Зигмунд Фрейд. Упадок и конец психоанализа

ТРЕТЬЯ ГЛАВАПсихотерапевтическое лечение и его альтернативы

«Кто начинает с уверенности, закончит тем, что усомнится; а кто начинает с сомнения, закончит уверенностью».

Фрэнсис Бэкон

Примерно до 1950 года психиатрия и психология преимущественно соглашались с утверждениями психоаналитиков о том, что они могли успешно лечить невротических пациентов, даже более того: что только они могли добиваться длительных успехов лечения. Хотя в адрес общей психоаналитической теории и звучали критические голоса, все же, даже они были довольно приглушенными, и можно было сказать, что психоанализ в те времена плыл в основном потоке психологического мышления в том, что касалось обсуждения вопросов личности, неврозов и социальной психологии вообще. Эта ситуация изменилась, когда несколько критиков приступили к проверке наличествующих доказательств эффективности психоанализа и психотерапии, и при этом не обнаружили данных, которые были бы в состоянии подкрепить претензии психоаналитиков. Среди тех, кто пришел к выводу, что психоаналитикам не удалось доказать свои утверждения, были такие специалисты как П. Г. Денкер, К. Лэндис, А. Солтер, Дж. Уайлдер, Дж. Зубин и – вероятно, самый значительный из всех – Дональд Хебб, будущий президент Американской психологической ассоциации (АПА). Рост этого движения был очень хорошо описан Аланом Каздином в его книге об «Истории поведенческой модификации».1

Автор выделяет там, среди прочего, исследование, которое я опубликовал в 1952 году, как «самую влиятельную критическую оценку психотерапии», из-за чего может быть полезно еще раз коснуться сути моей аргументации.2

В те времена я заинтересовался в высшей степени важным вопросом, что происходило с невротиками, которые вообще не получали никакого психиатрического или психотерапевтического лечения. Удивительный ответ звучал, что невроз – это, по-видимому, болезнь, которая проходит сама по себе, или иными словами: Невротики демонстрируют тенденцию выздоравливать, также без какого-либо лечения. По истечении примерно двух лет состояние у двух третей больных улучшилось настолько, что они считали себя выздоровевшими – или, по меньшей мере, со значительно улучшившимся состоянием. Это число следует непременно запомнить, все же, оно представляет собой что-то вроде основания, базового уровня для всех сравнительных исследований в этой области; так как каждое лечение, которое чего-то стоит, должно, несомненно, в своих результатах превосходить эту цифру, чтобы можно было говорить об успехе. Однако указанная норма излечений была обнаружена даже в страховых случаях, т.е. у людей, которые получали пособие по болезни из своей страховой кассы до тех пор, пока они не соглашались с тем, что они снова стали здоровыми, так что у них был, собственно, значительный стимул как раз сохранять свои невротические симптомы! Этот процесс выздоровления без терапии был назван «спонтанной ремиссией» (или также «спонтанным улучшением или стихийным выздоровлением»).

При этом бросалось в глаза сходство этого явления с теми тенденциями к самоизлечению, которые испытываем мы все, например, когда у нас случается простуда. При простуде через три или четыре дня кашель или насморк ослабевает, неважно, что вы делаете, и это происходит даже в том случае, если вы не делаете совсем ничего. Тот, кто приписывает это излечение, например, тому факту, что он глотал таблетки витамина С, или аспирина, или пил виски, тот применяет, очевидно, старый принцип post hoc ergo propter hoc: что бы мы ни предпринимали на первый или второй день простуды, она скоро прекращает мучить нас – но не обязательно из-за того, что мы прибегали к тому или этому средству; скорее она прошла бы в любом случае – также без нашего содействия. Так же обстоит дело и с неврозом: в большом числе случаев он проходит стихийно, это значит, он сам отступает по истечении одного или двух лет. По этой причине мы должны также всегда тщательно проверять, что происходит в течение этого времени с больным; только таким образом мы можем узнать, исчезли ли невротические расстройства сами по себе, или же произошло что-то особенное или решающее, прежде чем это спонтанное улучшение могло начаться. Кстати, слово «спонтанное» означает в этом контексте всего лишь «без применения психиатрической помощи»; понятие «спонтанная ремиссия» ни в коем случае не относится к какому-то чудесному событию без какой-либо причины. Когда я в свое время сравнивал успехи, о которых утверждали психоаналитики и психотерапевты, с этой самой базовой нормой успеха 2/3, то выявилось, что существенного различия не существовало. Другими словами, страдающие от невроза пациенты, которые подвергались психоанализу или психоаналитически ориентированной психотерапии, выздоравливали ничуть не быстрее тех больных, которые вопреки серьезным невротическим расстройствам не получали лечения!

После проверки литературы о примерно десяти тысячах случаях болезни я пришел к выводу, что на самом деле не существовало никакого настоящего доказательства эффективности психоанализа. Все же, обратите внимание на точную форму этого высказывания. Я не писал, что психоанализ или психотерапия, как доказано, бесполезны – это слишком сильно вышло бы за рамки доказательной силы имеющихся свидетельств; я только констатировал, что психоаналитики и психотерапевты не доказали, что их методы лечения лучше, чем отсутствие лечения вообще, дословно:

«... эти данные не дают доказательств того, что психотерапия, в стиле Фрейда или в другом виде, содействует выздоровлению невротических пациентов. Они показывают, что примерно две трети группы невротических пациентов выздоравливали в течение двух лет после начала их болезни, или, что их состояние улучшалось – вне зависимости от того, лечили ли их психотерапевтическими методами или нет». И, в общем: «Описания не смогли подтвердить гипотезу, что психотерапия содействует излечению невротических расстройств».3

С этими выводами трудно было спорить тогда, как и сейчас, так как цифры однозначны. Но в последующие годы в психологических и психиатрических специальных журналах поднялась настоящая буря попыток опровергнуть мой тезис.

Критики настаивали – с полным правом – на неудовлетворительном качестве источников доказательств. В наличии, мол, было слишком мало сведений о точных диагнозах пациентов; кроме того, условия жизни подвергавшихся и не подвергавшихся лечению больных, очевидно, были абсолютно различны; использованные отдельными авторами критерии, вероятно, также не были идентичны. И, наконец, между группами были различия в отношении возраста, социального статуса пациентов и других критериев. Моя статья – как я думаю – во вполне недвусмысленной форме четко указала на недостаточность доказательств, и как раз из-за этих многочисленных слабостей материала я не стал формулировать свои выводы слишком резко. Как бы то ни было, чем больше тот материал данных становился основной мишенью критики, тем больше мой тезис, казалось, подтверждался. Так как, несомненно, требуются надежные свидетельства, чтобы подтвердить ценность определенной методики лечения; если же теперь единственный существующий материал не выдерживает критики, то он, само собой разумеется, тоже не может послужить доказательством.

Между тем большинство, если не все критики приписывали мне, что я, мол, на основании столь слабых доказательств сделал вывод, будто бы претензии психоанализа как успешного метода лечения опровергнуты. Этот упрек в определенной мере застал меня врасплох, так как я очень добросовестно подбирал свои слова. Я поэтому написал возражение на заявления моих критиков, в котором указал на то, что меня процитировали неправильно. Все же, даже еще сегодня можно встретить то ошибочное истолкование моего тезиса; и это, вероятно, вовсе не кажется таким поразительным, ведь для многих людей психоанализ является чем-то вроде жизненной позиции. Как иначе можно было бы объяснить то, что любая критика вызывает сильные эмоции, которые делают невозможным постигнуть логику приведенных аргументов против их столь драгоценных убеждений или, как минимум, тщательно прочесть какую-либо критику.

В течение следующих лет количество опубликованных исследований о психотерапевтических эффектах значительно увеличилось, и многие из них были лучше тех, на основе которых я написал свою первоначальную статью. В 1965 году я опубликовал следующий обзор, из которого следовали восемь выводов:4

1. Если сравнить не подвергавшиеся лечению контрольные группы невротиков с экспериментальными группами невротических пациентов, которых лечат с применением психотерапии, то обе группы выздоравливают в приблизительно одинаковой степени.

2. Если сравнить солдат, которые страдали от истощения нервной системы и не получали психотерапию, с солдатами, которые получали психотерапию, то шансы для возобновления службы у обеих групп оказываются приблизительно одинаковыми.

3. Если страдающих от невроза солдат демобилизуют, то на их шансы на выздоровление не влияет получение или неполучение психотерапии.

4. Гражданские невротики, которых лечат психотерапией, поправляются или выздоравливают в приблизительно том же самом размере, что и похожие невротики, которые не получают психотерапию.

5. Дети, страдающие от эмоциональных расстройств, которых лечат психотерапией, поправляются или выздоравливают в приблизительно том же самом объеме, что и похожие дети, которые не получают психотерапию.

