Боль и обезболивание

Глава 10 ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ

Страх, ярость, боли и муки голода, — говорит известный физиолог Вальтер Кеннон, — представляют элементарные чувства, которые одинаково свойственны как человеку, так и животным. Эти чувства Кеннон относит к наиболее могучим факторам, определяющим поведение живых существ. Как мы увидим в дальнейшем, поведение человека определяется отнюдь не страхом и болью. Душевные силы человека сильнее физических страданий.

История и каждодневный опыт нашей советской действительности дают немало примеров преодоления человеческой волей боли, ярости, страха, ужаса. Побеждая их, советские люди умели показать величие и превосходство духа над слепыми силами природы.

Со времени Дарвина эмоции делят на две группы — возбуждающие, или положительные, эмоции и эмоции отрицательные — угнетающие, подавляющие. Гнев и радость возбуждают человека, усиливают деятельность его органов, подстегивают его организм. Дарвин рассказывает про одного человека, который в состоянии крайнего утомления выдумывал несуществующие обиды для того, чтобы под- крепить себя и продолжать работу.

Напротив, горе, душевные огорчения, неприятности, отвращение, несчастья подавляют человека, угнетают его психику. «Страждущий», — по словам Дарвина, — сидит неподвижно или тихо раскачивается, кровообращение становится вялым, дыхание замедляется, он испускает тяжелые вздохи… мышцы ослабевают, глаза тускнеют…».

Состояние организма при положительных эмоциях резко изменяется. В нем возникают своеобразные характерные нарушения, работа отдельных органов перестраивается, усиливаются защитные приспособления, концентрируются все физические силы.

Посмотрите на разъяренную кошку, встретившуюся с собакой. Как указывает Дарвин, она припадает к земле и время от времени выдвигает передние лапы, причем когти выпущены и лапа готова к удару. Хвост вытянут и извивается из стороны в сторону. Уши плотно прижаты назад и зубы обнажены. Кошка издает тихое, свирепое рычание… При испуге кошки выпрямляются во весь рост и, как известно, смешным образом выгибают спину. Шерсть на всем теле, а особенно на хвосте, взъерошивается. Уши оттягиваются назад и зубы обнажаются (рис. 27).

Рис. 27. Возникновение ярости у животного при раздражении или разрушении ядер подбугорья

_{1 — свод мозга, 2 — 3-й желудочек, 3 — зрительный бугор, 4 — путь от зрительного бугра к подбугорыо (перерезка), 5 — внутренняя капсула мозга, 6 — ядра подбугорья, 7 — наружное ядро подбугорья, 8 — внутреннее ядро подбугорья}

Иначе выглядит в описании Дарвина собака «в свирепом или враждебном настроении». Она идет, выпрямившись во весь рост и очень напряженной походкой. Ее голова слегка откинута, хвост поднят кверху и совершенно неподвижен, шерсть становится дыбом, особенно вдоль шеи и спины, а глаза смотрят неподвижным взглядом.

Когда она приготовляется броситься на врага с яростным рычанием, она оскаливает клыки, а уши плотно прижимаются к голове…

И, наоборот, даже очень слабая степень страха у собаки выражается в поджатии хвоста между ногами. По-видимому, это не столько попытка защитить его, сколько часть общего усилия по возможности уменьшить поверхность тела, подвергающегося опасности. В одной ассирийской записи, сделанной почти 5 тыс. лет назад, сказано при описании потопа: «Боги, как псы с поджатыми хвостами, припали к земле».

Физиологическую основу эмоций и заложенных в их основе инстинктов (пищевого, оборонительного, полового и т. д.) составляют сложнейшие безусловные рефлексы, в значительной степени осуществляющиеся через подкорковые центры. Благодаря работам И. П. Павлова, с учения об эмоциях был сдернут его мистический покров. Была выявлена физиологическая сущность эмоций. «Высшая нервная деятельность, — пишет И. П. Павлов, — слагается из деятельности больших полушарий и ближайших подкорковых узлов, представляя собой объединенную деятельность этих двух важнейших отделов центральной нервной системы.

Эти подкорковые узлы являются… центрами важнейших безусловных рефлексов, или инстинктов: пищевого, оборонительного, полового и т. п., представляя, таким образом, главнейшие тенденции животного организма.

В подкорковых центрах заключен фонд основных внешних жизнедеятельностей организма»[16].

Работы русских ученых, в первую очередь В. М. Бехтерева, показали, что определенные эмоции возникают при возбуждении подкорковых элементов головного мозга. Уже давно отмечено, что животные, у которых удалена кора головного мозга, отличаются необычайной агрессивностью и злобностью. Они легко приходят в ярость, бросаются на экспериментатора, пытаются его укусить. Даже легкое прикосновение вызывает у них бурную, аффективную реакцию.

