Реанимация. Истории на грани жизни и смерти

6. Мозг. Призрак в машине

Мы уже говорили о четкой границе между тем, что медицина может делать, и тем, что ей следует делать. Я каждый день чувствую неуверенность, сталкиваясь со слабыми пожилыми пациентами, страдающими тяжелыми хроническими заболеваниями, но попавшими к нам с, казалось бы, излечимыми проблемами со здоровьем. Хотя эти проблемы можно устранить в краткосрочной перспективе, они часто оказывают большое влияние на дальнейшую жизнь пациента.

Концепция выживания, охватывающая долгосрочные последствия критической болезни, имеет большее отношение к семьям больных, чем к представителям моей профессии. В наших глазах успех слишком долго заключался в том, чтобы просто выписать человека из больницы живым. Это не соответствует тому, что назвали бы успехом пациенты и их близкие. Они хотят, чтобы их история завершилась возвращением к независимой, динамичной и насыщенной жизни, причем как умственной, так и физической. Конечно, у каждого человека свое представление о приемлемом качестве жизни, но все эти люди хотят жить в широком, а не узком смысле этого слова.

Прогнозировать результат черепно-мозговой травмы всегда сложно. Не раз родственники бывших пациентов присылали мне видеозаписи, где им говорили, что шансы на значительное восстановление их близких минимальны. Смотря на то, как эти бывшие пациенты играют в футбол или шахматы лучше меня, я испытываю одновременно радость и страх. Радость, потому что мы все сделали правильно, а страх, потому что мы, возможно, были слишком пессимистично настроены по отношению к своим пациентам.

Я очень огорчаюсь, когда пациенты, которым удается выжить, остаются инвалидами. Слабое функциональное восстановление после критической болезни может разрушить семейные отношения, брак, эмоциональное состояние и финансовую стабильность тех, кому пришлось жить с последствиями нашего «успеха». Это еще не говоря о том, что чувствует сам пациент. Приемлема ли цена, которую они платят в поисках единственной искры в куче угасающих углей? Я не знаю.

Девушка Стивена держала его руку в своей. Рука была теплой и такой знакомой. На цветном мониторе отображались идеальные показатели. Сердце билось уверенно, 60 раз в минуту, легкие работали хорошо и все анализы крови тоже были в норме. Хелен едва могла поверить, что ее партнер и отец ее пятимесячной дочери умер час назад. Как такое могло быть? Всего 12 часов назад Стивен был на работе. Проблемы, связанные с появлением в семье ребенка, давали о себе знать. Недели бессонных ночей и бесконечные смены подгузников сделали свое дело. Он был усталым и испытывал пульсирующую головную боль. Молодым родителям, которые пытаются найти баланс между семьей и работой, все это покажется знакомым.

Стивен попрощался со своей дочерью, прежде чем Хелен повезла ее на прогулку. Это был последний раз, когда девочка слышала голос отца. Вернувшись домой, Хелен обнаружила Стивена, лежащего на полу кухни. Несмотря на все свои усилия, она не могла его разбудить. Когда Стивен был доставлен в отделение неотложной помощи, он был без сознания.

Для оценки уровня сознания пациента используется специальная шкала. Самый низкий балл из 15 присваивается пациентам, которые не говорят, не открывают глаза и не двигаются.

Мы используем специальную градуированную шкалу для оценки уровня сознания пациента, называемую шкалой комы Глазго (ШКГ). Она была разработана профессором Дженнеттом и его стажером доктором Тисдейлом (ныне сэром Грэмом) в 1974 году в Глазго, в одном из лучших в мире исследовательских центров, специализирующихся на травмах головного мозга. ШКГ до сих пор является самым распространенным способом определения изменений в уровне сознания пациента. Самый низкий балл из 15 присваивается пациентам, которые не говорят, не открывают глаза и не двигаются, даже когда им с силой давят на кость над глазом. Сложив баллы Стивена, мы получили самый низкий результат: 1+1+1=3. Он был в коме по неизвестной причине.

Кома может быть результатом множества проблем как внутри, так и снаружи мозга. К самым распространенным внешним проблемам можно отнести побочные эффекты назначенных врачом препаратов или наркотиков, высокий уровень токсинов из-за печеночной или почечной недостаточности, а также нарушение баланса электролитов. Согласно анализам, у Стивена не было ничего из вышеперечисленного.

Внутри черепа кому могут вызывать многие заболевания. Припадки же обычно проявляются в виде повторяющихся сильных судорог, после приступа у мозга наступает период отдыха, называемый постиктальным периодом (от лат. ictus — «удар»). Находясь в этой фазе, пациент остается без сознания, поскольку его мозг пытается восстановиться после электрической бури припадка. Некоторые редкие типы припадков проявляются в виде потери сознания без каких-либо движений. Недостаток кровоснабжения мозга, связанный с закупоркой сосудов (ишемический инсульт), особенно расположенных в основании мозга, тоже может привести к коме. Кроме того, человек может впасть в кому из-за накопления жидкости в мозге, а также инфицирования этой жидкости или мозговой ткани.

Случай Стивена не вписывался ни в один из этих сценариев. Медицинская история пациента не менее важна, чем анализы, которые мы назначаем.

Диагноз может считаться точным лишь в том случае, когда медицинская история, анализы и состояние пациента сходятся, как судоку.

Когда вы, наконец, разгадываете ее, вам кажется, что вы узнали секрет удивительного магического фокуса. Однако иногда столбцы и строки чисел не сочетаются, как бы усердно мы ни старались. К несчастью для Стивена, в его случае мы остались с безупречно загаданной головоломкой. Мы волновались, что внутри его мозга случилось спонтанное кровотечение. История соответствовала, а снимки головы, как и клиническое обследование, это подтвердили. К сожалению, мы оказались правы.

В начале лечения Стивена нашей главной задачей было предотвратить дальнейшие повреждения. Бессознательное состояние само по себе не является опасным, однако то, что может произойти во время него, может вас убить. Вспомните последний раз, когда вы подавились, пока пили воду или ели чипсы. Приступу кашля, который последовал, родители вас не учили. В момент вашего рождения естественный импульс к сильному сокращению диафрагмы против частично закрытой голосовой щели, известный как кашель, был дан вам природой. Эволюционную причуду в виде расположения пищевода непосредственно за трахеей вряд ли можно назвать «умный дизайн». Такое строение позволило голосовым связкам наших предков подняться выше, чтобы улучшить способность издавать новые звуки. Благодаря этому мы, голые приматы, обрели голос. Несмотря на опасность подавиться и умереть, преимущества перевешивают недостатки.

Бессознательное состояние не опасно, но то, что может произойти во время него, может вас убить.

Когда человек находится в бессознательном состоянии, его мозговой ствол не может вызывать эти автоматические реакции, спасающие жизнь. В сочетании с нарушенной способностью желудка опорожнять свое содержимое после травмы мозга чистые легкие Стивена оказались в опасности. Возможно, вы слышали истории о пьяных, которые задыхались во сне от собственной рвоты. То же самое может произойти в результате травмы головного мозга. Нам нужно было защитить от опасности легкие Стивена, введя пластиковую трубку толщиной со средний палец между голосовыми связками в трахею. Эта процедура называется эндотрахеальной интубацией. На конце трубки есть мягкий надувной баллон, который создает водонепроницаемую преграду между верхними дыхательными путями и легкими. Таким образом, если бы у Стивена началась рвота, она бы не смогла причинить вред его чистым легким. Это дало нам время понять, есть ли у Стивена шанс выжить.