6. Когда невротических пациентов лечат с помощью психотерапевтических процессов, которые базируются на теории учения, то они выздоравливают значительно быстрее, чем пациенты, которых лечат психоаналитической или эклектической психотерапией, или вообще не психотерапией.

7. Невротические пациенты, которых лечат психоаналитической психотерапией, не выздоравливают быстрее, чем пациенты, которых лечат с применением эклектической психотерапии, и, возможно, они выздоравливают менее быстро, если учесть большую долю пациентов, которые прерывают лечение.

8. За единственным исключением базирующихся на теории учения психотерапевтических методов результаты опубликованных исследований у военных и гражданских невротиков, а также у взрослых и детей, указывают на то, что терапевтические воздействия психотерапии незначительны или вообще отсутствуют, и не добавляют в доказуемом объеме ничего к неспецифическим воздействиям обычного медицинского лечения, как и к таким событиям, которые происходят в повседневном опыте пациента.

К этим тезисам нужно сделать два замечания. Во-первых, они сначала кажутся достаточно удивительными, так как: Пациенты, которые подвергаются психоанализу, принадлежат почти всегда к типу личности с качествами «молодые, привлекательные, красноречивые, умные и успешные»; но для этого круга людей прогноз, в общем и целом, благоприятен, все равно, какое лечение применяется. Установленные психоаналитиками критерии отбора ведут к исключению всех чрезмерно тяжелых случаев (включая сексуально отклоняющихся от нормы и алкоголиков), далее больных, которые не желают «вербальной терапии», а также людей, которых обученный эксперт уже в общих чертах посчитал бы неподходящими для психотерапевтического лечения. Ввиду того факта, что они таким элегантным способом исключают самых трудных и самых неподдающихся невротиков из лечения и концентрируются только на тех пациентах, которые с высокой вероятностью станут здоровыми, можно было бы подумать, что психоаналитики с самого начала повлияли на судьбу в свою пользу. Но тот факт, что им, тем не менее, все равно не удается показать лучший результат, не допускает никакого другого вывода, чем тот, что психоанализ менее эффективен, если он вообще эффективен, чем эклектические формы терапии, даже чем полное отсутствие какой-либо терапии вообще.

Второй момент, который нужно упомянуть, касается большого числа подвергавшихся психоаналитическому лечению больных, которые добровольно прекращают лечение, прежде чем оно закончится. Это привело к разногласию в отношении статистики выздоровлений во время и после психоаналитического лечения. Нужно ли засчитывать 50% или больше пациентов, которые заканчивают лечение психоанализом до того, как они продемонстрируют значительное улучшение состояния, как неудачи, или их нужно вообще не учитывать в статистике? Я сам всегда полагал, что их нужно засчитывать как неудачи. Пациент приходит к врачу, чтобы тот его лечил и вылечил; если же он теперь снова уходит без значительных успехов на пути к излечению, то, все же, такое лечение однозначно не удалось. Этот аргумент подтверждается еще одной часто употребляемой психоаналитиками – однако, очень странной – логикой. Согласно этой логике существует три группы пациентов. Первая группа охватывает пациентов, которых успешно лечили, и они считаются исцеленными. Вторая группа включает пациентов, которые еще находятся в процессе лечения – лечения, которое длится, вероятно, уже несколько лет, возможно, продолжается даже до тридцати лет. Третья группа состоит из пациентов, которые прекращают лечение. И вот психоаналитики утверждают, что лечение всегда успешно, так что вторую группу не нужно причислять к неудачам; они как раз должны продолжать терапию, до тех пор, пока это необходимо – вероятно, еще десять, двадцать или тридцать лет, или пока они не умрут. Если же они бросают лечение и присоединяются к третьей группе, тогда аналитики говорят, что эти пациенты вполне были бы исцелены, если бы они продолжили лечение психоанализом, и поэтому их тоже нельзя причислять к неудачам.

Между тем при таком подходе ни один пациент, поистине, не мог бы когда-нибудь считаться неудачей. Либо его отпускают как исцеленного (и мы из случая Человека-волка знаем, что это может значить), либо он продолжает свое лечение. «Неудач» не может быть per definitionem (по определению), и вследствие этого также невозможно опровергнуть психоаналитическую гипотезу, что лечение всегда имеет успех (или должно иметь или имело бы, если бы, и т.д.). Эта типичная для психоаналитиков аргументация напоминает досадным образом о тезисе греческого врача Галена из второго века нашей эры, который в качестве рекомендации некоего особенного медикамента писал следующее:

«Все, кто пьет это лекарство, выздоравливают за короткое время. Кроме тех, кому оно не помогает, которые умирают. Совершенно ясно, что оно не действует только в безнадежных случаях».

Это может звучать как легкомысленная карикатура на приведение психоаналитиками их доказательств, но это, тем не менее, точно соответствует сути дела. Ведь многие психоаналитики пользуются как раз такого рода псевдологикой, когда они реагируют на критику, в основе которой лежат опубликованные данные о неудачах лечения.

Однако есть еще одна причина, из-за которой мы, с одной стороны, должны удивляться, почему психоанализ показывает такие жалкие результаты, и которая, с другой стороны, в то же время помогает нам найти объяснение этому. Как уже упоминалось, психоаналитики обычно выбирают своих пациентов таким образом, что только те, кому с высокой вероятностью поможет психоанализ, и кто менее всего болен, принимаются для лечения.

Но и это еще не все: Многие из тех людей, которые посещают психоаналитика, на самом деле вообще не являются невротиками! Для большинства их психоанализ представляет собой что-то, что один критик назвал однажды «проституцией дружбы». Другими словами, так как они из-за недостатков личности и характера не могут приобрести или сохранить достойных доверия друзей, они платят психоаналитику, чтобы тот выполнял эту функцию, точно так же как мужчины покупают секс у проституток, потому что они неспособны или не хотят платить необходимую цену за расположение, любовь и нежность, с которой можно достичь сексуальных отношений на некоммерческой основе. Другие, особенно в Америке, обычно консультируются с психоаналитиком, так как это принадлежит к таким вещам (или принадлежало – эта мода постепенно отмирает), которые непременно нужно было испытать. Тот, кто может что-то сказать о своем психоаналитике, как бы обгоняет своих друзей и знакомых хотя бы на самую малость, и «постижение» («инсайт»), которое получает такой человек, гарантированно дает ему достаточный предмет для разговоров на ближайшей вечеринке. Все эти люди, естественно, также не могут вылечиться, так как они вовсе и не больны. Полагаться на психоаналитика (как полагаются в иных случаях на священника или на астролога, или на знахаря) становится постоянной привычкой, которая может быть чрезвычайно забавна – если есть достаточно денег. Но все это не имеет никакого отношения к серьезным психическим расстройствам, которыми мы занимаемся. Психоаналитик в роли проститутки или шоумена – это точно не соответствует тому заносчивому представлению о «целителе», которым так дорожил Фрейд и его преемники; и при всем том эта роль уж слишком часто так хорошо подходит психоаналитикам.

Теперь вернемся к эмпиризму! После моего второго, опубликованного в 1965 году, обзора количество опубликованных статей об эффективности психотерапии резко возросло, и недавно вышла книга Стэнли Рахмана и Теренса Уилсона о «Воздействиях психологической терапии»5, в которой критически исследуется обширный материал. Я хотел бы процитировать здесь только выводы, к которым авторы пришли после тщательного анализа всех имеющихся свидетельств:

«Наличие спонтанных ремиссий невротических расстройств стало исходной точкой для скептической оценки Айзенком положения психотерапии. Его анализ тогдашних, как было признано, еще недостаточных данных привел Айзенка к тому, чтобы принять в качестве наилучшей оценки число, согласно которому примерно две трети всех невротических расстройств в течение двух лет после их первого проявления ослабевают спонтанно, сами по себе. Наш обзор накопленных за прошедшие двадцать пять лет свидетельств не позволяет нам пересмотреть первоначальную оценку Айзенка. Однако имеются важные причины, чтобы уточнить его оценку для отдельных групп при различных невротических расстройствах; все труднее становится придерживаться прежнего предположения о равномерной норме спонтанной ремиссии при самых разных расстройствах. При условии, что наличие спонтанных ремиссий широко распространено – и трудно понять, как это можно было бы продолжать отрицать – претензии в пользу специфической ценности особенных форм психотерапии кажутся все более и более преувеличенными. В этом отношении должно поражать то, что обнаруживается, насколько скудны доказательства для поддержки далеко идущих – открытых или подразумеваемых – претензий со стороны аналитических терапевтов. Подробные описания сенсационных излечений, которых добились в нескольких особых случаях, статистически намного уступают количеству описаний случаев пациентов, анализ которых, кажется, длится бесконечно. Еще важнее редкость какой-либо поддающейся контролю оценки воздействий психоанализа. Мы не знаем исследования, которое методически занимается этим положением вещей и подобающим образом учитывает спонтанные изменения и, в частности, также из-за воздействия неспецифических терапевтических влияний, таких как воздействия плацебо, ожидание улучшения и тому подобного. Ввиду честолюбивых амбиций, области применения и влияния психоанализа кое-кто склонен рекомендовать своим научным коллегам позицию длительного терпения, но не относительно того факта, что ни в плане признания необходимости убедительных научных оценок, ни в отношении определения критериев успеха не были достигнуты хотя бы частично удовлетворительные успехи. Однако хотелось бы подозревать, что потребительские группы могли бы оказаться гораздо менее терпеливыми, если бы они однажды проанализировали детально доказательства, на которых сейчас все еще основываются утверждения об эффективности психоанализа».

