Записки доброго стоматолога (книга вторая)

Глава 1. «Больше всего на свете я ненавижу», или подробно про экологию и наследственность

Те, кто в сети давно и основательно, знают дизайнера Артемия Лебедева. Когда-то, на заре становления русскоязычного Интернета, кажется, где-то в 1997 году (сейчас точно не вспомню уже), Артемий наткнулся на мой сайт «Записки Доброго Стоматолога», и так он ему понравился, что он прислал мне бесплатно 2 миллиона показов рекламы в его баннерных сетях и написал об этом сайте в своем блоге, что вызвало в тот день такой всплеск посещаемости, которого у меня не было со дня основания сайта, за что я ему по сей день благодарен. Есть у Артемия одна прикольная тема. Каждый второй свой пост в Интернете (ну может, каждый третий, я не считал) он начинает словами «больше всего на свете я ненавижу». На данный момент вещей, которых Артемий ненавидит больше всего на свете, накопилось уже на среднего размера двухтомник, и количество этих вещей постоянно растет, буквально вчера видел очередной новый опус на эту тему. Правда, читать его тексты могут только люди, которым сильно за 18 лет, ибо количество матерных слов в текстах Артемия иногда превышает количество нормативной лексики. Но недавно я заметил, что стал его очень даже понимать, и в стоматологии есть много вещей, которые легко подпадают под данную тематику. И вот, для тех, кому меньше восемнадцати лет, и тех, кто предпочитает исключительно высокоморальный литературный слог, я решил написать статью на тему: «Больше всего на свете я ненавижу». Для начала опишем целых две вещи, которые не только я, но и большинство стоматологов ненавидят больше всего на свете, а там посмотрим, может, и расширим исследование.

Итак, начнем. Больше всего на свете стоматологи не любят, когда пациент приходит и начинает свой рассказ словами: «Вы знаете, доктор, я хожу лечить зубы уже много-много лет к одному очень хорошему стоматологу дважды в год. Но у меня такие ужасные зубы, что чем больше я за ними ухаживаю, тем хуже они становятся. Вот мой дед вообще никогда не ходил к стоматологу, а у него все зубы целые. Что же мне так не повезло? Экология, наследственность (?!) или что еще со мной не так?»

Давайте пройдемся по его предположениям.

Экология у нас, к сожалению, одна на всех. Мы все живем в городах, где с экологией не очень. Однако одни люди в этих ужасных экологических условиях потеряли все зубы еще в молодом возрасте, а другие в тех же самых жутких условиях к пятидесяти годам имеют три пломбы и ни одного удаленного зуба. Что интересно, так это то, что в деревнях с самой распрекрасной экологией и натуральными продуктами количество беззубых людей ничуть не меньше, чем в городах с самой ужасной экологией. Так что если говорить об экологии, то вряд ли она имеет какое-то решающее значение. Скорее всего это не она.

Наследственность, безусловно, имеет определенное значение. Если говорить совсем просто для простых пациентов, то кристаллы гидроксиаппатита, из которых по большей части состоит эмаль зубов, у разных людей имеют разное количество атомов кальция (у кого-то пять, у кого-то двенадцать), да и количество эмалевых призм тоже варьирует от пяти до двенадцати миллионов. Поэтому, в зависимости от строения эмали, одни зубы портятся быстрее, другие практически не портятся вообще. Но если у жалующегося товарища дед имел все зубы целые, не обращаясь к стоматологу, то либо он пошел не в деда (тогда вопросы к бабушке, в кого он такой нелепый получился), либо дело не в наследственности. Если всю жизнь правильно и грамотно чистить зубы и если не чистить зубы вообще, то наследственность явно отойдет на второй план и главным будет качество ухода за зубами.

Есть один очевидный вывод, но он настолько очевидный, что почему-то его никто не видит. Если вы ходите к одному и тому же стоматологу (очень хорошему, как вы помните), а зубы становятся все хуже и хуже, то может быть, дело не в зубах? Если под пломбами резко развивается пульпит, потом леченые каналы через три года перерастают в периодонтит, а под коронками непременно развивается кариес и зубы гниют, то мне даже страшно предложить подумать на тему «а может стоматолог не такой уж и хороший?». Я много раз допрашивал таких пациентов и всегда оказывалось, что зубы они лечили у ОЧЕНЬ хорошего стоматолога дома на кухне, либо в районной поликлинике без талончика, положив ему немного денежек в карман, либо звучала какая-то еще такая же душераздирающая история. Мой нехитрый почти тридцатилетний опыт в стоматологии подсказывает, что у хороших врачей пломбы стоят годами без вопросов. Время от времени их приходится обновлять и полировать для красоты, а больше с ними ничего делать не нужно. Залеченные каналы у хороших врачей живут без проблем десятилетия, а коронки меняются раз в десять лет, причем не потому, что под ними зуб сгнил, а потому что по возрасту уже десна осела или прикус изменился, и приходится обновлять конструкцию в лечебных или даже профилактических целях. Сейчас вот протезирую пациентку, которой в 2000-м году поставил коронки на все зубы сверху и снизу. Так вот, через 17 лет мы переделали верх только потому, что там из-за врожденного отсутствия клыка пришлось в 2000-м году поставить мостовидный протез, который немного потрескался, т.к. клыки в мост объединять нехорошо, а имплантацией тогда мы не настолько хорошо владели. Поэтому верхнюю челюсть мы ей сейчас переделали, а нижнюю так и оставили. Думаете, что дело в наследственности или экологии? Что женщина живет где-то на Гавайях и питается исключительно крабами из чистого моря? Нет. В 2000-м году она пришла ко мне с той же самой историей про то, как она лечилась по два раза в год всю жизнь и довела зубы до такого состояния, что они все уже годились только под коронки. И вот эта несчастная с дурной экологией и такой же наследственностью вдруг резко поменяла биохимию своих зубов и зубы у нее неожиданно обрели хорошую наследственность и прослужили 17 лет верой и правдой, а через 17 лет пришлось удалить только один, неожиданно треснувший зуб и просто поменять коронки на одной верхней челюсти, оставив нижнюю челюсть жить с этими коронками дальше. Чудо? Конечно, чудо, но думаю, что дело всё-таки в том, что она просто нашла приличного стоматолога, и все дела. Поверьте, если вы постоянно лечите зубы, минимум 2 раза в году посещаете стоматолога, а зубы все хуже, то стоит задуматься над тем, что может быть, как говорил Жванецкий, «в консерватории что-то нужно поправить»? А то получается, как в том анекдоте, когда ежики плакали, кололись, но продолжали жрать кактус. Стоматолог чисто внешне может казаться вам самым замечательным и добрым человеком на свете, но его личные качества имеют последнюю роль в процессе лечения зубов. Основную роль играют хорошая голова, золотые руки, современное оборудование, качественные материалы, хорошая команда в связке (хирург-ортопед-терапевт-ортодонт и т.д.) и количество посещенных им семинаров за последний год. Все вышеперечисленное в бесплатных поликлиниках и на частных кухнях отродясь не водилось и добрым теплым отношением вкупе с низкими ценами никак не компенсируется. Поэтому мой вам совет — перестаньте жаловаться на судьбу и ищите хорошего стоматолога. Экология и наследственность тут совершенно ни при чем.