Хотя у людей, находящихся без сознания, кашлевой рефлекс снижен, процесс трахеальной интубации все равно сильно стимулирует. Голосовые связки могут среагировать в любой момент, затрудняя введение трубки, и легкие рискуют оказаться слишком тугими, чтобы вентилировать их с помощью аппарата. Поэтому перед интубацией мы вводим пациенту мощные седативные препараты, чтобы углубить его бессознательное состояние, а также препараты, предотвращающие мышечные сокращения.

История Майкла Джексона — пример действия пропофола, самого распространенного седативного препарата. Его открытие британской химической компанией Imperial Chemical Industries в 1976 году произвело революцию в обезболивании благодаря его безопасному, предсказуемому и обычно эффективному действию. Как и у всех лекарств, внутри упаковки пропофола есть листок с информацией для потребителей, однако этот препарат может применяться исключительно теми, кто имеет соответствующую подготовку. Даже если бы ядерные реакторы поставлялись с иллюстрированным пошаговым руководством по сборке, сам факт наличия этого руководства говорил бы о том, что вы вряд ли являетесь подходящим человеком для его сборки. После того как доктор Конрад Мюррей сделал Джексону инъекцию пропофола, побочное действие этой молочно-белой эмульсии привело к смерти величайшей поп-звезды в мире.

Из-за инъекции пропофола певец впал в бессознательное состояние, чего он и желал. Однако введение препарата — это самое простое. Следующим важным шагом было обеспечение безопасности пациента посредством непрерывного мониторинга, но доктор Мюррей этого не сделал. Вместо этого он оставил Джексона одного, а сам пошел в уборную. Рядом с Майклом Джексоном не было эксперта, который контролировал бы его дыхание, и медсестер, которые медленно и аккуратно вводили бы препарат в вену, чтобы добиться необходимой степени седации. Певец не находился в отделении реанимации или операционной, в которых есть все необходимое оборудование для безопасного применения препарата. Находясь в одиночестве в своей спальне, он умер от остановки сердца, наступившей в результате критического снижения уровня кислорода в крови.

Помимо седативных препаратов, нервно-паралитические агенты стали вторым ингредиентом коктейля, который мы приготовили ради безопасности Стивена. Эта удивительная группа препаратов была получена гайанским племенем макузи из растительных материалов и получила название «Кураре».

Первоначально индейцы использовали кураре на наконечниках стрел, чтобы парализовать добычу. Молекулы этих препаратов действуют как ключ в мышечном замке: они заполняют пространство в белковых рецепторах, предназначенных для нейромедиатора ацетилхолина, в том месте, где нервы соединяются со скелетными мышцами. Препарат блокирует эти рецепторы, не давая им получать правильные сигналы и тем самым предотвращая произвольные мышечные сокращения.

Известны редкие случаи введения нервно-паралитических препаратов без одновременного применения седативных. Это приводит к ужасающему явлению сознания под наркозом, когда пациент не может двигаться, моргать и кричать, но при этом остается в полном сознании во время операции. К счастью, благодаря возросшему уровню ответственности и образования, а также применению мониторов для индикации степени сознания во время операции это происходит крайне редко. Вероятность попасть под автобус по дороге в больницу гораздо выше, чем испытать на себе этот редкий феномен.

Майкл Джексон умер от остановки сердца, наступившей из-за критического снижения уровня кислорода в крови.

Как только легкие Стивена были защищены с помощью этих лекарств, необходимых для интубации, мы перевезли его в отделение реанимации. Когда мы получили окончательные результаты сканирования мозга, будущее Стивена пронеслось в моей голове, как кадры из старого фильма, виденного мной сотни раз. У него произошло массивное кровоизлияние из-за разрыва крупного кровеносного сосуда в передней части мозга. Эти расширенные участки кровеносных сосудов, или аневризмы, возникают у 5 % людей из-за комбинации неудачной наследственности, высокого кровяного давления и особенностей образа жизни, включая курение. Лишь крошечный процент из них когда-либо разорвется, но мы не можем предсказать, какие именно аневризмы это будут.

Кровотечение из нежных кровеносных сосудов, питающих мозг, может привести к повреждению этого органа. У Стивена произошло кровотечение из маленькой артерии в передней части мозга, которая разорвалась и привела к скоплению крови между наиболее глубокими слоями, где обычно находится спинномозговая жидкость. Это называется субарахноидальным кровоизлиянием, то есть скоплением крови под (суб-) арахноидальным (паутинным) слоем, окружающим мозг.

Внутримозговое кровоизлияние может случиться в результате резкого торможения во время автомобильных аварий и у пациентов с высоким артериальным давлением.

Скопление крови под следующим слоем, жесткой соединительной тканью твердой мозговой оболочки, называется субдуральным кровоизлиянием. В этом слое расположены тонкостенные вены, а не артерии. Такие кровоизлияния характерны для людей, принимающих разжижающие кровь препараты, и алкоголиков с уменьшенным мозгом. Я хорошо помню пожилую бездомную женщину, которую привезли к нам в больницу пьяной и без сознания.

Оказалось, что у нее было обширное субдуральное кровоизлияние.

У нас в голове есть пространство между костным черепом и внешней поверхностью мозга, где проходят крупные артерии. Оно называется эпидуральным пространством. Кровоизлияние здесь происходит в тех случаях, когда острые костные фрагменты разрывают и пронзают толстые стенки артерий в результате перелома черепа. Сильный удар ломом по черепу — верный способ вызвать этот тип кровоизлияния. Есть также кровоизлияния в ткань мозга, которые называются внутримозговыми. Они часто возникают в результате резкого торможения во время автомобильных аварий, а также случаются у пациентов с высоким артериальным давлением.

Иногда мы работаем с пациентами, пострадавшими в дорожно-транспортном происшествии, которые остаются без сознания, несмотря на отсутствие признаков внутримозгового кровоизлияния. К сожалению, снимки мозга дают лишь наглядное представление об этом органе. Сложную природу мозга, которая делает вас личностью, нельзя представить с помощью пикселей. Эти изображения не рассказывают нам полную историю о правильности работы мозга. Когда во время автомобильных аварий происходит резкое ускорение или торможение, связи между нервами могут разорваться, а нервные волокна — растянуться. Эту травму, называемую диффузным аксональным повреждением головного мозга, сложно увидеть при обычном сканировании, хотя более детальная магнитно-резонансная томография (МРТ) иногда позволяет ее заметить. В дополнение к этим типам мозговых травм мы лечим огромное количество заболеваний мозга: от менингита, инсульта и судорог до более редких инфекций, вызванных паразитическими червями, и атак иммунной системы, приводящих к слабости и раку. Я даже видел пациента, у которого из носа вылетали мухи, личинки которых выводились внутри мозга. Они проникли туда через скрытую трещину в черепе.

Я видел пациента, у которого из носа вылетали мухи, личинки которых выводились внутри мозга. Они проникли туда через скрытую трещину в черепе.

