Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Соглашения пациента и терапевта

Следует подробно обсудить соглашения пациента и соглашения терапевта, описанные в главе 4. Для проведения ДПТ необходимо согласие пациента по шести пунктам: начать терапию и не бросать её; посещать психотерапевтические сеансы; работать над ослаблением суицидального поведения; работать над ослаблением препятствующего терапии поведения; посещать тренинг навыков, выполнять обязательства по экспериментальной деятельности и оплате. В свою очередь, требуется и согласие терапевта по шести следующим пунктам: всемерно заботиться об эффективности своей деятельности; соблюдать этические нормы; быть доступным для пациента; оказывать пациенту уважение; сохранять конфиденциальность; получать консультации в случае необходимости. Эти соглашения способствуют практическому осмыслению философии ДПТ, которая обсуждалась выше. Обоснование этих соглашений даётся в главе 4, поэтому я не буду повторяться.

Возможность телефонного контакта

На первом сеансе пациенту следует дать телефонные номера, по которым можно связаться с терапевтом и службами скорой психиатрической помощи. Необходимо обсудить границы в отношении звонков терапевту. Если при этом пациент говорит, что он не может звонить терапевту, терапевт должен объяснить ему ориентацию ДПТ на телефонные консультации. Терапия не может ограничиваться рамками индивидуальной психотерапии и тренинга навыков. Поэтому иногда пациенту необходимо звонить терапевту для получения особых практических наставлений, особенно в кризисных ситуациях, когда пациент склонён к суицидальному или иному опасному неадаптивному поведению. Другие стратегии, связанные с контактом по телефону, обсуждаются в главе 15.

Запись психотерапевтических сеансов

Если психотерапевтические сеансы записываются на плёнку, пациентов следует об этом уведомлять. ДПТ рекомендует запись как сеансов индивидуальной психотерапии, так и занятий по тренингу навыков; нужно объяснять пациенту роль этих записей в терапевтическом процессе. Если прослушивание записей в промежутках между сеансами требуется терапевтическим планом, терапевт должен позаботиться о том, чтобы у пациента был магнитофон. Роль записей психотерапевтических сеансов в ДПТ и проблемы, которые могут быть с ними связаны, обсуждаются в главе 11.

Отслеживание взаимоотношений с пациентом во время контрактных сеансов

Важная задача первых контрактных сеансов — начать формирование позитивных межличностных отношений. Эти сеансы дают возможность как пациенту, так и терапевту проанализировать проблемы, которые могут возникнуть при установлении и поддержании терапевтического альянса. Сеансы, посвящённые оценке и выработке соглашений, служат примером отношений пациента и терапевта и могут использоваться для прогнозирования будущих отношений. Отношения, возникающие на сеансах, изменчивость реакций и подобные параметры подлежат внимательному наблюдению и документальной фиксации для последующего анализа.

Проявление терапевтом квалифицированности, надёжности и компетентности

Квалифицированность, надёжность и компетентность можно проявлять различными способами. В целом многие стратегии и техники ДПТ могут применяться для того, чтобы выражение этих качеств терапевта стало более убедительным. Квалифицированность может проявляться посредством таких межличностных стилистических характеристик, как респектабельная одежда; заинтересованный и спокойный вид; комфортная, но выражающая внимание поза; связная и уверенная речь; подготовленность к психотерапевтическому сеансу. Терапевт может также назвать свою научную степень или должность, принадлежность к соответствующей организации, рассказать об академическом опыте и клиническом опыте работы с ситуациями и терапевтическими методами, подобными данным. Ощущение надёжности терапевта обеспечивается такими его характеристиками, как ответственность, последовательность и предсказуемость. Особенно важную роль для суицидального пациента играют воспринимаемые мотивы и намерения терапевта в проведении терапии. Поэтому очень важно уделить внимание таким аспектам, как выполнение соглашений, своевременное начало сеансов и выражение заинтересованности в пациенте как личности, а не как клиенте или объекте исследования.

Доверие к терапии и терапевту повысится, если терапевт обеспечит пациенту позитивный, глубокий опыт во время нескольких первых психотерапевтических сеансов. Например, обучение пациента методике релаксации или снижения эмоционального возбуждения во время сеанса иногда может значительно повысить веру пациента в терапевта. Применение стратегий кризисного выживания (они описаны в «Руководстве по тренингу навыков…») может оказать примерно такой же эффект.

Целевые стратегии относятся к тому, как терапевт структурирует время сеансов индивидуальной психотерапии и каким темам уделяется внимание. Эти стратегии были разработаны для того, чтобы реализовать акцент ДПТ на иерархической организации терапевтических целей и обеспечить обязательный для ДПТ иерархический подход со стороны терапевта. Применение стратегий целеполагания требует интеграции почти всех упомянутых ранее терапевтических стратегий. Это может быть чрезвычайно трудно на первом этапе ДПТ, поскольку и пациент, и терапевт часто не хотят заниматься целевым поведением.

Обоснование стратегий целеполагания, различные аргументы против применения этих стратегий и трудности их применения (а также потенциальные решения этих проблем) подробно обсуждались в главах 5 и 6. Стоит повторить, однако, что терапевт, игнорирующий стратегии целеполагания, отступает от ДПТ. В ДПТ соДержание обсуждаемого столь же важно, как и форма и манера обсуждения. Трудности, вызванные тем, что пациент противодействует или не следует стратегиям целеполагания, должны восприниматься так же, как любое препятствующее терапии поведение; об этом будет говориться в главе 15. Терапевт, которому трудно следовать стратегиям целеполагания (что весьма вероятно), должен обсудить свои трудности на собрании по супервизии и консультированию. Наверняка у других терапевтов будут те же проблемы.

Поскольку я уже много говорила о необходимости определения целей в других разделах, не буду снова поднимать эту тему. Может быть полезно осмыслить определение целей как выработку плана сеанса. Хотя план сеанса должен быть гибким и учитывать поведение пациента за прошедшую неделю, тем не менее полезно рассмотреть план до и после сеанса. Стратегии целеполагания приводятся в табл.14.3 и обсуждаются ниже. Хотя эти стратегии могут использоваться в любой последовательности, все они должны применяться на каждом сеансе.

АНАЛИЗ УСПЕХОВ пациента со времени предыдущего сеанса:

• на первом и втором этапах терапии терапевт демонстративно проверяет дневниковые карточки, чтобы их важность была очевидна для пациента:

– если пациент не приносит дневниковые карточки, терапевт выясняет причины этого; при необходимости используется протокол препятствующего терапии поведения (подробнее об этом — в главе 15);

– если пациент не приносит дневниковые карточки, терапевт спрашивает его о случаях суицидального поведения за истёкшую неделю (а также о других видах проблемного поведения, которые отражены в карточке; когда это целесообразно, терапевт просит заполнить карточку прямо во время психотерапевтического сеанса);

– терапевт комментирует любые необычные или проблемные реакции; подкрепляет любые аспекты поведенческого прогресса;

• терапевт осведомляется об успехах пациента при выполнении поведенческих заданий.

Использование иерархии ЦЕЛЕВЫХ ПРИОРИТЕТОВ для организации психотерапевтических сеансов:

• если пациент сообщает об эпизодах суицидального поведения (кроме периодически повторяющейся слабой суицидальной идеации), терапевт обсуждает их с использованием стратегии решения проблем;

• терапевт применяет протокол суицидального поведения (подробнее об этом — в главе 15):

– если пациент очень угнетён, а суицидальная идеация слабая, и/ или если побуждения к членовредительству сильны, а парасуицидального поведения не наблюдается, терапевт занимается этим сильным угнетением или побуждениями к членовредительству — терапевт валидирует важность проблем пациента, даже когда они не сопровождаются суицидальным поведением;

• если присутствует препятствующее терапии или ухудшающее качество жизни поведение, эти случаи обсуждаются, затем применяется стратегия решения проблем (в общем или применительно к терапевтическим отношениям):

– если телефонные звонки пациента на данном этапе считаются целевым поведением или если необычные либо проблемные телефонные контакты были инициированы пациентом в течение прошедшей недели, они рассматриваются во время сеанса;

• после проведения работы с требуемыми целями (суицидальное поведение, препятствующее терапии или ухудшающее качество жизни поведение, посттравматический стресс) терапевт позволяет пациенту контролировать содержание и направленность психотерапевтического сеанса.

СОБЛЮДЕНИЕ ЭТАПОВ ТЕРАПИИ (терапевт не перескакивает с одного этапа на другой):

• терапевт возвращается к предыдущим этапам терапии, если вновь появляются связанные с ними поведенческие проблемы.

Отслеживание успехов пациента в ДРУГИХ ФОРМАХ ТЕРАПИИ:

• терапевт следит за посещаемостью и успехами пациента в тренинге навыков:

– если пациент не посещает тренинг навыков, не выполняет домашних заданий по тренингу навыков или выражает своё недовольство в связи с данной формой терапии, терапевт анализирует эти проблемы;

– если это целесообразно, для разрешения проблем с тренингом навыков применяется протокол препятствующего терапии поведения (подробнее об этом — в главе 15);

– терапевт объясняет пациенту значение тренинга навыков;

– терапевт помогает пациенту установить соотношение между освоением навыков и проблемами в повседневной жизни пациента; если это необходимо, терапевт инструктирует пациента относительно дальнейшего применения навыков;

• терапевт помогает пациенту увязать проблемы с тренингом навыков, групповой терапией или другими формами ДПТ, с одной стороны, и проблемами в повседневной жизни пациента — с другой;

• терапевт помогает пациенту увязать аспекты тренинга навыков или групповой терапии и аспекты индивидуальной психотерапии.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт не просит пациента показать дневниковые карточки;

• терапевт потворствует пациенту в его небрежном отношении к дневниковым карточкам;

• терапевт не выясняет у пациента информацию, которая должна заноситься в дневниковые карточки;

• терапевт потакает пациенту или поддаётся на его уговоры;

• терапевт игнорирует суицидальное поведение или уделяет ему недостаточно внимания;

• терапевт игнорирует препятствующее терапии поведение или уделяет ему недостаточно внимания;

• терапевт игнорирует ухудшающее качество жизни поведение или уделяет ему недостаточно внимания;

• терапевт следует иерархии приоритетности поведения, но забывает о сути стратегии;

• терапевт заставляет пациента рассказывать о раннем травматическом опыте ещё на первом этапе терапии;

• терапевт даёт пациенту понять, что он не отвечает за тренинг навыков.

1. Анализ успехов пациента со времени предыдущего сеанса

2. Использование иерархии целевых приоритетов для организации психотерапевтических сеансов

Как я уже неоднократно упоминала, одной из отличительных особенностей ДПТ можно считать использование иерархии целевых приоритетов для организации терапевтического взаимодействия. Основные правила следующие. Время индивидуальной психотерапии ориентировано на нынешнее поведение пациента (поведение со времени предыдущего сеанса), приоритетность определена иерархией поведенческих целей. Напоминаю, что согласно этой иерархии (глава 6), высшим целевым приоритетом индивидуальной психотерапии будет суицидальное поведение; затем идёт препятствующее терапии поведение; поведение, серьёзно ухудшающее качество жизни; дефицит навыков; реакции посттравматического стресса; самоуважение и индивидуальные цели в упомянутом порядке. При телефонных контактах индивидуальный терапевт также организует взаимодействие в соответствии с иерархией целевых приоритетов: ослабление кризисного суицидального поведения, применение поведенческих навыков к имеющимся проблемам и разрешение межличностного кризиса или отчуждения в отношениях терапевта и пациента в упомянутом порядке. Сеансы тренинга навыков, группы поддержки и другие формы терапии имеют собственные поведенческие иерархии. Задача каждого терапевта — распределить время для данной формы взаимодействия с учётом иерархической значимости целей. Эта стратегия — одна из самых трудных для начинающих терапевтов и одна из самых важных для общего прогресса терапии. (Целевые приоритеты обсуждаются в главах 5 и 6. Организация времени и преодоление сопротивления подробно обсуждаются в главах 6 и 15.)

3. Соблюдение этапов терапии

Как уже упоминалось в главе 6, ДПТ делится на четыре этапа: подготовительный этап ориентирования и обязательств; первый этап, приобретение базовых способностей; второй этап, ослабление посттравматического стресса; и третий этап, повышение самоуважения и достижение индивидуальных целей пациента. Терапевту очень важно соблюдать эти этапы — не переходить к следующему этапу, пока не выполнены задачи текущего, и возвращаться к предыдущим этапам, если вновь появляются прежние проблемы. Необходимость завершения подготовительного этапа (ориентирования и обязательств) до начала терапии как таковой уже обсуждалась. Как я подробно объясняла в главе 6, столь же важно успешно завершить первый этап, прежде чем переходить ко второму. Стратегия этапов также информирует терапевта о том, что нельзя игнорировать пережитый в прошлом травматический стресс. Поэтому при отсутствии веских оснований скачок от приобретения базовых способностей к достижению индивидуальных целей (не временных), как правило, будет нарушением принципов ДПТ.

4. Отслеживание успехов пациента в других формах терапии

В индивидуальной психотерапии, когда пациент одновременно задействован в других формах ДПТ (например, проходит тренинг навыков), терапевту следует на каждом сеансе отслеживать успехи пациента в этих формах. Индивидуальный терапевт должен помнить о том, что он исполняет обязанности основного терапевта пациента, поэтому на нем лежит ответственность за координацию всех форм терапии. Большинству пациентов трудно поверить, что определённая форма терапии имеет важное значение, если индивидуальный терапевт даже не удосуживается поинтересоваться ею. Проблемы внимания к другим формам терапии и участия в них рассматриваются как препятствующее терапии поведение терапевта.

Как уже упоминалось, завершение терапии следует обсуждать с пациентом уже на первых сеансах ДПТ. Однако следует чётко разграничить прекращение терапии и прекращение отношений с терапевтом. Более того, необходимо столь же чётко разграничить роли бывшего терапевта и друга. За некоторыми исключениями, бывшие терапевты не становятся близкими друзьями бывших пациентов, поэтому не стоит давать пациентам поводов к таким ожиданиям. Если же дружба между бывшим терапевтом и пациентом всё–таки возникает, к этому следует относиться как к приятному сюрпризу, а не закономерности.

