Реанимация. Истории на грани жизни и смерти

5. Легкие. Открытые окна в мир

«Я видела много людей, которые превращали свое золото в дым, но вы первый, кто превратил дым в золото».

Эти слова сказала королева Елизавета I сэру Уолтеру Рэли 400 лет назад, после того как он показал ей странное растение под названием «Табак», о котором в Англии никто не знал. Это растение, N. tabacum, появилось в Андах (возможно, в Боливии или Северной Аргентине) в 6000 году до нашей эры. Уже в 5000 году до нашей эры майя курили табак, жевали его и даже делали с ним клизмы во время своих религиозных ритуалов. Христофор Колумб, прибыв на континент, избавился от табачных листьев. Полезность табака была признана лишь в 1492 году другим путешественником, Родриго де Хересом, после того как он прибыл на Кубу. Сигареты современного вида появились в 1830 году, когда южноафриканские papelate (папелате) были популяризированы во Франции. Сегодня курение имеет множество параллелей с ритуалами древних майя. Это почти религия и, возможно, бегство от жизненной суеты.

Табак — самое опасное растение на Земле. Курение во всем мире остается ведущей причиной предотвратимых смертей. Оно вызывает около восьми миллионов смертей ежегодно, 10 % которых связаны с пассивным курением. Каждая пятая смерть имеет отношение к табаку, и при этом курильщики живут в среднем на десять лет меньше тех, кто не курит. Треть всех пациентов (на которых приходится 40 % затрат) попадают в отделение реанимации в связи со злоупотреблением психоактивными веществами. В 15 % случаев это злоупотребление табаком, в 9 % — алкоголем, а в 5 % — запрещенными препаратами.

Сигарета была первой вещью после завтрака, которая касалась губ нашего следующего пациента. Она была для Мервина способом убежать от тяжести работы на мельнице и расслабиться в конце долгого дня. В отличие от майя, Мервин выкуривал 20 сигарет в день с 14 до 67 лет. Когда он начал курить, никто не считал это чем-то особенным и не отговаривал его. Его мать работала на местной фабрике по производству сигар, поэтому курение в буквальном смысле помогало семье выжить. Через несколько недель после того как Мервин нашел в себе силы отказаться от курения, он захрипел, как старый церковный орга_́н. Я услышал его дыхание еще до того, как увидел его с порога больничной палаты. Он был синим, как очень раннее утро, и был на волоске от смерти. Эпидемиология позволила нам понять, что с ним было не так.

Курение — это причина 8 миллионов смертей ежегодно, 10 % которых связаны с пассивным курением.

Эпидемиология — наука, которая занимается описанием частоты возникновения тех или иных заболеваний в разных группах людей и объясняет, почему это происходит. Эта, казалось бы, второстепенная информация необходима для предотвращения распространения заболеваний и определения первоначальных причин их появления. Благодаря прикладной эпидемиологии и мерам по сохранению общественного здоровья можно значительно улучшить жизнь миллионов людей, что гораздо больше числа пациентов, которым может помочь один врач, даже если он всю жизнь посвятит медицине.

Эпидемиология проявила себя во время вспышки холеры, произошедшей в Лондоне в 1854 году. Если сегодня вы посмотрите на Брод-стрит в Сохо, ставшую центром эпидемии, то увидите множество кафе и дорогих магазинов. Карта, нарисованная английским врачом Джоном Сноу 160 лет назад, во время поиска причины эпидемии холеры, содержала нечто гораздо более красноречивое. Сосредоточенность заболевших вокруг водяного насоса на Брод-стрит побудила его изучить образец воды под микроскопом. Оказалось, в воде были «хлопьевидные белые частицы». Предвосхищая микробную теорию инфекционных заболеваний, Сноу предположил, что именно эти хлопья были возбудителями заболевания. После того как он доложил о своей находке главам прихода, те неохотно согласились убрать с насоса ручку в качестве эксперимента. В течение нескольких недель эпидемия, унесшая более 616 жизней, наконец завершилась. Важные достижения Джона Сноу на этом не закончились. Позднее он успешно использовал хлороформ во время появления на свет сына королевы Виктории Леопольда в 1853 году, что стало поворотным моментом в принятии обществом анестезии.

Знание о том, откуда (в плане места и причины) взялось заболевание, может спасти больше жизней, чем один врач за всю карьеру.

«Исследование британских врачей», результаты которого были опубликованы в 1956 году, стало знаковым: в ходе него была использована новая эпидемиологическая техника, которая позволила доказать, что курение вызывает рак легких. Это был новый тип перспективного исследования, в котором приняли участие 40 000 британских врачей в период с 1951 по 2001 год. Его целью было определить, какие факторы окружающей среды ведут к развитию рака легких и сердечно-сосудистых заболеваний. Новый статистический метод был разработан сэром Уильямом Ричардом Доллом, британским физиологом и эпидемиологом, изменившим медицинский мир. В ходе исследования выяснилось, что у курильщиков риск умереть от рака и сердечно-сосудистых заболеваний в два раза выше. Не осталось никаких сомнений, что курение сигарет напрямую вызывает эти проблемы со здоровьем.

Теперь нам известно, что многие заболевания легких, включая инфекции, рак, обструкции, кровотечения, астму и скопление воздуха в груди, с которыми мы имеем дело в отделении реанимации, могут быть вызваны или усугублены курением.

Зажимая сигарету между губами, вы вдыхаете 4000 химикатов, 43 из которых, как известно, вызывают рак, а 400 являются ядами, которые заполняют ваши нежные дыхательные пути. Никотин незамедлительно сужает кровеносные сосуды, что может внезапно спровоцировать сердечный приступ. Ваши альвеолы покрываются черной смолой, и монооксид углерода не дает кислороду попасть в кровь. Формальдегид, обычно применяемый для предотвращения разложения трупов, в сочетании с аммонием, цианистым водородом, мышьяком и крысиным ядом вызывает повреждение тканей в опорных структурах легких. Это отрицательно сказывается на ДНК, строительных блоках вашей жизни. Каждый вдох сигаретного дыма убивает вас и тех, кто находится рядом.

