Артроз суставов кисти и стопы: клиника, диагностика, лечение

Артрозы (остеоартрозы, деформирующие остеоартрозы) являются наиболее распространенными заболеваниями суставов и поэтому имеют исключительно большое значение, частота их увеличивается с возрастом. Артрозы наблюдаются у 87 % женщин и у 83 % мужчин в возрасте 55–64 лет. В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся формы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в не измененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т. е. являются полиартикулярными. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалий статики, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии и поражают лишь один или несколько суставов.

Глава 1 Этиология и патогенз артроза

Артроз уже не считается простым следствием старения и дегенерации суставного хряща. Скорее его причиной являются активные процессы не только деструктивного, но и репаративного характера. Возможно даже, что это не единая болезнь, а целая группа отдельных заболеваний со сходными признаками.

В настоящее время принят полиэтиологический подход к происхождению заболевания и принято говорить не о конкретных причинах, а о факторах риска развития артроза.

Эти факторы можно условно разделить на три основные группы:

• Генетические факторы:

а) пол (женщины болеют чаще);

б) наследственные нарушения коллагена 2 (синдром Стиклера);

в) мутации гена коллагена 2;

г) другая наследственная патология костей и суставов;

д) этническая принадлежность индивидуума.

• Негенетические факторы:

а) пожилой возраст;

б) избыточная масса тела;

в) состояние менопаузы;

г) нарушение развития (дисплазия) или приобретенные заболевания костей и суставов;

д) хирургическое вмешательство на суставах.

• Факторы окружающей среды:

а) физические нагрузки, связанные с трудовой деятельностью;

б) травматизация суставов;

в) активный досуг и/или занятия спортом.

Артроз обычно считается заболеванием суставного хряща, хотя изменения, затрагивающие подлежащую кость, также играют определенную роль. Вместе с тем, достоверно неизвестно, где первоначально возникают нарушения при артрозе — в хряще или кости. Ведь морфологическими исследованиями установлено, что активные клетки, обеспечивающие рост хряща, находятся ближе к его поверхности. Следовательно, стимулирующий к росту фактор исходит из контактирующей кости, ее давления.

Суставной хрящ способен выполнить две основные функции:

1. Ослабление нагрузки на подлежащую кость при воздействии механических факторов.

2. Обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении благодаря уникальному строению хряща.

В основе морфологических изменений при артрозе лежат прогрессирующие дистрофические и некробиотические процессы в суставном хряще, сопровождающиеся деформацией сочленовных поверхностей костей. Отсюда наиболее распространенный термин — деформирующий артроз. Первым признаком дегенерации суставного хряща является разволокнение суставной поверхности и утрата гладкости.

Если хрящ подвергается давлению, большую защитную роль играет система волокон, которая благодаря своей структуре держит вместе вещество, смещающееся при давлении. Главную роль при движении играет сочетание давления и трения. Суставной хрящ всегда должен обеспечивать возможность гладкого движения без каких-либо трений.

Хрящ выравнивает довольно грубую неравномерность изгиба костей и должен уменьшать силу толчка, возникающую при движении. Это возможно благодаря сжимаемости и упругости хряща, так как после прекращения движения он снова приобретает первоначальную форму и поверхность. При взаимном сдавливании двух упругих поверхностей хрящей на соприкасающихся участках хрящевой поверхности возникает изменение их формы на местах самого плотного соприкасания.

Изменение формы в точках соприкосновения возникает под воздействием динамической силы давления и уменьшает действие толчка, возникающего при движении. Изменение формы способствует уменьшению трения, возникающего при соприкосновении, потому что в процессе движения сдавливаются все новые участки поверхности, а на освободившихся от давления участках хрящ приобретает свою прежнюю форму. Такое изменение формы хряща возможно благодаря сплющиванию хондронов, ограниченных волокнами, так как после освобождения от давления под воздействием силы напряжения внутренней жидкости сплющенные элементы снова приобретают свою прежнюю форму.

Суставы и их отдельные элементы обладают различной упругостью. Суставные впадины мягче, чем суставные головки. Длительное давление приводит к уменьшению упругости хряща, а суммирование небольших давлений может оказать вредное воздействие. Вредным может быть в основном: а) постоянное давление без сотрясения; б) давление на небольшой участок. Любое изменение структуры хряща приводит к уменьшению упругости.

Из всех видов ненормальных давлений хрящ хуже всего переносит постоянное давление, которое замедляет его рост, тогда как периодическое давление способствует росту хряща. Толщина хряща у человека в среднем варьирует между 0,2–0,6 мм. Одни исследователи считают, что толщина хряща зависит от нагрузки, другие утверждают, что от конгруэнтности (совпадения) суставных поверхностей. В значительной степени толщина хряща зависит и от соотношения давления и трения. Чем большему трению подвергается хрящ, тем он толще. Если хрящ перестает соприкасаться с противоположной суставной поверхностью, происходит его дегенерация, как это бывает при контрактурах или вывихах. В хрящевой ткани хондроциты встроены в матрикс, состоящий из волокон, коллагена и аморфных протеогликанов. В нормальном хряще процесс синтеза хондроцитами коллагена, протеогликанов и их деградация уравновешены в количественном и временном аспектах. Недостаточный синтез или усиленный катаболизм этих составляющих, обоих вместе или каждого в отдельности, и приводят к развитию артроза. В поверхностных слоях хряща появляются трещины, затем — изъязвления. Происходит сначала истончение хряща, потом — частичное или полное «обнажение» субхондральной кости. Она теряет способность противостоять нагрузке и подвергается вторичным изменениям в виде субхондрального остеосклероза и остеофитов (см. схему 1.1).

Возможны компенсированный вариант без реактивного синовита и декомпенсированный с признаками вторичного реактивного синовита и в сочетании с поражениями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь), в климактерическом периоде и др.