Клинические наблюдения показали, что в тех случаях, когда тормозящее влияние коры головного мозга на подкорковые элементы ослабевает, аффективная эмоциональная деятельность человека резко усиливается. В психиатрических лечебных учреждениях можно нередко наблюдать больных с поражением коры головного мозга. Как правило, они отличаются крайней эмоциональностью и возбужденностью. Приступы гнева сменяются у них тоской, страхом, слезливостью, беспричинным весельем и т. д.

Напротив, при глубоком поражении подкорковых узлов развивается эмоциональная тупость.

Регулируя и направляя деятельность подкорковых элементов, в частности зрительных бугров и подбугорья, кора головного мозга может ослабить или вовсе подавить проявление эмоциональной жизни человека. В то же время возбуждение, идущее с подкорки, тонизирует кору и является для нее, по выражению Павлова, «источником силы». Таким образом, эмоциональные реакции человека возникают в результате многоплановой, неразрывной деятельности коры головного мозга и его подкорковых элементов (рис. 28).

Рис. 28. Возникновение пищевых и эмоциональных реакций у животного при поражениях ядер подбугорья

_{1 — зрительный бугор, 2 — путь от зрительного бугра к подбугорыо (перерезка), 3, 4 — участки подбугорья, 5 — наружное ядро подбугорья, 6 — супраоптическое ядро подбугорья, 7 — внутреннее ядро подбугорья}

Условия социального существования не позволяют человеку пассивно отдаваться каждому возникшему влечению. Человек не является рабом своей эмоциональной деятельности. Он регулирует и тормозит ее, в соответствии с условиями той общественной среды, в которой он живет.

Влияние эмоций на поступки и поведение человека, роль эмоциональных реакций во взаимоотношениях людей, в жизни общества, в исторических событиях являлось и является постоянной темой научной и художественной литературы. Вряд ли целесообразно посвящать этому вопросу специальный раздел в книге о боли. Поэтому ограничимся лишь некоторыми замечаниями.

Широко известно, что внешний вид человека, находящегося в стадии эмоционального возбуждения и угнетения, почти всегда выдает его душевное состояние. Изменение цвета кожных покровов, вызванное расширением или сужением сосудов, учащение или замедление сокращений сердца, расширение зрачков, слезы, слюнотечение (брызжет слюной), непроизвольные движения, рыдания, судорожные выкрики и т. д. — все это давно известно и не требует повторения.

Поражение внутреннего ядра вызывает волчий аппетит и ярость, поражение наружного ядра — потерю аппетита и исхудание Хорошо изучено также и описанное во всех учебниках физиологии влияние различных эмоций на деятельность сердца и давление крови, на дыхание и пищеварение, на движение желудка и кишок, величину селезенки, число красных и белых кровяных телец и т. д. (рис. 29).

Рис. 29. Физиологические механизмы ярости

_{Швейцарский художник Неттер изобразил в схематической форме цепь нервных и гуморальных реакций при резком эмоциональном возбуждении.}

_{В известной степени те же явления имеют место при сильных болевых раздражениях.}

_{1 — к толстой кишке и мочевому пузырю (опорожнение); 2 — к кишечнику (торможение) и кровеносным сосудам (сужение); 3 — к мозговому слою надпочечников (выброс адреналина); 4 — к сосудам кожи (расширение) и мышц (сужение); 5 — сокращение селезенки (выход в кровь тромбоцитов); 6 — корковоподбугровый (гипоталамический) путь; 7 — лобные доли мозга; 8 — тиреотропный гормон; 9 — обонятельный мозг; 10 — адренокортикотропный гормон; 11 — импульсы к главам; 12 — лицевой нерв, импульсы к мышцам лица и сосудам мозговых оболочек; 13 — импульсы к носоглотке; 14 — блуждающий нерв, импульсы к сердцу и гортани; 15 — импульсы к сердцу; 16 — адреиокортикотропный гормон (стресс); 17 — двигательный спинно-мозговой нерв; 18 — нервный узел; 19 — парасимпатический нерв; 20 — симпатическая цепочка; 21 — крестцовый отдел спинного мозга; 22 — грудной отдел спинного мозга; 23 — пути из подбугорья в спинной мозг; 24 — подбугорье (гипоталамус); 25 — путь от подбугорья к зрительным буграм; 26 — мозговой свод; 27 — распространение возбуждения из ведущего очага ярости в коре головного мозга.}

Много написано и об эмоциональном восприятии болевого ощущения. Чувство боли испытывают все животные, но безусловно оно у них не имеет столь острого выраженного и осмысленного характера, как у человека.

В физиологических лабораториях нам не раз приходилось наблюдать боль у животных, на которых ставились опыты. Работа физиолога неизбежно требует вивисекции, т. е. рассечения живого организма. Основные законы физиологии были открыты в опытах па животных. Миллионы человеческих жизней были спасены именно потому, что целые армии кроликов, морских свинок, кошек, собак и других животных дали возможность изучить поведение живого существа при разнообразных воздействиях.