Из этого следует, что развитие по существу сводилось к тому, чтобы точнее рассмотреть соответствующие нормы спонтанной ремиссии для различных типов невротиков; так как то, что такие различия существуют, за это время стало уже бесспорным. Например, похоже на то, что у навязчивых заболеваний была намного более низкая норма спонтанного выздоровления, чем у состояний страха, при этом цифры для истерических симптомов лежат где-то посередине. Вследствие этого Рахман и Уилсон подчеркивают: «Будущим исследователям следует посоветовать анализировать нормы спонтанной ремиссии различных неврозов в пределах отдельных диагностических групп – и больше не во всех их вперемешку. Если мы будем действовать таким способом, то можно будет узнать более точные приблизительные показатели для вероятности появляющейся спонтанной ремиссии при отдельных видах расстройств – и у определенной группы пациентов».

Прежде чем мы обратимся теперь к обсуждению альтернативных терапевтических методов – и, в первую очередь, к основывающимся на теории учения терапиям (мы уже упоминали их в контексте исследований эффективности психотерапии), мы должны еще упомянуть отзывы других психологов, которые, хотя тоже проверили доказательства, при этом, тем не менее, в конечном счете, пришли к выводам, отклоняющимся от выводов Рахмана и Уилсона. Например, А.Э. Бергин6 считал, что норма спонтанной ремиссии в 30% намного ближе к истине, чем представленная мной оценка примерно 66%. Как, тем не менее, констатируют вышеупомянутые авторы в подробной критике работы Бергина, в ней есть много странных деталей, которые делают ее абсолютно неприемлемой. В первую очередь нужно указать, что Бергин хоть и рассчитывает среднее значение из нескольких новых исследований, однако, забывает в то же время включать в свою статистику более старые исследования, на которых основывалась моя собственная оценка. Поэтому Рахман и Уилсон подчеркивают,

«... что новые данные... следовало бы рассматривать в сочетании с существующей информацией – или, по меньшей мере, в ее свете».

Другой момент критики звучит, что Бергин в своем обзоре упускает ряд исследований, которые в отношении нормы спонтанной ремиссии удовлетворительнее и квалифицированнее, чем учтенные им работы. И, наконец, некоторые из исследований, которые Бергин применяет в качестве опоры своей оценки 30%, на самом деле вовсе не относятся к спонтанной ремиссии невротических расстройств! В доказательство этого тезиса мы хотим проанализировать одно или два из использованных им исследований. Так Бергин указывает для исследования Д. Каппона норму спонтанного излечения 0% (нуль!), в то время как более точный взгляд на эту работу приносит несколько сюрпризов. Первый происходит от самого заголовка исследования: «Результаты психотерапии». Каппон сообщает, например, о группе из 201 частного пациента, которые подвергались терапии, и их состояние частично улучшилось, частично ухудшилось; тем не менее, отсутствуют числа, по которым можно было вычислить частоту спонтанных излечений. Поэтому коэффициент Бергина 0%, кажется, происходит из вступительного описания Каппоном его пациентов, где говорится, что «их симптомы заболевания или их основные проблемы или их дисфункции существовали в среднем уже за 15 лет до лечения». Следовательно, Каппон работал, без сомнения, с рядом пациентов, которые не испытали спонтанную ремиссию. Это вполне возможно, что действительно две трети всех больных выздоравливают самостоятельно – без терапии. Тогда как раз одна треть и остается, и если из этой остаточной группы снова часть начинает лечиться, то врач может только установить, что никто из его пациентов не стал здоровым спонтанно – следовательно, никакого спонтанного улучшения не было! Но ведь все цифры в настоящем исследовании должны происходить из случайной выборочной проверки, а не из группы пациентов вроде этой, в которой принцип отбора однозначно сводился к тому, что невротические симптомы существовали в течение многих лет. И еще одно возражение: почти половина пациентов Каппона демонстрировали другие расстройства, чем невротические. Однако, нет никакого доказательства, что эти расстройства оставались не подвергавшимися лечению, прежде чем пациенты пришли к Каппону. Поэтому мы также не можем предполагать, что диагноз в момент начала лечения соответствовал состоянию болезни в течение предшествовавших лет. Мы могли бы продолжать таким образом, все же, этого примера может быть достаточно, чтобы разъяснить несущественность данного исследования для вопроса о частоте спонтанных ремиссий.

Следующая процитированная Бергином работа, для которой указывается норма спонтанной ремиссии 0%, написана Дж. О’Коннором. Также здесь уже заголовок представляется странным в связи с невротическими расстройствами, ведь это произведение рассказывает о «воздействиях психотерапии на ход Colitis ulcerosa». Язвенный колит (т.е. воспаление толстой кишки) – это, без сомнения, нечто иное, нежели психоневроз, и в этом отношении важность данного исследования для ремиссии неврозов могла бы быть очень спорной. Но и этого мало: вышеупомянутый диагноз был поставлен у 114 пациентов, из которых одна половина не получала психотерапию, а другая получала психотерапию. Теперь, однако, только по три пациента в каждой группе были одновременно психоневротиками, так что в лучшем случае – даже если бы это исследование и было существенным для нашего вопроса – учитывалось бы числовое соотношение трех к трем невротикам. Вообще, к сожалению, из таких сообщений нельзя изымать процентные данные, так как все результаты указываются в групповом среднем значении, и поэтому вообще нельзя идентифицировать результаты для трех невротиков в одной и трех в другой группе.

Бергин использует много других исследований, претензии которых на вклад в решение спорного вопроса о спонтанном излечении неврозов кажутся довольно странными, тогда как многочисленные гораздо более важные исследования с лучшей методикой и более обширным материалом данных он игнорирует. В этом отношении можно с уверенностью сказать, что приводившееся очень многими число 30% как результат обзора Бергина ни в коем случае не базируется на подобающих данных. Читатели, которые не хотят поверить, что подбор данных Бергина является прямо-таки безответственной дезориентацией, должны прочесть подробный критический разбор в книге Рахмана и Уилсона.

Примерно такое же фантастическое обсуждение свидетельств о спонтанных ремиссиях, которые привлекло к себе точно такое же большое внимание, было опубликовано Лестером Люборски. В нем так красиво говорится:

«Большинство сравнительных исследований о различных формах психотерапии нашли только незначительные различия относительно доли тех пациентов, состояние которых улучшилось в конце психотерапии».7

Очевидно, методология и исполнение работы Люборски – так же, как и цитата – происходят из Алисы в стране чудес (где Додо выносит свой знаменитый приговор: «Все выиграли, и все заслужили приз!»). Во всяком случае, субъективность стоит здесь, как и там, на первом месте, что выражается у Люборски, среди прочего, и в том, что он получает свои цифровые результаты только с помощью произвольного применения и исключения существующих исследований. Подробную критику этого Рахман и Уилсон тоже включили в свою уже упомянутую книгу, так что здесь было бы излишне разбираться со всем этим еще раз. Стоит упомянуть только одно: в конце своей статьи Люборски, кажется, противоречит всему тому, что он рассчитал раньше, ведь его вывод об эффективности психотерапии вдруг ничуть не отличается от моего собственного заключения. Так он в конце своего обзора дает некоему гипотетическому «скептику об эффективности любого вида психотерапии» высказаться следующим образом: «Знаете, вы не можете доказывать, что один вид психотерапии лучше другого, вы даже не можете доказать, что он иногда лучше, чем минимальная психотерапия или вообще ее отсутствие. И это полностью сходится с недостатком доказательств того, что психотерапия вообще приносит хоть какую-то пользу».

И его возражение звучит:

«Незначительные различия между видами лечения не относятся к вопросу об их пользе – большой процент пациентов, кажется, извлекает пользу из любого вида психотерапии, так же, как и от контрольного процесса».