Схема 1.1. Развитие деформирующего артроза

Глава 2 Клинико-рентгенологическая картина заболевания

Важной чертой артроза является несоответствие между морфологическими изменениями в суставах, наблюдаемыми на рентгенограммах, и клиническими проявлениями болезни. Иногда при незначительных рентгенологических изменениях отмечаются сильные боли и ограничение подвижности. В других случаях при значительных изменениях клинические симптомы оказываются весьма умеренными. Это зависит от нескольких причин:

• Суставной хрящ полностью лишен сосудов и нервов; поэтому его поражение не дает симптомов до тех пор, пока патологический процесс не выходит за пределы самого хряща.

• Синовиальная мембрана, суставная капсула, сухожилия и мышцы, имеющие многочисленные нервные рецепторы, воспринимающие боль, не во всех суставах поражаются в одно и то же время и в той же степени.

• Не у всех больных артроз развивается одинаково быстро: чем медленнее он начинается и протекает, тем менее выражены клинические симптомы, так как организм успевает использовать все компенсаторные механизмы.

Суставные симптомы артроза складываются из болей, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, хруста и др. Боли обычно тупые, они непостоянны, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки (например, к вечеру) и при начальных движениях после состояния покоя (так называемые «стартовые боли»). В пожилом возрасте вместо болей отмечаются лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах. Это ощущение весьма близко к чувству скованности при ревматоидном артрите, но отличается кратковременностью и малой интенсивностью. Истинное ограничение подвижности при артрозе наблюдается редко, чаще речь идет о тугоподвижности и быстрой утомляемости суставов. Все эти симптомы обусловлены нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями (утолщением, кальцинозом, склерозом) в суставной капсуле, сухожилиях и других мягких тканях и спазмом мышц. Деформации суставов лучше всего заметны в дистальных межфаланговых суставах рук и обусловлены костными разрастаниями, а не набуханием мягких тканей, как при артритах. Причиной хруста суставов являются неровности суставных поверхностей, известковые отложения и склероз мягких тканей. В отличие от мелкого, крепитирующего хруста при синовитах для артроза характерен грубый хруст.

Клинико-рентгенологически можно выделить три стадии в течение артроза:

Первая стадия характеризуется незначительными изменениями, происходит едва заметное сужение суставной щели, особенно в местах наибольшей функциональной нагрузки; появляются незначительные костные разрастания, преимущественно по краям впадины сустава.

Вторая стадия отличается более выраженными изменениями. Сужение суставной щели становится хорошо видимым; параллельно с изменениями суставной щели определяется перестройка суставных поверхностей. Поверхности эпифизов костей деформируются, уплощаются и становятся неровными; костные разрастания достигают значительных размеров и приводят к деформации суставных концов костей. На характер деформации суставных концов костей влияет и статикофункциональная нагрузка на определенный сегмент конечности, в результате чего меняется конфигурация не только головки, но и впадины сустава. Деформация суставных поверхностей сопровождается нарушением конгруэнтности, вплоть до развития подвывихов и вывихов в суставе. Нарушение взаимоотношений между суставными отделами конечностей влечет за собой перераспределение линий статико-функциональных нагрузок, что, в свою очередь, ведет к развитию деформации по типу дугообразного искривления костей и т. д.

В третьей стадии развития процесса наступают изменения в более глубоких участках костей, сопровождающихся склерозом субхондральной костной ткани. Кроме того, выявляются разной величины очаги кистозной перестройки, которые при расположении в краевых субхондральных отделах костей образуют узуры, напоминающие туберкулезное поражение.

Кроме перечисленных общих клинических и рентгенологических симптомов, артроз отдельных суставов имеет дополнительные особенности:

• Артроз дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти (геберденовские узелки) представляет собой одну из наиболее частых локализаций первичного артроза, обычно поражает женщин, особенно в климактерическом и постклимактерическом периодах. Геберденовские узелки считаются ранним проявлением первичного генетически обусловленного полиартроза, который одновременно связывают с перегрузкой дистальных межфаланговых суставов мелкой и напряженной работой. Лишь в поздние сроки появляются небольшие боли, обычно при смене погоды, небольшая болезненность при пальпации и образуются заметные возвышения по обеим сторонам тыльной поверхности дистальных межфаланговых суставов. На рентгенограмме отмечаются сужение суставных щелей, неровность суставных поверхностей, подхрящевой склероз и боковые остеофиты.

• Артроз проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти. Узелки Бушара встречаются значительно реже, чем геберденовские узелки, но по своей клинической и рентгенологической картине от последних почти не отличается. Как правило, узелки Бушара появляются у лиц, имеющих геберденовские узелки. Это помогает отличить их от ревматоидного артрита, при котором очень часто поражаются проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы раздельно или совместно. Кроме того, деформация сустава при узелках Бушара обусловлена не утолщением мягких тканей (как при артритах), а твердыми костными разрастаниями.

• Артроз запястно-пястного сустава I пальца (ризартроз большого пальца) встречается примерно с такой же частотой, как и геберденовские узелки. При этом оба поражения могут быть одновременно. Причиной ризартроза является микротравматизация. Клинико-рентгенологическая картина — такая же, как при артрозе двух предшествующих локализаций (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Поражение суставов кисти:

_{1 — полиартрит; 2 — узелок Бушара; 3 — узелок Гебердена; 4 — ризатроз.}

Диагноз любой формы артроза ставят на основании рентгенологических, клинических и лабораторных данных.

1. Диагностические критерии остеоартроза Американской коллегии ревматологов:

Боль или утренняя скованность в мелких суставах кисти + наличие трех или четырех следующих признаков:

• Разрастание твердых тканей более чем одного из десяти следующих суставов:

а) второй и третий дистальные межфаланговые суставы обеих кистей;

б) второй и третий проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей;

в) первые запястно-пястные суставы обеих кистей.

