Боль и обезболивание

Глава 12 ЦЕПЬ БОЛЕВЫХ РЕАКЦИЙ

Перед нашими глазами прошли отдельные звенья длинной цепи драматических событий, разыгрывающихся в нашем теле при длительной, непрекращающейся боли.

Теперь предстоит задача сложить из отдельных разрозненных кирпичей здание единого целостного болевого процесса в организме. Для того чтобы выполнить эту задачу, мы снова пригласим читателя в физиологическую лабораторию и попробуем не рассказать, а показать, как отвечает организм на боль.

К станку привязана собака. Это самая обыкновенная дворняжка, недавно пойманная где-то на окраине города.

Сегодня ей предстоит трудная задача. В какой-то мере она должна показать, что происходит в организме человека, когда он тяжело ранен разорвавшимся снарядом или искалечен разрывной пулей. На животных физиологи изучают глубокие изменения, наступающие в организме при тяжелых болях. Эти лабораторные исследования многому научили наших врачей, и безвестные жучки, шавки и полканы в немалой степени способствовали спасению людей, израненных и искалеченных на фронтах и в тылах Великой Отечественной войны.

Выше уже говорилось, что сильнейшую боль у животных можно вызвать электрическим раздражением седалищного нерва. Поэтому нам придется еще раз посмотреть опыт, который без достаточной подготовки покажется очень тяжелым.

Собака кричит, стонет, извивается. Она чувствует, по-видимому, жестокую боль. «По-видимому», — говорим мы потому, что она не в состоянии об этом рассказать, и мы судим о боли по ее внешней реакции.

Глаза у собаки широко раскрыты, зрачки расширены настолько, что радужная оболочка почти не видна, изо рта течет густая, вязкая (симпатическая) слюна. Кровяное давление резко подскочило, сердце бьется часто, но не совсем ритмично, пульс ускорен, температура тела немного повышена, дыхание учащено.

Но это только внешние проявления болевого страдания, внешняя реакция на боль. Более тонкие физиологические и химические исследования покажут, что у собаки резко изменился состав крови, ее надпочечники усиленно выделяют кортикостероиды и адреналин, содержание сахара в крови резко увеличилось (иногда в 2–3 раза), кровь содержит большое количество солей кальция, а гипофиз и щитовидная железа находятся в стадии усиленной деятельности.

При этом резко ускоряется свертывание крови, суживаются сосуды и в моче нередко обнаруживается сахар, который, как известно, в нормальных условиях в ней никогда не содержится.

Наши исследования показали, что при сильных болевых раздражениях резко изменяется обмен веществ в головном мозгу. Возбужденные нервные клетки мозга начинают усиленно потреблять сахар и фосфор и выбрасывать в кровь соли кальция. В спинномозговой жидкости, омывающей головной и спинной мозг, появляются в значительном количестве гормоны гипофиза и нарастает содержание солей калия. Из мозга в кровь поступают различные продукты интенсивного обмена веществ, природа которых пока не изучена, усиливающие деятельность симпатической нервной системы.

Организм мобилизован, напряжен, приведен в состояние полной боевой готовности. Возбуждение широко охватило кору головного мозга. Одновременно мобилизовалась и «вступила в бой» симпатическая нервная система. Возбужденные рецепторы непрерывно бомбардируют центральную нервную систему своими импульсами.

Ритм и число их могут быть различны, в зависимости от интенсивности раздражения, качества раздражителей, условий внешней и внутренней среды. И реакция организма может быть различной при тех или иных болевых воздействиях.

Обычно организм почти не адаптируется, т. е. не приспособляется к боли. Гораздо чаще имеет место обратный процесс. При длительном раздражении внешних рецепторов чувство боли обостряется. Болевые ощущения как бы концентрируются в центральной нервной системе и образуют в ней своеобразные особо чувствительные очаги, в которых возбуждение становится застойным. Возникает особое состояние нервных центров, которое И. П. Павлов характеризовал как инертный процесс возбуждения, а А. А. Ухтомский назвал доминантой (стр. 208).

Учение о доминанте имеет чрезвычайно важное значение для понимания механизма некоторых физиологических и патологических процессов, возникающих при длительных болевых раздражениях. Именно образованием доминантного очага в коре головного мозга можно объяснить возникновение характерных болевых реакций, усиливающихся при любом, даже небольшом раздражении. Доминантный очаг возбуждения регулирует почти все изменения, мгновенно возникающие в организме, имеющие для него огромное, иногда решающее значение.

