Артроз суставов кисти и стопы: клиника, диагностика, лечение)

Глава 4 Артроз суставов кости

Кисть имеет три отдела: запястье, пястье и пальцы, которые, в свою очередь, состоят из отдельных фаланг.

Кости запястья имеют неправильную форму. Они расположены в два ряда. Верхний, или проксимальный, ряд составляют следующие кости, если идти со стороны большого пальца в сторону пятого пальца: ладьевидная кость, полулунная кость, трехгранная и гороховидная. Нижний ряд, или дистальный, составляют также четыре кости: кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная, которая своим крючком обращена в ладонную сторону кисти. Верхний ряд костей запястья образует выпуклость по направлению кверху, т. е. к лучевой кости, и имеет суставную поверхность. Нижний рад соединяется с верхним рядом в суставе неправильной формы. Кости запястья не находятся в одной плоскости, а изогнуты, образуя борозду на ладонной и выпуклость на тыльной поверхности. Борозда, называемая бороздой запястья, служит местом прохождения сухожилий мышц — сгибателей пальцев. Ее внутренний край отграничен гороховидной костью и крючком крючковидной кости, которые легко пальпируются, особенно первая из них.

Наружный край этой борозды составлен двумя костями, ладьевидной и трапециевидной (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Кости запястья:

_{1 — трапециевидная кость; 2 — кость-трапеция; 3 — головчатая кость; 4 — крючковидная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — полулунная кость; 7 — трехгранная кость; 8 — гороховидная кость; 9 — локтевая кость; 10 — лучевая кость; 11 — лучезапястный сустав; 12 — межзапястный сустав; 13 — запястно-пястный сустав.}

Кости пястья. Пястье составлено пятью трубчатыми костями. Пястная кость I пальца короче остальных, но отличается своей массивностью. Наиболее длинной является вторая пястная кость. Следующие кости уменьшаются в длине по направлению к локтевому краю кисти. Каждая пястная кость имеет основание, тело и головку. Как основание, так и вся головка имеют суставные поверхности для сочленения с костями запястья и основных фаланг. Тела пястных костей имеют несколько неправильную форму, сзади они выпуклы, а спереди вогнуты. Основания I и V пястных костей имеют суставные поверхности седловидной формы. Основания остальных костей имеют плоские суставные поверхности, из них третья суставная кость содержит шиловидный отросток.

Каждый из пальцев состоит из фаланг. Исключение составляет I палец, который имеет только две фаланги. Фаланги носят следующее название: первая, или основная; вторая, или средняя; третья, или ногтевая. Первый палец состоит из основной и ногтевой фаланг. Основные фаланги являются наиболее длинными, в то время как ногтевые — наиболее короткими. Каждая основная фаланга располагает суставной поверхностью на своем верхнем, или проксимальном, конце для сочленения с головкой пястной кости. На их нижнем, или дистальном, конце суставная поверхность характеризуется блоковидной формой для сочленения со средней фалангой. Тело основных фаланг, равно как средних и ногтевых, уплощено в переднезаднем направлении. Средние фаланги на своих концах также имеют суставные поверхности, одну, сочленяющуюся с головкой первой фаланги, а другую, блоковидной формы, сочленяющуюся с основанием ногтевой фаланги (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Скелет кисти:

_{а — кости пястья; б — фаланги пальцев.}

Кроме указанных костей, кисть содержит еще сесамовидные косточки, которые не являются самостоятельными костями, а находятся в толще сухожилий. Такие косточки расположены между пястной костью большого пальца и его основной фалангой, а также между пястной костью и основными фалангами II и V пальцев. Эти косточки расположены только на ладонной поверхности. Все сесамовидные кости, равно как и все кости плечевого пояса и свободной верхней конечности, увеличивают плечо рычага тех мышц, которые к ним прикрепляются.

Соединение костей

Лучезапястный сустав. Этот сустав соединяет кости предплечья с кистью. Суставную ямку в нем образуют запястная суставная поверхность лучевой кости и дистальная поверхность суставного диска. Суставной головкой служат кости проксимального ряда запястья: ладьевидная, полулунная и трехгранная. Суставная капсула укреплена лучевой и локтевой коллатеральными связками, а также связками, соединяющими на ладонной и тыльной сторонах отдельные кости запястья. Сустав эллипсовидный (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Схематическое изображение различных типов суставов в области кисти:

_{1 — блоковидный; 2 — эллипсовидный; 3 — седловидный; 4 — шаровидный.}

Вокруг фронтальной оси проходит сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной оси — приведение (движение в сторону локтевой кости) и отведение (движение в сторону лучевой кости) кисти (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Объем нормального сгибания и разгибания в кисти лучезапястном суставе

Среднезапястный сустав расположен между проксимальным (за исключением гороховидной) и дистальным рядами костей запястья. Суставная щель идет S-образно. Укреплен теми же связками, что и лучезапястный сустав. Функционально среднезапястный сустав объединяется с лучезапястным суставом, увеличивая объем движений, которые происходят вокруг тех же осей (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Основные оси вращения лучезапястного и среднезапястного суставов:

_{1 — лучезапястный сустав; 2 — среднезапястный сустав; 3 — ось среднезапястного сустава; 4 — ось лучезапястного сустава.}

_{Помимо осей изображена плоскость, в которой они располагаются.}

Запястно-пястные суставы представляют собой соединения нижнего ряда костей запястья с основаниями пястных костей. Эти суставы малоподвижны. В них возможно скольжение на 5-10° в ту или другую сторону. Исключение составляет запястнопястный сустав I пальца, который образован трапециевидной костью и основанием первой пястной кости. Этот сустав не сообщается с полостями других суставов. Сочленяющиеся в нем поверхности имеют седловидную форму. Сустав располагает двумя взаимно перпендикулярными осями вращения, вокруг которых возможны следующие движения: приведение и отведение, противопоставление и обратное движение (оппозиция и репозиция). Кроме того, в этом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Благодаря противопоставлению большого пальца всем остальным пальцам значительно возрастает возможность хватательных движений кисти.

Вторая и третья пястные кости вместе с дистальным рядом костей запястья образуют фиксированное L-образное соединение, вокруг которого с точки зрения функции выстроены остальные элементы кисти (рис. 4.6).

Рис. 4.6. L-образный неподвижный сегмент запястно-пястного сустава.

Межпястные суставы образованы боковыми суставными поверхностями оснований II–V пястных костей. Укрепляются тыльными и ладонными пястными связками. По форме эти суставы плоские, движения в них незначительные.

Пястно-фаланговые суставы образованы головками пястных костей и основаниями основных фаланг пальцев. Все эти суставы имеют шаровидную форму и соответственно ей три взаимно перпендикулярных оси вращения. Вокруг этих осей возможны сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также круговое движение, циркумдукция. Пронация и супинация в этих суставах возможны только пассивные. Если кистью одной руки захватить какой-либо из пальцев другой, то можно выполнить пассивные движения вокруг оси, проходящей вдоль того или иного пальца. Однако активные движения невозможны за отсутствием мышц, идущих наискось по отношению к вертикальной оси каждого из этих суставов (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Нормальный объем сгибания и разгибания в пястно-фаланговых суставах (а) и сгибания в пястно-фаланговом суставе I пальца (б).

Пястно-фаланговые суставы укреплены боковыми связками, которые переплетаются с волокнами поперечных связок головок. Последние, в числе трех, располагаются между головками II–V пястных костей и отсутствуют только между головками I и II пястных костей. Это обстоятельство играет существенную роль, обеспечивая большую подвижность I пястной кости. Поперечные связки головок укрепляют головки пястных костей друг относительно друга, препятствуя движению этих костей в стороны.

Межфаланговые суставы образованы головками и основаниями проксимальнее и дистальнее расположенных фаланг. Имеют блоковидную форму, их оси проходят поперечно. Вокруг этих осей возможно сгибание и разгибание. Верхние (проксимальные) межфаланговые суставы, расположенные между основными и средними фалангами, имеют объем подвижности при сгибании и разгибании, равный 110–120°, в то время как нижние (дистальные) имеют подвижность, равную 80–90°. Все межфаланговые суставы фиксированы хорошо выраженными связками, расположенными с их внутренней и наружной сторон. Эти связки не препятствуют сгибанию и разгибанию фаланг, но тормозят их движения в стороны (см. рис. 4.8).

Рис. 4.8. Нормальный объем сгибания и разгибания в проксимальном (а) и дистальном (б) межфаланговом суставе, сгибания и разгибания в межфаланговом суставе I пальца (в).

При исследовании суставов кисти следует установить:

• точную локализацию и распространенность поражения;

• хронологическое начало заболевания;

• предшествующие провоцирующие факторы;

• факторы, облегчающие и утяжеляющие состояние пораженного органа;

• симптоматический ответ на проводимое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, средствами ЛФК, мануальной терапии и др.).

Порядок исследования суставов:

1. Исследование в покое: тыльная и ладонная поверхности (изменение кожных покровов, синовит суставов, теносиновит, деформации, гипотрофия околосуставных мышц, положение кисти).

2. Исследование в покое сбоку (положение кисти в целом, пальцев, деформации, отечность кисти).

3. Исследование при движении: а) кистевой хват; б) пальцевой хват.

4. Пальпация каждого сустава.

5. Мануальное тестирование суставов («игра суставов»).

6. Исследование мышечной системы.

7. Дополнительное тестирование — определение стабильности мелких суставов, а также функциональное тестирование (балльная оценка движений).

Функциональное состояние кисти можно определить при наблюдении за пациентом в бытовых и производственных условиях. Повседневная активность (например, надевание одежды, написание документа, удержание ручки и др.) напрямую отражает состояние пациента, и скрининговый опрос или непосредственное наблюдение за выполнением этой активности крайне важно в общей оценке его (Доэрти М. и др., 1993).

Исследование области запястья

Для нормального функционирования кисти важно правильное положение запястья. Когда кисть согнута, сила сгибания пальцев большей частью утеряна. Рабочим положением кисти является такое, когда запястье частично разогнуто (тыльное сгибание); в этом случае пальцы и пястно-фаланговые суставы могут сгибаться и I палец находится в положении противопоставления остальным пальцам, произведя полезную работу кисти.

Гипотрофия мышц возвышения I пальца связана с нарушением двигательной функции срединного нерва в области запястья (синдром запястного канала). Выстояние к тылу локтевой кости указывает на подвывих дистального конца ее.

Пальпацию запястья можно проводить двумя способами:

а) врач стоит лицом к пациенту и, захватив его кисть обеими руками, пальпирует запястье больного, наложив I пальцы на тыльную сторону запястья, а II и III пальцы — на ладонную. Запястье пациента должно быть расслаблено, свободно располагаясь на твердой поверхности (ладонью вниз). Пальпирующий I палец движется вверх, а остальные пальпирующие пальцы — вниз и из стороны в сторону по всей пораженной области, лежащей над суставом, дистально к выступам лучевой и локтевой костей;

б) врач держит одной рукой расслабленное запястье пациента, обращенное ладонью вниз; другой рукой он пальпирует запястье, наложив свой I палец на тыльную сторону, а II и III пальцы — на ладонную, передвигая пальцы по обеим сторонам запястья проксимально и дистально к пораженному участку.

После осмотра запястья врач передвигает свои пальцы дистально для пальпации ладони и запястных суставов. Положив I пальцы на тыльную сторону кисти пациента, а остальные пальцы — на его ладонь, врач, пальпируя запястье, пытается выявить болевую чувствительность или крепитацию, припухлость. Пальпацией ладонной поверхности можно выявить узелковые образования на одном или нескольких сухожилиях сгибателей. Обычно они появляются на уровне головок пястных костей, где увеличенная или утолщенная глубокая фасция образует проксимальную кольцевую связку во влагалище сухожилия сгибателя; этот участок утолщения называется «проксимальным блоком».

Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)

• Общая схема «игры суставов» при фиксации головчатой кости выгладит следующим образом:

а) головчатая кость — кость-трапеция;

б) головчатая кость — ладьевидная кость;

в) головчатая кость — полулунная кость;

г) головчатая кость — крючковидная кость (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Головчатая кость фиксирована (•); основные движения (-►): кости-трапеции (а); ладьевидной кости (б); полулунной и крючковидной кости (г).

• При фиксации ладьевидной кости возможна следующая «игра суставов»:

а) ладьевидная кость — кость-трапеция;

б) ладьевидная кость — трапециевидная кость (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Ладьевидная кость фиксирована (); основные движения кости-трапеции (а) и трапециевидной кости (б).

• При фиксации лучевой кости возможна следующая «игра суставов»:

(а) лучевая кость — ладьевидная кость;

б) лучевая кость — полулунная кость (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Лучевая кость фиксирована (•); движения ладьевидной (а) и полулунной (б) костей — в тыльную и ладонную стороны (-►-)

• При фиксации локтевой кости возможна следующая «игра суставов»: локтевая кость — трехгранная кость (рис. 4.12).

Рис. 4.12. Локтевая кость фиксирована двумя пальцами врача (•); движения трехгранной кости — в тыльную и ладонную стороны (-►-).

• При фиксации крючковидной кости (двумя пальцами врача) «игра суставов» выглядит следующим образом (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Крючковидная кость фиксирована (•); движения трехгранной кости (-►).

• При фиксации трехгранной кости возможна следующая «игра суставов» (рис. 4.14):

Рис. 4.14. Трехгранная кость фиксирована (•); движения гороховидной кости (-►).

