделения контрастного вещества в чашечнолоханочную систему почек, плотность теней контрастного вещества в лоханках, чашечках и в мочеточниках;

4. наличие тех или иных морфологических изменений со стороны верхних мочевых путей (чашечек, лоханки, мочеточников, мочевого пузыря);

5. состояние мышечного тонуса мочеточников, сохранение или отсутствие цистоидного строения последних;

6. время появления теней контрастного вещества в мочевом пузыре и характер его заполнения.

В процессе рассмотрения серии экскреторных урограмм можно наблюдать различные фазы опорожнения верхних мочевых путей, начиная с чашечек и лоханки и кончая терминальными отделами мочеточника. Поскольку опорожнение чашечек происходит не одновременно, то на нормальной урограмме одни чашечки оказываются наполненными контрастным веществом, другие не содержат контрастного вещества, ибо находятся в фазе сокращения. Поскольку опорожнение верхних мочевых путей подчинено цистоидной закономерности, нормальный мочеточник на экскреторной урограмме не бывает целиком заполнен контрастным веществом на всем своем протяжении. Исключение из этого правила составляют вторая половина нормальной беременности и переполнение мочой нормального мочевого пузыря, когда тонус мочевых путей бывает снижен. Вследствие наличия цистоидов в мочеточнике он на нормальных урограммах представлен в виде отдельных веретенообразных теней; эти тени соответствуют наполнению контрастным веществом отдельных цистоидов, находящихся в фазе диастолы, тогда как другие расположенные рядом цистоиды находятся в фазе систолы и поэтому не видны на урограмме. Цистоидов в мочеточнике у большинства людей бывает 3, реже – 2 или 4. В фазе максимальной диастолы цистоиды мочеточника представляются расширенными, особенно это бывает выражено в нижнем цистоиде (нижняя треть мочеточника), который, в отличие от остальных, имеет наиболее мощную мышечную оболочку и сложный нервный аппарат. Такое расширение не должно рассматриваться как патологическое явление.

Когда на экскреторной урограмме бывает видна на всем протяжении тень мочеточника, это указывает на наличие сниженного тонуса и, следовательно, на существование патологических изменений в мочевых путях или окружающих тканях. Нередко выявление на урограмме сниженного тонуса верхних мочевых путей является первым симптомом латентно протекающих в них или в соседних органах воспалительных процессов.

Экскреторная урография, наряду с ценными данными о функции и морфологии почек и верхних мочевых путей, позволяет выяснить состояние мочевого пузыря и предстательной железы (нисходящая цистография). На нисходящей цистограмме весьма отчетливо выявляются дефекты наполнения, указывающие на опухоль мочевого пузыря. Помимо этого, экскреторная урография при наличии опухоли мочевого пузыря позволяет с достоверностью судить о вовлечении мочеточникового устья в опухолевый процесс, что весьма важно при выборе соответствующего оперативного пособия. Аденома простаты также выявляется дефектом наполнения, имеющим ровные контуры, располагающимся по средней линии в области шейки пузыря. Нисходящая цистография позволяет обнаружить дивертикул мочевого пузыря, камни, не дающие тени на обзорном рентгеновском снимке.

Цистография – метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией. Цистография позволяет получить наглядное представление о контурах его полости. Впервые цистография при наполнении пузыря воздухом была применена в 1902 г. Wittek, а в 1904 г. Wulf и Schonberg впервые использовали в качестве контрастного вещества эмульсию висмута.

Цистография может быть нисходящей (экскреторной) и восходящей (ретроградной). Нисходящая цистография производится одновременно с экскреторной урографией, обычно спустя ½–1 час после введения в ток крови контрастного вещества. К этому времени в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастного вещества с мочой, что позволяет получить на снимке чёткую тень пузыря. Значительно более четкое изображение мочевого пузыря удается получить при помощи восходящей (ретроградной) цистографии.