Это поистине, странное и двусмысленное заключение со стороны одного из ключевых сторонников психотерапии!

В конце концов мы должны процитировать еще одно исследование о «благодеяниях психотерапии», написанное Мэри Ли Смит, Джином В. Глассом и Томасом И. Миллером8. Эта книга является захватывающей в том отношении, что ей удается прийти к прямо-таки чрезвычайно положительным заключениям о воздействии психотерапевтических усилий. Вот ее заключительное страстное выступление в защиту психотерапии:

«Психотерапия полезна (beneficial), и она полезна всегда и с многих точек зрения. Ее польза (benefits) равноценна пользе от других дорогих и взыскательных вмешательств, как например, образование и медицина. Польза психотерапии не долговечна, но это, так или иначе, только мелочи».

Авторы буквально испытывают эйфорию, когда они уверяют:

«Доказательный материал дает прочную опору эффективности психотерапии. Журналисты могут продолжать по обыкновению закидывать грязью профессиональное сословие психотерапевтов, все же, каждый, кто показывает уважение и понимание к проведению эмпирических исследований, должен будет признать, что психотерапия более чем доказала свою эффективность. В действительности ее воздействие могло подтверждаться с почти монотонной регулярностью. Предпринимаемые критиками из научной среды попытки рационализации post-hoc литературы о результатах психотерапии [критики утверждали, что исследования – причем все – не контролировались и не наблюдались подобающим образом] почти совсем исчерпались. Они едва ли могут привести новые оправдания, чтобы не впасть в смущение или не дать узнать их мотивы».

Наконец, авторы усиливают свой голос до настоящего крещендо:

«Психотерапия помогает людям любого возраста так же надежно, как образование учит их, или медицина их излечивает, или работа и усердие им приносят прибыль. Иногда она ищет те же самые цели, что и образование или медицина; когда она делает это, она показывает похвально хороший результат – настолько хороший, что она в действительности пошатнет те искусственные барьеры, которые соорудила традиция между учреждениями выздоровления и излечения. Это должно значить не больше и не меньше, чем то, что у психотерапевтов есть хоть и не исключительное, однако законное, обоснованное контролируемыми исследованиями право исполнять в обществе – частные или официально финансируемые – функции, к компетентности которых относится восстановление здоровья больных, помешанных и неудовлетворенных».

Они продолжают еще довольно долго в этой полной радужных надежде манере, чтобы убедить также последних непосвященных в своей правоте; но детальная проверка их работы, похоже, приводит к противоположному выводу.

Смит и ее коллеги критикуют прежние резюме свидетельств вместе с их такими противоположными заключениями тем простым указанием, что они не дают исчерпывающий обзор всей литературы. По их мнению, нецелесообразно концентрироваться только на хороших исследовательских отчетах и упускать плохие отчеты, так как такое опережающее решение всегда в определенной степени субъективно. В соответствии с этим авторы собрали все доступные результаты исследований об исходе психотерапевтического лечения, если в исследованиях наряду с экспериментальной группой принимала участие и контрольная группа. Затем они сравнивали результаты этих двух групп чисто количественно, рассчитывая показатель эффективности, названный ими ES (effect size score). При этом они договорились о нулевом значении в том случае, если между обеими группами не было различия; показатель положительный, если экспериментальная группа показывает результат лучше, чем контрольная группа; и он отрицателен, если экспериментальная группа уступает в таком сравнении. Авторы называют этот процесс «метаанализом» (meta-analysis). В остальном они указывают на то, что данные могут разделяться также различным способом, например, видом терапии, длительностью лечения, продолжительностью обучения терапевта и так далее. Все целое они представляют, наконец, в форме таблицы, которая показывает средний показатель эффективности для 18 различных видов лечения, как и количество положенных в основу каждой отдельной группы исследований.

Теперь уже можно было бы кое-что возразить против этого метода как такового – например, что очень необычно одинаково обращаться с хорошими и плохими исследованиями в работе о научных доказательствах, приписывая им одинаковый вес. Большинство ученых посчитали бы этот подход, мягко говоря, ненадежным и вследствие этого, исследования, о которых известно, что они плохо контролировались, плохо проводились и плохо интерпретировались, были бы по возможности исключены из статистики. Однако мы не хотим обращать особого внимания на многочисленные методические нелепости и сконцентрируемся лучше на фактическом состоянии дел. Так для группы психодинамической терапии коэффициент ES был рассчитан как 0,69, что является – по мнению авторов – очень отчетливым эффектом, который целиком и полностью обосновывает их представление, что психодинамическое лечение – по сравнению с отсутствием лечения – в высшей степени успешно. Так же эффективны или еще более эффективны многие другие перечисленные виды лечения, в том числе систематическая десенсибилизация – пример поведенческой терапии, которую мы обсудим позже – с ES 1,05, т.е. этот результат практически на 50% выше, чем у психодинамической терапии.

Последняя рубрика в таблице – на 18-ом месте – звучит «плацебо-лечение»! Как мы уже видели, речь при этом идет о псевдолечении, которое не является ни важным, ни разумным. И оно также по самому своему назначению не должно помогать пациенту. Оно лишь обставлено так, что пациент верит, будто бы он получает настоящее лечение, в то время как в действительности его «лечат» лишь для виду, и такое «лечение» само по себе вовсе не может быть действенным. Такое кажущееся лечение считается контролем для неспецифических воздействий, которые получаются, например, только посредством того, что кто-то посещает психотерапевта и верит тогда, что для него что-то делается, или также только того, что он беседует с «доктором, врачующим душу». Поэтому плацебо-лечение должно было быть чисто контрольным мероприятием для проверки эффективности другого лечения, но не лечением самим по себе. И по этой причине также поразительно видеть, что его исчисленный показатель ES составляет 0,56, т.е. очень близко от упомянутого показателя психодинамической терапевтической группы – 0,69. Другими словами, если использовать контрольную группу, т.е. группу пациентов, которым предоставляется только плацебо-лечение, тогда для психодинамической терапии вообще не получается никакой эффективности. Напротив, доказательства эффективности систематической десенсибилизации, очевидно, существуют, и в действительности авторы в своей оценке пришли к результату, что методики поведенческой терапии, в общем, значительно превосходят вербальную терапию. Однако здесь мы не хотим настаивать на этом, так как есть другие причины, которые рекомендуют забыть выводы этого анализа в целом. Однако особенно интересно то, что Смит и ее коллеги, кажется, понимали плацебо-лечение как настоящее лечение, хотя перенятое ими определение психотерапии говорит против этого. Это определение, которое было предложено сначала Джулианом Мелтцоффом и Мелвином Корнрейхом, звучит так: «Название «психотерапия» должно обозначать компетентное и планомерное применение методов, которые основываются на твердо обоснованных психологических принципах, людьми, которые по своему образованию и опыту квалифицированы, чтобы понимать эти принципы и применять эти методы с намерением помочь другим людям изменить личные особенности их чувств, ценностей, установок и поведения, если они оцениваются терапевтом как не поддающиеся адаптации или неспособные приспособиться к окружающей обстановке (maladaptive or maladjustive)».9

Что бы ни говорилось о плацебо-лечении, но оно, несомненно, не метод, который основывается на «твердо обоснованных психологических принципах», и оно также не применяется для того, чтобы помочь пациентам изменить их индивидуальные особенности. Впрочем, интерес могло бы представлять указание на то, что другие исследователи тоже провели анализ всех тех – опубликованных – исследований, которые наряду с группами психотерапии учитывают также группы плацебо-лечения, и в результате не могли установить никакого различия. Вместе с тем становится ясно, что при применении подходящего контроля получаются результаты, которые по-прежнему могут подкрепить мой первоначальный тезис 1952 года, тогда как они в то же время никоим образом не подходят к ошибочным заключениям, которые сделали Смит и ее коллеги из их собственных данных.

В этом отношении странно уже то, что книга Смит, Гласса и Миллера часто цитируется психотерапевтами как окончательное доказательство фактической эффективности их методов. Она нередко также чрезвычайно доброжелательно обсуждалась в уважаемых психологических журналах, и при этом такое неортодоксальное положение плацебо-лечения до сих пор никогда не упоминалось. Причина состоит в том, что в психотерапевтической гильдии занято больше психологов, психоаналитиков и психиатров, чем в какой-либо другой области психологии; вследствие этого существует глубоко укоренившийся профессионально-сословный интерес к тому, чтобы подтверждать ценность их деятельности. Каждый, кто просматривает литературу, должен сохранять это в памяти, так как в противном случае может быть трудно извлечь смысл из всех этих противоречащих друг другу публикаций, каждая из которых по-своему выдвигает свои претензии.