Запястно-пястный сустав I пальца является почти постоянным очагом дегенеративных изменений. Нередко, если поражен этот сустав, у основания I пальца могут быть выявлены остеофиты и крепитация. Осмотр сустава проводится следующим образом:

а) врач захватывает I палец пациента возле запястно-пястного сустава, при этом мышцы его должны быть расслаблены, чтобы избежать напряжения мышц или болезненности в области прикрепления их, и толкает I палец пациента к запястно-пястному суставу. Этот прием вызывает обострение боли в области сустава, если он поражен;

б) крепитацию в запястно-пястном суставе I пальца отмечают лучше всего когда палец одной руки врача пальпирует, в то время как пальцы другой руки захватывают I палец пациента в области проксимальной фаланги и поворачивают его по часовой стрелке (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Пальпация области запястно-пястного сустава I пальца:

_{а — определение боли; б — определение крепитации.}

Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)

Общая схема «игры суставов» представлена на рисунке 4.16.

Рис. 4.16. Общая схема «игры суставов»:

_{а — кости запястья (кость-трапеция и трапециевидная кость) фиксированы двумя пальцами руки врача (•);}

_{б — возможные движения в запястно-пястном суставе I пальца: 1 — (-►) тракция или компрессия; 2–3 — ладонное и тыльное движения; 4–5 — лучелоктевое движение.}

Движения запястья включают сгибание и разгибание, лучевое и локтевое отведение. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межпястного суставов. Ограниченные сгибание-разгибание и небольшое вращение возможны в межзапястном суставе. В пронации и супинации кисти и предплечья участвуют в основном проксимальное и дистальное лучелоктевое сочленение.

К измерениям объема движения приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Самым важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

Исследование пястно-фаланговых суставов

Пястно-фаланговый сустав подвергают пальпации, чтобы убедиться в наличии утолщения или растяжения синовиальной оболочки, болезненности, повышения температуры в трех местах: в области суставной щели, над головкой пястной кости и в промежутке между смежными головками пястных костей. Суставные щели пальпируются лучше, когда проксимальная фаланга согнута на 20–30° в пястно-фаланговом суставе; они расположены на расстоянии около 1 см дистальнее вершины сустава (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Схематическое изображение кисти (вид с лучевой стороны). Стрелка показывает, что щель пястно-фалангового сустава расположена на некотором расстоянии от головки пястной кости при согнутой проксимальной фаланге.

При пальпации сустава кисть пациента должна быть расслаблена и находиться в положении пронации с ладонью, повернутой вниз; каждый сустав врач прощупывает отдельно, сжимая его I пальцами, расположенными с тыльной стороны, и II — с ладонной; остальными пальцами врач поддерживает головку пястной кости пациента. При другом методе пальпации врач пальпирует сустав с тыльной стороны I и II пальцами одной руки, а другой — поддерживает кисть пациента. При том и другом методах осмотра пястно-фалангового сустава необходимо пальпировать суставную щель, головку пястной кости и продольную бороздку между смежными суставами, чтобы убедиться в наличии синовиального утолщения или расширения при согнутом и разогнутом суставе. Подвывих проксимальной фаланги по отношению к пястной головке может произойти в сторону ладони; в этом случае костные границы фаланги становятся более заметными, чем обычно.

Болезненность всех пястно-фаланговых суставов может быть определена боковым сжатием рукой врача всех пястных костей. Ощущение боли отражает воспаление одного или более пястно-фаланговых суставов (рис. 4.18).

Рис. 4.18. Поперечное сжатие пястных костей.

Стабильность пястно-фаланговых суставов оценивается при сильном боковом смещении полностью согнутых суставов (боковые связки пястно-фаланговых суставов напрягаются только при сгибании; при разгибании они расслабляются и позволяют значительное боковое смещение).

При проведении исследования объема движений следует придерживаться следующих положений:

• подвижность пальцев определяется как единое целое, а затем рассматривается подвижность каждого сустава в отдельности;

• оценка функции пальцев — сжать пальцы в кулак и разжать; активно согнуть и разогнуть пальцы. Нормально сжатый кулак, получающийся при полном сгибании всех пальцев, оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь — как 0 %;

• определяя объем движений отдельных суставов, врач должен выявить, принимают ли все суставы пальцев кисти нормальное участие в общем движении;

• объем движений в пястно-фаланговых суставах складывается из сгибания-разгибания или приведения-отведения проксимальных фаланг относительно головок пястных костей. Сочетание этих движений позволяет совершать круговые движения. Боковые связки расслаблены при разгибании и натянуты при сгибании; поэтому, когда пястно-фаланговый сустав согнут, пальцы могут сильно согнуться в кулак, не отклоняясь в сторону.

Чтобы измерить степень сгибания любого пальца, врач придерживает проксимальную фалангу, когда пациент проводит движение дистальной фалангой или фалангами. Пястно-фаланговые суставы пальцев сгибаются на 90—100°, считая от нормального среднего положения при разгибании (0°). Однако пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. В пястно-фаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°.

Исследование межфаланговых суставов

Пальпируя проксимальный межфаланговый сустав, врач поддерживает кисть пациента одной рукой и I и II пальцами другой руки прощупывает сустав. Дополнительные сведения относительно болезненности и припухлости сустава врач может получить, расположив I палец на тыльную, а II — на ладонную поверхности сустава, между тем как те же пальцы другой его руки пальпируют сустав с латеральной и медиальной сторон. Надавливая пальцами на тыльную и ладонную поверхность сустава, врач максимально напрягает синовиальную оболочку с каждой стороны сустава, что пальпаторно легко определяется.

Каждый дистальный межфаланговый сустав врач пальпирует I и II пальцами с противоположных сторон сустава, отмечая болезненность, припухлость, локальное повышение температуры, которые скорее можно ощутить на дорсомедиальной и дорсолатеральной сторонах сустава.

Стабильность межфаланговых суставов оценивается при захвате обеих фаланг пальцами врача и смещении в сторону одной фаланги, в то время как вторая удерживается на месте. В норме возможно минимальное латеральное движение независимо от того, согнут сустав или выпрямлен.

Гиперэкстензия в проксимальных межфаланговых суставах происходит в тех случаях, когда утолщается и укорачивается межкостная мышца.

Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)

Общая схема «игры суставов» представлена на рисунке 4.19.

Рис. 4.19. Общая схема «игры суставов». Основные движения:

_{а — тракция-компрессия; б — движения в тыльную и ладонную стороны (J.Fischer-W., 1959).}

Определяя объем движений отдельных суставов, врач должен выявить, принимают ли все суставы пальцев нормальное участие в общем движении. Например, проксимальные межфаланговые суставы могут сгибаться полностью, при этом кончики пальцев касаются дистальной части ладони, в то время как сгибание в пястно-фаланговых суставах может быть неполным. В ряде случаев в этих суставах сгибание полное, а пальцы не касаются проксимальной части ладони из-за ограничения подвижности в проксимальных межфаланговых суставах.

Чтобы измерить степень сгибания сустава любого пальца, врач придерживает проксимальную фалангу, когда пациент выполняет движение дистальной фалангой или фалангами (активное движение), или же своей рукой совершает движение дистальной фалангой пациента (пассивное движение). В результате деструкции сустава и расслабления связок и суставной капсулы, вызванной синовитом, может развиться неустойчивость суставов пальцев, порой даже вывих и повышенная подвижность сустава. Амплитуда пассивного или даже активного движения при вывихе и подвывихе сустава может быть измерена следующим образом: если кости, образующие сустав, фиксируются врачом в их нормальном положении, объем движений в суставе может оказаться больше, чем в подвывихнутом суставе. Увеличение объема активного сгибания и разгибания в пораженном суставе, когда врач удерживает кости, образующие сустав, в их нормальном положении, указывает на то, что потенциальная функция сустава сравнительно сохранена.

При условии, если пациент сжимает руку в кулак, захватывая один или несколько пальцев врача, можно получить общее представление о мышечной силе этого пациента. Однако при наличии какого-либо нарушения в захвате или невозможности разогнуть пальцы необходимо дать оценку силы каждой отдельной мышцы кисти.

• Межкостные мышцы иннервируются локтевым нервом, и исследовать их силу можно путем отведения и приведения пальцев при внешнем сопротивлении: для того чтобы дать оценку силы мышц выпрямленного пальца при отведении, врач своим пальцем оказывает сопротивление отдельно каждому пальцу пациента, который держит кисть с раздвинутыми пальцами. Сопротивление направлено на III палец пациента. Приведение пальца определяют по способности пациента удержать лист бумаги между выпрямленными пальцами, в то время как врач старается этот лист выдернуть.

• Исследование функции мышц-разгибателей пальцев, иннервируемых лучевым нервом, заключается в следующем: в момент разгибания в пястно-фаланговых суставах врач оказывает сопротивление движению проксимальной фаланги.

• Поверхностный сгибатель пальцев сгибает среднюю фалангу. Эта мышца иннервируется срединным нервом, и функция ее может быть исследована путем активного сгибания средней фаланги при фиксированной проксимальной фаланге. Для определения силы мышцы врач оказывает сопротивление сгибанию средней фаланги.

• Для того чтобы исследовать глубокий сгибатель пальцев, иннервируемый (с лучевой стороны) срединным нервом, а с локтевой стороны — локтевым нервом, врач фиксирует пястно-фаланговый и проксимальные межфаланговые суставы в положении разгибания, а пациент пытается согнуть дистальную фалангу пальца.

• Силу трех мышц I пальца, иннервируемых срединным нервом, можно исследовать, проверяя подвижность I пальца следующим образом:

а) исследование короткой отводящей мышцы I пальца проводят активным отведением I пальца (перпендикулярно плоскости ладони) при сопротивлении, оказываемом пальцами врача;

б) длинный сгибатель I пальца исследуют при активном сгибании дистальной фаланги при сопротивлении этому движению, оказываемом пальцами врача;

в) противопоставляющую мышцу можно исследовать, попросив пациента сопоставить I палец с мизинцем. При этом для определения силы мышцы врач оказывает сопротивление этому движению.

Лечение артроза должно быть комплексным, учитывающим этиологические факторы и патогенетические механизмы. Важнейшим моментом лечения является восстановление нормальных взаимоотношений с окружающими структурами, направленное на снятие локального мышечного гипертонуса, купирование боли, улучшение подвижности в пораженных суставах.

Широкое распространение в лечении артроза получили различные методы рефлекторной терапии — физиотерапевтические, массаж (классический, сегментарно-рефлекторный, точечный и др.), мануальная терапия, средства лечебной физической культуры.

Мануальная терапия

Суставы запястья. Область лучезапястного сустава.

Основные приемы мобилизации при лечении области лучезапястного сустава представлены следующим образом:

1. При фиксации костей запястья движение лучевой кости проводится в сторону локтевой с легкой тракцией (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Мобилизация костей запястья (а); схема движений (б): Т — тракция, (•) — фиксация руками врача.

2. При фиксации лучевой и локтевой костей (дистальный отдел) движение запястья проводится в сторону локтевой кости (рис. 4.21).

Рис. 4.21. Мобилизация проводится в сторону локтевой кости (а); с легкой тракцией (Т-►);схема движений (б)

3. При фиксации костей запястья движение лучевой кости в сторону ладони выполняется с легкой тракцией по оси предплечья (см. рис. 4.22).

Рис. 4.22. Мобилизация лучевой кости в сторону ладони (а); схема движения (б).

4. При фиксации лучевой кости (дистальный отдел) движение костей запястья проводится в сторону ладони (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Мобилизация костей запястья при фиксации лучевой кости (а); схема движения (б).

5. При фиксации локтевой и лучевой костей тракционное движение направлено в дистальном направлении (рис. 4.24).

Рис. 4.24. Тракционное движение в дистальном направлении (а); схема движения (б).

6. При фиксации локтевой (а) или лучевой (б) костей движение проводится в вентральном направлении (рис. 4.25).

Рис. 4.25. Фиксация локтевой или лучевой костей (•) — основное движение (-►).

При ограничении дорсальной флексии необходимо после проведенного исследования провести мобилизацию дистального ряда костей запястья относительно проксимального толчком в ладонном направлении. Метод заключается в следующем:

1. Врач одной рукой захватывает предплечье пациента при пронированной кисти, другой — его кисть на уровне проксимального ряда пястных костей. Рука, фиксирующая предплечье пациента, находится на бедре врача, другой рукой проводится толчок сверху в ладонном направлении (рис. 4.26).

Рис. 4.26. Ладонное смещение дистального ряда костей запястья относительно проксимального. Мобилизация среднезапястного сустава (Левит К. и др., 1993).

2. Пронированную кисть пациента сгибают в ладонном направлении, при этом выступает головчатая кость. Оба I пальца б накладывают на область этой кости, а остальными пальцами охватывают кисть пациента и при выпрямленной его руке выполняют дорсальную флексию кисти, при этом I пальцы рук врача, расположенные на головчатой кости, играют роль точки опоры рычага. Из этого положения проводится тракция в дистальном направлении (рис. 4.27).