Ретроградная пиелоуретерография выявляет главным образом морфологическую картину верхних мочевых путей. На ретроградной пиелоуретерограмме имеется более контрастное изображение мочевых путей, нежели на экскреторных урограммах. Даже незначительные деструктивные процессы в чашечках, сосочках, лоханке и в мочеточнике могут быть выявлены при помощи ретроградной пиелоуретерографии. Этого часто не удается достичь при экскреторной урографии. Однако необходимость применения цистоскопии и катетеризации мочеточника для того, чтобы выполнить ретроградную пиелоуретерографию, представляет отрицательные стороны этого метода.

Антеградная пиелография – рентгенологический метод исследования верхних мочевых путей, основанный на непосредственном введении контрастного вещества в почечную лоханку путем чрескожной пункции ее, либо по пиело(нефро)стомическому дренажу. Антеградная чрескожная пиелография показана в тех случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют получить информацию о состоянии мочевых путей. Это бывает при заболеваниях, при которых на экскреторной урограмме не видно выделения контрастного вещества в результате нарушенной функции почки, а ретроградную пиелоуретерографию невозможно выполнить вследствие различных причин (малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника и.т.п.).

Уретрография – метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. Уретрография позволяет точно установить диаметр просвета различных отделов мочеиспускательного канала и выявить различные патологические изменения в нем. С помощью уретрографии удается диагностировать аномалии: удвоение уретры, парауретральные ходы, дивертикулы. Особенно большое значение уретрография приобретает в распознавании сужений мочеиспускательного канала, позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние уретры проксимальнее места сужения. Уретрография является основным методом диагностики повреждений уретры. При разрывах уретры удается довольно точно определить характер повреждения мочеиспускательного канала и его локализацию. На уретрограмме в месте разрыва мочеиспускательного канала контрастное вещество проникает за пределы уретры, затекая в окружающие ткани и образуя тени неправильной формы.

Почечная ангиография, широко известная под названием транслюмбальной или трансфеморальной аортографии, была предложена Dos Santos в 1929 г. С 1942 г. этот метод исследования стал постепенно внедряться в урологическую практику. В зависимости от способа введения в аорту контрастного вещества, различают транслюмбальную аортографию (Dos Santos, 1929), когда заполнение рентгеноконтрастным веществом аорты и ее ветвей осуществляется путем пункции аорты со стороны поясницы и ретроградную (трансфеморальную) аортографию (Ichikawa, 1938; Seldinger, 1953), при которой контрастное вещество вводят в аорту путем пункции бедренной артерии с проведением по ней катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I поясничного позвонка).

В результате серийной почечной ангиографии представляется возможность судить о четырех фазах циркуляции контрастной жидкости в почке и мочевых путях. Вначале получаем изображение почечных артерий и их ветвей – артериограмму, затем – изображение почечной паренхимы в виде плотной тени – нефрограмму, далее удается зафиксировать момент оттока по венам контрастной жидкости – венограмму и, наконец, экскреторную урограмму. Изучение всех стадий циркуляции контрастной жидкости в почке имеет большое диагностическое значение.

При помощи аортографии удается весьма точно определить наличие добавочных почечных сосудов, их локализацию и распределение в почечной паренхиме. На ангиограммах возможно установить зону кровоснабжения отдельными сосудами. Изучение почечной ангиоархитектоники чрезвычайно важно не только для диагностики почечных заболеваний, но и для правильного выбора оперативного пособия органосохраняющего характера. Так, на основании данных ангиографии получают представление о положении и направлении почечной артерии, о степени отклонения или сдавления аорты, о состоянии почечной вены и т. д., что позволяет выбрать лучший доступ к почечной ножке, например, при операции по поводу опухоли почки. Исключительно велика ценность ангиографии в установлении вида и локализации стеноза почечной артерии, ее облитерации, аневризматического расширения сосудов и т. д., что предрешает выбор соответствующего оперативного пособия при нефрогенной гипертонии.