Даже если у вас не будет рака легких или сердечно-сосудистых заболеваний, горячий дым и его яды могут привести к развитию хронических болезней легких. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) обычно развивается в результате курения (хотя промышленная пыль и даже генетические заболевания тоже могут способствовать ее развитию) и поражает одного из 20 человек старше 40 лет. Каждая выкуренная сигарета увеличивает количество густой слизи, которую вырабатывают легкие в отчаянной попытке защититься от вредных химикатов. Помимо этого крошечные реснички, которые в норме выводят инородные частицы вверх к глотке, атрофируются. Это приводит к тому, что скопления густой грязной мокроты не могут выйти из легких без мучительного кашля, от которого у человека багровеет лицо. В то же время губчатые опорные структуры легких, позволяющие им эффективно раздуваться и сдуваться, разрушаются. Как старая резинка для волос, найденная на дне ящика, они теряют упругость, становясь вялыми. Затем происходит задержка воздуха, из-за чего каждый вдох и выдох начинают сопровождаться большими усилиями. Одни области легких сдуваются, что приводит к снижению уровня кислорода в крови, в то время как другие остаются надутыми, как воздушный шар. Ваши легкие превращаются из эффективного и отлаженного механизма переработки воздуха в дыхание в старую шумную машину, которой не обойтись без ремонта.

Зажимая сигарету между губами, человек вдыхает 4000 химикатов, 43 из которых вызывают рак, а 400 являются ядами.

Впервые увидев Мервина, я решил, что его можно было сфотографировать для учебника по ХОБЛ. Даже короткого взгляда на пациента иногда достаточно, чтобы раскрыть множество его секретов. Курение в сочетании с годами работы среди индустриальной пыли и дизельных выхлопов отрицательно сказалось на его легких. На каждом выдохе Мервин сжимал губы в отчаянной попытке заставить выдох длиться как можно дольше. Он не задумывался об этом, но его действия имели устойчивую патофизиологическую основу. На выдохе достигается равновесие между упругой силой легких, направленной внутрь, и упругой силой грудной клетки, направленной наружу. Из-за этого даже после выдоха внутри ваших легких остается внушительный объем воздуха.

Выдохните как обычно, а затем остановитесь. Теперь постарайтесь намеренно выдохнуть как можно больше оставшегося в легких воздуха. Из вас должно выйти дополнительно около литра воздуха, однако даже после этого в ваших легких останется еще где-то литр. Этот дополнительный объем воздуха называется функциональной остаточной емкостью (ФОЕ). Она имеет большое значение для поддержания нормального уровня кислорода в крови и оптимальной инфляции легких.

Вспомните последний раз, когда вы надували шарик для вечеринки. Вам было нелегко, когда вы только начинали вдувать воздух в этот плоский символ праздника. Точно так же, когда шарик достиг своих предельных размеров, вам стало тяжело надувать его еще сильнее. Однако посередине был приятный момент, когда наполнять его воздухом было легко и приятно. Ваши легкие работают похожим образом. Из-за того что эластичная легочная ткань Мервина была разрушена, его легкие наполнялись очень неэффективно. Одни области легких Мервина были слишком раздуты, в то время как другие, наоборот, сдуты. Для них этого приятного момента больше не существовало. Можно надуть несколько жестких воздушных шаров, но 500 млн вдохов, которые мы совершаем за 80 лет жизни, вызывают гораздо больше проблем. Кроме того, из-за изменения ФОЕ легких Мервина запасы кислорода, которые могли быть использованы в случае кризисной ситуации, сократились. Дыхание через сжатые губы было последней попыткой его тела как можно дольше держать открытыми ослабшие дыхательные пути, покрытые рубцами, пока они окончательно не разрушились под действием 50 лет курения.

За 80 лет жизни мы совершаем около 500 миллионов вдохов, за день — более 20 000.

Мышцы шеи Мервина были большими и сильными, однако это не имело отношения к тяжелому физическому труду. Они увеличились из-за болезни легких, поскольку ему приходилось прикладывать все больше усилий, чтобы дышать. Мышцы шеи помогали диафрагме и грудным мышцам продержаться в течение обычного «здорового» дня, когда Мервину приходилось делать более 20 000 вдохов. Мервин сидел на постели, склонившись вперед и упершись в кровать руками, как устойчивый штатив для камеры. Грудь Мервина была большой и похожей на бочку из-за воздуха, скопившегося внутри. Его пальцы утратили шафрановый оттенок с тех пор, как он бросил курить, но теперь кончики ногтей у него загибались. Это было связано с усилением роста тканей после долгих лет низкого содержания кислорода в крови. Его лодыжки распухли из-за высокого давления в правой половине сердца. Это было связано с попытками сердца протолкнуть кровь через узкие утолщенные кровеносные сосуды, которые пострадали из-за изменений в легких.

Уже с первых секунд я понял, что у Мервина ХОБЛ, но я не знал, почему она вдруг так обострилась. Я также не мог предугадать, доживет ли он до встречи с семьей, которую срочно вызвали в больницу.

Необходимость бросить курить из-за проблем со здоровьем становится для людей большим ударом. Представьте себе следующую ситуацию. Вы курите уже много лет. Несмотря на вред для здоровья, курение всегда приносило вам удовольствие. Сейчас понедельник, 15.00, и вы на работе. У вас был адский день. Вы находитесь в состоянии стресса и отчаянно нуждаетесь в передышке. Вы подходите к курилке, зажигаете сигарету (обычную или электронную), а затем делаете глубокий вдох. Белое облако дыма рассеивается в холодном воздухе, и вы чувствуете, как тревожность отступает. Вам сразу становится спокойнее, и у вас появляются силы дотянуть до конца рабочего дня. Если все представлять именно так, разве можно утверждать, что у курения одни недостатки?