Теперь вторая вещь, которую я больше всего ненавижу. Как минимум раз в месяц приходится либо выслушивать, либо читать в Интернете такие жалобы. «Вот я был в моей районной поликлинике или клинике, где у меня есть страховка, (вариантов может быть несколько), так там ни одного кариеса не нашли, а в вашей клинике насчитали их штук десять. Что за развод? Никогда больше к вам не приду и всем скажу, чтобы не ходили».

Ну почему люди так не любят пользоваться самыми элементарными функциями головного мозга?! Ну ведь не нужно иметь много ума, чтобы разобраться в такой простой задаче. Да, безусловно, как и во всякой другой профессии, среди врачей есть свой процент негодяев, которые ради денег готовы залечить хорошие зубы. Но поверьте мне, процент порядочных врачей тоже немал. И понять, почему в одной клинике по страховке не хотят видеть кариесы и лечить их, а в другой видят, тоже можно легко, если чуть напрячь голову. Ну ладно, не хотите напрягать, я помогу, все разжую и в рот положу, останется только проглотить. Это не сложно, даже если у вас уже полные съемные протезы во рту.

Давайте по порядку пройдемся по вариантам. Вариант первый и единственный, когда врач видит кариес, которого нет, и хочет лечить зуб, который лечения не требует, мы не обсуждаем. Негодяев много, но бороться с этим очень легко и все это легко проверяется. Нужно просто взять у доктора предварительный план лечения с точными номерами зубов, которые он хочет лечить, а вы считаете, что их лечить не нужно, после чего потратить чуть-чуть времени и сходить на консультацию в пару-тройку других приличных клиник. Поверьте, стоимость консультации и снимков не идет ни в какое сравнение с ценой сохранения здоровья и остатков зубов. Вам сделают осмотр, рентгеновские снимки, если нужно, то и фотографии зубов, а потом четко покажут на снимках и фотографиях, где у вас кариес, и объяснят, почему его нужно лечить. После этого вы можете показать доктору предварительный план и попросить обосновать лечение каждого зуба. Если кариеса нет, то его невозможно показать на фотографиях или рентгеновских снимках. Вопрос сразу решится. Но есть еще одна тонкость, достойная того, чтобы вынести это в отдельный пункт.

Часто пломба нуждается в замене не потому, что там кариес под ней или вокруг нее, а потому что пломба должна повторять анатомическую форму зуба и отвечать очень многим параметрам, среди которых цвет зуба и эстетика самый последний. Пломба должна иметь такие же бугры, какие имеет свой родной зуб для того, чтобы правильно пережевывать пищу, пломба не должна не только завышать прикус, но и ни в коем случае не быть ниже высоты прикуса, т.к. это ведет к деформации зубного ряда. Пломба должна иметь четкий контактный пункт с обоими соседними зубами, нитка должна проходить между зубами с характерным щелчком и при этом не рваться и не проскакивать без щелчка. Если между зубами будет щель, то это приведет к застреванию пищи, образованию десневых карманов, как следствие — хронической инфекции. Можно потерять не только этот зуб, но еще и пару соседних. В общем, те абсолютно плоские пломбы («вертолетные площадки» с крестиком посередине), которые по прикусу и контактным пунктам не соответствуют ни одному стандарту, ставившиеся в советские времена (а по сути и по сей день) в бесплатной поликлинике, подлежат замене, даже если кариеса там никакого нет. Просто потому, что это «залепухи», приводящие потом к многочисленным осложнениям, которые и врачи и пациенты свалят впоследствии, как это принято, на пресловутую экологию и наследственность. Безусловно, все эти тонкости хороший врач вам всегда покажет и объяснит. Если же показать эту пломбу такому же врачу, который ее ставил, то, конечно, глупо ждать от него критики в адрес этой пломбы. Он будет считать эту пломбу полноценной и качественной, т.к. она полностью соответствует уровню его знаний. Я всегда говорил, что качество работы врача может оценить только врач, который находится выше него по уровню своей работы. И это как раз тот самый случай.

Хочу отдельно отметить, что в приличных клиниках сегодня уже практически нет понятия «пломба», есть понятие «реставрация». Уже по названию можно понять, как сильно они отличаются и по внешнему виду, и по внутреннему содержанию.

Далее про клиники, лечащие по страховке. Не буду долго останавливаться на особенностях различных страховых полисов и качестве работы разных страховых компаний. Давайте вспомним, как часто мы слышим жалобы на страховщиков, которые не хотят выплачивать деньги по страховке, чинить машину, попавшую в ДТП, норовят оплатить неполную стоимость и только самые дешевые запчасти и т.д.? Нужно ли объяснять человеку, имеющему айкью чуть больше десяти, что если есть подобные перегибы в одной отрасли, то они однозначно есть и в другой? Нужно ли объяснять, почему страховые компании не хотят платить, а клиники не хотят лечить зубы по страховке, если деньги уже уплачены и давно потрачены, а пациент приходит и требует «лишнего»? Да, все мы хотим заплатить рубль, а получить лечение на тысячу, но чудес, как известно, в капиталистическом мире не бывает. И если есть возможность отвертеться от обязательств, то капиталист всегда будет стараться это сделать. Либо страховка должна быть очень дорогой, либо страховая компания очень качественная, либо доктор очень совестливый. К сожалению, все эти составляющие в одном месте собираются крайне редко.

