Аутогенная тренировка

Комплексная методика психофизиологической и личностной саморегуляции (модификация авторов данной книги).

Приступая к изложению собственной модификации, следует кратко остановиться на причинах ее создания. Объединяя разнообразные приемы, разработанные и апробированные нами в течение многолетних исследований, а также учитывая экспериментальный и практический опыт ряда других отечественных и зарубежных специалистов, мы стремились, прежде всего, преодолеть «узость» отдельных модификаций, в основе которых оказывались «преимущественно» то эффекты самовнушения, то релаксация, то сенсорная репродукция, и создать методику, в которой все основные элементы (и, соответственно, механизмы) аутогенной тренировки, как мы их понимаем и излагаем в настоящей книге, были бы равно представлены. Этими основными элементами являются: тренированная мышечная релаксация, самовнушение, активация рефлексивной функции сознания и развитие способности к сенсорной репродукции, на основе которых реализуются все остальные эффекты аутогенного воздействия.

Предлагаемая методика включает обучающий (обязательный) курс и специальные (лечебные и прикладные) упражнения и методы индивидуальной психогигиены и психокоррекции на базе аутогенной тренировки, применяемые дифференцированно по показаниям. Последние (специальные методы) включают в себя многие элементы того, что обычно называют «АТ-2» (высшие ступени аутогенной тренировки по Schultz), однако в их рациональном, лишенном некоторых оттенков мистицизма, понимании. Вопреки широко распространенному, в том числе и среди отдельных специалистов, мнению, что освоение АТ-1 уже само по себе вызывает многочисленные положительные результаты, мы считаем, что базисные упражнения аутогенной тренировки в значительной степени только развивают способность и создают возможности для целенаправленного самовоздействия, играя роль «инструмента», которым нужна еще научить пользоваться. По-видимому, для большинства психотерапевтов, практикующих применение аутогенной тренировки в лечебных и прикладных целях, сказанное не является чем-либо новым. Таким образом, комплексная методика включает обучающий курс и специальные методы на базе аутогенной тренировки.

Перед началом занятий пациентам в доступной форме сообщают о роли психической деятельности и коры головного мозга в регуляции деятельности мышц, сердечно-сосудистой, дыхательной и других (в зависимости от нозологической представленности в группе) систем организма, после чего объясняют физиологические и психологические основы метода и его направленность в соответствии с решаемыми задачами клинического или профилактического применения. С учетом чистого «лекционного» времени и обычно следующих за этим многочисленных вопросов вводная лекция (беседа) длится 1 — 1 ½ ч.

После небольшого перерыва, в зависимости от качественного состава группы, условий проведения тренировки и времени суток, обучаемым предлагается принять одно из следующих положений (рис. 12):

1. Положение сидя — поза «кучера на дрожках». Обучаемый сидит на стуле, голова слегка опущена, предплечья свободно лежат на передней поверхности бедер, кисти свешены и расслаблены, ноги удобно расставлены.

2. «Пассивная поза» (поза «полусна в кресле», поза «полулежа в кресле») — пациент сидит в мягком кресле с прямой или (лучше) слегка отклоненной высокой спинкой. Затылок и спина удобно и мягко опираются о спинку кресла, руки расслаблены, лежат на подлокотниках, ноги немного расставлены.

3. Положение лежа на спине — пациент лежит на спине на мягкой кушетке или на постели, голова слегка приподнята на низкой подушке, руки свободно лежат вдоль туловища, несколько согнуты в локтевых суставах, ладонями вниз, ноги вытянуты и немного разведены носками кнаружи. Иногда для удобства под колени подкладывается мягкий валик. В условиях стационара упражнения можно выполнять лежа и на обычной больничной койке.

Во время всего обучающего курса на групповых занятиях целесообразно использовать какую-то одну из предложенных поз, так как со стандартным исходным положением аутогенных упражнений «рефлекторно связывается и весь заучиваемый процесс». В дальнейшем, после того, как обучающий курс закончен, можно выполнять самостоятельные упражнения и в иных позах, адекватных обстановке. В частности, при трехразовых ежедневных упражнениях работающие пациенты могут использовать в обеденное время позу сидя, а утром и вечером — лежа.

Общая схема и этапность групповых занятий.

Наиболее часто обучающий курс проводится в форме гетеротренинга, осуществляемого под руководством владеющего методом врача. Коллективные, обучающие гетерогенные тренировки проводятся, как правило, через день, желательно в одно и то же, лучше вечернее, время, в специально оборудованном помещении. Самостоятельное повторение занятий (собственно аутотренинг) в процессе обучающего курса рекомендуется проводить ежедневно не менее 3 раз в день. Таким образом, обучающий курс является коллективно-индивидуальным. Основная задача обучающего курса состоит в постепенном развитии у пациентов навыков самовоздействия. Обучение по нашей методике осуществляется в течение 24 — 30 дней, при условии проведения трех-четырех гетерогенных тренировок в неделю (общий курс — 12 занятий).

В процессе коллективных занятий осваиваются базисные упражнения аутогенной тренировки и формируются основные навыки самовоздействия, преимущественно на эмоционально-вегетативную и мышечную сферы. Этим целям служат, прежде всего, упражнения в тренированной мышечной релаксации и упражнения вызывания тепла в конечностях с последующей генерализацией ощущений. Являясь базисными, эти упражнения применяются с первого занятия до последнего при постепенном сокращении формул гетеро- и аутосуггестии. Например, если на первом занятии (и последующих трех) упражнения общего успокоения содержат пять развернутых формул самовнушения [35] с суггестивным подкреплением, то, начиная с пятого занятия, опускается суггестивное подкрепление и остается пять «задающих» формул, а с девятого — необходимые ощущения вызываются с помощью только одной («ключевой») формулы самовнушения. Для наглядности продемонстрируем трансформацию формул самовнушения общего успокоения:

Общая схема комплексной методики и план-график проведения гетерогенных тренировок приведены ниже.

КОМПЛЕКСНАЯ МЕТОДИКА АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ:

I. Обучающий курс аутогенной тренировки:

Вводная лекция.

Последовательность основных комплексов упражнений :

1. Общее успокоение.

2. Достижение тренированной мышечной релаксации.

Варианты: а) самовнушение ощущений тяжести;

б) идеомоторные релаксирующие упражнения;

в) последовательное применение вариантов б) и а) [36].