К сожалению, все это лишь жестокая иллюзия, и вы обманываете себя 20 раз в день. То, что вы пережили, было не просто тяжелым днем в офисе. На самом деле стресс и тревожность были лишь физиологической реакцией вашего организма на нехватку никотина. За много месяцев и даже лет рецепторы в вашем мозге привыкли ожидать уровень никотина, эквивалентный 20 сигаретам в день. В промежутках между курением нехватка никотина быстро вызывает состояние ломки. Краткосрочное решение проблемы — восполнить эту нехватку дополнительной дозой никотина. Как только это случается, тело возвращается к своему status quo, своей «норме», которая давно изменилась из-за постоянного курения. Ваша «норма» нормой не является. Сигарета не помогает вам расслабиться, а облегчает ломку, которая и заставляет вас нервничать. Вы просто возвращаетесь к тому уровню функциональности, который всегда доступен тем, кто не курит.

У курильщиков со стажем стресс и тревожность в течение трудового дня, как правило, связаны не с трудностью работы, а с банальной ломкой.

Подумайте об этом, когда сигарета в следующий раз коснется ваших губ. Каждая сигарета просто облегчает абстинентный синдром, а не позволяет почувствовать что-то особенное. Если вы курите, обратитесь за помощью и остановитесь. Миллионы уже сделали это. Кому-то из ваших друзей и родственников это удалось. Вы тоже сможете. Не откладывайте это на завтра, на следующую неделю или на новый год. Для этого не бывает ни хорошего, ни плохого времени.

Возьмите телефон и отправьте сообщение маме, отцу или детям. Сообщите им, что вы собираетесь бросить курить. Разместите пост на Facebook, напишите мне в Twitter. Не становитесь человеком, который бросает курить уже после попадания в реанимацию. Не стоит бросать за день до похорон. Я не хочу увидеть вас в три часа ночи, подключенным к аппарату жизнеобеспечения. Я не хочу сообщать вашей семье, что вы умерли из-за курения.

Мы торопливо повезли Мервина в отделение реанимации, думая о том, что нам следует сделать и что вообще в наших силах. Поддержание работы легких с помощью аппаратов дало бы нам время разобраться, в чем именно проблема, а потом постараться устранить ее. Видя, как тяжело он дышит и как высок уровень углекислого газа в его крови, мы должны были помогать Мервину делать каждый вдох. Хотя мы вполне могли прибегнуть к инвазивной механической вентиляции легких через эндотрахеальную трубку, были и другие варианты. Среди них была неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), дополнительный приток воздуха через плотно прилегающую к лицу маску. НИВЛ позволяет регулировать давление при каждом вдохе и подавать в легкие больше кислорода. В случае с ХОБЛ этот аппарат может предотвратить необходимость подключения к аппарату искусственной вентиляции легких и увеличить шансы пациента на выживание. НИВЛ также может использоваться в домашних условиях, чтобы повысить уровень жизни пациентов с хроническими респираторными заболеваниями и даже облегчить тяжелое апноэ.

Представьте, каково это — иметь на лице крепко закрепленную маску. А теперь представьте, что ваше дыхание и без нее приносит одни мучения. Нетрудно понять, почему для пациентов это не слишком приятный опыт. Некоторым начинает казаться, что они задыхаются, несмотря на то что цель маски абсолютно противоположная. Поскольку сознание Мервина было спутано из-за болезни, нам нужно было тщательно сбалансировать необходимость ношения маски с побочным эффектом седативных препаратов в виде дальнейшего угнетения дыхательной функции. Мы ввели ему небольшую дозу кетамина — препарата, хорошо известного любителям вечеринок своим диссоциативным действием. При использовании под контролем профессионалов кетамин может вызывать у человека чувство глубокого спокойствия и повышать активность дыхательного центра. Однако при применении неподготовленными любителями в ночном клубе кетамин может стать причиной припадка, сердечного приступа, рвоты и повреждения почек.

Десять минут НИВЛ снизили уровень углекислого газа в крови Мервина, повысили рН и немного прояснили сознание. Изучив рентгеновский снимок его грудной клетки, мы не увидели ни пушистых белых областей, которые свидетельствовали бы об инфекции, ни воздуха в неположенных местах. Анализы крови тоже не выявили инфекции, и электрокардиограмма была нормальной. Очевидно, что у Мервина было неинфекционное обострение ХОБЛ, которое может случаться у больных несколько раз в год. Любое такое обострение может оказаться для пациента последним.

Поставив диагноз, мы сосредоточили лечение вокруг нарушений, характерных для ХОБЛ. Мы добавили лекарства (так называемые бета-рецепторы), блокирующие нервные рецепторы в крошечных мышцах вокруг дыхательных путей Мервина, чтобы уменьшить сопротивление воздуха. Миллионы людей, страдающих астмой, ежедневно вдыхают эти лекарства из узнаваемых синих ингаляторов. Мы также назначили Мервину стероиды, эффективно сокращающие воспаление дыхательных путей, и другие препараты, которые разрушают белковые структуры слизи, очищая легкие. К сожалению, состояние Мервина не улучшилось. Затем мы добавили одно мощное вещество, которое расслабляет мышцы дыхательных путей, деактивируя фермент фосфодиэстеразу. Вы, возможно, тоже пьете это вещество почти каждое утро. Из-за него я не мог спать во время поездки в Бельгию, где я рассказывал коллегам-медикам о книге, которую вы сейчас читаете. Кофеин — это природный ингибитор фосфодиэстеразы, который может использоваться в сельской местности, где нет медицинских учреждений, для лечения проблем с легкими. Жевать растворимый кофе не очень приятно, но это может спасти жизнь во время приступа астмы. Новый препарат на основе кофеина помог расслабить напряженные легкие Мервина.