Есть еще следующие интересные страницы в книге Смит и ее коллег, которые прямо противоречат их собственным выводам. Если возвратиться к процитированному выше определению психотерапии, то ею должны были заниматься люди, которые квалифицированы «по своему образованию и опыту», и логически, пожалуй, ожидалось бы, что результаты лечения будут тем лучше, чем дольше обучался терапевт. В данном исследовании, однако, не была обнаружена даже самая незначительная связь в этом отношении – самый поверхностный инструктаж оказывался точно таким же полезным и эффективным для лечения невротических расстройств, как профессиональное наиболее объемное и по времени самое продолжительное психоаналитическое образование! Если это действительно правда, то психотерапия, без сомнения, была бы не умением, которому можно выучиться, а чем-то, что можно приобрести коротким введением в эту область. Во всяком случае – согласно всему тому, что мы можем видеть – ей не требуется особенное обучение, чтобы достигать успехов в лечении! Естественно, только немногие психотерапевты согласились бы с таким заключением и приняли бы выводы, которые следуют из этого для обучения будущих психотерапевтов.

Таким же естественным является представление о том, что между продолжительностью психотерапевтического лечения и его эффективностью должна была бы существовать связь в том смысле, что очень короткое лечение менее успешно, чем очень длительное. Смит и ее коллеги не смогли подтвердить также это предположение; скорее фактор времени выявился как совершенно несущественный. Самый короткий вид терапии, продолжавшийся, вероятно, только один или два часа, был так же успешен, как самое длительное лечение, растянувшееся на несколько лет. Также это заключение едва ли могло бы найти у психоаналитиков или других психотерапевтов сочувствие, потому что они даже из одних только теоретических соображений исходят из необходимости долгосрочного лечения. Значит, также здесь слишком оптимистичные выводы авторов противоречат столь драгоценным для психотерапевтов убеждениям. Кстати, не следует думать, что самые тяжелые случаи получали самое длительное лечение, что объяснило бы относительно незначительный успех при долговременных терапиях. На самом деле психоанализ – мы это уже говорили – это такая форма лечения, которая, с одной стороны, склоняется к действительно очень длительному применению, и, с другой стороны, допускает к лечению в качестве пациентов только тех людей, болезнь которых наименее тяжела, и поэтому у них самый большой шанс быстрого выздоровления.

Еще много других странных подробностей содержится в упомянутой книге, все же, приведенного здесь могло бы быть достаточно, чтобы убедить читателя в том, что сделанные Смит, Глассом и Миллером выводы об эффективности психотерапии ни в коей мере не поддерживаются их же собственными доказательствами. При всем том их работу снова и снова цитируют как якобы лучшее доказательство утверждения о том, что психотерапия и психоанализ функционируют. Даже сегодня – через тридцать лет после той статьи, в которой я обратил внимание на недостаток доказательств терапевтической эффективности психотерапии, и после того, как были опубликованы последующие 500 пространных исследований – тезис о том, что не существует настоящего доказательства, согласно которому психоанализ или психотерапия оказывает какое-либо положительное воздействие на ход невротических расстройств, которое однозначно превышает долю спонтанной ремиссии, все еще остается в силе. Лечимся мы или не лечимся – наша простуда все равно проходит. И точно так же – лечимся мы или не лечимся – мы можем считаться с тем, что избавимся от нашего невроза, пусть даже далеко не так быстро и с меньшей уверенностью.

Даже если две трети всех больных также без лечения выздоровели по истечении двух лет, или их состояние, по меньшей мере, существенно улучшилось, то одна треть остается без улучшения – и поэтому необходим поиск более эффективных или быстрее действующих терапий. Если бы мы смогли успешно лечить тех, кто не выздоравливает самостоятельно, и если бы мы были в состоянии сократить двухгодичный период страданий для тех, кто, в конце концов, достигает спонтанного улучшения состояния здоровья, то, без сомнения, это принесло бы значительную общественную пользу. Поэтому мы еще раз зададим вопрос: Существуют ли какие-нибудь альтернативы теории Фрейда, и можно ли на основе этих альтернативных теорий создать какие-нибудь новые формы лечения, в случае с которыми можно было бы объективно доказать, что они эффективнее, чем фрейдистский психоанализ или психотерапия?

Ответы на эти вопросы, без сомнения, положительны. Я уже подробно рассматривал перспективы, которые открывает поведенческая (бихевиоральная) терапия, в моей книге «Невроз излечим» (немецкое издание вышло в 1978 году) и хочу представить здесь только краткий очерк содержания этой теории и доказательств ее эффективности. Естественно, также внутри лагеря поведенческих терапевтов есть разные точки зрения на детали. Но как бы интересно ни было заняться этим более детально, то, все же, это не подходящее для этого место, в конце концов, в нашей книге рассказывается о Фрейде, а не о Павлове. Нужно только напомнить, что Иван Петрович Павлов разработал концепции условных рефлексов и кондиционирования (буквально обусловливания, т.е. развития новых поведенческих навыков путем модификации ассоциаций стимул/отклик) и экстинкции (угасания, ослабления условного рефлекса при отсутствии его закрепления), и поэтому может рассматриваться как отец поведенческой психологии, и что Джон Б. Уотсон – основатель и ведущая фигура американского бихевиоризма – мог показать, как можно с большой пользой применить эти подтвержденные опытным путем представления для объяснения причин и для оправдания терапии невротических расстройств.

Но нужно добавить еще несколько слов о принципах кондиционирования (выработки условных рефлексов). Большинство людей знакомо с важнейшим экспериментом Павлова с животными, в котором он воспользовался тем, что собаки выделяют слюну, когда они видят корм, тогда как у них обычно нет слюноотделения, когда они слышат в лаборатории звон колокольчика, в который звонит экспериментатор. Павлову теперь удалось доказать, что оба эти события можно соединить друг с другом, а именно следующим видом: когда он звонил в колокольчик (так называемый условный раздражитель или также условный стимул CS), незадолго до того, как наступало время кормления или также, как только корм становился видимым (безусловный раздражитель или безусловный стимул US). И если это сочетание CS и US несколько раз последовательно повторялось, то слюноотделение в будущем также начиналось только при одном представлении CS. Другими словами, экспериментатор, в конце концов, должен был только лишь позвонить в колокольчик, чтобы вызвать выделение слюны у подопытной собаки. На самом деле вместе с тем был найден знаменитый принцип образования условных рефлексов. Однако достижение Павлова состояло не только в том, что он обнаружил этот феномен как таковой и продемонстрировал его в лаборатории; скорее он одновременно открыл законы, согласно которым протекает образование условных рефлексов. Они слишком сложны, чтобы мы здесь могли представить их. Так как мы должны, однако, в дальнейшем ссылаться на закон экстинкции (угасания, ослабления условных рефлексов, наблюдающегося при отсутствии их закрепления), это нужно хотя бы вкратце описать.

Если однажды была достигнута условная или кондиционированная реакция (CR), то она обычно закрепляется; если она должна снова исчезнуть, то нужно использовать специальный метод, а именно экстинкцию. Она состоит в повторяющемся на протяжении довольно долгого времени преподнесении CS без подкрепления, т.е. без презентации корма. Постепенно вызванное CS слюноотделение убавится, до тех пор, пока оно в конце совсем не прекратится. Таким образом, два существенных признака условного раздражителя – это его приобретение и его угасание или – с принятыми терминами – аквизиция и экстинкция; в случае обоих принципов мы сегодня уже многое знаем о закономерностях, которым они повинуются. Почему этот процесс кондиционирования должен был быть важен для исследования невротического поведения?

Прежде чем мы обсудим этот вопрос, мы хотим еще кратко напомнить о природе человека. Можно считать общепризнанным, что человек – это биосоциальное существо, поведение которого частично определяется биологическими инстинктами, которые берут начало от его естественного «снаряжения» и происходят из генетических факторов. Биологические поведенческие детерминанты твердо закреплены в его конституции; они образовались в ходе длившегося миллионы лет процесса эволюции. Однако наряду с этим на человека в его поведении и действии влияют также социальные факторы – такие как обучение, формирование отношения и поведения в обращении с ближними и так далее. Одни психологи в наше время особенно подчеркивают значение биологических факторов, другие ставят на первое место социальные факторы поведения, все же, при попытке разработать модель объяснения нельзя забывать биосоциальную природу человека, в которой обоим видам детерминантов подобает решающее значение.