В физиологической лаборатории боль почти обязательна, хотя каждый настоящий ученый делает все возможное, чтобы избежать ненужной боли, смягчить, а если это возможно, снять болевое чувство у подопытного животного.

В речи, прочитанной на торжественном заседании Общества русских врачей в 1899 г., И. П. Павлов сказал: «Вам (т. е. русским врачам — Г. К.) надлежит распространять среди публики мысль о неизбежной необходимости, о первостепенной важности в медицине животного эксперимента. Вы должны объяснить окружающим вас, что чем полнее будет проведен опыт на животных, тем менее часто больным придется быть в положении опытных объектов, со всеми печальными последствиями этого. Приведите им хоть такой пример: если бы в свое время было больше сделано опытов с вырезанием щитовидной железы у животных, то не было бы несчастных опытов над людьми, которым вырезали ради операции зоба дочиста щитовидную железу и которые вследствие этого впадали в ненормальный кретинизм… Не говорит ли и закон природы… о том, что животные созданы на службу человеку, лишь бы не было ненужного и бесполезного мучительства их»[17].

На памятнике, воздвигнутом «неизвестной собаке», великий физиолог приказал написать: «Пусть собака, помощница и друг человека с доисторических времен, приносится в жертву науке, но наше достоинство обязывает нас, чтобы это происходило непременно и всегда без ненужного мучительства».

В связи с этим интересно вспомнить, что еще в 1893 г. И. П. Павлов опубликовал в «Вестнике Российского общества покровительства животным» экспериментальную работу: «Мнение по вопросу о наилучшем и менее мучительном способе убоя скота». В России практиковался в то время особый способ убоя скота. Животному вкалывался в спинной мозг стилет, и, когда оно падало на землю, рабочий вонзал кинжал в область верхнего отверстия грудной клетки. Тщательно изучив этот метод убоя, И. П. Павлов пришел к выводу, что при этом способе убоя потеря сознания и чувство боли могли произойти некоторое время спустя после вонзания кинжала в нижнюю часть шеи, т. е. путем кровопускания. Следовательно, укол в мозг является только приемом повала крайне жестоким и совсем ненужным. И. П. Павлов считал, что укол в мозг раздражает твердую мозговую оболочку и травмирует задние чувствительные корешки, что в свою очередь вызывает у животного сильную боль. Вонзание кинжала в грудную клетку создает новое болевое раздражение, посылаемое по блуждающему нерву в головной мозг.

С тех пор прошло более 60 лет. Техника убоя скота усовершенствована и изменена. Но, читая павловские строки, можно только восхищаться гениальной прозорливостью и глубоким гуманизмом великого ученого.

В настоящее время уже ни у кого не возникает сомнений, что животные испытывают боль, но они не в состоянии выразить ее словами, сообщить о ее местоположении, характере, интенсивности.

Дарвин в своей книге «О выражении душевных движений у человека и животных» дает классическое описание боли у различных животных. Когда животные страдают от сильной боли, они обыкновенно корчатся в ужасных конвульсиях. Способные кричать издают отчаянные крики или стоны. Почти все мышцы тела приходят в энергичное действие… Сказано, что в аду происходит «скрежет зубовный». И Дарвин говорит, что он явственно слышал, как скрежетала коренными зубами корова, жестоко страдая от воспаления легких. Самка гиппопотама в зоологическом саду, производя на свет детеныша, очень страдала; она все время ходила кругом или каталась с бока на бок, раскрывая и смыкая челюсти и стуча зубами…

Мучительная боль выражается у собак почти так же, как у большинства других животных, а именно воем, извиванием и судорогами всего тела.

Дарвин рассказывает далее, что животные при сильной боли покрываются каплями пота. Так, например, лошади и коровы при физических страданиях сильно потеют. Самка гиппопотама, о которой говорилось выше, была покрыта потом красного цвета.

Каково же выражение боли у человека?

Резкое сокращение надбровных и лобных мышц создает то классическое выражение боли, которое нам известно еще с древних времен. Посмотрите на лицо Лаокоона, изнемогающего в борьбе со змеями, Ниобеи, оплакивающей своих детей, Колосса из Пергамы, молящего Зевса о пощаде, — и вы увидете особое, не поддающееся описанию, выражение страдания, которое невольно вызывает у вас сочувствие и жалость. При этом брови принимают несколько приподнятое кнутри положение и между ними образуется глубокая вертикальная складка. На лбу появляются морщины, мышцы над глазами слегка подергиваются. Иногда это легкое дрожание надбровных мышц является единственным признаком затаенной боли. Если одновременно судорожно сокращается наружный край надбровной мышцы и брови в височной части опускаются, возникает то неописуемое выражение страдания, которое запечатлели родосские скульпторы Агесандр Афинодор и Полидор в лице Лаокоона (рис. 30).