Венокавография представляет собой рентгенографическое исследование нижней полой вены, наполненной контрастным веществом. Помимо изображения основного ствола нижней полой вены в случае сдавления ее опухолью или при наличии тромбоза, могут быть выявлены почечные вены и коллатеральные венозные сосуды. Для получения изображения нижней полой вены применяют чрескожную катетеризацию бедренных вен с введением в них рентгеноконтрастных веществ.

Венокавография хорошо выявляет коллатеральное кровообращение, развивающееся, например, в результате тромбоза нижней полой вены или закупорки ее опухолевыми узлами, растущими из почки или соседних с ней органов.

Рентгеновская компьютерная томография

В начале 60 годов американский ученый Кормак теоретически и экспериментально доказал возможность вычислительного построения изображения объекта на основе измерения большого числа показателей поглощения рентгеновских лучей в различных проекциях. Первый в мире компьютерный томограф конструировался в 1967–1972 годах а Великобритании. За разработку теоретических основ метода КТ и их практическую реализацию ученые Кормак и Хаунсфильд получили в 1979 году Нобелевсую премию. Рентгеновские компьютерные томографы используются для получения изображения поперечных срезов любых анатомических областей для широкого спектра диагностических процедур.

Получение рентгеновской компьютерной томограммы состоит из трех этапов.

1. Сканирующее просвечивание коллимированным пучком рентгеновских лучей.

2. Регистрация излучения за объектом исследования с количественной обработкой степени ослабления сканирующего луча.

3. Синтез изображения при помощи ЭВМ и построение синтезированного изображения на экране дисплея.

Важнейшая особенность КТ – количественная информация о плотности элементов картины среза, определяемая по ослаблению рентгеновского луча и позволяющая судить о характере тканей. Коэффициенты ослабления обозначаются относительными единицами по шкале, предложенной Хаунсвильдом, поэтому единицы КТ плотности известны как единицы Хаусфильда. Шкала сравнивает коэффициенты поглощения различных тканей с поглощающей способностью воды.

Разновидностью компьютерной томографии является мультиспиральная КТ (МСКТ). В отличие от обычной КТ, СКТ предполагает одновременное продолженное движение пациента и вращение рентгеновской трубки. При этом происходит регистрация и накопление данных о поглощающей способности тканей во всём объёме частей тела пациента (отсюда и второе название – объёмная, волюметрическая КТ).

Спиральное сканирование имеет следующие преимущества перед последовательным:

1. Значительное сокращение времени исследования из–за отсутствия задержек между двумя сканированиями на передвижение стола в следующую позицию.

2. Возможность реконструкции любого слоя из отсканированного объёма.

3. Высококачественные трёхмерные изображения исследуемых объектов.

4. Возможность сканировать анатомические области большой протяженности на одной (или двукратной) задержке дыхания.

5. Более высокая информационная точность динамического сканирования.

К существенным преимуществам спиральной КТ следует отнести и возможность реконструкции изображения в любой избранной плоскости.

Магнитно–резонансная томография.

Явление ЯМР было открыто в 1946 году, за что F. Bloch и E. Purcell получили Нобелевскую премию. Магнитно–резонансная томограмма строится по переизлучению радиоволн ядрами водорода (протонами), содержащимися в тканях тела, сразу же после получения ими энергии от радиоволнового сигнала, которым облучают пациента.

Основными компонентами любого МР томографа являются:

1. магнит, создающий постоянное (статическое), так называемое внешнее, магнитное поле, в которое помещают пациента;

2. градиентные катушки, создающие слабое переменное магнитное поле в центральной части основного магнита, называемое градиентным, которое позволяет выбрать область исследования тела пациента;

3. радиочастотные катушки – передающие, используемые для создания возбуждения в теле пациента, и приемные – для регистрации ответа возбужденных участков;

4. компьютер, который управляет работой градиентной и радио–частотной катушек, регистрирует измеренные сигналы, обрабатывает их, записывает в свою память и использует для реконструкции МРТ.

Для проведения магнитно–резонансной томографии пациента помещают внутрь большого магнита, где имеется сильное постоянное (статическое) магнитное поле, ориентированное вдоль тела пациента. Под воздействием этого поля ядра атомов водорода в теле пациента, которые представляют собой маленькие магнитики, каждый со своим слабым магнитным полем, ориентируются определенным образом относительно сильного поля магнита.