Ярко-белое пятно крови на снимке занимало почти половину головы и блокировало маленькие выходные каналы, по которым спинно-мозговая жидкость обычно проходила к нижней части позвоночника. Без выхода этой жидкости внутричерепное давление Стивена было критически высоким, что препятствовало прохождению крови через основание черепа. Нижняя часть его мозга отчаянно пыталась найти способ уменьшить давление, протискиваясь через маленькие костные отверстия внизу черепа. Это наносило еще больший ущерб мозговому стволу, угрожая жизни.

Некоторым пациентам с такой проблемой может помочь операция, но в случае Стивена было уже слишком поздно. Ничто не могло помешать ему потерять сознание в тот день, поскольку с настолько большой аневризмой это был лишь вопрос времени. Если бы этого не случилось тогда, это произошло бы на следующий день или через два дня. С того момента, как произошло кровотечение, Стивен уже не мог думать о будущем или чувствовать боль. Это было единственное утешение, которое мы могли предложить его девушке, которая ждала в комнате для родственников вместе со своей маленькой дочерью.

Врачи сталкиваются с бесчисленными трагическими ситуациями вроде той, в которой оказался Стивен. Неудивительно, что чаще всего нас спрашивают о том, как мы с этим справляемся. Единого ответа на этот вопрос не существует.

Для меня грань между работой и жизнью очень размыта. Работа с людьми в самые интимные и тяжелые моменты их жизни глубоко меня трогает, и так будет всегда. Это проникает даже в самые незначительные аспекты моей жизни. Например, я больше не могу носить рубашку, не закатав рукава. В отделении реанимации мы постоянно так делаем, чтобы сократить риск инфекции.

В более глубоком смысле мне непросто с состраданием относиться к друзьям и родственникам, которые рассказывают мне о своих незначительных травмах. Они кажутся пустяком по сравнению со всем тем, что я вижу каждый день. Если вы не находитесь в бессознательном или бездыханном состоянии, я мало что могу предложить практически и психологически. В то же время я испытываю неоправданное волнение, когда имею дело с легкими травмами своих детей, несмотря на то что всего час назад мои руки были по локоть погружены в чью-то кровоточащую грудную полость. Между ролями, которые я исполняю в жизни, нет границ, но в то же время они широки.

Мы носим рубашки, закатав рукава, чтоб сократить риск инфекции.

Для некоторых смерть не конец их роли на земле, а, как ни странно, новое начало. В случае Стивена наша забота о нем и его семье не закончилась после его смерти. Мы продолжали заботиться о нем в течение 24 часов после его кончины, а сейчас кто-то продолжает заботиться о некоторых частях его тела.

История Джо, к сожалению, похожа. Он был типичным подростком, которого доставили в больницу поздним субботним вечером после ожесточенного боксерского поединка. У него была страсть к победе. Джо дрался каждые выходные, иногда с четырьмя противниками, с силой ударяя их по лицу и телу. Бывало, что его родители находились при этом всего в нескольких метрах. Иногда, когда его отправляли в нокаут, он получал травмы, но это его не волновало. В понедельник, сидя в школе, Джо уже мечтал о бое в следующие выходные. Как ни странно, он всегда был спокойным, вежливым и отзывчивым мальчиком. Почему он так себя вел? Почему люди так делают?

Вспомните последний раз, когда вы сидели в очереди в отделении неотложной помощи. Возможно, вы размышляли о людях, сидящих рядом. Слева от вас был пьяный мужчина, которому разбили нос в драке после футбольного матча. Справа сидела всхлипывающая жертва домашнего насилия. Долгосрочные последствия этих происшествий скрыты от нас: судимость, не дающая устроиться на работу, разрушенные отношения и дети, оставшиеся без любящих родителей. Всему виной одна глупая ошибка. Я обращаюсь к вам, вашим друзьям и вашим близким: даже один удар может причинить вред. Иногда он может убить. Чтобы этого избежать, нужно вовремя уйти.

При каждом сильном ударе по лицу голова откидывается назад и лобная доля мозга с силой ударяется о череп — разрушаются миллионы нейронных связей.

Все это было не про Джо. Он не пил, не н арушал закон и с любовью относился к окружающим. Он был восходящей звездой любительского бокса, когда его в бессознательном состоянии доставили в отделение реанимации.

Это был не лучший день для Джо. Его первый противник нанес ему три сильных удара подряд во время первого раунда. При этом его голова каждый раз откидывалась назад, в то время как его мозг плавал в защитном море спинно-мозговой жидкости, производимой желудочками. Подобно кубикам льда, брошенным в стакан виски, лобная доля мозга Джо билась о череп после каждого удара. При этом разрушались миллионы нежных нейронных связей — гораздо больше, чем после стакана виски.

Его второй противник нанес удар в диафрагму, из-за чего Джо стало тяжело дышать. Но в этот момент послышался гонг. К началу боя с третьим противником Джо уже был усталым и ошеломленным. Всего за десять секунд до удара молотом по диску, сигнализирующего об окончании боя, периферическое зрение Джо поблекло. Его 16-летнее тело рухнуло на ринг, а налитые кровью глаза закрылись. Они не открывались еще две недели.

Когда я подошел к койке Джо в отделении реанимации, освещенной лампой дневного света, то увидел все свидетельства того, что произошло. Книга «Озарение» Малкольма Гладуэлла прекрасно описывает удивительную способность человеческого мозга делать правильные выводы на основе крошечных фрагментов информации. В ее основу легла работа лауреата Нобелевской премии Даниела Канемана и его покойного коллеги Амоса Тверски. После одного взгляда на кровать Джо все его проблемы становились очевидны. Во-первых, я увидел помпу, из которой медленно поступал белесый пропофол, необходимый для поддержания Джо в бессознательном состоянии. Во-вторых, я заметил, как аппарат искусственной вентиляции легких старательно поддерживал уровень углекислого газа в крови Джо на нужном уровне. На сверкающих мониторах была видна характерная волнистая линия с двумя четкими пиками, которая отражала внутричерепное давление. Наконец, у пациента в голове была тонкая пластиковая трубка, введенная через маленькое просверленное отверстие в одно из «озер» мозга, где обычно находится спинномозговая жидкость. Все эти меры должны были защитить мозг Джо от дальнейших повреждений, после того как мы обнаружили большое эпидуральное кровоизлияние, произошедшее в результате последнего удара кулаком.

Седативный препарат пропофол уменьшал объем работы, выполняемой мозгом. Вследствие этого снижалась потребность в крови и кислороде, благодаря чему риск дальнейших повреждений сокращался. Мы поддерживали уровень углекислого газа в норме с помощью вентилятора, который стабилизировал поступление крови в мозг и ее отток из него. Соотношение крови, поступающей в мозг и выходящей из него, называется церебральной перфузией. Оно тщательно отрегулировано, подобно настройкам радиатора, обогревающего дом. При этом заданное значение зависит от ряда переменных, но уровень углекислого газа — того же газа, от которого пузырится шампанское, — имеет решающее значение. Если он слишком низкий, в мозг будет поступать недостаточно крови, что приведет к дальнейшим повреждениям в результате кислородного голодания. Слишком высокий уровень углекислого газа ведет к отеку мозга. Как и в случае с иммунным ответом Кристофера из второй главы, нам нужно было найти оптимальную температуру каши Златовласки. Подобно радиаторам отопления у вас дома, мозгу необходим постоянный приток крови, чтобы оставаться теплым. Если внутричерепное давление растет, кровь приходится усиленно проталкивать через артерии, чтобы поддерживать необходимый ток. Мы использовали датчик давления, введенный в мозговую ткань Джо, чтобы понимать, как сильно нам необходимо проталкивать кровь. Каждую минуту мы могли регулировать кровяное давление Джо с помощью лекарств, чтобы поддерживать ее заданный ток. Хотя Джо не знал этого, то, как мы справлялись с его травмой мозга, было тесно связано с одним знаменитым бывшим жителем Кардиффа.