Когда надеваешь маску с дополнительным притоком воздуха, некоторым пациентам кажется, что они задыхаются.

Несмотря на первоначальное улучшение, Мервину вскоре снова стало хуже. На этот раз НИВЛ со всеми дополнительными средствами не оказала никакого эффекта. Нам ничего не оставалось, кроме как подключить Мервина к аппарату искусственной вентиляции легких. Пока мы готовили трубки, оборудование и препараты, я услышал, как вошли члены его семьи. Жена и племянница Мервина приехали как раз вовремя. Поговорив с ними, я убрал лекарства, оборудование и трубки. Хотя Мервин умирал без аппарата искусственной вентиляции легких, мы решили его не подключать. Почему?

Жевать растворимый кофе не очень приятно, но это может спасти жизнь во время приступа астмы.

Изначально я думал, что подключение Мервина к аппарату искусственной вентиляции легких даст нам время выяснить причину его проблем и устранить ее. Однако я был не прав. Мы должны были лечить не проблему, а самого Мервина.

Иногда полезно задаться вопросом о том, кто является главным в отделении реанимации. Это не врачи, не медсестры и даже не родственники больных. Это не менеджер больницы и не судья в медицинском суде. Главный — пациент. Находясь в критическом состоянии, он не всегда способен сообщать о своих желаниях, поэтому родственники ставят себя на его место.

Жена и племянница Мервина предоставили мне подробное трагическое описание того, как заболевание легких постепенно разрушало его жизнь в течение последних нескольких лет. Из сильного и уверенного в себе мужчины он превратился в того, кто даже не хотел выходить из дома.

Иногда сложно представить, что жизнь пациентов до опасной болезни и после нее может кардинально отличаться. Заботясь о Мервине в такое тяжелое для него время, я бы никогда не догадался о его интереснейшем прошлом. Многие годы Мервин стремился к идеальному здоровью. Он десять лет был успешным бодибилдером, и друзья называли его «зверь», когда он без труда швырял тяжелые мешки с мукой на местной фабрике. В молодости Мервин был прекрасным спортсменом и однажды победил в соревнованиях по плаванию человека, который через два года завоевал бронзовую медаль на Олимпийских играх. Он был талантливым спортсменом, которого все любили и уважали. В юности он также был великолепным музыкантом, и во время болезни Мервин заново открыл в себе страсть к музыке. Понимая, какое будущее его ждет, Мервин сказал своим близким, что не хочет жить, если его состояние еще сильнее ухудшится. Он не хотел, чтобы его реанимировали или подключали к аппарату искусственной вентиляции легких. Все, чего хотел Мервин, — это оставаться достаточно здоровым, чтобы заниматься любимыми делами.

Бодибилдинг давно остался в прошлом из-за ХОБЛ, но он перешел от ваяния своего тела к ваянию фигур из дерева. Резьба по дереву стала неотъемлемой частью его жизни. Однажды Мервин потратил несколько месяцев на то, чтобы вручную вырезать из красного дерева и клена красивую мускулистую лошадку-качалку, которую он назвал Меган в честь своей умершей собаки. Когда его легкие уже не могли выдерживать напряжение, необходимое для работы с деревом, он нашел себе новое увлечение. Вишнево-красная гитара Мервина Hofner Verithin 1964 года выпуска в 1960-х годах побывала в сотнях клубов, когда голос ее владельца еще был громким и мелодичным. Как ведущий гитарист и вокалист в группе из четырех человек Мервин играл вместе с великими музыкантами. К сожалению, его гитара была потеряна в 1970-х, как и страсть к музыке. Секретный план его жены отыскать и отреставрировать ту гитару в качестве подарка на Рождество пришелся как раз кстати, поскольку дыхание Мервина становилось все более затрудненным. На поцарапанной гитаре не играли более 40 лет, но всего за несколько недель Мервин снова влюбился в создание собственной музыки. Это переросло в страсть, которая мотивировала его продолжать жить.

В тот вечер, после того как мы убрали оборудование, необходимое для подключения Мервина к аппарату искусственной вентиляции легких, я вернулся домой и рассказал о нем семье. Утром я пришел в больницу грустный, поскольку ожидал увидеть пустую койку в том месте, где Мервин накануне боролся за жизнь. Мы испробовали все ср едства, которые могли улучшить его состояние. Хотя мы были не в силах вылечить его хроническое заболевание легких, оставался крошечный шанс, что нам еще раз удастся вытащить его из кризиса. К сожалению, в середине ночи ситуация не внушала надежд. Уровень кислорода в крови Мервина был опасно низким, а углекислого газа — опасно высоким. Ничто не помогало.

Однако на рассвете все изменилось. Возможно, помогли стероиды, физиотерапия или что-то еще. Постепенно Мервину становилось лучше. Когда я пришел утром, он лежал с открытыми глазами и просил чашку чая, а жена держала его за руку.

Когда через несколько месяцев я навестил Мервина у него дома, он выглядел совершенно другим человеком. Да, у него началась одышка, когда он встал поприветствовать меня, но он мог себя контролировать. По всему дому были разбросаны свидетельства его болезни легких: множество ингаляторов разных цветов и спасительная упаковка стероидов на случай, если произойдет еще одно обострение. Мервин провел четыре дня в реанимации, подключенный к аппарату НИВЛ, и две недели в обычной палате. Он понимал, что через некоторое время болезнь снова обострится. Но не сегодня. Пока я пил чай, Мервин сидел в своем любимом кресле и рассказывал о курсе реабилитации, который должен был начаться на следующей неделе. Он был уверен, что шестинедельная программа упражнений поможет ему проходить 50 метров без остановки, чего он не делал уже много лет. В его глазах была та же целеустремленность, как в те времена, когда он занимался совершенствованием своего тела и вырезал красивую лошадку-качалку, которую я увидел в соседней комнате. Пока он говорил, я заметил, что на его правой руке нет пальца, — последствие давнего несчастного случая на производстве.