Такого рода изменения возникают автоматически и осуществляются непроизвольно, минуя наше сознание. Это самые обычные рефлексы со своими центростремительными и центробежными путями.

Повышение содержания адреналина и сахара в крови, вызываемое болевым раздражением, страхом, гневом или яростью, происходит рефлекторно и является выработавшейся в течение многих миллионов лет защитной реакцией организма на внешнюю опасность или нарушение его целости.

Если у собаки удалить мозговой слой надпочечников и тем самым лишить его адреналина, оперированное животное почти полностью теряет способность защищаться от опасности, бежать, прыгать через барьер. Оно не в состоянии мобилизовать резервные возможности организма, сделать какое-то усилие для спасения жизни.

Боль и связанный с ней страх превратились в борьбе за существование в зловещее предзнаменование возможной опасности и выработали в организме способность мобилизовать все средства нападения и защиты, способствующие сохранению жизни. Выделение адреналина — одно из важнейших мобилизационных мероприятий организма. Действие его необычайно многообразно. Оно вызывает усиленный распад углеводов в печени и увеличивает содержание сахара в крови, способствует притоку крови к сердцу, легким, центральной нервной системе и конечностям, оттоку ее от заторможенных органов брюшной полости. Адреналин уничтожает мышечную усталость и повышает свертываемость крови.

Наконец, адреналин имеет важнейшее значение для деятельности всего организма и отдельных органов. Как известно, боль вызывает значительное мышечное напряжение. Еще Дарвин писал, что во время мучительной боли почти каждая мышца тела приходит в состояние усиленной деятельности, ибо сильная боль возбуждает всех животных и возбуждала их на протяжении бесконечного ряда поколений, делая их более сильными и увертливыми во избежание опасности.

На протяжении многих миллионов лет сильная боль заставляла бесчисленные поколения животных производить огромное число движений, чтобы избавиться от причины страдания. Мы сами, не замечая этого, трясем или размахиваем больной рукой, чтобы «стряхнуть» боль,

хотя прекрасно сознаем, что это невозможно. Но инстинкт, унаследованный человеком от доисторических предков, заставляет его как можно сильнее действовать всеми мышцами для того, чтобы избавиться от боли.

«Все бесконечное разнообразие внешних проявлений мозговой деятельности, — говорит И. М. Сеченов в своих знаменитых «Рефлексах головного мозга», — сводится окончательно к одному лишь явлению — мышечному сокращению. Смеется ли ребенок при виде игрушки, улыбается ли Гарибальди, когда его гонят за излишнюю любовь к родине, дрожит ли девушка при первой мысли о любви, создает ли Ньютон законы и пишет их на бумаге, — везде окончательным фактом является мышечное движение»^[18].

Эту же мысль развивает в одной из своих лекций И. П. Павлов: «…Если же мы обратимся к нашим отдаленным прародителям, то увидим, что там все было основано на мускулах…Нельзя себе представить какого-нибудь зверя, лежащего и гневающегося часами, без всяких мышечных проявлений своего гнева. А наши предки ничем собственно не отличались от диких зверей, и точно так же каждое чувствование и у них переходило в работу мышц. Когда гневается, например, лев, то это у него выливается в форму драки, испуг зайца сейчас же переходит в деятельность мышц другого рода — в бег и т. д.

И у наших зоологических предков все выливалось также непосредственно в какую-нибудь деятельность, каждое их чувствование выражалось деятельностью скелетной мускулатуры: то они в страхе убегали от опасности, то в гневе сами набрасывались на врага, то защищали жизнь своего ребенка и т. д. Если вы проникнетесь тем, что каждое из этих чувствований различно отражалось на сердце, то каждому из них должна была соответствовать особая деятельность сердца. Ведь при различных мускульных работах работа сердца тоже должна быть различна, так как в зависимости от состояния организма должна видоизменяться и сердечная деятельность… Всякая работа мускулов требует особой работы сердца, а так как в прежнее время чувствования выражались непосредственно деятельностью мышц, то установилось точное согласование между чувствованиями и сердечной деятельностью…»^[19].