Затем пациента облучают радиоволнами, причем, частоту радиоволн подстраивают таким образом, чтобы протоны в теле пациента могли поглотить часть энергии радиоволн и изменить ориентацию своих магнитных полей относительно направления статического магнитного поля. Сразу же после прекращения облучения пациента радиоволнами протоны станут возвращаться в свои первоначальные состояния, излучая полученную энергию, и это переизлучение будет вызывать появление электрического тока в приемных катушках томографа. Зарегистрированные токи являются МР сигналами, которые преобразуются компьютером и используются для построения изображения.

Методы исследования мочеиспускания

Мочеиспускание является окончательным результатом мочевыделения, состоящим из сокращения детрузора, открывания шейки мочевого пузыря и проведение мочи по уретре. Нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть связано со снижением сократительной способности детрузора или с повышением уретрального сопротивления.

Урофлоуметрия

Это метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно–уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют оценить функциональное состояние детрузора и мочеиспускательного канала. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы – урофлоуметры. Необходимое оборудование для исследования включает урофлоуметрический датчик, кресло для микции (применяется для исследований у женщин), регистрирующее устройство и программное обеспечение. Современные портативные аппараты позволяют проводить исследование и регистрировать результаты урофлоуметрии даже самим пациентом на дому после подробного инструктажа врача. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно оценить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).

Характеристики урофлоуметрии:

1. Время задержки – это время от момента получения инструкции помочиться до начала мочевыделения, или от момента императивного позыва помочиться до момента начала мочевыделения. Обычно время задержки меньше 10 сек. Время задержки может быть увеличенным при внутрипузырной обструкции или при развитии психологического торможения.

2. Подъем кривой и время достижения максимальной скорости потока мочи. Кривая должна круто подниматься. Медленное повышение указывает на медленное открытие шейки пузыря, что вызвано либо ригидностью шейки, либо слабостью детрузора. Точные значения времени достижения максимальных значений скорости потока получить трудно, так как они определяются как максимальной скоростью оттока, так и выделяемым объемом мочи. Время достижения максимальной скорости оттока не должно превышать первой трети всего периода оттока мочи.

3. Максимальная скорость потока. Это один из наиболее важных отдельных параметров урофлоуметрии, но толкование его требует анализа кривой потока, объема выделяемой мочи, учета возраста и пола больного. У мужчин максимальная скорость потока, превышающая 15 мл/сек, указывает на нормальное функционирование пузыря и уретры (90–95%), а максимальная скорость оттока ниже 10 мл/сек предполагает инфрапузырную обструкцию (90–95%). Нарушение детрузорной функции или слишком малый объем выделяемой мочи могут также привести к снижению скорости оттока мочи. Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость оттока, несмотря на наличие инфрапузырной обструкции. В нормальном состоянии максимальная скорость оттока мочи падает с возрастом. У молодых людей может наблюдаться обструкция при максимальной скорости оттока, превышающей 15 мл/сек (так называемая инфрапузырная обструкция высокого потока и высокого давления). У женщин 20 мл/сек традиционно считается нижним пределом для нормальной скорости потока. Верхнего предела нормы не существует, но при снижении сопротивления уретры из–за недостаточности основания пузыря могут встречаться чрезвычайно высокие скорости оттока.

4. Характер кривой мочеотделения. При различных нарушениях мочеотделения могут наблюдаться разные типы кривых потока мочи. В типичных случаях кривая мочеотделения может свидетельствовать о явном нарушении, но никогда не является диагностически специфичной.