Современная медицина способна на многое, но она должна делать лишь то, что правильно и чего хотят пациенты.

«Я больше не могу играть по нотам, и у меня нет пальца, — сказал он мне, — поэтому мне пришлось изобрести свой способ снова играть на гитаре».

Пока я неумело перебирал струны его Gibson Les Paul, Мервин достал красивую акустическую гитару ручной работы. Его пальцы с легкостью скользили по струнам, пока он мастерски играл Tears in Heaven Эрика Клэптона.

«Хотите научиться играть? Я знаю, что вам хватает медицины, но позвольте мне вас научить», — сказал он мне.

Я не мог поверить в то, что видел и слышал. Именно поэтому профессия врача такая удивительная. Дело не в аппаратах, зарплате или пенсии. Дело в людях. Таких, как Мервин. Мы вернули ему то, чего он больше всего хотел: жизнь на собственных условиях. Это удалось нам лишь благодаря тому, что мы прислушались к его желаниям. Интенсивная терапия способна на многое, но она должна делать лишь то, что правильно и чего хотят пациенты.

С 2011 по 2015 год я работал ночами в небольшом отделении реанимации в больнице Лландо. Она была основана в 1912 году как специализированный туберкулезный диспансер. Ее статус менялся с течением времени, начиная от военного госпиталя для пленных и заканчивая психиатрической лечебницей. Однако многие помнят ее именно благодаря километровому главному коридору, который сегодня украшен картинами с изображениями важных событий из истории больницы. Бег по прямой траектории к пациентам с остановкой сердца, безусловно, помогал мне сохранять форму, но, если пациент умирал, мой обратный путь к своему кабинету был долгим и одиноким.

Когда смены были спокойными, утром у меня было время выращивать в лаборатории клетки иммунной системы, что требовалось для моей исследовательской работы. Благодаря проведенному там времени я защитил докторскую диссертацию и полюбил медицинские исследования, до сих пор играющие значительную роль в моей жизни. Сегодня мы с моим коллегой доктором Мэттом Вайзом и фантастической командой медсестер ведем исследования, касающиеся остановки сердца, сепсиса и питания. Сейчас я пишу эти строки в оживленном Дублине после посещения конференции, на которой разбирались и обсуждались вопросы интенсивной терапии.

Медицина прошла долгий путь за последние 250 лет. В прошлом клиническая практика основывалась только на ненаучных историях. Благодаря врачу Арчибальду Кокрану, который тоже работал в больнице Лландо, все изменилось. Арчи стал прародителем эпидемиологической революции 1970-х годов, продвигая рандомизированные контролируемые испытания как лучший метод для проведения медицинских исследований. Сегодня мы используем этот метод, чтобы определить, каким пациентам подходит то или иное лечение и в какое время его следует применять. Рандомизированные контролируемые испытания вносят научную и методологическую строгость в поиск ответов на сложные вопросы. Во время таких испытаний пациенты делятся на две группы: первая получает реальное экспериментальное лечение, в то время как во второй применяется плацебо (в ходе некоторых испытаний могут сравниваться два метода лечения, чтобы определить более эффективный). Отбор пациентов в группы проводится случайным образом, и исследование проводится вслепую, то есть ни пациенты, ни те, кто с ними работает, не знают, кто какое лечение получает. Результаты анализируются с помощью надежных статистических методов, которые устраняют любые сомнения. В результате научные сотрудники и врачи могут с уверенностью сказать, эффективен ли новый метод лечения.

В одной больнице, где я работал, был километровый коридор. Бег по нему к пациентам помогал мне сохранять форму, но, если пациент умирал, обратный путь к своему кабинету был долгим и одиноким.

Такая модель испытаний считается наиболее основательной и надежной. Однако когда завтра я приду в свое отделение реанимации, 90 % того, чем я буду заниматься, не будет основано на данных, полученных в ходе всех этих испытаний. В этом я не уникален. Многое из того, что врачи делают изо дня в день, — пережитки прошлого или традиция. Хотя мы стремимся всегда действовать в интересах пациента, без исследований мы часто не знаем наверняка, действительно ли это лучший для него вариант.

Завтра я буду обследовать всех своих пациентов руками и стетоскопом, однако нет исследований, подтверждающих эф фективность этого метода. Это может даже принести больше вреда, чем пользы. Если бы стетоскоп изобрели сегодня, то он, вероятно, не прошел бы по действующим стандартам одобрения медицинских инструментов. Тем не менее его продолжают использовать из-за традиции, культуры и убежденности в том, что эффективность определяется не только результатами исследований.

Даже если применять методы, с доказанной эффективностью, эти доказательства вполне могут быть слабыми или предвзятыми. Хотя нам всем кажется очевидным, что все тяжелые инфекции необходимо лечить антибиотиками (как мы это делаем сегодня), доказательная база этого метода недостаточно надежна. Она основана на результатах групп пациентов, которые либо получали антибиотики, либо нет. Наблюдая за обеими группами в течение продолжительного времени, исследователи заметили, что среди людей, принимавших антибиотики, процент выживших был выше. Однако без строгих методов испытаний, включая рандомизацию, можно предположить, что такие результаты обусловлены тем, что за этой группой лучше ухаживали или у ее участников изначально было меньше фоновых заболеваний. Иными словами, хотя в этих ретроспективных исследованиях люди, принимавшие антибиотики, выздоравливали чаще, это могло быть связано не напрямую с антибиотиками. Они могли быть суррогатным маркером для других факторов, искажавших результаты.

Многое из того, что врачи делают изо дня в день, является пережитком прошлого или традицией.

Приведем еще один пример. Риск развития у вас сердечно-сосудистого заболевания выше, если вы читаете газету А вместо газеты В. Это связано не напрямую с газетой, а с тем, что люди, предпочитающие газету А, часто курят, имеют лишний вес и являются старше тех, кто читает газету В. Именно поэтому важно проводить испытания, которые исключают искажающие результаты факторы, например рандомизированные контролируемые испытания.