3. Вызывание ощущений тепла в конечностях.

4. Вызывание ощущений тепла в солнечном сплетении.

5. Овладение регуляцией ритма и частоты дыхания.

6. Овладение регуляцией ритма и частоты сердечной деятельности.

7. Мобилизующие упражнения.

8. Общее укрепление эмоционально-волевой сферы.

II. Специальные упражнения и психотерапевтические приемы на базе аутогенной тренировки:

1. Метод десенсибилизации.

2. Метод отвлечения.

3. Метод самовоспитания.

4. Идеомоторные тренировки.

Варианты: а) «движение»;

б) «поведение».

5. Аутогенная терапия памяти.

6. Сюжетные развертки седативного характера.

7. Группа узкоспециализированных и вспомогательных приемов.

План-график и этапность проведения гетерогенного обучающего курса аутогенной тренировки [37]

Техника гетерогенных тренировок.

После того, как пациенты приняли одно из исходных положений и с выдохом закрыли глаза, врачом дается следующая «установка: «Итак, принятое положение удобно, ничто Вам не мешает, не тревожит, не беспокоит. Приступаем к тренировке».

Основные словесные формулы излагаются врачом в спокойной естественной форме; суггестивное подкрепление дается несколько пониженным тоном. После каждой формулы выдерживается пауза 5 —7 с, во время которой обучаемые мысленно повторяют сказанное врачом и вызывают у себя яркие образные представления о сказанном.

Врачом поочередно называются основные группы мышц (сверху вниз) и обучаемым дается задание: «сосредоточиться на них, прочувствовать их остаточное напряжение и расслабить». Два первых элемента рекомендуется выполнять на вдохе, а расслабление — вместе с выдохом на фоне суггестивного подкрепления релаксации.

Начиная с 5-го занятия при выполнении 1 — 3-го упражнений используются только задающие формулы самовнушений без суггестивного подкрепления.

Обучаемым предлагается сосредоточить свое внимание на солнечном сплетении и образно представить, что в этом месте находится маленькое яркое солнце. Затем обучаемые мысленно повторяют вслед за врачом словесные формулы самовнушений.

Обучаемым рекомендуется постепенно удлинять фазы дыхания. При этом подчеркивается, что удлинение акта дыхания должно происходить постепенно. Критерием правильного проведения упражнения считается отсутствие неприятных ощущений от замедления дыхания и способность к сохранению заданного ритма на протяжении всей тренировки. В словесных формулах фиксируется ощущение покоя:

Структура 11 — 12-го занятий такая же, как у 9 — 10-го, при выполнении 6-го упражнения используются только две последние формулы самовнушения. Если после завершения гетерогенных тренировок пациентам не показан отдых, выполнение упражнений завершается самовнушением формул мобилизации, которые должны усваиваться не менее чем на 6 занятиях обучающего курса. У здоровых лиц и в амбулаторной практике мобилизующие упражнения завершают каждое занятие.

В процессе гетерогенных тренировок, начиная с 4-го занятия, перед комплексом «мобилизация» могут выполняться упражнения, направленные на общее укрепление эмоционально-волевой сферы.

Обучающий курс (продолжение): методика и особенности проведения в модификации авторов.

Общие указания. Обучающий курс проводится в течение 24 — 30 дней при условии осуществления трех-четырех гетерогенных тренировок в неделю. Гетерогенные тренировки проводятся через день, предоставляя время для самостоятельных занятий, которые, как уже отмечалось, в процессе обучающего курса должны выполняться не менее 3 раз ежедневно — сразу после пробуждения и перед засыпанием лежа в постели, а также 1 — 2 раза в середине дня, сидя или лежа.

Гетерогенные тренировки проводятся в тихом теплом помещении, при неярком освещении, лучше всего в вечернее время — от 18 до 20 ч. Изоляция помещения для занятий от шума и других раздражителей особенно необходима на первом этапе, в процессе усвоения упражнений, направленных на вызывание ощущений тяжести и тепла, требующих переключения внимания на внутреннюю сферу. В последующем, с 6 —8-го занятия, этому можно уделять меньше внимания и даже требовать от обучаемых выработки умения проводить аутогенные тренировки в условиях внешних помех (шум вне помещения, яркий свет). Помещение для занятий должно быть теплым. Если в помещении холодно, это затрудняет выполнение упражнений по расслаблению мышц и, как следствие, всех последующих, тем самым снижая эффективность занятий и подрывая доверие к действенности метода. При амбулаторном проведении обучающего курса в холодное время года перед началом занятий обучаемым необходимо предоставить время для согревания. Обычно это достигается за счет некоторого увеличения продолжительности вводной беседы и обсуждения результатов самостоятельных занятий. В то же время в помещении не должно быть жарко, а тем более душно.

Во время занятий обучаемым рекомендуется принять одно из исходных положений, ослабить давление одежды (ремни, галстуки, верхние пуговицы рубашек и т. д.). Женщинам, особенно при амбулаторных курсах, в процессе предварительной беседы следует деликатно порекомендовать временно отказаться от стягивающей одежды и белья.

Как уже указывалось, в зависимости от условий проведения тренировок и времени суток, тренировки выполняются или в положении сидя (поза «кучера на дрожках», «пассивная поза»), или лежа. В амбулаторных условиях лучше пользоваться позой «кучера на дрожках». Иногда в позе «кучера на дрожках» у некоторых обучаемых появляются неприятные (тянущего характера) ощущения в задней группе мышц шеи. В этих случаях им следует рекомендовать «пассивную позу». Однако на первых занятиях целесообразно пользоваться все же классической позой. Это связано с тем, что отдельные обучаемые (особенно в группах здоровых лиц) в процессе первых занятий склонны «наблюдать» за своими товарищами, что неизбежно замечается последними и вызывает у них негативную реакцию. Классическая поза в значительной мере устраняет эти осложнения; кроме этого, поза со склоненной головой и взглядом «в себя» имеет и самостоятельное психотерапевтическое значение.