Выявление возможных трудностей

Терапевт должен обсуждать с пациентом любые трудности, которых можно ожидать при завершении терапии или после. Для нахождения выхода из возможных проблемных ситуаций следует применять стратегии решения проблем. В числе возможных мер должны быть «стимулирующие сеансы». Иногда очень полезно планировать такие сеансы заранее, возможно, с шестимесячным интервалом, даже когда нет оснований ожидать каких–либо проблем.

Оценка достигнутого пациентом терапевтического прогресса

Необходимо отвести достаточно времени на подробный анализ терапевтического прогресса, достигнутых результатов и намеченных целей дальнейшей жизни пациента. Следует рассмотреть и терапевтические отношения как таковые (с точки зрения и пациента, и терапевта), и изменения пациента в целевом поведении. Терапевт должен объяснить пациенту, что никто не застрахован от проблем и что развитие и изменения продолжаются всю жизнь.

Установление основных правил послетерапевтических контактов

Роли бывшего терапевта и бывшего пациента недостаточно рассмотрены в психотерапевтической литературе. Очень важно, чтобы терапевт чётко понимал собственные предпочтения в послетерапевтическом общении с пациентом. Терапевт должен вразумительно рассказать о них пациенту; туманные обещания, которые терапевт не собирается выполнять, не принесут пациенту пользы. Обычно контакты бывших пациентов с бывшими терапевтами бывают довольно частыми сразу же после завершения терапии. Так может продолжаться около года, затем общение происходит реже. Поскольку я почти всегда заинтересована в том, чтобы поддерживать долговременный контакт с бывшими пациентами, как и с бывшими своими студентами, я прошу пациентов периодически звонить или писать мне, чтобы я знала, как у них идут дела. Это время введения стратегий реципрокной коммуникации и соблюдения границ.

Желание пациента продолжать общение с терапевтом тоже нужно проанализировать. Одни пациенты предпочитают более тесное общение, чем другие, некоторые пациенты хотят вообще прекратить контакт с терапевтом. Обе стороны должны определить критерии для возобновления терапии. Если же такое возобновление невозможно, следует донести это до сознания пациента и помочь ему применить навыки решения проблем для поисков другого терапевта.

Обращение к промежутку времени между прошлым и нынешним сеансами

В состоянии сильного эмоционального возбуждения индивид довольно часто теряет след событий, которые предшествовали первоначальной эмоциональной реакции. Он может обращаться не только к активирующему событию, но ко всем подобным событиям, которые происходили на протяжении всей его жизни либо в течение нескольких недель. Кризис может быть вызван лишь одним событием, но пациент перескакивает с одной темы на другую, стараясь объяснить то, что с ним случилось. Терапевт должен направить свои усилия на то, чтобы помочь пациенту сосредоточиться на событиях, произошедших после предыдущей встречи, а не перечислять негативные события всей своей жизни.

Выявление ключевых событий, вызывающих нынешние эмоции

Довольно часто незначительное событие может стать причиной мощной кризисной реакции. В такой ситуации очень важно помочь пациенту выявить это событие. Зачастую пациенты перечисляют целую вереницу неконтролируемых событий и обстоятельств своей жизни. Терапевт должен слушать и реагировать избирательно — т. е. реагировать только на подходящую для анализа информацию и игнорировать незначимые и/или неподходящие аспекты истории пациента, при этом просить пациента говорить конкретно и по существу.

Следует выбрать какую–то составляющую кризисного реагирования, например чувства растерянности, безнадёжности, отчаяния, суицидальную идеацию и т. п., и попросить пациента уточнить, какая именно реакция была первой, когда она усилилась или ослабла, и т. д. Например, если пациент испытывает страх, терапевт может часто спрашивать пациента: «Вам сейчас страшно?» Если да, терапевт уточняет: «А вам было страшно до того, как он сказал X, Y или Z ?» Если да, терапевт последовательно возвращается к предыдущим событиям и словам, выявляя, что именно запустило реакцию страха. Позже, по мере развития событий в истории пациента, терапевт может спросить: «А как это повлияло на чувство страха, он усилился или наоборот?» Смысл этой тактики в том, чтобы постоянно устанавливать связь между определённой кризисной реакцией пациента (или комплексом реакций) и тем или иным событием или серией событий.

Подведение итогов и обобщение проблемы

Во время сеансов кризисной терапии специалисту может быть необходимо неоднократно формулировать и обобщать проблему; терапевт должен сосредоточиться на том, чтобы достичь согласия в определении основных элементов проблемы. Довольно часто пациент будет думать о решениях проблемы без адекватного определения самой проблемы. Конечно, основным способом решения проблемы, который часто применяют пациенты с ПРЛ, служит суицидальное поведение. Терапевт должен очень внимательно отслеживать тенденцию пациента считать суицидальное поведение проблемой, а не выходом из ситуации.

Пациент может говорить: «Проблема в том, что я хочу наложить на себя руки». Терапевт должен выразительно и прямо объяснить пациенту, что суицидальное поведение представляет собой не проблему, а неадаптивное решение проблемы. Терапевт может сказать: «Это способ решения проблемы. Давайте точно выясним, когда именно у вас появилась мысль о самоубийстве. Когда вы впервые об этом подумали? Что привело к этой мысли?» Как только соответствующий момент установлен, терапевт может изучать само событие. Он пытается определить, что в этом событии было настолько проблемным, что вызвало побуждение покончить с собой. Для некоторых индивидов мысли о самоубийстве — просто заученные реакции на любое проблемное событие, или же могут примешиваться болезненные эмоции либо интерпретации событий. Нахождение активирующего события — обычно самый короткий путь к пониманию проблемной ситуации. Непосредственно за этим анализом может следовать переформулировка проблемы, а также получение и подкрепление согласия пациента.

Опять–таки, терапевту приходится синтезировать противоречивые точки зрения. Он должен помочь пациенту ослабить отрицательные эмоции и в то же время помочь понять, что способность переносить неприятные чувства необходима для снижения возбуждения. Если при этом используются техники решения проблем, как правило, очень важно сосредоточиться на небольшом участке текущего кризиса. Пациент часто выражает сильное желание «поскорее всё исправить»; терапевт должен смоделировать разделение проблемы на небольшие части и остановиться на одной из них. При кризисном решении проблем нужно применять описанную ниже процедуру как дополнение к стандартным техникам решения проблем, описанным в главе 9.

Советы и убеждение

В ДПТ терапевт исполняет разные роли (консультанта, учителя, болельщика и т. д.). Хотя при оказании помощи пациенту в выборе из нескольких альтернативных способов реагирования предпочтительно выступать в роли консультанта, иногда бывают ситуации, когда пациент просто не знает, что и как делать в данной ситуации. В этих случаях уместно дать пациенту конкретный совет и прямо предложить возможный план действий. Это особенно важно, когда пациент демонстрирует воспринимаемую компетентность. При работе с такими пациентами терапевтам свойственно предполагать, что они могут действовать самостоятельно, но им просто не хватает уверенности в своих силах. Очень легко ошибиться и отказать пациенту в необходимом совете, предполагая, что он в нем не нуждается. Поэтому существенно важно провести тщательную оценку способностей пациента и прислушиваться к его мнению о собственных возможностях.

Пассивность пациента нельзя односторонне интерпретировать как недостаток мотивации, сопротивление, неуверенность и т. п. Часто пассивность говорит о неадекватных знаниях и/или навыках.

Решение, основанное на осваиваемых пациентом поведенческих навыках

Для каждой проблемы есть несколько решений; всё зависит от того, под каким углом смотреть на проблему. ДПТ требует способности взглянуть на проблему с точки зрения поведенческих навыков. Таким образом, когда пациента обучают перенесению дистресса (или другому комплексу навыков, которые он должен отработать), кризис может рассматриваться как ситуация, в которой необходимы навыки именно перенесения дистресса. Если подчёркивается межличностная эффективность, можно связать проблему с социальными действиями. Как правило, события становятся «проблемами», потому что они ассоциируются с негативными эмоциональными реакциями; одно из возможных решений для пациента — изменить свою эмоциональную реакцию на ситуацию. Эффективная реакция может быть сформулирована с точки зрения навыков психической вовлеченности. Способность применять любые поведенческие навыки к любым проблемным ситуациям очень важна и в то же время представляет очень большие трудности. Терапевт сам должен досконально знать поведенческие навыки и быстро ориентироваться в них во время кризиса пациента.

Здесь можно привести хороший пример. Представьте, что пациентка приходит на психотерапевтический сеанс и во время анализа минувшей недели начинает плакать и утверждает, что не может говорить о случившихся событиях, что это слишком тяжело для неё. Терапевт может пойти по одному из следующих путей. Во–первых, он может прокомментировать её реакцию, сказав, что пациентка испытывает сильные страдания, и посоветовать ей сосредоточиться на навыках, которые она могла бы применить в данной ситуации, чтобы перенести боль, — навыки достаточно эффективные, чтобы можно было приступить к обсуждению прошедшей недели. Во–вторых, терапевт может помочь пациентке в оценке её ближайших (в рамках данного психотерапевтического сеанса) задач. Какие межличностные навыки пациентка может использовать в данный момент, чтобы достичь своих целей? Что пациентка должна говорить и делать, чтобы остаться довольной собой после психотерапевтического сеанса? Какие эмоции должен испытывать после сеанса специалист по отношению к пациентке, и что должна говорить или делать пациентка, чтобы этого добиться? В-третьих, терапевт может направить разговор с пациенткой на то, чтобы выявить испытываемые в данный момент эмоции и обдумать, как улучшить эмоциональное состояние в данный момент. Наконец, в зависимости от того, каким навыкам психической вовлеченности обучают пациентку (или какие навыки пациентка пытается практиковать), терапевт может предложить ей заняться наблюдением и описанием своего нынешнего состояния; постараться некритически реагировать на себя; думать о настоящем и сконцентрировать внимание на выполнении одной задачи или обдумать, как сосредоточиться только на том, что «работает».

Прогнозирование последствий различных планов действий

Суицидальные и пограничные пациенты часто думают о краткосрочных выгодах и игнорируют долговременные последствия своего поведения. Терапевт должен побуждать пациента обращать внимание на долгосрочные результаты его поступков. Пациенту следует помогать в оценке недостатков и преимуществ различных действий с точки зрения их эффективности в достижении целей, в сохранении межличностных отношений и повышении самоуважения.

Прямая конфронтация с неадаптивными идеями или поведением пациента

В разгар кризиса и в состоянии сильного эмоционального возбуждения пациент вряд ли способен на хладнокровное изучение преимуществ и недостатков различных планов действий. Если терапевт считает, что определённая линия поведения пациента приведёт к негативным последствиям, он должен прямо сказать об этом. Очень часто поведенческие решения пациента обусловлены его нереалистичными представлениями, в этих случаях такие представления также подлежат конфронтации. Когда терапевт возражает пациенту, который находится в состоянии сильного эмоционального возбуждения, тот часто парирует тем, что специалист не совсем понимает сложившуюся ситуацию. В таких случаях терапевту полезно выразить понимание и валидировать страдания пациента, а затем высказать убеждение в том, что альтернативные поведенческие решения, даже болезненные, по большому счёт у, будут предпочтительнее.

Объяснение и подкрепление адаптивных реакций

Когда пациент начинает осваивать новые когнитивные и поведенческие реакции, эти реакции необходимо подкреплять. Во время кризиса полезно обращать особое внимание на любые адаптивные реакции или идеи со стороны пациента, помогать ему выявлять их, а затем подкреплять. В других случаях терапевт может ссылаться на подобные ситуации, в которых пациент действовал адаптивно, и поощрять такое его поведение.

Выявление факторов, препятствующих осуществлению продуктивных планов действий

Как только пациент и терапевт вырабатывают план действий, который представляется продуктивным, терапевт должен помочь пациенту выявить те факторы, которые способны помешать его осуществлению. Если этого не сделать, пациент, скорее всего, потерпит неудачу, и решение проблем в будущем будет затруднено. Само собой разумеется, что выявление факторов, препятствующих реализации плана, должно сопровождаться обсуждением возможностей для устранения препятствий.

Пациент может спонтанно дать терапевту информацию об осуществлённом суицидальном поведении при любом терапевтическом взаимодействии, включая телефонные консультации, тренинг навыков, занятия с группами поддержки или сеансы индивидуальной психотерапии. Дневниковые карточки ДПТ, собранные в начале каждого сеанса индивидуальной психотерапии, включают вопросы относительно суицидальной идеации, парасуицидальных побуждений и совершенных со времени предыдущего сеанса парасуицидальных действиях. Эта информация обязательно должна быть изучена терапевтом в начале каждого сеанса индивидуальной психотерапии. Реакция терапевта на осуществлённое суицидальное поведение повлияет на вероятность суицидального поведения в будущем, поэтому терапевту необходимо действовать очень осторожно.

Если кризисное суицидальное поведение (например, угрозы самоубийства) или парасуицидальные действия имели место после сеанса индивидуальной психотерапии, применяются стратегии решения проблем. Подробный анализ осуществлённого суицидального поведения проводится только во время сеансов индивидуальной психотерапии. Если основной терапевт узнает (от самого пациента или из других источников) об осуществлённом в промежутке между сеансами парасуицидальном или кризисном суицидальном поведении пациента, включая суицидальные угрозы, высказанные другим людям, соответствующие терапевтические вмешательства должны быть отложены до следующего сеанса, если только нет опасности повторения такого поведения или угрозы для жизни и/или здоровья пациента.

Первый шаг при реагировании на осуществлённое парасуицидальное поведение — провести детальную и тщательную поведенческую оценку. Такая оценка всегда проводится на очередном сеансе индивидуальной психотерапии (хотя её место среди других видов деятельности в рамках сеанса может выбираться произвольно). Иногда поведенческий анализ может растянуться на целый сеанс, но обычно для его проведения требуется 15-20 минут (если меньше, это говорит о том, что одна из сторон — пациент или терапевт — избегает данной темы). Анализ решений проводится сразу после этого или интегрируется в поведенческий анализ. Терапевт и пациент обсуждают, какие альтернативные виды поведения могут быть применены в следующий раз. Часто можно определить те моменты, когда иная реакция пациента привела бы к другим последствиям. Поведенческий анализ и анализ решений в оптимальном случае переходят в планирование предотвращения рецидива — подход, разработанный Аланом Марлаттом (Marlatt & Gordon, 1985) для лечения от алкогольной зависимости.