Рис. 30. Лаокоон

При сильных болях нижняя губа прикушена, верхняя плотно прижата к десне, зрачки расширены. Прикусывание губы — наиболее характерный признак подавляемых болей. При этом нередко слегка растягивается рот и судорожно сокращаются мышцы век. Сильные длительные боли вызывают своеобразные изменения мимики лица, лицевые мускулы то сокращаются, то расслабляются.

Глаза и рот меняют выражение, в зависимости от усиления или ослабления болей. Иногда рот перекошен, глаза плотно закрыты.

Постепенно в страдание вовлекаются мышцы всего тела. Человек не находит себе места. Он делает ненужные движения, не знает, как превозмочь боль, какое положение придать телу. И вдруг, когда страдание становится невыносимым, мышцы сразу расслабляются, сердце начинает едва биться, лицо бледнеет и наступает особое состояние слабости и подавленности, когда организм уже не в состоянии отвечать на боль. Боль, если она жестока, вскоре вызывает крайнее понижение или упадок сил, но вначале она возбуждает организм человека, подстегивает его, вызывает усиление всех его функций.

Остро протекающая боль сопровождается обычно криком, который является результатом судорожного сокращения дыхательных мышц. Крик возник из первоначального резкого движения — выдоха. Он сделался сигналом об опасности, призывом к помощи, превратился отчасти в орудие защиты, так как мог испугать нападающего.

От боли кричат почти все животные, даже самые молчаливые. Мне никогда не приходилось слышать, чтобы кролик в обычных условиях издавал какие-нибудь громкие звуки, но я много раз наблюдал, что во время опыта кролики начинают кричать. Дарвин рассказывает, что лошади при нападении на них волков издают громкие и своеобразные крики отчаяния. Как образно выразился один ученый, первый крик боли, раздавшийся в первобытных джунглях, был в то же время первой мольбой о медицинской помощи.

Некоторые физиологи пытались объяснить крик самозащитой организма. Они утверждали, и, быть может, не без основания, что крик — и притом длительный, характерный для боли, — является, помимо всего прочего, болеутоляющим средством. Он облегчает и успокаивает болевое ощущение, отчасти потому, что способствует накоплению углекислоты в крови. А избыток углекислоты в какой-то, хотя и очень небольшой степени действует наподобие наркоза, оглушает мозг, успокаивает его, притупляет болевую чувствительность.

После сильного, долго непрекращающегося крика кожа головы, лицо и глаза обычно краснеют в связи с тем, что обратный отток крови от головы был задержан вследствие бурного и резкого выдыхания; глаза же краснеют от обильного истечения слез.

Люди, в отличие от животных, плачут. Эта способность человека ставит его в особое положение по сравнению со всеми другими животными, населяющими землю. Существует много трогательных рассказов о плачущих кошках и собаках, об обезьянах, проливающих горькие слезы, о лошадях, стоявших со слезами на глазах у могилы своего хозяина.

Все это мало правдоподобно и относится больше к области фантастики. Способность выражать свои чувства плачем возникла у человека, как думает Дарвин, уже после того, как он оторвался от человекоподобных обезьян.

В самом раннем возрасте дети не плачут ни от боли, ни от огорчения. Слезы начинают скатываться по щекам только тогда, когда возраст ребенка достигает 2–3 месяцев. Зато в дальнейшей своей жизни дети и взрослые нередко плачут при болевых раздражениях. Впрочем, слезы, у людей, вышедших из детского возраста, принято считать признаком слабости и отсутствия мужества.

Слезы в сочетании с продолжительными выдыханиями и короткими судорожными вдохами, вскрикиваниями и стонами дают картину рыдания. Дарвин утверждает, что он наблюдал рыдающего ребенка, когда ему было 138 дней; до этого возраста дети никогда не рыдают.

Плач, по мнению Дарвина, вероятно, является результатом приблизительно такой цепи: дети, когда они голодны или испытывают какое бы то ни было страдание, громко кричат, подобно детенышам большинства других животных, отчасти призывая родителей на помощь, а отчасти потому, что всякое усилие служит им облегчением. Продолжительный крик неизбежно ведет к переполнению кровеносных сосудов глаза, что сначала сознательно, а потом вследствие привычки, приводит к сокращению мышц вокруг глаза для защиты их. При этом рефлекторно раздражаются и возбуждаются слезные железы.

Опыт бесконечного числа поколений связывает страдание с отделением слез, в результате чего образуется условно-рефлекторная связь. Человек кричит, стонет, плачет для того, чтобы облегчить боль, а отчасти и успокоить, затормозить перевозбужденную центральную нервную систему.