Всем человеческим поведением управляет, естественно, в значительной мере мозг, и он, в свою очередь, обнаруживает несомненные пережитки антропогенеза – нашей эволюции. Так уже неоднократно указывали на то, что человек обладает «триединым» мозгом, т.е., у него, собственно, есть три мозга в одном. Старейший из них – так называемый «рептильный мозг» – находится в мозговом стволе, который образует мост между корой головного мозга (кортекс, Cortex) и многочисленными отходящими от мозга и ведущими к нему нервами. Над ним лежит так называемый палеокортекс («старый мозг», «старая кора»), который состоит преимущественно из лимбической системы и организует выражение эмоций. Палеокортекс окружен и покрыт неокортексом, новой корой головного мозга («новый мозг»), которая своим огромным развитием отличает человека от большинства других животных и отвечает за мышление, язык, решение проблем и остальные познавательные (когнитивные), специфически человеческие процессы. А неврозы – это, в принципе, расстройства палеокортекса или лимбической системы. Для невротических расстройств характерно, что они едва ли поддаются влиянию процессами, которые происходят в новой коре головного мозга. Человек, страдающей фобией на кошек, очень хорошо знает в своем неокортексе, что его поведение абсурдно, так как от наших домашних кошек не исходит никакой реальной опасности. Тем не менее, чувства страха существуют, и человек не может просто устранить их по своему желанию. Между старыми и новыми частями мозга наверняка происходит определенный обмен информацией, но имеется только относительно немного взаимосвязей между ними.

Язык палеокортекса – это, очевидно, язык кондиционирования, обусловливания по Павлову. Задолго до того, как человек развил новую кору головного мозга, его предки, с одной стороны, должны были учиться избегать небезопасных местностей, в которых они подвергались опасности нападения: с другой стороны, они должны были находить места, где была пища и вода. Животные приобретали этот опыт, без сомнения, в ходе того же процесса, который со времен экспериментов Павлова обозначается как кондиционирование – вырабатывание условных рефлексов, а также в случае с человеком оказалось, что эмоции (т.е. чувства или аффекты) могут приобретаться таким же образом. Если звонят в колокольчик и одновременно наносят исследуемому субъекту электрический удар, то требуется лишь несколько повторений, чтобы уже только при одном звоне колокольчика можно было наблюдать физиологические реакции, которые первоначально появлялись лишь при электрошоке. Человек даже совершенно особенно легко развивает страх боли или другие реакции страха, и не в последнюю очередь поэтому Павлов – и позже также Уотсон – пришли к теоретическому представлению, что невротические расстройства по своей сущности являются кондиционированными эмоциональными реакциями.

Один проведенный Уотсоном эксперимент, ставший широко известным, может пояснять этот вопрос. Ему удалось так кондиционировать (выработать условный рефлекс стимул/отклик) одиннадцатимесячного мальчика по имени Альберт, который охотно играл с белыми крысами, что у ребенка развилась фобия на крыс. Каждый раз, когда малыш пытался коснуться одной из крыс, страшный треск устраивался за его головой. Потребовалось лишь немного повторений, пока Альберт не стал демонстрировать значительный страх перед крысами, который он, сверх того, перенес на других пушных зверей, на маски Санта-Клауса, на шубы и тому подобное. Этот страх продержался довольно долгое время, и Уотсон сделал из этого вывод, что он с помощью кондиционирования выработал у ребенка невротическую фобию. Кроме того, он утверждал, что можно устранять страхи этого вида – как и другие страхи тоже – посредством разработанного Павловым процесса экстинкции, т.е. угасания. Одна из его учениц Мэри Кавер Джонс даже смогла доказать последнее экспериментальным путем: она лечила соответствующим способом некоторое количество детей, которые страдали от невротических страхов и фобий. Хотя эти исследования – и связанные с ними теории – датируются еще началом двадцатых годов, они образуют сегодня фундамент нашей современной поведенческой терапии.

Имеется несколько видов, в которых может проводиться поведенческая терапия. Три главных метода – это (систематическая) десенсибилизация, переполнение стимулами (сенсорная перегрузка) и имитационное научение, или научение по образцу (модели).

Давайте начнем с десенсибилизации. Для объяснения этого понятия можно использовать пример женщины, которая приобрела фобию на кошек из-за какого-либо травматического события в ее прошлом. Занимающийся поведенческой терапией специалист рассматривает эту фобию в качестве кондиционированной реакции и ищет способ, которым она снова может быть устранена. Предварительное условие угасания – это десенсибилизация. При этом пациентка должна, прежде всего, научиться определенным методам разрядки, с помощью которых ей постепенно удается устранить напряжения в различных мышечных частях тела. Мышечное напряжение – это один из признаков большого испуга или страха, и разрядка создает предпосылку для последующего процесса экстинкции.

На следующем этапе теперь совместно с пациенткой устанавливается иерархия страхов, которая может начинаться с вызывающего самый меньший страх объекта – в этом примере, с какого-то связанного с кошками предмета или ситуации – и заканчивается аспектом, который вызывает самый большой страх. Так, например, фотография котенка, которую показывают страдающей фобией женщине на большом расстоянии, может быть низким возбудителем страха для нее, в то время как большая и дикая кошка, которую сажают ей на колени, вызывает сильный страх. Затем пациентку просят полностью расслабиться, и, если это ей удалось, ее просят представить себе тот раздражитель, который вызывает у нее только небольшой страх, или показывают ей издалека изображение котенка. Появляющийся при этом страх, как правило, не достаточно силен, чтобы устранить расслабленность, и таким образом достигается небольшой вклад в ослабление фобии.

Постепенно терапевт пробивается все выше вверх путем преподнесения все более сильного раздражителя в иерархии страха, и когда он взобрался, наконец, на наивысшую ступень, и реакции страха устранены полностью, тогда пациентка действительно исцелена. То есть, в будущем она больше не будет демонстрировать эмоциональную реакцию перед лицом объектов или ситуаций, которые раньше вызывали страх. В действительности этот метод оказался исключительно практичным: также он, естественно, применим не только к простым фобиям (которые довольно редки), а точно так же к гораздо более сложным состояниям страха, депрессиям или другим невротическим симптомам. Наше описание тоже относится только к самой простой и самой элементарной форме; разумеется, существует большое разнообразие методов, которое мы здесь не сможем рассмотреть. Во всяком случае, десенсибилизация – это, пожалуй, наиболее прикладной метод поведенческой терапии, и, несомненно, он – один из самых успешных.

Второй метод, переполнение стимулами (сенсорная перегрузка), называется так, потому что он заливает пациента потоком эмоций, которые связаны с его особенными страхами, реакциями испуга или фобиями. В определенном смысле этот процесс представляет собой противоположность десенсибилизации, потому что он начинается как бы с «вершины», а не с самого «низу» иерархии страхов. Тем не менее, эта методика также в состоянии вызвать экстинкцию; и у нас в дальнейшем еще будет возможность представить ее действие на подробном примере.

Третий из чаще всего использованных методов поведенческой терапии – это имитационное научение или научение по образцу. Здесь терапевт или другая модель (человек, действующий в качестве образца) показывает пациенту, как можно успешно справляться с ситуациями или объектами, которые раньше вызывали страх. Если, например, у ребенка есть фобия на собак, можно продемонстрировать ему друга или родственника, который приблизится к вызывающей страх собаке, погладит ее и подружится с ней. Постепенно это производит ослабление страха, и по прошествии некоторого времени сам ребенок может приблизиться к собаке и так преодолеть свою фобию.

Теперь мы подходим к обещанному примеру применения работающей с переполнением стимулами поведенческой терапии, причем мы затем проведем сравнение с воздействием психоанализа. Понятно, что мы должны были выбрать из обширной литературы какое-то определенное расстройство, но из этого специфического выбора не следует делать вывод, что это было бы единственное расстройство, с которым можно справляться с помощью поведенческой терапии. Скорее с нею можно лечить все возможные болезни, которые подпадают под диагноз «невротические». Мы по совершенно определенным причинам выбрали в качестве примера навязчивое (обсессивно-компульсивное – «obsessive-compulsive») мытье рук. Во-первых, у этого специфического расстройства есть очень однозначный и легко измеримый аспект. Это затраты времени в день, которые человек тратит на то, чтобы чистить руки, избегать загрязнения и каким-нибудь иным нерациональным способом соблюдать определенные развитые им ритуалы чистки. Оставляет ли устранение таких ритуалов какие-нибудь другие комплексные психические или физические симптомы – об этом мы еще поговорим позже.

Вторая причина, из-за которой наш выбор пал как раз на это расстройство, состоит в том, что оно не только необычно стойкое по отношению к стихийному улучшению состояния, но и сопротивляется всем усилиям лечить его с помощью психоанализа, психотерапии, электрошока, лейкотомии и многих других пропагандируемых методов. Поэтому можно сказать, что практически вообще никакая терапия здесь не срабатывает, так что мы должны стартовать с исходного рубежа «нулевого успеха». Дэвид Хантингфорд Мэлан, один из самых известных и в своей области очень часто цитированных психоаналитиков в Англии, недавно признался в одной книге10, что он никогда не видел случая навязчивого мытья рук, который был бы успешно вылечен с помощью психоанализа. Поэтому поведенческая терапия – это для него в этом случае, несомненно, предпочтительный метод.