Не стоит давать обучаемым каких-либо указаний о необходимости сохранения неподвижности во время тренировок, так как, во-первых, это может вызвать негативизм и прямо противоположную реакцию, а, во-вторых, начиная со 2 — 3-го занятия, все пациенты всегда сидят (или лежат) совершенно неподвижно на протяжении всей тренировки (иногда до 30 мин, если тренировка специально пролонгируется), не испытывая при этом никаких неудобств или ощущений вынужденности позы. Этот факт на 3 — 4-м занятии целесообразно подчеркнуть обучаемым и объяснить его особым состоянием аутогенного расслабления, которое создает максимально благоприятные условия для полноценного отдыха. Иногда помехой первых занятий становится подкашливание, высокая взаимоиндукция которого хорошо известна. В этих случаях лучше деликатно (коснувшись плеча и жестом мягко предложив оставить помещение) удалить «индуктора», чем пытаться сохранить занятие, предлагая обучаемым "откашляться" и т. п. Всего на курс предусматривается 12 гетерогенных занятий. Однако при практическом применении метода возможны некоторые вариации в сторону увеличения — до 15 — 16 занятий, но, как правило, не более этого.

Вряд ли можно считать целесообразным длительное проведение обучающего курса при его безуспешности. Описываемый Шульцем случай с медицинской сестрой, которая освоила первое упражнение только после двух лет систематических тренировок, хотя и служит примером настойчивости пациента и терпеливости врача, является казуистикой. В то же время следует помнить, что освоить аутогенные упражнения могут не все. По нашим данным, до 2 — 3% «отсева» из психотерапевтических групп связано именно с этой причиной. Неудачи могут быть связаны как с исходно неверной установкой на занятия, так и со специфическим складом психики конкретной личности, при котором формируются два разнонаправленных мотива: с одной стороны, желание овладеть методом и, с другой — непреодолимое противодействие гетеро- и аутогенному воздействию. Систематические исследования этой феноменологии еще не проведены. Во всяком случае, опыт показывает, что если пациент при повторном обучающем курсе аутотренинга не добился успеха, целесообразно избрать другой метод психотерапевтического воздействия. Освоение каждого последующего этапа (см. схему 3) в группе следует начинать лишь после усвоения предшествующих упражнений. В первую очередь и в наибольшей степени это касается упражнений первого этапа («релаксация» и «тепло»), которые являются основой всей системы аутогенной тренировки. Как правило, именно за счет увеличения количества занятий первого этапа происходит удлинение всего курса.

Естественным является вопрос — как определить, усвоено упражнение группой или нет? В связи с тем, что применение обратной связи и даже простая регистрация, например, температуры кисти в процессе обучающего курса по объективным причинам ограничены (для этого понадобилось бы, как минимум, 8 — 10 чувствительных электротермометров), мы рекомендуем использовать 10-балльную квалиметрическую шкалу субъективных оценок (табл. 3) и на основании их усреднения вести график динамики усвоения упражнений в группе (рис. 13). Эти рекомендации обоснованы собственным опытом и литературными данными, которые свидетельствуют, что человек в состоянии устанавливать количественные отношения между субъективными ощущениями и переживаниями без большой систематической ошибки (А. И. Белов, I. Ekman). В целом, если усредненная оценка в группе достигает 5 баллов, можно считать упражнение освоенным, невзирая на часто довольно значительные пределы колебаний.

Широкие словесные формулы суггестивного характера способствуют появлению ожидаемых эффектов уже после первых двух занятий у 50 % обучаемых. Однако не стоит увлекаться суггестированием, чтобы не нарушить систему этапной активации пациентов. Задача первого этапа в значительной степени определяется необходимостью ознакомить обучаемых с теми специфическими ощущениями, на достижение которых направлены гетерогенные тренировки. Даже минимальные знания об ощущениях, которые нужно обрести, и состоянии, которого необходимо достигнуть, значительно повышают результативность обучающего курса. И в этом смысле, бесспорно, лучше один раз испытать, чем много раз услышать.

Основные словесные формулы, как уже отмечалось, необходимо излагать в спокойной форме; суггестивное подкрепление также дается спокойным, лишь несколько пониженным тоном. Рекомендуемая некоторыми авторами (А. М. Свядощ, А. С. Ромен, Т. Л. Бортник) повелительная, императивная форма самовнушений, сближающая характер воздействия с гипнотическим, часто вызывает внутреннее сопротивление и даже откровенный негативизм у отдельных членов группы. Во вводной лекции необходимо предупредить обучаемых, чтобы они избегали излишней концентрации внимания. Самовнушения не нужно «вбивать» в себя, как нелюбимое стихотворение; им, как пишет Шульц, нужно «предаться». Наш собственный опыт подтверждает справедливость этого положения. Можно еще раз напомнить выражение Э. Куэ, который, несмотря на высказываемую в его адрес справедливую критику, бесспорно, был чрезвычайно наблюдательным и талантливым психотерапевтом: «Если некоторые не добиваются удовлетворительного результата с помощью самовнушения, это или потому, что не доверяют себе, или, чаще, потому, что совершают усилия. Чтобы добиться результата, совершенно необходимо отсутствие усилий, ибо они предполагают участие воли, в то время как именно она должна остаться в стороне». В лекции М. Е. Бурно (1975) приводится перевод строфы из стихотворения Р. Рильке, которую Шульц использовал для разъяснения того, что должен делать и чувствовать пациент в процессе сеанса аутотренинга:

Н. Lindemann (1980), обосновывая роль пассивной концентрации внимания и отмечая отрицательные эффекты волевых усилий, приводит результаты эксперимента, проведенного японскими специалистами: «...Испытуемых попросили активно, с максимальным волевым усилием пожелать: «Я хочу во что бы то ни стало, чтобы мои руки стали теплыми». Результат был именно тот, которого ожидали экспериментаторы : произошло сужение сосудов рук и было зарегистрировано снижение их температуры».

В комплексную методику перед упражнениями, направленными на достижение релаксации, нами введена расширенная формула покоя. Это вызвано тем, что в большинстве случаев обучаемые просят после принятия исходной позы дать им время «настроиться» на занятие. Таким образом, на начальных этапах формулы успокоения выполняют роль подготовительных (преднастроечных) упражнений, а, закрепляясь в процессе систематических упражнений, приобретают самостоятельное значение, и практически во всех случаях ключевая формула «Я совершенно спокоен» входит в индивидуальные варианты, формулируемые самими пациентами.

Релаксирующие упражнения.