В связи с этим любопытно вспомнить, что народный артист СССР Ю. М. Юрьев на основании своего многолетнего сценического опыта неоднократно указывал: «Различные переживания, различные эмоции требуют напряжения различных мышц — таков закон человеческой природы».

Главным источником энергии для работающих мышц является сахар. В деятельном состоянии мышцы потребляют в 3–4 раза больше сахара, чем при покое. Если в притекающей к мышцам крови мало сахара, а свои собственные запасы мышцы целиком израсходовали, деятельность их быстро прекращается, и животное становится беззащитным перед лицом внешней опасности. Нормальное снабжение органов и тканей кровью может быть осуществлено только при бесперебойной работе сердца, которая также немыслима без постоянного поступления сахара. Болевое ощущение и связанные с ним эмоциональные реакции вызывают усиленную деятельность сердца. Сердце потребляет сахар, ему необходим постоянный приток питательных материалов. И опять-таки адреналин делает свое дело в организме и превращает запасы углеводов печени в легко усвояемый сахар.

Без сахара не обходится и центральная нервная система. Головной мозг постоянно и неуклонно потребляет сахар. Достаточное питание центральной нервной системы обеспечивает ее бесперебойную и налаженную работу. При возбуждении, вызванном болью, потребление сахара мозгом, как показали наши исследования, увеличивается во много раз. На помощь снова приходит адреналин, который обеспечивает высокий уровень сахара в крови и тем самым доставляет мозгу достаточное количество питательных веществ. Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы при сильных болевых раздражениях и повышенное образование адреналина в надпочечниках и тироксина в щитовидной железе также способствуют, как мы уже знаем, повышению работоспособности мышц и снятию утомления. Это свойство симпатической нервной системы, открытое советскими учеными Л. А. Орбели и А. Г. Гинецинским, может принести непосредственную пользу организму при энергичном мышечном напряжении, происходящем во время бегства, борьбы, попытки освободиться.

Учащенное дыхание также является чрезвычайно полезной защитной реакцией организма. Если крик способствует накоплению углекислоты в крови и некоторому притуплению болевого ощущения, то учащенное дыхание необходимо как мероприятие, обеспечивающее снабжение кислородом крови и тканей. Мышечное напряжение, усиленная деятельность сердца, мозга, легких требуют бесперебойного и достаточного поступления кислорода в организм.

При каждом вдохе воздух в легких проходит через бронхи и их тончайшие разветвления — бронхиолы, снабженные гладкой мускулатурой, которая расслабляется под влиянием симпатических нервов. Во время сильного эмоционального напряжения, когда организм начинает потреблять большие количества кислорода и потоки воздуха проникают в легкие, бронхиолы могут превратиться в препятствие для свободного движения воздуха. И снова на помощь приходит адреналин, который, подобно симпатической нервной системе, расслабляет бронхиолы и создает наиболее благоприятные условия для «проветривания» организма. Одновременно с этим тироксин, выделяемый щитовидной железой, повышает потребление кислорода тканями и усиливает в них обмен веществ.

Наконец, быстрое свертывание крови также приносит организму несомненную пользу. Огромное значение сохранения крови, особенно в смертельной борьбе, не требует особых объяснений. Сгусток крови, образующийся при местном повреждении, как бы закупоривает пораженные сосуды и тем самым предохраняет организм от больших потерь крови.

Боль, страх, гнев сопровождают глубокие ранения. Усиленное выделение адреналина при этих состояниях ускоряет свертывание крови и тем самым способствует прекращению кровотечения. Головной и спинной мозг, вегетативная нервная система, железы внутренней секреции как бы мобилизуются при болевом ощущении. Эмоциональное возбуждение, вызванное болью, ведет к перестройке всех функций нашего организма. Каждое из этих внутренних изменений приносит ему непосредственную пользу, укрепляя его во время огромной затраты энергии, вызванной чувством боли. Каждое такое изменение, наступающее во внутренних органах, является защитной реакцией организма, который стремится обеспечить себе наиболее благоприятные условия для борьбы с опасностью, с болью, с повреждениями, ранениями и болезнями.