Рис. 4.27. Манипуляция тракцией головчатой кости относительно полулунной:

_{а — поиск контакта; б — преднапряжение и тракция (Левит К. и др., 1993).}

При ограниченной ладонной флексии исследование и мобилизацию проводят толчком проксимального ряда костей относительно предплечья дорсально кзади. Для этого врач захватывает одной рукой предплечье пациента в области запястья, кисть супинирована; другая рука располагается на уровне дистального ряда костей запястья. Рука, фиксирующая предплечье, находится на бедре врача, другой рукой из положения преднапряжения выполняется мобилизирующий толчок вниз (см. рис. 4.28).

Рис. 4.28. Дорсальное смещение запястья относительно лучевой кости. Мобилизация лучезапястного сустава (Левит К. и др., 1993).

При ограничении ульнарного движения врач осуществляет вначале в дорсальном направлении давление на локтевую сторону запястья относительно локтевой кости; при этом кончиками обеих I пальцев с двух сторон врач давит на гороховидную кость, а радиальным краем согнутых II пальцев — на дистальный отдел лучевой кости. Проводится встречное так называемое «стригущее» движение (Левит К. и др., 1993).

Другим приемом радиально смещается запястье относительно предплечья. Для этого врач захватывает дистальный конец пронированного предплечья одной рукой, другой рукой — запястье с ульнарной стороны, после чего проводится толчок в радиальном направлении (вниз). В конце толчкового движения врач сгибает запястье относительно предплечья в ульнарном направлении, при этом I пальцы врача находятся на уровне шиловидного отростка локтевой кости как точка фиксации рычага.

К области запястья относится также дистальный лучелоктевой сустав. Методика мобилизации дистального отдела лучевой кости относительно локтевой заключается в следующем: при супинированном предплечье врач располагает согнутые II пальцы рук дорсально под дистальным отделом локтевой кости, а подушечки I пальцев — с ладонной стороны на область шиловидного отростка лучевой кости. Затем осуществляется мобилизация лучевой кости относительно локтевой в дорсальном направлении (вниз). Затем при пронированном предплечье II пальцы врач располагает под локтевую кость и мобилизует лучевую кость кончиками I пальцев в сторону ладони (вниз).

Изолированное дорсальное смещение трехгранной кости относительно локтевой можно провести 2 методами: а) четырьмя пальцами своих рук врач фиксирует дистальный ряд костей запястья, а I располагает в области трехгранной кости, которыми осуществляет последующий толчок; б) мобилизация трапеции выполняется в и.п. пациента сидя и (или) лежа на спине, рука супинирована. Процедура выполняется в дорсовентральном направлении с легкой тракцией по оси предплечья (рис. 4.29).

Рис. 4.29. Изолированное дорсальное смещение трехгранной кости относительно локтевой (Левит К. и др., 1993).

Запястно-пястный сустав I пальца

Запястье пациента охватывается одноименной рукой врача (правой — правую), кисть пациента находится в положении супинации; другой рукой врач удерживает I пястную кость таким образом, чтобы ее дистальный конец был фиксирован I пальцем руки врача сверху, а на проксимальном конце — радиальным краем II пальца снизу. Затем добиваемся преднапряжения (дистракционная тяга толчковым движением в направлении ладони), после чего следует толчок в том же направлении (рис. 4.30, а). Второй этап терапии заключается в том, что врач захватывает пронированную кисть пациента противоположной рукой (правую — левой), другой рукой фиксирует I пястную кость I пальцем сверху (дорсально) на дистальном конце и радиальным краем I пальца аналогичным образом снизу (со стороны ладони) толчковым движением добивается преднапряжения и затем при тракции — толчок в дорсальном направлении (рис. 4.30, б).

Рис. 4.30. Терапия запястно-пястного сустава I пальца:

_{а — при супинированной кисти I пястная кость сдвигается пальмарно (вверх);}

_{б — в положении пронации кисти производится давление на I пястную кость дорсально (сверху) при одновременной тракции (Левит К. и др., 1993).}

Методика мобилизации пястных костей может быть представлена следующим образом:

1. Мобилизацию приемами дорсального и пальмарного «веера» осуществляют при одновременном воздействии на все пястные кости.

2. Мобилизация каждой пястной кости может проводиться в тыльно-ладонном (дорсоволярном) направлении.

3. Мобилизация каждой пястной кости возможна за счет тракционного движения в дистальном направлении.

Пястно-фаланговые суставы и головки пястных костей

Головки пястных костей врач фиксирует между I и II пальцами одной руки и захватывает I фалангу I и II пальцами другой руки. В связи с тем, что смещение можно направить в тыльно-ладонном и латеролатеральном направлениях, необходимо, чтобы пальцы обеих рук врача были расположены поперечно к направлению толчка. Целесообразно также осуществление манипуляции толчком обеими I пальцами, согнув их при этом (рис. 4.31).

Рис. 4.31. Манипуляция на пястно-фаланговом суставе в тыльно-ладонном направлении (а); схема движения (б).

Межфаланговые суставы

На этих суставах возможны тыльно-ладонное смещение, дистракция, незначительное боковое смещение и «надлом». Для этого проксимальную фалангу фиксирует врач между I и II пальцами своей руки, которая опирается на поверхность стола. Дистальную фалангу врач захватывает между I и II пальцами другой руки, после чего проводится мобилизация в одном из названных направлений (рис. 4.32).

Рис. 4.32. Мобилизация межфалангового сустава в тыльно-ладонном направлениях (а); схема движений (б).

После проведения манипуляции или мобилизации следует провести соответствующие тесты (например, «игру суставов»), которые бы убедили в эффективности данных приемов терапии. Для того чтобы удержать достигнутый эффект, пациенту рекомендуется продолжать лечение, направленное на улучшение подвижности в суставах, восстановление полноценной функциональной способности кисти.

Лечебная физическая культура

Средства лечебной физкультуры (ЛФК) направлены в основном на уменьшение болевых ощущений в суставах и мышцах кисти. С этой целью в занятиях лечебной гимнастики используются пассивные и активные физические упражнения, упражнения, направленные на растяжение и расслабление мышц, лечение положением.

Расслабление мышц во время физических упражнений — следствие реципрокных отношений мышц-антагонистов, их осознанного активного выполнения или сочетанного воздействия обоих факторов. В период обучения активному расслаблению у пациентов вначале наблюдаются повышение напряжения и тонуса мышц и закрепощение движений. Более легко расслабление выполняется непосредственно после напряжения мышц. При расслаблении мышц в них улучшаются обменные процессы, и в частности поглощение кислорода, ускоряются восстановительные процессы, происходит накопление энергетических потенциалов.

Упражнения в расслаблении подразделяются на:

• Упражнения в расслаблении находящихся в покое отдельных групп мышц в исходном положении (и.п.) стоя, сидя и лежа.

• Упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела (например, кисти, предплечья, голени и стопы) после их предварительного статического напряжения или после выполнения изотонических упражнений.

• Упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела в сочетании с активными движениями, осуществляемыми другими мышцами.

• Упражнения в расслаблении мышц отдельных сегментов тела, сочетаемые с пассивными движениями в этих же сегментах.

• Упражнения в расслаблении находящихся в покое всей мускулатуры в и.п. лежа.

Упражнения на растягивание применяются в форме различных движений, вызывающих в суставах незначительное превышение свойственной им пассивной подвижности. Лечебное действие этих упражнений используется при тугоподвижности в суставах, ухудшении эластических свойств тканей опорно-двигательного аппарата (ОДА) и кожи, чрезмерном повышении тонуса мышц (например, при миофасциальном болевом синдроме), необходимости восстановить утраченную при заболевании подвижность. Интенсивность их дозируется степенью активного напряжения мышц, производящих растягивание, силой инерции при маховых движениях, специальными и.п., использованием гимнастических предметов, позволяющих удлинять рычаг и увеличивать массу перемещаемого сегмента тела. Увеличить растягивающее влияние можно за счет дополнительных усилий методиста.

а) Мышцы, принимающие участие в сгибании кисти: длинная ладонная мышца, поверхностный сгибатель пальцев, лучевой и локтевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца.

• Длинная ладонная мышца. Паттерн отраженной боли концентрируется на ладони; он простирается до основания большого пальца и дистальной складки ладони, не доходя до пальцев. Растяжение мышцы осуществляется следующим образом: и.п. пациента — сидя, под пораженное предплечье подводится подушечка, пальцы и кисть разогнуты. Производят растяжение всей группы мышц-сгибателей предплечья, особенно сгибателей запястья и пальцев для инактивации миофасциальных триггерных точек (ТТ), вовлеченных параллельных мышц. Разгибание руки в локтевом суставе может помочь пассивному растяжению мышц.

• Сгибатели кисти и пальцев на предплечье, лучевой и локтевой сгибатели запястья, глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца. Миофасциальные ТТ, локализованные в сгибателях кисти и пальцев у места общего прикрепления сгибателей к медиальному надмыщелку, — наиболее частый источник отраженной боли. Распространение боли происходит на ладонную поверхность запястья или на соответствующий палец. Процедура растяжения этих мышц заключается в следующем: 1) и.п. пациента — лежа, под область локтевого сустава подводится подушечка. Врач одной рукой фиксирует руку пациента в области локтевого сустава, а другой, захватывая его пальцы, — осуществляет растяжение; 2) и.п. пациента — сидя, рука согнута в локтевом суставе и располагается на поверхности стола. Врач одной рукой фиксирует руку пациента (в области верхней трети предплечья), другой, захватывая его пальцы, осуществляет растяжение.

б) Разгибатели кисти. Разгибание кисти производят те мышцы, которые расположены на задней поверхности предплечья. Эти мышцы многосуставные, производят одновременное разгибание во всех тех суставах, около которых проходят. К этим мышцам принадлежат следующие: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, локтевой разгибатель запястья, общий разгибатель пальцев, собственный разгибатель V и II пальцев, а также длинный разгибатель большого пальца.

Боль от ТТ, локализованных в коротком лучевом разгибателе запястья, проецируется в тыльную область запястья и кисти. Эти ТТ являются основным источником миофасциальной боли на тыльной поверхности запястья.

• Локтевой разгибатель запястья поражается миофасциальными ТТ значительно реже; боль, вызванная этими ТТ, локализуется в основном на локтевой стороне задней области запястья.

Процедура растяжения разгибателей запястья: 1) растяжение длинного и короткого лучевых разгибателей запястья; и.п. пациента — лежа на спине или сидя. Врач проводит сгибание пронированной кисти выпрямленной в локтевом суставе руки пациента. Мышцы, пораженные ассоциативными ТТ, разгибатели пальцев и супинатор также подвергаются процедуре растяжения; 2) при растяжении локтевого разгибателя запястья врач выполняет сгибание кисти пациента в лучезапястном суставе и ее супинацию.

• Разгибатели пальцев кисти. Триггерные точки разгибателей пальцев проецируют боль на наружную поверхность предплечья, тыльную поверхность кисти и пальцев. Боль может распространяться до дистальных отделов пальцев, но никогда не отмечается в области концевых фаланг и ногтей (для сравнения, длинные сгибатели пальцев проецируют боль в самые кончики пальцев). Процедура растяжения: и.п. пациента — сидя на кресле, руки на подлокотниках, кисти и пальцы максимально согнуты. Врач должен согнуть все пальцы пациента с одновременным сгибанием кисти.

в) Мышца, приводящая большой палец кисти. Активная ТТ вызывает тупую боль вдоль наружной поверхности большого пальца у его основания дистальнее запястной кожной складки. Зона разлитой болезненности включает ладонную поверхность I пястно-фалангового сустава, а также может распространяться на большой палец, возвышение тенара.

г) Мышца, противопоставляющая большой палец кисти. Боль от ТТ, локализованных в этой мышце, отражается на ладонную поверхность и на участок по радиально-ладонной поверхности запястья, на которую пациент обычно надавливает пальцем, чтобы локализовать боль.

Процедура растяжения: и.п. пациента — сидя, кисть супинируют и располагают на подушечке, что позволяет произвести полное разгибание, а затем максимально возможное отведение большого пальца.

д) Межкостные мышцы кисти. Триггерные точки I тыльной межкостной мышцы отражают боль по радиальной поверхности указательного пальца, глубоко в тыльную поверхность кисти и через ладонь. Отраженная боль может также проходить вдоль тыльной и локтевой поверхностей мизинца. Обычно наиболее интенсивная боль испытывается на уровне дистального межфалангового сустава, где может появиться узелок Гебердена.

Миофасциальные ТТ остальных тыльных и ладонных межкостных мышц отражают боль по той стороне пальца, к которой прикрепляется мышца. Боль распространяется до дистального межфалангового сустава.

Процедура растяжения: I тыльную межкостную мышцу растягивают посредством максимально возможного отведения большого пальца и приведения II.

Растяжение может быть эффективным при поверхностном расположении миофасциальных ТТ (тыльные межкостные мышцы), если удается пациенту широко развести пальцы и пястные кости.

При синовитах и бурситах суставов кисти конечность фиксируется на косыночной повязке (лечение положением), при этом не рекомендуются выполнение физической работы, ношение тяжестей.

Специальные упражнения (пассивные и активные с помощью) в суставах пораженной кисти целесообразно сочетать с динамическими упражнениями для здоровых суставов и мышц верхних конечностей и туловища.

Упражнения в периоде острых проявлений заболевания следует проводить в спокойном темпе, малым количеством повторений каждого движения (в пораженных суставах). Каждое занятие заканчивается лечением положения (рис. 4.33, а, б).