После выполнения упражнений, направленных на общее успокоение, выполняется вторая часть занятия — упражнения (тренировка) в мышечной релаксации. Комплексная методика предусматривает два основных варианта 2-го упражнения, а также их комбинированное или сочетанное применение.

Вариант а) — самовнушение ощущений тяжести. Упражнение выполняется в соответствии со схемой и не требует каких-либо дополнительных инструкций относительно методики проведения занятий. Однако необходимо отметить возможность появления у обучаемых некоторых неспецифических и в то же время характерных ощущений, которые I. Schultz называл «аутогенными разрядами». Так, например, одновременно с ощущениями тяжести иногда возникает субъективное впечатление увеличения размеров кисти или всей руки, ощущение слияния тяжелой кисти с подлокотниками кресла или реакция «отчуждения», когда конечности кажутся пациенту более не принадлежащими ему. В других случаях возникают ощущения тянущего характера в мышцах или ощущения их вибрации, подергивания, зуда и т. п. Некоторые авторы отмечают возможность временной глухоты. Мы также наблюдали подобное явление, однако не склонны квалифицировать его как глухоту — скорее это обычное следствие изменения чувствительности анализаторов, сопутствующее фазовым состояниям в коре головного мозга. Сюда же относятся и отмечаемые некоторыми пациентами вспышки или мерцания, возникающие в зрительном анализаторе при закрытых глазах, временная сухость во рту или повышенная саливация. Подобных форм «аутогенных разрядов» огромное множество. У каждого второго пациента они приобретают индивидуальный оттенок и индивидуальную интерпретацию. Самой главной особенностью этих ощущений является то, что они, появляясь на 4 —6-м занятии, быстро и бесследно проходят при регулярных (ауто- и гетерогенных) тренировках, полностью исчезая к 8 —10-му занятию. Исключение составляют лишь ощущения «невесомости» или «парения» собственного тела, усиливающиеся и целенаправленно вызываемые пациентами в процессе тренировок в мышечной релаксации.

Для исключения внушенных эффектов не следует предупреждать пациентов о возможных вариантах «аутогенных разрядов». В тех случаях, когда они появляются, необходимо объяснить, что они представляют собой специфические проявления релаксации, не опасны и полностью безвредны. Трактуя эти явления с психосоматических позиций, некоторые исследователи объясняют их как «процесс разрядки перенапряженных областей мозга».

В качестве особой формы «аутогенных разрядов» следует выделить мышечные спазмы, так как они иногда требуют активного вмешательства руководителя тренировок. В 1980 г. Е. С. Подольский рассказал [43] нам о случае развития приступа эпилепсии в процессе выполнения 2-го упражнения. При клиническом обследовании больного, проведенном в одном из центральных специализированных лечебных учреждений, диагноз был подтвержден и, как оказалось, отдельные симптомы заболевания имели место и до развития манифестных проявлений. Таким образом, в данном случае аутогенная тренировка сыграла роль «диагностического сита» для пациента, который собирался стать летчиком и уже учился в летном вузе. Несмотря на то, что это единственный известный нам случай, о нем, конечно же, не стоит забывать.

По нашим данным, после упражнений, направленных на вызывание мышечной тяжести, у 36% обучаемых в течение некоторого времени сохраняется ощущение скованности и некоторое (не более 0,02 с) замедление скорости сенсомоторных реакций. А. В. Алексеев (1978) отмечает развитие гипнотического сна под влиянием самовнушения ощущений тяжести у высококвалифицированных спортсменов с сильно развитой и хорошо тренированной мускулатурой. «Многие спортсмены настолько отяжелели, — пишет автор, — что пришлось специальными способами возвращать их в бодрое состояние». Т. Л. Бортник сообщалось, что в некоторых случаях при самовнушении чувства тяжести увеличивается частота сердечных сокращений и частота дыхания; на ЭЭГ отмечается уменьшение синхронизации биоэлектрической активности и увеличение пароксизмальных разрядов. В связи с приведенными данными следует признать, что в ряде случаев достижение релаксации с помощью самовнушений тяжести является противопоказанным, в частности при эпилепсии (действенность аутогенной тренировки при которой вообще сомнительна), склонности к судорожным состояниям, при некоторых формах коронарной патологии, а также в случаях профилактического применения в процессе деятельности у некоторых специалистов сенсомоторного профиля (например, летчиков) и спортсменов атлетических видов спорта.

Вариант б) — идеомоторные релаксирующие упражнения [44]. Упражнения также выполняются в соответствии со схемой. Врачом поочередно называются основные группы мышц (сверху вниз), и обучаемым предлагается вначале «сосредоточиться на них (перенести на них «внутренний взор»), прочувствовать остаточное напряжение и расслабить». Эта инструкция дается во вводной лекции, повторять фразу «сосредоточиться — прочувствовать — расслабить» для каждой группы мышц, как это рекомендуют некоторые авторы, мы считаем нецелесообразным. В соответствии с методикой два первых элемента выполняются на вдохе, а расслабление — вместе с выдохом. Во время вдоха происходит активация ретикулярной формации, что, по-видимому, несколько снижает пороги ряда анализаторов и усиливает проприоцепцию. Импульсы, исходящие из дыхательного центра, вызывают некоторое повышение тонуса нервной и мышечной системы. Выдох сопровождается противоположными явлениями. Таким образом, фаза вдоха является мобилизующей, а фаза выдоха — успокаивающей, что подчеркивалось и другими авторами (X. Клейнзорге). Такая методика релаксирующих упражнений является в известной мере предуготавливающей к упражнениям по регуляции ритма дыхания. В формулах суггестивного подкрепления к релаксирующим упражнениям дается наиболее общая информация о проприоцептивных ощущениях, которые появляются при расслаблении отдельных групп мышц. Учитывая то, что эти ощущения связаны с двигательной сферой, но практически не имеют каких-либо заметных моторных компонентов, в суггестивное подкрепление вводится фраза «как бы» (например, «сомкнутые веки как бы слегка поднимаются вверх», «брови как бы расходятся в стороны» и т. д.).

Суггестивное подкрепление к словесным формулам, направленным на расслабление мышц кистей и стоп, не дается, так как ощущения их релаксации обычно возникают не ранее 3-й недели (7 — 8-го занятия) систематических упражнений, носят выраженный индивидуальный характер и трудно поддаются общему словесному описанию. Так, например, у одних обучаемых расслабление мышц кисти сопровождалось ощущением легкого сгибания пальцев и «сжимания» всей кисти; у других,— наоборот, возникало ощущение «распухания» кисти.