Прекращение пищеварительных процессов, как думает американский физиолог Уолтер Кэннон, способствует освобождению энергии для других органов. Отток крови от заторможенных внутренних органов (желудка, кишок, печени) к органам, принимающим непосредственное участие в мышечном напряжении (легкие, сердце, головной и спинной мозг, способствует более энергичной деятельности последних. Усиление сердечных сокращений, учащение и углубление дыхания, слюнотечение, снятие мышечного утомления, мобилизация запасов сахара, повышение свертываемости крови — все это помогает организму справиться с врагом, сохранить жизнь.

В состоянии эмоционального возбуждения люди способны на поступки, которых никогда не могли бы совершить в нормальных условиях. Во время атаки бойцы часто не замечают ранений и не чувствуют боли. Спасаясь от погони, люди перепрыгивают через стены, преодолевают препятствия, о чем они не решались даже помыслить. Разъяренные болью слабосильные люди нередко обретают силу для дальнейшего сопротивления, а трусы становятся храбрецами. Каждый охотник знает, как опасен легко раненый зверь. «Страх, — говорит Дарвин, — вызывает полный, беспомощный упадок сил… Тем не менее даже крайний страх часто действует в первое время как могучее возбуждающее средство. Человек или животное, впавшие от ужаса в отчаяние, одарены удивительной силой и, как известно, в высшей степени опасны».

В истории известно немало примеров удивительного притупления болевой чувствительности при сильном эмоциональном возбуждении. Физиологам удалось вскрыть механизм таких, казалось бы, загадочных явлений. Этому в немалой степени способствовали работы советского физиолога А. Т. Пшоника.

Если у человека вызвать кратковременную боль уколом иглы в руку или прикладыванием к ней нагретой до 63° металлической палочки, сосуды конечности суживаются. В своих опытах Пшоник соединил безусловный раздражитель (боль) с условным (звонок), т. е. каждый раз, когда наносилось болевое раздражение, в комнате, в которой находился испытуемый, раздавался звонок.

После нескольких сочетаний звонок сам по себе, в отсутствие болевого раздражения, начал вызывать сужение сосудов. Следовательно, условный раздражитель стал вызывать реакцию, характерную для боли.

Одновременно у того же испытуемого вырабатывался условный рефлекс на тепловое раздражение (прикладывание металлической палочки, нагретой до 43°), которое влечет за собой расширение сосудов. Условным раздражителем служило вспыхивание электрической лампочки.

Таким образом, при звонке сосуды суживались, а при вспыхивании электрической лампочки — расширялись.

Первая реакция соответствовала болевому раздражению, вторая — тепловому.

В дальнейшем Пшоник начал ослаблять болевое раздражение. Он прикладывал к коже все менее и менее нагретую палочку, но при каждом прикладывании ее в комнате звучал звонок. В конце концов оказалось: если прикладывать к коже палочку, нагретую до 43° (что вызывает в обычных условиях расширение сосудов), то сочетание этой неболезненной операции со звонком вызывает сужение сосудов, т. е. реакцию, характерную для боли. Эти данные, — говорит К. М. Быков, — свидетельствуют о большой силе условного раздражителя (в данном случае звонка), превращающего подболевое раздражение в болевое. Комбинируя различные сочетания условных и безусловных раздражителей, Пшоник наблюдал сужение сосудов (болевую реакцию) при зажигании лампочки и расширение сосудов (тепловую реакцию) — при звонке.

Опыты Пшоника показывают, что наряду со способностью превращать подболевое ощущение в болевое, кора головного мозга способна также подавлять, угнетать или даже снимать боль, превращая болевые ощущения в подболевые.

Чрезвычайно демонстративный опыт, подтверждающий эту способность коры головного мозга, поставил советский ученый С. И. Франкштейн. У кошки на одной из задних лап было искусственно вызвано воспаление кожи и подкожной клетчатки. Через некоторое время животное перестало пользоваться больной конечностью.

Оно держало лапу в согнутом положении и при еде не опиралось на нее. Лапа отекла, была покрыта ранами. Каждое прикосновение к больной конечности: вызывало у кошки резко выраженную оборонительную реакцию.

Вдруг перед кошкой пробегает мышь. И тотчас же животное принимает положение охотничьей стойки. Оно прочно упирается больной конечностью и хватает добычу. Каждая попытка отобрать мышь вызывает энергичное сопротивление. При этом поврежденная лапа крепко прижата к полу. Болевая оборонительная реакция полностью отсутствует.