Рис. 4.33. Лечение положением:

_{а — использование ортопедической лонгетки; б — использование функционального аппарата, оставляющего возможность активного сгибания непораженных пальцев.}

Уменьшение болевого синдрома, напряженности мышц кисти и предплечья, улучшение подвижности суставов позволяют переходить к следующему этапу восстановительного лечения. Основные задачи средств ЛФК:

а) сохранение объема подвижности в суставах кисти;

б) укрепление мышц предплечья и кисти;

в) выработка оптимального двигательного стереотипа в работе и быту.

В занятиях используют пассивные, активные с помощью и затем активные движения во всех суставах пальцев кисти (сгибание-разгибание, отведение-приведение, противопоставление) и лучезапястном суставе. Изолированные движения в суставах пальцев осуществляются вначале при фиксации проксимальной фаланги, в дальнейшем можно переходить к упражнениям, вырабатывающим способность захватывать и перемещать различные предметы (цилиндры, конусы, шары, кубики и др.), захватывать и вращать предметы при одновременном участии многих суставов (рис. 4.34).

Рис. 4.34. Специальные упражнения для суставов кисти (А.Ф. Каптелин): сгибание-разгибание пальцев с опорой на скользящую плоскость (а); сгибание пальца с фиксацией его проксимального отдела (б); сжимание валика из резины (в); сгибание пальца с использованием карандаша (г); обхватывание пальцами цилиндра (д); сгибание пальца с самопомощью (е); вращение цилиндра (ж); захватывание пальцами мелких предметов (з); движение кистью при свободном ее положении (и); пронация и супинация предплечья (к); движение на гимнастическом снаряде (л); перекатывание мяча (м); приведение-отведение кисти с опорой на скользящую поверхность (н).

В эти сроки рекомендуется в занятиях использовать упражнения в изометрическом режиме, которые обеспечивают повышение функциональной способности всего локомоторного аппарата (прежде всего мышечной системы), совершенствование его регуляции со стороны центральной нервной системы. Это обуславливает не только повышение мышечной силы и выносливости к статическому усилию, но и создает предпосылки к выработке навыка полноценного произвольного расслабления скелетной мускулатуры, имеющего принципиальное значение в регуляции мышечного тонуса. Сразу после окончании упражнений в изометрическом напряжении обязательным условием является применение дыхательных упражнений. Более целесообразно в этих случаях использовать упражнения динамического характера, когда фаза вдоха сопутствует движениям, увеличивающим грудную клетку, а выдох — фазам движения, способствующим уменьшению объема грудной клетки (например, опускание или приведение рук).

Восстановлению чувствительности способствуют упражнения в теплой воде, так как в результате болеутоляющего действия водной среды возможно выполнение движения с большей амплитудой.

При склонности к ригидности пястно-фалангового сустава I пальца в конце занятия его следует уложить в положении оппозиции (лечение положением) на 10–15 мин.

Поддержание стабильности I пальца и суставов II и III пальцев — обязательное сохранение объема движения в пястно-фаланговых и межфаланговых проксимальных суставах II и III пальцев в границах 60–45° с целью обеспечения возможности манипуляции этими пальцами в точном захвате, а также удержание положения максимального выпрямления и сгибания во всех суставах IV и V пальцев для обхватывания более крупных предметов и хорошей координации кисти при силовых захватах.

Коррекция уже возникшей деформации предусматривает включение в занятия корригирующих упражнений в сочетании с массажными приемами и лечение положением.

Ограничение сгибания в пястно-фаланговых суставах, уменьшающее объем рабочего движения кисти и значительно ухудшающее захват, обусловлено контрактурой боковых связок, мышц-разгибателей пальцев, суставных сумок пястно-фаланговых суставов, а также внутренними изменениями (ухудшающие скольжение суставных хрящей). Лечение тугоподвижности проводят путем пассивного и активного с помощью отведения и приведения выпрямленного пальца.

Тугоподвижность пястно-фаланговых суставов, обусловленная напряжением общего разгибателя пальцев, характеризуется изменением объема движения в этих суставах в зависимости от положения кисти. Объем сгибания в пястно-фаланговых суставах увеличивается по мере тыльного сгибания лучезапястного сустава, так как это движение ведет к расслаблению мышцы-разгибателя пальцев. Упражнения рекомендуется проводить следующим образом. Кисть пациента максимально сгибают в тыльном направлении с целью расслабления мышц-разгибателей, затем сгибают пальцы кисти в пястно-фаланговых суставах, после чего сгибают руку в лучезапястном суставе (в ладонном направлении). Такая последовательность движений щадит хрящ пястно-фалангового сустава, так как исключается трение в этих суставах, которое нежелательно для поврежденного хряща (Вейсс М. и др., 1986).

При присоединении воспалительных изменений в суставах часто одновременно проявляются все описанные виды контрактур (тугоподвижности). В этих случаях схема лечения изменяется: боковые связки — мышцы-разгибатели пальцев кисти — суставные сумки.

Занятия дополняются при тугоподвижности в суставах: пассивными, активными с помощью упражнениями с использованием скользящей плоскости, упражнениями с гимнастическими предметами (рис. 4.35) и на блоковых установках (рис. 4.36).

Рис. 4.35. Упражнения для кистей с применением гимнастической палки.

Рис. 4.36. Упражнения для кистей с применением блоковых установок.

По мере восстановления движений и силы мышц показаны трудотерапевтические операции: вязание, плетение из соломки, выжигание по дереву, работа на компьютере и др.

Массаж[1]

Массаж области сустава проводят в исходном положении пациента сидя, при этом предплечье находится на столике, кисть полусогнута. При поверхностном и глубоком поглаживании массажист одной рукой фиксирует пальцы, удерживая предплечье, другую руку кладет поперек тыла кисти и ведет движение до локтя.

В области лучезапястного сустава производят обхватывающее поглаживание. Растирание поперечное и круговое в форме штрихования проводят I пальцами обеих рук на ладонной и тыльной сторонах. При растирании ладонной поверхности следует максимально сгибать кисть для лучшего проникновения к суставной сумке. Массаж сустава завершают поглаживанием, а также физическими упражнениями: сгибание, разгибание, отведение, приведение и круговые движения.

Массаж кисти (пястье, запястье)

Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, пассивные и активные упражнения. Сначала массируется тыльная, затем ладонная поверхность кисти. Поглаживание тыла кисти производят ладонной поверхностью последних четырех пальцев. Массажные движения соответствуют ходу лимфатических сосудов. Поглаживание проводят круговыми движениями. После общего поглаживания тыла кисти массируют большим или большим и указательным пальцами межкостные мышцы, каждую в отдельности.

Растирание используют прямолинейно, спиралевидно и круговыми движениями; используют штрихование в продольном и поперечном направлении. При разминании I и II пальцами мягкие ткани оттягивают от кости и отжимают в сторону к пястно-фаланговому суставу. На ладонной поверхности кисти, которая при массировании переводится в положение супинации, производят поглаживание в форме глажения. После общего поглаживания и растирания специально воздействуют на мышцы возвышения I и V пальцев. Массирующие движения производят в направлении сухожильных влагалищ. Применяют поглаживание, растирание, разминание с отягощением, отжимание ткани от костей.

При растирании ладонной поверхности следует максимально сгибать кисть для лучшего проникновения к суставной сумке.

Массаж пальцев

Массажные движения на пальцах соответствуют ходу лимфатических сосудов и проводятся одновременно на ладонной и тыльной поверхностях, на боковых поверхностях — по направлению к основанию пальцев.

Массаж заключается в поглаживании, которое производится в продольном направлении большим и указательным пальцами сначала с тыльной (большим пальцем), ладонной (указательным) и затем с боковых поверхностей (большим и указательным пальцами). При растирании, которое производится продольно, применяют спиралевидные движения; растирание может проводиться и поперечно. При этом применяется прием штрихования.

При разминании I и II пальцами мягкие ткани оттягивают от кости. При массаже межфаланговых и пястно-фаланговых суставов применяется растяжение: суставные поверхности оттягиваются друг от друга; цель приема — воздействие на капсулу и связки сустава. Этот прием показан при тугоподвижности суставов, рубцовых сращениях.

Показания к различным видам массажа представлены в таблице 4.1.

При нарушениях трофики тканей, явлениях синовита и острого болевого синдрома предпочтение отдается сегментарному массажу: воздействуют на паравертебральные области соответствующих спинномозговых сегментов (суставы пальцев и кисти — C₅-Th₂).

Помимо сегментарного массажа при клинике синовита, бурсита, тендовагинита успешно применяется массаж электростатическим полем системы «Хивамат». Уникальным действующим фактором процедуры является сагиттальное возвратно-поступательное смещение всей толщи подлежащих воздействию тканей (глубокая осцилляция тканей). Это происходит во время импульсов тока только на участках движения рук массажиста с надетыми виниловыми токопроводящими перчатками: поверхность притягивается в месте касания руки в перчатке и опускается после их отведения. Субъективно при этом пациент ощущает вибрацию. В этом состоит основное отличие данного метода от других видов массажа, когда происходит давление на ткани рук массажиста или насадки вибратора. Воздействие проводится как на область сустава, так и на регионарные мышцы.

При отсутствии воспалительных изменений и при наличии нарушений мышечного тонуса применяется классический массаж с мягкой техникой для улучшения кровообращения в конечности. Сам сустав на данном этапе не массируется. При расслабляющем массаже особенностью техники является использование приемов поглаживания, разминания в медленном темпе, поверхностного растирания, непрерывной лабильной вибрации с продвижением по массируемой мышце, легкого встряхивания. В случаях болевой или миогенной контрактуры преимущественному воздействию подвергаются контрагированные мышцы, которые после вышеописанных приемов подвергаются мануальному растяжению, что способствует коррекции контрактуры.

Для снижения болевых ощущений и расслабления мышц, а также улучшения условий кровообращения проводится подводный массаж. На этом этапе лечения отдается предпочтение общему вихревому массажу или струевому массажу с давлением водной струи 0,5 атм. и расстоянием в 5–8 см от наконечника до массируемой поверхности. Время процедуры — 10 мин при температуре воды 36,5—37,5 °C. При проведении подводного струевого массажа используются приемы поглаживания и вибрации. Продолжительность процедуры 5–7 мин.

Длительность курса массажа определяется стойкостью патологических изменений и составляет 12–15 процедур. Противопоказания, общепринятые для массажа.

Представленная базисная программа может модифицироваться в зависимости от клинического состояния пациента. Кроме того, отдельные средства физической реабилитации (средства ЛФК, массаж, элементы мануальной терапии, рациональный двигательный режим и др.) рекомендуются в качестве профилактических мероприятий.

Глава 5 Артроз суставов стопы

Артроз стопы является главным образом последствием патологической формы и функций стопы и ее травмы, но может возникнуть и после перенесенных воспалительных процессов. Наиболее частой причиной изменения формы и функции является плоско-вальгусная стопа, которая возникает в результате конституционной слабости тканей или является следствием деформации коленного сустава после перенесенной травмы. Симптомы артроза, проявляющиеся к концу второго десятилетия жизни, развиваются на почве изменений плоско-вальгусной стопы, сохранившихся с юношеского возраста. В юношеском возрасте быстро растущие конечности часто подвергаются нагрузке, соответствующей массе взрослого человека. Растущие мышцы быстро утомляются, судорожно напрягаются, и развивается так называемое воспалительное или тугоподвижное плоскостопие. Это состояние вначале является результатом мышечной контрактуры, а позже — результатом контрактуры связок и суставной капсулы. Стопа в течение некоторого времени еще справляется с нагрузкой, но постепенно все больше теряет способность переносить нагрузку, обусловленную профессией или увеличением массы. Чаще всего поражаются лица, выполняющие работу стоя (например, официанты, парикмахеры, хирурги, продавцы и др.). Мышцы стопы, суставная капсула и связки реагируют на увеличенную нагрузку тоническим напряжением, при помощи которого организм пытается сохранить физиологическое соотношение костей стопы, однако в конце концов это напряжение уже не в состоянии предотвратить патологическое смещение костей, образующих сустав. При помощи стопы передняя часть таранной кости соскальзывает кпереди и книзу с пяточной кости, находящейся в вальгусном положении, в результате этого ладьевидная кость смещается кнаружи и книзу.

Артроз в первую очередь развивается в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах (в одном из них или сразу в обоих суставах). Пронационные или супинационные переломы лодыжек, даже при идеальной репозиции, вызывают через некоторое время жалобы больных. Неудовлетворительная репозиция отломков, особенно если она осложнена переломом треугольника Фолькманна, очень рано становится причиной артроза. Артроз может быть вызван и переломами голени выше голеностопного сустава. Небольшие смещения по оси приводят к патологической нагрузке хряща и к неправильному движению сустава. Практически каждый компрессионный перелом пяточной кости, даже при идеальной репозиции отломков, вызывает артроз таранно-пяточного сустава.

Стопа — дистальный отдел нижней конечности, выполняющий у человека опорную и рессорную функции. Условной границей стопы, отделяющей ее от голени, является линия, проведенная через верхушки лодыжек.

Костной основой стопы являются кости предплюсны, плюсны и пальцев. Форма костей, а также связочно-мышечный аппарат стопы придают ей несколько выпуклую форму.