5. Объем выделяемой мочи. В случаях без обструкции максимальная скорость оттока обычно повышается пропорционально квадратному корню из выделяемого объема вплоть до объема, определяемого размерами (объемом) самого пузыря. При больших объемах это увеличение может прекращаться, и максимальная скорость оттока уменьшится. В случаях с инфрапузырной обструкцией максимальная скорость оттока мочи будет возрастать одновременно с объемом только до величины, определяемой степенью обструкции. Точное определение максимальной скорости оттока достигается при выделяемых объемах мочи от 200 до 400 мл. Уменьшение максимальной скорости мочеотделения, отмечаемое при объемах меньше 100–150 мл, не достоверно.

6. Время мочеиспускания и время мочевыделения. В случаях прерывистого оттока мочи время мочеиспускания и время мочеотделения будет различно. Несмотря на оптимальный объем мочеотделения, максимальная скорость потока может быть уменьшена в зависимости от величины индивидуальных фракций, капельное выделение мочи после окончания акта мочеотделения часто не является патологическим состоянием и может быть обусловлено освобождением уретры от мочи из–за сокращения бульбокавернозных мышц или при мануальных процедурах.

7. Средняя скорость оттока мочи. Она равна выделяемому объему, поделенному на время оттока.

Цистоманометрия

Это определение внутрипузырного давления, может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100–150 мл и внутрипузырном давлении 710 см вод. ст., резко выраженный позыв при заполнении до 250–350 мл и внутрипузырном давлении 20–35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100–150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 600–800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10–15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой пузырь называют гипорефлекторным. Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно–уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45–50 см вод. ст., у мальчиков – 74 см вод. ст., у женщин – 4–45 см вод. ст., у девочек – 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.

Профилометрия уретры

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления. Сущность метода заключается в следующем: по уретре с постоянной линейной скоростью протягивают двухходовый катетер с торцевым и отстоящими от него на 5 см двумя боковыми отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для контрольного измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчивающемуся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Измеряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинктеры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую изменения давления называют профилем внутриуретрального давления (ПВД). Наиболее часто определяют ПВД при обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи характерно снижение, по сравнению с нормой, величины максимального внутриуретрального давления и укорочение ПВД.

Ультразвуковое исследование

Является одним из наиболее распространенных, информативных и безопасных методов обследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Важным достоинством метода является отсутствие противопоказаний к его применению и возможность проведения многократных исследований. Эхография во многих случаях является скрининг–методом, в связи с чем часто отпадает необходимость в применении других, более сложных, инвазивных и дорогостоящих методов исследования.

Главным элементом ультразвукового прибора является преобразователь (датчик), который с помощью пьезоэлектрического кристалла преобразует электрический сигнал в звук высокой частоты (0,5–15 МГц). Этот же кристалл используется для приема отраженных луковых волн и их преобразования в электрические сигналы. Ультразвуковые волны легко распространяются в упругих средах и отражаются на границе различных слоев в зависимости от изменения акустического сопротивления среды. Чем больше акустическое сопротивление исследуемой ткани, тем интенсивнее она отражает ультразвуковые сигналы, тем светлее исследуемый участок выглядит на сканограмме. Наибольшей эхогенностью обладают камни почек и др. Их акустическое сопротивление может быть настолько велико, что они совершенно не пропускают ультразвуковые сигналы, полностью отражая их. На сканограммах такие образования имеют белый цвет, а позади них располагается черного цвета «акустическая дорожка», или тень конкремента, – зона, в которую сигналы не поступают. Жидкость (например, заполняющая кисты), обладающая низким акустическим сопротивлением, отражает эхосигналы в небольшой степени. Такие зоны с пониженной эхогенностью выглядят на сканограммах темными.

Метод УЗИ позволяет решать следующие диагностические задачи:

1. определять размеры и локализацию почек относительно общепринятых анатомических ориентиров;

2. определять положение, размеры и структуру почечной лоханки;

3. определять структуру почечной паренхимы;

4. обнаруживать конкременты, кисты, опухоли почек;

5. определять состояние мочеточников и мочевого пузыря.

Выделяют следующие виды ультразвуковых исследований:

1. трансабдоминальная ультрасонография

2. эндоскопическая и интраоперационная ультрасонография

3. трехмерная ультрасонография

Ультразвуковое исследование каждой почки рекомендуется производить с трех позиций: в положении больного лежа на спине, на боку с заведенной за голову рукой и на животе.