В коре головного мозга возник новый доминантный очаг возбуждения, который тормозит раздражение, поступающее из больной конечности. Болевое ощущение превратилось в подболевое. Вновь возникшая реакция на мышь тормозит реакцию на раздражение, идущее из поврежденной конечности, и кошка начинает пользоваться лапой, которая до этого была выключена из деятельности организма.

Все это говорит о том, что кора больших полушарий головного мозга организует физиологические процессы, упорядочивает и регулирует болевые ощущения, начиная с рецепторов и кончая высшими отделами центральной нервной системы. Вот почему при сильных душевных переживаниях мы нередко не замечаем боли. К. М. Быков говорит, что становится понятной физиологическая сущность таких фактов как продолжение боевых операций ранеными летчиками, бойцами, превозмогающими острую боль. Понятным становится поведение Джордано Бруно, который, стоя на костре, пел псалмы.

Народный артист Ю. М. Юрьев рассказывает в своих записках о случае, имевшем место при исполнении им роли царя Эдипа: «Когда я бросился с лестницы вперед, рассчитывая быть подхваченным на лету, моя сандалия, очевидно оттого, что недостаточно полно прилегала к ноге, зацепилась за ступеньку и на мгновение задержала движение; нога резко сорвалась и с такой силой ударилась об угол следующей ступени, что у меня потемнело в глазах и невольно вырвался крик боли… Но ей некогда было предаваться — впереди мне предстояли еще две тяжелые сцены: прощание с дочерью и заключительная сцена — изгнание Эдипа из его страны. Они-то, если не совсем поглощали физическую мою боль, то, во всяком случае, в достаточной степени отвлекали от нее. Когда я скрылся за драпировкой, то совершенно неожиданно встретил поджидавших меня за ней близких. Они были в волнении и забросали меня вопросами: «Что случилось?», «Что с тобой?», «Откуда на тебе кровь?».

— Кровь?… — с недоумением спросил я.

— Как? Смотри! — и они указали на мою ногу.

И действительно: тут только я заметил, что сандалия на левой ноге была залита кровью, обильно сочившейся сквозь трико. И вот, что удивительно: боль, которую я так остро ощутил при ударе, совершенно не чувствовалась во время последующего хода действия, а вот теперь, лишь только я взглянул на окровавленную ногу, ощущение боли снова немедленно вернулось ко мне с прежней силой…».

Аналогичную историю из жизни Жерара Филипа рассказывает Морис Куссонно. «Я помню первый спектакль "Сидай в Авиньоне…" Жерар, который на репетициях никогда не играл в полную силу, на этот раз провел сцену любви совершенно исключительно. По окончании сцены он направился к выходу, ведущему в парк. Проход был не освещен, и Жерар упал с высоты в два с половиной метра… Послали за врачом. Он оказал первую помощь, после чего Жерара отвезли в гостиницу. Рентгеновский снимок сделали только на следующий день. Утром он не репетировал. После полудня участвовал в подготовке новой мизансцены, сделанной для того, чтобы он мог сидеть в некоторых эпизодах. Жерар очень страдал от последствий своего падения.

В вечер первого спектакля его вынесли на сцену. Он играл сидя или оставался неподвижным… Это был поразительный и волнующий спектакль».

Рассказ Куссонно дополняет Морван Лебэк. «Зрителей Авиньонского фестиваля пригласили аплодировать Сиду с ушибленным коленом, Сиду, страдающему от боли; он обливался потом, глушил свои страдания уколами… И этот Сид… был самым великим из всех, самым прекрасным, самым пылким, самым молодым».

«Во время сражений, — пишет Н. И. Пирогов, — самый момент сотрясения иногда не ощущается ранеными, а именно при ранах огнестрельных. Это объясняется, с одной стороны, различными эффектами (страхом, надеждою, славолюбием), а с другой стороны, мгновенного быстротой самого сотрясения. Так, мне встречались значительные повреждения большими огнестрельными снарядами, которые не были замечены ранеными в момент сотрясения. Иные во время сражения узнают о своей ране только от товарищей, другие, увидев кровь на платье… В некоторых случаях боль непосредственно после ранения довольно умеренна, а в других жестокая… Вообще можно сказать, что во время битв душевное волнение, неожиданность и быстрота полета огнестрельных снарядов производят над раненым анэстезирующее действие, сходное с действием хлороформа при операциях»^[20].