• Разрастание твердых тканей более чем одного из десяти дистальных межфаланговых суставов.

• Наличие отека не более чем в двух пястно-фаланговых суставах.

• Деформация, по крайней мере, одного из десяти суставов, перечисленных выше.

Анамнез и всестороннее обследование больного помогают определить форму артроза, причину его развития, давность и тяжесть заболевания, сопутствующие болезни и др.

2. При постановке диагноза артроза можно ориентироваться и на критерии диагноза (основные и дополнительные) по данным других авторов (табл. 2.1).

Таблица 2.1 Диагностические критерии артроза (по Л.И. Беневоленской и да., 1993)

_{Примечание: критерии 1–2 — основные; критерии 3 — дополнительные. Для постановки диагноза артроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.}

Дифференцировать артроз при частых рецидивах синовита приходится с ревматоидным артритом. Дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний приведены в таблице 2.2.

Таблица 2.2 Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и артроза (по Н.Н.Боровикову, 1999)

Исследование суставов

В единой двигательной системе позвоночник и суставы конечностей тесно связаны функционально и взаимно влияют друг на друга. Одна из основных ошибок — считать артроз, даже если он поражает единственный сустав, чисто локальным заболеванием и при лечении уделять внимание только больному суставу. Необходимо всегда пытаться выявить функциональные нарушения на более высоком уровне двигательной системы: они-то и являются основной причиной как нарушения движений, так и артроза в пораженном суставе. Так, например, невозможно успешно вылечить артроз коленного сустава, если не обнаружено блокирование крестцово-подвздошного сустава, а это блокирование долго не устраняется, если не выявить укорочения ноги, в свою очередь, являющегося следствием плоскостопия (Левит К. и др., 1993).

Исследование суставов всегда предусматривает оценку активного, пассивного движения и движения с преодолением дозированного сопротивления, потому что мышечные нарушения встречаются в этой области чаще, чем на позвоночнике.

Активные движения — естественный результат активной мышечной функции и пассивной подвижности суставов, и соответственно этому каждое ограничение произвольного движения следует рассматривать с точки зрения мышечного и суставного факторов.

Пассивные движения, при выполнении которых необходимо различать собственно пассивные функциональные движения и суставную игру (joint play). При ограничении функциональных движений необходимо различать помехи, влияющие на функцию сустава извне (например, повреждение мышцы) и собственно суставные нарушения внутри суставной капсулы (в полости сустава). Каждый сустав имеет свою характерную модель повреждения, играющую роль в диагностике. От анатомической формы суставов зависят пассивные движения.

При внутрисуставном заболевании пределы активного и пассивного движений обычно приблизительно одинаковы. Ограниченная подвижность сустава может быть обратимой или постоянной.

Обратимое ограничение может быть обусловлено:

• Мышечным напряжением, вызванным страхом или болью.

• Застоем в периартикулярной волокнистой ткани, исчезающим при повторных движениях.

• Внутрисуставным выпотом и синовитом.

• Блокадой сустава вследствие наличия свободных тел в суставе из-за дефектов или разрушения мениска или неправильного положения сухожилий.

• Разрастанием волокнистой ткани, обуславливающим возникновение внутрисуставных и внесуставных спаек, теносиновитом или контрактурой мышц, фасций и сухожилий.

Постоянная ограниченность подвижности может быть вызвана как внутри-, так и внесуставными причинами. Первое включает фиброзный или костный анкилоз, разрушение суставных поверхностей, подвывих или соприкосновение остеофитов. Внесуставными причинами могут служить уплотнение суставной капсулы или контрактура фасций или сухожилий (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Изменения периартикулярных тканей:

_{А — нормальная функция сустава. Б — паталогические изменения в суставе. Компрессия возникает за счет: изменения мышц (а); суставной капсулы (б), хряща (в).}

Проходящие в области сустава мышцы определяют объем активных движений. Так, например, в пястно-фаланговых суставах была бы возможна, кроме сгибания, разгибания, отведения и приведения, и ротация, если бы имелись ротационные мышцы. Во время функциональных движений поверхности сустава скользят относительно друг друга, и это скольжение можно имитировать пассивно. В этих суставах происходит тыльно-ладонные и луче-локтевые параллельные смещения и, кроме того, возможна дистракция. Эти небольшие функциональные движения получили название «суставной игры». Эти маленькие движения скольжения имеют основополагающее значение, их свободная игра является условием нормальной функции суставов (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Значение «игры суставов» (Левит К. и др., 1993):

_{а — скользящая игра суставов как условие функционального движения сустава; б — нарушение скольжения может привести к травматизации сустава при пассивном вынужденном положении.}

Исследование мышечной системы

Рефлекторные нарушения мышц относятся к клиническим признакам сегментарных нарушений и имеют большое значение для восстановительной терапии. Они исследуются одновременно с соответствующими сегментами конечностей. Известно, что определенные мышцы находятся в тесной функциональной и рефлекторной связи с соответствующим суставом. При нарушении этих суставов мышцы реагируют торможением или спазмом, и тогда в местах их прикрепления, на сухожилиях или периосте и т. д. возникают болевые точки (так называемая миофасциальная боль). Они имеют такое большое диагностическое и терапевтическое значение, потому что, несмотря на свое рефлекторное происхождение, могут поддерживать рефлекторные нарушения как «возмущающие точки» или «точки кристаллизации» (Левит К. и др., 1993).

Характерные изменения мышц — локальный спазм и миелогелез.

• Спазм всегда интенсивно болезнен, так что пациент при пальпации или массаже, выполнении физических упражнений не может удержаться от защитного движения.