Нормальная почка при продольном сканировании визуализируется как эхонегативное образование с четкими контурами овальной формы, несколько уплощенная в передне–заднем направлении. Размеры почки не превышают 12·6·5 см. Периферическая зона почки шириной до 1,5–1,6 см гипоэхогенна. Она соответствует паренхиме органа, состоящей из коркового и мозгового вещества почки. Центральная зона почки лоцируется как скопление эхоструктур с неравномерным отражением. Она образована чашечно–лоханочной системой, сосудами и соединительной тканью. При разнообразных заболеваниях почек изменяются их положение, контуры и размеры, состояние паренхимы (толщина и степень эхогенности), строение чашечнолоханочной системы, выявляются очаговые изменения паренхимы (кисты, опухоли), а также дополнительные эхогенные структуры в чашечно–лоханочной системе (например, конкременты).

Камни в почках (нефролитиаз). УЗ–исследование позволяет выявить как рентгенопозитивные (оксалатные и фосфатные), так и рентгенонегативные (уратные, белковые, цистиновые и ксантиновые) камни. Они выглядят как одиночные или множественные образования, значительно повышенной эхогенности, расположенные в чашечно–лоханочной системе почки. Часто за камнем определяется акустическая тень.

Камни в мочеточниках (уретеролитиаз). Перемещение камня из почки в мочеточник приводит к полному или частичному нарушению оттока мочи, что, как правило, сопровождается приступом почечной колики. При этом ультразвуковое исследование позволяет выявить почти обязательный признак уретеролитиаза – расширение мочеточника выше места нахождения камня, а также расширение чашечно–лоханочной системы почки, особенно если камень расположен в верхней трети мочеточника.

Кисты обычно имеют вид округлых, низкой акустической плотности образований, с четким наружным контуром.

Опухоли имеют различную акустическую плотность и форму. У злокачественных опухолей часто наблюдаются неровность контура, неоднородность внутренней структуры, эхонегативные участки, обусловленные некрозом или кровоизлияниями.

Признаками нарушения оттока мочи является расширение чашечно–лоханочного комплекса и верхнего отдела мочеточника.

Признаками острого пиелонефрита является увеличение размеров почек, снижение их подвижности, утолщение почечной паренхимы и снижение ее эхогенности.

Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы. В урологической практике широко применяется также ультразвуковое исследование мочевого пузыря, предстательной железы, яичек и их придатков, мочеиспускательного канала. Метод УЗИ является необходимым дополнением к имеющимся способам диагностики стриктур уретры, т.к. позволяет уточнить степень выраженности склеротических изменений, что используется при установлении показаний к тому или иному виду операции. Применение ультразвука возможно и с целью диагностики заболеваний полового члена, и, в первую очередь, фибропластической индурации. Методы ультрасонографии используются также при диагностических и лечебных чрескожных прицельных пункциях.

Радиоизотопная ренография

Это метод раздельного определения функции почек. Для проведения радиоизотопной ренографии используют I–гиппуран, 80% которого при внутривенном введении секретируется в проксимальных отделах канальцев и 20% выделяется путем фильтрации. После внутривенного введения последнего проводится непрерывная регистрация радиоактивности специальными датчиками, устанавливаемыми над обеими почками и областью сердца. Датчики, устанавливаемые над областью почек, регистрируют кривые концентрации I раздельно над правой и левой почками. Получаемая в результате исследования кривая носит название ренограммы.

Ренограмма состоит из нескольких отрезков (сегментов):

1. Сосудистый сегмент ренограммы (А), отражающий поступление изотопа в почечную артерию и кровенаполнение почки, представлен быстрым подъемом кривой радиоактивности, продолжительность которого в норме не превышает 20–60 с.

2. Секреторный сегмент ренограммы (В), отражает процесс накопления I–гиппурана в канальцевом аппарате и его секрецию в проксимальных отделах канальцев почки. Максимум кривой ренограммы (max) соответствует моменту равновесия между процессами накопления ¹³¹I–гиппурана и его секрецией. В норме продолжительность секреторного сегмента составляет 3–5 мин.