Применение этих стратегий практически не имеет исключений. Их использование не зависит от того, какую степень медицинского риска несёт поведение — высокую или низкую; не зависит от настроения пациента или его готовности к сотрудничеству (как и от настроения терапевта); от наличия других, более актуальных кризисных ситуаций. Эти стратегии не исключаются и тогда, когда пациент не может ответить на вопрос о суицидальном и/или парасуицидальном поведении. В этом случае терапевт анализирует цепь событий до того момента, когда память пациента прерывается, а затем переходит к следующему звену. При отсутствии поведения сотрудничества терапевт возвращается к стратегиям обязательств (описанным в главе 9) или стратегиям препятствующего терапии поведения (которые будут описаны ниже). Если время ограничено, следует сократить анализ решений в пользу поведенческого анализа. Если имеет место кризисное суицидальное поведение, которое требует немедленного внимания, осуществлённое суицидальное поведение или парасуицид переходит на второе по приоритетности место, даже если его рассмотрение откладывается до следующего сеанса.

Со временем, когда выявятся типичные активаторы суицидального поведения, поведенческий анализ пойдёт быстрее. Однако терапевты, которые проводят долгосрочную терапию пациентов, не должны думать, что могут делать выводы о текущем суицидальном поведении пациентов на основе предоставленной пациентами информации о подобном поведении в прошлом. Детерминанты суицидального поведения могут меняться и меняются с течением времени.

Как я уже упоминала в главах 9 и 10, поведенческий анализ (и в меньшей степени анализ решений) может считаться поведенческой коррекцией и перекоррекцией, т. е. процедурой причинно–следственного управления. По ряду причин обсуждение суицидального поведения пациента и парасуицида в прошлом может иметь характер отрицательного подкрепления. Такое обсуждение требует усилий; пациент должен концентрировать внимание, а не болтать обо всём, что придёт на ум. Часто мысли и разговоры о суицидальных действиях вызывают стыд. Обсуждение суицидального поведения означает также, что другие, важные для пациента темы могут не обсуждаться из–за нехватки времени.

Если парасуицидальное и кризисное суицидальное поведение не имело места после предыдущего сеанса, следует обратить внимание на любую суицидальную идеацию или парасуицидальные побуждения, которые наблюдались за прошедшую неделю, а также когнитивные и аффективные составляющие суицидального поведения. Обсуждению суицидальной идеации и парасуицидальных побуждений редко уделяется такой же объём времени и внимания, как кризисному суицидальному поведению и парасуициду. Иногда достаточно одного-двух вопросов или подчёркивающего внимание комментария. Каждый случай суицидального и парасуицидального поведения низкого уровня отдельно не рассматривается; в противном случае не хватило бы времени для других целей.

До стабилизации изменений крайне важно подкреплять несуицидальные реакции на события, которые вызывали суицидальные реакции в прошлом. Однако зачастую единственным свидетельством этих несуицидальных реакций служит отсутствие или снижение суицидального поведения. Мой опыт показывает, что многим терапевтам трудно заниматься суицидальным поведением пациента, если оно отсутствует. Поскольку эта тема в целом имеет характер отрицательного подкрепления как для пациента, так и для терапевта, иногда кажется, что проще её проигнорировать. Однако анализ того, как пациент избегает суицидального поведения, особенно при выраженной суицидальной идеации, парасуицидальных побуждениях и/или общей подавленности, может дать терапевту возможность положительного подкрепления альтернативного поведения по решению проблем. Со временем внимание должно слабеть, чтобы сопротивляемость пациента суицидальному поведению переходила под контроль естественных подкрепляющих факторов.

Во время сеанса необходимо предпринимать следующие действия.

1. Оценка частоты, интенсивности и серьёзности суицидального поведения

Первый шаг при реагировании на осуществлённое суицидальное поведение пациента — получить подробное описание. Если кризисное суицидальное поведение имело место при взаимодействии с терапевтом, это поведение рассматривается с тем, чтобы достичь согласия в его квалификации, включая содержание и форму сказанного, а также другие виды и аспекты суицидальной деятельности (составление предсмертной записки, нахождение средств самоубийства и т. п.). Если суицидальные угрозы предъявлялись другим специалистам, составляется описание того, что именно говорил и делал пациент, как он говорил и делал это и при каких обстоятельствах. Описание конкретного случая должно составляться непосредственно после сеанса.

Что касается парасуицидальных действий, терапевт выясняет точные характеристики парасуицидального поведения (например, в каком месте на теле пациента находятся порезы, насколько они глубоки, или какие именно медикаменты или другие химические вещества принимал пациент и в каком количестве), особенности окружения (пациент был один или присутствовали другие люди), физические последствия, необходимую медицинскую помощь, присутствие либо отсутствие сопровождающей суицидальной идеации и осознанные намерения, которые может вспомнить пациент. Следует тщательно оценить степень фактического риска для жизни или медицинский риск определённого случая парасуицида. Для этого можно использовать шкалу, приведённую в приложении 15.1. Эту шкалу, разработанную К. Смитом, Р. Конроем и Б. Элером (Smith, Conroy, & Ehler, 1984) и усовершенствованную Б. Бонгаром (Bongar, 1991), можно использовать в немедицинских клинических целях, и она не зависит от желания или нежелания пациента точно описывать свои намерения во время случая парасуицида. Указания по использованию шкалы были разработаны К. Смитом и усовершенствованы Б. Бонгаром.

Следует проанализировать частоту и эмоциональную интенсивность суицидальной идеации со времени предыдущего контакта. Как уже упоминалось, нет необходимости в обсуждении каждого случая продолжительной суицидальной идеации и парасуицидальных побуждений; однако значительные изменения (в сторону убывания или возрастания) нужно изучать, пусть даже бегло. Периодически следует выяснять, не запланировал ли пациент самоубийство и не располагает ли он средствами, необходимыми для реализации плана; нужно также выяснять соответствующую информацию о парасуицидальных порывах. Особенно важно быть в курсе того, получает ли и хранит ли пациент средства для совершения парасуицидальных действий (собирает медикаменты, носит при себе лезвия и т. п.). Здравые подозрения иногда могут оказать терапевту хорошую услугу.

2. Проведение цепного анализа

Цепной анализ должен быть последовательным и не упускать ни малейшей детали. Терапевту необходимо собрать достаточно подробностей для того, чтобы выяснить средовые события, эмоциональные и когнитивные реакции и внешние действия, которые привели к кризисному поведению, а также последствия такого поведения (и, следовательно, функции, которые данное поведение выполняло). Отправная точка анализа — момент, который пациент определяет как начало суицидального кризиса, либо момент появления первой мысли или побуждения совершить самоубийство, угрожать самоубийством либо прибегнуть к парасуицидальным действиям. Одно из непрямых (однако запланированных) последствий такой подробной и конкретной оценки состоит в том, что вопросы терапевта (например, «И когда вы подумали о самоубийстве, до того или после?», «В то мгновение вам хотелось наложить на себя руки, или это чувство появилось позже?», «Вы сказали, что вам хотелось себя убить, потому что он собирался уйти к другой женщине. Это чувство — желание убить себя или умереть — появилось именно в ту секунду, когда он сказал о своём уходе, или же после того, как вы начали задумываться о том, что значит его уход для вас?») дают пациенту понять, что (вопреки его представлениям) суицидальные реакции не обязательно напрямую связаны с данным моментом или событием. Терапевту следует воспользоваться моделью оценки, описанной в главе 9.

3. Обсуждение альтернативных решений, кроме простого перенесения кризиса

Когда проблемная ситуация выделена, терапевт и пациент должны обсудить альтернативные решения, к которым мог бы прибегнуть пациент. Терапевту всегда нужно упоминать, что одним из решений проблемы могло быть перенесение болезненных последствий ситуации, в том числе негативного аффекта. Более того, необходимо подчеркнуть, что всегда есть несколько решений проблемы, даже самой сложной. Следует использовать модель анализа решений, представленную в главе 9.

4. Подчёркивание негативных последствий суицидального поведения

Терапевт должен перечислить сам или подвести пациента к формулировке фактических или потенциальных негативных результатов суицидального поведения. При этом используются стратегии и процедуры анализа решений, прояснения причинно–следственных отношений и иногда реципрокной коммуникации. Очень важно, чтобы пациент начал понимать негативные межличностные последствия как кризисного суицидального поведения, так и парасуицидальных действий. Пациенту может понадобиться серьёзная помощь, чтобы осознать эмоциональное воздействие своего поведения на других людей, а также серьёзное отношение окружения к его суицидальному поведению. Стратегии реципрокной коммуникации могут применяться для того, чтобы предоставить пациенту обратную связь относительно разрушительного влияния его суицидального поведения на отношения с терапевтом или установки специалиста.

Даже если суицидальные действия имели место в отсутствие других людей и их негативное средовое влияние не очевидно, терапевт должен обратить внимание пациента на тот факт, что, по большому счёту, суицидальное поведение не может служить средством решения проблем, даже если оно помогает добиться временного облегчения или получить необходимую помощь от окружения. Следует обсудить негативное влияние суицидального и парасуицидального поведения на самооценку пациента. В случае суицидальной идеации терапевт должен указать, что суицидальные мысли как реакция на жизненные трудности — форма избегания и лишь отвлекают внимание от разрешения возникших проблем. Суицидальные угрозы или подготовка к суициду могут отвлечь пациента от поиска более эффективных решений, а также привести к дальнейшим негативным последствиям.

5. Подкрепление несуицидальных реакций

Очень важно подкреплять несуицидальные и непарасуицидальные способы совладания с проблемными ситуациями, применяемые пациентом. Следует применять процедуры, описанные в главе 10. Подкрепляющие факторы должны включать повышенную доброжелательность по отношению к пациенту, более свободные психотерапевтические сеансы и больший контроль над распределением времени сеанса. Обычно эффективны внимание и позитивная обратная связь; однако терапевт должен внимательно следить за тем, чтобы похвала не была принята за недостаточное понимания продолжающихся эмоциональных страданий пациента. Сообщения пациента о сильной эмоциональной боли на фоне низкой суицидальной идеации или слабых парасуицидальных побуждений должны встречаться терапевтом с таким же вниманием, как и сообщения о высокой суицидальной идеации. Если пациенту нужно будет добиваться активной помощи и заботы терапевта посредством суицидального поведения, суицидальные действия, несомненно, будут продолжаться. Кроме того, пациенту может потребоваться заверение в том, что терапевт не собирается заканчивать терапию только из–за того, что его суицидальное поведение пошло на убыль.

6. Обязательства пациента по несуицидальному плану поведения

Терапевт должен помочь пациенту составить план действий по избежанию суицидального поведения в будущем при встрече с подобными проблемными ситуациями. При этом следует применять стратегии анализа решений, описанные в главе 9. Зачастую пациент утверждает, что решением проблемы может быть исключительно суицидальное поведение. Здесь возможны два варианта. Во–первых, терапевт может поговорить с пациентом о его обязательстве сделать всё возможное для избежания суицидального поведения. Во–вторых, терапевт может предложить альтернативные виды несуицидального поведения и заручиться обязательством пациента опробовать эти виды поведения в качестве эксперимента. Один из видов альтернативного поведения — обращаться за помощью до того, как прибегать к суицидальным действиям.

7. Валидация страданий пациента

Независимо от того, каким неразумным и необоснованным может показаться суицидальное поведение, терапевт всегда должен выражать своё понимание невыносимой психологической боли, которая толкнула пациента на парасуицид или вызвала суицидальную идеацию. Очень легко увлечься непринятием суицидального поведения как способа решения проблем и проигнорировать чувства, которые привели к такому поведению. Э. Шнейдман говорит об этом более красноречиво.

Суицид удобнее всего понимать как объединённое движение к прекращению, а также движение от нестерпимого, невыносимого, невозможного страдания. Я говорю о психологической боли, «метаболи», боли от ощущения боли. С традиционной психодинамической точки зрения, враждебность, стыд, чувство вины, страх, протест, желание присоединиться к умершему любимому человеку и тому подобное, всё вместе и каждое по отдельности, выделяются как причинный фактор (причинные факторы) суицида. Они совсем таковыми не являются; скорее, это та боль, которая заключена в каждом из них (Schneidman, 1992, p. 54).

Парасуицид отличается от суицида только тем, что в нем отсутствует движение к прекращению (т. е. смерти).

8. Взаимосвязь нынешнего поведения и общих поведенческих паттернов

Терапевт должен помочь пациенту понять общие паттерны суицидального поведения. Моделью будут служить стратегии инсайта (интерпретации), описанные в главе 9. Как только такие паттерны становятся понятными, терапевт и пациент могут уделять больше внимания тому, как прийти к желаемым результатам несуицидальными способами или как эффективнее решать проблемные ситуации.

Требуется активная реакция терапевта, когда пациент непосредственно или опосредованно выражает намерение совершить самоубийство или прибегнуть к несмертельным парасуицидальным действиям. Такие сообщения могут иметь место в кризисных условиях, и терапевт встаёт перед необходимостью определить вероятный риск — возможно, в неурочное время и по телефону. В других случаях намерение пациента прибегнуть к парасуициду или совершить самоубийство может прозвучать во время планового психотерапевтического сеанса, при угрозе скорой реализации (например, в тот же день) или реализации при условии другого события (например, отвержение со стороны окружающих или неудача терапии). В любом случае следует прибегнуть к описанным ниже действиям.