Ну и еще раз о докторах с разным уровнем грамотности. Помнится, когда-то я студентам показывал так называемый «фонарь» на контактных поверхностях премоляров. И объяснял, что это кариес, который пока не вышел наружу, но он там есть и если его срочно не вылечить, то очень скоро будет пульпит. Студенты смотрели на этот «фонарь», как бараны на новые ворота, и никак не могли его увидеть. То, что для меня было очевидно без всяких рентгеновских снимков, им было вообще непонятно. Со временем они научились, конечно, видеть подобные вещи, но только после того, как несколько раз ткнулись носом в рентгеновские снимки или осложнения. Само сленговое среди стоматологов название «фонарь» подразумевает, что он светит и недвусмысленно указывает на наличие проблемы. Но видят этот свет далеко не все. Так же и некоторые врачи не видят очевидных вещей: кариесов, периодонтитов и прочего. Им кажется, что если пломба еще не вывалилась, значит, и проблем нет. Поэтому тот факт, что один врач увидел кариес, а другой не увидел, никого не должен удивлять. Нужно просто сравнить их уровень и проконсультироваться у врача, имеющего явно большую квалификацию, чем первые два. Это, конечно, другой отдельный вопрос, как определить квалификацию врача, ибо она ни степенями, ни званиями, ни местом работы особо не определяется, но это тема уже совсем другой статьи. Рассказывать же про пациентов, которые считают, что они сами лучше врача видят, где есть кариес, а где нет, и вовсе не стоит. Люди, априори считающие себя шибко умными, умнее любого специалиста, вызывают у нормальных специалистов только изжогу и легкое раздражение. Причем это распространено в нашей стране как нигде больше в мире. Нигде в мире пациентам не придет в голову самим себе ставить диагноз по Интернету, консультироваться с коллегами в курилке о том, какие таблетки пить, а какие выкинуть, хоть врач их и прописал. Но наш человек всегда лучше любого врача знает, как лечить, лучше любого автослесаря знает, как чинить, лучше любого финансиста знает, как тратить, и лучше любого президента знает, как управлять. Ведь ляпнул же когда-то наш идейный лидер: «каждая кухарка может управлять государством». Вот они и восприняли это буквально. Теперь это маленькая особенность нашего национального сознания и самосознания. Приходится с нею как-то мириться.

Так что если в одной клинике у вас обнаружили кариес, а в другой не обнаружили, то еще большой вопрос, кто в этом виноват, и стоит ли орать благим матом о том, что вас разводят. Возможно, вам хотят спасти зубы, а вы упорно тупите и возвращаетесь туда, где проблем не видят и говорят то, что вам приятно услышать. Расплатитесь, конечно, потом по полной, но ведь это будет не сразу, а к тому времени вы и думать забудете о том, что вас предупреждали о грядущих проблемах. Будете привычно ссылаться на экологию и наследственность.

Глава 2. Бизнес на здоровье

Я знаю много хороших врачей, моих коллег, которые попали в медицину случайно, но нашли в ней себя. Я знаю тех, кто с детства хотел лечить, спасать, нести добро людям. Но я не знаю ни одного ребенка, который с детства мечтал бы поступить в медицинский институт, чтобы потом «продавать услуги». Да, в нашей профессии полно людей, которые пришли в медицину (особенно стоматологию, гинекологию и т.д.) потому, что в этой отрасли крутятся большие деньги и хороший врач уж точно голодным не останется. Но в любой профессии есть свой небольшой процент великих, свой приличный процент хороших, неменьший процент посредственных и ничтожных и какой-то процент негодяев, речь не о них.

За последние 15 лет я поднимал эту тему столько раз, что уже, наверное, и не сосчитать. Многие откровенно не понимали, о чем я, почему это меня беспокоит, некоторые считали, что все само собой рассосется, народ приспособится, и все будет хорошо. Время идет, а проблема не только не рассосалась, но еще и обросла кучей отвратительных наростов и превратилась в мерзкий гниющий ком проблем.

Сейчас никого не удивляет, что врачи гораздо чаще стали посещать курсы «продаж», чем курсы лечения. По крайней мере, из моих знакомых я не знаю почти никого, кто хотя бы раз в жизни не ходил на такие курсы, а некоторые так учатся этому регулярно. Руководству большинства клиник (которое само, как правило, не врачи, а менеджеры или просто вложившие в медицину деньги просто как в бизнес) кажется, что гораздо важнее научить врача «продавать услуги», чем лечить. Их не волнует конечный результат. Вернее, для них цель, конечный результат и мерило успеха это не здоровье пациентов, а извлечение прибыли. И это считается абсолютно нормальным в современной медицине. Этому не то что не удивляются, наоборот — удивляются, если начинаешь объяснять, что в медицине извлечение прибыли не может быть конечной целью. Но мы же ООО, ИП или что-то там еще, мы созданы для того, чтобы извлекать прибыль! Правильно. А просто нигде не прописана конечная цель — здоровье пациента в частности и нации в целом. Это лозунги, под которыми приходят во власть разного рода «депутатики», иногда даже прописанная на сайте клиники «наша миссия». Но лозунгами они так и остаются, независимо от того, кто их озвучивает. А извлечение прибыли это не лозунг, это реальная цель и единственная задача.

Наверное никто никогда не узнает, в чью «светлую» голову впервые пришла идея приравнять медицину к «оказанию услуг». Меня это так удивило поначалу, что я даже не сразу поверил, что совершенно законно врача можно приравнять к продавцу на рынке, чистильщику обуви на улице или коробейнику в электричке. Не хочется, но придется вспомнить, что работницы древнейшей профессии тоже «оказывают услуги». Однако для большинства это не только не было ударом, многие восприняли это абсолютно нормально: «ты же берешь деньги, значит, оказываешь услуги». И никого не волнует, что медицина — совершенно отдельная отрасль, где нет и не может быть стопроцентно гарантированного результата, точных сроков и единственно верного варианта исполнения. Никто давно не вспоминает, что медицина — это искусство, таинство. Что каждый человек уникален, у каждого свой собственный набор болезней и вариантов их течения, одни и те же лекарства прекрасно действуют на одних и совершенно не действуют на других. В конце концов, человек не только болеет, он еще и смертен, причем абсолютно и стопроцентно смертен рано или поздно. И наше лечение далеко не всегда может его вылечить, мало того, оставить в живых, ибо нет таких методов лечения в современной науке, которые смогли бы повернуть течение времени вспять. Даже компьютеры, собранные из одних и тех же комплектующих, ведут себя в течение своей жизни по-разному. Одни работают много лет без сбоев, а другие сбоят, горят и выходят из строя по независящим от нас причинам. А по нашему законодательству врач, «оказывающий услугу лечения», ОБЯЗАН в первый же день, независимо от сложности задачи, составить исчерпывающий план лечения, указать срок исполнения работ с точностью до одного дня и предъявить пациенту полную стоимость услуги, при этом не имеет права без весомых обоснований и с кучей подписей с обеих сторон в дальнейшем их менять. Ну не бред собачий?!