Медицинское сообщество признает недостаток надежных доказательств. Мы иногда действуем по привычке не потому, что не хотим перемен, а потому, что клинические испытания окружает слишком много трудностей, затрат и этических вопросов. Исследования должны переместиться с периферии реаниматологии в ее центр и заручиться сильной поддержкой со стороны государства. Цель клинических испытаний необходимо доводить до широкой публики, а исследовательский персонал — хорошо обучать и тщательно отбирать. Тем не менее все это перестает казаться оправданным при взгляде на насущные проблемы системы здравоохранения.

С приближением зимы у меня всегда обостряется тревожность. Насколько тяжелым будет этот год? Сколько пациентов, больных гриппом, окажутся в критическом состоянии? Сделаны ли прививки у моих детей? Позднее, даже когда рождественские декорации сменяются пасхальными, в больнице продолжают слышаться отголоски зимних болезней. Многочисленные газеты окрестили зимний период просто «кризис». Почему же в это время наплыва пациентов я сижу дома и планирую следующее исследование на тему критических заболеваний? Почему мы задействуем ценный сестринский персонал для привлечения пациентов в клинические испытания? Почему скудные государственные средства тратят на сахарные таблетки плацебо, которые ничего не делают?

Врачи признают недостаток надежных доказательств медицинских исследований, так как всегда есть искажающиеся факторы.

Некоторые считают, что клинические испытания — приятное дополнение только к хорошо функционирующей системе. Это не так. Испытания важны для пациентов, медработников и здравоохранения в целом. Особенно большое значение они имеют для интенсивной терапии, где эффективность только одного из десяти методов лечения имеет весомые доказательства. Остальные могут быть неэффективными, слишком затратными или даже опасными. Роль медицинской сестры, работающей в отделении реанимации, измерить легче, чем роль той же сестры, задействованной в клиническом испытании, которое в будущем может помочь бесчисленному количеству пациентов.

Испытания — это самая эффективная таблетка. В отделениях, где их проводят, выживает больше пациентов.

Пациенты, участвующие в клинических испытаниях (даже те, кто получает плацебо), имеют лучшую выживаемость, чем те, кто этого не делает. В отделениях, где проводят испытания, выживает больше пациентов. Содействие организации испытаний способствует установлению хороших отношений между различными специалистами, а также ведет к привлечению и удержанию персонала. Если давать больничным экспертам возможность сотрудничать, у них не будет повода конфликтовать друг с другом. Мытье рук и обучение других составляют основу работы в больнице. То же самое относится к испытаниям. Это строительные леса, на которые мы можем безопасно взобраться, чтобы найти лучшие способы помочь пациентам.

Клинические исследования — это самая эффективная таблетка из всех, что у нас есть.

Тем не менее существуют разногласия по поводу денег, потраченных на «передовое» здравоохранение, информирование общественности, меры по улучшению качества медицинских услуг и проведение испытаний. Некоторые университеты, основанные специально для занятий наукой, считают проведение исследований пустой тратой средств в сравнении с прибыльными аспирантскими программами. Сегодня существует множество правительственных кампаний по просвещению общественности на тему ранней диагностики рака и сепсиса, однако врачи могут сделать не так много, если они не вооружены методами лечения и диагностики, которые действительно работают.

Получившая широкую огласку в средствах массовой информации кампания по выявлению менингококкового менингита с помощью прикладывания к сыпи стеклянного стакана является важной и запоминающейся. Однако сокращение смертности от менингококкового менингита со 190 случаев в 1999 году до всего 10 случаев в 2016 году связано не только с этой инициативой. Резкий спад заболеваемости, который наблюдался в течение года после начала применения эффективной вакцины, был результатом сложных, дорогостоящих и трудоемких испытаний. Клинические исследования имеют большое значение.

Тем не менее совершенствовать медицину интенсивной терапии, проводя испытания с участием критически больных пациентов, сложно. Высокая смертность и большая вероятность побочных эффектов становятся огромной проблемой для отчетов по проведенным испытаниям. Поступление пациентов в реанимацию не подчиняется запланированному и предсказуемому графику. Треть пациентов поступает ночью, поэтому без круглосуточной работы исследователей невозможно будет организовать набор участников испытаний. Более того, стандартные способы получения у пациентов согласия на участие в клинических испытаниях не подходят для тех, кто находится в крайне тяжелом состоянии или без сознания. Так, в крупном международном клиническом испытании, проводимом в нашем отделении, изучается оптимальная температура охлаждения тела пациентов, перенесших остановку сердца, вроде того судьи. Охлаждение необходимо быстро начать в течение нескольких часов после поступления пациента в реанимацию, что часто происходит поздно ночью. Такие пациенты находятся без сознания и не могут дать согласие на участие в исследовании. Альтернативные варианты, например получение согласия у члена семьи, могут быть совершенно неэтичными, особенно если этот человек только что проводил сердечно-легочную реанимацию своему отцу. Мысли о клиническом испытании только встревожат его еще сильнее. Более того, необходимость принять решение в жестко ограниченное время вряд ли соответствует действительно информированному согласию.

Так что же нам делать? Неужели нам стоит просто продолжать лечение, эффективность которого не доказана, и надеяться, что оно идет на пользу пациентам, а не причиняет им вред? Конечно, это было бы неприемлемо для пациентов с некоторыми заболеваниями, включая рак. Небрежное отношение и неспособность решать сложные проблемы явно не идут на пользу пациентам в тяжелом состоянии, а ведь они наиболее уязвимы.

Использование отсроченного согласия помогло решить эту проблему. В некоторых испытаниях, где предварительное согласие необязательно, пациенты могут начать получать лечение до того, как дадут на него согласие, но только после тщательной проверки этических и юридических аспектов. Близких пациента информируют об этом сразу после того, как они оправятся от первоначального шока. Если пациенту станет лучше, ему тоже предложат дать согласие на дальнейшее участие в испытании.