Уровень углекислого газа в крови должен быть оптимальным: слишком низкий ведет к кислородному голоданию мозга, слишком высокий — к его отеку.

Один вопрос, который я всегда задаю стажерам во время обходов, касается связи между Кардиффом, книгой «Большой и Добрый Великан» и реаниматологией. Удивительно, но лишь немногие знают, что деревня Лландафф, расположенная всего в километре от нашей больницы, была домом известного детского писателя Роальда Даля. Он был крещен в норвежской церкви у Кардиффского залива, которую до сих пор можно наблюдать из окон верхних этажей больницы. Даль оставил важное наследие, способствовавшее лучшему лечению и профилактике критических заболеваний, которое часто затмевается его литературными достижениями.

Хотя Даль родился в состоятельной семье, у него была тяжелая жизнь, полная трагедий. Когда ему было три года, его сестра умерла от сепсиса, начавшегося в результате разрыва аппендикса. Позднее летчик-истребитель Даль чуть не погиб во время своего первого боевого вылета во Второй мировой войне. Он жестко приземлился на своем двухместном самолете «Гладиатор» в египетской пустыне, в результате чего сломал нос, проломил череп и потерял сознание. За пять лет между 1960 и 1965 годами все стало еще хуже. Сначала трехмесячный сын Даля по имени Тео был сбит такси в Нью-Йорке, получив травму головного мозга. Затем в 1962 году семья получила письмо из школы, в котором сообщалось о нарастании эпидемии кори. Далю удалось получить для своего сына дозу гамма-глобулина, концентрированных антител из донорской крови, которые могли на какое-то время предотвратить заражение некоторыми инфекционными заболеваниями. Его сводная сестра была замужем за главой Института превентивной медицины Листера, который согласился прислать гамма-глобулин из Америки. Поскольку Тео все еще был слаб после несчастного случая, эта единственная доза была отдана ему. Через три дня дочь Даля Оливия вернулась домой из школы, покрытая сыпью. Еще через три дня семилетняя Оливия, которая, казалось бы, выздоравливала, одержала над своим отцом победу в шахматы. Но на следующий день она умерла. Это случилось из-за того, что вирус кори распространился на мозг и привел к энцефалиту, воспалению нежных мозговых тканей. Последней трагедией в этот период стало сильное мозговое кровотечение у жены Даля, актрисы Патриции Нил, произошедшее в результате разрыва аневризмы. Ей было всего 39, и она была беременна пятым ребенком.

Даль стойко переживал каждую из этих трагедий. Черепно-мозговая травма его сына привела к гидроцефалии, скоплению жидкости в мозге, которая возникла из-за закупорки путей оттока спинно-мозговой жидкости. В отделении реанимации мы ежедневно имеем дело с такой проблемой у пациентов с черепно-мозговыми травмами. Эту жидкость необходимо дренировать, прежде чем она приведет к дальнейшим повреждениям мозга. Трубки, которые выводили спинно-мозговую жидкость в желудок Тео, постоянно забивались.

С тех пор как Даль попал в аварию, он потворствовал своей страсти к конструированию, создавая модели самолетов. Он использовал свои умения, чтобы адаптировать конструкцию двигателя самолета под специальный клапан, который предотвращал закупорку дренажных трубок у пациентов с гидроцефалией. Клапан Уэйда — Даля — Тилла был запатентован в 1962 году после коллаборации Даля, инженера-гидравлика Стэнли Уэйда и нейрохирурга Кеннета Тилла. Сегодня еще можно встретить людей, которые живут с частицей знаменитого писателя внутри себя.

Смерть Оливии от кори помогла спасти бесчисленное количество других людей. Книга «Большой и Добрый Великан», посвященная Оливии, была написана через 14 лет после появления вакцины от кори, которая спасла бы ей жизнь. В письме, написанном в 1986 году, спустя четыре года после публикации книги, Даль страстно поддерживал широкое распространение вакцинации, чтобы другим не довелось испытать боль его потери. Органы общественного здравоохранения до сих пор используют в рекламных кампаниях это письмо, завершающееся словами:

«Я посвятил две свои книги Оливии, первой была «Джеймс и гигантский персик». Тогда она была еще жива. Второй стала «Большой и Добрый Великан», посвященная ее памяти после того, как она умерла от кори. Вы увидите ее имя в начале каждой из этих книг. И я знаю, как она была бы счастлива, узнав, что ее смерть помогла спасти от болезни и смерти множество других детей».

Печально, что в 2013–2018 годах уровень заболеваемости корью в Европе вырос более чем на 300 %. Причиной стало снижение уровня иммунизации в связи с заблуждениями об опасности вакцинации. Успешная мировая программа вакцинации против полиомиелита каждую минуту предотвращает повторение истории Виви. Миллионы детей были спасены от пожизненной инвалидности, но, когда болезнь становится менее распространена, в обществе возникает иррациональный страх по поводу опасности прививок, который не сопровождается рациональными опасениями по поводу самой болезни.

Даль, пионер медицины, провел еще одну кампанию. Его жену, перенесшую в 1965 году инсульт, лечили лишь часом физиотерапии в день. Даля это не устраивало. Он говорил: «Естественно, часа в день мало. Чему можно научить ребенка, если он ходит в школу всего на час в день?» Жене Даля было тяжело двигаться и есть, а ее искаженный голос вдохновил Даля на создание особого языка в «Большой и Добрый Великан». Ей многому нужно было научиться. С помощью друзей Даль разработал интенсивный шестичасовой режим занятий. Со временем его жена восстановилась и даже возобновила свою актерскую карьеру. Через год после инсульта она была номинирована на премию «Оскар» за роль в фильме «Если бы не розы». Эти методы, до сих пор применяемые нами в интенсивной терапии, были собраны в книгу, которая привела к созданию Ассоциации по борьбе с инсультом. Писатель может изменить мир, причем не только словами, но и действиями. Я надеялся, что Джо однажды помогут техники реабилитации, разработанные Далем и его женой, но сначала ему нужно было выжить.

В 2013–2018 годах уровень заболеваемости корью в Европе вырос более чем на 300 % — из-за отказа от вакцинации.

На следующий день после встречи с Джо у меня началась череда из трех ночных смен. Если в воскресенье вечером вы испытываете чувство надвигающейся катастрофы, связанное с началом рабочей недели, то ночные дежурства вызывают то же чувство, но в разы сильнее. Спать перед началом смены я не могу, поэтому я занимаюсь теми скучными делами, для которых нашей семье обычно трудно найти время. Я обналичиваю чеки, мо_́ю машину и иногда убираюсь в ванной. Внебольничная жизнь врача редко напоминает жизнь героев сериала «Скорая помощь». Затем я провожу вечер в мыслях о дежурстве, которое начинается в 21.30. Боязнь перед началом ночной смены быстро сменяется интенсивной работой, а потом ощущением полного восторга после ее завершения 13 часов спустя. Я заканчиваю свои дежурства плотным завтраком в местном кафе и крепким кофе, а затем еду домой и забираюсь в свежую постель, как старый ленивец.