Работа врача давно превратилась не в лечение, а соревнование с адвокатами пациентов в написании бумаг. Это не шутка, это жуткая реальность. Большинство врачей в нашей стране сегодня гораздо больше времени и умственных сил тратит на написание огромного вороха никому не нужных бумаг, а не на лечение пациента. А все потому, что (как любит повторять юрист нашей клиники и не он один) «карточку мы пишем не для себя и даже не для пациента, а для прокурора!». Пациент пришел на консультацию. Он еще не зашел в кабинет для консультации, а уже должен подписать много страниц мелкого текста, как то:

1. Уведомление о том, что нужно соблюдать рекомендации врача (ведь пациент считается врожденным идиотом и без специальной бумаги даже не подумает это делать! А с бумагой, конечно, другое дело!)

2. Собственно договор на нескольких страницах

3. Согласие на обработку персональных данных

4. Анкету о состоянии здоровья и перенесенных заболеваниях

5. Информированное согласие на проведение осмотра

6. Информированное согласие на рентгенологическое обследование

7. Информированное согласие на проведение анестезиологического пособия

8. Информированное согласие на терапевтическое лечение

И т.д., и т.п. в зависимости от цели посещения. Если он не согласен подписывать какую-то бумагу, то он (вы будете смеяться, но это факт) обязан подписать бумагу о несогласии подписания бумаги. «Дайте нам бумагу, что вы не хотите давать бумагу». И вся эта вышеперечисленная куча бумаг нужна только для того, чтобы пациент сел в кресло и получил консультацию, даже еще не лечение! Если он пришел на лечение, то будет подписывать бумагу по каждому поводу и даже без повода, просто потому, что так надо! Если он пришел к терапевту, то прежде, чем начать лечение, он подпишет разные согласия на лечение пульпита, периодонтита и всего прочего, что лечат терапевты. Если он пришел к ортопеду, то должен подписать еще кучу согласий на проведение ортопедического лечения. Если к хирургу, то на проведение хирургического лечения, если поставить имплантат, то согласие на имплантацию, если под общей анестезией, то на общую анестезию и опять, и снова, и т.д. и т.п. Во время лечения ежедневно мы берем с пациента подписи о том, что он понимает, что и зачем ему сегодня будут делать, какие у него есть альтернативные варианты, сколько это будет стоить в разных вариантах, и что он согласен все это оплатить. А после того, как лечение проведено, мы подписываем еще три листа бумаги (акт сдачи-приемки работы, гарантийный талон и рекомендации), подписываем их вместе с пациентом, потом делаем копии этих трех бумаг, выдаем пациенту на руки оригиналы, а на наших трех копиях просим на КАЖДОЙ странице написать руками «оригинал получен на руки, дата и подпись». Получается, что чаще всего для лечения всего ОДНОГО зуба пациент в общей сложности подписывает от девяти до пятнадцати разных бумаг!!! Вдумайтесь в эту цифру! 15 бумаг на лечение 1 зуба!!!

И это я назвал вам только те бумаги, которые заранее печатаются, в них просто заполняются нужные поля, фразы и цифры, чтобы пациент их прочел, осознал и подписал. А кроме этого никто ведь не отменял ведение медицинской карточки, где врач должен подробно описать жалобы пациента, объективный статус, анамнез, диагноз и назначенное лечение. Причем неважно, что пациент пришел сегодня по тому же поводу, что и вчера, и позавчера и последние несколько месяцев. Мы не имеем право написать просто «продолжение того же лечения». Сегодня, равно как и завтра и послезавтра, все эти графы должны быть собственноручно написаны и подписаны доктором заново и с нуля! Только перечисление и чтение названий этих документов заняло у вас немало времени. Можете себе представить, сколько времени занимает заполнение всех этих бумаг и карт в реальности?! Поверьте, вылечить кариес чаще всего занимает гораздо меньше времени, чем заполнить 15 бумаг.

Я уже много лет работаю с двумя ассистентами, и если раньше они обе работали со мной в шесть рук, то сегодня мы вдвоем работаем с первым ассистентом в четыре руки, а второй ассистент в это время сидит и заполняет все эти бумажки, причем часто за весь наш прием не успевает все заполнить. Как работают врачи с одним ассистентом, а некоторые и вовсе без ассистента, лично я уже давно не понимаю. Очевидно, они либо заполняют с грехом пополам карточку и все, либо вообще забивают на документацию. Еще лет десять назад у нас на пациента, который прошел полный курс лечения, была одна маленькая карточка формата А5 (половина от листа А4) и все. Сегодня же на каждого пациента, пришедшего на первую консультацию, мы уже заводим папку формата А4, полную бумаги, а что будет через несколько лет? Места для хранения карточек стало катастрофически не хватать, но это тоже никого не волнует. Мы должны хранить документацию 25(!!!) лет (5 лет в регистратуре, а потом еще 20 лет в архиве), значит, храните, как хотите и где хотите, а мы будем все новые бумаги подбрасывать.