На первый взгляд излишне частое мытье рук и другие ритуалы чистки могут показаться не слишком тяжелыми расстройствами; но на человека, который страдает от них, они оказывают наихудшие влияния в том отношении, что они ограничивают его способность обычным способом справляться с жизнью. Он со своими ритуалами чистки теряет так много времени, что он не может ни ходить регулярно на работу, ни вести в некоторой степени нормальную семейную жизнь. Вынужденная такими ритуалами изоляция от общественной жизни часто делает его слишком боязливым, депрессивным и уставшим от жизни. Тогда такое расстройство нужно принимать очень всерьез, тем более, что оно – как уже было сказано – до сих пор оказывалось почти полностью неподдающимся какому-либо лечению, как психотерапевтическому, так и соматическому.

Однако есть еще одна причина, из-за которой это расстройство может считаться хорошей «поучительной пьесой» для применения принципов поведенческой терапии. Эта причина относится к часто выдвигаемому возражению против поведенческой терапии, согласно которому та основана на механизмах кондиционирования, которые, со своей стороны, базируются преимущественно на экспериментах с животными: человеческие неврозы, мол, напротив, слишком сложны, чтобы их можно было измерить с такой простой моделью. Но в случае неврозов навязчивых состояний действительно существует хорошая модель с животными, которая служит образцом нашему методу лечения, и она проиллюстрирует, что это возражение нереалистично. Мы не можем априори решить, какого уровня сложности должно достигнуть лечение, чтобы быть успешным; только эмпирические исследования в состоянии дать нам разъяснение об этом. Если лечение проходит явно и, несомненно, успешно, то такие теоретические возражения должны утратить свою силу.

Экспериментальная парадигма, из которой выводится метод лечения, выглядит следующим образом. Собаку сажают в так называемый «испытательный стенд условной реакции бегства» (shuttle box), это большой ящик или помещение, которое разделено по центру барьером на две половины. У этих отделений есть разделенные полы из металлических решеток, к которым подведен электрический ток. По ним по лапам подопытного животного – собаки – можно наносить электрический удар. Кроме того, в ящике есть мигающий свет – условный раздражитель CS; а электрошок – это безусловный раздражитель US. Эксперимент начинается, когда вспыхивает световой сигнал – условный раздражитель; десятью секундами позже собаке наносится удар током, после чего она быстро перепрыгивает через барьер в другое отделение и оказывается там в безопасности. Свет гаснет, но через некоторое время снова вспыхивает, через десять секунд по безопасному до сих пор полу пускают ток, и собака снова возвращается в первое отделению. При повторении процедуры собака быстро учится прыгать в тот момент, когда включают ток, и по прошествии некоторого времени она даже уже начинает прыжок, как только появляется условный раздражитель, чтобы избежать электрического удара или опередить его. Теперь пес «кондиционирован», и экспериментатор может отсоединить электрический провод от бокса. Потому что, хотя собаку больше не подвергают последующему электрошоку, она продолжает перепрыгивать из одного отделения в другое в ответ на световой сигнал – условный раздражитель, CS. И это происходит не только несколько раз, а десять, сто, и даже тысячу раз. Однако это не значит ничего другого, как если бы собака приобрела навязчивую привычку, которая долговременна и больше не исчезнет сама по себе.

Сходство с человеком, страдающим навязчивым мытьем рук, очевидно. Пациент моет руки, чтобы уменьшить свой страх перед возможным загрязнением; собака прыгает через барьер от страха перед ожидаемым электрическим ударом. В действительности грязные руки вообще не навредили бы пациенту; а что касается собаки, то она больше не получила бы удар. В этом отношении обе привычки нереалистичны и неадекватны; несмотря на это, они очень сильны, и от них трудно избавиться. Мы это уже видели в связи с пациентами-людьми; но также и собакам трудно снова избавиться от таких новообразованных невротических привычек. Поэтому в целях проверки ток подключили снова, однако, на этот раз наоборот, т.е. электричество пускали по полу там, куда пес прыгал в поиске предполагаемой безопасности. Но это не срабатывает, а только еще больше усиливает уровень страха собаки и побуждает ее прыгать еще быстрее – и с большим напряжением сил.

Как же мы можем вылечить собаку от ее «невроза»? Ответ: тем методом, который специалисты по поведенческой терапии называют «переполнением (наводнением) стимулами с предотвращением реакции». Что это значит? Теперь барьер в середине испытательного стенда делается настолько высоким, что собака больше не может перепрыгнуть через него. Затем включается световой сигнал – условный раздражитель – CS, и вследствие этого у собаки вызывается значительный страх; она воет, бегает по своему отделению, прыгает высоко на стены, мочится и испражняется, в общем, показывает все симптомы очень сильного страха. Это «переполняющая часть» эксперимента: с помощью появления CS собака переполняется страхом – эмоциональной реакцией. При нормальных обстоятельствах она могла бы перепрыгнуть барьер и избежать, таким образом, условного раздражителя; но так как барьер теперь настолько высок, что собака больше не может его перепрыгнуть, «кондиционированная» (обусловленная) реакция предотвращается.

Между тем видимые признаки очень сильного страха непосредственно после использования предотвращения реакции уже скоро уступают место менее испуганному поведению. Собака постепенно успокаивается, и примерно через полчаса она кажется полностью расслабленной – другими словами, она десенсибилизирована по отношению к этой ситуации, и в то же время в определенной степени произошло угасание. Если повторить эксперимент несколько раз, то собака будет полностью исцелена. Для проверки можно теперь снова опустить барьер и пронаблюдать, как собака – несмотря на световой сигнал, служащий условным раздражителем – больше не пытается перепрыгивать.

Как мы можем приспособить теперь этот метод предотвращения реакции к человеку, страдающему обсессивно-компульсивным расстройством? Ответ очень прост: терапевт сначала точно информирует пациента – в нашем случае навязчиво моющего руки – о применяемой процедуре, включая причины, из-за которых была выбрана именно она, а не какой-то другой метод. И пациент должен добровольно согласиться с таким видом лечения (само собой разумеется, у него есть право выбрать и другой метод лечения). Затем его ведут в лечебный кабинет, который пуст. В нем есть только стол и два стула – один для терапевта и один для пациента. На столе стоит сосуд, наполненный грязью, песком и прочим мусором. Терапевт запускает туда руку и вытаскивает оттуда немного грязи. Потом он просит пациента, чтобы и тот сделал то же самое. Едва тот послушался, как его страх усиливается до чудовищных размеров, так что он хотел бы вскочить и вымыть руки. Терапевт приказывает ему не делать этого, а повторить еще раз – руками, покрытыми грязью. Эта ситуация вызывает у него тот же самый вид переполнения «эмоцией», т.е. чувством страха, как собака должна была испытывать его в эксперименте с shuttle box и предотвращенной реакцией бегства. И так же, как и там, страх здесь тоже со временем уменьшается. После одного или двух часов пациент все еще сидит с несчастным видом на своем стуле, но его страх сильно ослабел. Если он больше не демонстрирует боязливого возбуждения, то сеанс оканчивается, и пациент может идти, чтобы вымыть руки. Как и у собаки, эта процедура также повторяется несколько раз в течение двух или трех месяцев – примерно с двумя сеансами в неделю – и, согласно теории, пациент в конце должен был вылечиться. Происходит ли это на самом деле?

Стэнли Рахман и Рэй Ходжсон дают в своей книге о «навязчивых идеях и навязчивых действиях»11 подробный отчет о своих экспериментах с помощью этого метода лечения, причем результат звучит так, что примерно 85-90% всех пациентов вылечиваются в значительной мере или полностью. Кроме того, повторные обследования показывают, что нет указаний на рецидивы, а также нет никаких признаков замещения симптома. Похоже, происходит как раз противоположное: профессиональная и рабочая жизнь пациентов также улучшается, когда лечение уже закончено, и общий уровень их готовности к приступам страха и к депрессии далее уменьшается. Согласно тому, что рассказывают пациенты и их семьи, такое лечение исключительно успешно. Фрейд определенно не ожидал бы этого. Так как ход экспериментов противоречит его самоуверенным предположениям о последствиях «ориентированных чисто на симптомы методов лечения», такие эксперименты должны рассматриваться как сильный контраргумент против психоаналитических теорий. Само собой разумеется, единственного примера недостаточно для того, чтобы с уверенностью гарантировать превосходство поведенческой терапии; тем не менее, читатель найдет подробное обсуждение всей литературы в книге Алана Каздина и Теренса Уилсона, которая посвящена «оценке поведенческой терапии» и представляет широкий спектр «вопросов, доказательств и исследовательских стратегий».12

Уже сегодня доказательныйматериал сильно указывает на то, что методы поведенческой терапии не только успешнее любого другого вида психотерапии, но что они также приносят эффект гораздо быстрее; теперь это вопрос больше не лет, а месяцев или даже недель, прежде чем успех становится заметен. Отсутствие рецидивов или замещения симптома после окончания поведенческой терапии – вопреки противоположным прогнозам со стороны Фрейда и других психоаналитиков – должно считаться одним из самых сильных аргументов против психоаналитической теории. Это кажется странным, в конце концов, что те, кто не может даже устранить симптомы, клеймят специалистов по поведенческой терапии за то, что те, мол, вылечивают только симптомы.