Таким образом, вариант б) имеет существенные отличия от варианта а). В первом случае ощущение тяжести (и, соответственно, релаксация) вначале вызывается в мышцах рук, во втором — релаксация начинается с крупных мышц. Если ощущение тяжести легче реализуется в мышцах кисти, имеющих достаточно обширное корковое представительство, то идеомоторные релаксирующие упражнения являются более эффективными для крупных мышц, ощущение расслабления и напряжения которых хорошо знакомо обучаемым и легко достигается путем произвольной регуляции. Чтобы пациенты лучше представляли (или вспомнили) различия между состояниями напряжения и расслабления, можно провести перед началом аутогенных тренировок короткий курс прогрессирующей релаксации по Джейкобсону, однако обычно бывает достаточно и нескольких напряжений и расслаблений мышц плечевого пояса и бедра.

В процессе идеомоторных релаксирующих упражнений можно использовать прием, рекомендованный А. В. Алексеевым (1978). Все мышцы тела при этом условно делятся на 5 групп: лица и шеи, рук, ног, туловища. Пациентам дается следующая инструкция: «Представьте, что вы находитесь в помещении, где висят пять больших ламп, а в углу слабо светится небольшой ночник. Лампы — это группы мышц, а ночник — контроль ненапряженного сознания». Затем обучаемым предлагается «гасить» лампы, переходя от одной к другой, последовательно расслабляя мышцы тела.

При выполнении идеомоторной релаксации также возникают «аутогенные разряды», однако, как правило, более кратковременные и менее выраженные, чем при самовнушении ощущений тяжести. Ощущение «парения» и «невесомости» собственного тела у тренированных субъектов с хорошо развитой мускулатурой может развиваться уже на 3 — 4-м занятии.

Вариант в). Последовательное применение вариантов б) и а) используется при ускоренных курсах обучения аутогенной тренировке. В значительной степени вариант в) приближается к методу «активного фракционного гипноза» по Е. Kretschmer, при котором пациент, как пишут X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес, усваивает приемы аутотренинга, будучи погруженным в гипнотическое состояние, хотя сам Кречмер, заимствуя и видоизменяя упражнения первой ступени аутогенной тренировки, применял их в целях преодоления негативизма пациентов, довольно частого при гетеросуггестии. Позднее аналогичный прием для достижения гипнотического сна был рекомендован D. Langen. В процессе гипнотерапии по Кречмеру, как уже отмечалось, также внушаются ощущения тяжести и тепла с одновременным указанием на то, что эти же ощущения в последующем будут легко вызываться при помощи самовнушения. Последовательное применение релаксирующих упражнений с последующим самовнушением ощущений тяжести уже на 2 — 3-м занятии примерно у 50% обучаемых приводит к развитию состояния гипотаксии (II степень глубины гипноза). Мы неоднократно подчеркивали необходимость активного формирования навыков саморегуляции у пациентов и отмечали самостоятельное психотерапевтическое значение систематических упражнений. Поэтому считаем, что вариант в) имеет весьма ограниченные показания: выраженный негативизм в процессе групповых занятий при одновременной высокой мотивации к овладению методом; ускоренные курсы обучения для профилактики нервно-эмоционального напряжения у некоторых категорий руководящих работников, для которых возможность регулярных тренировок большей частью ограничена; случаи, когда показан аутогенный «сон-отдых».

Тренированной мышечной релаксации, которая является не только пусковым механизмом, но и базисным элементом во всей системе аутогенной тренировки [Лобзин В. С, 1975], необходимо уделять особое внимание на протяжении всего обучающего курса. В предыдущих главах уже отмечалось самостоятельное терапевтическое значение этих упражнений при ряде нозологических форм. Их простота и доступность в практическом применении позволяет проводить активную релаксотерапию на самых ранних этапах обучения аутогенной тренировке.

Упражнения, направленные на вызывание ощущений тепла.

После выполнения комплекса «релаксация» обучаемые приступают к выполнению упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в правой руке (левши — в левой руке). В отличие от рекомендуемых другими авторами различных формул суггестивного подкрепления образных представлений, связанных с ощущениями тепла (например, «горячая грелка», «пуховый платок», «калорифер» и т. п.), мы рекомендуем использовать только одно хорошо всем знакомое ощущение погружения конечностей в «очень теплую, почти горячую воду» с последующим его усилением («представьте себе, что Вы парите вашу руку, постепенно подливая воду все горячее и горячее»).

Перестройка образного представления и следующее за ним изменение внутренней установки на воображаемый источник тепла, связанные с новыми, в каждом случае специфическими, ощущениями (сравним «пуховый платок» и «горячая грелка»), снижают яркость мысленного образа. Проведенные исследования показали, что при использовании одного и того же образного представления реализация самовнушений в ощущениях происходит ярче и быстрее. Некоторыми авторами объясняется это тем, что при регулярном применении одинаковых словесных формул в коре создаются «проторенные пути возбуждения», определяющие все большие возможности для самовоздействия. Уже к 3 — 4-му занятию о четком ощущении тепла в правой руке обычно заявляют практически все обучаемые. При этом, по нашим данным, у многих (48%) пациентов чувство тепла первоначально возникает в области тыльной поверхности кисти или ощущается как легкое покалывание и тепло в кончиках пальцев (11%), у остальных — без четкой локализации. На двух первых занятиях ощущения тепла вызываются только в правой руке. В процессе упражнений пациентам предлагается перенести «внутренний взор» на правую руку и приступить к самовнушениям, сопровождаемым сенсорной репродукцией. Перед занятием обучаемым необходимо напомнить, что следует избегать излишней концентрации внимания не только на формулах самовнушения, но и на той части тела или органе, к которому они обращены, т. е. установка «внутреннего взора» должна быть предельно пассивной.