Все это было бы не так страшно, если бы подписание этих бумаг как-то влияло на качество лечения пациента или на защищенность врача от потребительского экстремизма. Самое ужасное и обидное то, что ни одна эта бумажка ничего никому не гарантирует. Да, изначально процесс построен так, что весь этот ворох бумаг никак не помогает, да и не может помочь ни одной стороне, ни врачу, ни пациенту. Пациент со всеми этими вместе взятыми бумагами никак не защищен от безрукости и безграмотности врача, равно как и врач потом в суде не будет защищен от потребителя-экстремиста, просто решившего содрать с клиники много денег. Как говорит наш юрист, «если у тебя вся документация в полнейшем порядке, то это не дает тебе никаких гарантий, что ты выиграешь дело. Но если не будет заполнена хоть одна бумажка, то ты его однозначно проиграешь!». Большинство адвокатов пациентов сейчас работает очень просто. Они берут карточку и тупо шерстят ее на отсутствие подписей или информированных согласий. Если найдут хоть одну неправильно заполненную бумажку, отсутствующую подпись пациента или найдут подтверждение неполного обследования, то дальше им и делать ничего не надо! Если нет хоть одной подписи, то документация в целом не может быть признана полноценной и добросовестной. А если медицинская документация велась с нарушениями, то т.к. ведение документации — это неотъемлемая часть самой услуги, то значит, и услуга в целом качественной признана быть не может. Никого не волнует, что протезы сделаны прекрасно, выглядят замечательно и могут и будут служить еще десять лет. Документация же велась с нарушениями! А следовательно — надлежит вернуть пациенту все уплаченные им деньги, потом неустойку (по 3 процента в день, но не более 100 процентов от суммы лечения) за то, что клиника не вернула все деньги в досудебном порядке, потом еще штраф 50 процентов за неудовлетворение законных требований пациента (который раньше был в пользу государства, а теперь то же самое полагается еще и пациенту!), оплату лечения в другом месте (а стоимость этого лечения пациент может посчитать в самой дорогой клинике в стране, имеет право!), судебные издержки с двух сторон, проведение экспертизы, государственные пошлины и прочая и прочая. Юристы подсчитали, что в среднем с клиники могут взыскать по 500 процентов и более от того, что пациент заплатил, при этом оставляя у пациента во рту те протезы, которые были сделаны, т.к. суды зачастую разрешают пациенту не возвращать изготовленные протезы, чтобы не лишать пациента возможности кушать и улыбаться. А то, что он сделал себе прекрасные зубы, вернул все деньги, да еще и получил четырехкратную премию сверху (и даже не собирается переделывать протезы в другом месте), это никого не волнует. Да, бывает, что врачи действительно плохо работают и многих нужно бы лишить не только заработка, но и самой возможности вредить людям, но это бывает куда реже, чем нечистые на руку пациенты и их адвокаты набивают свои кошельки. А плохой врач, кстати, при этом вообще никак не страдает. Деньги за него платит юридическое лицо, а врач чаще всего просто увольняется и уходит в другое место. Взыскать с него можно максимум то, что он заработал за последний месяц. Диплома за это его никто лишить не может, возможности продолжать гадить дальше тоже. Если дело не дошло до уголовного процесса, то в рамках административной практики клиника с врача даже истребовать убытки по закону никак не может. Получается, что пациенты либо безвинно страдают от безруких врачей, либо наживаются на грамотных. Спрашивается, на кого работает наше законодательство? Вопрос сложный. Куда легче сказать, против кого. Создаются невыносимые условия работы для врачей, и постоянно под ударом малый и средний бизнес в виде тех ООО и ИП, с которых и взыскивают бешеные штрафы чаще всего практически ни за что. Опять же, я не хочу сказать, что медицинская документация никому не нужна. Она нужна и очень. Но всему же есть мера! Человечество работало как-то много-много тысяч лет, и медицина развивалась во всех странах, причем в большинстве куда сильнее и лучше, чем в нашей. И только в нашей стране в последние десятилетия пошла эта вакханалия с не медицинской, а юридической документацией, когда из врача сделали бумагописателя, который между этим главным делом еще и оказывает услуги по лечению людей. Неужели кто-то действительно считает или даже верит в то, что от этого поднимется качество лечения?!

Так если этот ворох бумаг не может помочь никому, то для чего он создан? Для того, чтобы затруднить и отравить жизнь врача? Для того, чтобы запутать пациента? Или (страшно даже подумать об этом или произнести слово «коррупция») для того, чтобы дать в руки многочисленным проверяющим инстанциям не нити, а толстые канаты, за которые в любой момент можно дернуть, и в карман польется денежный поток?

Я уверен, что я еще не все бумаги вспомнил и перечислил, но всех их наше законодательство сегодня считает ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ, и если хоть одной из них не найдется в карточке, то ведение документации, как я уже писал, будет признано недобросовестным и за каждую подпись с клиники может быть взят штраф в размере 40 000 рублей. А может и не взят. А может не за каждую. А может и не штраф… Так кем и для чего все это делается? Кто и для чего ежедневно осыпает нас все новыми и новыми формами, анкетами, актами и журналами? Ясно только, что делают это люди, которые не только не врачи ни разу, а которые даже не понимают самой сути лечебного процесса.

Ну не может врач в подавляющем большинстве случаев в первый же осмотр поставить точный диагноз, прописать лечение и указать точную сумму, которую пациент должен будет заплатить. Давайте рассмотрим стандартное лечение самого среднего случая. Пришел пациент, который десять (двадцать, тридцать, сколько угодно!) лет не был у стоматолога. Во рту картина разрухи и лечения «лучшими представителями советской школы». Он хочет протезироваться у меня. Но я должен как минимум отправить его на КТ, чтобы потом получить консультацию терапевта о том, какие зубы терапевт возьмется лечить, а какие отправит хирургу. Хирург после терапевта должен по КТ понять, что и как он будет удалять и как потом восстанавливать кость и отсутствующие зубы. Чаще всего это многомесячная костная пластика и имплантация, которую тоже еще нужно спланировать. А если при этом у пациента есть еще и нарушения прикуса (а при такой ситуации они есть почти всегда), то я должен отправить пациента к ортодонту, который может взять и прописать ему ношение брекетов эдак года на полтора, а то и три, и пять. Ну ладно, возьмем в среднем два года брекетов, после этого от трех месяцев до полутора лет костной пластики (да, бывает и такое), потом имплантация (на верхней челюсти 4 месяца, на нижней 2), ну а потом всего за пару месяцев я ему делаю прекрасные унитазного цвета коронки и «граждане довольные расходятся по домам» (с). И вот, пришел ко мне пациент сегодня, в начале 2017 года на консультацию, а наши законодатели (не тем будь помянуты все их ближайшие родственники, родившие и воспитавшие их всем нам на голову) требуют, чтобы я прямо тут, не сходя с места, написал, что «лечение Ваше, уважаемый Иван Иванович, будет мною закончено ровно через три года, четыре месяца, три недели и два дня». Мало того, лечение будет стоить столько-то тысяч рублей и даже двенадцать копеек и ни копейкой больше, а все потому, что я тут посидел минут 20, просчитал международную обстановку и полностью уверен, что доллар в 2019 году (через три года, четыре месяца и сколько-то там дней) будет стоить РОВНО столько-то рублей и ни копейкой больше! В России и в мире ситуация никак не изменится, за три года не изобретут ни одного нового материала или инструмента, не появится ни одной новой методики, а потому стоить все это будет ровно столько, сколько сегодня, и ни копейкой больше. И все это я должен сделать по требованию пациента не после его детального обследования и консультаций всех сопредельных специалистов, а прямо в первый же день, в первую же консультацию, подписать с ним план лечения, стоимость, сроки и ни на зуб, ни на копейку, ни на день при этом не ошибиться. Скажите мне, кто в нашем гребаном министерстве финансов может предсказать, какой будет доллар на следующей неделе, а не то, что через месяц, через год или три? Министр? Или может сам Президент страны? Вряд ли кто-то из них подпишется кровью за прогноз далее одной недели. Так почему я должен рисковать всем своим имуществом и уметь предсказывать курсы валют на три года вперед, в то время как люди, получающие за это огромные деньги из моего же кармана (а я исправно плачу все налоги) ни за что не отвечают и ничего определенного не могут, а главное, не обязаны сказать?! Какая такая клятая богомерзкая пакость смогла не только это придумать в своей больной, темной и извращенной голове, а пройти с этим воняющим издалека законом все коридоры власти и внедрить в законодательство?!! Да, безусловно, в нашей стране на каждый закон найдется три способа его обойти, ибо голь на выдумку хитра и жить (выживать) как-то надо, но почему врачей заставляют не лечить, не думать о пациенте, о высоком предназначении врача, а изворачиваться?! Почему жизнь врачей нужно превратить в выживание, а потом обливать их грязью за плохое качество лечения? Что вы сделали для того, чтобы качество стало лучше? Дали большую зарплату, избавили от ненужной волокиты, убрали десятки надзирающих органов, дали возможность бесплатно учиться, облегчили налоговое бремя? Что, кроме гадостей и пакостей, за последнее время врачи видели от наших законодателей?