• Миогелез не так болезнен и поддается воздействию различных средств восстановительной терапии.

В норме мышцы не содержат триггерных точек (ТТ), в них нет уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола. Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн). Спонтанная боль редко локализуется в ТТ, ответственных за нее. Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментарный характер. Она не распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов (Тревелл Дж. Г. и др., 1989).

При осмотре пациента следует обратить внимание на следующие признаки:

• При наличии активных ТТ в мышце ее активное или пассивное растяжение вызывает усиление боли.

• Движение, связанное с растяжением пораженной мышцы, ограничено; при попытке увеличить объем этого движения появляется сильная боль.

• Боль усиливается при преодолении сокращающейся мышцей силы внешнего сопротивления. Этот эффект ТТ наиболее выражен в том случае, если перед изометрическим сокращением мышца была в пассивном состоянии.

• Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена. Слабость мышцы не связана с гипотрофией ее или болью.

• В зоне отраженной от миофасциальных ТТ боли наблюдаются глубокая болезненность и нарушение чувствительности.

• При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от ТТ.

• Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки.

• Нажатие пальцем на активную ТТ обычно вызывает «симптом прыжка».

• Щипковая пальпация проявляется локальным судорожным ответом. Наиболее легко этот ответ можно получить у пораженных поверхностных мышц.

• Умеренное непрерывное давление на довольно раздражимую ТТ усиливает боль в зоне отраженной боли.

Миофасциальные ТТ могут формироваться и после острого растяжения связок, например, пястно-фалангового сустава и сустава большого пальца, отражая боль при глубокой пальпации.

При осмотре оцениваются контуры, конфигурация мышц, устанавливается наличие гипо- или гипертрофии, рубцов и т. д. Затем определяется изменение контуров и объема мышц в условиях движения в соответствующем суставе.

При оценке состояния скелетных мышц, наряду с визуальным, необходимо их кинестезическое исследование. Пальпация вначале проводится без значительного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Затем подушечки пальцев мягко погружаются в мышцу. Одновременно пальпируются симметричные участки мышц.

Кинестезическое исследование позволяет определить тонус мышц, гипотрофию, количество пальпируемых болезненных триггерных пунктов и т. д. (табл. 2.3).

Таблица 2.3 Исследование мышечной системы (по Салихову И.Г. и др., 1987)

Для правильного проведения исследования мышц необходимо соблюдать следующие условия (Хабиров Ф.А. и др., 1995):

• движение необходимо исследовать в полном объеме, а не начало или конец;

• движение должно проводиться равномерно одинаково и медленно;

• необходима достаточная фиксация конечности;

• сопротивление рук врача должно быть в процессе всего движения и оно не должно оказываться через два сустава;

• при определении мышечной силы не следует использовать слишком большое усилие, а наоборот, постепенно ослаблять его, чтобы выявить даже незначительное понижение силы.

Сила мышц определяется противодействием их сокращению. Противодействие осуществляется в режиме изометрического сокращения, при котором напряжение мышцы нарастает без изменения (укорочения) ее длины.

Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе:

5 баллов (нормальная) — мышца обладает хорошей двигательной сократимостью (100 % от нормы), может преодолеть значительное внешнее сопротивление;

4 балла (хорошая) — мышца может преодолевать внешнее сопротивление средней силы при сохранении движений в полном объеме (соответствует 75 % нормальной мышечной силы);

3 балла (слабая) — мышца осуществляет активное движение в полном объеме при действии силы тяжести конечности (соответствует около 50 % нормальной мышечной силы); пациент дополнительного сопротивления не оказывает;

2 балла (очень слабая) — полный объем движений возможен только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору); мышца не может преодолеть сопротивление массы сегмента (сохраняется ориентировочно 25 % нормальной мышечной силы);

1 балл («след») — сохранность шевеления с едва заметным напряжением мышцы (соответствует около 10 % мышечной силы);

0 баллов — при попытке двигательного акта нет ни малейшего сокращения мышцы.

К ним относятся изменения температуры и цвета кожи в области сустава, крепитация и деформация сустава.

• Повышение температуры и покраснение кожных покровов — признаки непостоянные и могут быть или отсутствовать при суставном синовите.

• Крепитация — ощущаемое (на слух или пальпацию) щелканье или хруст в суставах при движении. Крепитация может сопровождаться болью и возникать, когда деформированные суставные или внесуставные поверхности трутся одна о другую при активном движении или при нажатии рукой во время исследования. Внутрисуставную крепитацию следует отличать от шума, вызываемого скольжением связок или сухожилий по костной поверхности при движении.

• Деформация может иметь вид костного утолщения, подвывиха в суставе, контрактуры и анкилоза в ненормальных положениях.

Глава 3 Лечение остеоартроза средствами физической реабилитации

Средства физической реабилитации — физические упражнения, массаж, пассивная гимнастика (мануальная терапия), трудовые процессы, организация всего двигательного режима больных, а также физиотерапевтические процедуры — стали неотъемлемыми компонентами лечебного процесса, восстановительного лечения во всех лечебно-профилактических учреждениях и реабилитационных центрах.

Практически средства физической реабилитации — это прежде всего терапия регуляторных механизмов, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье. Активный двигательный режим и положительные эмоции служат источником энергии для самозащиты организма на всех уровнях его жизнедеятельности как в норме, так и при патологии.

Положительный эффект, который наблюдается при использовании средств физической реабилитации у больных, является результатом оптимальной тренировки всего организма. Принципы и механизмы развития тренированности совершенно одинаковы как в норме, так и при патологии. Можно говорить лишь о количественном выражении, уровне и объеме тренированности: тренировка в спорте ставит задачи максимального повышения функциональных возможностей организма, отдельных его систем и органов, а при назначении средств физической реабилитации решаются задачи дозированной тренировки, повышающей функциональное состояние больного до уровня здорового человека.