1. Оценка суицидального или парасуицидального риска

Решающее значение имеют два вида оценки: оценка краткосрочного или непосредственного риска и оценка долгосрочного риска. Долгосрочная оценка — это определение того, относится ли индивид к группе высокого риска суицида или парасуицида. Например, соответствие критериям ПРЛ увеличивает долговременный риск и первого, и второго. Принадлежность к женскому полу повышает парасуицидальный и снижает суицидальный риск. Возраст прямо пропорционален степени суицидального и обратно пропорционален степени парасуицидального риска. Факторы, относящиеся к долговременному суицидальному и парасуицидальному риску, сведены в табл.15.3. Эти факторы подробнее обсуждаются в таких работах, как Linehan, 1981 , и Linehan & Shearin, 1988 . Факторы, которые помогут установить непосредственный суицидальный и парасуицидальный риск, приводятся в табл.15.4 и также подробно обсуждаются в Linehan, 1981 [1]. Б. Бонгар (Bongar, 1991), а также Р. Марис, А. Берман, Дж. Мальтсбергер и Р. Юфит (Maris, Berman, Maltsberger, & Yufit, 1992) тоже прекрасно описывают стратегии оценки риска. Терапевты должны так хорошо усвоить факторы риска, чтобы моментально восстановить их в памяти. В кризисной ситуации некогда рыться в пособиях.

Примечание. Адаптировано из: «A Social–Behavioral Analysis of Suicide and Parasuicide: Implications for Clinical Assessment and Treatment» by M. M. Linen, 1981, in H. Glaezer and J. F. Clarkin (Eds.), Depression: Behavioral and Directive Intervention Strategies. New York: Garland. © 1981 by Garland Publishing. Адаптировано с разрешения.

Как суициденты, так и индивиды, совершающие неопасные для жизни парасуицидальные действия, часто сообщают о своих намерениях заранее. Например, пациенты с ПРЛ, которые часто прибегают к парасуициду, могут сообщать о побуждениях или о мыслях нанести себе увечья, на несколько дней усыпить себя снотворным и т. п. Этим они могут чётко дать понять, что не собираются убивать себя. Например, пациент, который собирается вскрыть себе вены, говорит, что делает это только для того, чтобы облегчить невыносимое эмоциональное напряжение. Индивид, который собирается покончить с собой, также может откровенно сообщать о своих намерениях.

Пациенты также часто думают о суицидальном поведении или планируют его, прямо не уведомляя об этом терапевтов. Возникает вопрос: следует ли терапевту спрашивать о суицидальной идеации, если пациент не затрагивает этой темы? Несколько моментов могут подтверждать необходимость выяснения суицидальной идеации. Любое событие, которое было активатором суицидальной или парасуицидальной идеации в прошлом, обусловливает необходимость такого опроса. Кроме того, сообщения пациента о том, что он не может больше выносить такой жизни, хотел бы умереть или облегчить жизнь другим своей смертью и т. п., служат для терапевта сигналом о необходимости дальнейшего анализа.

Как только становится ясно, что пациент думает о суициде или парасуициде, терапевт должен переходить к оценке факторов непосредственного риска, приведённых в табл.15.4. Очень важно, чтобы терапевт расспросил пациента о методе совершения суицида или парасуицида, который он собирается применять (и доступны ли средства реализации его плана). Если пациент собирается использовать повышенную дозу медикаментов, следует расспросить его о том, какими из них он располагает в настоящее время (или какие медикаменты он может достать), а также о количестве и допустимой дозировке. Кроме того, терапевт должен выяснить, написал ли пациент предсмертную записку, намерен ли изолировать себя от других людей, предпринял ли меры к тому, чтобы его планы не обнаружили и не расстроили. Также важно узнать, насколько доступна пациенту помощь окружающих и будет ли она доступна в течение следующих нескольких дней, до следующего сеанса. Если пациент отказывается сообщить такую информацию, риск, конечно, выше. Терапевт должен внимательно следить за признаками тяжёлого или ухудшающегося депрессивного аффекта и возникающих приступов паники. Если оценка риска проводится по телефону, важно выяснить, употреблял ли пациент алкоголь или принимал накануне медикаменты, которые ему не были прописаны, где находится пациент в данное время и где находятся близкие пациенту люди.

I. Прямые показатели непосредственного суицидального или парасуицидального риска

1. Суицидальная идеация.

2. Суицидальные угрозы.

3. Суицидальное планирование и/или подготовка самоубийства.

4. Совершение парасуицидальных действий за прошедший год.

II. Косвенные показатели непосредственного суицидального или парасуицидального риска

1. Характеристики пациента соответствуют критериям групп суицидального или парасуицидального риска.

2. Недавний разрыв или нарушение межличностных отношений; негативные средовые изменения за последние месяцы; недавняя выписка из психиатрической больницы.

3. Безразличие к терапии или неудовлетворённость ею; побег из психиатрической больницы и возвращение в неё.

4. Безнадёжность, гнев или обе эти эмоции.

5. Недавние болезни.

6. Непрямые упоминания о собственной смерти, подготовка к смерти.

7. Резкие клинические изменения, негативные либо позитивные.

III. Обстоятельства, связанные с суицидом и/или парасуицидом в последующие несколько часов/дней

1. Депрессивная суета, сильная тревога, приступы паники, резкие колебания настроения.

2. Употребление спиртных напитков.

3. Составление предсмертной записки.

4. Доступность методов совершения самоубийства.

5. Изоляция.

6. Меры предосторожности против обнаружения или вмешательства; ложь или замалчивание места, времени планируемого суицида и т. п.

Примечание. Адаптировано из: «A Social–Behavioral Analysis of Suicide and Parasuicide: Implications for Clinical Assessment and Treatment» by M. M. Linehan, 1981, in H. Glaezer and J. F. Clarkin (Eds.), Depression: Behavioral and Directive Intervention Strategies. New York: Garland. © 1981 by Garland Publishing. Адаптировано с разрешения.

Опасные для жизни медикаменты: карточки кризисного планирования. Пациенты, которые угрожают принять чрезмерную дозу медикаментов, часто крадут их у родственников или друзей. Нередко пациенты имеют смутное представление о том, что это за медикаменты, либо могут описать их внешний вид, но не знают названия или способа употребления и дозировки. «Настольный справочник врача» (Physicians' Desk Reference - PDR) может быть весьма полезным для определения конкретных медикаментов и их доз, которыми располагает или которые принял пациент. Индивиды без медицинского образования в обычных обстоятельствах не должны принимать решения относительно угрозы для жизни или медицинского риска медикаментов, которые пациент принял либо угрожает принять. Результаты сочетания медикаментов с другими медикаментами или алкоголем, специфические медицинские условия, вес пациента и другие факторы делают такое решение очень сложным.

Однако реакция на суицидальные угрозы будет зависеть от оценки терапевтом реальной опасности для жизни или значительного вреда для пациента. Поэтому очень важно предпринять попытку удостовериться в опасности для жизни имеющихся у пациента или принятых им медикаментов. Для этого существует ряд процедур. Во–первых, терапевту следует составить и заполнить карточку кризисного планирования (рис. 15.1). Карточка кризисного планирования должна включать информацию о всех прописанных и не назначенных пациенту медикаментах, которые у него имеются или которые он принимает, вместе с информацией о дозировке, назначившем медикаменты враче и массе тела пациента в килограммах. Карточка кризисного планирования должна также содержать сведения о среднесуточной дозе регулярно принимаемых или имеющихся у пациента лекарственных препаратов. Важно помнить о том, что потенциально неопасная для жизни доза может быть опасна в медицинском плане. Поэтому одной только информации об опасности для жизни тех или иных медикаментозных средств недостаточно для адекватного реагирования терапевта.

Во–вторых, терапевт с медицинским образованием должен всегда подтверждать свою оценку степени риска для жизни медикаментов, консультируясь со специалистом. Иногда проблема — получить необходимую информацию у квалифицированного человека; некоторые боятся ответственности. Мой опыт показывает, что лучше всего звонить в местное отделение психиатрической «скорой помощи» (и чем больше они заняты, тем лучше). Именно в этом месте менее всего будут настаивать на ненужной госпитализации и предлагать свою помощь. Терапевт, которому известна точная доза, которую принял или собирается принять пациент, а также вес пациента, и который располагает информацией о приёме пациентом алкоголя или наркотиков и осведомлён о медицинских проблемах пациента, обычно может получить очень хорошую консультацию. Если терапевт не может получить хорошую консультацию, лучше быть излишне осторожным, чем наоборот.

Если терапевт не имеет медицинского образования, он должен следовать совету специалиста относительно необходимости врачебного контроля. (В случае если совет вызывает сомнения, следует проконсультироваться с другим специалистом.) Важность этого шага невозможно переоценить. Уставший или перегруженный работой терапевт, которого ждут другие обязанности, может недооценить последствия передозировки. Реакция пациента на принятые медикаменты может быть замедленной, и нормальный внешний вид пациента не может быть достаточным основанием для бездействия. Зачастую терапевт, оправдывая своё бездействие, говорит, что медицинский контроль подкрепляет суицидальное поведение, однако такая позиция может привести к опасным для жизни пациента последствиям.

Другие опасные для жизни способы. Пациенты могут угрожать самоубийством не только с помощью передозировки. Поэтому терапевту должен быть известен возможный риск для жизни различных суицидальных методов. Очевидно, например, что прыжок с метровой высоты менее рискован, чем с пятнадцатиметровой. Обычные суицидальные методы перечислены ниже (с убывающим риском опасности для жизни): 1) использование огнестрельного оружия и взрывчатых веществ; 2) падение с большой высоты; 3) порезы и прокалывание жизненно важных органов; 4) повешение; 5) утопление (при неумении плавать); 6) отравление твёрдыми и жидкими веществами; 7) порезы и прокалывание не жизненно важных органов; 8) утопление (при умении плавать); 9) отравление газами; 10) приём анальгетиков и снотворных средств (Schutz, 1982).

2. Изъятие опасных для жизни средств или принуждение пациента к избавлению от них

Как только терапевт устанавливает степень суицидальности пациента и наличие у него опасных для жизни средств, основное внимание уделяется тому, чтобы убедить пациента отдать их терапевту или избавиться от них самостоятельно. Во время телефонных консультаций терапевт может попросить пациента выбросить таблетки в унитаз или отдать их родственнику либо знакомому, который проживает вместе с ним или поблизости. Если пациент употребляет алкоголь и планирует принять чрезмерную дозу медикаментов, его нужно попросить вылить спиртные напитки. Лезвия, другие режущие и колющие предметы, спички, яды и т. п. следует выбросить в мусорный ящик на улице. Оружие или боеприпасы можно запереть в багажник автомобиля, сейф, шкафчик, а ключи передать другому человеку. Главное — сделать средства совершения самоубийства к ак можно менее доступными для пациента; терапевту, возможно, придётся проявить при этом изобретательность. При личной встрече нужно попросить пациента передать терапевту те средства совершения самоубийства, которые у него имеются.

Терапевт должен давать эти указания в спокойной, будничной манере и выражать уверенность в том, что пациент их выполнит. Если терапевт и пациент говорят по телефону, терапевт просто должен объяснить пациенту, что делать, и ждать, пока он не избавится от опасных для жизни средств. Если пациент угрожает суицидом в о время планового психотерапевтического сеанса, терапевт просит его принести опасные для жизни средства на следующий сеанс или даже сходить домой и сразу же вернуться с этими средствами. Хранение опасных для жизни средств можно расценивать как препятствующее терапии поведение и уделять ему соответствующее внимание. Это время использования стратегий реципрокной коммуникации в комбинации со стратегиями соблюдения границ.

Важно, чтобы терапевт не отвлекался от задачи изъятия опасных для жизни средств. Их хранение часто воспринимается пациентом как фактор безопасности; он может встревожиться, если его собираются лишить возможности покончить с собой. Обычное обоснование изъятия опасных для жизни средств — утверждение, что присутствие таковых может привести к случайному самоубийству б ез суицидального намерения пациента. Терапевт также может подчеркнуть, что в будущем пациент сможет снова запастись опасными для жизни средствами. Удаление опасных для жизни средств должно быть представлено как возможность для пациента подумать, а не как полное предотвращение любого суицидального поведения в будущем.

Также очень важно не слишком «давить» на пациента, когда становится ясно, что он не собирается подчиняться терапевту и избавляться от опасных для жизни средств. Конфликт, который может возникнуть в противном случае, будет тяжёлым для терапевта. Если пациент отказывается избавляться от опасных для жизни средств, следует просто отступить и снова затронуть эту тему при следующем контакте. Такая настойчивость обычно вознаграждается. Однако терапевту не следует преуменьшать важность изъятия опасных для жизни средств у пациента. Одна из моих пациенток накопила такой запас медикаментов, что хватило бы на несколько самоубийств. Два года она не соглашалась с ними расстаться, потому что они были для неё гарантией безопасности. Наконец она принесла их мне — в коробке из-под обуви, с нарисованным сверху крестом и цветочками, словно в гробу. Она «похоронила» средства совершения самоубийства, и это было поворотным пунктом терапии.

3. Эмпатический призыв не совершать суицида или парасуицида

Часто полезно обратиться к пациенту с эмпатическим призывом не убивать себя или не причинять себе вреда. Опять–таки, терапевт может сказать пациенту, что воздержание от суицидального поведения в настоящем не помешает ему вернуться к суицидальному поведению в будущем.

4. Отстаивание позиции, что суицид — не решение проблемы

Суицидальные пациенты часто пытаются убедить терапевтов в том, что суицид — хорошее решение проблемы, чтобы добиться «разрешения» на самоубийство. Очень важно, чтобы терапевт не давал пациенту подобного «разрешения». Поэтому диалектико–поведенческий терапевт ни в коем случае не должен говорить пациенту, чтобы он следовал своим суицидальным планам и причинял себе вред, руководствуясь ошибочным предположением о том, что такие указания вызовут противодействие пациента и будут тормозить суицидальное поведение (терапевт не должен использовать технику парадоксальных инструкций). Столь же недопустимо «дразнить» пациента, утверждая, что он не будет осуществлять свои суицидальные угрозы. Такие утверждения терапевта могут подтолкнуть пациента к суицидальным действиям для доказательства того, что он не шутит. Наоборот, терапевт должен валидировать эмоциональную боль, которая привела к суицидальному поведению, и в то же время отказаться от валидации такого поведения как подходящего решения (аргументы против суицидального поведения приводятся в главе 5).