Проведение испытаний без предварительного согласия пациента вызывает споры о том, что это исключает возможность выбора и подрывает автономию человека. Однако при определенных обстоятельствах очень важно одновременно получить ответы на исследовательские вопросы, избежать потенциально опасной задержки в лечении тяжелобольного пациента и не пугать и без того встревоженных членов семьи. Клинические испытания, в основе которых лежит такой подход, уже оказали реальное положительное влияние на самых больных людей во всем мире.

Более половины всех медицинских испытаний не доводятся до конца, а результаты трети из них не публикуются.

Даже когда мы проводим высококачественные испытания, некоторые утверждают, что сама система обсуждения, отбора и распространения результатов неправильна. Медицина застряла в прошлом. Сегодня мы проводим клиническое исследование, оцениваем его результаты и пишем научную статью. Чтобы эту статью все увидели, ее должен опубликовать один из немногочисленных журналов, у каждого из которых свои вкусы, мотивы и связи с фармацевтической промышленностью. Подсчитано, что более половины всех испытаний не доводятся до конца, а результаты трети испытаний остаются неопубликованными. Из тех статей, которые все же публикуют, только треть в итоге оказывается прочитана более чем двумя людьми.

Кроме того, журналы склонны публиковать статьи с положительными результатами испытаний, написанные известными исследователями мужского пола из стран Запада. Такое явление называется предвзятостью публикаций. Итак, на таком ненадежном фундаменте мы строим башню доказательств, а затем решаем, как лечить пациентов.

Хотя предвзятость публикаций была общепринятым явлением во времена Уайльда, она не должна быть нормой современной медицины. Бывший редактор British Medical Journal утверждал, что все медицинские журналы должны быть расформированы. Доктор Бен Голдакр возглавил движение All Trials, цель которого — обнародование проблем, связанных с потерей, фабрикацией и сокрытием данных клинических испытаний. Времена (медленно) меняются. Я надеюсь, что однажды персонализированные варианты лечения, предоставленные на выбор пациенту в ситуациях, когда врач не знает, какой из них лучший, позволят получить ряд доказательств, устранив необходимость формальных клинических испытаний. Это автоматически пошло бы на пользу всем.

Начало наших отношений с Хелен было не самым приятным. Наша первая встреча кончилась тем, что она раскричалась на меня в начале моей первой ночной смены в больнице Лландо, расположенной недалеко от побережья Кардиффа. Я, несомненно, заслужил это. Реанимация в Лландо, рассчитанная на несколько пациентов, была тихой. Я боялся, что многому не научусь, работая в таком маленьком месте. Я ошибался. Время, проведенное с такими пациентами, как Хелен, преподало мне одни из самых ценных жизненных уроков. Оно научило меня важности общения реаниматолога с пациентами.

Эффективная командная работа использует валюту общения для покупки доверия. Однако больничная среда часто не лучшее место для удовлетворения этой базовой человеческой потребности. Общение — это одна из самых рискованных вещей в медицине. Слишком часто «подразумевается то, что не сказано; что сказано, не услышано; что услышано, то не понято; что понято, то не сделано». Даже коммуникация с помощью простых жестов в больнице может быть затруднена. Обстановка может быть шумной, оживленной и напряженной. Бригада реаниматологов собирается в тумане чрезвычайной ситуации, и часто ее члены не знают друг друга. Покойная Кейт Грейнджер, британский врач, говорила об этом. Хотя доктор Грейнджер скоропостижно скончалась от рака в возрасте всего 34 лет, она оставила простое, но впечатляющее наследие в виде наблюдений, которые сделала, будучи пациенткой. Побывав по обе стороны больничного занавеса, она заметила, как мало медицинских работников представлялись ей по имени. Отказ от этого простого жеста понятен в больничном хаосе, но для пациента это может быть крайне неприятно. Ее кампания «Здравствуйте, меня зовут» напомнила всем нам об этой детали. Именно это я и собирался сделать, когда в начале своей первой ночной смены открыл штору, окружавшую кровать Хелен. Я сказал: «Здравствуйте, я Мэтт, новый врач». В ответ я услышал: «Убирайтесь!»

Хелен принадлежала к тем немногим пациентам, которые днем и ночью были подключены к аппарату искусственной вентиляции легких. На момент нашей первой встречи она провела на нем уже два года. Ее проблемы начались несколько лет назад, когда она попала в автомобильную аварию, находясь на пассажирском сиденье. Из-за тяжелой травмы спинного мозга она превратилась из здоровой женщины, которой было чуть за 20, в человека, который должен был до конца жизни перемещаться в инвалидном кресле. К сожалению, в результате второй аварии, произошедшей через несколько лет, спинной мозг оказался поврежден еще больше. Тогда мы и встретились.

Общение — это одна из самых рискованных вещей в медицине: в суматохе больницы слишком легко неверно понять сказанное.

Наша способность дышать зависит не только от здоровья легких. Хотя нежные альвеолы выполняют газообменную функцию, для физического вдыхания воздуха необходима хорошая работа диафрагмы, нервов и мышц. После второй травмы спинной мозг Хелен уже не мог правильно передавать сигналы ее диафрагме. Эти импульсы в норме проходят по нервам, выходящим через отверстия в третьем, четвертом и пятом шейных позвонках, расположенных ближе к верхней части позвоночника. Чуть ниже располагаются нервы, управляющие руками. Поскольку спинной мозг Хелен был поврежден так высоко, она не могла двигать руками, ногами и даже диафрагмой. Ей требовался аппарат, который мог дышать за нее.

Хотя Хелен была подключена к аппарату жизнеобеспечения, ее внутренний мир остался прежним. Она ясно мыслила, нормально видела и слышала. Она продолжала любить и ненавидеть то же, что и раньше. Из-за аппарата искусственной вентиляции легких общаться с ней было трудно. Хелен сделала трахеостомию в надежде упростить коммуникацию и набраться сил для отлучения от аппарата.