И неудивительно, что я все чаще встречаю хороших в прошлом врачей, которые тем или иным способом ушли из медицины. Кто ушел в руководители, потому что работать «в поле» больше сил нет. Кто ушел в бизнесмены, а кто и вовсе ушел в никуда просто потому, что дальше терпеть стало физически невозможно. Многочисленные психиатры ставят умные диагнозы о профессиональном выгорании, о недостаточной мотивации, о завышенных ожиданиях и прочая и прочая ученая, извините, хрень. А вопрос-то куда проще. Врачам созданы нечеловеческие условия труда, которые в подавляющем большинстве случаев еще и никак не оплачиваются. В частных стоматологических клиниках еще можно найти неплохо зарабатывающих врачей, а вы найдите их в районных поликлиниках и государственных больницах. Врачи там работают по 12 часов в день, а иногда и сутками, требуют с них качества как при лечении в лучших медицинских центрах мира, а платят меньше, чем санитаркам в любой европейской стране. Да и в частных стоматологических клиниках становится все труднее. Рост количества клиник в Питере и Москве абсолютно бесконтрольный. Я об этом писал уже много раз, но разве это кого-нибудь волнует?! Если раньше все студенты из двух столиц по окончании вуза распределялись по всей России, то сегодня распределения нет вообще, каждый ищет себе работу как хочет и как может. Это вызывает ежегодный бешеный приток молодой, голодной, чаще всего полностью безграмотной, рабочей силы в обе столицы. Работа врачей становится все дешевле, конкуренция сильнее, а качество, естественно, все ниже. В то же время в регионах молодых врачей днем с огнем не найти, часто даже за предоставляемые квартиры и прочие льготы. Кто от этого выигрывает? Вопрос опять остается без ответа. До тех пор, пока врачи будут «продавать услуги», а не лечить, мы будем иметь такую медицину, которую имеем. В большинстве своем странную, ненадежную и неэффективную. До тех пор, пока наши законодатели-бумагомараки сами будут лечиться исключительно за границей, в крайнем случае в дорогущих частных клиниках за бешеные деньги, которые они-то как раз легко могут себе позволить, никакого прогресса ждать не приходится. Вот если бы их законодательно приписать к районным поликлиникам и обязать лечиться только там и нигде иначе, то поверьте, сразу бы нашлись деньги и на оборудование, и на ремонт, и на врачей, ибо жить-то всем хочется.

До тех пор, пока для медицины не сделают свое, отдельное, продуманное законодательство, ничего хорошего из такой медицины не получится. Причем делать это должны не пиджаки в министерстве, которые пациента в глаза не видели и за всю жизнь только бумажки с места на место переносили, а практикующие врачи, знающие все тонкости и нюансы работы с пациентами, заинтересованные в конечном результате своего труда в виде здоровья пациента, а не только выкачивания из него денег.

Как только обсуждают врачей, все сразу вспоминают пресловутую клятву Гиппократа и начинают трясти ею, как флагом! «Тыжврач! Ты должен, ты обязан, ты не можешь, не имеешь права, я буду жаловаться!» Какой, к такой-то матери, может быть Гиппократ, оказывающий и продающий услуги?!! Вы уж определитесь тогда, господа: либо клятва Гиппократа, либо ничего личного, просто бизнес по оказанию услуг.

Глава 3. Как пациенту выбрать стоматологическую клинику

В последние годы отношения между пациентами и врачами становятся все хуже и хуже. СМИ делают все, чтобы усугубить и без того непростую ситуацию. То и дело появляются новые публикации о врачах-убийцах, негодяях и мошенниках. Причем количество врачебных ошибок сейчас вовсе не выше, чем обычно, но каждый случай, даже полностью высосанный из пальца, всячески смакуется и тиражируется так, чтобы создалось ощущение, что врачи только и делают, что вредят пациентам. То же самое происходит и на главных телевизионных каналах страны. Только самые ленивые не показали какое-нибудь очередное «расследование» на тему врачей-негодяев. Не будем обсуждать степень достоверности таких «расследований». По моим ощущениям, процентов 80 таких передач просто конъюнктурные, чисто для того, чтобы о чем-то поговорить, остальные 19 — откровенная ложь и подтасовка фактов, но 1 процент полезной информации из них все-таки можно выжать. Правда, никто как раз на этот один процент внимания и не обращает. Интересен сам скандал, крики, жуткие картинки на экране и, как всегда, никаких выводов и итогов. Покричали, разбежались.