Интересный эпизод описывает в своем романе «Весна на Одере» Эм. Казакевич.

Советский разведчик, гвардии майор Лубенцов, отрезан от своих в осажденном немецком городке Шнейдемюле. Вокруг него немцы, он должен передать важнейшие сведения советскому командованию, он понимает, что своевременная информация может решить судьбу немецкого гарнизона крепости и сохранить жизнь многим бойцам его подразделения. Но как прорвать замкнувшееся вокруг него кольцо?

«Лубенцов прыгнул в сторону, забежал за дом, прополз возле бензобудки и юркнул во двор, в одну из машин. Посидев там минуту, пока не погасла серия ракет, он выскочил оттуда, добрался до забора, подтянулся на руках и перепрыгнул. Вокруг стоял невообразимый галдеж немцев. В небо взмыли еще десятка два ракет и снова осветили все кругом. Он пробежал по улице, перескочил одну траншею, другую, третью, с разбегу, как кошка, одолел баррикаду, потом бросился к одной из калиток, открыл ее и вполз во дворик, полный голых клумб и деревьев. Здесь он отдышался и почувствовал, что правая нога ранена или ушиблена, хотя он даже не заметил, где это случилось. Боли он также пока еще не чувствовал.

Он двинулся дальше и вскоре очутился перед глухой стеной полуразрушенного большого дома. Он пролез под железной решеткой ограды и, продираясь сквозь холодные и колючие кусты, набрел на дверь черного хода. Здесь уже было совершенно тихо. Слышно было, как из жолоба стекает вода. Ракеты взмывали далеко позади.

Он стал подыматься по лестнице. Правый сапог был полон крови…».

Доминантный очаг возбуждения в коре головного мозга затормозил все другие нервные центры и болевые импульсы, которые продолжали поступать в центральную нервную систему, притягивались господствующим очагом, поддерживая его и усиливая. Такое состояние сопровождается сильнейшим возбуждением симпатической нервной системы. В эти минуты симпатические центры, узлы и нервные волокна находятся в состоянии высшего напряжения. Весь организм подчинен одной единой цели — защите от опасности. Опасность миновала, и все возвращается к норме, восстанавливаются заторможенные физиологические процессы, успокаиваются перевозбужденные клетки и органы.

Но случается так, что опасность це исчезает. Разрушительные вредоносные раздражения продолжают действовать, и постепенно начинается вторая стадия болевой реакции, протекающая совсем иначе, чем только что описанная.

Вернемся к нашему опыту. После длительного раздражения седалищного нерва электрическим током собака начинает гораздо слабее реагировать на боль. Она не стонет, не кричит. Зрачки у нее суживаются, изо рта начинает вытекать жидкая (парасимпатическая) слюна, кровяное давление начинает падать, температура тела снижается. В этой стадии кровь содержит лишь следы адреналина, но зато в ней много другого вещества — ацетилхолина, накопление которого, как мы уже знаем, наблюдается при возбуждении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Ацетилхолин начинает появляться в крови и тканях еще в тот период, когда симпатическая нервная система не только возбуждена, но даже перевозбуждена. Организм защищается от резкого преобладания тонуса симпатической нервной системы, от огромного количества адреналина и адреналиноподобных веществ в крови, используя все свои защитные и компенсаторные механизмы. Он мобилизует все силы для того, чтобы противопоставить возбуждению симпатического отдела вегетативной нервной системы достаточно мощную оборону.

С этой целью значительно повышается образование ацетилхолина и уменьшается его разрушение. Он накопляется понемногу, как бы ожидая своего часа, и, постепенно «настраивая» парасимпатическую систему, вступает в действие при продолжающемся мучительном и неослабевающем болевом раздражении. Одновременно начинается усиленная деятельность поджелудочной железы. Вырабатываемый ею гормон — инсулин, действие которого противоположно действию адреналина, быстро снижает содержание сахара в крови и усиливает деятельность парасимпатической нервной системы.

Постепенно, шаг за шагом наступает истощение симпатической нервной системы — сначала в ее периферических, а потом и в центральных отделах.

Боль нарушает проницаемость стенок сосудов и капилляров различных органов. Из крови в мозг начинают проникать вещества, которые, как правило, задерживаются гемато-энцефалическим барьером.