5. Обнадёживающие утверждения и способы решения проблемы

Иногда в кризисных ситуациях терапевту лучше всего предложить пациенту как можно больше обнадёживающих утверждений и способов решения проблемы в надежде, что тот осознает существование альтернативных решений в качестве противовеса суицидальному поведению. Если одни альтернативы не убеждают пациента, следует предлагать другие. Однажды я посетила одну из моих пациенток на дому — она угрожала самоубийством, потому что её муж и дети жестоко над ней издевались. Пациентка совсем потеряла надежду. Я провела с ней больше часа, пока другой терапевт беседовал с её родственниками. Было поздно, и мне хотелось разрешить кризис, чтобы уйти домой. Однако ничего не помогало — пациентка отвергала любое решение, которое я предлагала. Наконец, я сказала: «То, что ваш брак обернулся несчастьем, вовсе не означает, что вся ваша жизнь должна быть несчастливой». Пациентка посмотрела на меня в крайнем удивлении и ответила: «Я никогда об этом не думала, но, мне кажется, вы правы». Мы поговорили ещё несколько минут, и кризис был улажен. Я расширила границы её восприятия, что дало пациентке возможность по–новому интерпретировать свою жизнь и добиться изменений.

Полезно фокусировать внимание не на планируемом суицидальном поведении, а на проблемной ситуации, потому что выраженный акцент на суицидальном поведении будет отвлекать внимание от поиска альтернативных решений. Некоторые проблемы могут быть настолько сложны, что даже терапевт не сможет предложить альтернатив, способных изменить восприятие ситуации пациентом. В таких случаях терапевт должен просто сказать, что хотя они и не могут придумать несуицидальных решений ситуации в данный момент, это не доказательство того, что их нет. Затем можно обсудить необратимость суицида к ак способа решения проблемы и возможность отсрочки суицида.

6. Высокий непосредственный суицидальный риск: поддержание контакта и следование терапевтическому плану

Вероятно, самой трудной терапевтической ситуацией, с которой сталкивается терапевт, будет такая, при которой пациент убеждён в необходимости суицида, социально изолирован и отказывается принять контраргументы терапевта. Общее правило в этом случае — поддерживать контакт с пациентом, лично или по телефону, пока терапевт не убедится в безопасности пациента (безопасности от самоубийства и ли серьёзного вреда). Если это возможно, терапевтический сеанс или телефонную консультацию следует продлить до тех пор, пока терапевт не сможет разработать с пациентом эффективный антисуицидальный план. Может понадобиться визит на дом к пациенту, если только такой визит не будет подкреплять проявлений суицидального поведения. ДПТ требует, чтобы терапевт посещал пациентов на дому вместе с другим членом терапевтического коллектива (и никогда не делал это в одиночку) и чтобы терапевта-мужчину всегда сопровождала терапевт–женщина. Посещение на дому в ДПТ — явление чрезвычайно редкое. Терапевт, который не может поддерживать контакт, должен заручиться поддержкой значимых для пациента членов окружения, других специалистов (таких, например, как кто–либо из близких пациента, если тот проживает в расширенной семье, или его индивидуальный «управляющий») либо предложить временную госпитализацию. Высокий непосредственный суицидальный риск — не время думать о соблюдении конфиденциальности. Если пациент не возражает, его можно направить в местное отделение скорой психиатрической помощи. Самое главное — выбрать наиболее щадящий способ вмешательства.

Факторы риска, оперантное и респондентное поведение. При планировании терапии и активности реагирования на суицидальный кризис в ажно помнить о двух факторах. Первый фактор — краткосрочный суицидальный риск (если не будет активного вмешательства терапевта). Второй фактор — долгосрочный суицидальный риск, т. е. неудовлетворительная жизнь пациента (если не будет активного вмешательства терапевта). Реакция на пациента в любой ситуации требует понимания имеющихся факторов риска и функций суицидального поведения для нового пациента, поэтому на ранних этапах терапия должна быть более традиционной и активной.

Факторы риска уже упоминались. Общее правило следующее: чем выше риск, тем более активной должна быть реакция терапевта. Однако терапевт должен учитывать и функции суицидального поведения, и возможные долгосрочные последствия различных алгоритмов действий. Хотя определённая реакция может привести к краткосрочному снижению вероятности суицида, та же реакция может повысить вероятность самоубийства в будущем. Самый важный анализ, который при этом следует провести, подразумевает выяснение того, к какому типу поведения относится суицидальная идеация, подготовка и коммуникация — оперантному или респондентному. Респондентное поведение автоматически активируется ситуацией или определённым стимулом, контролируется предшествующими событиями, а не последствиями. Суицидальная идеация и угрозы самоубийства, вызванные крайней степенью отчаяния и желанием смерти, приказывающими совершить самоубийство «голосами», тяжёлой депрессией, могут быть примерами респондентного суицидального поведения. При таком типе поведения терапевту не нужно излишне опасаться того, что своим вмешательством он подкрепит суицидальные тенденции пациента. Оперантное суицидальное поведение контролируется последствиями. Такое поведение направлено на окружение. Если суицидальная идеация и угрозы выполняют функцию активного вовлечения других людей (для получения помощи, внимания и заботы, решения проблем, госпитализации и т. п.), они функционально оперантны. В этих случаях терапевты должны быть очень осторожны, чтобы не допустить ненамеренного положительного подкрепления того самого суицидального поведения высокой степени риска, которое они пытаются изменить. Трудность состоит в том, что если терапевт избегает активного вовлечения, со стороны пациента может последовать такая эскалация суицидального поведения, что терапевту придётся вмешаться. Вмешательство на этом этапе может подкреплять более опасное для жизни поведение пациента, чем более раннее вмешательство. По мере эскалации суицидального поведения степень его опасности для жизни повышается.

По большей части суицидальное поведение пациентов с ПРЛ выступает одновременно и как респондентное, и как оперантное. Отчаяние, безнадёжность и невыносимость жизни вызывают суицидальное поведение. Реакция окружения — оказание помощи, повышенное внимание к индивиду, его изоляция от неблагополучной среды и т. п. — подкрепляет суицидальное поведение. Лучшая реакция — та, которая устраняет причины суицидального поведения и как можно меньше подкрепляет это поведение. Если только нет серьёзной опасности для жизни и здоровья пациента, перед активным вмешательством с потенциально подкрепляющим действием сначала требуется некоторое улучшение поведения пациента и обеспечение его безопасности.

Крайне необходима гибкость реакции на суицидальное поведение. Терапевт должен выяснить функции поведения, а затем приступать к активным действиям, но не такого рода, чтобы они подкрепляли функциональность суицидального поведения пациента. Есть много способов обеспечения безопасности пациента. Например, когда функция суицидального поведения состоит в том, чтобы добиться внимания терапевта, и психиатрическая госпитализация воспринимается пациентом как нежелательная, терапевт может обеспечить безопасность пациента, не подкрепляя суицидального поведения, если будет настаивать, что ситуация настолько серьёзна, что немедленная госпитализация неизбежна. Конечно, при этом не стоит уделять пациенту особого внимания после госпитализации. Если функция суицидального поведения состоит в том, чтобы обеспечить пациенту госпитализацию, реакция терапевта, конечно же, должна быть совсем другой. В этом случае необходимо уделять пациенту гораздо больше времени и обеспечить активную амбулаторную помощь либо задействовать достаточно социальных ресурсов, чтобы обеспечить его безопасность вне стационара. Или, возможно, следует подумать о принудительной психиатрической госпитализации (если это не подкрепляющий фактор). Всегда полезно знать, какие психиатрические больницы пациент предпочитает для госпитализации, и отправлять суицидального пациента в наименее желательное для него место, если это возможно.

Ещё больше осложняет дело то, что терапевт должен помнить о задаче устранения последствий, которые фактически подкрепляют суицидальное поведение определённого пациента. Как вы помните из главы 10, факторы подкрепления и наказания о пределенного пациента могут быть установлены лишь путём эмпирического наблюдения. То, что пациенту не нравятся определённые последствия или что он жалуется на них, вовсе не означает, что данное последствие не имеет подкрепляющего воздействия. Необходимость понимания того, какие последствия подкрепляют суицидальное поведение пациента, — основная причина упора ДПТ на подробном поведенческом анализе каждого случая парасуицидального и кризисного суицидального поведения.

Итак, что касается оперантного суицидального поведения, нужно разработать такую реакцию, которая была бы естественной, в определённой степени отрицательно подкрепляющей (но не настолько, чтобы лишь временно подавлять суицидальное поведение пациента или приглушать его) и не была бы фактором положительного подкрепления для определённого пациента. Обычно (но не всегда) это означает терапевтическую реакцию, которая отличается от той, что предпочёл бы пациент. Для респондентного суицидального поведения необходимо разработать такую терапевтическую реакцию, которая останавливала бы (или, как минимум, ослабляла) вызывающие суицидальное поведение события, обучала пациента их предотвращению в будущем и подкрепляла альтернативное поведение решения проблем. При сочетании оперантного и респондентного видов суицидального поведения следует комбинировать описанные стратегии.

При этом важны два момента. Во–первых, решение относительно вида суицидального поведения — оперантное или респондентное — должно приниматься на основе тщательной оценки. Теоретические предположения здесь не помогут, необходимо только непосредственное наблюдение. Во–вторых, при работе с хронически суицидальными пациентами порой приходится соглашаться на довольно высокий краткосрочный риск, чтобы добиться долгосрочных результатов. Терапевту очень трудно чувствовать себя в безопасности, когда пациент прямо или косвенно угрожает самоубийством. Трудность подбора оптимального способа реагирования наиболее велика в том случае, когда суицидальное поведение относится к комбинированному оперантно-респондентному типу и подвергалось периодическому подкреплению. Риск, сопутствующий таким ситуациям, делает ДПТ несколько похожей на опасную игру уличных гонщиков «кто первым струсит», когда два автомобилиста разгоняются и направляют машины в стену, а проигрывает тот, кто свернёт в сторону первым.

Обычно активные средовые интервенции предпринимаются для предотвращения суицида, но не парасуицида, если только нет оснований считать, что парасуицидальные действия повлекут серьёзный вред для здоровья пациента. Как правило, неопасные для жизни ожоги, порезы, небольшое превышение дозы медикаментов не будут основанием для средовых интервенций с о стороны терапевта. Терапевт выбирает между двумя подходами: консультирования пациента и средовых интервенций, обычно останавливаясь на первом. При работе с хронически парасуицидальными пациентами терапевт может подождать нескольких случаев возобновления суицидального поведения, прежде чем над ним будет установлен контроль. Однако очень важно, чтобы суицидальное поведение пациента контролировалось им самим, а не терапевтом или социальным окружением.

Принудительная психиатрическая госпитализация. Критерии того, когда и как госпитализировать пациентов, включая суицидальных, описаны ниже в связи со стратегиями дополнительного лечения. ДПТ не имеет особой политики относительно принудительной психиатрической госпитализации индивидов с высоким суицидальным риском. Одни терапевты с большей готовностью прибегают к этой мере, чем другие; мнения относительно её эффективности и этичности разделяются. В ДПТ очень важно, чтобы терапевт обязательно определился со своей позицией в этом вопросе до того, как пациент проявит суицидальные наклонности, потому что в разгар суицидального кризиса раздумывать над этим некогда. Кроме того, терапевты должны знать законодательные положения, процедуры и судебные прецеденты относительно принудительной психиатрической госпитализации.

Терапевту очень важно ясно понимать основания для принудительной госпитализации. Зачастую терапевт действует в собственных интересах (когда боится ответственности или устаёт), а не в интересах пациента. В любом случае, когда госпитализация происходит вопреки желанию пациента, мнения сторон относительно его интересов вступают в конфликт. К счастью или несчастью, когда индивид убедительно угрожает самоубийством, согласно американским законам он теряет личное право на свободу, а терапевт получает право в определённой мере распоряжаться его судьбой. Такой порядок имеет место, несмотря на то что не существует каких–либо эмпирических доказательств, что принудительная госпитализация действительно снижает суицидальный риск.

В тех случаях, когда речь идёт о собственных интересах терапевта, можно применять стратегии соблюдения границ и реципрокной коммуникации, чтобы сообщить об этом пациенту. Например, терапевт принудительно госпитализирует пациента, чтобы избежать судебной ответственности в случае совершения им самоубийства. Специалист может осознавать, что госпитализация подкрепляет суицидальное поведение, но не хочет брать на себя ответственность за такое поведение. Некоторые терапевты больше других готовы к риску. Не все активные средовые интервенции можно оправдать заботой терапевта о благополучии пациента независимо от интересов самого терапевта. Если поведение пациента пугает терапевта, следует объяснить это пациенту, а также рассказать ему о своём праве на нормальное существование. Если дело не касается личных интересов терапевта — когда, например, суицидальный риск представляется слишком высоким, а пациент кажется неспособным действовать в своих интересах — это также следует довести до сведения пациента. Например, хотя я и против принудительной госпитализации как метода предотвращения самоубийства, я бы не задумываясь поместила в больницу активно суицидального индивида в разгар у него психотического кризиса. Важный акцент — помощь пациенту в понимании мотивов тех членов социума, которые обязаны реагировать на его суицидальное поведение.

Позицию терапевта относительно принудительной госпитализации и возможного реагирования на высокий непосредственный суицидальный риск с ледует вразумительно объяснять пациенту в самом начале терапии. Лично я сообщаю своим пациентам, что если поверю в возможность совершения ими самоубийства, то, скорее всего, буду предпринимать активные меры, чтобы им воспрепятствовать. Хотя я признаю право индивида на самоопределение (включая право пациентов с ПРЛ, проходящих терапию), я не собираюсь рисковать своей карьерой и своей терапевтической программой из–за судебного преследования за самоубийство пациента (которое могла предотвратить). Я объясняю, почему настроена против принудительной психиатрической госпитализации, но уточняю при этом, что могу отступить от своих принципов, если возникнет такая необходимость. Объясняю, что если речь идёт о конфликте права пациента на самоопределение (в том числе суицидальное поведение) и свободу от принудительной психиатрической госпитализации, с одной стороны, и моего права на сохранение профессиональной практики и терапевтической программы для помощи другим людям, которые решают вопросы жизни и смерти, с другой стороны, я, скорее всего, в первую очередь буду заботиться о своём праве. Хотя при этом используется стиль негативной коммуникации, терапевтическое значение этого сообщения имеет большое значение. Суицид нельзя рассматривать вне его межличностного контекста. Приходя на терапию, пациент вступает в межличностные отношения, в контексте которых проявятся последствия его поведения. Это же, конечно, относится и к поведению терапевта, и нужно рассмотреть отношение пациента к принудительной госпитализации и праве на суицидальное поведение.