С 3-го занятия добавляются упражнения, направленные на вызывание ощущений тепла в левой руке и обеих ногах, являющиеся основой для последующей генерализации ощущений. Иррадиация ощущений тепла появляется относительно рано. Так, уже на 1-м занятии при вызывании ощущений тепла в правой руке у некоторых пациентов может отмечаться спонтанная иррадиация в левую руку и некоторые другие, чаще — охваченные болезненным процессом органы. Механизмы этого явления, по-видимому, объясняются взаимоиндукцией доминантных и патологически измененных очагов возбуждения в коре головного мозга. Генерализация ощущений возникает, как правило, на фоне самовнушений тепла в солнечном сплетении, т. е. с 5 — 6-го занятия. Перед выполнением упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в левой руке, обучаемым необходимо в доступной форме разъяснить рефлекторное влияние расширения сосудов левой руки на коронарное кровообращение (больным с кардиоваскулярной патологией это часто хорошо известно из собственного опыта). Самовнушение тепла в обеих ногах, по заключению большинства обучаемых, реализуется гораздо легче и ярче. Это, по-видимому, можно объяснить как особенностями кровоснабжения нижних конечностей, так и уже приобретенными навыками самовоздействия.

Перед 5-м занятием обучаемым необходимо (также в доступной форме, иногда с демонстрацией схем, плакатов или муляжей) разъяснить расположение солнечного сплетения и его роль в регуляции деятельности и кровоснабжении внутренних органов. Больным с хронической патологией органов брюшной полости в качестве иллюстрации можно привести, как правило, хорошо им знакомый успокаивающий эффект грелки. Такое разъяснение способствует правильной локализации вызываемых ощущений и адекватному пониманию цели данного занятия. После выполнения первых трех упражнений обучаемым предлагается сосредоточить (пассивно) свое внимание на солнечном сплетении и образно представить, что в этом месте находится «маленькое яркое солнце». Затем врачом произносятся задающие формулы самовнушений, которые мысленно повторяются обучаемыми [45]. Суггестивное подкрепление при этом не применяется. Последняя словесная формула в упражнениях, направленных на вызывание ощущений тепла в конечностях («Я могу это сделать — расширить сосуды в любом другом органе»), является предуготавливающей к выполнению упражнений, связанных с солнечным сплетением. Таким образом, в соответствии с методикой постепенно снижаются значение и объем суггестии, которая замещается сенсорной репродукцией («яркое солнце»).

В связи с тем, что освоение навыков, направленных на вызывание ощущений тепла в солнечном сплетении, обычно проходит несколько менее успешно, чем предыдущих, после (но не до) первых занятий по этому упражнению обучаемым целесообразно разъяснить, что ощущение тепла не у всех появится сразу, но из-за этого не стоит считать себя «отстающим»; можно подчеркнуть роль особенностей индивидуального строения и вариантов расположения солнечного сплетения. По нашим данным, к концу обучающего курса гетеротренинга выраженные ощущения тепла в солнечном сплетении наблюдаются у 42 — 50% обучаемых; к 3-му месяцу самостоятельных занятий — у 88%. В ряде случаев эти ощущения характеризуются обучаемыми как субъективное переживание «беспричинного легкого счастья». Во время выполнения этого упражнения на лице у некоторых пациентов появлялось выражение легкой улыбки или явного удовольствия. Приступов «смешливости», о которых сообщает Н. Lindemann (1980), мы не наблюдали.

По мнению обучаемых и данным их самоотчетов, ощущение тепла в солнечном сплетении оказывало выраженное успокаивающее («умиротворяющее») действие при фиксации на каких-либо переживаниях отрицательного характера. Один из наших обучаемых так описывает этот эффект: «После этого приятного и такого контрастного ощущения тепла и расслабления в верхней части живота, особенно после волнения, когда весь живот напрягается и даже дрожит, возвращаться к прежним переживаниям просто не хочется». Индивидуальная легкость освоения релаксирующих упражнений не является строго обязательным положительным прогностическим признаком в отношении эффективности обучения в течение всего последующего курса. У одних пациентов легче реализуются в ощущениях самовнушения тепла; у других — тяжести. В связи с этим К. И. Мировским и А. Н. Шогамом были выделены три основных типа реакций на психотерапевтическое воздействие у пациентов, применяющих аутогенную тренировку. В основу их типологии были положены клинические наблюдения различной эффективности тех или иных аутогенных упражнений у больных и здоровых лиц. Авторы выделяют: 1) психовазомоторный тип (пациенты, у которых легче возникает чувство тепла в правой руке с объективным повышением кожной температуры); 2) психомиотонический тип, при котором наблюдается более легкое возникновение ощущений тяжести и объективное снижение мышечного тонуса; 3) психонейротический тип, к которому относятся пациенты, отмечающие выраженные позитивные эффекты, в первую очередь в нервно-эмоциональной сфере (улучшение настроения, повышенное чувство бодрости после занятий и т. д.). Авторами выделяется также и четвертый, смешанный («композиторный») тип, однако, учитывая, что отнесение пациента к тому или иному типу (по ведущему признаку) всегда относительно, каждый из выделенных типов является «композиторным».

Наиболее часто выполнению комплекса «тепло» сопутствуют повышенная саливация, усиление перистальтики, иногда слезотечение, зевота, легкий зуд кожи. Реже встречаются такие побочные явления, как тошнота, икота, позывы к стулу или мочеиспусканию; весьма редко — сосудистый коллапс. Н. Lindemann (1980) описывает также возможность рвоты, спонтанной эрекции и семяизвержения, хотя необходимо отметить, что в нашей многолетней практике последнее ни разу не встречалось, даже в группах юношей 17 — 19 лет, где подобные явления наиболее вероятны.

В предлагаемую схему мы не включаем комплекс «голова», соответствующий классическому 6-му упражнению по Schultz («Мой лоб слегка прохладен»), считая их уже специальными приемами, реализуемыми на основе аутогенной тренировки и не имеющими отношения к базисным упражнениям [46]. Однако, учитывая то, что в некоторых случаях генерализация ощущений тепла охватывает голову, сопровождаясь неприятным «чувством жара», пациентов целесообразно информировать о возможности данного явления, которое легко купируется с помощью сенсорной репродукции наложения на лоб или затылок смоченного в холодной воде платка (полотенца). Если в процессе тренировки врач замечает чрезмерно горящие щеки или появление «испарины» на лице у кого-либо из пациентов, следует подойти к нему и, положив руку на плечо (жест, воспринимаемый обучаемыми всегда как индивидуальное обращение), шепотом порекомендовать повторить мысленно 7 — 10 раз «Мой лоб слегка прохладен».