Всего через несколько часов после подключения к аппарату искусственной вентиляции легких начинается мышечная атрофия.

Для любого человека, которого подключили к аппарату искусственной вентиляции легких пусть даже на один день, самостоятельное дыхание может стать проблемой. Мышечная атрофия начинается всего через несколько часов пребывания в критическом состоянии, и в сочетании с мучительным кашлем она может стать препятствием для успешного отлучения от механического вентилятора. Подобно марафонскому забегу, самостоятельное дыхание требует хорошей физической подготовки. Перед началом режима отлучения от аппарата необходимо постараться устранить все остальные проблемы со здоровьем. Как во время первой тренировки с персональным тренером, мы изучаем существующие препятствия для занятий, например слабое сердце, избыток мокроты, чрезмерная мышечная слабость или плохое питание. После этого можно по-настоящему начать работать.

Мы начали тренировать Хелен, постепенно сокращая дыхательную поддержку, оказываемую аппаратом. Каждый день мы снижали давление воздуха, создаваемое вентилятором, всего лишь на 1 см / H2O. Однако после нескольких недель тяжелой работы уровень респираторной поддержки снова пришлось повысить. Мышцы Хелен были слишком слабыми, кашель — неэффективным, а легкие постоянно наполнялись густой слизью. Мы опять вернулись к началу.

Известно, что люди по-разному реагируют на техники физической подготовки. Доктор Дэн Рирдон, мой друг из медицинской школы, использовал прорыв в геномике, чтобы разрабатывать персональные программы упражнений, основанные в вашем генетическом коде. С помощью анализа слюны его компания определяет, подходят ли вам высокоинтенсивные тренировки. Сейчас мы работаем вместе, чтобы применить эту невероятную технологию, предлагающую ранее недоступное генетическое тестирование, непосредственно на пациентах, которые готовятся к самому большому испытанию в их жизни: преодолению критической болезни.

Мы попробовали для Хелен новую стратегию, которая заключалась в коротких периодах пребывания практически без респираторной поддержки. Эти «спринты» изначально длились не более нескольких минут, но вскоре они стали продолжаться более часа. К сожалению, к началу зимы Хелен так и не стала ближе к финишу, поэтому нам пришлось изменить тип забега, для которого мы тренировались.

Причина, по которой Хелен раскричалась на меня во время нашей первой встречи, заключалась в том, что я нарушил важнейшее правило. Я отнесся к ней не как к человеку, а как к пациентке. Если бы почтальон открыл дверь моего дома, поднялся по лестнице, сдвинул шторку душа и подал мне письмо, то я тоже закричал бы на него. В ситуации с Хелен я поступил, как этот почтальон. Маленькое отделение реанимации в больнице Лландо стало для Хелен домом. Она провела там два года, подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких, ожидая, когда ее новый дом будет построен. К тому моменту было ясно, что аппарат будет нужен ей до конца жизни. Хелен не могла завершить забег, для которого она так активно тренировалась. Ее тело уже не могло стать достаточно сильным, чтобы обойтись без аппарата искусственной вентиляции легких, несмотря на годы подготовки. Поэтому мы изменили цель, переписали правила забега и стали надеяться на то, что нам удастся благополучно доставить Хелен домой. Победа теперь означала достижение независимости, несмотря на подключение к аппарату.

Когда я без предупреждения открыл занавеску, окружавшую кровать Хелен, я вторгся в личное пространство своей пациентки и лишил ее того контроля над своей жизнью, который у нее оставался. Больше я так никогда не делал. Мы с Хелен быстро стали хорошими друзьями. Мы делили с ней радости и печали. Она дразнила меня за яркость моих розовых рубашек, а я делился с ней теми аспектами своей жизни, о которых мало кому рассказывал. Я часто думал о Хелен, когда мне было физически тяжело. Помню, однажды летом я чуть не сдался на середине забега по пересеченной местности. Мои ноги заставляла двигаться лишь мысль о том, сколько бы Хелен отдала, чтобы почувствовать хотя бы малую часть моей усталости от бега. Я завершил забег, но Хелен, к сожалению, это не удалось. Всего за несколько недель до того, как ее новый дом был достроен, Хелен умерла. Мне казалось, что значительная часть отделения реанимации умерла вместе с ней.

Признавая проблемы, связанные с клиническими испытаниями и человеческим мышлением, мы можем отметить тот факт, что реаниматология еще никогда не была настолько безопасной, эффективной и экономически выгодной. Сегодня у вас в два раза больше шансов не умереть от сепсиса, основной причины поступления в отделение реанимации, чем 15 лет назад. Шансы на то, что вы вернетесь домой после остановки сердца вне больницы, сегодня на 25 % выше, чем всего десять лет назад. Мы можем подавать кислород непосредственно в больное сердце и поддерживать жизнь человека, чьи легкие отказали, более месяца. Сегодня хирурги проводят операции, немыслимые в прошлом, включая трансплантации сердца и лица. Каждый день мы смотрим на легкие пациентов с помощью ультразвука и помещаем иглы толщиной всего миллиметр в кровеносные сосуды, органы и даже мозг. Основные проблемы, с которыми сегодня сталкивается реаниматология, связаны с тем, что нам не следует делать. Мир реаниматологии меняется, как и мир медицины в целом. Легкие будут оставаться открытыми окнами в мир, пока мы впускаем в них свежий воздух, чтобы улучшить процессы мышления и способствовать проведению исследований. Медицина становится богаче, а пациенты получают лучшее лечение, когда мы признаем преимущества новых исследовательских методов и ставим в приоритет открытое общение в сложных ситуациях вроде тех, в которых оказались Мервин и Хелен.

Сегодня реаниматология безопасна настолько, насколько раньше еще не была.