7. Предвидение рецидивов суицидальных побуждений

Как только непосредственный суицидальный риск устраняется, терапевт должен учесть и предвидеть рецидивы суицидальных и ли парасуицидальных побуждений.

8. Ограничения конфиденциальности

Пациент, который угрожает самоубийством и ли демонстрирует потенциально опасное для жизни суицидальное поведение, часто просит терапевта о сохранении конфиденциальности. Терапевт не должен на это соглашаться. Следует чётко объяснить свою позицию по этому вопросу на этапе ориентирования как пациенту, так и его родным.

1. Оценка и реагирование на чрезвычайные ситуации

Если пациент звонит терапевту после начала парасуицидальных действий и ли парасуицидальное поведение начинается во время телефонной консультации со специалистом, терапевт должен немедленно заняться оценкой потенциальной опасности для жизни этого поведения, узнать местонахождение пациента в данный момент и номер телефона, по которому можно с ним связаться. В случае передозировки медикаментозных средств следует использовать карточку кризисного планирования, чтобы определить потенциальную опасность для жизни пациента. Если пациент наносит себе порезы, терапевт должен установить степень потери крови и необходимость специальной медицинской помощи. Если пациент открыл газ, нужно установить, есть ли вентиляция и как долго включён газ. Если пациент пил химические вещества (например, очистители или отбеливатель), нужно установить их тип и количество.

Если членовредительство пациента несёт возможную угрозу для жизни, следует оценить степень риска, а также присутствие других людей и возможность пациента самостоятельно обратиться за медицинской помощью. Если требуется срочная медицинская помощь, терапевту нужно заручиться помощью других людей, которые находятся рядом с пациентом, и сразу же вызвать «скорую», сообщив местонахождение пациента и характер парасуицидального поведения. (Эта потенциальная необходимость требует, чтобы все терапевты всегда имели при себе адреса и телефоны своих пациентов.) Затем следует перезвонить пациенту и поддерживать с ним контакт до тех пор, пока не прибудет «скорая помощь». Если требуется медицинская помощь, но не срочная, терапевт сначала должен удостовериться, что пациент не возражает против медицинской помощи; если нет, то следует помочь пациенту решить, как и где получить эту помощь. В зависимости от ситуации и состояния пациента можно попросить людей из окружения пациента помочь доставить его в больницу или вызвать для него такси. В зависимости от того, насколько специалист доверяет пациенту, можно попросить пациента перезвонить из больницы и сообщить о своём положении. Однако эту телефонную беседу следует ограничить темой физического состояния пациента и требуемого медицинского лечения.

Часто пациенты при совершении парасуицидальных действий не хотят обращаться за медицинской помощью, опасаясь (зачастую небезосновательно), что это кончится принудительной психиатрической госпитализацией. В этом случае терапевт должен применить стратегии решения проблем. Если есть необходимость во врачебном контроле (или если терапевт просто опасается, что она может возникнуть), такую возможность, как отказ от медицинского осмотра, пациент вообще не должен иметь. При этом многое зависит от терапевтических отношений, которые должны быть главным союзником терапевта. Если только нет высокого суицидального риска в случае отказа от госпитализации (или пациент нуждается в продолжительном медицинском контроле), ДПТ не рекомендует помещать пациента в клинику после случая парасуицида. Наших пациентов учат сообщать медицинскому персоналу «скорой» о том, что они проходят нашу терапевтическую программу и что помещение в психиатрическую больницу не предусмотрено терапевтическим планом. При этом пациент должен использовать все свои навыки межличностного общения. Если пациенту не удаётся убедить врачей или психиатров, он просит их позвонить его индивидуальному терапевту, чтобы тот подтвердил информацию пациента о том, что психиатрическая госпитализация в данном случае не поддерживается ДПТ. Иногда врачи боятся брать на себя ответственность за освобождение пациента от психиатрической госпитализации. Меня множество раз спрашивали, согласна ли я принять на себя клиническую ответственность за пациента, если врачи его отпустят. Это решение может быть для терапевта очень трудным, потому что обычно терапевт принимает его во время телефонного разговора, в отсутствие пациента. Решение терапевта должно зависеть от того, насколько хорошо он знает пациента, а также от степени риска. Реакция терапевта, с другой стороны, будет иметь важное значение для терапевтических отношений с данным пациентом.

Например, одна из моих пациенток, недавно начавшая терапию, приняла довольно опасную дозу разных медикаментов. Её мать позвонила мне, и я велела ей обращаться в «скорую». Потом мне позвонила пациентка, умоляя поговорить с врачом, который угрожал насильно поместить её в психиатрическую больницу. Хотя угрозы для жизни или здоровья пациентки явно не было, врач считал, что в подобном случае нужно обязательно её госпитализировать. Он настаивал, чтобы я взяла на себя всю клиническую ответственность за пациентку, и тогда он её отпустит. Разговаривая с пациенткой, я сказала ей, что несу за неё ответственность, и спросила, обязуется ли она избегать суицидального поведения в будущем и насколько она хочет и может соблюдать такие обязательства. После наставлений о том, как говорить с врачом, и уточнения времени нашей следующей встречи я сказала врачу, что беру на себя ответственность за пациентку. Мне было нелегко принять такое решение, но я полагала, что пациентка оценит моё доверие по достоинству. Однако, как правило, оказывается достаточно навыков межличностного общения самих пациентов (с некоторыми инструкциями терапевта); в таких случаях лучшая стратегия для терапевта — рекомендовать бригаде «скорой помощи», реанимации или представителям власти следовать своим обычным процедурам.

Хотя самое главное в подобных кризисных ситуациях — сохранить жизнь пациента, для долгосрочной терапии суицидального индивида важны два момента. Во–первых, терапевт должен сотрудничать с представителями социального окружения, чтобы разработать общие стратегии кризисного реагирования, которые минимально подкрепляют суицидальное поведение. Во–вторых, не следует препятствовать социальным последствиям серьёзного суицидального поведения пациента. Терапевт должен постоянно повторять пациенту, что он не может управлять социальными структурами. Благодаря этому у пациента смогут сложиться реалистические представления о вероятных социальных реакциях на его суицидальное поведение.

Суицидальный пациент быстро сможет оценить разницу между реакциями диалектико–поведенческого терапевта и социального окружения на его суицидальное поведение. Обычно социальные организации и учреждения реагируют на суицидальное поведение пациента гораздо активнее, чем диалектико–поведенческий терапевт. В этих случаях терапевт должен в деловом тоне обсудить с пациентом результаты его поведения, которое пугает других людей.

2. Правило 24 часов

Если парасуицидальное поведение пациента очевидно не представляет угрозы для его жизни сейчас или в будущем, терапевт должен придерживаться правила 24 часов, которое подробнее описывается в связи со стратегиями телефонных консультаций. Терапевт должен напомнить пациенту о том, что пациент теряет право на звонок в течение суток после парасуицидальных действий, и посоветовать ему использовать другие ресурсы (обратиться к родственникам, друзьям, позвонить по Телефону доверия и т. д.). После этого следует закончить разговор, если только этому не помешают какие–нибудь из ряда вон выходящие обстоятельства. Недозволенные звонки терапевту, так же как и само парасуицидальное поведение, следует обсуждать на очередном психотерапевтическом сеансе.

1. Обеспечение безопасности пациента

Если поведение пациента говорит о высоком непосредственном суицидальном риске, пациентом занимаются все терапевты, основные и вспомогательные. Все терапевты помимо основного должны делать всё, что необходимо для сохранения безопасности пациента (подробнее об этом — выше) до установления контакта пациента с индивидуальным терапевтом.

2. Направление к основному терапевту

Когда безопасность пациента обеспечена, прежде всего необходимо связаться с основным терапевтом. Все специалисты дают пациенту понять, что помощь в суицидальном кризисе должен оказывать основной терапевт, даже если пациент считает источником кризиса вспомогательного терапевта. Ведущие тренинга навыков до установления контакта с основным терапевтом могут помочь пациенту в использовании навыков перенесения дистресса; фармакотерапевт может назначить пациенту соответствующие лекарства (например, снотворное при бессоннице), чтобы повысить сопротивляемость его психики; и т. д. Однако помимо временного обеспечения безопасности пациента и соблюдения собственных границ (с учётом той степени суицидального риска, которую допускают специалисты) все вспомогательные терапевты реагируют на суицидальное поведение пациента, направляя его к основному терапевту. Основной терапевт реагирует применением соответствующих стратегий решения проблем, которые обсуждались выше.

Исключения: тренинг навыков и группы поддержки. Одно из правил тренинга навыков и групп поддержки состоит в том, что парасуицидальные действия не должны обсуждаться с другими пациентами вне сеансов групповой психотерапии. Если тема поднимается на групповом сеансе, акцент немедленно смещается на возможности избежания поведения в прошлом или в будущем (т. е. на поиск альтернативных решений). На групповой психотерапии специалист в самой будничной манере и серьёзно говорит о том, как ДПТ или другие поведенческие навыки могли бы помочь в данной ситуации. Подобный подход используется при обсуждении суицидальной идеации и суицидальных побуждений. Внешние признаки парасуицидального поведения (например, перебинтованные запястья, порезы) или результаты парасуицида (например, психиатрическая госпитализация) обычно не обсуждаются. Единственный вид поведения, которому уделяется непосредственное внимание, — это попытка парасуицида в о время психотерапевтического сеанса. В таком случае пациенту велят остановиться; если необходимо, его останавливают. Если парасуицидальное поведение продолжается, устанавливается контакт с основным терапевтом или же пациента просят уйти (конечно, в том случае, если отсутствует высокий риск самоубийства и ли серьёзного членовредительства, — безопасность пациента всегда на первом месте).

Исключения: стационарное лечение и дневной стационар. Стационарная форма лечения и дневной стационар дают уникальные возможности для применения стратегий решения проблем к суицидальному поведению, учитывая большее количество индивидов, которые могут конструктивно отреагировать на такое поведение пациента.

Например, при одной форме терапии средний персонал проводит непосредственный, глубокий поведенческий анализ и анализ решений относительно всех случаев парасуицидального и ли кризисного суицидального поведения. Затем анализ повторяется на еженедельных собраниях, где обсуждается взаимодействие пациента и персонала. Ключ к успеху этой процедуры — проведение анализа в некритической, будничной и валидирующей форме. Члены персонала должны обеспечить такую атмосферу терапевтической экспозиции, которая не подкрепляет чувства стыда, вины и страха при обсуждении своего парасуицидального или суицидального поведения. Таким образом, пациентам не только предлагается модель поведенческого анализа и анализа решений, но и предоставляется возможность участвовать в проведении этого анализа (для совершенствования своих навыков). Пациенты могут также воспользоваться преимуществами опосредованной экспозиции и причинно–следственных факторов. Наконец, поведенческий анализ и анализ решений вместе с другими стратегиями решения проблем применяются также индивидуальным терапевтом.

При другой форме терапии после парасуицидального и ли кризисного суицидального поведения пациентов раньше подвергали постоянному общему наблюдению. За небольшим исключением, пациенту не позволяли говорить с кем–либо в течение суток после случая такого поведения. Процедура была изменена в соответствии с принципами ДПТ, и искусственная изоляция была снята. Новое правило состояло в том, чтобы в течение 24 часов после парасуицидального или кризисного суицидального поведения единственной допустимой темой обсуждения с лечащим персоналом или другими пациентами стал формальный анализ решений и анализ такого поведения пациента. Каждый из этих протоколов требует очень серьёзного отношения к суицидальному поведению и сопровождающим его страданиям.

Телефонные звонки и суицидальное поведение: правило 24 часов

При ориентировании пациентам объясняют, что они должны звонить своим терапевтам перед парасуицидальными действиями, а не после; т. е. не нужно накладывать на себя руки, чтобы получить моральное право на звонок. Как уже упоминалось ранее в этой главе, в течение 24 часов после совершения парасуицидальных действий пациенту нельзя звонить терапевту (если только его жизни не грозит опасность). Смысл этой стратегии — показать пациенту, что терапевт может больше помочь до кризиса, чем после совершения парасуицидальных действий. Обоснование этой стратегии состоит в том, что пациент не нуждается во внимании специалиста после парасуицидальных действий, потому что уже попытался решить проблему (хотя и неадаптивным способом). Пациенту следует объяснить роль подкрепления для активации суицидальной идеации. Кроме того, нужно довести до сознания пациента, что трудно помочь человеку, который просит помощи в самый разгар кризиса.

Обычно пациентам свойственно звонить после случая парасуицида. Реакция на эти звонки описана выше в этой же главе. Цель — настроить пациента на необходимость обращения за помощью на ранних стадиях кризиса. Промежуточная модель — звонок после начала суицидальной идеации, но перед парасуицидальными действиями. Конечная цель — обращение за помощью до «погружения» в суицидальную идеацию.

Эта стратегия даёт различные результаты в зависимости от желания пациента звонить терапевту. Пациенту, для которого телефонные звонки терапевту представляют собой опыт отрицательного подкрепления, правило 24 часов даёт возможность научиться заменять деструктивное поведение адекватным обращением за помощью. Парасуицидальное поведение, которому не предшествовала какая–либо попытка связаться с терапевтом, рассматривается как препятствующее терапии и становится темой индивидуальной психотерапии. И наоборот, у пациента, который находит телефонную беседу с терапевтом успокаивающей, любое поведение, ассоциирующееся с телефонным контактом, подкрепляется. Поэтому у терапевта будет выбор между подкреплением адаптивного или суицидального поведения пациента. Звонок терапевту разрешается только спустя 24 часа после случая парасуи цида. Если в течение этого времени пациент снова допустит парасуицидальное поведение, отсчёт времени начинается заново. В исключительных случаях этот период может быть сокращён до 12 часов. Терапевт должен быть внимательным к тому, чтобы предоставить такое же время и внимание пациенту на спаде кризиса, как и на его пике. Очень важно объяснить пациенту, что не нужно доводить себя до суицидального состояния, чтобы чувствовать себя вправе звонить терапевту.