Совершенствование методических подходов к использованию средств функциональной терапии и разработка новых методов лечения позволили сформулировать следующие принципы восстановительного лечения больных остеоартрозом (Героева И.Б., 2001):

• Необходимо комплексное использование средств физической реабилитации с учетом механизмов их терапевтического воздействия и патогенетической направленности.

• Последовательное решение лечебных задач в соответствии с этапом лечения:

а) уменьшение болевого синдрома, расслабление околосуставных мышц и улучшение условий кровообращения в периартикулярных тканях на первом этапе;

б) укрепление околосуставных мышц и увеличение объема движений в пораженных суставах на втором этапе.

• Дифференцированное использование средств физической реабилитации в зависимости от этапа лечения, стадии патологического процесса и степени статодинамических нарушений.

• Сочетание функциональной и медикаментозной терапии с использованием хондропротекторов, витаминотерапии и препаратов, улучшающих периферическое кровообращение и микроциркуляцию.

Мобилизационная и манипуляционная техника направлена на ликвидацию выявленного при «игре суставов» ограничения подвижности в том или ином суставе и включает в себя специальные целенаправленные приемы, устраняющие напряжение в мышцах, связках, капсулах, суставах, улучшающие кровообращение в зоне пораженного сустава.

В манипуляционной технике учитывают два основных варианта движений в суставе:

а) перемещение суставных поверхностей, направленных на сближение поверхностей (техника Микменера);

б) перемещение суставных поверхностей, направленных на отдаление их друг от друга — дистракция (техника Гегелхантера).

Мобилизация — это пассивные, мягкие, повторяющиеся движения, которые чаще всего используются при «игре суставов» (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Схема по Kaltenbom: направления лечебного воздействия, соответствующие форме суставных поверхностей, взаимозависимости функционального движения и направления скольжения в суставе с учетом формы дистального партнера, выпуклой (вверху) или вогнутой (внизу):

_{а — лечение; б — фиксация; в — мобилизация.}

Мануальную терапию рекомендуется проводить только при функциональных изменениях в суставах. Различают гипомобильный и гипермобильный сустав, т. е. подвижность в суставе может быть понижена или повышена.

Гипомобильность сустава выражается прежде всего в болевых ощущениях и невозможности полноценного движения в бытовых или производственных процессах.

В гипермобильном суставе связочный аппарат чрезмерно растянут. В связи с этим при лечении нецелесообразно допускать дальнейшее перерастяжение связок и периартикулярных тканей и назначать курсовое лечение мануальной терапии.

Основные принципы лечения (по А.Б.Сителю, 1998):

1. Воздействие на экстрасуставные структуры, прежде всего мышцы. Известно, что мышечная система всегда отражает состояние сустава, именно от сустава и его составных частей — связок, хряща, синовиальных мембран и капсулы — идет поток патологической афферентной импульсации к мышцам. В первую очередь она влияет на те мышцы, которые окружают сустав, вызывая в них спазм или растяжение. Поэтому перед проведением процедуры необходимо расслабить спазмированные мышцы.

Для расслабления спазмированных мышц применяют следующие приемы:

а) места прикрепления мышцы приближают друг к другу и одновременно оказывают сильный и глубокий нажим на высшую точку брюшка мышцы. Давление на брюшко мышцы проводят I или II пальцем кисти и осуществляют до тех пор, пока рука не почувствует постепенного расслабления мышцы;

б) увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы комбинируют с многократными движениями мышечного брюшка перпендикулярно к направлению волокон. Этот прием можно применять при умеренно спазмированной мышце, так как растягивание сильно спазмированной мышцы приводит к дальнейшему спазму и, возможно, судорогам;

в) метод растирания применяют при хронически спазмированных мышцах, в которых уже наблюдаются явления фиброза;

г) метод постизометрического расслабления мышц (ПИР) основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц синергистов (агонистов) и антагонистов. Мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели расположены по обе стороны оси сустава, при этом установлено, что разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении мышц-сгибателей, и отсюда возникает возможность осуществления движения. Это явление, названное реципрокной иннервацией, осуществляется автоматически.

Постизометрическое расслабление мышц осуществляется всегда в позиции, противоположной движению, объем которого необходимо увеличить; используется, как правило, перед мобилизацией. Движение выполняется при легком сопротивлении в направлении, противоположном движению. Например, если необходимо увеличить объем сгибания, прием проводят против легкого сопротивления разгибанию. Достигнув максимального объема разгибания (при сопротивлении), мышца выдерживается в изометрическом напряжении в течение 7-10 с, затем дается команда расслабиться;

д) мобилизационное расслабление мышц основано на том, что при осуществлении мышцами определенного движения 1-я фаза их сокращения всегда изометрична. Как только мышечное напряжение и сопротивление сравниваются, то в зависимости от конкретной роли данной мышцы при движении следующая фаза сокращения может быть концентрической, эксцентрической или остаться изометрической;

е) мышечное расслабление в сторону ограничения подвижности сустава основано на том, что предел пассивных движений в суставах всегда больше предела активных;

ж) мышечная релаксация должна сочетаться с дыхательными движениями или с движениями глазных яблок в сторону спазмированной мышцы.

2. Пассивное восстановление объема движений. Применяют его с целью растяжения приращенной капсулы к суставной поверхности. Движения выполняются медленно и ритмично, при этом целесообразны приемы продольного вытяжения.

3. Мобилизация сустава — это максимальное сопоставление сочленения до крайнего положения. Мобилизацию проводят с помощью пружинящих движений. Всегда следует проводить мобилизацию одной части сустава и фиксацию другой.