В состав предплюсны входят: таранная кость, которую П.Ф.Лесгафт рассматривал как самый большой в теле человека костный мениск, расположенный между костями голени и стопы, являющийся «замком сводов» стопы; пяточная кость, бугор которой образует основу пятки; ладьевидная кость; кубовидная кость; три клиновидных кости — медиальная, промежуточная и латеральная.

Плюсна образована пятью короткими трубчатыми костями (I–V). Скелет каждого пальца, кроме большого, образованного двумя фалангами, состоит из проксимальной, средней и дистальной фаланг. На подошвенной поверхности стопы в области плюснефалангового сустава большого пальца постоянно присутствуют сесамовидные кости. Они могут также встречаться в области межфаланговых суставов.

Голеностопный сустав образован нижними эпифизами костей голени и таранной костью. Внутренняя и наружная лодыжки с боков плотно охватывают таранную кость, вследствие чего боковые движения в суставе практически исключаются. Капсула сустава прикрепляется к кости по краю суставного хряща, исключая передние отделы сустава. На боковых поверхностях капсула туго натянута и утолщена за счет мощных связок. На внутренней поверхности сустава имеется дельтовидная связка, которая начинается от верхушки внутренней лодыжки, расходится веерообразно и прикрепляется на таранной, пяточной и ладьевидной костях. С наружной поверхности суставной капсулы имеются три связки, которые берут начало у наружной лодыжки и оканчиваются на таранной и пяточной костях (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Голеностопный сустав и стопа:

_{1 — медиальная лодыжка; 2 — таранная кость; 3 — ладьевидная кость; 4 — клиновидная кость; 5 — 1-я плюсневая кость; 6 — проксимальная фаланга; 7 — плюснефаланговый сустав; 8 — пяточная кость; 9 — подтаранный сустав; 10 — голеностопный сустав.}

Голеностопный сустав — одноосный, движения в нем происходят вокруг поперечной оси, проходящей через концевой отдел наружной лодыжки, через тело таранной кости и выходит на 2 см ниже несколько кзади от внутренней лодыжки (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Оси голеностопного сустава и суставов стопы:

_{1 — ось голеностопного сустава; 2 — ось таранно-пяточного сустава; 3 — ось поперечного сустава стопы (таранно-ладьевидный + пяточно-кубовидный).}

_{Возможные движения — тыльное и подошвенное сгибание. Объем движений в голеностопном суставе равняется 60–70°, отклоняясь у различных людей в ту или иную сторону (рис. 5.3).}

Известно, что в голеностопном суставе допускается еще вращение таранной кости вокруг вертикальной оси. При тыльном сгибании блок таранной кости как бы ввинчивается в межлодыжечную вилку сустава, раздвигая и расширяя ее своим наиболее широким передним отделом, превышающим размер межлодыжечного пространства. При подошвенном сгибании таранная кость вывинчивается из межлодыжечной вилки и содействует уменьшению межлодыжечного пространства.

Соединение костей предплюсны. Суставы предплюсны укреплены проходящими поверх суставных капсул короткими прочными связками. Кроме того, кости предплюсны соединяются в некоторых местах межкостными связками, обеспечивающими прочное соединение смежных костей. Среди суставов предплюсны необходимо отметить следующие:

Таранно-пяточный сустав образуется задними суставными поверхностями тел таранной и пяточной костей. Сустав имеет цилиндрическую форму, суставные поверхности совершенно конгруентны. При движении в голеностопном суставе поверхности таранной и пяточной костей сходятся и расходятся. При расхождении щель сустава может достигать 5 мм. Расхождение и сближение костей вызывают пронационно-супинационные движения и отведение — приведение. Сустав подкрепляется мощными связками, натянутыми по наружной и внутренней поверхности сустава. Снаружи залегают три таранно-пяточные связки — передняя, задняя и наружная, а внутри — одна. Кроме этих связок, имеется внутренняя межкостная связка, заполняющая sinus tarsi. В ряде изданий этот сустав носит название — подтаранный.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав — самый важный из всех суставов предплюсны. Он образуется передними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, а также головкой таранной и ладьевидной костей.

Рис. 5.3. Нормальный объем движений (сгибание и разгибание) в голеностопном суставе.

Этот сустав отделен от таранно-пяточного с помощью lig. talocalcaneum interosseum. Хотя сустав относится к шаровидным, движения в нем происходят главным образом около одной оси, которая служит осью и для таранно-пяточного сустава. В этом суставе происходят три вида движений: а) пронация-супинация; б) приведение-отведение и в) сгибание-разгибание (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Нормальный объем движений (супинация и пронация) в таранно-пяточном суставе.

Пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы образуют поперечный сустав предплюсны, единый в функциональном отношении. В этом суставе возможны супинация-пронация и приведение-отведение. В хирургии он носит название сустава Шопара. Как видно на рисунке 5.5, S-образной формы суставная щель сустава Шопара начинается с медиальной стороны стопы между головкой таранной кости и ладьевидной костью и проходит далее между пяточной и кубовидной костями. На границе между таранно-ладьевидным и пяточно-кубовидным суставами суставные щели названных суставов отделяются друг от друга проходящей в глубине между костями раздвоенной связкой (lig. bifuzratum), которая названа «ключом» сустава Шопара.

Рис. 5.5. Кости правой стопы (вид сверху):

_{1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — кубовидная кость; 4 — ладьевидная кость; 5, 6, 7 — медиальная, промежуточная и латеральная клиновидные кости; 8 — первая плюсневая кость; 9, 10, 11 — проксимальная, средняя и дистальная фаланги V пальца; 12 — линия, проходящая по суставной щели сустава Лисфранка (совокупность предплюсне-плюсневых суставов); 13 — линия, проходящая по суставной щели сустава Шопара (совокупность таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов).}

Плюсна. Предплюсне-плюсневые суставы являются плоскими по форме сочленениями, расположенными между костями предплюсны и плюсны. С тыльной и подошвенной сторон они укреплены прочными связками. В совокупности эти суставы известны под названием сустава Лисфранка (рис. 5.5). Так же как и в суставе Шопара, здесь имеются межостистые связки. Одна из них, наиболее прочная, межкостная клиновидно-плюсневая связка, названа «ключом» сустава Лисфранка. Эта связка соединяет первую клиновидную и вторую плюсневую кости.

Плюснефаланговые и межфаланговые суставы стопы по своему строению сходны с гомологичными суставами кисти (рис. 5.6, 5.7).

Рис. 5.6. Нормальный объем разгибания в плюснефаланговом суставе I пальца и нормальный объем сгибания в плюснефаланговых суставах остальных пальцев.

Рис. 5.7. Нормальный объем сгибания в проксимальных межфаланговых суставах стопы. Эти суставы разгибаются не более 0°.

Нормальная стопа имеет 3 точки опоры: сзади — подошвенная бугристость пяточной кости, а спереди — головки I и V плюсневых костей. Эти точки опоры соединены системой арок, удерживающей подошвенный свод. Различают внутренний и наружный свод стопы (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Внутренний свод проходит через бугор пяточной кости, таранную, ладьевидную, I клиновидную и I плюсневую кости. Вершиной этой дуги является ладьевидная кость, которая при нагрузке опускается, дуга при этом становится длиннее. Высота внутреннего свода при угле свода 125 равна 39 см, а при нагрузке ладьевидная кость отстает от пола на 15–18 мм (В.О.Маркс).

Наружный свод состоит из пяточной, кубовидной и V плюсневой костей. Вершиной арки является кубовидная кость, которая приподнята над плоскостью пола на 3–5 мм.

Поперечный свод образован головками плюсневых костей и наиболее выражен вблизи сустава Лисфранка. Головки I–IV и V плюсневых костей лежат на одном уровне, а головки II и III — выше. Свод под влиянием нагрузки пружинит, чем создает дополнительную амортизацию (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Передний поперечный свод (сечение проведено проксимальнее головок плюсневых костей):

_{а — нормальная форма свода; б — нижняя граница нормы — головки еще находятся в одной плоскости; в — поперечное плоскостопие с преимущественной нагрузкой II и III головок; г — преимущественная нагрузка приходится на III головку.}

В поддержании поперечного свода значительную роль играют мышцы, особенно большое значение придается отводящей мышце большого пальца, а также межкостным и червеобразным.

Осмотр области голеностопного сустава и стопы

Стопу и голеностопный сустав осматривают в положении пациента стоя или при передвижении, а также когда суставы свободны от нагрузки. Обе лодыжки сравнивают спереди, сзади и с боков, выявляя припухлость, гипотрофию мышц, деформацию стопы и пальцев, расположение мозолей, подкожных узлов, реакцию сумок, кожные изменения, отек и внешний вид ногтей.

Выявление мозолей и увеличенных сумок стопы помогает определить области ненормального давления или трения. В деформированной стопе мозоли и увеличенные сумки могут появиться в необычных местах, соответствующих положению точек наибольшего давления. Необходимо различать поверхностную продольную припухлость, локализованную в местах расположения сухожильных влагалищ, от более диффузной припухлости, обусловленной поражением самого сустава.

Синовит предплюсневых суставов иногда вызывает покраснение или выпячивание на тыльной поверхности стопы. Воспаление связок, укрепляющих передний отдел стопы, может привести к ослаблению и растяжению связочного аппарата. В этих случаях передний отдел стопы становится шире.

Деформации стопы. Осмотр стопы может обнаружить удлинение и уплощение продольного свода стопы (например, плоскостопие) или ненормально высокий продольный свод. О наличии варусной или вальгусной деформации можно судить по отклонению стопы в любую сторону от воображаемой вертикальной прямой, проведенной вдоль продольной оси нижней конечности. Если эта прямая опущена из точки на середине надколенника, она должна пройти между I и II пальцами стопы. При супинации стопы подошва повернута внутрь, а при пронации — кнаружи.

В норме (рис. 5.10, а) в переднезадней проекции ось голени АБ и ось стопы ВГ составляют угол БВГ, открытый кнаружи и равный 3-10° (это так называемый физиологический вальгус стопы). В боковой проекции ось голени АБ (рис. 5.10, б), проходящая через центр суставной поверхности большеберцовой кости (Б), совпадает с центром тела таранной кости.

Рис. 5.10. Некоторые биомеханические особенности голеностопного сустава в норме:

_{а — соотношение оси голени и блока таранной кости (передне-задняя проекция); б — соотношение оси голени и блока таранной кости (боковая проекция). Объяснение в тексте.}

• Приведенной стопой называется деформация, при которой передний отдел стопы смещен кнутри по отношению к средней линии ноги.

Отведенной стопой — деформация, при которой передний отдел стопы смещен кнаружи по отношению к средней линии конечности. Положение приведения с супинацией (варус) или отведения с пронацией (вальгус) часто сочетается с другими деформациями стопы. Эти деформации голеностопного сустава и стопы могут быть связаны с деформациями коленных суставов (О-образные или Х-образные ноги).

Неправильная походка, связанная с деформацией стопы.

• Походка носками врозь с отклонением переднего отдела стопы кнаружи может развиться у пациентов с деформированными стопами и голеностопными суставами. В этом случае пациенты компенсируют движения стопы и голеностопного сустава латеральным отклонением стопы. Такое отклонение стопы часто переходит в вальгусную деформацию, причем таранные и ладьевидные кости обеих стоп перемещаются кнутри и книзу, уплощая продольный свод; пациент при этом старается наступать на внутренний отдел стопы. Стопа становится более плоской, и если при этом предплюсневые суставы поражены воспалительным процессом, то стопа может стать ригидной и почти неподвижной. Когда стопа при ходьбе ротирована кнаружи, тогда увеличивается давление на I плюснефаланговый сустав с перенесением тяжести тела на боковую сторону I пальца, что еще больше увеличивает вальгусную деформацию пальца.

• Походка носками внутрь часто бывает врожденной, обусловленной смещением переднего отдела стопы внутрь по отношению к средней линии ноги. При такой деформации увеличивается нагрузка на наружную часть стопы и ослабляется давление на I плюснефаланговый сустав. Отклонение переднего отдела стопы внутрь часто сочетается с супинацией стопы.

Следует отметить и другие деформации стопы: деформация I пальца стопы, молоткообразные пальцы, петушиная деформация. Перечисленные деформации пальцев стопы и различные их сочетания являются результатом повреждений суставов и воспалительного процесса в суставной капсуле и связках плюснефаланговых суставов I–V пальцев. Повреждение межфаланговых суставов пальцев приводит к разгибательной деформации фаланг пальцев.

Пальпация области голеностопного сустава и стопы

При пальпации следует прежде всего определить:

• Болезненность суставной щели.

• Припухлость, связанную с внутрисуставным выпотом.

• Ограничение пассивных и активных движений.

• Боль (особенно при нагрузке) во время пальпации и движения в суставе.

Голеностопный сустав.

1. Пальпаторно определите суставную щель одним или двумя большими пальцами, одновременно при этом сгибая и разгибая сустав. Обратите внимание на наличие крепитации во время движения.

2. Сильно надавите в этом месте дня выявления болезненности и припухлости.

3. Определите пассивную подвижность в суставе. Для этого следует слегка согнуть ногу пациента в коленном суставе с целью расслабления задней группы мышц голени. Одной рукой врач захватывает голени в области пятки, а другой — проводит пассивное движение. В норме пассивное тыльное сгибание осуществляется в пределах 20°, а подошвенное — 45°.

Таранно-пяточный (подтаранный) сустав практически недоступен для пальпации. Возможно только определение подвижности:

1. Врач одной рукой фиксирует голень, а другой, обхватив область пятки, сдвигает стопу кнутри. В норме движение возможно в пределах 30°.