Людей настраивают на то, что мир делится на два злобных непримиримых лагеря. С одной стороны, врачи-убийцы и мошенники, с другой стороны — несчастные пациенты, которых только и делают, что обманывают. В то же время огромное количество нормальных хороших врачей страдает от пациентов-аферистов, но это публику уже совсем не волнует, да и рейтинг передача на этом никак не наберет. Разве что некоторое количество «детей лейтенанта Шмидта» сильно интересуются этой тематикой, те, которые сделали судебные тяжбы с врачами своим хлебом насущным и радуются более чем несовершенному, а порой откровенно вредительскому законодательству в нашей стране. Истина, как всегда, где-то посередине.

Я не склонен вставать на чью-то одну сторону. Как всегда и как везде, в каждом лагере есть свои негодяи и свои жертвы. Свои порядочные люди и свои аферисты. В этой статье хочу дать только пару советов пациентам о том, как без особых проблем и хлопот выяснить, где стоит лечиться, а где нет. Аферисты и мошенники были, есть и будут всегда и везде, но можно и нужно хотя бы элементарно подстраховаться от них. В этом заинтересованы не только пациенты, но и врачи. Каждый скандал с привлечением к суду очередного врача или клиники отрицательно сказывается на всех нас. Врачи лишний раз теряют репутацию и уважение пациентов, а пациенты начинают бояться всех врачей без разбору, затягивать обращение к специалистам или обращаются не к тем, к кому нужно, еще больше ухудшая, порой, свое здоровье. Поэтому врачи не меньше пациентов заинтересованы, чтобы этот, так называемый, «рынок услуг» имел хоть какой-нибудь более или менее цивилизованный вид.

Медицина давно уже из ранга лечения перешла в ранг продажи услуг, с чем я боролся всю жизнь, но если невозможно пока преодолеть эту глупость в законодательстве, то можно хотя бы приспособиться к существующим реалиям и не совершать откровенных ошибок. Продажи всегда были высококонкурентной средой. И выражение «не обманешь — не продашь» не просто так появилось во многих языках. С того момента, как врачи стали «продавать услуги», а не лечить, вопрос привнесения в профессию негатива в виде обмана, накруток и прочих обязательных спутников торговли стал неотвратимым. Наравне с теми врачами, которые до сих пор считают свою профессию великим и чистым искусством и служением здоровью нации, живут люди, для которых медицина всего лишь товар, и они действуют соответственно. Высокая конкуренция порождает постоянное стремление уменьшить затраты и увеличить прибыль. Когда все легальные методы достойной джентльменской конкуренции исчерпаны, жажда наживы вынуждает искать дополнительные пути снижения издержек и появляется недобросовестная конкуренция. Примеров недобросовестной конкуренции можно привести много: использование недорогих, а потому менее качественных материалов и инструментов, замена качественных материалов на дженерики и подделки, использование низкоквалифицированной или вообще не квалифицированной рабочей силы, работа на не приспособленных для этого площадях, работа без лицензий и кассовых аппаратов.

По большей части все эти варианты пациенты знают и понимают. Проверить, что там стоит за касса и не скручивает ли ее владелец по ночам, простому обывателю почти невозможно, но если тебе не выдают чеки, то и проверять ничего не нужно, сразу ясно, что клиника работает, что называется, «вчерную». Мало того, что по чекам можно получить с государства 13 процентов в виде возмещения за лечение (иногда эти 13 процентов составляют очень неплохие суммы), так в случае проблем потом никак не доказать, что деньги были вообще уплачены. Таким образом, получая эфемерную выгоду за счет работы «не по кассе, а в карман», пациент теряет возможность получить хоть какую-то гарантию, что работа будет служить долгие годы, а если что-то случится, то клиника будет отвечать за эту работу. Ну ладно, не хотим мы заморачиваться с кассой и чеками, так есть ведь вещи совершенно элементарные и проверить их займет три минуты времени, но почему-то это не приходит в голову почти никому. Кто мешает, к примеру, проверить наличие лицензий в клинике хотя бы на тот вид деятельности, который вас интересует? Имплантация требует наличия лицензии по хирургической стоматологии, ортодонтия тоже требует лицензирования, детская стоматология, естественно, требует отдельной лицензии, и если обычный врач-терапевт идеально вылечил вашего родственника, то это никак не дает ему право лечить вашего ребенка без соответствующего сертификата и лицензии. Еще более важно наличие лицензии на анестезиологию-реаниматологию, если вы собираетесь в этой клинике лечиться под общей анестезией. К сожалению, в нашем городе сложилась практика, когда приглашается анестезиолог со стороны и проводится лечение под седацией в клиниках, не имеющих на это лицензии. Это порочная практика, т.к. наличие у анестезиолога сертификата еще не дает ему права проводить лечение где угодно, даже не будучи оформленным в качестве врача-анестезиолога, при этом принимать пациентов хоть на вокзале, хоть на помойке. Лечение должно проводиться только оформленным на работу в этой клинике врачом, в строго отведенном помещении, приспособленном под подобные операции и имеющим для этого все соответствующее оборудование. Иначе это лечение считается незаконным врачеванием. А кто может проверить соответствие персонала, помещений и оборудования заявленным требованиям, кроме лицензионщиков? Да никто! Поэтому если у клиники нет сертификата на анестезиологию-реаниматологию, анестезиолог не оформлен на работу, то будь там хирург хоть семи пядей во лбу и с золотыми по локоть руками, то лечить он должен под местной анестезией, а не под общей. Либо пусть клиника пройдет лицензирование, получит заветную бумажку, и всем будет ясно, что она хотя бы на бумаге соответствует хоть каким-то параметрам и нормам для такого лечения. Тогда этой клинике можно будет доверить свою жизнь и здоровье.