4. Принцип направленного удара — в мануальной терапии используют с целью изменения положения сустава конечности по отношению к выше- или нижележащему сегменту. Вначале расслабляют периартикулярные ткани, затем пациенту придается такое положение, чтобы суставная капсула пораженного сустава находилась в легком напряжении (при этом необходимо идти почти до упора перед проведением толчка). Далее в этой позиции, не меняя положения, с учетом правильного направления выбирают скорость и амплитуду удара в области сустава и проводят манипуляцию по типу «заклепывающий удар молотка по гвоздю» или «метод сдвигания одного кирпича внутри стопки кирпичей, когда не сдвигают другие кирпичи».

5. Пациент должен находиться в расслабленном состоянии таким образом, чтобы было удобно выполнять фиксацию одной части сустава, на которой проводится манипуляция.

6. Умение врача чувствовать кончиками пальцев степень напряжения активно двигающейся мышцы, по которому он может достаточно точно определить амплитуду («момент») движения сустава (tissue tension).

Квалифицированной в мануальной терапии манипуляцией считается такая, когда: а) удобно выбрано и.п. пациента и врача; б) правильно проведена мобилизация сустава «почти до упора»; в) обеспечена профилактическая иммобилизация соседних суставов с комбинацией сгибания, разгибания и ротации и сама мобилизация объединена в одно циклическое движение.

7. Использование минимума силы, которое необходимо для достижения поставленной цели.

При лечении пораженных суставов происходит восстановление не только активных, но и пассивных движений. Только проверка объема движений с помощью исследования пассивных движений может дать врачу полную информацию о двигательной сфере пациента (Попелянский Я.Ю., 1989; Веселовский В.П., 2000; Ситель А.Б., 1998 и др.).

Мобилизация и манипуляция на суставах кисти осуществляются последовательно в соответствии с «суставной игрой».

Лечебная физическая культура (ЛФК) — метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения осложнений и последствий патологического процесса.

К основным положительным особенностям метода ЛФК относятся:

• Глубокая биологичность и адекватность.

• Универсальность, т. е. широкий спектр действия — нет ни одного органа, который не реагировал бы на движение. Широкий диапазон ЛФК обеспечивается многогранностью ее механизмов действия, включающих все уровни центральной нервной системы, эндокринные и гуморальные факторы.

• Отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке нагрузки и рациональной методике занятий).

• Возможность длительного применения, которое не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное.

Исходным для правильного понимания терапевтического действия средств ЛФК стал принцип кинезофилии, негативным отражением которой является гипокинезия. При многих заболеваниях организм находится в особенно неблагоприятных условиях не только из-за нарушения функций, вызванного патологическим процессом, но и вследствие вынужденной гипокинезии. Она ухудшает состояние больного и часто способствует прогрессированию заболевания. Образуется порочный круг: болезнь ведет к ограничению двигательной активности больного, а это ухудшает течение болезни и т. д. Возникает гипокинезический синдром как вторая болезнь.

Широкий диапазон применения средств ЛФК определяется ведущим значением локомоторного аппарата во всей жизнедеятельности человека. Моторная активность — необходимое условие нормального функционирования и совершенствования всех важнейших систем организма. Моторный анализатор структурно связан с высшими вегетативными центрами посредством разнообразных путей и уровней нервной системы (пирамидные, экстрапирамидные пути, ретикулярная формация и др.). Выключение этих связей — функциональное или морфологическое — приводит к разрегулированию моторно-висцеральных соотношений и возникновению патологии как в моторной, так и вегетативной сферах организма (Могендович М.Р., 1972).

Стимулирующее влияние ЛФК на больного осуществляется рефлекторным механизмом как основным. Это влияние складывается из тренирующего и трофического. Любая рефлекторная реакция начинается с раздражения рецептора. На органы и системы организма влияют три группы: экстероцепторы, проприоцепторы и интероцепторы. Главнейшим регулятором при ЛФК является проприоцепция (кинестезия). Вызываемые ею моторно-висцеральные рефлексы имеют как безусловную, так и условно-рефлекторную природу.

В процессе занятий ЛФК формируется новый динамический стереотип, реактивно устраняющий или ослабляющий патологический (неоптимальный) стереотип. Оптимальный динамический стереотип характеризуется доминированием моторики, в восстановлении его и заключается общая задача ЛФК.

Проприоцепторы, т. е. моторный анализатор в целом, оказывают большое трофическое значение. Это доказывается как негативным образом — фактом возникновения гипокинезического синдрома при выключении проприоцептивной афферентации, так и позитивным: возникновение проприоцептивных влияний способствует восстановлению нормальных физиологических функций. В этом заключаются и профилактическая роль оптимального двигательного режима в жизни человека, и механизм действия средств ЛФК при многих заболеваниях и повреждениях.

Практически ЛФК — это прежде всего терапия регуляторных механизмов, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных средств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье (И.Б.Темкин, В.К.Добровольский, В.Н.Мошков).

Положительный эффект, который получается от применения средств ЛФК к больным, — это результат оптимальной тренировки всего организма. На основании данных современной физиологии мышечной деятельности сформулированы основные принципы достижения тренированности. Они представляются в следующем виде:

• Систематичность, под которой понимаются подбор и расстановка различных средств ЛФК, их дозировка, последовательность и т. п. Система занятий диктуется задачами, которые ставятся перед процессом тренировки.

• Регулярность занятий предполагает ритмичное повторение занятий ЛФК и соответственно чередование нагрузок и отдыха.

• Длительность. Эффект от применения ЛФК находится в прямой зависимости от длительности занятий. В ЛФК не могут иметь место какие-либо «курсовые» занятия (по аналогии с курсами курортного, физиотерапевтического и медикаментозного лечения). Для получения наилучших результатов больной, начав занятия ЛФК под руководством специалистов по восстановительному лечению в условиях лечебно-профилактического учреждения, обязательно должен продолжать эти занятия самостоятельно в домашних условиях.