Ближе к 40 годам связь между нехваткой сна и работой мозга стала для меня особенно ощутима. Иногда я сплю ночью, а иногда я вынужден спать днем. Отделение реанимации и интенсивной терапии, где я работаю, необычно тем, что там постоянно обязан находиться старший врач-консультант. Если ваша мама серьезно заболеет в 03:00 в рождественскую ночь, то ее все равно приму я или один из моих коллег, несмотря на поздний час. Хотя нет неоспоримых доказательств того, что присутствие старших врачей увеличивает шансы на выживание, это позволяет самым больным пациентам уже через несколько минут получить помощь самого опытного специалиста. Кроме того, это дает возможность принимать этически трудные решения посреди ночи. Когда врач-консультант спит дома в теплой постели, возникает огромный психологический барьер для разговоров с родственниками тех неизлечимо больных пациентов, которым, возможно, лучше оказывать паллиативную помощь в палате, чем в отделении реанимации. В нашей системе такие разговоры случаются практически каждую ночь.

Такой рабочий график требует больших затрат. Если в 20 с небольшим лет я мог не спать всю ночь, то теперь в конце ночного дежурства я жажду заснуть как можно быстрее. Я сварлив перед началом ночной смены, а после нее несколько дней страдаю от недосыпа. Прекрасная книга «Зачем мы спим» американского нейробиолога Мэтью Уокера переводит эти затраты в человеческие понятия и объясняет науку, стоящую за необходимым для жизни сном. Уокер утверждает, что недостаток качественного сна наносит больший вред здоровью, чем классические факторы риска вроде ожирения и гипертонии, с которыми терапевты стараются бороться. Датчанки, у которых развился рак груди после длительной работы в ночную смену, даже смогли получить компенсацию на основании этих данных. Подводя итог важности отдыха, я с ужасом признаю, что недостаток сна повышает риск развития сердечнососудистых заболеваний, ожирения, деменции, диабета и даже рака.

Еще больше проблем ночных дежурств в отделении реанимации связано с рисками, которым ты подвергаешь других людей. Лорен Коннелли всегда мечтала стать врачом. После трудных шести лет изучения медицины в Университете Глазго она получила работу своей мечты — место врача в сельской шотландской больнице. Семь недель спустя она была измождена. После череды дневных дежурств, отработав почти 100 часов за неделю, она отправилась на свою первую из семи ночных смен подряд. Она ее не отработала. Лорен трагически погибла 17 сентября 2011 года на самой оживленной трассе Шотландии, после того как уснула за рулем.

Недостаток качественного сна может нанести больший вред здоровью, чем классические факторы риска вроде ожирения и гипертонии.

Когда я еду домой после первой ночной смены, на дороге я представляю не меньшую опасность, чем пьяный водитель. Моя реакция замедлена, зрение расфокусировано, а эмоциональное состояние нестабильно. Даже если мне удалось поспать три часа, мои шансы попасть в аварию почти в 12 раз выше, чем у тех, кто спал семь часов. Если пьяный водитель тормозит с запозданием, то спящий водитель не тормозит вовсе. По этой причине автомобильные аварии с участием усталых водителей гораздо чаще бывают фатальными.

Зная о рисках, можно попробовать их сократить. Теперь, прежде чем поехать домой после сложного ночного дежурства, я сплю. Между дежурствами я сплю с маской на глазах и берушами, чтобы меня ничто не беспокоило. Ночами я консультируюсь по поводу важных решений с коллегами и использую чек-листы, чтобы разгрузить мозг.

Было много споров по поводу предоставления врачам мест отдыха и улучшения их условий труда. Одни считают, что работникам платят за работу, а не за сон. Другие убеждены, что врачи, выступающие за изменения в контракте, мотивированы деньгами, а не стремлением выполнять свою работу безопасно для пациентов. Интересно, поможет ли прошлый опыт понять нашим руководителям, что долгие смены действительно повышают риск причинить вред пациентам? Истории врачей о 100-часовых рабочих неделях без отдыха должны стать национальным скандалом, а не восприниматься как обряд посвящения. Вы бы не сели в самолет, если бы знали, что у его изможденного пилота скорость реакции ниже, чем у пьяного водителя. Людям также не стоит приходить в больницу при тех же условиях, однако это происходит каждый день.

Врач-реаниматолог после ночной смены на дороге представляет не меньшую опасность, чем пьяный водитель.

От нехватки сна страдает не только персонал отделения реанимации. Представьте, что сегодня вам предстоит спать на незнакомой односпальной кровати посреди оживленной больничной палаты в окружении аппаратов, не менее шумных, чем промышленное оборудование. Каждый час к вам будет подходить медсестра, которую вы никогда раньше не видели, и направлять вам в глаза яркий свет. Каждые четыре часа вас будут переворачивать с одного бока на другой, чтобы предотвратить образование пролежней. Вы в это время будете одеты в открытый больничный халат, еле прикрывающий ваши интимные части тела. Пока вы будете «спать», неадекватный пьяный пациент с соседней койки будет кричать и ругаться. С другой стороны от вас умрет попавшая в аварию девушка, несмотря на все попытки медиков ее спасти. Рыдания ее родителей не сможет приглушить тонкая занавеска вокруг кровати. В то же время белый неоновый свет будет то включаться, то выключаться, а бесконечная мелодия сигналящих аппаратов напомнит вам о щебетании птиц. Ровно в восемь утра, когда у вас только получится заснуть, вас разбудит молодой врач и спросит: «Вы хорошо спали?»

Даже если вы здоровы и не принимаете никакие препараты, отделение реанимации — ужасное место для сна. Это кошмарное место, чтобы идти на поправку, когда болезнь относительно несерьезная. Даже если у вас самая сильная простуда в мире, вы бы не захотели переносить ее в отделении реанимации. Последствия этого не ограничились бы простым неудобством: даже короткие периоды бессонницы крайне отрицательно сказываются на здоровье.

Всего одна ночь без сна влияет на регуляцию температуры, сокращает чувствительность к инсулину, повышает кровяное давление и вызывает галлюцинации, сопровождаемые спутанностью сознания.

Объедините все это с любой критической болезнью, влияющей на циркадные ритмы, и сильными седативными препаратами, нарушающими циклы сна, и вам станет ясно, почему острый делирий является обычным явлением. Таким образом, пациенту в критическом состоянии важно попасть в отделение реанимации, но, когда ему станет лучше, не менее важно перевести его в обычную палату.

Слово «делирий» впервые было использовано в медицинской литературе римским философом Цельсом во II веке, чтобы описать временное психическое расстройство во время лихорадки или после травмы головы. Мы используем этот термин для описания нарушений в психике в сочетании с проблемами с памятью, дезориентацией или ошибочным восприятием действительности. Точные причины делирия до сих пор неизвестны, однако дисбаланс нейромедиаторов в головном мозге, схожий с тем, что происходит при деменции и психических заболеваниях, является наиболее вероятным объяснением. Нехватка сна влияет на уровень тех же нейромедиаторов.