Если раздражать у собаки седалищный нерв электрическим током, т. е. вызывать сильнейшее болевое ощущение, химический состав спинномозговой жидкости резко изменяется. Это зависит оттого, что барьер начинает пропускать из крови вещества, которые через него не проходят. Однако, если предварительно усыпить животное (например, хлороформом или эфиром), раздражение седалищного нерва не вызовет каких-либо изменений барьера.

Благодаря повышенной проницаемости гемато-энцефалического барьера, в спинномозговую жидкость, а затем и в нервную ткань нередко проникают ядовитые, вредные вещества, отравляющие головной и спинной мозг.

В обычных условиях они задерживаются барьером, но при некоторых заболеваниях, а также при различных воздействиях на организм начинают «просачиваться» в центральную нервную систему.

Как уже говорилось выше, при длительной боли изменяется состав крови. Наряду с различными продуктами нарушенного обмена веществ в ней появляются специфические химические соединения, способные усиливать деятельность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Это приводит к его перевозбуждению и постепенному истощению. В результате усиливается деятельность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и нарушается гармоническая связь между различными частями единого нервного аппарата. При этом, как правило, ослабляется регулирующая и направляющая работа высших отделов головного мозга и в первую очередь коры больших полушарий.

Чем дольше длится болевое раздражение, чем оно упорнее и мучительнее, чем глубже изменения, наступившие в организме, тем скорее развивается шоковое состояние.

Основной причиной развития шока является быстрое истощение коры головного мозга, ведущее к нарушению всех процессов жизнедеятельности организма.

Сопротивляемость организма вредным воздействиям зависит от соотношения шокогенных, т. е. вызывающих шок, факторов и защитных механизмов, способных компенсировать чрезмерно сильные внешние и внутренние раздражения. Проблема компенсации нарушенных функций имеет первостепенное значение для всей жизнедеятельности организма. Для того чтобы сохранить постоянство внутренней среды, организм мобилизует все свои защитные механизмы — нервные, эндокринные, гуморальные. Жизнь и смерть, здоровье и болезнь в немалой степени зависят от способности организма компенсировать вредные воздействия, падающие на него извне или возникающие в нем самом.

Каждый врач хорошо знает картину шока. Великая Отечественная война поставила перед медицинскими работниками ряд острых вопросов, связанных с происхождением и лечением шока. Советские врачи и физиологи упорно и настойчиво работают над вопросами шока, и эта старая, но в то же время далеко не разрешенная проблема не сходит с повестки дня почти всех медицинских и физиологических конференций.

Русская наука гордится тем, что одним из первых исследователей шоковых состояний явился великий русский врач Пирогов, славное имя которого наряду с именами Сеченова, Павлова, Боткина вошло в историю нашей отечественной науки.

Еще до сих пор никому не удалось более точно и образно описать состояние шока, чем это сделал Пирогов более ста лет назад,

«С оторванной рукой или ногой, — писал он во время Севастопольской кампании, — лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует, тело холодное, лицо бледное, как у трупа, взгляд неподвижен и устремлен вдаль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми промежутками. На вопрос окоченелый или вовсе не отвечает или только про себя, чуть слышно, шопотом, дыхание тоже едва заметное. Рана и кожа почти совсем нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается до самой смерти».

Это лаконичное и в то же время необычайно точное описание травматического шока еще до сегодняшнего дня полностью сохраняет свою силу. Какой хирург не знает явлений шока — этого тяжелейшего нервного потрясения, одинаково опасного на поле битвы, в карете скорой помощи, на операционном столе. Врач вынужден нередко беспомощно наблюдать, как на его глазах замирает сердце, останавливается дыхание, исчезает пульс.

Борьба с шоком трудна, но далеко не безнадежна.

Еще недавно от шока умирало больше раненых, чем от самих ран. Смертоносные орудия сегодняшнего дня, естественно, увеличивают число шоков. Советские хирурги во главе с академиком Н. Н. Бурденко немало потрудились для того, чтобы установить причину шока и найти наиболее действенные методы лечения. Они добились в этом отношении немалых успехов.