Виды звонков

Звонки терапевту поощряются в двух случаях, и эти же случаи определяют особенности телефонной консультации. Первый случай — когда пациент переживает кризис или сталкивается с проблемой, которую не может решить самостоятельно.

Второй случай — когда терапевтические отношения не в порядке и требуют исправления. Обычно телефонные разговоры пациента с терапевтом длятся не более 10-20 минут, хотя в кризисных ситуациях могут допускаться исключения. Если требуется больше времени, может быть полезно назначить дополнительный сеанс с пациентом или предложить пациенту перезвонить снова через день–два.

Сосредоточение на навыках. Обоснование звонков пациента (по крайней мере, с точки зрения терапевта) состоит в том, что пациент нередко нуждается в помощи для применения поведенческих навыков — освоенных или осваиваемых — к проблемам или кризисам повседневной жизни. Телефонные консультации должны фокусироваться на применении навыков, а не на общем анализе проблемы, реакции пациента на проблему или обеспечении возможности катарсиса. При этом следует использовать кризисные стратегии, описанные ранее. Если речь идёт о довольно простых проблемах, терапевт может подчеркнуть навыки, необходимые непосредственно для решения проблемы. При более сложных или комплексных проблемах упор может смещаться на такую реакцию на проблему, которая позволит пациенту прожить до следующего психотерапевтического сеанса без неадаптивного поведения. Другими словами, пациент прежде всего должен избегать дисфункционального поведения, несмотря на то что проблема может остаться нерешённой. Очень важно помнить об этом самому терапевту и напоминать об этом пациенту. Часто приходится в течение какого–то времени мириться с проблемами. Следует рекомендовать пациенту пользоваться навыками перенесения дистресса.

Все пациенты и терапевты должны держать наготове, возле телефона, материал о стратегиях кризисного выживания (в «Руководстве по тренингу навыков.»). После краткого описания проблемы или кризиса, полученного от пациента, следует спросить, какие поведенческие навыки пациент уже пробовал применять (навыки, осваиваемые в ДПТ либо приобретённые самостоятельно). Затем терапевт должен обсудить с пациентом другие навыки, которые могут помочь в данной ситуации, и выслушать предложения пациента. Я, например, могу попросить пациентку проявить одну–две адаптивные реакции, затем перезвонить мне. Потом мы можем обсудить следующий навык, если будет необходимость.

Ловушка, которую следует избегать, — проведение индивидуальной ДПТ по телефону. Это не так просто, потому что часто пациент представляет кризис как безнадёжный или может быть настолько эмоционально взвинчен, что не в состоянии применять навыки решения проблем. Характерны негибкое мышление и неспособность находить новые решения проблем. Терапевт должен реагировать на это тремя способами. Во–первых, уместно применять кризисные стратегии, описанные выше в этой же главе. Во–вторых, подчёркиваются навыки, которые пациент может использовать; терапевт должен поддерживать телефонную беседу в этом русле. В-третьих, все попытки решения проблем должны сопровождаться валидацией трудностей и страданий пациента. Устойчивое поведение «Да, но.» со стороны пациента рассматривается как препятствующее терапии и подлежит анализу (на следующем сеансе), если оно характерно для пациента. В ходе телефонной консультации терапевт должен отвечать на такое поведение стратегией реципрокной коммуникации, объясняя влияние препятствующего поведения пациента на своё желание продолжать терапию.

Со временем, если терапевт настойчиво следует этой стратегии, как навыки повседневной жизни, так и навыки обращения пациента за помощью по телефону должны совершенствоваться. Частота и продолжительность звонков будут сокращаться. Как сказали несколько пациенток нашей клиники спустя некоторое время (и после значительного сокращения телефонных звонков терапевтам), они точно знают, что сделают и скажут им специалисты, поэтому с таким же успехом могли бы сделать и сказать это сами. Или, по выражению одной из пациенток, «всё время говорить о навыках не очень–то интересно».

Исправление отношений. Если имеют место какие–либо нарушения терапевтических отношений, я не считаю разумным заставлять пациента ждать целую неделю, чтобы иметь возможность исправить отношения. Такое правило было бы искусственным и свидетельствовало бы о недостатке сочувствия к пациенту. Поэтому, когда терапевтические отношения нарушаются и пациент чувствует по отношению к себе отчуждение, он может позвонить специалисту для небольшого разговора «по душам», чтобы сообщить о своих эмоциях относительно терапевта и его отношения к себе. Обычно эти звонки активируются сильным гневом, страхом быть оставленным или чувством отверженности. Пациент может звонить и просто для «отчёта». Роль терапевта в таких ситуациях — утешать и ободрять пациента (за исключением последнего этапа терапии, когда упор делается на обучении пациента самоутешению). Глубинный анализ нужно отложить до следующего сеанса, однако без этого телефонного звонка следующий сеанс может не состояться.

Некоторые терапевты боятся, что если позволят пациентам звонить при расстроенных терапевтических отношениях, это может привести к ненамеренному подкреплению нарушений в отношениях, которые из–за этого со временем придут в упадок. Это вполне возможно в двух случаях: 1) телефонные звонки терапевту обладают более сильным подкрепляющим воздействием, чем предупреждение нарушений терапевтических отношений; 2) телефонные звонки совмещаются с реакциями, нарушающими терапевтические отношения. Решение таких проблемных ситуаций включает два этапа. Во–первых, специалист должен прервать цепочку подкрепления нарушений терапевтических отношений, дав пациенту возможность звонить ему для кратких «отчётов», когда терапевтические отношения в хорошем состоянии. Например, можно использовать метод планирования телефонных звонков, описанный в следующем разделе; это может быть особенно полезным для пациента, которому трудно целую неделю обойтись без контакта с терапевтом. Во–вторых, терапевт должен постараться избежать нарушений в отношениях, а также сделать так, чтобы никакие звонки по теме отношений не были более подкрепляющими, чем звонки в случае нарушения терапевтических отношений. Шаги в этом направлении включают решение проблем и систематический поведенческий анализ на последующих психотерапевтических сеансах тех событий, которые привели к чрезмерно частым или длительным телефонным контактам. Кроме того, терапевт не должен давать пациенту больше контроля над терапией, больше валидации, похвалы или использовать больше других социальных подкрепляющих факторов только тогда, когда происходит нарушение терапевтических отношений. Он должен обращать внимание на причинно–следственные факторы — при условии, что отношения развиваются нормально. Социальное подкрепление не следует ослаблять слишком быстро.

Как уже упоминалось, одна из задач стратегий телефонных консультаций — помочь пациенту научиться адекватно обращаться к другим людям за помощью. Поведение обращения за помощью требует от индивида социальной восприимчивости, чтобы избежать излишней напористости или правильно выбрать время. Кроме того, пациенту нужно избегать требовательности и такого сообщения о проблеме, при котором у других не будет желания оказать необходимую помощь. Поэтому следует предоставить пациенту обратную связь относительно как его поведения при обращении за помощью, так и (если это уместно) реакций терапевта на эти просьбы.

Одна из основных терапевтических задач в ДПТ состоит в том, чтобы помочь пациенту найти в своём окружении тех индивидов, к которым можно обратиться за помощью. Однако следует признать, что если навыки пациента недостаточно эффективны, обращение за помощью может скорее усугубить изоляцию, чем усилить социальную интеграцию пациента. С другой стороны, терапевт должен следить за тем, чтобы не поощрять у пациента чрезмерную зависимость.

Это составляет особую проблему, когда терапия ограничена во времени. Независимо от некомпетентности пациента, по истечении определённого времени ему придётся просить о помощи не терапевта, а других людей. Как минимум к середине терапии специалист должен активно работать с пациентом над поиском членов его окружения, которым он может позвонить и обратиться со своими проблемами. Если эти звонки не дают положительных результатов, их следует обсуждать и анализировать во время сеансов индивидуальной психотерапии. Следует планировать стратегии улучшения результатов, которые затем должны практиковаться пациентом.

Доступность терапевта и снижение суицидального риска

Когда я провожу практические семинары с терапевтами, одно из самых распространённых опасений — слишком частые звонки пациентов с ПРЛ в неурочное время. Многие терапевты чувствуют, что неспособны противостоять и ограничить то, что кажется им вмешательством в их личную жизнь. Некоторые терапевты пытаются справиться с этими трудностями, устанавливая собственные правила относительно звонков пациентов в нерабочее время. Другие используют в качестве посредников автоответчик или секретаря, который должен отказывать пациентам, если специалист не хочет отвечать на звонок. Третьи так раздражаются и злятся на звонки в неурочное время, что пациенты предпочитают просто не звонить им. Четвёртые просто отказываются работать с суицидальными и/или пограничными пациентами. Процедуры соблюдения границ ДПТ в сочетании со стратегиями препятствующего терапии поведения должны дать терапевту некоторый контроль над потенциально проблемными звонками пациентов.

Напряжение между желаниями и потребностями терапевта, с одной стороны, и потребностями и желаниями пациента, с другой, может быть вполне отчётливым и потенциально очень серьёзным. Может случиться, что терапевту придётся расширять свои границы, иногда в течение довольно долгого времени, и отвечать на телефонные звонки пациента и в неурочное время. Я, как и многие специалисты (см. Bongar, 1991), твёрдо верю в то, что при терапии суицидальных пациентов (включая тех, которые соответствуют диагностическим критериям ДПТ) им следует давать право звонить своим терапевтам в любое время — днём и ночью, в будни и праздники, если необходимо. Пациентам с высоким суицидальным риском нужно давать номер домашнего телефона терапевта. Когда на звонки отвечает секретарь, он должен соединять терапевта с суицидальными пациентами, если только какие–нибудь чрезвычайные обстоятельства не требуют от терапевта ограничения доступа. Если же доступ к терапевту ограничен, он должен обеспечить пациенту доступ к другим специалистам.

Работая со своими пациентами, я говорю им, что если они звонят, а я отсутствую, они могут быть уверены, что по крайней мере вечером того же дня я им перезвоню. Если пациенты не могут ждать так долго, у них есть альтернативные телефонные номера других специалистов, которыми они могут воспользоваться. (Я также провожу бесчисленные часы с активно парасуицидальными пациентами, обсуждая с ними альтернативные стратегии, которые они могли бы применить для совладания с кризисом и/или гневом, вызванным моим отсутствием.) Если пациент переживает суицидальный кризис, я могу дать ему своё расписание на ближайшие дни, чтобы он знал, куда звонить. Я могу заранее планировать периодические звонки, чтобы обеспечить телефонный контакт наверняка. Уезжая из города, я либо оставляю пациентам телефонные номера в других городах, либо пациенты могут связаться со мной через секретаря. Ведущие тренинга навыков также готовы помочь пациентам в моё отсутствие. Таким образом обеспечивается непрерывность терапии. Пациенты никогда не злоупотребляли теми телефонными номерами, которые я им оставляла перед отъездом, однако их наличие и возможность связаться со мной дают многим из них ощущение спокойствия и уверенности.

Мой клинический опыт показывает, что при последовательном применении стратегий ДПТ очень немногие пациенты злоупотребляют своим правом звонить терапевту. У тех пациентов, которые всё–таки злоупотребляют этим правом, неоправданные звонки рассматриваются как разновидность препятствующего терапии поведения, которое подлежит исправлению. Если обсуждается каждый случай такого поведения, оно постепенно идёт на убыль. Несомненно, очень важно, чтобы терапевт не считал все звонки (или большинство звонков) во время кризиса или перед кризисом манипулятивными или препятствующими терапии.

Когда фармакотерапия осуществляется дополнительно привлечённым специалистом

1. Разделение фармакотерапии и психотерапии. В стандартной ДПТ основной терапевт не занимается контролем, планированием или разработкой медикаментозного лечения психотропными средствами. За исключением случаев, описанных ниже, это правило соблюдается даже тогда, когда основной терапевт имеет соответствующее медицинское образование. Такой подход сформировался на основе нашего клинического опыта сочетания фармакотерапии и психотерапии, а также на основе поведенческих принципов, которые обязывают пациентов быть ответственными и компетентными потребителями услуг фармакотерапии. Мой клинический опыт показывает, что пациенты часто лгут относительно приёма медикаментов. Как сказала одна из пациенток, если я не выпишу ей рецепт нужных лекарств, она достанет их другим способом, и я об этом ничего не узнаю. Я поняла, что если основной терапевт занимается и фармакотерапией, у пациента есть стимул замалчивать историю злоупотребления медикаментозными веществами, чтобы обманом получить необходимые рецепты. С точки зрения поведенческой терапии, это делает роль индивидуального терапевта как фармакотерапевта совершенно неэффективной. Если терапевт имеет право выписывать пациенту рецепты психотропных препаратов, такая позиция мешает ему сотрудничать с пациентом относительно правильного использования лекарственных веществ.

После того как я разделила психотерапию и фармакотерапию в своей терапевтической программе, мы обнаружили неприятную тенденцию пациентов к чрезмерному, недостаточному и другому неправильному употреблению медикаментозных средств; к недопустимому сочетанию лекарственных препаратов; к накоплению медикаментов для потенциальных суицидальных попыток или на случай прекращения фармакотерапии; к неэффективным отношениям с фармакотерапевтами или замалчиванию своей истории приёма психотропных средств. Я не могу сказать, что эта тенденция у суицидальных и пограничных индивидов проявляется отчётливее, чем у других категорий пациентов. Однако в нашей клинике мы узнали об упомянутых негативных явлениях гораздо больше после того, как разделили два типа терапии.