2. Положение рук врача то же. Движение стопы осуществляется кнаружи около 20°.

Пятка. Боль в пятке может быть вызвана костными шпорами, воспалением пяточного сухожилия, какой-либо из сумок пятки или пяточной жировой подушки. Точная локализация припухлости или повышенной чувствительности помогает выявить изменения тканей.

Плюснефаланговые суставы.

1. Болезненность в их области оценивается при поперечном сдавлении головок плюсневых костей (рис. 5.11).

Рис. 5.11. Поперечное сжатие плюсневых костей.

2. Если определена болезненность этим приемом, то проводится пальпация каждого плюснефалангового сустава, сжимая их между большими пальцами (с заднебоковой поверхности и указательными (со стороны подошвы).

3. Движения в каждом суставе оцениваются следующим образом: врач захватывает головку плюсневой кости между большим и указательным пальцами одной руки, а другой — совершает движения (сгибание и разгибание). В норме 1-й плюснефаланговый сустав разгибается на 80° и сгибается на 35°. Другие суставы могут сгибаться и разгибаться ориентировочно на 40°.

Межфаланговые суставы. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп пальпируются так же, как соответствующие суставы пальцев рук. Медиальная и латеральная стороны сустава прощупываются I и II пальцами. Синовит межфаланговых суставов лучше всего обнаруживается с медиальной и латеральной сторон сустава; припухлость, повышенная чувствительность и повышение температуры выявляются путем надавливания пальцами на сустав с разной силой.

Подвижность определяется при фиксации более проксимально расположенной фаланги и движении более дистальной фаланги. В норме проксимальные межфаланговые суставы сгибаются на 50°, а дистальные — на 40°; разгибание варьирует до 30°.

Исследование стабильности стопы.

• Передняя стабильность. Симптом переднего выдвижного ящика определяет целостность передней таранно-малоберцовой связки. И.п. пациента — сидя на стуле; врач одной рукой пытается отвести нижний отдел голени кзади, а другой осуществляет движение (на себя) пяточной и таранной кости (рис. 5.12). Любое движение стопы по отношению к голени означает ее нестабильность.

Рис. 5.12. Определение передней нестабильности стопы (Доэрти М. и др., 1993).

• Латеральная нестабильность является результатом повреждения передней таранно-малоберцовой или пяточно-малоберцовой связок. И.п. пациента то же; врач двумя руками обхватывает пяточную кость, затем пальпирует большим пальцем область, расположенную ниже латеральной лодыжки (рис. 5.13). После чего врач медленно поворачивает пятку пациента кнутри, обращая внимание на избыточную подвижность и появление пальпируемой щели вне большого пальца.

Рис. 5.13. Определение латеральной нестабильности стопы (Доэрти М. и др., 1993).

Для выявления недостаточности дельтовидной связки врачу следует поворачивать пятку кнаружи и определить при этом появление впадины на медиальной стороне (Доэрти М. и др., 1993).

Завершением осмотра стопы является «суставная игра».

После осмотра и пальпации стопы следует переходить к изучению состояния мышечной системы голени и стопы.

Исследования мышечной системы

Движения в суставах стопы совершаются с помощью мышц, которые расположены на голени тремя группами: передней, задней и латеральной.

Задняя группа мышц в четыре раза сильнее, чем передняя. Это объясняется тем, что стопа представляет собой рычаг I и II рода в зависимости от положения и выполняемой функции. В покое стопа представляет собой рычаг I рода, в котором точка опоры лежит между точками приложения силы и сопротивления. При поднимании на носки стопа действует как рычаг II рода, в котором точка сопротивления лежит между точками приложения силы и опоры (рис. 5.14).

Рис. 5.14. Стопа как рычаг II рода:

_{а — точка опоры; б-в — направление силы тяжести; д-г — направление силы мышечной тяги; а-е — плечо рычага силы мышечной тяги; ж-е — плечо рычага силы тяжести.}

Мышцы голени обычно делят на четыре группы: сгибатели, разгибатели, супинаторы и пронаторы. Это деление условное и не совпадает с анатомическим расположением мышц, но значительно облегчает их тестирование.

• Длинный разгибатель большого пальца — функция: тыльное сгибание I пальца и стопы. Мышцу исследуют в положении стопы под прямым углом к голени. Больному предлагают произвести тыльное сгибание большого пальца. При сокращении мышцы сухожилие легко пальпируется над I плюсневой костью.

• Длинный разгибатель пальцев — функция: тыльное сгибание стопы и пальцев (II–III–IV–V), а также пронация стопы. Пронирующее действие усиливается в положении тыльной флексии. При исследовании мышечной силы больному предлагают установить стопу в положении максимального тыльного сгибания с одновременно выпрямленными пальцами. При этом врач одной рукой противодействует этому движению, а другой — пальпирует напрягающиеся сухожилия.

• Передняя большеберцовая мышца — функция: тыльное сгибание в голеностопном суставе и супинация. Мышца также способствует удержанию продольного свода стопы. Для определения функции этой мышцы стопу, если это возможно, устанавливают в положение небольшого подошвенного сгибания и отведения и предлагают больному произвести тыльное сгибание с приподниманием внутреннего края стопы. Сухожилие мышцы легко пальпируется под кожей тыла стопы.

• Длинная малоберцовая мышца — функция: подошвенное сгибание стопы, пронация (поднимание наружного края стопы), кроме того, она удерживает продольный свод стопы. Сила мышцы определяется при согнутой в коленном суставе ноге. Стопу укладывают на кушетку внутреннем ее краем, затем больному предлагают приподнять над кушеткой наружный ее край. Напряжение мышцы определяется у головки малоберцовой кости.

• Короткая малоберцовая мышца — функция: подошвенное сгибание, отведение и приподнимание наружного края стопы. Она является единственной мышцей, дающей чистое отведение стопы. Для определения силы мышцы больному предлагают отвести стопу кнаружи. Напряжение сухожилия определяют позади шиловидного отростка V плюсневой кости.

• Трехглавая мышца голени является мощным подошвенным сгибателем стопы. Своим напряжением она удерживает тело в вертикальном положении. Для определения силы мышцы больному предлагают встать на носки или присесть (сидя на корточках).

• Задняя большеберцовая мышца — функция: подошвенное сгибание стопы и супинацию. Кроме того, она принимает участие в поддержании продольного свода стопы и препятствует смещению таранной кости в медиальную сторону. Исследование силы мышцы проводят при согнутой ноге в коленном суставе. Стопу укладывают на кушетке наружным ее краем, затем больному предлагают приподнять эту часть стопы. При этом напрягающееся сухожилие мышцы пальпируется между внутренней лодыжкой и бугристостью ладьевидной кости.

• Длинный сгибатель пальцев — функция: подошвенное сгибание ногтевых фаланг II–III–IV и V пальцев и стопы, кроме того, она приподнимает внутренний край стопы. Исследование функции мышцы производят в положении стопы под прямым углом к голени. Больному предлагают согнуть пальцы, при этом напрягающееся сухожилие пальпируется позади внутренней лодыжки.

• Длинный сгибатель большого пальца — функция: подошвенное сгибание I пальца, поднимает внутренний край стопы. Исследование функции мышцы производят в положении стопы под прямым углом к голени. Больному предлагают согнуть большой палец, при этом сухожилие пальпируется позади внутренней лодыжки.

Таким образом, определив функцию каждой мышцы в отдельности, врач имеет полную картину состояния мышц голени.

При исследовании мышц голени и стопы следует также учитывать и миофасциальный болевой синдром (например, паттерн отраженной боли верхних и нижних ТТ короткого разгибателя большого пальца, пальцев и мизинца; паттерн отраженной боли ТТ мышцы, отводящей мизинец и коротких сгибателей пальцев; паттерн отраженной боли ТТ, отводящей большой палец).

Измерение отдельных элементов деформации

После изучения состояния мышц переходят к измерению отдельных элементов деформации (степень гипотрофии, укорочение, отклонение пятки, переднего отдела стопы, состояние сводов).

• О гипотрофии мышц судят по уменьшению длины окружности, которую измеряют сантиметровой лентой на одном и том же уровне как на пораженной, так и на здоровой конечности.

• Укорочение конечности может быть анатомическое, относительное и ортопедическое:

а) анатомическое укорочение (наблюдается при разных состояниях, например, отставании в росте) определяется измерением каждого сегмента отдельно: бедро измеряется от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава; голень — от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки; стопа — от края пятки до концевой фаланги I пальца;

б) относительное укорочение (наблюдается при подвывихах или вывихах бедра): измеряется длина конечности от передней верхней оси подвздошной кости до внутренней лодыжки; при отсутствии деформаций и контрактур суставов характеризует степень смещения большого вертела. При порочном положении конечности величина относительного укорочения суммируется с кажущимся укорочением. Об относительном укорочении можно судить по смещению большого вертела относительно линии Розера-Нелатона;

в) измеряется также ортопедическое, или функциональное, укорочение, которое включает в себя анатомическое и относительное. В тех случаях, когда у больного имеется только анатомическое или только относительное укорочение, оно будет совпадать с ортопедическим, при наличии того или другого ортопедическое укорочение равно их сумме.

• При деформациях стопы наблюдаются ее боковые отклонения — кнаружи (вальгусное положение) и кнутри (варусное положение). Величина этого отклонения зависит от степени поражения мышц и давности заболевания. Величина отклонения пятки характеризуется углом между вертикальной линией, опущенной из середины подколенной ямки, и линией, проведенной вдоль пятки. Угол вальгирования или супинирования следует измерять при нагрузке, когда он более резко выражен (рис. 5.15).

Рис. 5.15. Соотношение оси голени к пяточной кости:

_{а — нормальное соотношение; б — вальгирование пяточной кости в таранно-пяточном (подтаранном) суставе.}

Пяточная кость, кроме того, может быть в той или иной степени приподнята кверху. Это обычно сопровождается резким напряжением пяточного сухожилия, кожа над которым собирается в складки. В других случаях, при гипотрофии трехглавой мышцы, пяточная кость опускается книзу, пяточное сухожилие уплощено и не пальпируется. Чем больше пяточная кость опускается книзу, тем больше сглаживается пяточный бугор.

О состоянии переднего отдела стопы судят прежде всего на основании осмотра, а степень того или иного компонента определяют несколькими приемами. Наиболее точно приведение переднего отдела стопы можно определить с помощью угломера, одну браншу которого устанавливают на подошве вдоль продольной оси пятки, другую — вдоль оси переднего отдела стопы. Угол приведения отсчитывают от 0°.

Супинация переднего отдела стопы характеризуется углом между горизонталью и плоскостью подошвы при нагруженной стопе и измеряется угломером (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Состояние переднего отдела стопы:

_{а — нормальное расположение отдела стопы: б — варусная позиция переднего отдела стопы; в — вальгусная позиция переднего отдела стопы и супинация пятки; г — при нагрузке только задней половины подошвы передний отдел стопы «переходит в пронацию», а пятка устанавливается вертикально.}

• Для определения пяточно-таранного угла одну линию АВ проводят касательно к высшим точкам суставной поверхности пяточной кости, а вторую линию СД проводят касательно к наиболее выступающим кверху точкам пяточного бугра, а пересечение этих линий обозначается буквой Е. Угол СЕВ называется пяточно-таранным углом, и в норме колеблется в пределах от 140 до 150°. Угол АЕС называется суставно-бугорным углом и как угол дополнительный к 180°, равняется 40–30°. Метод выявления этой степени деформации определяется рентгенологическим путем и служит обязательным дополнением к клинико-инструментальным методам исследования (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Пяточно-таранный угол:

_{а — нормальный (30–40°); б — при деформации пяточной кости (последствия травмы) угол уменьшается.}

• Для определения величины продольного свода стопы предложено несколько методик, простейшей из которых является измерение его величины угломером. Измерение проводится по внутренней стороне стопы: первую браншу накладывают параллельно I плюсневой кости, вторую — по длиннику пяточной кости; шарнир угломера при этом должен соответствовать уровню шопарова сустава. В норме угол равен 123–130° (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Определение величины продольного свода стопы.

Метод М.О.Фридланда, при котором вычисляется так называемый «подометрический индекс стопы». Измеряют: а) длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки; б) ширину стопы на уровне I–V пястно-фалангового сустава («большая» ширина); в) ширину стопы на уровне заднего края лодыжек («малая» ширина); г) высоту стопы на уровне ладьевидной кости на расстоянии одного поперечного пальца от щели голеностопного сустава. Автор пришел к выводу, что стопа имеет постоянные размеры по отношению к росту человека. Длина стопы равняется 15,5 % роста, «большая» ширина составляет 40 % длины стопы, «малая» ширина — 27 % и высота стопы — 31 %.

Величина индекса вычисляется по следующей формуле:

I = (h х 100)/L

где h — высота стопы; L — длина стопы.

Нормальный свод стопы находится в пределах 31–29 %. Отклонение от этой нормы является нарушением. Индекс свыше 33 % означает резкую экскавацию, от 33 до 31 % — повышенный свод, от 29 до 27 % — пониженный свод и ниже 25 % — резкое понижение.