Исследования, проведенные в различных научно-исследовательских институтах, в госпиталях и медсанбатах, показали, что боль внезапная, тягостная, непереносимая и упорная создает наиболее благоприятный фон для возникновения шока. Падение кровяного давления, слабый нитевидный пульс, поверхностное дыхание, полное безразличие к окружающему. Кора головного мозга находится в стадии разлитого торможения. Вышли из-под ее регулирующего влияния ведущие центры вегетативной нервной системы. Состав спинномозговой жидкости резко изменен. Физиологические процессы в организме нарушены, идут вразброд, распалась удивительная гармония жизненных явлений.

В чем же здесь дело? Где ведущее звено разорванной во многих местах цепи?

Существует много различных теорий происхождения шока. Исследователи по-разному подходят к решению этой важнейшей проблемы современной медицины. Ведущее значение нервно-болевого фактора в происхождении травматического шока признается в настоящее время подавляющим большинством советских и зарубежных исследователей. Не все еще окончательно решено и установлено в этом вопросе. Лишь объединенные усилия теоретиков и врачей-практиков позволят объяснить возникновение шока и укажут путь к его преодолению.

Фронтовая жизнь с ее опасностями, напряжением, нередко бессонницей, недоеданием, охлаждением и т. д. создает наиболее благоприятные условия для длительного и стойкого эмоционального подъема. Уровень процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга резко изменяется. Нервная система во всех ее отделах возбуждена и находится в состоянии нарастающей активности.

На этом фоне усиливается деятельность желез внутренней секреции — гипофиза, надпочечников, щитовидной.

Гормоны их в увеличенном количестве поступают в кровь и способствуют дальнейшему возбуждению симпатической нервной системы. Если находящемуся в таком состоянии человеку, особенно во время боевой операции, в атаке или в рукопашном бою, нанесено ранение, иногда даже не очень тяжелое, организм отвечает на него сильнейшей общей реакцией, чему в первую очередь способствует боль. Кровяное давление повышается, пульс и дыхание учащаются, увеличивается выделение адреналина, гормонов коры надпочечников, тироксина, вазопрессина, образуемого гипофизом и ренина — гормона почек.

В этом периоде центральная нервная система находится в состоянии сильнейшего возбуждения, нередко на пределе своих сил и возможностей.

В одних случаях защитные силы организма преодолевают все эти нарушения физиологических процессов, в других — продолжающееся раздражение (боль, кровопотеря, психическая травма, хирургическое вмешательство) ведут к расстройству деятельности нервной системы. Регуляция и координация физиологических процессов нарушается, кровяное давление падает, температура тела снижается, деятельность сердца ослабевает, дыхание расстраивается. Резко изменяется состав крови, повышается проницаемость сосудов. Из поджелудочной железы начинает поступать в увеличенном количестве инсулин. В крови, в органах и тканях нарастает содержание ацетилхолина и гистамина.

Постепенно нарушается деятельность всего нервного аппарата как центрального, так и периферического.

В коре головного мозга развивается запредельное торможение. Гармоническая связь, существующая между корковыми и подкорковыми элементами головного мозга, распадается.

По мере развития шокового состояния работа сердца продолжает ослабевать, кровь застаивается в расширившихся сосудах, стенки их начинают пропускать в тканевую жидкость различных органов ядовитые продукты нарушенного обмена веществ, ухудшается питание мозга, развивается общее угнетение нервной системы.

Сильная кровопотеря ускоряет развитие шока, так как ведет к уменьшению объема крови в кровеносных сосудах. Ядовитые вещества, всасывающиеся из поврежденных, а иногда и размозженных тканей, способствуют отравлению организма и углублению шокового состояния.

Таким образом болевое ощущение приводит к шоку.

Длинная цепь физиологических процессов, начинающаяся сигналами с болевых рецепторов и кончающаяся полным расстройством всей деятельности организма, на этом заканчивается. Если не приняты энергичные, решительные меры, шок приводит к смерти. Эта схема, разработанная академиком Л. С. Штерн и ее сотрудниками, разумеется, не является единственно правильной. Существует немало других теорий и предположений, но в основном шок развивается именно по указанному пути.

Наука знает много методов лечения шоковых состояний. Описание их не входит в нашу задачу. Но каждый хирург помнит, что при шоке надо прежде всего прекратить приток болевых импульсов в нервную систему. Если боль из сигнала, предупреждающего об опасности, превратилась в источник тяжелых, даже непоправимых нарушений всей жизнедеятельности организма, долг врача ликвидировать ее как можно скорее всеми доступными средствами.