Теория кондиционирования (выработки условных рефлексов) и экстинкции (угасания) неврозов позволяет нам объяснять много фактов, которые иначе оставались бы необъяснимыми. Так представляется совершенно правильным, что большинство видов психотерапии (их существует уже около ста) действительно успешны, причем равным образом, как не было бы успешно никакое лечение, что должно означать, что они не препятствуют выздоровлению пациентов. Это происходит вне зависимости от конкретной теории, являющейся предпосылкой для основателя специфического метода лечения, и, естественно, равным образом в случаях спонтанного излечения, т.е. вообще без терапии. Вероятно, это возникновение спонтанной ремиссии требует объяснения больше, чем все остальное; так как если мы сможем объяснить ее появление, мы также сможем по похожим принципам объяснить успех отдельных терапевтических методов. Возможно ли это теперь в понимании концепции экстинкции (угасания)?

В ответ на это давайте посмотрим, что происходит в реальности в случае якобы «спонтанного» излечения невроза. По всей вероятности, больной пойдет со своими проблемами к священнику или учителю, или к врачу или к друзьям и родственникам. При этом само собой возникает ситуация, которую можно понимать как слабую копию как раз той – описанной выше – процедуры десенсибилизации. Человек, с которым этот больной говорит, будет, как правило, чутким, доброжелательным и готовым помочь, насколько это возможно. Все это понижает общий уровень страха больного и приводит его в расслабленное состояние. Кроме того, он, рассказывая о своих трудностях, наверняка начнет с менее всего пугающей его проблемы и затем постепенно перейдет ко все более тяжелым проблемам (что соответствует упомянутой иерархии страхов). Естественно, такой процесс далеко не настолько успешен, как настоящая поведенческая терапия, так как он протекает не систематически; но по мере того, как он приближается к десенсибилизации по всем правилам искусства, он также должен был достигнуть положительного результата. Как кажется, так мы можем объяснить относительно часто наступающую спонтанную ремиссию; потому что она вообще более не должна происходить «спонтанно», ибо в основе ее лежит процесс, который, в принципе, очень походит на поведенческую терапию.

Точно то же самое происходит, когда больной посещает психотерапевта (любой школы). Также здесь у нас есть приветливый и чуткий слушатель, который предлагает свою помощь и понимает пациента, так что у того есть – снова параллель – возможность рассказать о своих жизненных проблемах, пожаловаться на трудности и вообще поговорить о своих страхах. И снова этот процесс будет менее успешен, нежели десенсибилизация, так как он не запрограммирован правильно, но и он мог бы быть настолько же успешен, без сомнения, как «спонтанное» излечение. Если мы вспомним о выводе Смит, Гласса и Миллера о том, что срок обучения терапевта вообще не имеет значения для успеха лечения, то мы сразу можем экстраполировать группу терапевтов на священников, учителей, врачей, друзей и родственников пациента, которые все не получали никакого систематического образования, но они одним только своим присутствием и своим терпеливым слушанием способствуют процессу десенсибилизации. Как мы видели, образование, которое получил терапевт, зависит от какой-то определенной теории; однако для успеха лечения образование абсолютно несущественно. Поэтому мы могли бы утверждать, что теория угасания объясняет все встречающиеся в области психотерапии феномены, что больше того, что можно было бы сказать о какой-либо альтернативной теории.

Часто задают вопрос, как возможно, что так много пациентов – и так много терапевтов – убеждены в ценности психоанализа как метода лечения, если доказательств этого объективно лишь совсем немного. Ответ, вероятно, совпадает с известным экспериментом, который первым провел Б. Ф. Скиннер, и который должен был напасть на след причин суеверия. Он закрыл определенное количество голубей в большой клетке и оставил их там в одиночестве на ночь. Птицы получали корм через автоматический механизм, который с неравными интервалами ронял несколько зернышек. Следующим утром экспериментатор заметил, что несколько голубей вели себя очень необычно. Один гулял вокруг, подняв голову высоко в воздух, другой выписывал одним крылом круги на полу клетки, третий постоянно поднимал перья своего хвоста. Что же произошло? Ну, на языке выработки условных рефлексов предлагается следующее объяснение: голуби, естественно, привычно – каждый по-своему – гордо шествовали по клетке. Поэтому получалось так, что они в тот момент, когда корм появлялся в клетке, пребывали соответственно в определенном движении или позе. Теперь они ассоциировали эти движения или позы с зернышками, которые они клевали немедленно после их появления, что, в свою очередь, в соответствии с теорией условного рефлекса, действовало как усилитель.

Итак, усиливалось как раз то, что птицы делали непосредственно перед появлением корма – один голубь высоко держал голову, у другого было крыло на земле, а третий поднимал вверх свой хвост. И вот это особенное поведение повторялось время от времени, так что голуби в следующий раз, когда снова появлялись зернышки, вновь испытывали усиление. Когда птицы затем увидели, что при повторении того же самого движения снова появлялся корм, им показалось, что это происходило из-за того, что они осуществили то или иное действие. Таким образом, у голубей, очевидно, возникло что-то вроде суеверия. Скиннер в связи с этим экспериментом считал, что вера в эффективность психотерапии основывается на похожем принципе. Если существуют – как доказано – частые спонтанные излечения, т.е., если многие пациенты становятся здоровыми также без терапии, то этот эффект, естественно, может случаться также во время лечения. Но в этом случае пациент и терапевт, само собой разумеется, приписывают выздоровление лечению, хотя реальной связи между обоими этими событиями нет. Если тогда достигнуто состояние обоюдной удовлетворенности, врач отпускает пациента как «исцеленного». Однако тот факт, что после этого его состояние часто снова ухудшается, больше не интересует терапевта, и это не влияет также на его суеверные убеждения. Суеверия, в свою очередь, очень живучи, так как они игнорируют разум или эксперимент и поэтому не допускают никаких сомнений в их иррациональном происхождении. Это один из забавных парадоксов психологии, что психоаналитики, которые, по их собственной самооценке, ввели научные и рациональные представления в нерациональное и эмоциональное поле психических или душевных расстройств, сами стали жертвой такого обусловленного суеверия. Но вот то, что они смогли убедить нормальных людей в правильности своих теорий и эффективности своих методов лечения – это останется одним из чудес нашего времени.

------------------------------------------

A. E. Kazdin History of Behaviour Modification.

H. J. Eysenck (1952) «The Effects of Psychotherapy»; dt.: «Die Wirkungen der Psychotherapie: Eine kritische Einschätzung», in: H. J. Eysenck/G. D. WILSON (Hrsg.) Experimentelle Studien zur Psychoanalyse Sigmund Freuds, Wien/München/Zürich: Europa Verlag 1979.

H.J. EYSENCK(1952), указ. соч., стр. 144f.

H.J. Eysenck (1965) Fact and Fiction in Psychology, London: Methuen.

S. Rachman/G. T. Wilson (1980) The Effects of Psychological Therapy, 2nd Edition, London: Pergamon Press.

A.E. BERGlN(1967)»Implications of Psychotherapy Research»,Int. J. Psychiatry 3.

L. Luborsky (1954) «A Note on Eysenck’s Article «The Effects of Psychotherapy: An Evaluation»», in: Brit. J. Psychol. 45, стр. 129-131.

M. L. Smith/G. V. Glass/T. I. Miller (1980) The Benefits of Psychotherapy, Baltimore: Johns Hopkins University Press.

J. Meltzoff/M. Kornreich (1970) Research in Psychotherapy, New York: Atherton Press.

D. H. Malan (1979) Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics, London/Boston: Butterworths.

S. Rachman/R. J. HODGSON (1980) Obsessions and Compulsions, Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.

A. E. Kazdin/G. T. Wilson (1980) Evaluation of Behaviour Therapy: Issues, Evidence and Research Strategies, Lincoln: University of Nebraska Press.