• Постепенное повышение нагрузки. В процессе тренировки возрастают функциональные возможности и способности организма — параллельно им должна повышаться и нагрузка в занятиях ЛФК. Повышение нагрузки в процессе тренировки — один из путей физического совершенствования организма.

• Индивидуализация. При тренировках необходимо учитывать индивидуальные физиологические и психологические особенности конкретно каждого занимающегося, а также и характер и стадию заболевания, возраст больного и его толерантность к нагрузке.

Дозированные тренировки в настоящее время применяются почти при всех заболеваниях опорно-двигательного аппарата, обеспечивают высокий и стойкий терапевтический эффект, восстановление или полную нормализацию нарушенных функций и способствуют повышению трудоспособности больных.

Массаж — метод лечения и профилактики заболеваний, представляющий собой совокупность приемов дозированного механического воздействия на различные участки поверхности тела человека, которое производится руками массажиста или (реже) специальными аппаратами.

Массаж в рамках комплексного восстановительного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата позволяет уменьшить интенсивность лекарственной терапии, особенно болеутоляющих, миорелаксирующих и противоаллергических средств.

Массаж хорошо сочетается с физическими упражнениями, рефлексо-, физио- и мануальной терапией.

Различают следующие виды массажа:

а) гигиенический (общий и локальный);

б) лечебный (общий и локальный);

в) косметический;

г) спортивный

д) самомассаж.

В лечебно-профилактических учреждениях при заболеваниях или повреждениях опорно-двигательного аппарата (ОДА) чаще всего применяют лечебный массаж, в состав которого составной частью входят следующие виды:

• Сегментарно-рефлекторный массаж — один из методов воздействия на рефлекторные зоны кожной поверхности тела. Под воздействием специальных массажных приемов на сегменты спинного мозга возникают так называемые кожновисцеральные (внутренние) рефлексы, вызывающие изменения деятельности внутренних органов и кровообращения в них. Механизм действия сегментарно-рефлекторного массажа заключается в раздражении кожных рецепторов. В зависимости от приемов различают соединительнотканный, периостальный и др.

• Точечный массаж является дальнейшим этапом развития лечебного массажа. Он отличается от последнего тем, что при его выполнении механическому воздействию подвергается ограниченный участок кожи — рефлексогенная зона, имеющая связь с определенным органом или системой. Точечный массаж и пальцевое давление (акупрессура) оказывают влияние не только на рефлексогенную зону кожи, но и на подлежащие ткани (подкожную клетчатку, мышцы, надкостницу, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). Чем сильнее воздействие на них, тем больше импульсов поступает в ЦНС и тем мощнее ответная реакция. Данное положение легло в основу управления ответными реакциями — применения возбуждающего и успокаивающего (тормозного) метода точечного массажа и акупрессуры. Точечный массаж и акупрессуру следует сочетать с общим (лечебным) массажем, физическими упражнениями и элементами мануальной терапии для закрепления полученных положительных результатов.

На мышечную систему массаж оказывает общеукрепляющее воздействие. Под влиянием массажа повышаются тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, возрастают сила и работоспособность.

Благотворно сказывается массаж на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата. Под влиянием массажа увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата, улучшается кровоснабжение сустава и периартикулярных тканей, ускоряется рассасывание суставного выпота, укрепляется капсульно-связочный аппарат, улучшается подвижность в суставе.

Способы выполнения массажа. В зависимости от того, чем выполняют массаж — руками или аппаратом, различают аппаратный и ручной массаж. Сочетанное их применение называется комбинированным массажем.

Техника выполнения массажа. Воздействие на поверхность тела осуществляется различными способами (специальными приемами). Каждый такой прием выполняется в определенной последовательности и вызывает различные изменения в нервной, мышечной и других системах. Каждый организм по-своему реагирует на них. Проявления зависят от пола, возраста и функционального состояния пациента.

В зависимости от используемых приемов, их силы и длительности воздействия можно получить тонизирующий или успокаивающий эффект. На схеме 3.1 представлены основные массажные приемы и реакция организма пациента на их применение.

Схема 3.1. Массажные приемы и реакция организма на их применение кожи, тромбоз, значительное варикозное расширение вен с трофическими нарушениями, наклонность к кровотечениям и др.

Противопоказания к назначению массажа: острые лихорадочные состояния, высокая температура тела, острый воспалительный процесс, гнойные процессы любой локализации, различные заболевания

Механотерапия — форма ЛФК, основным содержанием которой являются дозированные, ритмически повторяемые физические упражнения на специальных аппаратах или приборах с целью восстановления подвижности в суставах (аппараты маятникового типа), облегчения движений и укрепления мышц (аппараты блокового типа), повышения общей работоспособности (тренажеры).

Упражнения на механоаппаратах способствуют улучшению крово- и лимфообращения, обмена веществ в мышцах и суставах, восстановлению их функции. Упражнения на тренажерах приводят к увеличению ударного и минутного объема крови, улучшению коронарного кровообращения и легочной вентиляции, повышению физической работоспособности.

Механотерапию можно рассматривать как специальную тренировку при заболеваниях суставов.

Методика механотерапии дифференцируется в зависимости от анатомо-физиологических особенностей суставов и клинических форм поражения. При этом необходимо учитывать активность процесса, стадию, давность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, течение процесса. Признавая за методом ЛФК роль активного фактора в лечении, следует, однако, применяя механотерапию, придерживаться принципа щажения пораженного сустава и постепенной тренировки. Упражнения следует начинать с применения минимального груза в спокойном темпе, не вызывающем усиления боли, с небольшим объемом движения, частыми паузами для отдыха. Увеличение нагрузки как по числу процедур в день, так и по длительности самой процедуры, массе применяемого груза необходимо производить осторожно. Следует учитывать степень гипотрофии мышц, выраженность болевого синдрома, переносимость процедуры.