3. Экскреторный сегмент ренограммы (С) представляет собой вначале крутое, а затем более пологое снижение кривой, отражающее выведение изотопа из почки.

«Сердечный» датчик регистрирует кривую концентрации (1–2) ₁₃₁I в крови, отражающую скорость очищения крови от радиоактивного вещества и характеризующую, таким образом, суммарную секреторную функцию обеих почек. По этой кривой определяют время полувыведения радиоактивного вещества (T_1/2), т. е. время, за которое уровень радиоактивности в крови снижается на 50% от максимального (в норме около 7 мин). Увеличение этого времени свидетельствует об ухудшении суммарной выделительной функции канальцев обеих почек.

При заболеваниях почек выделяют следующие три вида кривых:

1. Обструктивный тип – отмечается при полном прекращении оттока мочи из почки – характеризуется нормальным сосудистым сегментом, переходящим в постоянно увеличивающийся секреторный сегмент. Экскреторный сегмент отсутствует.

2. Паренхиматозный тип – характеризуется снижением сосудистого сегмента, связанным с гибелью нефронов, удлинением секреторного сегмента и более пологим экскреторным сегментом.

3. Афункциональный тип – характеризуется низким сосудистым сегментом и прямой линией без выделения секреторного и экскреторного сегментов.

Проба Реберга–Тареева.

В 1926 г. Реберг предложил определять скорость клубочковой фильтрации по экзогенному креатинину. Однако этот метод представлял определенные трудности, связанные с необходимостью внутривенного введения экзогенного креатинина. В 1936 г. Е.М. Тареев предложил исследовать скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. Было установлено, что концентрация креатинина в плазме крови не подвергается существенным колебаниям и практически постоянна. Поэтому отпала необходимость внутривенного введения экзогенного креатинина, что значительно упростило методику исследования клубочковой фильтрации. Определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина называют также пробой Реберга–Тареева.

Чтобы определить скорость клубочковой фильтрации F по клиренсу эндогенного креатинина, необходимо знать концентрацию креатинина в плазме крови, в моче и минутный диурез:

Утром, сразу после сна, больной выпивает 300–400 мл (1,5–2 стакана) воды или некрепкого чая (для получения достаточного минутного диуреза) и спустя 10–15 мин мочится в унитаз. Точно отмечает время окончания мочеиспускания, ложится в постель и строго через час мочится в отдельную посуду (I порция мочи). Снова точно замечает время окончания мочеиспускания и через час собирает вторую порцию мочи в отдельную посуду. В середине сбора мочи из вены берут 6–8 мл крови. В лаборатории в каждой часовой порции определяют объем мочи и вычисляют минутный диурез. Кроме того, в каждой из двух часовых порций мочи и в плазме крови определяют концентрацию креатинина. Затем по формуле для каждой порции мочи вычисляют клиренс эндогенного креатинина:

где F₁ – клубочковая фильтрация; U₁ – концентрация креатинина в моче; V₁ – минутный диурез в первой порции мочи; Р – концентрация креатинина в плазме крови.

Аналогично определяют скорость клубочковой фильтрации по второй порции мочи:

Показатели клубочковой фильтрации, определяемые по первой и второй порциям мочи, обычно неидентичны

Определение скорости клубочковой фильтрации имеет большую практическую ценность, так как снижение этого показателя является наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности.

Каналъцевую реабсорбцию, которая отражает суммарную концентрационную функцию (проксимальных и дистальных отделов канальцев), можно определить по следующей формуле:

где R – канальцевая реабсорбция; F – клубочковая фильтрация; V – минутный диурез.

В норме канальцевая реабсорбция составляет 98–99%, однако при большой водной нагрузке даже у здоровых людей может уменьшаться до 94–92%. Снижение канальцевой реабсорбции рано наступает при пиелонефрите, гидронефрозе, поликистозе.