Еще раз повторюсь, нелегальная работа приносит огромный вред обеим сторонам, потому что неизбежно ведет к снижению качества, что больно бьет как по добросовестным врачам, так и еще больше по самим пациентам. Почему одна клиника должна пройти все муки ада, чтобы получить все виды лицензий, заплатить кучу денег за это, купить помещение, необходимое для лицензирования оборудование, материалы и только потом оказывать услуги строго согласно имеющимся лицензиям, а другие просто снимают в аренду нужную площадь, покупают минимальный набор самого дешевого оборудования без сертификатов и шабашат вообще без лицензий? Либо имеют какую-нибудь одну самую простую и дешевую лицензию по терапевтической стоматологии, к примеру, и внаглую лечат кого хотят и как хотят? Ну а если их прихватят за что-то, то на следующий день на месте клиники уже открыта парикмахерская или массажный салон, а клиника переименовалась, сняла другое помещение на соседней улице и опять без нужных документов продолжила работать уже через несколько дней. Почему одна клиника пробивает по кассе каждую копейку, платит все налоги, а другая кассу достает раз в день, пробивает в ней полторы тысячи рублей и прячет кассу до завтра? Либо все пробитые суммы скручивает вечером и обнуляет? В результате добросовестная клиника несет кучу расходов и еле сводит концы с концами, а недобросовестная имеет тройную прибыль и прекрасно себя чувствует. Как итог: «на рынке» остаются по большей части высокоприбыльные шарашкины конторы-пылесосы, а серьезные качественные клиники все чаще закрываются, не выдерживая конкуренции с разными аферистами и «фабриками здоровья», которые имеют возможность демпинговать за счет незаконного врачевания и низкого качества лечения. Кто от этого страдает больше? Да все страдают. И профессионалы, и пациенты, которым все чаще уже и выбрать почти не из кого. Кругом «клиники пешей доступности» со стоматологическим фастфудом и все меньше «дураков», которые работают качественно и соблюдая закон, потому что это сложно и невыгодно.

До каких пор люди с завидным слабоумием и отвагой будут идти в конторы, где не дают ни договора, ни вообще ни одной бумажки, включая кассовые чеки, и мечтать при этом о качественной медицине?! На этом фоне проверка лицензии выглядит и вовсе сложнейшей, умственно невыполнимой задачей. Вы, наверное, удивитесь, но проверить лицензию в интернете сейчас очень и очень легко. Заходим по этой ссылке на сайт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения:

http://www.roszdravnadzor.ru/services/licenses.

Если у клиники есть сайт (а он есть сейчас у любой уважающей себя клиники, если сайта нет, то это и не клиника вовсе, а в лучшем случае полуподвальный кабинет), то на сайте должны быть все данные о юридическом лице. Если ни лицензии, ни этих данных на сайте нет, то это нарушение законодательства и добросовестность клиники сразу ставится под сомнение (нет лицензий — нет клиники)!

В окошко вводится номер лицензии (должен быть на сайте), либо наименование организации (должно быть на сайте), либо ИНН, либо ОГРН (должны быть на сайте).

Как говорится, тот, кто учит, должен учить личным примером. Поэтому заходим на сайт нашей клиники, в раздел «О клинике» и подраздел «Лицензии» (что логично и понятно): http://kdc-spb.ru/o-klinike/liczenzii.html.

Видим все действующие лицензии на все филиалы. В начале каждой лицензии есть номер лицензии и наименование организации, в конце каждой лицензии видим ИНН и ОГРН. Имеем всю необходимую информацию, а главное — перечисление в данном документе лицензированных видов деятельности. Но мы ведь не верим тому, что видим. Мало ли, в Фотошопе сейчас можно нарисовать лицензию на продажу тяжелых наркотиков и выглядеть будет более презентабельно, чем наша настоящая. Да и номер можно взять от одной лицензии, а текст от другой, либо вписать в текст то, что владельцам нужно. Всегда все нужно перепроверять! Поэтому идем по вышеуказанной ссылке на сайт Росздравнадзора и вводим номер лицензии в поле поиска. Жмем кнопку «ПОИСК» и видим всю информацию по данной лицензии. Кому выдана, когда выдана и кем выдана. Убеждаемся, что текст лицензии на сайте Росздравнадзора полностью совпадает с текстом лицензии на фотографии сайта Клиники Доброго Стоматолога и делаем вывод, что клиника действительно имеет действующую лицензию на много-много видов медицинской деятельности, включая дважды перечисленную анестезиологию-реаниматологию.

Но мы, в отличие от российских судов, придерживаемся презумпции невиновности, и тот факт, что на сайте нет лицензии, иногда может означать, что в клинике нет нормального вебмастера и никто не следит за сайтом, но лицензия у них есть. Тогда придется воспользоваться расширенным поиском на той же самой странице Росздравнадзора. Так мы можем найти лицензию, даже если не имеем вообще ничего, ни номера лицензии, ни ИНН, ни ОГРН. Опять же, на примере нашей клиники: достаточно просто ввести название «Клиника Доброго Стоматолога» и выбрать регион «Санкт-Петербург». Мы получим перечень всех лицензий, которые когда-то были у нас. Находим самую новую и проверяем ее. Это та самая лицензия, которую мы уже нашли по номеру ранее. Необходимо помнить, что не всегда название клиники совпадает с ее юридическим лицом. К примеру, клиника «Зубкин врач» может иметь юридическое лицо «ООО Гинеколог, Проктолог и компания», никаких ограничений по имени юридического лица не существует. Но в наше время найти название юрлица проще простого, тот же Гугл вам в помощь.

Так что, как видите, нет вообще никаких проблем проверить фирму, в которую несешь самое дорогое, что у тебя есть (нет, не деньги — здоровье). Опять же, наличие лицензии тоже никак не гарантирует, что все будет хорошо. Это гарантирует только тот факт, что клиника, как минимум, соблюдает законодательство и подходит к этому вопросу серьезно, что, согласитесь, уже немало. Но отсутствие лицензии на необходимый вид деятельности сразу отметает даже теоретическую возможность посещать эту клинику. Это означает, что клиника плюет на законы, и если они даже к такому серьезному вопросу, который проверяется на счет раз, подходят исходя из принципа «авось пронесет», то как же они относятся к вопросам лечения, которые проверить довольно сложно? Любая манипуляция с вами в этом заведении будет подходить под статью незаконное врачевание. Вам решать, хотите вы рисковать здоровьем или нет.

P.S. После того, как я написал эту статью, знакомые решили проверить пару-тройку клиник вокруг себя, результатами поделились со мной. В общем, несмотря на то, что все это было весьма ожидаемо, все равно пришли в тихий ужас. Либо не нашли лицензии вообще, либо лицензия только на терапевтическую стоматологию, а клиника оказывает полный спектр услуг и должна иметь еще штук пять минимум, либо не нашли даже сайта и юридического лица. Вот такой печальный итог первой же легкой проверки. Делайте выводы!