Когда я прохожу по отделению реанимации, то сразу замечаю пациентов в делирии. Они выглядят взволнованными, растерянными, напуганными и часто пытаются прикоснуться к вещам, которых на самом деле нет рядом. Такие пациенты могут размахивать кулаками, пинаться, ругаться и плеваться, из-за чего с ними иногда сложно справиться даже самым опытным медсестрам. Все это больные с гиперактивным делирием, в то время как на другом конце спектра находятся пациенты с гипоактивным делирием. Они, наоборот, уходят в себя и не коммуницируют с другими, однако выглядят не менее испуганными. Оба вида делирия пугают как самих пациентов, так и их родственников. Когда я впервые разговариваю с родственниками больного, то подготавливаю их к тому, чтобы они ожидали делирия, так как до 80 % пациентов в критическом состоянии впадают в него в тот или иной момент. Это не просто неприятная фаза, которую необходимо пережить: делирий может оказать огромное краткосрочное и долгосрочное влияние на здоровье пациента. Люди с делирием проводят больше времени на аппарате искусственной вентиляции легких, дольше находятся в больнице, имеют больший риск развития деменции и в конечном счете могут умереть по неизвестным причинам.

Одна ночь без сна уже сказывается на регуляции температуры.

Пациенты, которые пришли в себя после делирия, могут описать свои ужасающие делюзии в мельчайших подробностях. Кто-то клялся, что во время болезни его отвезли в аэропорт, где бесчисленное количество тележек для багажа ездило взад и вперед. Другой пациент сказал, что собаки несколько дней подряд лизали и грызли его ноги. Эти странные воспоминания часто имеют реальную основу, преувеличенную и искаженную нездоровым сознанием. Пациент, которому привиделась сцена в аэропорту, лежал напротив подсобного помещения, откуда часто выкатывали тележки с коробками, по форме похожими на чемоданы. Собаки на самом деле были аппаратом, надетым на голени и ступни пациента, который каждые несколько минут сжимал их и разжимал, чтобы сократить риск образования тромбов. Если внимательно слушать рассказы об этих делюзиях, можно улучшить условия пребывания пациентов в больнице, которые часто принимаются как должное.

К несчастью, делирий очень трудно поддается лечению. Поскольку у нас нет чудодейственного лекарства, мы просто стремимся обезопасить пациента. Это можно сделать с помощью хорошего ухода со стороны медсестры, а также введения сильных седативных и антипсихотических препаратов.

Альтернативной, но менее желаемой стратегией является применение мягких рукавиц или — в крайнем случае — ремней, ограничивающих движения. Решение об их использовании принять нелегко.

Новая больничная столовая стала одним из важных улучшений в моей рабочей жизни.

Врач — это одна из немногих профессий, представители которой имеют законные полномочия лишать людей свободы, но это допустимо только в крайних случаях, когда все остальное не имело эффекта.

Из всего этого можно вынести положительный урок. Значительно улучшить уход за пациентом можно не только благодаря новым дорогим лекарствам и сложным технологиям. Вместо этого мы должны признать важность окружения для качества сна. Не стоит усложнять, ведь маски для сна и беруши могут быть вполне эффективны для поддержания циклов дня и ночи.

Одноместные палаты предоставляют пациентам, перенесшим критическое заболевание, физическое и психологическое пространство для выздоровления. Сокращать уровень шума, когда это возможно, тоже очень важно.

Исследования, проведенные в нашем отделении, привели к появлению мягко закрывающихся мусорных ведер, благодаря чему нам не приходится сотни раз в день слышать стук металлической крышки о металлическое ведро. При проектировании отделений интенсивной терапии важно учитывать тот факт, что опыт пациента является ключевым фактором выздоровления. Кирпичи и строительный раствор могут повлиять на этот опыт не меньше, чем люди, работающие внутри здания.

Поскольку система общественного здравоохранения имеет сложности с распределением финансов, добиться инвестиций в физическую обстановку больницы очень сложно. Тем не менее десятилетние исследования показали, что обстановка влияет не только на поведение человека, но и на его самочувствие. Неработающие лифты и разбитые окна в больнице наводят на мысль о том, что уход за пациентами тоже оставляет желать лучшего. Одним из самых важных улучшений в моей профессиональной жизни за последний год, которое привело к повышению удовлетворенности работой, стала новая больничная столовая. Вкусная, здоровая и горячая пища, подаваемая в приятной обстановке, во многом способствует улучшению морального состояния медицинских работников и пациентов.

Чтобы просвещать пациентов и персонал на тему важности сна, не требуется много средств, а результат таких бесед будет ощутимым. Исследования в этой области, на которую раньше не обращали внимания, могут дать лучшее представление о том, как сон способен повлиять на функциональное восстановление. В сочетании с ранней мобильностью пациента и сокращением уровня шума качественный сон может предотвратить временное умопомешательство, вызванное делирием.

Заступив на ночное дежурство, я был рад узнать, что внутричерепное давление Джо было в пределах нормы: 2–3 см/H2O. Однако оно начало неуклонно расти во время моего дежурства, когда в отделение стали прибывать другие пациенты. Повышение внутричерепного давления, несмотря на контроль уровня углекислого газа в крови и другие меры, сигнализирует об одной из трех проблем: либо о нарастании отека внутри мозга (часто в связи с новым кровотечением), либо о припадке, либо об опухании тканей самого мозга. Когда давление повышается до такой степени, что кровь не может свободно поступать в мозг, необходимо срочно принять меры. В середине ночи мы решили отвезти Джо, все еще подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких, на повторную томографию головы.

Перевозить тяжелобольного пациента, пребывающего без сознания и подключенного к аппарату жизнеобеспечения, нелегко. Транспортировка грозит тем, что оборудование отсоединится и мониторинг прервется. Сам акт физического перемещения людей, находящихся на грани жизни и смерти, может привести к физиологическим нарушениям. Однако в некоторых случаях это необходимо, чтобы лучше понять проблему. Если мы не будем точно знать, в чем дело, то не будем знать, что лечить. В случае с Джо перемещение стоило риска: хотя томография показала отсутствие кровотечения, мозг пациента был сильно опухшим. Последовавшие за этим решения были простыми и сложными одновременно.

Теоретически самый простой способ снизить давление на мозг — это сделать отверстие в черепной коробке, в которую он заключен. Это не совсем операция на мозге, но почти. Удаление верхней части черепа, декомпрессионная трепанация, практикуется уже более 120 лет. Она эффективно снижает внутричерепное давление, тем самым улучшая приток крови к мозгу. Выходит, она увеличивает шансы пациента выжить. Это кажется очевидным выводом. Остерегайтесь очевидных выводов в медицине! Многие методы лечения, которые считались эффективными, оказались вредными для пациентов. В одной только интенсивной терапии список таких методов очень длинный. Доказано, что переливание крови для достижения нормального уровня гемоглобина повышает смертность. Большие объемы кислорода тоже могут оказаться губительными для пациентов со слабыми легкими. Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких для поддержания нормального дыхания тоже может привести к смерти. За последние десять лет мы усвоили, что меньше — значит, больше, поэтому мы больше не стремимся достичь сверхмаксимальных или даже нормальных показателей, а просто ограничиваемся достаточными для жизни.

Переливание крови для достижения нормального уровня гемоглобина повышает смертность.

Точно так же декомпрессионная трепанация черепа, применяемая для широкого круга пациентов с черепно-мозговыми травмами, действительно повышает уровень выживаемости, но при этом увеличивает риск тяжелой инвалидности.