Особую осторожность следует соблюдать в процессе освоения комплекса «Тепло» больными, страдающими диабетом и получающими инсулин по симптоматическим показаниям. А. Н. Шогам сообщает о двух случаях, когда больные, получавшие поддерживающие дозы инсулина, после сеанса аутотренинга впали в прекоматозное состояние с выраженными гипогликемическими реакциями. Учитывая возможные, порой достаточно серьезные, осложнения, мы считаем, что аутогенная тренировка является строго врачебным методом, к применению которого в отдельных случаях могут допускаться лица, имеющие хорошую подготовку по медицинской психологии, однако при обязательном медицинском обеспечении гетерогенных тренировок. Излишняя популяризация метода в газетах и журналах, хотя и преследует в целом благие цели, но полезность ее весьма сомнительна. С учетом возможных осложнений в процессе гетерогенных тренировок всегда нужно иметь в помещении для занятий набор медикаментов для оказания первой помощи.

При освоении комплекса «Тепло» в группе больных, страдающих бронхиальной астмой, в формулы самовнушений 3-го упражнения с первого занятия вводится фраза: «Мое дыхание легкое (дышится легко). Воздух чист и прохладен. Приятная прохлада струится в легкие». Эта формула повторяется 2 — 3 раза в процессе занятия, так как выраженный парасимпатический эффект аутотренинга может провоцировать спазм бронхов. У больных с астеногипотоническим синдромом комплекс «Тепло» не применяется. Эти больные всегда выделяются в отдельную группу, в которой проводятся психотонические тренировки по К. И. Мировскому — А. Н. Шогаму или в других модификациях.

Некоторые авторы рекомендуют при выполнении упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в брюшной полости, класть правую руку на область солнечного сплетения. Мы считаем, что в этом случае вступают в действие совсем другие механизмы, а наложение руки приводит к тому, что основное внимание переносится именно на нее, видоизменяя все упражнение, так как тепло появляется, прежде всего, под рукой, а не в глубинных отделах. У некоторых пациентов усвоение комплекса «Тепло» может проходить чрезвычайно успешно, часто побуждая их к демонстрации своих достижений. Одна из наших пациенток, натура весьма артистического склада, уже на 4-м занятии «по заявкам» окружающих легко вызывала то гиперемию, то резкое побледнение правой или левой руки или разнонаправленные эффекты на обеих руках одновременно. Такие «эстрадные» демонстрации ни в коем случае нельзя поддерживать. Терапия должна быть лечением, а не фокусничеством, не говоря уже о возможности некоторых рефлекторных осложнений.

Мы уже отмечали, что если после завершения упражнений не предполагается последующий переход ко сну, пациенты (или обучаемые здоровые люди) должны обязательно выполнить комплекс «Мобилизация». При этом интенсивность императивной эмоциональной окраски мобилизующих формул у здоровых лиц более, а у больных менее выражена. Если «выход» из аутогенного состояния не выполняется, у обучаемых в течение некоторого времени могут сохраняться ощущения тепла и тяжести в мышцах. Последние (тяжесть) иногда вызывают негативную реакцию пациентов. Однако эффективность «выхода» всегда зависит от самих обучаемых, от их волевых усилий и осознанной необходимости закончить тренировку. Иногда приходится наблюдать снижение мотивации именно к завершению тренировки. Некоторые пациенты, характеризуя аутогенное состояние, как «ни с чем не сравнимое, специфическое», заявляют, что им бы хотелось «так и остаться в этом состоянии или хотя бы продлить его по возможности дольше». Не отмечая в этой связи каких-либо осложнений, мы в то же время считаем, что тренирующий и активирующий характер метода требует внутренней дисциплинированности, касающейся одновременно добросовестного выполнения упражнений, их дозированной длительности и формирования установки на активный самостоятельный выход из аутогенного состояния. Основной целью коллективных занятий является не только обучение базисным упражнениям аутогенной тренировки, но и привитие обучаемым активного отношения к своему состоянию, на основе которого в последующем реализуются специальные приемы самовоздействия.

Упражнения, направленные на овладение регуляцией ритма и частоты дыхания.

Перед началом 7-го занятия пациентам необходимо разъяснить значение диафрагмального дыхания в улучшении вентиляции легких и увеличении активной поверхности легочной ткани, и также роль диафрагмы в самомассаже внутренних органов и улучшении кровообращения, указать на отвлекающее и успокаивающее рефлекторное воздействие ритмичного упорядоченного дыхания при эмоциональном возбуждении. Объяснение целесообразно дополнить примерами из житейской практики, литературы и т. д. В процессе выполнения 5-го упражнения пациентам рекомендуется постепенно удлинять фазы дыхания: вначале только вдоха, затем паузы, а потом выдоха. В связи с тем, что пролонгация выдоха часто вызывает неприятные ощущения и даже состояние тревоги, такой порядок освоения упражнения по регуляции ритма и частоты дыхания, как показали проведенные исследования, является наиболее приемлемым. Перед началом упражнений необходимо подчеркнуть, кто удлинение отдельных фаз и всего акта дыхания должно происходить постепенно (рис. 14).

Рис. 14. Изменение длительности вдоха (а) и выдоха (б) в процессе выполнения основных аутогенных упражнений (по W. Luthe). По оси абсцисс — время сеанса; по оси ординат — длительность составляющих дыхательного цикла.

Ранее нами, как и многими другими авторами, рекомендовалось проводить дыхательные упражнения согласно подсчету врача по разработанным формулам. Одновременно мы отмечали, что выполнение упражнений по регуляции ритма и частоты дыхания по словесному подсчету представляет известные трудности для обучаемых: для одних предлагаемый ритм сказывается слишком поспешным, для других — медленным, обучаемые часто сбиваются и «пропускают» дыхание, ожидая очередной команды. Кроме этого, практический опыт и опрос пациентов показал, что «навязанный» ритм дыхания вызывает негативную реакцию у большинства (69 %) обучаемых. Поэтому в предлагаемой модификации отработка упражнений по регуляции ритма и частоты дыхания была индивидуализирована. Одни пациенты в конце обучающего курса достигали замедления частоты дыхания почти вдвое, у других замедление не превышало двух полных циклов в минуту. Критерием правильного выполнения упражнений является отсутствие неприятных ощущений, связанных с замедлением частоты дыхания, и возможность сохранения избранного ритма на протяжении всей тренировки. В словесных формулах акцентируется ощущение покоя.