В комплексном лечении артритов значительное место принадлежит средствам физической реабилитации. Восстановление функции движения и профилактика ее нарушений в пораженном суставе и в окружающих тканях, обычно патологически измененных (в мышцах, сухожилиях и их влагалищах и пр.), невозможны без применения ЛФК, физиотерапевтических методов, массажа, мануальной терапии и рационально построенного двигательного режима. Средства физической реабилитации воздействуют в первую очередь на болезненные процессы в пораженных суставах с ускорением рассасывания выпота и более быстром обратном развитии пролиферативных изменений. Этому способствует связанное с движениями улучшение местного кровообращения и биохимических процессов в тканях.

Средства физической реабилитации (в частности, ЛФК и трудотерапия), применяемые в целях нормализации двигательной функции, могут обеспечивать разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций, восстановление силы мышц и координации движений, улучшение бытовых и локомоторных движений.

Основные задачи средств физической реабилитации:

• Воздействие на пораженные суставы с целью развития подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции.

• Укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение условий кровообращения в области суставов, стимулирование трофических процессов и борьба с гипотрофическими явлениями в мышцах.

• Воздействие на связочный аппарат, принимающий значительное участие в патогенезе заболевания.

• Противодействие отрицательному влиянию длительного двигательного режима, направленного на щажение пораженной стопы при бытовых и производственных нагрузках.

• Уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженной стопы к дозированной физической нагрузке.

Повышение тренированности и общей работоспособности.

Назначать активные средства физической реабилитации в остром периоде заболевания не рекомендуется. В этот период основной задачей является снижение болезненности в пораженных суставах, для чего осуществляются лечение положением (с помощью лонгеток, ортопедических ортезов и др.) и тепловые процедуры (при отсутствии общих противопоказаний).

В подостром периоде применяют лечение положением, мануальную терапию, лечебную гимнастику (ЛГ), массаж и физические методы. Раннее начало лечения положением пораженного отдела нижней конечности обеспечивает последующий эффект физических упражнений и массажа, мануальной терапии, ускоряет восстановление функции сустава.

Лечение положением

В зависимости от локализации поражения рекомендуются следующие функционально-выгодные положения:

а) при поражении межфаланговых суставов имеется наклонность к сгибательной контрактуре, в этом случае используют ватно-марлевый валик, причем если плюснефаланговые суставы не затронуты, валик следует укладывать таким образом, чтобы они были свободны, а межфаланговые — прилегали к валику в положении максимально возможного разгибания;

б) при локализации процесса в плюснефаланговых суставах определяется ограничение их разгибания и переразгибание в межфаланговых суставах; в этом случае валик необходимо подкладывать под плюснефаланговые суставы при возможно полном их разгибании и при согнутых межфаланговых суставах;

в) при поражениях области голеностопного сустава важно укладывать стопу под углом в 90° (с опорой о подстопник).

Манипуляционная и мобилизационная техника

• Межфаланговые суставы. Мобилизация суставов проводится в дорсоплантарном и латеролатеральном направлениях. Техника проведения этих приемов аналогична технике исполнения их на суставах кисти. И.п. пациента — лежа на спине, на животе и на боку (рис. 5.19).

Рис. 5.19. Мобилизация межфаланговых суставов: тракционное движение (а); дорсоплантарное движение с легкой тракцией (б); схема движения (в).

Рис. 5.19. Продолжение.

• В плюснефаланговых суставах мобилизация осуществляется как в направлениях, указанных выше, так и в направлении вращения (рис. 5.20).

Рис. 5.20. Мобилизация плюснефаланговых суставов проводится приемами дорсального (а) и плантарного (б) «веера»; с легкой тракцией; схема движения (в).

• Сустав Лисфранка. При определении суставной щели следует ориентироваться на основание V плюсневой кости, которое довольно легко пальпируется с наружной стороны стопы. Мобилизация проводится в плантарном направлении, так как подвижность в этом направлении несколько больше, чем в дорсальном. Возможна тракция и легкие вращательные движения (рис. 5.21).

Рис. 5.21. Мобилизация сустава Лисфранка: движение проводится в плантарном направлении (а); схема движения (б).

• Кубовидная кость. Рекомендуются следующие направления движений при проведении мобилизации: дорсоплантарное и тракционное (рис. 5.22).

Рис. 5.22. Мобилизация кубовидной кости: плантарное направление с легкой тракцией (а); схема движения (б).

Манипуляция проводится следующим образом: I палец одной руки врача накладывается на I палец другой, расположенной на кубовидной кости, затем выполняется толчок (в плантарном направлении). Прием проводится эффективнее в момент тракционного движения.

• Ладьевидная кость. Мобилизация проводится в дорсальном направлении. И.п. больного — лежа на животе, под область голеностопного сустава подкладывается ватно-марлевый валик (рис. 5.23).

Рис. 5.23. Мобилизация ладьевидной кости: дорсальное направление с легкой тракцией при различной фиксации (а, б); схема движения (в).

Возможно также проведение мобилизации и в плантарном направлении. Для этого пациент находится в и.п. лежа на спине, под область пятки подкладывается валик (рис. 5.24).

Рис. 5.24. Мобилизация ладьевидной кости: плантарное направление с легкой тракцией при различной фиксации (а, б); схема движения (в).

• Пяточная кость. Мобилизация в суставе Шопара осуществляется в следующих направлениях: супинации и пронации, боковых, переднего и заднего смещений, а также ротационных движений. И.п. пациента — лежа на животе, на спине с подведенным под область стопы валиком (рис. 5.25). Манипуляция проводится в виде подошвенного и тыльного толчков. Все приемы выполняются одновременно с легкой тракцией за пяточную кость.

Рис. 5.25. Варианты мобилизации пяточной кости: и.п. пациента лежа на спине (а); схема движения (б); лежа на животе (в); схема движения (г).

Голеностопный сустав образован соединением таранной кости с большеберцовой и малоберцовой костями.

• Таранная кость. Мобилизация проводится в следующих направлениях: дистальное (рис. 5.26, а); дорсальное (б) и вентральное (в).

Рис. 5.26. Варианты мобилизации таранной кости: в дистальном направлении с легкой тракцией (а); в дорсальном (б); в вентральном (в) направлениях.

• Межберцовое сочленение (дистальное). Мобилизация выполняется за счет движения берцовых костей в дорсальном направлении. При этом таранная кость несколько выдвигается кпереди (вентрально) (рис. 5.27). Манипуляция осуществляется толчком в этом же направлении.

Рис. 5.27. Мобилизация межберцового сочленения: дорсальное направление движения (а); схема движения (б).

• Мобилизация малоберцовой кости в вентральном направлении (рис. 5.28).

Рис. 5.28. Мобилизация малоберцовой кости в вентральном направлении (а); схема движения (б).

Лечебная физкультура и массаж

Задачи ЛФК и массажа в сочетании с физиотерапевтическими процедурами в этом периоде — максимально возможное сохранение функции пораженных суставов. В занятиях ЛГ используют: активные и активные с помощью упражнения, выполняемые в облегченных условиях (подведение под стопу скользящей плоскости, роликовых тележек и др.) в и.п. сидя. Включение в занятия пассивных упражнений рассматривается как дополнительная форма воздействия.

• Активные упражнения осуществляются по основным осям движений пораженного сустава в медленном темпе, объем движений должен постепенно возрастать, упражнения следует подбирать несложные и легко запоминающиеся.

• Общеукрепляющие и дыхательные упражнения чередуют со специальными (для стопы), причем в первые дни используют специальные упражнения для здоровых суставов, затем постепенно включают и пораженные суставы.

• Пассивные упражнения выполняют в и.п. сидя при максимально возможном расслаблении мышц пораженной конечности (особенно мышц голени). При этом одна рука методиста фиксирует проксимальный отдел конечности, другая — проводит движения дистального отдела конечности (стопы), причем сначала по прямым (более простым) направлениям, а затем по полукруговым, часто меняя при этом направления.

• По мере улучшения подвижности в суставах и купировании боли занятия дополняются упражнениями с гимнастическими предметами (гимнастические палки, мягчи, качалки), с использованием гимнастической стенки и в водной среде (рис. 5.29).

Рис. 5.29. Упражнения с гимнастическими предметами и на снарядах:

_{а — упражнения с сопротивлением (с использованием блоков); б — упражнения с отягощением; в — тыльное сгибание стопы (с использованием резинового амортизатора); г — активные движения в голеностопном суставе (с использованием специальной качалки); д — упражнения у гимнастической стенки.}

При выраженных деформациях суставов основной задачей ЛГ является не столько увеличение подвижности пораженных суставов, сколько ее сохранение в еще не пораженных суставах. На этой стадии патологического процесса важно развитие компенсаторных движений.

ЛГ (в данном случае ее в полной мере можно назвать суставной) занимает основное место среди других средств физической реабилитации. В занятиях ЛГ используют активные движения, детально прорабатывающие каждый сустав, и сочетание дыхательных и специальных упражнений. Занятия дополняются упражнениями с гимнастическими предметами и в водной среде.

При артрозах рекомендуется включать в комплексное лечение методику сенсорной активации (V.Janda), основными принципами которой являются:

• Активация проприоцепторов различного назначения и локализации в нарастающей последовательности.

• Активация экстероцепторов стоп.

• Активация дистантных рецепторов (зрения) и взаимодействия их с про- и экстрацепцией.

• Нарастающая сложность афферентной нагрузки для исполнения.

Активация проприоцепции достигается в и.п. больного сидя, дополненное так называемой короткой стопой, согнутой в коленном суставе пораженной ноги с отведением ее кнаружи, спина опирается на спинку стула. Короткая стопа формируется сокращением подошвенных мышц, сближающих передний и задний отделы стопы, а также подошвенных мышц-сгибателей пальцев. Таким образом стимулируются афферентные потоки со стопы, икроножных мышц, крупных суставов пораженной конечности, мышц туловища (особенно паравертебральных).

Активация экстрацепции стоп достигается выполнением физических упражнений босиком (на коврике с грубым ворсом).

Активация дистантных рецепторов включает использование различных гимнастических предметов и снарядов, применяющихся для возрастания нагрузки и воздействий на стопу (например, полукруглая или полусферная доска, подвижный круг, батут и др.). Данные упражнения предполагают активацию проприоцептивного, вестибулярного и зрительного анализаторов.

Примерные упражнения (цит. по Г.А.Иваничеву, 1998):

1. Моделирование короткой стопы достигается обучением сокращению подошвенных мышц, уменьшающих продольный и поперечный размеры стопы, что сопровождается увеличением сводов. Увеличение свода стопы, естественно, происходит при активации мышц-разгибателей голени.

В этом положении выполняются упражнения по удержанию в равновесии тела при опоре на носки стопы (туловище при этом подается вперед), на пятки (туловище несколько отклоняется назад), а также при подталкивании пациента в различных направлениях руками врача (методиста). Более усложненное упражнение — удержание туловища на одной ноге (при короткой стопе), при этом возможно подталкивание пациента в различных направлениях.

2. Использование уменьшенной площади опоры. Это достигается применением в занятиях полушара, полуцилиндра, на которых выполнение различных упражнений нарастающей сложности.

3. Упражнения на батуте предполагает использование активности не только нижних конечностей, но и туловища.

4. Ходьба в специальных тапочках с наклеенными полушарами в центре подошвы.

Занятия можно дополнить ходьбой с перешагиванием через различные гимнастические предметы, ходьбой по гимнастической скамейке, упражнениями на гимнастической стенке.

В комплексное лечение заболевания суставов стопы включают массаж, который усиливает кровообращение, способствует уменьшению отечности и выпота в области пораженного сустава, значительно уменьшает боли и увеличивает объем движений. Кроме того, массаж играет значительную роль в подготовке пораженного сустава к пассивным, а затем и активным движениям.

• Массаж пальцев стопы. И.п. больного — лежа на спине; нижняя конечность полусогнута в коленном суставе, под который подложен валик. Массаж отдельных пальцев стопы проводится по той же методике, что и пальцев кисти. После массажа рекомендуется провести несколько раз сгибание и разгибание, отведение-приведение пальцев. При ограничении движений в пальцевых суставах пассивные движения выполняют в каждом суставе.

• Массаж стопы. И.п. больного то же. Одна рука фиксирует стопу, другая — массирует сначала тыльную поверхность стопы, начиная от кончиков пальцев до области коленного сустава, применяя плоскостное непрерывистое, а на мышцах голени — обхватывающее непрерывистое поглаживание ладонью и затем в этом же направлении полукружное растирание ладонной поверхностью подушечками II–IV пальцев. После этого ладонной поверхностью концевой фаланги большого пальца проводят отглаживание межкостных мышц, а также сосудов, заложенных в глубоких межкостных промежутках. Отдельно массируют сухожильные влагалища длинных мышц, расположенных на тыле стопы, продолжая массажные движения до коленного сустава. На подошвенной поверхности стопы применяется при поглаживании, а также растирании гребнеобразный прием в направлении от пальцев к пятке и обратно.

• Массаж области голеностопного сустава. И.п. больного то же. Массаж сустава начинают с кругового непрерывистого обхватывающего поглаживания одновременно передней и боковой поверхностей суставной сумки, затем производят круговое растирание и штрихование попеременно с поглаживанием. Особое внимание обращают на те места, где имеется наибольший доступ к голеностопному суставу. Таким местом является задняя поверхность суставной сумки (по обе стороны от пяточного сухожилия) и область лодыжек. Если больной лежит на спине, то массаж голеностопного сустава выполняют большим и указательным пальцами одной руки, при положении — лежа на животе — большими пальцами обеих рук. Отдельно тщательно массируют пяточное сухожилие, применяя попеременно растирание в форме штрихования и щипцеобразное поглаживание. Массаж голеностопного сустава заканчивается активными, а при наличии ограничения движений пассивными движениями, которые проводятся во всех направлениях, допускаемых суставом.