Трудность заключалась в том, что мы не могли предсказать, будет ли итог выживания Джо хорошим или очень плохим. Статистика полезна для людей в целом, а не для отдельных лиц. Абсолютно все операции сопряжены не только с пользой, но и с рисками. Декомпрессионная трепанация сложна, и она грозит кровотечением, повреждением мозга и инфекцией. Однако в случае с молодым Джо у нас почти не было выбора. Без операции он бы умер. Его родители считали, что Джо не испугался бы высокого риска инвалидности, зная, что есть хотя бы небольшая вероятность хорошего результата. Пока ему делали операцию, его родители бродили по коридору, надеясь, что их юный боксер сможет победить самого жестокого противника из всех, с кем ему довелось столкнуться.

Самый простой способ снизить давление на мозг — сделать отверстие в черепной коробке. Он практикуется уже более 120 лет.

После спасительной операции на мозге бой Джо не закончился. На примере Кристофера мы убедились в том, что инфекция может унести жизнь даже здорового и молодого человека. Череда реакций, происходящая в нашем теле после операции, отражает процессы, которые запускались в организме наших далеких предков после нападения на них животного. Иммунная система начинает одновременно бороться за восстановление поврежденных тканей и стараться защитить организм от инфекций. В это время сердце подвергается дополнительному стрессу, а кишечник впадает в спячку. Гормоны стресса могут привести к разрушению мышц и даже почечной недостаточности.

Нормальные защитные механизмы Джо были нарушены еще до операции, а после нее его уязвимость к инфекции стала еще большей проблемой. Иногда латентные вирусные инфекции вроде ветряной оспы или герпеса способны активизироваться. Другие инфекции могут поразить пластиковые трубки, введенные в вены. Развитие пневмонии у пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, — распространенное явление. И все же Джо пережил первую ночь после операции. Его внутричерепное давление снизилось, кровотечения не случилось, и хирурги были довольны результатом.

На вторую ночь ухода за Джо мы заподозрили у него тяжелую легочную инфекцию, называемую вентилятор-ассоциированной пневмонией. Когда пациенты, находящиеся без сознания, живут на аппарате искусственной вентиляции легких, нормальные защитные механизмы легких нарушаются. Такие пациенты не кашляют, мокрота не выводится из дыхательных путей, а гелеобразный материал, вырабатываемый бактериями (биопленка), образуется вокруг пластиковых дыхательных трубок. Все это создает идеальную среду для размножения бактерий.

Высокий уровень гормонов стресса может привести к разрушению мышц и даже к почечной недостаточности.

Иногда бывает трудно отличить легочную инфекцию от других причин низкого содержания кислорода в крови критически больных пациентов. Мы сделали снимок грудной клетки Джо, ожидая увидеть внутри кровеносных сосудов характерные тени, вызванные сгустками крови, но их не было. Вместо этого мы увидели пушистые белые области там, где обычно находятся черные воздушные пространства, что свидетельствовало о скоплении жидкости в легких. Эта жидкость, скорее всего, была связана с новой тяжелой легочной инфекцией. Вскоре Джо стал получать максимум кислорода, который только мог обеспечить аппарат искусственной вентиляции легких. Несмотря на введение антибиотиков, у него развился септический шок, почечная и полиорганная недостаточность. Я часами разговаривал с его родителями о том, что вызывало у нас опасения. Но мы должны были бороться до последнего.

После трех лет в медицинской школе бесконечные пыльные учебники и тошнотворный запах прозекторской сделали свое дело. У меня появилась возможность провести год вдали от Уэльса, чтобы набраться опыта в смежной с медициной области. В качестве протеста против бесконечных часов бездушной молекулярной биохимии, такой далекой от работы с настоящими пациентами, я подал заявление на изучение медицинского права и этики в Бристольском университете. Это перенесло меня из белой стерильной лаборатории в пожелтевшие от старости величественные здания. Я ходил на занятия со студентами-юристами, цитировавшими статуты, и студентами-философами, обладавшими красивым плавным почерком. Моя способность написать от руки даже несколько коротких предложений была утрачена во время учебы в медицинской школе, так что мне было нелегко. После семестра изучения староанглийского медицинского права и кантианской теории морали я чувствовал себя более потерянным, чем когда-либо. Я безуспешно пытался наложить бесконечные двухмерные страницы текстов на своих трехмерных пациентов. Сегодня, 15 лет спустя, принципы и уроки, которые я с таким трудом усвоил, применяются мной каждый день при лечении реальных критически больных пациентов. Специалисты по медицинскому праву и этике, разрабатывающие парадигмы отключения критически больных пациентов от аппарата жизнеобеспечения, занимаются важной теоретической работой, однако они взаимодействуют с людьми с безопасного расстояния. Именно мы, врачи-реаниматологи, вынуждены применять эти законы и теории на практике, одновременно глядя в полные слез глаза родственников.

Трудные решения, которые я принимаю каждый день, часто находят отражение в трагических историях, рассказанных в СМИ, о критически больных детях, чья жизнь зависит от решения суда. Между родителями и врачами может возникнуть неразрешимый конфликт из-за того, как лучше и справедливее всего поступить с человеком, о котором беспокоятся обе стороны. Эти решения, какими бы сложными они ни были, можно свести к одному простому вопросу: что отвечает интересам пациента?

Чтобы ввести трубки в ваши вены и подключить вас к аппарату жизнеобеспечения, мне требуется ваше согласие. Однако для этого необходимо, чтобы вы были способны его дать. Прежде чем просить вашего согласия на забор крови с помощью иглы, я должен предварительно кое в чем убедиться. Вы должны понимать, зачем нужен анализ крови, осознавать связанные с процедурой риски, а также самостоятельно соотносить эти риски с пользой для вас. Наконец, вы должны быть в состоянии сообщить свои мысли мне. Кажется, это слишком долгий процесс для таких простых действий, как забор крови или рукопожатие. Если бы вам предложили пересадку сердца, эти факторы сразу стали бы гораздо более значимыми. Только после того как вы будете признаны дееспособным, любое решение станет возможным посредством информированного согласия.

Джо, который был критически болен и находился без сознания, не мог быть признан дееспособным ни по одному из критериев. Так как же я мог спасать его жизнь, не получив согласия? Ни один человек не имеет права давать согласие от имени другого взрослого без наличия действующих юридических полномочий. По этой причине, когда пациент не может самостоятельно принимать решения, врачам часто приходится прибегать к альтернативной стратегии. Вместо того чтобы добиваться согласия пациента, мы поступаем в его наилучших интересах. В случае с Джо было ясно, что как молодой и ранее здоровый человек он дал бы свое согласие на медицинское вмешательство, если бы мог. Я сразу же понял, что интубация и подключение к аппарату жизнеобеспечения в его интересах.

Я обязан просить ваше согласие, чтобы выполнить забор крови. Однако вы должны быть способны дать ответ.