В первые дни лечения механотерапию проводят 1 раз в день, упражняя все пораженные суставы, в дальнейшем — 2 раза. Трехкратное применение механотерапии допустимо лишь у физически крепких лиц при отсутствии признаков переутомления сердечно-сосудистой и нервно-мышечной систем, что контролируется с помощью инструментальных методов (например, ЭКГ, ЭМГ, ЭЭГ и др.). При выраженном экссудативном компоненте механотерапию можно назначать только после проведения противовоспалительной терапии.

Механотерапию, лечебную гимнастику и массаж целесообразно рекомендовать без интервала между процедурами. Механотерапию можно проводить как до лечебной гимнастики, так и после нее.

Трудотерапия — это активный метод восстановления нарушенных функций и трудоспособности у больных при помощи трудовых операций; лечебный и профилактический фактор.

С физической точки зрения трудотерапия восстанавливает или улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует больного для использования в оптимальных условиях остаточных функций. С психологической точки зрения трудотерапия развивает у больного внимание, вселяет надежду на выздоровление, сохраняет физическую активность и снижает уровень инвалидности. С социальной точки зрения трудотерапия предоставляет больному возможность работать в коллективе.

В восстановительных отделениях и реабилитационных центрах используют три вида трудотерапии:

а) общеукрепляющую (тонизирующую);

б) восстановительную

в) профессиональную.

• Общеукрепляющая трудотерапия повышает жизненный тонус больного. Под влиянием трудотерапии возникают психологические предпосылки, необходимые для восстановления трудоспособности.

• Восстановительная трудотерапия направлена на профилактику двигательных расстройств или восстановление временно сниженной у больного функции двигательного аппарата. В процессе занятий учитывают функциональные возможности больного, способность его к выполнению определенной трудовой операции, оценивают профессиональный профиль больного.

• Профессиональная трудотерапия направлена на восстановление нарушенных в результате заболевания или повреждения производственных навыков и проводится на заключительном этапе восстановительного лечения. При этом виде трудотерапии оцениваются профессиональные возможности больного, при утраченной профессиональной трудоспособности или частичном стойком ее снижении больной подготавливается к обучению новой профессии.

На протяжении всего восстановительного лечения необходим медицинский контроль за проведением трудотерапии. Это позволяет корригировать характер трудовых операций, их дозировку и режим труда.

• Дозировка нагрузки определяется общим состоянием больного, локализацией патологического процесса, объемом функциональных нарушений, периодом восстановительного лечения (острый, хронический), а также видом трудотерапии.

• Трудотерапию назначают в соответствии с клиническими особенностями заболевания или повреждения и функциональными возможностями двигательного аппарата.

• Трудовой режим устанавливается индивидуально для каждого больного. Выделяют 5 режимов:

0 — режим временного непосещения больным отделения трудотерапии;

1 — режим палатный (больной занимается трудотерапией в палате);

2 — режим ученический (период освоения рекомендованного вида труда); перевод на другие виды труда или в другую мастерскую; при этом виде труда требуется наибольшее внимание к больному со стороны инструктора;

3 — режим сокращенного рабочего дня (предусматривает предоставление больному по медицинским показаниям сокращенного рабочего дня на 1 ч в день, дополнительных перерывов в работе в течение этого часа или досрочного ухода с работы);

4 — режим полного рабочего дня с ограничением используемых видов работы (предусматривает стабильность трудовой установки больного). Назначается при неспособности больного к переключению от несложной стереотипной трудовой операции к другим видам;

5 — режим полного рабочего дня. Больной выполняет различные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда, хозяйственной работы по системе самообслуживания.

Занятия следует начинать с момента поступления больного на лечение при отсутствии противопоказаний. Для тренировки используют специальные приспособления (вертикальный и горизонтальный бытовые стенды, балканские рамы, трапеции), вспомогательные средства для передвижения (протезы, костыли, палочки и др.). По мере улучшения общего состояния и двигательной функции бытовые навыки больного следует восстанавливать в специально созданном кабинете бытовой реабилитации, в котором должны быть все необходимые предметы домашнего обихода.

Трудовые упражнения можно разделить на две большие условные группы (А.Ф.Каптелин):

• Трудовые упражнения облегченного характера (например, изготовление конвертов, плетение, вязание, раскраска по трафарету и т. п.).

• Трудовые упражнения нагрузочного характера (например, резьба по дереву, столярные и слесарные работы, работа на ткацком станке, гончарные работы и др.).

В зависимости от направленности и терапевтического эффекта все трудовые упражнения можно, в свою очередь, разделить на:

а) плетение из соломки (тренировка для верхних конечностей и суставов пальцев кисти);

б) плетение из бечевки, вязание (тренировка верхних конечностей и пальцев кисти);

в) картонажные работы (тренировка суставов верхних конечностей и пальцев кисти);

г) резьба по дереву, выжигание (увеличивают объем движений в суставах верхних конечностей);

д) лепка из глины, пластилина (тренировка верхних конечностей, пальцев кисти);

е) швейные работы (раскрой материала, работа на ручной и ножной швейных машинах, вышивание) способствуют тренировке верхних и нижних конечностей;

ж) раскраска по трафарету требует большой выдержки и терпения. Поэтому этот вид работы рекомендуется в виде отвлекающей терапии.

Занятия проводятся группой, состоящей из 5–7 человек, продолжительность занятий не должна превышать 30–45 мин с перерывами для отдыха через каждые 15 минут.

Правильно организованная система трудотерапии при восстановительном лечении способствует полноценной социальной и трудовой реабилитации больных.