2. Консультации по фармакотерапии для пациента. Как только роли основного терапевта и фармакотерапевта разделяются, индивидуальный терапевт становится консультантом пациента по вопросам эффективного взаимодействия с медицинским персоналом; высказывания своих потребностей в таком стиле, который способствует их удовлетворению; получения информации относительно опасности и преимуществ различных фармакотерапевтических режимов; оценки фармакотерапевтических советов и плана лечения; выполнения указаний фармакотерапевта; изменения плана лечения в случае необходимости и т. д. Поскольку некоторые пациенты с ПРЛ часто подвергаются госпитализации, терапевт также должен научить пациента убеждать новый персонал в необходимости консультации с лечащим фармакотерапевтом, а не сразу назначать новые медикаменты. В ДПТ именно пациент в конечном счёте отвечает за то, чтобы отказаться от ятрогенного лечения. Поэтому терапевт также обучает пациента тому, как получить альтернативную фармакотерапевтическую консультацию и найти фармакотерапевта, с которым пациент сможет сотрудничать. Долгосрочная задача ДПТ, конечно же, состоит в замене медикаментозного управления поведением, включая настроение и когнитивные процессы, поведенческим управлением или самоуправлением. Однако это не входит в список ближайших задач некоторых пациентов.

3. Злоупотребление назначенными медикаментами. Если пациент злоупотребляет назначенными ему медикаментами, это расценивается как суицидальное поведение (если это связано с возможной угрозой для жизни или способствует парасуицидальному поведению), как препятствующее терапии поведение (если медикаментозное лечение формально входит в терапевтический план) или ухудшающее качество жизни поведение (если медикаментозное лечение формально не входит в терапевтический план). Дневниковые карточки ДПТ включают вопросы относительно наличия у пациента и ежедневного приёма медикаментозных препаратов (как назначенных, так и незаконных). Основной терапевт должен регулярно проверять эту информацию. Часто пациенты сами решают прекратить ведение записей о приёме медикаментозных средств. Они аргументируют это тем, что излишне писать одно и то же каждый день. Не следует этому потакать. Пациент и терапевт должны разработать какую–то систему сокращений, чтобы было легче вести соответствующие записи. Тогда пациенту, если он захочет оставить терапевта в неведении относительно приёма медикаментозных средств, остаётся только лгать.

Станет ли пациент лгать терапевту, скрывая злоупотребление медикаментами, во многом зависит от реакции терапевта как на факт злоупотребления, так и на ложь. Обычно реакции терапевта должны быть более негативными на ложь и/или сокрытие информации, чем на факты злоупотребления. Стратегии решения проблем, причинно–следственные процедуры и процедуры тренинга навыков будут самыми эффективными способами изменения неправильного отношения пациента к фармакотерапии. В ДПТ обычной реакцией на неправильное употребление медикаментов будет консультирование пациента, а не средовые интервенции (например, звонок психотерапевта фармакотерапевту). Однако основному терапевту обязательно следует удостовериться в том, что каждый фармакотерапевт, работающий с пациентом, должен быть знаком с сутью стратегий консультирования пациента и индивидуального управления, применяющихся в ДПТ. Это очень важно, потому что не все знакомы с подходом ДПТ. В определённом смысле фармакотерапевт должен лечить пациента так же тщательно, как если бы пациент не проходил психотерапии.

Пациенту, который склонён к суицидальному поведению, нужно оказать помощь в ограничении доступа к опасным для жизни дозам медикаментов. Общее правило ДПТ в этом аспекте состоит в том, что опасные для жизни вещества нельзя давать людям, склонным к суицидальным действиям. Когда пациенты узнают об этом правиле, они обычно с готовностью доводят его до сведения специалистов, которые назначают или выдают им медикаменты. Пациент и терапевт должны разработать и обсудить методы контроля дозировки назначенных пациенту средств. Эти методы могут включать помощь представителей социальной службы, членов семьи, рецепты на ограниченные дозы медикаментов, а также применение тестов мочи и крови для контроля уровня соответствующих веществ (например, лития) в крови. При этом нужно действовать с большой осторожностью. Ответственность за разработку и проведение такой программы формального контроля ложится на фармакотерапевта, однако часто терапевт и пациент должны приходить к рабочему соглашению в контексте минимизации суицидального поведения.

Когда фармакотерапия проводится основным терапевтом

Хотя обычно в ДПТ психотерапия отделяется от фармакотерапии, иногда делать это нецелесообразно. Пациент может не иметь возможностей для вспомогательного лечения, особенно в сельской местности, где просто может не быть необходимых специалистов. Или же, если терапевт имеет соответствующее медицинское образование, такое разделение может нарушать принципы его личной практики. Специалистам, которые совмещают психотерапию и фармакотерапию, ДПТ предлагает следующие рекомендации.

1. Знакомство с современной научной литературой по фармакотерапии. Объём научной литературы по фармакотерапии ПРЛ постоянно растёт, и специалисту очень важно всегда быть осведомлённым о последних достижениях и открытиях в этой области. Необходимо помнить о том, что реакции на определённые препараты у индивидов с ПРЛ могут отличаться от реакций других категорий пациентов, даже если они соответствуют тем же диагностическим критериям оси I. Например, депрессивная пациентка с ПРЛ и депрессивная пациентка без ПРЛ могут нуждаться в разных режимах фармакотерапии — некоторые медикаменты могут ещё больше ослаблять поведенческий контроль, что остаётся особой проблемой при терапии ПРЛ (Gardner & Cowdry, 1985; Soloff, George, Nathan, Shulz, & Perel, 1985).

2. Изучение медицинской истории пациента и риска субстанциональной зависимости. Злоупотребление алкоголем и наркотиками — особая проблема индивидов с ПРЛ, поэтому пациенты могут также злоупотреблять назначенными им медикаментами. Особенно это касается бензодиазепиновых препаратов, которые по этой причине лучше назначать как можно реже или вообще не назначать. Злоупотребление иногда очень трудно обнаружить (и контролировать, если оно обнаружено). Это одна из основных причин того, почему в стандартной ДПТ фармакотерапия и психотерапия разделяются. Терапевт должен время от времени по существу говорить о проблеме злоупотребления медикаментами, анализируя с пациентом факторы, которые ведут к обману и которые способствуют честности. Другими словами, терапевт должен помогать пациенту анализировать «за» и «против» обмана или сокрытия информации о злоупотреблении медикаментозными препаратами. Терапевт должен периодически подчёркивать влияние обмана или сокрытия информации пациентом на состояние терапевтических отношений.

3. Медикаменты, которые могут привести к летальному исходу, нельзя назначать склонным к суицидальным действиям индивидам. Терапевты должны быть очень осторожными, назначая медикаментозные препараты, которые могут использоваться для передозировки с целью самоубийства. Общий принцип состоит в том, что если у пациента есть история неправильного употребления медикаментов или передозировки, ему не следует давать доступа к таким дозам препаратов, которые могут нанести вред. Для одних пациентов это будет означать резкое сокращение доз медикаментов; для других — передачу контроля за дозировкой другим людям из их окружения; для всех пациентов это означает рецепты на ограниченные дозы препаратов, которые могут быть использованы повторно. Если пациентам по финансовым соображениям лучше покупать большой объём медикаментов сразу, нужно разработать метод выдачи медикаментов малыми дозами.

4. Смягчение конфликтов направлением к другому специалисту. Иногда пациент не согласен с режимом медикаментозного лечения, назначенным специалистом. Если терапевт и пациент не могут достичь согласия в этом вопросе, пациента можно направить к другому специалисту для консультации или медикаментозного лечения. Это делается по двум причинам. Во–первых, терапевт должен признавать, что он может быть не прав или что могут быть и другие «правильные» режимы медикаментозного лечения. Во–вторых, немедленное согласие пациента и терапевта и не требуется. По большому счёту, гораздо важнее научить пациента эффективно использовать медицинские ресурсы, а не разработать идеальный на данном этапе план фармакотерапии.

1. Куй железо, пока горячо: предотвращение психиатрической госпитализации

В ДПТ психиатрическая госпитализация избегается, насколько это возможно. На сегодняшний день нет никаких эмпирических данных, которые доказывали бы, что психиатрическая госпитализация эффективно снижает суицидальный риск, даже когда этот риск достаточно высок. Нет никаких свидетельств того, что госпитализация показана для лечения пограничного поведения. Модель ДПТ в этом отношении ближе всего к реабилитационной модели медицины: терапевты не извлекают пациентов из стрессогенной среды, а сами погружаются в неё и учат справляться с реальной жизнью как она есть. Пациенты учатся в контексте ситуации, а не вне её. Когда пациент переживает кризис, ДПТ говорит: «Пришло время обучаться новому поведению». Словом, нужно «ковать железо, пока горячо». Извлечение пациента из стрессогенной среды приостанавливает, а иногда и поворачивает лечение вспять. Поэтому вряд ли такое лечение может изменить пограничное поведение.

2. Целесообразность кратковременной госпитализации в некоторых обстоятельствах

Несмотря на упомянутую политику ДПТ относительно психиатрической госпитализации, в некоторых обстоятельствах диалектико–поведенческий терапевт будет рассматривать возможность или рекомендовать пациенту кратковременное лечение в психиатрической больнице. Примеры таких ситуаций приводятся в табл.15.8. Рекомендуя госпитализацию, терапевт берёт на себя улаживание большей части необходимых формальных процедур. Обычно он использует стратегии средовых интервенций и договаривается о приёме пациента на лечение. Терапевт должен иметь информацию о местных психиатрических клиниках и службе скорой психиатрической помощи, а также хорошо ориентироваться в процедурах госпитализации пациентов. У каждой психиатрической больницы обычно собственные правила и политика. Кроме того, при госпитализации следует учитывать предпочтения пациента.

Терапевт должен обсудить с пациентом свою политику госпитализации на этапе ориентирования. Бывает, что терапевт настаивает на необходимости срочной психиатрической госпитализации, а пациент отказывается ложиться на лечение. Такая ситуация оговаривается соответствующими законами, которые определяют условия и средства принудительной госпитализации. Терапевт должен хорошо разбираться в соответствующих законах и юридических процедурах, потому что в кризисных ситуациях для этого не будет времени. Как я уже упоминала, терапевты должны определиться с собственной позицией относительно принудительного психиатрического лечения и объяснить её своим пациентам. Наконец, терапевт должен всегда, на работе и дома, иметь под рукой телефонные номера, необходимые для срочной госпитализации пациентов.

Рекомендуется кратковременная госпитализация

1. Пациент находится в психотическом состоянии и угрожает самоубийством, если только нет убедительных свидетельств отсутствия высокого риска.

2. Суицидальный риск превышает риск нецелесообразной госпитализации. (См. стратегии при суицидальном поведении.)

3. Оперантные суицидальные угрозы усиливаются, а пациент не хочет проходить стационарное лечение. Пациента не следует госпитализировать по поводу нарастающего парасуицида, если только поведение не представляет очевидной угрозы для его жизни или здоровья. (См. стратегии при суицидальном поведении.)

4. Отношения между пациентом и терапевтом напряжены, это напряжение создаёт риск суицида или неуправляемого кризиса для пациента, возникает очевидная необходимость во внешней консультации. Лечащий персонал стационара может оказать большую помощь в консультировании обеих сторон и способствовать восстановлению терапевтических отношений. Следует обдумать возможность совместной встречи терапевта, пациента и лечащего психиатра стационарного отделения.

5. Пациент принимает психотропные препараты, имеет историю серьёзных злоупотреблений или передозировок медикаментов и проблемы, которые обусловливают необходимость тщательного контроля принимаемых препаратов и/или их дозировки.

6. Пациент нуждается в поддержке и защите на ранних стадиях экспозиционной терапии посттравматического стресса или на более поздних стадиях, которые представляют особые трудности. Это должно быть доведено до сведения всего лечащего персонала психиатрического стационара. (Многие члены персонала могут бояться «регрессии» пациента и не хотят или не могут лечить пациентов, которые подвергаются экспозиционной терапии.)

7. Терапевт нуждается в отпуске. Хотя ДПТ в целом не одобряет госпитализацию, ДПТ против функционирования терапевта как заменителя стационарного психиатрического лечения. Иногда пациенту нужно столько внимания и поддержки во время кризисного периода, что это может привести к «выгоранию» терапевта, который нуждается в нескольких днях отдыха. ДПТ рекомендует такую меру, если терапевт честно сообщает о своих границах. (Мой опыт показывает, что в таких ситуациях психиатрические клиники с готовностью принимают пациентов на кратковременное стационарное лечение.)

Рассматривается возможность применения кратковременной психиатрической госпитализации

1. Пациент не реагирует на амбулаторную ДПТ, страдает от тяжёлой депрессии или парализующей тревоги.

2. Пациент переживает чрезвычайно сильный кризис и не может справиться с ним в одиночку без риска для жизни или здоровья, и нет альтернативного безопасного окружения. Риск ухудшения качества жизни превышает риск нецелесообразной госпитализации. (Этот критерий следует применять как можно реже.)

3. Появляется психотическое состояние (впервые); пациенту трудно справиться с надвигающимся психотическим состоянием, он располагает недостаточной или вовсе не располагает социальной поддержкой.

3. Разделение ролей основного терапевта и лечащего психиатра

В стандартной ДПТ основной терапевт не выполняет роли лечащего психиатра при госпитализации пациента, индивидуальный терапевт также не занимается приёмом пациента на стационарное лечение. Терапевт, планируя поместить пациента в психиатрическое учреждение, в котором он имеет определённое влияние при приёме больных, должен поручить приём своего протеже какому–то другому ответственному лицу. Причины этого точно такие же, как и основания для разделения ролей психотерапевта и фармакотерапевта. В данном случае роль психотерапевта — проводить консультации с пациентом относительно того, как ему наладить адекватные отношения с персоналом психиатрической больницы. Специалисту придётся периодически возвращаться к обучению пациента такому стилю коммуникации относительно суицидального поведения, чтобы не пугать лечащий персонал и не создавать негативных последствий для себя. Например, суицидальные угрозы персоналу психиатрической больницы — не очень эффективная стратегия. Обычные темы таких консультаций — обучение пациента тому, как сочетать уверенное поведение и сотрудничество, а также функционировать в несколько автократических, обладающих большой властью системах. Индивидуальный терапевт, который обладает властью удерживать пациента в психиатрической больнице или выписать его, предоставить при госпитализации определённые привилегии или лишить их по своему усмотрению, не может быть хорошим консультантом в вопросах госпитализации.

4. Консультирование пациента по вопросам стационарного психиатрического лечения