Глава 6 Физические факторы в восстановительной терапии артроза

Физические методы лечения в программе реабилитации больных артрозом занимают одно из ведущих мест. Выбор лечебной методики проводится с учетом выраженности ведущего клинического синдрома — болевого, поскольку степень интенсивности боли определяет остроту процесса, характер его течения и тяжесть функциональных нарушений. На фоне исчезновения или уменьшения боли быстрее наступают релаксация мышц, восстановление двигательных нарушений, регионарного кровообращения, микроциркуляции и адаптационно-трофических функций организма.

При назначении физиотерапии больным с острыми и подострыми болевыми синдромами следует руководствоваться общими методическими принципами:

• Применять малые и средние интенсивности воздействия.

• Использовать преимущественно щадящие режимы подачи энергии.

• Назначать непродолжительное время и воздействовать обязательно на две зоны — сегментарную и периферическую.

С помощью методов физической терапии можно оказать влияние на нарушения метаболизма и кровообращения, процессы воспаления при вторичном синовите, болевой синдром и мышечные контрактуры (спазмы). Для активизации метаболизма и микроциркуляции в тканях пораженных суставов, стимуляции обменных процессов и кровообращения в организме больного могут быть назначены электромагнитные поля (ЭМП) различных частот, низкочастотные импульсные токи, механические колебания (ультразвук), светолечение (УФО, лазеротерапия), различные виды бальнео- и теплолечения (Боголюбов В.М., 1998; Григорьева В.Д., 1998).

ЭМП высоких и сверхвысоких частот оказывают на суставные и периартикулярные ткани выраженное тепловое действие, увеличивают приток крови к тканям сустава, усиливают лимфоток, процессы диффузии и проницаемость. Это ведет к улучшению питания хрящевой ткани, оказывает рассасывающее действие на экссудацию при синовите, а также на периартикулярные пролиферативные процессы.

• Индуктотермия (ВЧ-терапия, 13,56 МГц) назначается на пораженные суставы индуктором-кабелем (в виде цилиндрической спирали) в слаботепловой и тепловой дозах (3—5-е положение переключателя мощности) при продолжительности воздействия 10–15 мин на каждый сустав (не более 30–35 мин за одну процедуру). Курс включает 10–12 процедур, проводимых через день.

Показания — артроз I и II стадии при отсутствии или слабой выраженности синовита, наличии болевого синдрома и периартикулярных изменений.

Противопоказания — обострения вторичного синовита, а также при общих противопоказаниях (ИБС, нарушения сердечного ритма, выраженный церебральный атеросклероз и др.).

• СМВ-терапия локализуется на область пораженных суставов. Используют слаботепловую и тепловую дозы (40–55 Вт), время воздействия 10–15 мин на сустав (не более 30–35 мин за одну процедуру). Курс включает 10–12 процедур, проводимых ежедневно.

Показания — артроз I–III стадии при отсутствии вторичного синовита, при выраженности болевого синдрома, периартикулярных изменениях.

Противопоказания — резкое обострение синовита, а также общие противопоказания.

• Ультразвук уменьшает болевой синдром, снимает рефлекторный спазм мышц, стимулирует микроциркуляцию и метаболизм. Воздействия ультразвуком проводят на пораженный сустав по лабильной методике. Используют импульсный или непрерывный режим, интенсивность 0,2–0,8 Вт/см², продолжительность 4–6 мин на сустав, на курс назначают 8-10 процедур, проводимых через день. При сильном болевом синдроме рекомендуется назначение фонофореза анальгина, при явлениях вторичного синовита — фонофореза гидрокортизона.

Показания — артроз II–III стадии без явлений синовита, с выраженным болевым синдромом, пролиферативными изменениями в периартикулярных тканях.

Противопоказания — выраженные явления вторичного синовита, общие противопоказания.

Выраженный обезболивающий эффект, благоприятное действие на гемодинамику, обменные процессы в суставе оказывают низкочастные импульсные токи — синусоидальные модулированные, диадинамические, интерференционные. Электроды располагают таким образом, чтобы перекрещивание двух среднечастотных токов происходило в области пораженного сустава; в течение первых трех процедур применяют ток постоянной частоты 100 Гц, а затем прерывистый ритмический ток частотой 0-100 Гц; сила тока зависит от переносимости его больным и величины электродов и составляет в среднем 10–40 мА, процедуры проводят каждый день или через день с общим количеством на курс 10–20.

Показания — артроз II–III стадии с выраженным болевым синдромом, мышечными контрактурами.

Противопоказания — явления вторичного синовита, общие противопоказания.

• Обезболивающий эффект оказывает электрофорез растворов лекарственных веществ: анальгина (2–5 %, вводится с катода), салицилата натрия (2–5 %, вводится с катода), новокаина (0,25—2 %, вводится с анода).

• Стимулирует нарушенный обмен хрящевой ткани электрофорез цинка (1–2 %, вводится с анода), серы (в растворе гипосульфита 2–5 %, вводится с катода) и др. Электроды накладываются на сустав поперечно, используют плотность тока 0,04 — 0,06 мА/см², продолжительность процедуры 1-30 мин, на курс 10–12 процедур, проводимых ежедневно.

Показания — лица пожилого возраста с артрозом, сопровождаемого болевым синдромом, без выраженных явлений вторичного синовита, которым другие физические методы лечения не показаны.

Противопоказания — электрофорез не показан больным при плохой переносимости соответствующих лекарственных веществ или постоянного тока.

При возникновении или обострении вторичного синовита больным назначают ультрафиолетовое (УФ) облучение (интегральным спектром, короткими или длинными лучами), ЭП УВЧ, переменное магнитное поле (ПеМП), криотерапию.

• УФ-облучение проводят в эритемных дозах на область пораженного сустава. Например, на стопы, голеностопный сустав облучение начинают с 8-10 биодоз; на лучезапястные — с 5–6 биодоз, по мере стихания эритемы (через 2–3 дня) дозу увеличивают на 1–2 биодозы. Курс включает 4–6 облучений.

Противопоказания — общие противопоказания (ИБС, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.).

• ЭП УВЧ применяют на область воспаленного сустава; конденсаторные пластины располагают по отношению друг к другу и суставу поперечно; мощность воздействия слаботепловая (30–40 Вт), время воздействия 5—10 мин.

Курс включает 5–8 процедур, проводимых ежедневно.

Показания — выраженный синовит.

Противопоказания — выраженная вегетососудистая дистония, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь НБ и III стадий, атеросклеротические окклюзии периферических сосудов.

• При магнитотерапии индукторы располагают с зазором 0,5 см или без зазора на область сустава. Используют индукцию 20–35 мТл, продолжительность воздействия 15–20 мин. Курс состоит из 10–12 процедур, проводимых ежедневно.

Показания — артроз I–III стадий с синовитом и без него, с выраженным болевым синдромом, а также с сопутствующими заболеваниями.

Противопоказания — при понижении свертываемости крови, наклонности к кровотечениям, тяжелом протекании ИБС.

• Криотерапия — под влиянием холода отмечаются ослабление воспалительной реакции в тканях сустава при реактивном синовите, уменьшение выраженности болевого синдрома из-за снижения нервной возбудимости и повышения порога болевой чувствительности, снижения болезненных спазмов мышц. Проведение криотерапии возможно с помощью:

а) аппликаций на пораженный сустав льда, специальных криопакетов биогеля или охлажденных до низкой температуры салфеток, пропитанных соленой водой (от 3 до 20 мин);

б) нанесения легко испаряющихся жидкостей — хлорэтиловый аэрозоль (1–2 мин); обдувания жидким азотом (от 0 до -160 °C, 1–3 мин).

На курс назначают от 3–4 до 10 воздействий, проводимых ежедневно.

Показания — выраженный воспалительный процесс в суставах, мышцах, слизистых сумках и связках, с болезненным спазмом мышц.

Противопоказания — синдром Рейно, повышенная чувствительность к холоду, атеросклеротические окклюзии сосудов, облитерирующий эндартериит (Григорьева В.Д., 1998).

Лазерная терапия оказывает противовоспалительный, обезболивающий, противоотечный, регенеративный, иммунокорригирующий эффекты, улучшение регионарного кровообращения.

Облучение проводят по полям, 2–6 полей на сустав, по проекции суставной щели по стабильной методике; возможна и стабильная методика — сканирование лучом вдоль суставной щели.

• Гелий-неоновые лазеры: дистанционно, плотность потока мощности излучения — 1–3 мВт/см² (допустимо до 25 мВт/см²) до 5 мин на поле, суммарное время облучения за процедуру — до 30 мин, на курс лечения до 10–15 процедур, проводимых ежедневно.

• Непрерывные инфракрасные лазеры: контактно, до 4 мин на поле, суммарное время облучения за процедуру — до 20–25 мин, на курс лечения — до 10–15, проводимых ежедневно

• Импульсные инфракрасные лазеры: контактно, до 30 мин на поле, суммарное время облучения за процедуру — до 20 мин, частота генерации импульсов — 20—100 Гц, мощность — максимальная, 10–15 процедур, проводимых ежедневно.

Восстановительное лечение больных с тяжелыми клиническими проявлениями требуют комплексной терапии с включением бальнеопроцедур, грязевых аппликаций на сегментарные зоны и пораженную конечность (Григорьева В.Д., 1998).

После проведения курсового лечения преформированными физическими факторами рекомендуется назначать бальнео- или пелоидотерапию.

При выборе бальнеопроцедур следует учитывать:

• стадию патологического процесса;

• наибольшую выраженность клинических симптомов (боль, тугоподвижность, чувствительные, вегетативно-сосудистые и трофические нарушения, признаки реактивного воспаления) и сопутствующие соматические заболевания.

Механизм действия бальнеопроцедур складывается из влияния температурного, механического и химического раздражителей. Органом, воспринимающим эти раздражения, является кожа, которая богато снабжена кровеносными сосудами, нервными рецепторами и активно участвует в процессах теплообмена в организме. Бальнеотерапия является эффективнейшим средством повышения защитно-восстановительных сил организма, тренировки его адаптационных возможностей, а при возникшей болезни способствует ликвидации или уменьшению функциональных нарушений. Восстановление и компенсация нарушенных функций организма при воздействии бальнеотерапевтических процедур в значительной степени связаны с их влиянием на реактивность организма.

Ответ организма на бальнеотерапевтические воздействия проявляется в так называемой бальнеологической реакции, которая может быть в трех формах:

• Физиологическая бальнеореакция, при которой наступают изменения в функциональном состоянии органов и систем в пределах физиологических колебаний.

• Патологическая реакция, при которой эти изменения незначительно превышают физиологический уровень и являются кратковременными.

• Бальнеореакция, свидетельствующая о срыве физиологических механизмов защиты в результате воздействия неадекватного раздражителя (реакция обострения).

В настоящее время на этапах восстановительного лечения наиболее часто применяются следующие ванны:

• Родоновые ванны (направлены на снижение боли в суставах). Используют естественные и искусственно приготовленные общие родоновые ванны с концентрацией родона в ванне 1,5–3,0 кБк/л. В условиях стационара их можно назначать ежедневно, в амбулаторных условиях — два дня подряд с последующим днем перерыва или через день; на курс лечения 10–12 процедур.

• Скипидарные ванны обладают болеутоляющим, релаксирующим и противовоспалительным действием. Особенностью при их назначении является высокая температура воды в ванне (37–38°), что технически оправдано для полной растворимости скипидарной белой эмульсии или желтого раствора. Ванны продолжительностью 8-12 мин обычно проводят через день; на курс лечения — 10–15 ванн.

При уменьшении реактивных явлений в периартикулярных тканях больным назначают теплолечение с помощью аппликаций парафина или озокерита.

• Парафин согревает в основном подлежащие ткани и оказывает на них давление, что способствует более глубокому их прогреванию. Парафин сравнительно долго отдает тканям большое количество тепла. С повышением кожной температуры усиливается микроциркуляция и метаболизм, в пораженных тканях суставов рассасываются остаточные воспалительные явления.

• Под влиянием озокерита наступает расширение капиллярной сети кожи, усиливается крово- и лимфообращение, устраняются застойные явления, чем отчасти объясняется заметное рассасывающее и противовоспалительное действие, уменьшается ригидность суставов из-за снижения вязкости синовиальной жидкости.

Парафиновые и озокеритовые аппликации температурой 50–55 °C назначают на область пораженного сустава и окружающих его тканей продолжительностью 20–30 мин; курсовое лечение состоит из 10–15 процедур, которые проводят 4–5 раз в нед.

Показания к этому виду теплолечения являются подострые и хронические воспалительные процессы в тканях суставов, мышц, слизистых сумок и связок.

Противопоказания — снижение чувствительности кожи, острые воспалительные или гнойные местные процессы опорно-двигательного аппарата, местные и общие нарушения кровообращения, тромбофлебиты, варикозное расширение вен, лимфостаз.

Физиотерапия всегда проводится в сочетании со средствами лечебной физической культуры, мануальной терапией.