В некоторых случаях после усвоения данного упражнения оно может переноситься на начало тренировки, т. е. выполняться перед всеми другими в сочетании с комплексом «Успокоение». В этом случае формулы упражнений несколько видоизменяются, приобретая структуру, характерную для отдельных фаз дыхательного цикла (табл. 4). В таком виде упражнение может оказывать не только успокаивающее и преднастроечное, но и релаксирующее действие.

При выполнении комплекса «Дыхание», как правило, не отмечается каких-либо побочных отрицательных эффектов. Необходимо лишь отметить, что нецелесообразно переносить дыхательные упражнения на начало тренировки в группе лиц с легочной и бронхиальной патологией, так как это в отдельных случаях может провоцировать нежелательные явления (кашель, спазм бронхов), более редкие при выполнении этого упражнения на фоне аутогенного состояния (после комплексов «Тяжесть» и «Тепло»). У части обучаемых (22 %), преимущественно у мужчин с выраженным диафрагмальным дыханием, после выполнения упражнений появляется легкое чувство голода и повышение аппетита, сохраняющееся в течение 20 — 40 мин после тренировки. Эти явления, по-видимому, связаны с самомассажем органов желудочно-кишечного тракта. Исходя из этого, нецелесообразна пролонгация этих упражнений у лиц, страдающих гиперацидными и гиперсекреторными гастритами, и, наоборот, они показаны при анорексии, снижении моторной и секреторной функции желудка и кишечника.

Упражнения, направленные на регуляцию частоты и ритма сердечных сокращений.

В процессе освоения 6-го упражнения, как правило, более 50 % обучаемых сообщают о том, что они начинают ощущать собственное сердцебиение. Это естественно, так как наблюдаемое при аутогенном расслаблении снижение порогов проприоцепции и пассивная (тренированная) концентрация внимания на том или ином органе способствуют появлению таких ощущений. Характерным является то, что при сопоставлении жалоб пациентов, которые часто и являются причиной их обращения к психотерапевту, и отмечаемых в процессе 6-го упражнения «сердцебиений», «замираний сердца», «чувства давления в груди» обнаруживается их практически полное совпадение. В тех же случаях, когда курируемое заболевание не связано с сердечно-сосудистой системой, указанные явления встречаются значительно реже. Таким образом, это еще раз подтверждает, что в состоянии аутогенного расслабления в первую очередь начинают «сигналить» вовлеченные в болезненный процесс органы: на фоне общего снижения корковой активности патологические очаги, обладающие до- и субклинической активностью, приобретают характер относительно доминирующих. По мере освоения аутогенных упражнений отмеченные неприятные ощущения со стороны сердца проходят, хотя и не всегда до окончания гетерогенного обучающего курса. Мы, как и другие авторы, считаем, что если эти неприятные ощущения не усиливают ипохондрической фиксации больных, они не являются противопоказанием к продолжению занятий.

В то же время могут иметь место случаи, когда 6-е упражнение целесообразно исключить из общей схемы занятий. Приведем пример из наших наблюдений.

Из этого наблюдения видно, что уже применение обучающего курса требует индивидуализации. При выполнении упражнений, направленных на овладение регуляцией ритма и частоты сердечной деятельности, не следует рекомендовать (как это делается некоторыми авторами) учиться мысленно вести подсчет сердцебиений.

Излишнее внимание к сердечной деятельности, утрачивающее при этом характер пассивной концентрации, может провоцировать ипохондрические явления и жалобы даже у здоровых лиц. Здоровый человек не ощущает деятельность своего сердца, а при подобной модификации упражнения такие ощущения могут появляться и, сохраняясь некоторое время после окончания гетерогенных тренировок, приводить к чувству дискомфорта и тревоги.

Для проверки реализации формул самовнушения и повышения эффективности гетерогенного обучающего или лечебного курса целесообразно использовать метод «аутогенной тренировки с обратной связью» (biofeedback therapy зарубежных авторов), когда пациенты контролируют изменение частоты сердечных сокращений при помощи пульсотахометров (аппараты «КТД», «Физиолог», различные «Полиграфы» и др.). Таким образом, пациенты или обучаемые получают объективную информацию о динамике конкретного физиологического показателя, однако эта информация никак не связана со снижением порогов проприоцепции и излишней фиксацией на состоянии внутренних органов. В большинстве случаев применение обратной связи способствует более быстрому усвоению упражнения в процессе обучающего курса, индивидуализации используемых приемов и более эффективной реализации терапевтического воздействия, особенно при тахикардическом синдроме, так как позволяет фиксировать малейшие позитивные изменения. Эту роль обратной связи очень образно характеризует J. Hasset (1981): «Обратная связь, доставляющая информацию о малых изменениях, обычно более эффективна, чем информация о крупных сдвигах. Если вы узнаете о том, что чересчур растолстели, только тогда, когда вам станут узки все ваши туалеты, это будет не лучший способ самоконтроля. И если единственным стимулом для соблюдения диеты будет надежда на то, что через полгода на вас налезут ваши любимые брюки, вы скорее всего так долго не выдержите. Если же вы будете ежедневно становиться на весы, то, узнав, например, что ваша масса тела со вчерашнего дня уменьшилась со 113 до 111 кг, вам, вероятно, легче будет ограничиться сегодня черным кофе и ломтиком хлеба без масла».

Среднее замедление частоты сердечных сокращений в процессе гетерогенных занятий к концу обучающего курса составляет 10 —12% от исходного (до начала тренировки). Этот показатель управляемого замедления частоты сердечной деятельности использовался нами как критерий эффективности усвоения аутогенных упражнений. Если замедление пульса на 10 % от исходного достигается уже к 8-му занятию (до начала 6-го упражнения), это является свидетельством весьма успешного усвоения метода конкретным обучаемым. Однако 10—12% — это лишь критерий эффективности усвоения аутогенных упражнений. В процессе систематических занятий без специальной направленности на «эстрадные» эффекты частота сердечных сокращений снижается на 15 — 19, а в случае применения обратной связи — на 15 — 25 % в процессе гетерогенных занятий и на 8 — 10% вне последних (рис. 15).