Две недели спустя, когда шторм сепсиса и полиорганной недостаточности остался позади, нам нужно было принять еще одно решение, касавшееся Джо. После тяжелой травмы головного мозга и многочисленных инфекций мы не могли безопасно снять Джо с аппарата искусственной вентиляции легких. Он все еще был в коме, и без трахеостомии, то есть введения пластиковой трубки в трахею, он не выжил бы. Его дыхание было слишком поверхностным, а кашель — слишком слабым. Последствия такой процедуры могли быть очень серьезными. Это было связано не с опасностями самой трахеостомии, а с тем, что она позволяет людям с тяжелейшими черепно-мозговыми травмами жить неделями, месяцами и годами. Хотя трахеостомия могла помочь ему выжить, она грозила тяжелой пожизненной инвалидностью. Джо рисковал навсегда остаться зависимым от других и уже не иметь возможности мыться, двигаться, есть и ходить в туалет самостоятельно. Джо не мог решать за себя, не мог говорить, не мог оценить отношение риска к пользе и, соответственно, не мог дать согласие на эту операцию. В такой ситуации было очень сложно определить, была ли трахеостомия действительно в интересах Джо.

Принято считать, что именно семья пациента решает, следует ли отключать его от аппарата жизнеобеспечения. В большинстве случаев это не так.

Родственники пациента играют важную роль, но не в качестве лиц, принимающих решения, а в качестве представителей своего близкого человека, который не может говорить за себя. Хотя я был знаком с Джо несколько недель, его родители знали его 16 лет. Они имели больше прав, чем я, чтобы решать, чего хотел бы Джо в той ситуации. Хотя это не является непоколебимой основой для принятия решения в наилучших интересах пациента, это имеет огромное значение. Его родители сказали, что Джо был бойцом по жизни и остался бы им перед лицом смерти. Если существовал хотя бы маленький шанс на относительно независимую жизнь, Джо бы крепко за него ухватился. Эти факторы в сочетании с неопределенным потенциалом для выздоровления помогли принять решение в наилучших интересах Джо. Мы чувствовали, что трахеостомию лучше сделать. Его родители дали согласие, после чего жизнь Джо и лечение продолжились.

СМИ обычно освещают такие истории с другой стороны. В основном они рассказывают о трагических случаях, когда медики и семья не могут договориться о том, что было бы в интересах пациента. Если бы повреждения мозга Джо были настолько серьезными, что у него не было бы никаких шансов на выздоровление, то продолжение лечения могло не отвечать его интересам, несмотря на надежды родителей. Вместо этого симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий, было бы лучшим выбором. В таких случаях пребывание на аппарате искусственной вентиляции легких уже не решает проблему, а только вызывает дополнительный дискомфорт. Таким образом, если отключить вентилятор и позволить природе взять свое, вы не ускорите смерть, а облегчите страдания от лечения, которое больше не отвечает интересам пациента. Я часто говорю семьям, что мы продолжим применять все методы, которые могут помочь, но откажемся от тех, что уже не являются эффективными.

Результатом отказа от лечения в отделении реанимации часто является смерть. Некоторые семьи могут никогда не согласиться с тем, что такой путь правильный. С врача, который провел дни, недели или месяцы, пытаясь спасти жизнь, может легко слететь нимб, когда родственники видят, что его действия теперь ведут к смерти. Что же должны делать родственники и врачи-реаниматологи в случае возникновения между ними конфликта? Что является правильным и справедливым для пациентов, которые не могут высказать свое мнение?

Первая стратегия основана на времени, сострадании, понимании и общении. Конфликты такого рода решаются тяжело, потому что в них участвуют неравнодушные стороны. В большинстве случаев этих простых элементов человечности достаточно, чтобы добиться того, что лучше всего для пациента, о котором мы все беспокоимся. В крайне редких случаях, когда их оказывается недостаточно, конфликт переносится в зал суда, где в результате длительного, дорогостоящего и мучительного процесса объявляется решение, которое соответствует интересам пациента. Я боюсь, что в связи с растущей медикализацией неизлечимых болезней и достижениями в области того, что мы можем, но не всегда должны делать, тренд на судебные разбирательства будет набирать популярность.

Любой дееспособный человек имеет право принимать странные, необоснованные или даже откровенно глупые решения. Я только что вернулся со свадьбы близкого друга, чье страстно любимое хобби я никогда не понимал. В субботу днем в сельской местности Уэльса моему другу Майку нравится не ходить по пляжу, не пить холодное пиво и не плавать в море. Вместо этого Майк добровольно садится в самолет, поднимается на высоту 5000 метров, а затем выпрыгивает из боковой двери. От смерти его отделяет лишь нейлоновый парашют толщиной в миллиметр. Хотя все это кажется мне странным, Майк может принять любое глупое решение, касающееся его жизни, включая совершение прыжков с парашютом. Точно так же пациенты в больнице имеют полное право отказаться от лечения, даже если это решение приведет к значительному ухудшению состояния или даже смерти. Поэтому, пока есть возможность, я буду и дальше уважать решения любого свидетеля Иеговы, который имеет право отказаться от переливания крови, даже если это приведет к вполне предотвратимой смерти. Хотя лично мне это решение может показаться тяжелым, нелогичным и глупым, я должен принять его, как и выбор своего друга Майка.

Когда я пришел в гости к Джо через полтора года после его травмы, я ощутил его присутствие, как только входная дверь распахнулась. Теперь, когда он постоянно жил в доме родителей, последствия его мозговой травмы для них казались очевидными. Они были усталыми, но счастливыми. Вся их энергия теперь уходила на то, чтобы свыкнуться с новой нормой для них и их сына. В гостиной стояли фотографии Джо в его лучшей физической форме, с которых он смотрел на меня своими голубыми глазами. С золотыми медалями на шее он выглядел сильным, счастливым и решительным. Когда я повернул голову, то увидел другого человека, смотрящего на меня. Он тоже был сильным, счастливым и решительным.

Джо пережил прогулку по мосту между жизнью и смертью. Он провел более шести недель без сознания: сначала у него была тяжелая черепно-мозговая травма, а затем он восстанавливался после операции. Из-за опасной пневмонии нам пришлось продлить его пребывание на аппарате искусственной вентиляции легких. Когда уровень кислорода в его крови опустился до несовместимого с жизнью, мы подключили его к другому аппарату, который обеспечивал вентиляцию, похожий на пыхтение собаки. Джо поборол полиорганную недостаточность, нуждался в почечном диализе и пережил начальную печеночную недостаточность. Медленно, уверенно, минута за минутой мы вытаскивали Джо из пучины его болезни, и он держался стойко. Нам не стоило волноваться о долгосрочном влиянии его критической болезни на его жизнь и жизнь его близких.

«Здравствуйте, доктор Мэтт!» — сказал Джо почти музыкальным тоном. Его глаза сияли, и ему хотелось показать мне, как левая сторона его тела набирала силу. Он был сообразителен, превосходно говорил и пребывал в хорошем настроении. Джо повезло, что пострадала только правая часть его мозга. Если вы правша, как и Джо, то зоны Брока и Вернике, ответственные за речь, находятся у вас в левом мозговом полушарии. К счастью, они не пострадали. Масштабная реабилитация позволила Джо сделать огромный шаг в жизнь, где он мог самостоятельно себя обслуживать, справляться с повседневными делами и строить планы на будущее. Он рассказал мне, как встретился со своим противником из того финального боя. Вместо обиды и гнева встреча привела к прощению и дружбе. На прощание Джо подарил ему святого Кристофера из серебра, покровителя странников. В 19 лет он поступил в местный колледж, где стал изучать информатику. И свет в его глазах продолжает ярко гореть.